MALADIES DE LA RÉTINE

Comme il serait impossible de faire précéder cet article dîme description anatomiqne de la rétine, nous nous bornerons à donner ici les caractères anatomiques qui révèlent sa présence à roplitlialmoscope. Nous pouvons ju;çer à l ophtlialmoscope de la présence de la rétine par trois particularités, à savoir : sa coloration propre, la propriété qu'elle possède de refléter la lumière et la répartition des vaisseaux dans son tissu.

Quelque transparente que soit la rétine, il sera toujours possible de la reconnaître à sa teinte très-finement grisâtre, pourvu qu'on explore le fond de l'œil un éclairage faible et qu'on examine les parties où elle présente son maximum d'épaisseur, c'est-à-dire le point où les fibres nerveuses sortant de la papille commencent à s'épanouir au-dessus des diverses couches et sont encore réunies en épais faisceaux. Dans les yeux peu pigmentés, cette faible teinte grisâtre n'a pour effet que d'atténuer la couleur brillante rouge-jaunâtre du fond de l'œil qui ne ressort avec tout son éclat qu'à quelque distance de la papille. Au contraire, dans les yeux fortement pigmentés, la rétine répand sur toute l'étendue du fond de l'œil un nuage bleuâtre qui va s'accroissant du côté de la papille. Nous avons souvent vu chez des nègres et des mulâtres, cette teinte s'accuser tellement, auprès du passage des vaisseaux centraux sur la rétine, qu'elle rappelait laspect des fibres à double contour.

Les reflets que peut donner la rétine s'observent là où la membrane nerveuse montre des changements de niveau sensibles, c'est-à-dire près du bord papillaire, près des gros troncs vasculaires qui soulèvent la membrane limitante et près de la fossette centrale, la macula; ces reflets sont surtout remarquables sur des yeux à pigmentation moyenne d'individus jeunes, dont les milieux montrent une limpidité si surprenante. Dans ces cas, on voit les reflets au point où les vaisseaux centraux: dépassent le bord papillaire, ils ont la forme de flammèches et recouvrent complètement deux ou trois troncs vasculaires sur une courte étendue de leur trajet, en disparaissant bientôt après, à l'occasion d'un faible déplacement de l'observateur ou du miroir.

Le reflet qui longe les vaisseaux se montre, suivant l'incidence qu'on donne à la lumière, sous la forme d'un filet double qui borde le vaisseau dans un court trajet; dans d'autres cas, il masque complètement le vaisseau et lui imprime comme une sorte de tiraillement (Schikmek) ')•

1) Archiv fiir Ophlhalmologie ; Bd. X, 1, p. 149.

En examinant à l'image renversée, on voit autour de la macula un ovale brillant qui renferme la fossette centrale (voy. pl. V, fig. 30); la direction de cet ovale peut sensiblement varier suivant le genre d'astigmatisme que l'œil examiné présente. La ligne blanchâtre et argentée qui limite cet ovale habituellement plus foncé que le reste de l'image, ne tient pas à une conformation anatomique autre que celle qui occasionne ce reHet (dépression du niveau de la rétine); on peut s'en convaincre, en inclinant le miroir, par l'inconstance que présente la ligne qui disparaît sur un point pour réapparaître sur un autre avec plus d'éclat, et par la faculté qu'on a de faire changer la forme de l'ovale suivant l'inclinaison donnée au verre convexe qu'on emploie pour l'image renversée.

Des trois particularités qui nous permettent de juger de la présence de la rétine, la plus importante est la répartition des vaisseaux. On sait que les vaisseaux centraux se répandent essentiellement dans la couche des fibres nerveuses et sont en partie juxtaposés à la membrane limitante; mais leurs fines branches et les capillaires pénètrent dans les couches voisines, la couche des cellules ganglionnaires, la couche des fibrilles et la couche granuleuse interne. Dans la partie externe de la couche intergranuleuse (suivant quelques auteurs dès la partie externe de la couche granuleuse interne), les capillaires disparaissent, et la couche granuleuse externe, ainsi que celle des bâtonnets (couches essentiellement nerveuses) sont complètement dépourvues de vaisseaux. Comme toutes ces couches se réduisent presque exclusivement, dans la fossette centrale, à la couche des cônes qui persiste, on aurait pu théoriquement avancer ce que les recherches anatomiques ont confirmé, à savoir que la fossette centrale est dépourvue de vaisseaux, que la vascularisation des parties avoisinant la macula augmente dans la même proportion que l'épaisseur des couches et que la richesse vasculaire de ces parties est considérable, attendu que tous les vaisseaux convergent vers ce point.

Pour ce qui est de la répartition des vaisseaux, nous ferons remarquer qu'elle n'a pas toujours lieu de la façon qu'on pourrait croire, si l'on s'en tenait à l'image ophthalmoscopiqueseul; il faudra donc toujours tenir compte de l'influence qu'exercent sur le rassemblement et la direction des vaisseaux le mode d'examen employé, l'aberration de sphéricité, et la présence d'un astigmatisme régulier ou irrégulier (voyez à cet égard les dessins, si instructifs, pl. V, fig. 31 et 32).

Dans la description de la rétine, la région qui mérite le plus d'attirer notre attention est celle de la macula. Outre le reflet en forme d'anneau que nous avons signalé et qu'on n'observe qu'à l'image renversée, on verra, dans bon nombre de cas, que l'exploration du siège de la vision directe ne révèle, en ce point, aucune particularité d'aspect (voyez à cet égard pl. IV, fig. 25, 27, 28; pl. V, fig. 31 et 32; pl. VII, fig. 37 à 39, etc.

A l'image droite, on voit la macula située à 2'/4 jusqu'à 2'/2 diamètres papillaires en dehors du centre de la section nerveuse et un peu au-dessous de lui. Son emplacement se reconnaît au parcours des vaisseaux qui, par leurs fines branches, viennent converger tout autour et jusqu'à son proche voisinage. Les parties avoisinantes de la macula sont généralement d'une teinte plus sombre que le reste du fond de l'œil, et cette nuance foncée va s'accroissant vers la fossette centrale. Cette coloration s'explique, en partie, par une pigmentation plus accentuée de la choroïde au voisinage du point de la fixation centrale, en partie par la diminution progressive de l'épaisseur de la rétine et par sa diaphanéité croissante.

Sur des yeux fortement pigmentés, la fossette centrale se présente sous forme d'un point blanc ou jaune (voy. pl. IV, fig. 26) entouré d'un hâlo grisâtre. Cette tache ne change pas de place lorsqu'on fait varier l'inclinaison du miroir, et fournit ainsi la preuve qu'elle n'est pas un simple reflet comme l'anneau brillant

décrit pins haut qu'on observe seulement ;ï l'image renversée. Au contraire, le nuage grisâtre qui l'entoure n'est probablement, lui aussi, que le résultat d'un reflet produit par la dépression progressive de la rétine vers la fossette. Chez les sujets blonds, cette coloration grisâtre fait absolument défaut, la tache blanche de la fossette ne se montre que peu accusée ou même ne se montre pas du tout; ou bien elle est, le plus souvent, remplacée par une tache rouge qui parfois est comme sanguinolente. Ces colorations différentes doivent s'expliquer exclusivement par des variétés de pigmentation de la choroïde, et par l'amincissement progressif de la rétine, mais il n'est pas possible de faire intervenir ici, comme on l'a voulu, la coloration propre de la macula; sa faible teinte jaunâtre est entièrement noyée dans la grande quantité de lumière jaune renvoyée par le fond de l'œil.

Les changements de forme que peuvent, dans certains cas, affecter la tache jaune et son halo grisâtre, doivent être exclusivement rapportés à l'influence qu'exercent sur la formation de l'image la réfraction de l'œil examiné (astigmatisme) et le mode d'exploration employé. C'est ainsi qu'on peut voir, à l'examen à l'image droite, la fossette et son entourage, prendre une forme triangulaire (voy. pl. V, fig. 29), tandis que ce même œil, à l'image renversée (pl. V, fig. .30), montre la fossette sous un aspect tout- à-fait différent; elle paraît comme effacée; seul le reflet annulaire et la pigmentation ressortent.

L'exploration de la macula présente, la plupart du temps, assez de difficultés, et chez des sujets fortement pigmentés à pupille contractée, cette recherche devient même embarrassante, si l'on n'emploie pas l'atropine. Si, en pareil cas, on ne veut pas recourir à la mydriase artificielle, on fera bien de ne pas laisser fixer le trou du miroir, mais de diriger le regard du malade un peu en dedans et d'arriver par le déplacement de l'œil observateur, du miroir ou du verre convexe (si on examine à l'image renversée) à l'exploration de la macula (Mauthnek).

A. HYrÉRHÉMIE DE LA RÉTINE. (HYPERÉSÏHÉSIE RÉTINIENNE.)

L'hypérliémie de la rétine, en tant que maladie essentielle, est certainement des plus rares, si l'on prend surtout soin de bien préciser le diagnostic et de ne pas se contenter d'une symptomatologie vague et incertaine. Nous distinguerons deux variétés d'hypérhémie, une active (artérielle), une passive (veineuse). Mais cette distinction est bien mieux justifiée au point de vue étiologique qu'au point de vue symptomatologique, attendu que les deux images fournies par le miroir ne montrent guère de différence entre elles.

La papille prend une coloration plus accentuée due à la turgescence des capillaires; cette coloration est difficile à apprécier, si, comme il arrive très souvent, la comparaison avec l'autre œil fait défaut; il faut alors avant tout tenir compte de la pigmentation de l'œil et de la coloration de la papille à l'état normal, dans des cas de pigmentation analogue. Cette rougeur pathologique de la papille coïncide avec un manque de netteté de ses contours qui, comme le montre l'examen à l'image droite et à un faible éclairage, est dû à une accentuation de l'épanouissement des fibres nerveuses (voy. pl. XIII, fig. Gl); le bord de la papille du côté de la macula reste seul distinct, parce qu'il est recouvert d'une couche de fibres trop faible pour que leur accentuation aille jusqu'à en voiler le contour.

Les vaisseaux, les veines surtout (hyperhémie veineuse), sont gorgés de sang, élargis et tortueux. Les diverses portions des veines apparaissent inégalement distendues, à cause des incidences variées que produit leur distance inégale par rapport à

]'à membrane limitante. De véritables distensions variqneuses des veines ne se rencontrent que très-exceptionnellement, dans les cas où le retour du sang veineux est sérieusement gêné (glaucome) ; si certaines parties des vaisseaux tortueux se soustraient complètement au regard, ou si un léger nuage accompagne les gros troncs veineux, la maladie sort du cadre de riiyperiiémie simple pour rentrer dans celui de l'œdème rétinien que nous aurons à décrire.

Comme maladie idiopatliique , l'hypérhémie de la rétine se rencontre habituellement sur les dcnx yeux. Au contraire, comme aftcction secondaire, et s'accompagnant surtout d'une maladie des membranes externes, elle s'observe assez souvent sur un œil isolément.

Quelques variétés d'hypérliémie veineuse rentrent dans l'étude des troubles de la circulation générale. Ainsi, on peut constater une véritable cyanose de la papille et de la rétine dans les affections du cœur avec rétrécissement très-prononcé de l'orifice mitral. Les mêmes phénomènes s'observent peu de temps avant la période asphyxique du choléra (c'est peut-être cet état qui nous a le mieux permis d'étudier riiypérhémie papillaire).

Une certaine hypérhémie par atonie des parois vasculaires doit, d'après quelques auteurs (Mooren), se rencontrer dans la chlorose; mais nous avouons avoir plutôt observé dans la chloro-anémie l'état que nous décrirons dans le prochain paragraphe.

Les troubles de la circulation localisés dans le sinus caverneux et qui réagissent sur les veines de l orbite détermineront aussi de l'hypérhémie rétinienne. Enfin, on observera des hyperhémies s'expliquant par des troubles circulatoires limités au globe de l'œil, dans des cas où la pression intrà-oculaire se sera sensiblement accrue (glaucome).

L'hypérhémie idiopathique se développe parfois lorsque les yeux ont souffert d'un excès d'application ou d'un éclairage très-intense. Elle apparaîtra d'autant plus facilement que le sujet, par suite d'anomalies de réfraction est plus prédisposé à l'asthénopie accommodative ou musculaire.

Le seul symptôme qu'accusent les malades est une hyperesthésie de la rétine se révélant soit par une extrême sensibilité à la lumière , soit par une impossibilité absolue d'appliquer leurs yeux au delà de quelques instants. Cette hypéresthésie peut être portée à un tel point qu'un éclairage même peu intense devienne intolérable. Ce qui différencie cet état des autres affections morbides qui ont porté une plus grave atteinte à l'appareil conducteur de l'impression lumineuse, c'est que les individus atteints de cette sorte d'hypéresthésie peuvent distinguer les très-fins objets avec un éclairage tellement faible que la perception en est impossible dans les conditions normales. Il y a donc ici véritablement exagération de la sensibilité, et il est bon de noter que c'est la seule altération de la rétine dans laquelle l'impression de la lumière par cause réflexe devienne douloureuse, alors que, dans toutes les autres affections, le retentissement sur la fonction ne se révèle que par de la photopsie, de la chromatopsie, ou par un affaiblissement plus ou moins marqué de la vue.