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l"^"" GENRE : BnUIT DE FIIOTÏE.MENT.
Frottement pleural.
Historique et synonymie. — C'est le D"" Honoré (1) qui a découvert cliniquemenl le frotie?nent pleural (sans savoir qu'il avait été devancé par Hippocrate (2) dans cette découverte) ; c'est sur un malade envoyé par lui que Laenaec constata pour la première fois ce bruit anormal. Depuis, l'auteur de VAuscultatio7i retrouva le même phénomène chez plusieurs sujets, et le décrivit sous le nom de bruit de frottement ascendant et descendant ; mais il ne fit que soupçonner quelques-unes des conditions de son existence, et c'est à Reynaud (3) que revient le mérite d'en avoir exactement indiqué les caractères et la signification pathologique.
Caractères. — A l'état normal, pendant la respiration les deux feuillets de la plèvre exécutent en sens inverse un mouvement ascendant et descendant; ils frottent l'un contre l'autre, mais silencieusement, à cause du poli des surfaces. Quand certaines conditions morbides se rencontrent, un bruit se manifeste : c'est le frottement pleural. — Ses caractères
(1) Médecin de l'hôpital Necker eu 182i.
(2) Voy. plus haut, p. 4.
,i3) Journal hebdom. deméd., u° 65, p. 570, 183'i. Baivih et RooEH. 12<^ édit. 8
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sont indiqués par son nom même : il ressemble au froissement de deux corps durs qui passeraient avec lenteur l'un sur l'autre. Appliquez sur l'oreille la paume de la main gauche; puis, avec la pulpe d'un des doigts de la main droite, frottez lentement sur les articulations métacarpo-phalangiennes, de manière à déterminer de petits craquements secs, et vous imiterez avec assez d'exactitude le b7'uil du frottement. — Ce bruit coïncide le plus souvent avec le premier temps de la respiration, rarement avec le second seul, quelquefois avec les deux ; dans certains cas, il ne s'entend qu'à la ûn des longues inspirations. — 11 est continu ou intermittent. — Plus ou moins prolongé, il est d'ordinaire saccadé et comme composé de plusieurs craquements successifs. Il offre de nombreuses variétés de rudesse, de timbre et d'intensité; quelquefois, à son début, il présente de l'analogie avec une crépitation grosse, inégale, et il se convertit ensuite peu à peu en un frottement plus manifeste. Tantôt celui-ci est encore assez doux, et consiste en une espèce de frôlement; tantôt il est rude et constitue un véritable raclement (1). — Quand il
( 1 ) Il ne faudrait pas confondre ces différentes formes de fi-otleraeut, de craquement intra-ihoraciques avec le frottement ou craquement sous-scapulaire signalé par M. Torrillon.
est très fort, le frottement pleural est perceptible à la main appliquée sur le thorax; parfois le malade lui-même peut le sentir. — Il donne à l'oreille la sensation d'un bruit superficiel. — Il a son siège habituellement à la partie moyenne latérale ou postérieure du thorax, et rarement au sommet. — Le plus souvent, il est perceptible dans un espace assez limité ; d'autres fois il occupe une région plus étendue : chez un malade nous l'avons constaté dans tout un côté de la poitrine (1). — Phénomène d'or-
Ge dernier bruit (mentionné pour la première fois par Boinet) est perceptible aussi bien par la main placée sur la face postérieure de l'omoplate que par l'oreille appliquée sur la région scapulaire de la poitrine, et donne la sensation tactile et acoustique d'un frottement saccadé ou d'un craquement sonore, de rudesse et d'inleusité variables.
Propagé quelquefois jusqu'à l'épaule, ce bruitpourrait être aisément confondu avec le craquement qui se produit dans l'arthrite sèche et faire croire à l'existence d'une maladie de l'articulation scapulo-humérale. Limité à la région scapulaire, il pourrait aussi être attribué à une fracture de l'omoplate ou d'une côte sous-jaceutc, mais if a pour caractère distinctif de ne se produire que parle déplacement du scapulum sur la paroi pectorale, et de cesser quand l'omoplale s'écarte du thorax. Il a pour cause, en effet, le frottement de deux surfaces osseuses l'une sur l'autre, et il est par conséquent l'indice d'une atrophie avec destruction partielle des muscles sous-scapulaire et grand dentelé, souvent accompagnée d'une saillie anomale des côtes, laquelle est due soit à uue e.voslose, soit à une déformation accidentelle.
(I) Chez ce malade, affecté de pleurésie gauche depuis une quinzaine de jours, le frottement était d'une intensité
BRUITS ANOMAUX, dinaire isolé, il n'est guère accompagné que d'une diminulion dans le murmure respiratoire et dans l'expansion pulmonaire. Sa durée moyenne est de plusieurs jours ; dans un cas exceptionnel, Andral en a constaté l'existence, pendant plus de trois mois de suite, chez un jeune homme convalescent d'un épanchement pleurétique considérable.
Diagnostic différentiel. — Le frottement pleural pourrait être confondu avec le craquement pulmonaire et même avec les râles humides. Entre \g craquement du poumon et le frottement des plèvres, l'analogie est parfois assez grande pour l'oreille; la distinction s'établit alors par la différence de siège (le premier de ces bruits ayant pour lieu d'élection la partie supérieure de la poitrine), et par la dissemblance des phénomènes acoustiques simultanés : ainsi, le craquement a été précédé d'une diminution graduelle et d'altérations diverses du murmure respiratoire; il coïncide le plus souvent avec de la bronchophonie, avec une expiration pro-
rcuiarquable : c'était un bruit râpeux des mieux cai'actérisés, se manifestant à la fin de l'inspiration et au cominencemeut de l'expiration, sans râles humides. — On l'entendait dans tout le côté gauche de la poitrine, en avant, latéralement, en arrière, à la base et au sommet, j Lisqu'au-dessus de la clavicule et de la fosse sus-épineuse. Ce frottement, sensible à la palpation, était perçu par le malade lui-même et fut, pendant quelque temps, assez, fort pour troubler son sommeil.
longée, etc. ; il est suivi, après un laps de temps plus ou moins considérable, de râle caverneux, de voix et de toux caverneuses, enfin de tous les signes de la fonte des tubercules. Rien de pareil pour le frottement pleio'al. — Quant aux râles, on les reconnaît généralement à leur caractère humide; la forme arrondie de leurs bulles contraste avec le bruit sec, irrégulier et saccadé du frottement; la toux sert beaucoup au diagnostic : elle modifie les râles, les rend plus évidents, ou les fait disparaître après l'expectoration, tandis qu'elle ne change rien au frottement. Dans un seul cas, la distinction est plus difficile, c'est quand le frottement pleurétique ressemble à un râle sous-crépitant un peu sec, caractère qui paraît dépendre de la mollesse des fausses membranes, de leur étendue et de la disposition réticulée de leur surface (1).
Cause physique. — Pour que le bruit de froltement se produise, il faut que les feuillets pleuraux, ou au moins l'un des deux, présentent des aspérités, et qu'ils glissent l'un sur l'autre dans le mouvement d'élévation et d'abaissement des côtes. Les aspérités des plèvres dépendent presque toujours de la présence des fausses membranes déposées à leur surface, et les variétés du frottement trouvent leur expli-
(1) Voy. une Observaliou avec nécropsie (II. Roger, op. cit., p. 115).
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cation directe dans la disposition des pseudo-membranes : si ces dernières sont sèches el dures, le frottement sera sec et rude ; si elles sont molles, il sera plus doux. Sont-elles bornées à une petite surface de la plèvre, le bruit sera circonscrit dans un rayon limité; sont-elles au contraire déposées sur une grande étendue, il sera perçu dans un espace plus considérable. Le degré de perméabilité du parenchyme pulmonaire influe aussi sur le frottement, qui sera court si l'expansion pulmonaire est moindre, et prolongé si elle est plus complète.
Signification pathologique. — Avoir énoncé les conditions analomiques dans lesquelles le bruit de frottement se produit, c'est avoir indiqué les maladies dont il est l'expression. On le constate, en effet, dans la pleurésie, dans certains cas de tubercules de la plèvre, dans quelques autres altérations organiques de cette membrane^ et, au dire de plusieurs auteurs, dans quelques variétés à' emphysème pulmonaire .
Diagnostic raisonné. — Les formes d'emphysème dans lesquelles plusieurs pathologistes ont admis l'existence du bruit de frottement sont l'emphysème inlerlobulaire, qui sillonne la surface du poumon de saillies sinueuses; l'emphysème vésiculaire avec production de bulles aériennes qui soulèvent la plèvre sous forme d'ampoules; enfin l'emphysème partiel disposé par plaques en relief à la superficie
de l'organe. Quoique ces dispositions rendent inégale la surface libre de la plèvre pulmonaire, il en re'sulte fort rarement un bruit de frottement manifeste, et, sur le très grand nombre d'emphysémateux que nous avons auscultés, nous ne l'avons jamais entendu d'une manière évidente, ou du moins ne l'avons-nous trouvé jamais lié manifestement à l'emphysème seul, indépendamment de toute autre cause capable de le produire. Louis, dans sa monographie si complète (1), n'en fait même aucune mention. — Le frottement pleural n'est guère plus fréquent dans certaines altérations organiques de la plèvre, d'ailleurs si rares, telles que des masses cancéreuses, des kystes, etc. — Il n'en est pas de même pour les tubercules, qui peuvent donner lieu à un bruit de frottement manifeste lorsque, développés dans le tissu conjonctif sous-pleural, ils forment à la surface des deux lames séreuses des saillies résistantes, ou lorsqu'ils sont disséminés dans l'épaisseur des pseudo-membranes, et que des adhérences étendues n'empêchent pas le poumon de se déplacer dans les mouvements d'ampliation du thorax.
Dans la pleurésie simple, le bruit de frottement ne se produira que dans deux circons-
(I) Mém. de la Société méd. d'observation, 1. 1, p. 160.
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lances; — au début, lorsque les feuillets de la plèvre sont revêtus d'une exsudation fibrineuse, et que l'épanchement liquide n'est pas formé ou n'est pas encore assez abondant pour les éloigner l'un de l'autre; mais comme, d'ordinaire, la collection ne tarde pas k se constituer, ces conditions du froissement ne persistent pas longtemps; et, de plus, comme les malades, surtout dans les hôpitaux, ne se présentent guère à notre observation que plusieurs jours après le commencement de la maladie, l'occasion d'entendre le bruit ne s'offre en général que si la phlegmasie de la plèvre se développe dans le cours d'une affection préexistante; — vers la fin de la pleurésie, lorsque la diminution du liquide permet de nouveau le rapprochement des deux feuillets, que ceux-ci sont tapissés de pseudo-membranes, et que des adhérences préalables ne s'opposent pas à leur frottement. Quand le bruit pleural apparaît à cette seconde période, il est d'un pronostic favorable, puisqu'il signale les progrès de la résorption du liquide épanché.
Le bruit de frottement est encore perçu, mais rarement, dans les cas àe pneumonie où l'inflammation, intéressant la superficie du poumon, est accompagnée d'une exsudation pseudomembraneuse sur la partie correspondante de la plèvre.
Conclusion: valeur sémiolique. — Le frollement pleural annonce le plus souvent une pleurésie en voie de guérison. — S'il était entendu exclusivement au sommet de la poitrine, il pourrait faire soupçonner une pleurésie tuberculeuse.
