CL. W.J

trope, s'il corrige sa M. La distance qui sépare les yeux pendant cet examen, n'entre pas ici en jeu; car les rayons qui émanent de Fœil emmétrope tombent toujours sur le verre neutralisant parallèles entre eux, quelle que soit la distance à laquelle se place le myope par rapport à l'œil examiné. Par conséquent, l'observateur verra aussi distinctement, s'il se place à une distiince de 1" en plus ou en moins. Mais que, par contre, l'emmétrope prenne l'oplitlialmoscope avec un verre — y^; ; il ne réussira pas à voir le fond de l'œil du myope. Les rayons qui émanent de ce dernier convergent vers un point situé à 6'' de distance du point nodal. Si l'observateur se place à une distance de 2 ', il lui faut un verre concave 1/4 pour voir nettement le fond de l'œil atteint de M^/^. Par conséquent, le verre concave placé dans l'oplitlialmoscope est trop faible pour lui. Un myope verra donc, en général, distinctement le fond de l'œil de l'emmétrope avec des verres concaves plus faibles que ceux dont l'emmétrope a besoin pour apprécier les détails du fond de l'œil de ce même myope.

Si l'observateur est hyperméiropej il doit savoir, pour contrôler avec le miroir l'état de réfraction d'une autre personne, jusqu'à quel point il peut relâcher son accommodation. Admettons qu'il ait // manifeste i/^o (si no^^s négligeons ici la distance entre le verre et le point nodal), avec un verre convexe 1/00, il verra distinctement de loin, c'est-à-dire avec des rayons parallèles. En se servant du même verre, il verra aussi nettement le fond de l'œil d'un emmétrope.

Admettons maintenant que l'œil examiné soit myope, et qu'il présente une myopie 1/22,- si la distance entre les 2 points nodaux est de 2", les rayons qui émanent de l'œil myope convergent de manière à se rencontrer à 20" derrière le point nodal de l'œil examinant, pourvu toutefois que l'appareil dioptrique de ce dernier n'intervienne pas. Mais dans notre cas, c'est à-dire avec // 1/20 l'oeil examinant, ils se rencontreront sur la rétine.

Par conséquent 1 hypermétrope, s'il relâche son accommodation, peut voir distinctement et avec précision le fond d'un œil atteint d'un certain degré de myopie.

C'est là l'unique cas où l'hypermétrope, sans accommoder et sans le secours d'instruments d'optique, peut avoir des images nettes.

L'observateur ayant i/^ao? si l'œil examiné présente M^/^^j les rayons qui émanent, de ce dernier convei gent vers un point situé à 10" de distance derrière le point nodal de l'œil qui examine. Afin que ces rayons se réunissent sur sa rétine, l'observateur doit être atteint de // y^o- Pour se mettre donc dans les conditions voulues, l'œil déjà atteint de //'/20 ^^it se surajouter encore H^/^q, ce qui s'obtient à l'aide d'un verre concave V^^,.

Si la personne qui examine possède H 1/00 et l'examinée M 1/22? il l^^^t à la première un verre convexe pour voir distinctement. En pareil cas, les rayons convergent vers un point situé à 20" derrière le point nodal de l'œil de l'observateur. Mais cet œil ne peut voir distinctement que si les rayons se rencontrent à 10 ' derrière son point nodal. Par conséquent, son hypeimétropie doit être corrigée de façon à ce qu'il ne reste que // ^20? ce qui s'obtient au moyen d'un verre convexe i/^o- Avec ce verre convexe, le fond de l'œil est vu nettement dans ce cas particulier.

Le myope peut donc voir nettement le fond do l'œil d'un hypermétrope, soit avec un verre concave, soit avec un verre convexe, soit, dans un troisième cas, sans verre aucun. De même pour l'hypermétrope qui examine un œil m3^ope. Désignons par

- VHm, par d la distance des deux points nodaux- si, dans ce cas, on voit nettea ^

ment sans verre correcteur, nous aurons pour la valeur de i>/= . Lorsque

l'hypermétrope doit recourir à un verre concave , en calculant que // = — ,

M de la personne examinée est alors = . Enfin, si l'observateur doit se servir

d'un verre convexe, H qm lui reste encore s'exprime par — et J/est alors = .

Dans les exemples précités, nous avons tiré nos conclusions en admettant comme

connu le degré de M qui existait. Mais il est cependant facile avec les expressions

ci-dessus posées de déterminer M qu'on rencontre.

Admettons que la personne qui examine ait m m y, g? d = 2" et quelle voie sans

aucun effort d'accommodation le fond d'un œil. Cet œil présente alors M — ^ ~ —

Dans un second cas, la même personne ne voit distinctement qu'avec un verre con-

cave—, son // est alors — -[-—==—- et M = — . En examinant un troi-

sième œil, la même personne ne voit qu'avec un verre convexe — son // est alors

= ^ et Jf

Si le sujet examiné est hypermétrope, la personne qui examine aura d'abord besoin de neutraliser son Hm. A cet objet, elle fera bien de prendre un verre correcteur définitif, qui fera partie intégrante de son miroir, et elle procédera alors comme le ferait un emmétrope pour juger du degré de //.

Telles sont les règles que nous enseigne la théorie pour déterminer l'état de réfraction de l'œil examiné. Comment maintenant se comporter dans la pratique?

Pour juger, au moyen de l'oplithalmoscope et suivant les règles susmentionnées, de l'état de réfraction d'un œil, deux conditions sont indispensables, ainsi que cela ressort de ce que nous venons de dire: lo II faut connaître exactement la réfi^action de ses propres yeux; 2o II faut être capable soit de relâcher son accommodation, soit d'estimer l'effort d'accommodation qu'on accomplit. Si Ton réussit à détendre complètement son accommodation, on arrive avec quelque habitude à déterminer un état de réfraction suivant les règles précédentes. Ce qu'il y a d'important, c'est de bien savoir quand est-ce qu'on voit distinctement. Si l'on a conscience de l'effort d'accommodation auquel il faut avoir recours dans un cas donné, pour arriver à voir distinctement, on sait déjà à quelle distance paraît se trouver le fond de l'œil et Ton peut, par là, juger de l'anomalie de réfraction que présente ce cas particulier. Mais comment feront ceux qui n'arrivent ni à relâcher complètement leur accommodation, ni à acquérir la conscience des efforts d'accommodation qu'ils accomplissent? Et, il faut le dire, cela arrive peut-être habituellement.

Admettons, par exemple, qu'un emmétrope ne parvienne pas à voir distinctement, lorsque les rayons qui émanent d'un œil examiné sont parallèles. Un pareil emmétrope accommode pendant l'examen, et il ne verra nettement le fond de l'œil qu'en recourant à un verre concave. Dans cette circonstance, il doit expérimenter sur une série de personnes emmétropes (dont l'emmétropieest bien avérée et a été contrôlée antérieurement par d'autres moyens) et essayer les verres concaves auxquels il faut recourir pour obtenir une image exacte du fond de l'œil. Il devra alors prendre bien soin d'accommoder toujours de la même façon pendant l'examen, et d'avoir, par conséquent, toujours recours au même verre pour voir distinctement le fond de Pœil emmétrope. L'observateur emmétrope en question doit alors se regarder comme myope pendant l'examen, sa myopie étant exprimée par le verre trouvé, et il juge de la réfraction absolument comme s'il était myope de ce degré déterminé. Il saura, par conséquent, qu'il a à faire à une hypermétropie, s'il peut voir nettement sans son verre concave,

ou avec un verre concave plus faible. Il saura qu'il y a Jf, s'il doit avoir recours à des verres concaves plus forts.

C'est d'une façon empirique, analogue à celle de l'emmétrope, que doivent procéder le myope et l'hypermétrope pour savoir quelle quantité de leur accommodation ils ont l'habitude de mettre en jeu pendant l'examen ophthalmoscopique.

Une autre question qui se pose, est la suivante. L'ophthalmoscope et la méthode d'exploration indiquée sont-ils un moyen sûr pour déterminer la réfraction d'un œil? Oui, certainement, lorsque l'accommodation du sujet à examiner a été paralysée pai* l'atropine. Mais même quand cela n'a pas lieu, la méthode est sûre également. Si Ton a soin de faire fixer à la personne qu'on examine un point éloigné dans la pièce sombre qui sert à l'examen, l'œil regarde alors au loin, sans objet déterminé, et sans accommoder réellement. A cet égard, il convient également de ne pas procéder à l'examen ophthalmoscopique derrière de petites cloisons. De même, l'emploi de miroirs à faible éclairage est peut-être de quelque avantage, parce que la lumière trop éblouissante d'un autre miroir attire constamment l'attention de l'examiné et excite peut-être davantage son accommodation.

De cette façon, il n'est pas difficile de déterminer exactement E et M, et même le degré de cette dernière. Mais c'est dans l'examen des yeux hypermétropes qu'est le vrai triomphe de l'ophthalmoscope. On sait que, chez les hypermétropes jeunes surtout, il arrive fréquemment que les verres convexes les plus faibles sont rejetés tant pour la vision de près, que pour la vision de loin, ce qui rend, par conséquent, impossible la détermination de l'hypermétropie à l'aide de verres et sans paralysie de l'accommodation.

Eh bien, je serais assez disposé à soutenir que, dans tous ces cas, on réussit à déterminer H avec l'ophthalmoscope, parce que l'examiné n'est pas forcé de fixer son attention sur un objet déterminé, comme cela a lieu pour les épreuves de lecture, qu'il renonce, par conséquent, à accommoder et que son H peut ainsi se manifester. On arrive ainsi à constater de hauts degrés de H, là où l'examen avec des verres donnait un résultat négatif. On peut même, par l'examen avec le miroir, être détourné d'une fausse route dans laquelle on s'était égaré par l'épreuve avec les verres. Il se présente des cas, où des personnes non -seulement rejettent tout verre convexe pour la vision de loin, mais encore elles soutiennent qu'avec les verres concaves elles voient plus nettement, et elles paraissent ainsi, en se servant de ces verres, présenter une acuité plus grande. Mieux encore , on les voit, par suite de fausses réponses, offrir cette apparence d'augmentation dans l'acuité, et l'on est alors porté à admettre qu'on a réellement affaire à M. C'est dans ces cas que l'oplithalmoscope vient démontrer qu'il s'agit de //, et même d'un degré assez élevé de //, associé ordinairement à de l'astigmatisme.

L'examen exact de ce fait conduit à des résultats vraiment surprenants. Dans une série de cas on détermine // au moyen de l'ophthalmoscope, et Htn avec des verres. On soumet alors l'œil à l'action de l'atropine. Après avoir obtenu la dilatation maximum de la pupille et une paralysie complète de l'accommodation, on constate de nouveau avec l'ophthalmoscope et par l'examen des verres. Or, dans ce cas, chaque fois le degré de H déterminé avec l'ophthalmoscope avant et après l'emploi des verres est exactement le même, et l'examen avec les verres, fait après la paralysie artificielle de l'accommodation, donne le même degré de H. Par conséquent, V examen à V ophthalmoscope révèle H totale.

Ce fait est trop important, pour ne pas le faire ressortir encore davantage à l'aide d'un exemple. Un garçon de 12 ans se plaint de phénomènes d'asthénopie. L'examen par les verres indique que les verres convexes, comme les concaves, sont refusés pour la vision de loin. + 60 même est rejeté avec persistance. A l'examen oph-

thalmoscopique, je vois avec mon œil gauche, qui a son pmictum remotum à 61/3", le fond de son œil gauche très-nettement et très-distinctement, sans employer aucun verre correcteur, les points nodaux étant distants de IvV'* H résulte de cet examen

que // de l'œil observé est // = ^ , = \ (voyez p. 4).

^ 61/. — ly. 5 ^ ^

On instille de l'atropine dans l'œil gauche. L'examen ophthalmoscopique donne exactement le même résultat qu'auparavant. Je ne suis pas capable de voir le fond de l'œil à une distance plus grande qu'auparavant. // totale est, par conséquent, encore de 1/5. On peut dès lors annoncer que le malade verra le plus distinctement possible de loin avec -f" placé à y^" de son point nodal. En effet, le jeune homme en question refuse -J- 6 et + 5 et se prononce en faveur de 5 '/g.

Les conditions que nous venons d'énoncer, nous conduisent à émettre les règles suivantes: Dans tous les cas où un malade se plaint de troubles pouvant se rapporter à une anomalie de réfraction, on fait bien de l'examiner d'abord avec l'ophthalmoscope avant de procéder à des éprem^es de lecture avec les verres. 11 reste, bien entendu, à condition toutefois qu'on soit suffisamment exercé, non-seulement à constater l'existence d'une anomalie de réfraction, mais aussi à en déterminer le degré avec toute l'exactitade voulue. Les épreuves de lecture confirmeront alors le diagnostic, ou du moins, comme cela arrive souvent dans les cas de //, elles ne sauraient infirmer le résultat obtenu avec le miroir.

Nous ne pouvons abandonner ce chapitre sans parler de F aniophthalmoscopie des amétropes. On sait suivant quels principes l'emmétrope regarde l'image droite du fond de son propre œil.' Les rayons qui viennent d'un œil emmétrope non accommodé, tombent avec une direction parallèle sur le miroir qui se trouve devant l'œil et y sont de nouveau renvoyés en conservant la même direction. L'œil en question est alors capable de réunir sur la rétine des rayons parallèles et d'avoir ainsi une image nette de son propre fond.

Mais si cet œil est amétrope, ou si, tout en étant emmétrope, il ne réussit pas à relâcher complètement son accommodation, les choses se passent alors de la manière suivante. Supposons, par exemple, que cet œil ait M^j^o ou que l'emmétrope accommode pour un point situé à J2 ' de distance,* alors les rayons qui émanent de son œil convergent en un point situé à 12'' au devant de son point nodal. Si le miroir a été placé à 1 pouce de distance de ce même point nodal, les rayons incidents se réuniront derrière lui à 11" de distance, à la condition de n'être pas renvoyés par lui. L'objet éclairé virtuel est donc placé à 11" derrière le miroir plan, c'est-à-dire que les rayons sont réfléchis par le miroir avec une convergence telle que l'image réelle serait placée à 11" au devant de lui, si elle n'avait pas à traverser de nouveau l'œil pour atteindre un point situé à 10" derrière le point nodal de cet œil. Pour que de pareils rayons pussent former sur la rétine une image exacte, l'œil devrait, dans ce moment même, convertir sa 1/ en H^/xq- Dans l'œil myope, en effet, les rayons parallèles même ne peuvent se réunir sur la rétine, encore moins ceux qui sont convergents pourront-ils trouver leur réunion sur cette membrane.

Le myope, ou l'emmétrope qui accommode, ne peut donc, sans un aitifice, voir distinctement à l'image droite le fond de son propre œil. Mais il y parvient, en plaçant sur le miroir plan de l'autophthalmoscope le verre correcteur de J/, ou en échangeant le miroir plan contre un miroir convexe. Si, dans le cas sus mentionné la distance entre le miroir et le centre de l'œil = 1", l'observateur doit placer un verre — 11 sur le miroir, afin de voir distinctement le fond de son œil. Les rayons qui sortent de son œil, convergeant vers un point situé à 12" au devant de son point nodal, c'est-à-dire distant de 11" du verre concave, sont donc rendus parallèles en le traversant, et arrivent avec cette direction sur le miroir. Renvoyés du miroir, ils

rencontrent de nouveau le verre concave et sont rendus divergents, comme s'ils émanaient d'un point situé à 11" au devant du verre concave, c'est à-dire d'un point situé à 12" au devant du centre de l'œil. De pareils rayons peuvent être réunis sur la rétine d'un œil ayant if 1/12 et le but est ainsi atteint avec le verre mentionné.

Nous pouvons aussi y arriver dans le cas présent, en ayant recours à un miroir convexe dont le rayon de courbure = 11", si la distance qui sépare le miroir du centre de l'œil est également 1". Les rayons qui sortent de l'œil vont alors exactement vers le centre de courbure du miroir, et sont, par conséquent, renvoyés par celui-ci, comme s'ils en provenaient, c'est-à-dire d'une distance de 12."

M. Gikaud-Teulon (Gaz. des hojnimix, p. 62, 18G3) a appelé l'attention sur ce fait que, l'œil emmétrope s'adaptant difficilement aux rayons parallèles, le miroir plan de.Coccius pouvait être, en général, remplacé avantageusement par des miroirs convexes à grand rayon de courbure (35 — 40 centim., 13 à 15"). M. Heyman {Die Autoscopie des Anges, pp. 5 et G) objecte à cela, qu'en se servant d'un miroir convexe on peut moins bien mouvoir l'image qu'avec un miroir plan, parce que l'image, à la moindre inclinaison du miroir, fait un mouvement d'excursion plus considérable.

Le miroir convexe, en effet, ne saurait l'emporter en avantage sur le miroir plan muni d'un verre concave. Ce qui doit taire surtout recommander cette combinaison aux myopes et aux emmétropes, incapables de relàclier leur accommodation, c'est qu'une collection de verres concaves est à la portée de chacun, tandis qu'on aurait plus de peine à trouver un miroir convexe convenable.

Si un hypermétrope veut s'examiner suivant la méthode de Coccius, il lui faudra soit neutraliser son // par l'accommodation, soit se servir d'un verre convexe neutralisant. A la rigueur, pour satisfaire la théorie, il pourrait recourir à un miroir concave. Soit, par exemple, une personne avec -fl^'/io. Les rayons qui sortent de son œil divergent comme s'ils provenaient d'un point situé à 12 ' derrière son point nodal. Si le miroir concave de l'autophthalmoscope était placé à 1", il faudrait, dans notre cas, qu'il eût un rayon de courbure de 13". Alors le point lumineux paraîtrait être au centre de courbure du miroir; son image serait aussi placée en ce point, c'est-à-dire que les rayons qu'il renverrait, convergeraient vers le centre de courbure de ce miroir, autrement dit, vers un point situé à 12" derrière le centre de Tœil. Or, il a été démontré à satiété qu'un œil avec // ^/\^ peut, avec de pareils rayons, avoir sur sa rétine des images distinctes."