K. DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

Nous pouvons, d'après le mode d'évolution, admettre trois groupes principaux de décollements qui sont: les décollements par distension^ par soulèvement ç^i par attraction.

lo. Le décollement par distension s'observe surtout sur des yeux atteints de clioroïdite ectatique (sclérectasie). On arrivera probablement un jour à prouver que toutes les inflammations de l'œil compliquées d'une hypersécrétion de liquide dans la coque oculaire, prédisposent finalement au décollement de la rétine et cela pour les raisons suivantes: l'excès de sécrétion n'est pas déversé, comme on le pensait jusqu'à présent, dans le corps vitré, mais se répand entre le corps vitré et la rétine.

Quoique le mécanisme du décollement de la rétine présente encore plusieurs points obscurs, les travaux de M. Iwanoff i) qui a démontré que dans la majorité des cas, le décollement du corps vitré précède celui de la rétine, ont singulièrement contribué à élucider ce mécanisme.

On sait, depuis les recherches de MM. Henle et Iwanoff, que le corps vitré n'a pas de membrane enveloppante propre; ce qui pendant si longtemps a pu faire croire à l'existence d'une membrane hyaloïde, c'est qu'en sortant le corps vitré de la coque oculaire, quelques heures seulement après la mort (six heures environ), on le voyait entraîner avec lui toute la membrane limitante de la rétine; et, en effet, pour avoir, après la mort, une coupe complète de la rétine, il faut prendre soin d'exciser une portion de toutes les membranes enveloppantes en même temps qu'une couche adhérente du corps vitré qu'on détache soigneusement alors avec un pinceau. En procédant ainsi, il est aisé de se convaincre qu'entre la rétine et le corps vitré, il n'existe qu'une seule membrane vitreuse, la membrane limitante rétinienne, qui présente une surface parfaitement lisse du côté du corps vitré.

Tant que ce corps est en contact avec la rétine, il montre, sur des yeux qui ont séjourné dans des liquides durcissants, des couches parallèles à la membrane limitante, mais qui n'affectent en rien l'aspect d'une membrane uniforme. Lorsque, à la suite de diverses causes que nous passerons en revue, le corps vitré s'est détaché de la rétine, celle-ci, ainsi que la membrane limitante demeurée en place,

^) Arc/tiv fiir Optithalmologie ; Bd. XY, 2, p. 1.

montre certaines altérations qui seront décrites. De son côté, la partie du corps vitré avoisinant le liquide qui la sépare de la rétine, se trouve sensiblement condensée et se présente avec les caractères d'une couche homogène et amorphe. Sur une coupe, cette partie altérée du corps vitré apparaît avec deux contours précis.

La membrane limitante ne montre alors plus une surface lisse, mais elle est parsemée de petites saillies vésiculeuses du volume d'une tète d'épingie qui sont le résultat d'un soulèvement très-circon-

scrit de sa trame par l'interposition Fig". ÏA.

d'une substance amorphe entre cette membrane et la terminaison triangulaire des fibres radiées, dont de fines émanations filiformes pénètrent dans ces cavités. Un autre changement s'opère dans les points où le corps vitré est demeuré attaché à la membrane limitante (voy. fig. 54, (/ g'). L'union de ces deux parties devient ici tellement intime qu'en exerçant une traction sur / le corps vitré (fig. 54 ^) on arrive plutôt à séparer la membrane limitante d'avec la rétine qu'à en détacher le corps vitré.

Nous avons déjà exposé, en traitant du décollement du corps vitré, de quelle façon M. Iwanoff envisage la production de ce décollement dans les cas de

sclérectasie. Dans un cas de myopie progressive avec staphylôme postérieur ou dans un cas de staphylôme sclérotical antérieur, à mesure que l'axe antéropostérieur s'allonge, le corps vitré ne s'accroît pas en proportion avec cet allongement; le liquide séreux qui transsude et qui produit cette distension progressive ne se répand pas dans la trame du corps vitré, mais il s'accumule entre ce corps et les membranes enveloppantes (vo}^ fig. 54 e). M. Ault avait, depuis longtemps déjà, fait observer que la partie du corps vitré qui avoisine une ectasie scléroticale était liquéfiée, tandis que le restant pouvait conserver sa consistance normale, mais l'on sait aujourd'hui que le corps vitré s'est retiré en quelque sorte de la partie ectatique (voy. fig. 54) et que le liquide qui comble cette ectasie n'est pas du corps vitré.

Il est très-probable, à mesure qu'une hypersécrétion constamment progressive déverse une quantité plus considérable de ce liquide et refoule le corps vitré en avant, que celui-ci, ne se laissant pas comprimer davantage dans la direction de l'axe antéro postérieur, se détache des parois latérales, en déchirant la rétine, et qu'à ce moment, le liquide fait brusquement irruption entre la membrane nerveuse et la choroïde en soulevant la rétine sous forme de poche.

Ce qui plaide "en faveur de cette manière de voir, c'est que la membrane limitante qui est la partie la plus résistante de la rétine, se trouve déjà, à la faveur des soulèvements multiples de sa surface, en quelque sorte entamée et toute prête à se déchirer. En outre, l'union si intime qui s'est opérée là où le corps vitré décollé touche la membrane limitante, favorise singulièrement la déchirure de la rétine, dès qu'une traction quelque peu violente (un refoulement) s'est exercée sur elle du côté du corps vitré. En outre, on constate assez souvent, vers la périphérie d'une rétine décollée, de pareilles déchirures (pii, eu égard à leur siège,

concordent avec l'endroit où, d'après les nouvelles recherches, il faut placer la limite du corps vitré rétracté.

Le décollement de la rétine, dans les cas auxquels il vient d'être fait allusion, a donc lieu en réalité par distension, mais le mécanisme de cette distension est tout autre que celui qui était invoqué par M. dk Giîaefk; à savoir que la sclérotique et la choroïde étaient plus extensibles que la rétine, et qu'à un moment donné, celle-ci au lieu de suivre le mouvement de refoulement ou d'expansion des deux autres membranes s'en détachait, au contraire, pour se mettre dans un plan rectiligne.

Pour faire accepter cette théorie, il fallait élucider plus d'un point embarrassant, et, en premier lieu, admettre l'inextensibilité d'une membrane qu'on voyait, dans d'autres circonstances, se prêter aisément à l'extension par soulèvement, comme le prouve chaque jour la neuro-rétinite; mais à part cela, comment s'expliquer l'apparition brusque du décollement sans accepter une résorption instantanée et pourtant fort peu admissible du corps vitré.

Actuellement, l'apparition instantanée d'un décollement considérable de la rétine n'a plus rien de surprenant, car le liquide qui se trouve accumulé au-devant de la membrane n'a qu'à fuser derrière elle, à la suite d'une rupture, pour en déterminer le détachement.

Du reste, l'identité des deux liquides placés en avant et en arrière est démontrée par les recherches de M. Iwanoff. Ce liquide, qui renferme beaucoup de masses coagulables, est ordinairement d'un jaune plus ou moins foncé; il est parfois riche en cristaux de cholestérine et d'hématine, et contient, comme nous l'avons pu constater dans bien des opérations, un nombre considérable de bâtonnets ou de cônes qui ont été arrachés au moment où la rétine s'est séparée de sa couche épithéliale qui reste adhérente à la choroïde. De cette dernière, il n'apparaît dans le liquide que quelques cellules épithéliales éparses et dégénérées, se montrant sous l'aspect de cellules grumeuses.

2« Le décollement par soulèvement peut se produire de deux manières différentes. Dans une série de cas, ce sont les épanchements sanguins ou séreux qui s'accumulent entre la rétine ou la choroïde; dans un autre ordre de faits, c'est une masse solide, une tumeur, qui soulève la rétine. Il paraît également que dans la production de ce genre de décollement, le détachement préalable et le retrait du corps vitré jouent un rôle capital et facilitent le déplacement de la rétine, qu'on ne pourrait guère s'expliquer, sans cela, que par une résorption presque instantanée du corps vitré.

On sait qu'au moment où une portion de corps vitré s'échappe à travers une plaie de l'œil, les conditions nécessaires pour produire une dissociation des membranes profondes et par là-même un décollement de la rétine existent en réalité. On pensait autrefois que si, à la suite d'une extraction de cataracte avec issue d'une portion du corps vitré, l'œil reprenait son volume normal, c'était grâce au rétablissement de la chambre antérieure par l'effet d'une nouvelle sécrétion d'humeur aqueuse ainsi que par la sécrétion d'un liquide dans la chambre postérieure, en d'autres termes, dans le corps vitré. Mais les choses se passent tout autrement qu'on ne le croyait; car, toutes les fois qu'une portion du corps vitré s'échappe de l'œJl, ce milieu s'est préalablement détaché vers le pôle postérieur- et autour de la papille; un liquide qui vient s'interposer entre les parties décollées, ainsi que le liquide sécrété par l'iris, ramènent les membranes enveloppantes à leur ancienne tension. Comme l'ont montré les recherches de M. Iwanoff, un pareil décollement trèscirconscrit peut même s'effectuer sans qu'il s'échappe du corps vitré de la coque oculaire au moment de la détente brusque produite par la sortie de l'humeur aqueuse

et du cristallin. Il arrive parfois, dans ces cas, que les membranes enveloppantes ne se distendent pas aux dépens de la sécrétion séreuse (humeur aqueuse) provenant des vaisseaux de l'iris, mais que cette sécrétion s'effectue à l'entour des vaisseaux de la papille, qui s'y prêtent d'autant plus que le sujet est plus avancé en âge et que, par suite d'une dégénérescence atliéromateuse, les parois vasculaires sont plus propices pour une filtration rapide.

Une fois que s'est opéré le décollement du corps vitré, il faut nécessairement qu'une cause auxiliaire intervienne encore pour détacher la rétine, car, dans une coque constituée comme l'est celle de l'œil, dont les membranes profondes sont soumises à une tension uniformément répartie, il est indifférent que le milieu placé au devant de la rétine soit plus ou moins dense; la question de support ne peut donc être nullement invoquée ici. Très probablement aussi dans ces conditions, il se produit sur la rétine une traction directe (suivie de déchirure) par suite de la rétraction cicatricielle du corps vitré qui a été intéressé au moment de la blessure de l'œil. Du reste, il est rare que, dans ces circonstances, une altération, qui se dénote par un défaut de transparence, ne s'observe pas dans ce milieu.

Le mécanisme de production du décollement de la rétine dans les cas de compression des veines de l'orbite (abcès) n'est pas encore suffisamment éclairci. On peut en dire autant des cas de tumeurs choroïdiennes. Des conditions circulatoires toutes spéciales, modifiant sensiblement la transsudation, accompagneront nécessairement ce décollement de la rétine, mais celui-ci doit en quelque sorte être précédé et préparé par un décollement du corps vitré. Qu'on n'aille donc pas supposer que dans des cas de tumeurs, il s'agit d'un simple soulèvement de la rétine, dans le vrai sens du mot.

Dans le décollement pm- attraction, le retrait du corps vitré et son détachement plus ou moins complet jouent encore un rôle capital. Il a été question, page 47, de la transformation progressive du corps vitré en tissu cellulaire, tissu qui jouit de la propriété de se rétracter en revenant sur lui-même ; ce phénomène s'observe surtout à la suite de la pénétration d'un corps étranger. Il peut arriver alors qu'à l'entour du corps vulnérant, il se forme un véritable abcès enkysté ne s'ouvrant pas au dehors, mais dont le contenu disparaît par voie d'absorption. A mesure que les parois de l'abcès reviennent sur elles-mêmes, les parties avoisinantes du corps vitré sont attirées vers l'abcès, et comme habituellement une partie circonscrite de ce corps s'est transformée en tissu cellulaire adhérant à la rétine, en même temps que les parois de l'abcès se rapprochent, la rétine est détachée par attraction.

Toute cause pouvant amener la transformation du corps vitré en tissu cellulaire prédispose d'autant plus au décollement de la rétine qu'elle a déterminé, dans le corps vitré, une tendance plus marquée à la rétraction du tissu cellulaire et des rapports plus intimes de ce tissu avec la rétine. C'est ainsi qu'à la suite d'iridochoroïdites chroniques, le décollement de la rétine termine ordinairement la série des accidents qui ont porté plus ou moins atteinte à la fonction de l'œil; c'est de cette manière aussi que s'opère très-probablement le décollement de la rétine, à la suite des blessures de la sclérotique dans la région de l'équateur de l'œil; dans ces circonstances, la traction qui s'exerce sur la rétine n'est pas produite par la cicatrice scléroticale, mais le détachement de la membrane nerveuse est du, en partie, au décollement du corps vitré qui a eu lieu au moment de la blessure, en partie à la rétraction cicatricielle du corps vitré vulnéré.

Nous pensons aussi que dans cet ordre de décollements, la rétine se détache après avoir livré passage, à travers une déchirure, au liquide accumulé entre elle et le corps vitré préalablement décollé.

Si au point de vue étiologique, nous voulions distinguer les décollements par distension de ceux par attraction, nous en trouverions la justification dans les faits

suivant: dans la première série, il s'exerce sur la rétine une double traction, qui lui vient du corps vitré d'une part, et du refoulement en arrière des membranes enveloppantes de l'autre,* dans la deuxième série, au contraire, la traction est exclusivement exercée par le corps vitré.

Pour ce qui est des lieux d'élection du décollement, il faut signaler avant tout les parties supérieure et équatoriale de l'œil; de là, le liquide qui s'est insinué derrière la rétine fuse peu à peu vers les parties déclives du globe oculaire. Ce mode de migration nous fait clairement comprendre comment la rétine qui s'est détachée en produisant la dilacération de ses couches les plus externes peut complètement reprendre sa fonction, ce qui ne pourrait guère arriver si les matériaux de nutrition lui étaient en majeure partie fournis par le réseau vasculaire de la choroïde.

Une désorganisation plus ou moins considérable (atrophie à laquelle échappent le plus longtemps les couches granuleuses) ne s'observe que dans les décollements déjà anciens et dans les seuls cas où, la membrane nerveuse se détachant progressivement, a subi un tiraillement de plus eu plus considérable.

Le diagnostic de cette maladie, avant la découverte de l'ophthalmoscope, n'a pu être fait que dans les cas où la rétine détachée avançait près de la surface postérieure du cristallin, autrement dit, se plaçait bien en-decà du foyer des milieux de l'œil. La rétine se présentait alors, suivant les phases de dégénérescence par lesquelles elles avait passé, sous l'aspect d'une masse bleuâtre, bosselée, parcourue de vaisseaux noirâtres ou plus souvent encore sous la forme d'une procidence de couleur blanc-jaunâtre, d'un brillant éclatant (œil de chat amaurotique de Beer).

Le diagnostic est devenu bien autrement facile et la fréquence de la maladie bien mieux reconnue depuis qu'il a été possible de plonger le regard plus profondément dans l'œil, et qu'on a pu, de la sorte, se renseigner sur les moindres changements de place que la rétine pouvait subir.

Les fig. 81 et 82, pl. XVIII de l'atlas, donnent une excellente idée de l'aspect que présente la rétine partiellement décollée, mais en même temps, elles révèlent un des éléments principaux du diagnostic, en montrant qu'il est impossible, comme il est indiqué dans plusieurs atlas, qu'on puisse recevoir une image également nette de toute l'étendue du fond de l'œil à la fois. L'exploration à l'image droite nous prouve aussitôt qu'il faut adapter tout différemment suivant qu'on veut obtenir une image nette de la partie décollée qui se trouve au foyer (le plus souvent bien endeçà) des milieux de l'œil, ou qu'on veut explorer les parties restées attachées et qui sont fréquemment au-delà du foyer (œil myope). Cette différence dans la réfraction est un des caractères les plus saillants de la maladie.

Si l'on explore les milieux avec le miroir seul, le décollement se présente, comme le montrent les figures 81 et 82 de l'atlas, avec l'apparence d'une masse bosselée, bleuâtre ou blanc-jaunâtre, qui flotte plus ou moins librement pendant les mouvements des yeux et sur laquelle on voit ramper des vaisseaux décrivant des courbes plus ou moins accentuées. Il ne peut exister de difficultés réelles pour le diagnostic que quand le corps vitré est le siège d'opacités nombreuses qui voilent considérablement les détails de l'image ophthalmoscopique, ou bien, dans des conditions tout-à-fait opposées, quand les milieux et le décollement présentent une transparence parfaite et quand la rétine, s'avançant fort peu, n accuse qu'un faible tremblottement. C'est alors qu'on se renseigne surtout d'après le parcours des vaisseaux, et d'après les changements brusques de coloration et de direction qu'ils présentent sur la partie décollée.

En arrivant sur la partie soulevée de la rétine, les vaisseaux doivent naturellement présenter un coude plus ou moins accusé, et, si le décollement tranche, par sa situation, avec la partie de la rétine restée en place,* les vaisseaux présenteront

même une iiilcniiption dans ItMir parcours, atteiulu qu'un»' partie île la ligne rouge qui les lait rrcfjuuaître reste cachée par la saillie ilu ilécullement. Ces vaisseaux prennent, sur la partie détachée, une teinte plus foncée, ce (pii permet de confondre, sous le rapport de la couleur, les artères avec les veines, et domu' à ces dernières une couleur noirâtre (Vantant pins accusée que le li(inide sons-rétinien est moins transparent.

Du reste, on ne connaît «^ucre de cas où le décollement de la rétine ait été assez transparent pour ne pas accuser, dans l'examen à l'imaj^e droite, une retlet grisâtre au niveau de sa partie déclive. Ordinairement, en pareille circonstance, on peut encore juger de la saillie formée i)ar la rétine détachée, d'après le mouvement parallactique sensible qu'on observe à l'image renversée, entre les vaisseaux rétiniens et les vaisseaux choroïdiens sous jacents, toutes les fois qu'on déplace la lentille.

llabitu(dlement, le décollement de la rétine, a])rès avoir ])ersisté un certain tenip.^, ne tarde pas à perdre sa transparence })arlaite. Ce changement n'est pas dû au défaut de transparence du lictuide sous rétinien, mais il tient à Tctpacitication de la rétine elle-même par suite de l'hypertrophie et de l'induration de son tissu cellulaire qui précèdent l'atrophie définitive. Cette conservation prolongée de la transparence de la rétine que nous n'avons pas vue, pour notre part, persister au delà de six à huit ans, s'observe surtout chez des malades qui présentaient une déchirure assez étendue de la membrane nerveuse et chez lesquels la maladie avait suivi une marche essentiellement traînante.

La mobilité de la partie décollée de la rétine, phénomène (jui tient au retrait du corps vitré et à l'interposition d'une couche plus ou moins épaisse de liquide venant combler l'espace laissé vide , ne fait défaut que dans les cas de décollements circonscrits, et quand, à la suite d'un processus inllammatoire, la rétine s'est unie à la choroïde par toute la périphérie du décollement; il en est de même lorsqu'une tumeur sous-jacente à la rétine détachée, arrive, par le fait de son accroissement progressif, à se mettre en contact avec cette membrane.

Les symptômes accusés par le malade sont tellement caractéristiques qu'ils permettent de formuler le diagnostic d'après le simple examen des phénomènes fonctionnels. Assez souvent, le malade raconte ([u'un nuage foncé est remonté ou descendu au devant de son œil et lui masque complètement une partie des objets; si l'on examine alors le champ visuel, on voit qu'une portion, habituellement l'inférieure (au début), fait défaut, et ([ue le plus souvent elle est bordée d'une zôue de largeur variable dans l'étendue de lai(uell(» la i)er('eption est indistincte et c(»ufuse; cette lacune ainsi que la zone (jui l'entoure est ortiinairement limitée par des lignes assez droites.

Lorsque la perte du chanq) visuel porte sur une i);ir(ie ébtignée du point de fixation centrale, le tii-aillement que la rétine a sulii .111 Noisinage des |)artie8 décollées se ré\ èle oïdinairement au malade par un tirailU nient des images, autrement dit, par de la métamorphopsie. C'est ainsi ((ue Hi:i:i{ et ni: (îkai.i 1; après lui, ont désigné l'irrégularité dans les images occasionnée i)ar un déidacement des éléments de la couche des bâtonnets.

Le champ visuel, ijuelques jours après l'apparition du décollement, gagne parfois en étendue, et cela, non seulement par le déplacement du liquide qui fuse vers la partie déclive, mais encore par le fait d'une résorption ])artielle de ce liciuide. Il peut ainsi arriver qu'un déccdlenient (|ui mas(|naif le pidnt de fixation })(M*mette au bout de (pielques Joni-s, une amélioration sensible de la a ne, résultant uni(|uement du déplacement et de la résorption ))artielle dn li(|uide épanché.

Le décollement de la rétine est une des cctmplicalions les plus graves et malheureusement trop fréquentes qu'on ait à soigner. En effet, les cas de guérison

Rpontnnôe sont trè« rare«, nos moyens tli(''rap(Miti(|iies Iros pou cffirarcs, et la marclio de la maladie presque toujours progressive. Nous ne eonnaissons jrn<''i-e de cas de décollements rétiniens (|ui soient restés slalionnairi s an delà de dix ans. Il est assez lré(|uent de voir la rétine s(r détaelier progrcssivcnn nl, alors niéinc (|iir je mal est resté pendant (|ii(d(iues années slalioniiaire, et de la Mdr prendre, cm dci nier lien, l'aspeet d'une Heur de eon\ olvulaeée, sni\anl I lienrcnsc e.\j)ression de M. Aki.i.

Mais, à part celte perle irrévocable de la \nc, il y a encore à craindie une tliformation de l'œil qui ne laisse pas d'être trés-faclicnse (juaiid il s a;: il de snjel.. jeinies.

Il est très-})rol)al)le, qu'à la suite d nn relrail dn corps \ ilré s accnsani de pln> en plus en même temps que le décollenienl rétinien se conqdele, et ((ii a cause dn tiraillement (préprouvent les vaisseaux du eoips ciliaire et de Tiiis, il se inaniteste des symptômes intlammatoires lents, et (pi il a])parail alors des synérldes postérieures pendant que le cristallin s'opaeitie par défaut de nutrition. l'>n dernier lien, ce ictraif dn eorps vitré se révèle encore ))ar un rajjetissement i)lus ou moins accusé de In co(|ue oculaire, autrement dit, i)ar les signes non équivoques de la plitliisie de I «eil. Dans ces circonstances, il arrive même (|u'un rril qui, par suite de elioroïdite ectatique a aecpiis un volume trés-considéral)le^ s'atropliie et revienne sur lui même à tel point que l'etîet de contraste avec son congénère, détermine nn aspect trèsdisgracieux 0.

Aujourd'hui que l'on connait d'une façon plus exacte le rôle important (pie jonc le retrait du corps vitré dans le décollement de la rétine, et maintenant (|u il est avéré que cette membrane ne se détache guère sans qu'il se soit accumulé au devant d'elle une certaine quantité de liquide, l'espoir d'une guérison vspontanée ou survenue à la suite d'un traitement est singulièrement ébranlé.

Nos tentatives opératoires, dans ces derniers temps, avaient j)our l>nt essentiel de déchirer la poche rétinienne et d'établir une communication entre cette poche et \e corjts vifrr , mais aujourd'hui, nous devons interpréter d'une autre façon ces tentatives jusque là peu fructueuses. Il ne s'agit pas, en eflfet, de faire passer le liquide sous rétinien dans le corps vitré, mais de lui faire reprrudrc la place qu'il occupait autrefois, au devant de la rétine, en perforant la poche dans ses parties déclives, .le m'explique les rechutes que j'ai observées si fréquemment par l'obturation de l'ouverture artificielle au moyen d'une substance vitreuse, et par la réappa rition des phénomènes (|ui, sous l'influence de la maladie première, avaient produit le décollement (hypersécrétion du liquide, déchirure de la rétine à son point d'union avec le corps vitré rétracté).

Les travaux de IMM. Iwaxoi f et de Goi yka ont pleinement confirmé l'idée que je m'étais moi même faite, dans ces dcrnieis temps, de rf»pération du décollement de la rétine et de la nécessité formelle où l'on était de ménager le corps vitré; en efîet, attendu que c'est le reti ait de ce milieu qui joue ici un rfde capital, il faut éviter avec un soin tout particulier de hâter ce retrait par une blessure étendue» ou même par une di lacérât ion de sa trame.

A mon avis donc, le déchirement de la rétine ne doit pas être pratiqué à travers le corps vitré, suivant la méthode de de Ouakim:, mais en procédant du côté du liquide sous-rétinien. L'instrument le plus propre à faciliter une pareille ouverture est un couteau à cataracte extrêmement effilé, modèle de Gkakfk, tel que les fabrique actuellement M. Luek.

'i Une des nos plus grandes artistes se trouve dans cette triste situation; chez elle, l'usage prolongé d'une pommade au nitrate d'argent, introduite journellement entre les paupières par un soi-disant spécialiste, a beaucoup contribué à activer le rapetissement de I reil.

Avec ce couteau, on pénètre, à travers la sclérotique, au dessous du décollement fau- dessus s'il siège à la partie supérieure), et dans tous les cas, aussi périphériquement que le permettent remplacement du décollement et la rotation de lœil. En enfonçant, suivant la hauteur du décollenient, le couteau à une profondeur variable dans l'œil, on fait passer la pointe à travers la rétine détachée, de façon qu'elle plonge dans le liquide sus rétinien. Avant de retirer Tinstrument, et pour faire passer sous la conjonctive le liquide accumulé derrière la rétine, ayant imprimé au bistouri un (juart de rotation, on le maintient quelques instants dans cette dernière position, puis on le ramène en place et on le retire; mais on prend soin, pendant que le liquide s'écoule, de presser légèrement sur le globe de l'œil, pour éviter une tension trop considérable dans les vaisseaux intrà oculaires.

lîien que nous no puissions pas jusqu'à présent donner sur ce mode opératoire des appréciations très-favorables, nous nous croyons eu droit d'avancer qu'il nous parait inoflfensif. Nous l'avons pratiqué juscju'à cinq et six fois sur le même œil sans voir se manifester de symptômes infianimatoires, et sans voir sun^enir des opacités du corps vitré qui fussent le résultat de l'opération; tandis (pie nous avons eu la satisfaction de constater, pour quelque temps au moins, la réapplication de la rétine.