GENRE : RALES

Définition et division. — On donne vulgairement le nom de râle au bruit que la respiration des mourants fait entendre à distance et que produit le passage de l'air à travers les mucosités accumulées dans le larj^nx, la trachée ou les gros tuyaux bronchiques, Laennec (et nous suivrons son exemple) a pris ce mot dans une acception plus étendue; il a désigné sous ce terme « tous les bruits contre nature que le passage de l'air pendant lacté respiratoire peut produire soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens ».

11 avait distingué cinq espèces différentes : 1° le rcile crépitant humide, ou crépitation, 2" le râle muqueux ou gargouillement ; 3° le ra/e sonore sec ou ronfleinent; A" le râle sibilant sec ou siffl,ement; 3" le râle crépitant sec à grosses bulles ou craquement.

Cette classification est loin d'être irrépro-

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chable, et les pathologistes n'ont pas lardé à y introduire des changements que l'usage a consacrés. Ainsi, du râle muqueux ou gargouillement on a fait deux râles distincts : le premier, auquel on a conservé le nom de muçweux, désigne uniquement le rhonchus humide qui se produit dans les ramifications des bronches; par l'autre, le gargoidllement, on entend presque toujours le gros râle qui se passe dans les rameaux bronchiques dilatés ou dans des cavernes pulmonaires; on lui a donné pour synonyme le mot de râle caverneux, et on se sert indifféremment des deux dénominations. Ce changement dans les termes a l'avantage d'établir une distinction tranchée entre deux phénomènes dont les caractères, le siège anatomique et la signification morbide sont la plupart du temps très dissemblables, et qu'il est important de ne pas confondre. — Laennec avait fait deux râles du ronflemenL et du sifflement; il est plus simple de les regarder seulement comme deux variétés du même râle, puisque tous deux se mêlent et se confondent si fréquemment et se rattachent à des conditions physiques le plus souvent semblables. — Quant au c?'ep?7aM^ sec à grosses bulles, qui, d'après Laennec, serait un signe d'emphysème interlobulaire, les observateurs qui se sont le plus occupés d'auscultation neTontpasTetrouvé,

assez distinct du moins pour qu'il leur parût mériter un nom spécial, et ils l'ont rayé du nombre des bruits anomaux.

Andral a proposé une division des râles tirée de leur siège anatomique : il les distingue en vésiculaires, bronchiqiies et caverneux. — Le râle vésiculawe se forme dans les vésicules du poumon; les râles bronchiques dans les bronches, et ils sont tantôt secs [sibilant et ronflant), tantôt humides [muqueux] ; le râle caverneux tire son nom des cavités pulmonaires où il se produit.

Cette classification, basée sur l'anatomie, serait, comme langage scientifique, préférable à celle qui est fondée sur les sensations physiques perçues par l'oreille ; mais elle n'est pas à l'abri des objections : elle a l'inconvénient de préjuger une question de siège anatomique parfois indécise : elle n'a pas l'avantage précieux, surtout pour les commençants, de donner à l'esprit, par les termes eux-mêmes, une idée nette et sommaire du phénomène slélhoscopique. De plus, comme l'application de ce principe n'a pas été faite à tous les ordres de signes acoustiques, elle aurait le tort, en mettant des noms nouveaux empruntés à l'anatomie à côté de mots qui représentent des sensations physiques, de détruire l'harmonie et l'ensemble qu'il est bon de conserver

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clans une classification générale. Nous avons préféré, pour notre division, la base que Laennec a donnée à la sienne, persuadés que l'étude de l'auscultation est ainsi plus simple et plus facile ; mais, en suivant pour le fond les préceptes du maître, nous avons, dans un but pratique, apporté à la forme quelques modifications. Ainsi nous avons fait du sibilant et du ronflant deux variétés d'un même râle sonore. — Nous avons cru devoir changer le nom de râle inuqueux : trop souvent ce terme manquait de justesse, et donnait une idée fausse des liquides contenus dans les bronches, en laissant croire que ce sont toujours des mucosilés, quand c'est souvent du sang pur, de la sérosité sanguinolente ou du pus. — Nous l'avons remplacé par le mot de sous-crépilanl, pour lequel nous avons formé trois variétés, d'après le volume des bulles : 1° le sous-crépitant fin; 2» le sous-crépitani moyen; 3° le gros sons- crépitant ou gargouillement. — Quant au râle caverneux, adoptant la signification qui lui a été donnée par presque tous les successeurs de Laennec, nous l'avons pris dans son acception la plus générale, comme indice d'une cavité quelconque creusée dans le tissu du poumon. Si, par le volume des bulles, le râle caverneux se confond avec le gros sous-crépitant ou gargouillement, il s'en sépare presque constamment par la concomi-

tance du souflle caverneux; et la réunion de ces deux phénomènes étant le signe presque pathognomonique des cavernes pulmonaires, elle nous a paru mériter une dénomination particulière.

En résumé, nous appellerons du nom de rcdes des bruits anomaux qui, formés pendant l'acte de la respiration par le passage de l'air dans les voies aériennes, se mêlent au murmure respiratoire, l'altèrent ou le remplacent complètement; nousles diviserons en deux groupes : les uns appelés secs ou vibrants parce qu'ils ne consistent qu'en des sons variables, et les autres humides ou iutZ/ewa? parce qu'ils sont consliluéà par des bulles. — Du reste, en présence des malades, on devra préférer au mot râle^ qui pourrait les effrayer, l'expression latine r/ionchus [\).

(1) Comme notre but était de faire un livre essenlieltement pratique, qui pût faciliter l'étude de l'auscultation, nous nous sommes gardés de multiplier, dans notre classification, les variétés de bruits anomaux. Ces variétés sont presque innombrables : ainsi les râles s'enchaînent, se touctient, en quelque sorte, les uns les autres, souvent sans démarcation évidente, et l'on se perdrait dans l'infini des détails en voulant appliquer une dénomination spéciale à toutes les sensations qui peuvent frapper l'oreille de l'auscultateur. Ce serait grossir inutilement la liste, assez longue déjà, des bruits anomaux, que de faire de ces nuances diverses autant d'espèces particulières, et cette multiplicité, loin d'être avantageuse, n'aurait pour effet que de jeter la confusion dans l'exposé

Bartii et RoGÉR. Vl" édit. 9

BRUITS ANOMAUX.

PREMIER GROUPE. — RALES SECS OU VinnANTS.

Râle sonore.

Sijnonymie. — Le râle sonore ou bronchique sec comprend, comme nous l'avons dit, deux variétés principales désignées sous les noms de sonore aigu ou sibilant, et de sonore grave ou ratifiant.

Caraclères. — Le râle sibilant est un sil'flement musical d'un ton plus ou moins aigu, et qui accompagne ou masque le murmure respiratoire. — Tantôt ce sifflement est de courte durée; tantôt prolongé, il imite le roucoule-

des uotious stéthoscopiques et d'embarrasser les commeaçauts.

Guidé par un système inverse de simpliûcation, Raciborsiii * a proposé de n'admettre que deux espèces de râles : le râle bulleux et le ràle vibrant. Mais une division aussi sommaire est insullisaute en pratique : il y a, par exemple, dans les râles â bulles des dilférencestrop marquées et qui ont une signification morbide trop précise pour ne pas constituer des espèces distinctes. Nous avons évité les deux excès ; dans la crainte d'être obscurs soit en multipliant à l'infini, soit en simplifiant outre mesure, nous n'avons point voulu décrire spécialement un grand nombre de bruits sans importance réelle, et nous n'avons conservé, dans nos divisions, que les espèces les plus tranchées dont la valeur sémiotique est bien appréciable.

(*) Nouveaux aperçus clhw'jucs sur l'auscultation, tendant à simplifier cette méthode cl à faciliter son l'tnile (Joiini il l'Expérience, 1840).

RÂLES SONORES. 1i7

ment de la lourlerelle, ou ressemble au bruit du vent qui siffle à travers les pertuis d'une porte. — Le ràle ronflant est caractérisé par un bruit musical plus grave qui ressemble au ronflement d'un homme endormi, ou plutôt au son que rend sous l'archet une corde de basse. — Le sibilant est plus commun que le ronflant; souvent réunis, ils alternent parfois et se remplacent l'un l'autre.

Le ràle sonore se produit dans l'inspiration eu dans l'expiration seulement, ou dans toutes deux; il est court ou prolongé, suivant que celles-ci sont courtes ou prolongées. — Variable d'intensité, il est quelquefois assez bruyant pour être entendu à distance. Quand il est fort, il communique à la main appliquée sur la poitrine un frémissement particulier qui annonce que l'air fait vibrer les tuyaux bronchiques, lorsqu'il s'y précipite pendant l'inspiration et qu'il en est expulsé par l'expiration. — Rarement circonscrit, il est perçu ordinairement des deux côtés de la poitrine et retentit du sommet à la base. — Il n'accompagne pas tous les mouvements respiratoires; il peut se montrer à une première inspiration, puis disparaître à la seconde, pour reparaître aux suivantes. — 11 coïncide souvent ou alterne avec j le sous-crépilant [muqueux de Laennec) qui ' presque toujours Onit par le remplacer.

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Diagnostic diffé7-entiel. — La dislinction du râle sonore d'avec les autres espèces de rhonchus est très facile : seul, en effet, il a un timbre musical tout particulier; quand on l'a entendu une seule fois, on le reconnaît aisément. Tout au plus pourrait-on le confondre avec le ronflement guttural qui accompagne la respiration dans certains cas de dyspnée ; mais ce dernier bruit se passe en entier dans les fosses nasales et l'arrière-bouche, el la simple application de l'oreille ou du stéthoscope montre qu'il n'y a entre lui et le râle bronchique aucun rapport, et que leur siège est tout à fait différent. — Dans certains cas de rétrécissement des oriÛces du cœur, le passage de l'ondée sanguine détermine un son musical qui ressemble un peu au court sifflement du râle sonore; mais, avec la moindre attention, le doute se dissipera aussitôt ; il suffira d'isoler par l'auscultation les bruits respiratoires des bruits cardiaques et l'on s'assurera que le sifflement musical coïncide, dans le premier cas, avec les mouvements de systole ou de diastole, et, dans le second, avec ceux de la respiration. — Quant aux bruits qui se passent dans l'estomac, ils simulent trop rarement le râle sonore pour qu'il soit possible de s'y méprendre.

Cause physique. — Laennec attribuait le ràle sonore à un rétrécissement partiel des bronches dû