CHA.P. II. — AUSCULTATION DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

Elle comprend l'auscultation du cœur et celle des vaisseaux.

§ 1- — Phénomènes physiologiques.

Dans Vclal naturel, quand on applique l'oreille à la région précordiale, on entend une espèce de t'tc-tac constitué par deux bruits successifs qui se répètent régulièrement soixante à quatre-vingts fois par minute.

Le premier de ces bruits, sourd, profond et plus prolongé que le second, coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre le thorax, et précède immédiatement le pouls radial; il a son maximum d'm- Barth et Roger, 12« édit. 30

tensiU' entre la quatrième et la cinquième côte, audessous et un peu en dehors du mamelon gauche. Le deuxième, plus clair, plus court et plus superficiel, se produit après la pulsation des artères, et son maximum d'intensité est à peu près au niveau du deuxième espace intercostal vers le bord gauche du sternum.

Considérés dans leur rythme, ces bruits se répèlent dans l'ordre suivant: d'aboid le bruit sourd,, puis le petit silence, ensuite le bruit clair, et enfin le grand silence; chaque couple, avec les silences intermédiaires, constitue un battement complet. — Les battements, au nombre de soixante à quatrevingts chez l'adulte, présentent une fréquence plus grande chez l'enfant; ils s'accélèrent par l'exercice, les émotions morales, etc. — La force des bruits varie en raison de l'énergie et de la rapidité des contractions du cœur, et suivant l'idiosyncrasie des individus et la disposition physique du thorax : ils sont plus intenses chez les sujets nerveux, à poitrine étroite et maigre, etc. — Leur dlendue est également variable : distincts à la région précordiale, ils s'affaiblissent par degrés à mesure qu'on s'éloigne de ce centre; ils sont encore perçus assez facilement au côté droit en avant; ils le sont moins à gauche en arrière, et à peine au côté droit postérieurement. Ils varient aussi d'étendue selon l'étal des organes environnants qui conduisent plus ou moins bien les sons. — Leur timbre offre plusieui s nuances diverses; mais ils sont d'ailleurs nets, et ils n'ont pour l'oreille rien de rude ni de râpeux.

Le mécanisme de ces bruits a été très diversement expliqué. Voici les conclusions auxquelles ont conduit le raisonnement et l'expérimentation, et que le cardiographe a mises hors de doute.

CŒUR

La série des mouvements du cœur commence par la contraction des oreillettes; immédiatement après vient la contraction des ventricules, à laquelle succède leur diastole.

Le choc du cœur, et conséquemment le bruit sourd, coïncident avec la contraction ventriculaire et la diastole des grosses artères ; le deuxième bruit correspond au relâchement des ventricules et à la systole des artères voisines du cœ.ur.

Le premier bruit est produit à la fois par la contraction musculaire des ventricules, par le claquement des valvules auricido-ventriculaires, et pai" la tension brusque de la paroi de l'artère pulmonaire et de l'aorte.

Le second brait est dû exclusivement au claquement des valvules sigmoïdes pulmonaires et aortiques.

§ 2. — Phénomènes pathologiques.

Dans l'état morbide, les bruits du cœur présentent diverses altérations au point de vue de leur siège, de leur étendue, de leur intensité, de leur rythme, de leurnomôre, de leur timbre.; ils peuvent aussi être précédés, accompagnés, suivis ou remplacés par des bruits anomaux.

Ceux-ci ont le plus souvent leur origine dans le cœur lui-môme ; d'autres fois ils sont déterminés par les battements cardiaques, soit dans le péricarde, soit dans les organes- environnants.

1° Altéi'ations de siège.

Quelquefois les bruits du cœur se déplacent et

leur maximum ne correspond plus aux points que nous avons indiqués. Ces déplacements peuvent dépendre de lésions du cœur, du pôricarde, des gros vaisseaux ou des organes environnants.

L'abaissement des deux bruits peut être dû à des tumeurs situées à la base du cœur, et qui le dépriment, ou à une hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche; leur élévation, au refoulement de bas en haut du diaphragme pnr une lympanite ou une hydropisie abdominale; leur déplacement latéral, à des épanchements de liquide ou de gaz dans la plèvre, ou inversement à des adhérences morbides entre le poumon ou la plèvre d'une part, et le sac péricardique de l'autre; enfin le déplacement en arrière, à des tumeurs du médiastin antérieur. — Les déformations (rachitiques ou autres) de la cage thoracique peuvent aussi déplacer les bruits en différents sens.

2" Altérations d'étendue.

Dans certaines circonstances les bruits du cœur ne sont perçus qu'au niveau des deux premières pièces du sternum ; d'autres fois on peut les suivre jusqu'à une notable dislance de la région précordiale, et cette diffusion peut avoir lieu en tous sens, ou se limiter à une seule direction.

La diminution de Vétendite des bruits peut dépendre d'une dégénérescence du muscle cardiaque avec afîaiblissement de la contractililc; plus souvent elle est le résultat d'un emphysème pulmonaire masquant en partie le cœur; on la rencontre également dans la péricardite avec épanchement abondant.

CŒUR

Une cnigmentation de l'étendue des bniUs s'observe dans certaines formes d'hypertrophie cardiaque, dans les palpitations anémiques et nerveuses et en général toutes les fois que l'énergie de l'action du cœur est accrue. Limitée à une seule direction, la propagation anomale des bruits est en général l'indice d'une induration pulmonaire localisée, presque toujours tuberculeuse.

3° AUéralions d'intensité.

Les bruits du cœur peuvent être forts, éclatants, parfois entendus par le malade lui-même; dans d'autres cas, ils sont si faibles qu'on a peine à les distinguer.

Le renforcement des bruits s'observe dans les palpitations nerveuses, dans la chlorose, la maladie de Basedow, et passagèrement au début des états fébriles ; on le constate également dans l'hypertrophie cardiaque de l'adolescence et aux périodes initiales de certaines affections organiques du cœur. Le renforcement du premier bruit seul est un signe d'hypertrophie du ventricule gauche; celui du second bruit aoriique révèle une exagération de la tension artérielle (artério-sclérose, néphrite interstitielle), celui du second bruit pidmonuire une gêne de la petite circulation (asthme, rétrécissement mitral, troubles cardiaques d'origine gastrique).

L'affaiblissement des bruits peut être apparent, et tenir à l'interposition d'un poumon emphysémateux ; il est réel en cas d'épanchemenl péricardique, de dégénérescence du muscle cardiaque, de dilatation passive du cœur; il se produit aussi dans les états syncopaux liés à une anémie grave ou à

l'affaiblissement des centres nerveux (shock traiimalique), ainsi que dans la période ultime des maladies infectieuses. L'affaiblissement du premier bruit seul est observé dans le cours des pyrexies graves compliquées de myocardite, dans certaines altéralions chroniques du muscle cardiaque, comme celle qui résulte de la sténose des artères coronaires. L'affaiblissement du second bruit seul ne s'observe que dans les cas d'abaissement considérable de la tension aorlique, notamment dans l'insuffisance mitrale avec régurgitation facile vers l'oreillelle.

4» Altéralions de rythme.

Les bruits du cœur peuvent être altérés dans leur fréquence ou dans leur ordre de succession.

La fréquence est presque toujours augmentée dans l'état fébrile et proportionnelle à l'élévation de la température; elle peut être excessive, même sans fièvre notable, dans les affections aiguës des voies respiratoires. Dans les palpitations nerveuses, dans la maladie de Basedow, dans la lacbycardie paroxystique le chiffre des battements peut atteindre ISO ou même 200 à la minute ; il en est parfois de même au cours de cei'taines affections oi ganiques du cœur et alors ils sont en même temps très faibles et très irréguliers.

Quant au ralentissement des battements, on l'observe parfois dans l'athérome de l'aorte avec dégénérescence du myocarde; plus fréquemment il se lie soit à certaines maladies de rencéplinlo et de la moelle épinière (méningite tuberculeuse, compression du bulbe), soit à diverses intoxications, parmi lesquelles se place au premier rang celle par la di-

CŒUR

gitale; dans l'ictère, dans l'urémie chronique, les battements cardiaques sont éf;alement ralentis.

Vordre de succession peut être troublé de plusieurs manières: tantôt un battement fort alterne avec un battement faible (pouls alternant), ou bien un battement fort est suivi d'une série de petits battements d'intensité décroissante (pouls myure), ou bien encore les battements se succèdent deux par deux, chaque paire étant suivie d'une pause plus ou moins longue (pouls 6i(/é?mnt') ; tantôt le rythme cardiaque, régulier du reste, éprouve par intervalles un arrêt dont la durée égale celle d'un battement, ce qui constitue une intermittence; parfois, les bruits élant à la fois précipités et affaiblis, la durée des deux silences devient égale et le rythme du cœur, transformé en une mesure à deux temps, ressemble à celui qui existe normalement chez le fœtus {embryocardie) ; ailleurs enfin toutes ces irrégularités se combinent et les battements, tumultueux, inégaux et confus, ne conservent plus aucune mesure : il y a arythmie absolue. Le pouls alternant se produit surtout dans l'insuffisance mitrale; il en est de même du pouls myure; le pouls bigéminé s'observe fréquemment chez les malades qui ont abusé de la digitale ; le pouls intermittent est plutôt sous l'infiuence des troubles de l'innervation centrale (méningite tuberculeuse) ; l'embryocardie se manifeste au cours des pyrexies graves, compliquées d'altération du myocarde ; quant à l'arythmie vraie elle peut exister passagèrement dans les palpitations purement nerveuses ; permanente, elle révèle d'une manière presque certaine l'existence d'une lésion organique du cœur; elle constitue un des phénomènes les plus constants de ïasystolie.

5" AUéralions de nombre.

Quelquefois l'oreille ne saisit pour chaque ballement du cœur qu'un seul bruit, dans d'autres cas elle en perçoit trois ou même quatre pour chaque révolution cardiaque.

La multiplicité des bruits résulte le plus souvent du redoublement de l'uu ou de l'autre des bruits normaux : si c'est le premier on a deux brèves et une longue (bruit d'anapeste), si c'est le second, une longue et deux brèves (bruit de dactyle). Le dédoublement du second bruit s'observe d'une manière intermittente chez beaucoup de sujets sains; lorsqu'il est permanent il conslitue l'un des meilleurs signes du rétrécissement mitral. Quant au dédoublement du premier bruit, il est le plus ordinairement caractérisé par une impulsion présyslolique, plutôt tactile que sonore, qui précède immédiatemenl le choc précordial : celte forme de triple bruil, qu"on attribue à une tension brusque de la paroi ventriculaire par l'ondée sanguine arrivant de l'oreillette, porte le nom de hruit de galop (ou bruit de tension diastolique) ; elle existe principalement dans l'hypertrophie cardiaque qui accompagne la néphrite interstitielle par artério-sclérose. — Dans d'autres cas, l'existence d'un triple bruit résulte de l'addition aux bruits normaux d'un souffle ou d'un frottement. Il en est de môme des faits beaucoup plus rares où l'on perçoit quatre bruits: allribués par quelques auteurs à un défaut de synchronisme dans l'action des deux cœurs, ces bruits quadruples sont plutôt impulables à la combinaison de bruits anomaux, surajoutés aux bruits naturels.

Quand on entend un seul bruil, celle anomalie

CŒUR

peut provenir de ce que le second bruit est si afTaibli qu'il cesse d'être distinct (insuffisance mitrale avec régurgitation auriculaire abondante), plus souvent c'est le premier bruit, transforiné en souffle, qui se prolonge au point de couvrir le second.

C Altérations de timbre et de caractère.

Les bruits du cœur peuvent être sourds, mal frappés, ou clairs et accompagnés d'un retentissement lympanique ou métallique.

Le timbre sourd et parcheminé des bruits est ordinairement l'indice d'une altération des valvules, d'un épaississemenl avec rigidité do ces voiles membraneux. '

Le retentissement métallique des bruits du cœur se produit facilement pendant les accès de palpitations; il atteint son maximum d'intensité quand l'estomac est distendu par des gaz, ou quand il existe un pneumothorax du côté gauche. — En cas d'alhérorae avec dilatation de l'aorte, le second bruit aorlique prend un caractère lympanique très particulier qui permet de reconnaître cette affection di'.'S son début.

7° Bruits anomaux du cœur.

Les Irruits anomaux, c'est-à-dire ceux dont il n'existe aucune trace dans l'état physiologique, se partagent en deux classes : ceux qui se produisent dans les cavités mêmes du cœur [bruits intra-cardiaques), et ceux qui se forment en dehors de l'organe [bi'uits extra-cardiaques) ; parmi ces derniers

on distingue ceux qui ont leur origine clans le péricarde el ceux qui prennent naissance dans les organes environnants.

1'° CLASSE. — Bruits intra-cardiaques. '

Les murmures qui prennent naissance dans les cavités du co?ur sont désignés d'une manière générale sous le nom de bruits de soitf/Ie ; ils offrent plusieurs variétés : le souffle doux, les bruits de râpe, de lime, de scie, les bruits musicaux [sifflement, piaulement).

Le souffle doux [bruit de soufflet) constitue, comme son nom l'indique, un murmure doux à l'oreille, accompagnant ou remplaçant un des bruits du cœur ; il est unique ou double, c'est-à-dire qu'il peut être perçu pendant la systole ou la diastole seulement, ou à la fois pendant l'une et l'autre.

Les bruits de râpe, de lime, de scie, que leur nom même peint assez exactemenl, remplacent le plus souvent le premier bruit du cœur; fparfois ils sont doubles et couvrent le deuxième comme le premier. Ils sont d'ordinaire permanents et ne disparaissent plus, une fois qu'ils sont établis. Presque toujours ils sont accompagnés d'un frémissement cataire sensible à la main.

Les bruits musicaux sont le degré le plus élevé, le ton le plus aigu des bruits de souffle ; ils peuvent ressembler à un sifflement, à un roucoulement, ou au râle sibilant de la bronchite ; ils sont parfois assez forts pour être entendus à distance. Ils varient souvent dans leur timbre et dans leur intensité, on alternent'avec d'autres bruits anomaux.

Les diverses variétés des bruits de souffle intra-

CŒUR

cardiaques peuvent se rencontrer : mians un grand nombre de maladies avec lésions matérielles du cœur, rétrécissement des orifices, altération des valvules dépôts fiiorineux, végétations, insuffisance, etc.), hypertrophie avec dilatation , endocardite, etc. , 2° dans des maladies avec trouble dynamique de l'action cardiaque, soit -pur altération du sang (chlorose, anémies diverses) soit par désordre nerveux (palpitations, hystérie, maladie de Basedow, etc.).

Si le bruit de souftlepeut se montrer dans des affections si nombreuses et si diil'érentes, comment fera-t-on pour en reconnaître positivement la signification morbide ? Le problème à résoudre d'abord est celui-ci : JJn bruit de souffle cardiaque étant donné, y a-t-il ou n'y a-t-il point lésion onjanique du cœur? — Pour décider cette première question, il faut étudier tour à tour le timbre du bruit, le temps où il se montre, sa persistance, sa marche, et enfin l'ensemble des phénomènes cmcomitanis,.

Les souffles qui se lient à uae lésion organique du cœur, parfois doux à l'oreille, sont plus souvent rudes, et se rapprochent des bruits de râpe, de lime, etc. Au contraire, les souffles avec absence de lésions matérielles sont presque toujours très doux. — Les uns accompagnent le premier ou le second temps du cœur, les autres sont toujours au premier temps et jamais au deuxième. — Les uns, permanents, durent des mois ou des années; les autres sont d'ordinaire intermittents et passagers. — Les uns subissent, avec le temps et à mesure que les lésions deviennent plus graves et plus profondes, des transformations graduelles depuis le souffle doux jusqu'aux bruits musicaux; les autres conservent habituellement leur caractère de douceur, quelles que soiejot leurs modifications d'intensité.

648 RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTllOSCOPIQUES.

Enfin, les uns sont accompagnés de symptômes locaux et généraux caracléristiques d'une affecLioa du cœur (matilé, frémissement cataire, irrégularités du pouls, œdème considérable des extrémités inférieures), tandis qu'aucun de ces phénomènes ne se montre dans la chlorose ou l'anémie, du moins d'une manière prononcée ou durable.

En résumé, le timbre doux du bruil, sa liaison avec le premier temps du cœur exclusivement, son intermittence ou son peu de durée, et l'absence d'un certain nombre de phénomènes graves, tels sont en général les caractères du souftlequiest indépendant d'une lésion physique du cœur, tandis que le souffle indicateur d'une altération matérielle de l'organe a d'ordinaire des caractères opposés de rudesse, de coïncidence avec les deux temps ou avec le second seul, de permanence et de combinaison avec d'autres conditions morbides.

L'existence d'une lésion matérielle étant admise, il s'agit ensuite de reconnaître quelle en estlanature. — Or, les souffles qui dépendent d'une péricardite, d'une hypertrophie, de la formation d'un caillot dans les cavités du cœur, sont accompagnés de signes particuliers, tels que voussure et matilé de la région précordiale, diminution dans le choc avec affaiblissement et éloignement des bruits [péricardite], matité, augmentation d'intensité des bruits et de l'impulsion [hypertrophie), manifestation soudaine du bruit anomal, petitesse du pouls artériel [formation de caillots). Ces lésions étant écartées, il ne reste guère que les maladies des orifices et des valvules, et, au point de vue de leurs elfets principaux, celles-ci peuvent toutes être rangées dans deux espèces, les rétrécissements et les insuffisances.

Pour en établir le diagnostic par l'auscultation,

CŒUR

deux questions sont à résoudre : 1» A quel moment de la révolution cardiaque se produit le souffle? 2° A quel orifice du cœur prend-il naissance? — En d'autres termes, il s'agit de préciser d'une part le temps du souffle, d'autre part son siège.

I. Temps du bruit de souffle. Il peut accompagner la systole du cœur (souffle systolique) ou bien coïncider avec la diastole (souffle diastolique) ou encore précéder la contraction venlriculaire (souffle présystolique).

Le bruit anomal coïncide-t-il avec le premier bruit, il correspond à la systole des ventricules, et peut être dû soit à un obstacle qui gêne le cours direct du sang par les ouvertures aortique ou pulmonaire, soit à quelque condition morbide qui facilite le reflux de ce liquide dans les oreillettes : le souffle systolique pourra donc indiquer, soit un rétrécissement des orifices artériels, soit une insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires.

Le bruit anomal existe-t-il au deuxième temps, il correspond à la diastole du cœur, et se lie, dans l'immense majorité des cas, au reflux du sang dans les ventricules; conséquemment, le souffle diastolique annotice presque toujours une insuffisance des valvules sigmoïdes.

Enfin le bruit morbide précède-t-ille premier bruit normal du cœur, il a lieu au moment de la contraction des oreillettes et dépend d'un obstacle au libre passage du sang dans les ventricules : le souffle présystolique est l'indice d'un rétrécissement des orifices auriculo-vcntriculaires.

IL Siège du bruit de souffle. Pour déterminer à ([uel orifice le murmure anomal prend naissance, il faut savoir : 1° Quel est le point précis oh le souffle a son maximum d'intensité; 2° Dans quelle direc-

Bautii et Roge», l^" édit. 37

6o0 RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES.

lion il se propage; 3» Quel est l'élat du pouls et de la circulation périphérique.

Les bruits des orifices artériels occupent la base du cœur, tandis que les souffles des orifices aiiriculoventriculaires ont leur maximum à la poinle. D'autre part, les bruits s'entendent d'autant plus nettement que l'on s'écarte, en auscultant, du centre de la région précordiale pour se porter dans la direction de l'orifice affecté. On peut dire approximativement que les divers foyers des bruits cardiaques occupent quatre sinus déterminés par deux lignes perpendiculaires répondant l'une à l'axe longitudinal du cœur, l'autre à la base des ventricules. Pour préciser davantage, les bruits aorliques ont leur maximum dans le deuxième espace intercostal droit, très près du sternum ; ceux de l'orifice pulmonaire dans le deuxième espace intercostal gauche à 2 centimètres du bord sternal ; les bruils milraux s'entendent le mieux dans le quatrième espace, au voisinage de la pointe du cœur ; les bruits tricuspidiens au niveau de la quatrième pièce du sternum près de l'insertion du quatrième et du cinquième cartilage costal gauche. — Quand le cœur est déplacé par un épanchemenl pleural ou recouvert par un poumon emphysémateux, le siège absolu des divers foyers est modifié, mais leur siège relatif ne change guère et permet encore de les distinguer.

Quelque soit l'orifice où ils prennent naissance, les bruits de souflle intra-cardiaques se propagent en général dans la direction du courant sanguin; il en résulte que la propagation des souffles de rétrécissement n'est pas la même que celle des souffles d'insuffisance. Dans le cas de rétrécissement de l'un t/es orifices artériels, le murmure anomal se propage dans le vaisseau correspondant; s'agit-il d'un rétrécisse-

CŒUR

ment aorlique, le souffle systolique sera en tendu sur loul le trajet de l'aorle ascendante et jusque dans les carotides ; le rétrécissement siège-t-il à l'orifice pulmonaire, le murmure se propagera en haut et à gauche, dans la direction de la clavicule. En cas d'inmflisance des valvules sigmoîdes (avec régurgitation du sang de l'aorte ou de l'artère pulmonaire dans le ventricule) la transmission se fait plutôt de haut en bas, vers la pointe du cœur. — Il en est autrement dans les altéralîons des orifices auriculo- ■venlriculaires : qu'il y ait rétrécissement ou insuffisance, les bruits mitraux et tricuspidiens sont toujours localisés à la pointe du cœur et ne se propagent que dans un rayon peu étendu proportionné à leur intensité, les premiers dans la direction de l'aisselle et les seconds vers l'appendice xiphoïde. L'état du pouls et de la circulation périphérique n'est pas le même dans les affections du cœur droit que dans celles du cœur gauche, et ce contraste est souvent d'une grande importance pour le diagnostic. — Les maladies du cœitrgiaMc/te réagissent directement sur la circulation artérielle; dans le rétrécissement aortique le pouls est régulier, mais remar([uable par sa petitesse; dans l'insuffisance il est iorl, bondissant, m<i[?i l'artère se laisse facilemènt déprimer; dans le rétrécissement mitral, le pouls plutôt petit est d'ordinaire très régulier, assez lent ; dans l'insuffisance il est inégal, faible et irrégulier. — Les maladies du cœur droit ont peu d'influence sur le pouls, mais réagissent constamment sur la circulation veineuse. Dans le rétrécissement de l'orifice pulmonaire il y a souvent une dilatation variqueuse dos veines périphériques, un peu de cyanose de la face et des extrémités, un certain degré de dyspnée habituelle. Dans l'insuffisance tri-

cuspicle on observe presque toujours le phénomène du pouls veineuxdans les veines juf^ulaires el même au niveau du foie.

Enrdswné, un bruit de souffle systolique limité à la pointe du cœur, sans propagation vers la base, avec faiblesse cl ir régularité du pouls, révélera presque toujours une insuffisance m'Urale. Le même souffle au premier temps, ayant son maximum à la base du cœur, dans le deuxième espace intercostal et se propageant sur le trajet de l'aorte ascendante, avec pouls régulier, mais petit et dur, indiquera, au contraire, un rétrécissement aortique. — Un souffle au deuxième temps, s'il remplace nettement le second bruit, s'il est doux et comme aspiratif, si, tout en se prolongeant vers la pointe du cœur, il a son maximum à la base, s'il est accompagné d'hypertrophie du [ventricule gauche avec pouls bondissant et dépressibie, annonce presque sûrement ane insuffisance aortique. An contraire, un. souffle diastolique débutant après le deuxième bruit, affectant le caractère d'un roulement sourd à renforcement final, occupant surtout la région de la pointe, et n'étant accompagné ni d'hypertrophie ventriculaire ni d'une modification appréciable du pooils, serait le signe d'un rétrécissement mitral. Cette dernière lésion sera diagnostiquée encore plus sûrement si on constate un souffle présystolique, bref, suivi d'un premier bruit normal et d'un second bruit dédoublé.

Dans certains cas, au lieu d'un souffle unique, on perçoit un soiif/lc double; celui-ci indique soit une lésion de deux orifices, soit une double lésion de la même ouverture, et les mômes considérations tirées (lu siège du souffle, de sa propagation, etc., serviront encore à déterminer quelle espèce de lésion

CŒUR

«ombinée existe. — Ainsi, un double souffle syslo- 4ique et diastoliqae, ayant son maximum k la base du cœur et se propageant dans l'aorte, accompagné d'une hypertrophie notable du ventricule gauche et d'une brusquerie marquée du poals, révélerait presque sûrement une insuffisance aortique associée à un rétrécissement du même orifice. En revanche, un souffle prolongé débutant pendant la diastole, se continuant pendant la systole de l'oreillette et celle du ventricule et empiétant sur le petit silence, doit faire soupçonner un rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche avec insuffisance, et il ne restera aucun doute si l'on constate que le bruit anomal en question [souffle prolongé de la pointe, de Bouillaud) est localisé au voisinage du mamelon gauche, que le deuxième bruit, ausculté à la base du cœur, paraît dédoublé et qu'il existe des signes d'hyperémie passive des poumons. — Quant au.v faits, plus complexes, où il existe deux foyers distincts de bruits de souffle, indicateurs d'une lésion de deux orifices, ils présentent pour le diagnostic de grandes difficultés qui varient avec chaque cas spécial et qui ne peuvent être résolues que par une observation patiente, aidée de toutes les ressources de la clinique.

On peut rencontrer, par exception, et presque exclusivement chez des enfants, un souffle ou bruissement d'une excessive intensité, qui couvre complètement les deux bruits normaux et qui a son maximum vers la base du cœur, au centre de la région précordiale, d'oij il retentit dans toute la poitrine. Il est accompagné d'un frémissement cataire très intense; il est permanent et persiste indrflniment sans modification appréciable ; les troubles fonctionnels concomitants sont peu marqués et il n'y a point de cyanose. Ce bruit anomal, facile à re-

6a4 RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQIIES.

connaître quand on l'a une fois entendu, est le sigjie pathognomoniqiie de Vinocclusion congénitale du sepliun interventriculaire.

2'' CLASSE. — Bruits exlra-cardiaques.

1'='' GENRE. — Bruits péricardiques.

A. — Frottement péricardique. — Sous le nom pénérique de bruit de IVottemenl du péricarde, on désigne plusieurs phénomènes qui ont une analogie assez grande avec les variétés du frotlement pleural, et qui reconnaissent pour cause des conditions anatomiques semblables. Ainsi on dislingue un frottement doux ou frôlement, el un frotlement rude ou craquement, tel que le bruit de cuir neuf, qui imite les craquements d'une semelle neuve sous les mouvements du pied ; parfois c'est un raclemcnl plus ou moins analogue au bruil de làpe.

Le bruit de frottement signale soit l'existence de la péricardile avec fausses membranes et coïncidence de peu de liciuide, soit la présence à la face antérieure du cœur de certaines altérations consécutives. Le frôlement dénote que l'exsudation pseudo-membraneuse est récente, molle, mince et à peine rugueuse. — Le frottement rude, le bruit de cuir neuf, annoncent que les pseudo-membranes sont plus anciennes, plus épaisses, inégales, résistantes. —Knfinle bruit de ra- lcment se lie à la formation de produits morbides plus durs, tels que des plaques cartilagineuses ou ossiformes dans les pseudo-membranes, des lames calcaires développées dans le péricaide pariétal.

n. Bruit de moidin. — Dans des cas Irès rares, on peut entendre à la région précordiale un bruit de

CŒUR

flot semblable à celui des palettes cVun moulin à eau, qui se répète régulièrement à chaque systole. Ce bruit quand il est nettement caractérisé et accompagné de graves désordres cardiaques et circulatoires, indique presque sûrement un hydro-pneumopéricarde. Lorsqu'il est peu accentué, qu'il disparaît dans la position assise et qu'il est survenu à la suite d'une contusion du thorax, avec coexistence d'un emphysème sous-cutané et des signes d'une fracture de côtes, on devra diagnostiquer un épanehement hydro-aérique au xwisinage du cœur, dans le tissu cellulaire pré-péricardique.

i" r.KNRE. — Rruits déterminés dans les organes environnants par les battements du cœur.

Par le fuit du choc du cœur sur les parties qui lui sont contigiii'S, il peutse produire diflérents bruits, isochrones aux battements cardiaques et dont le siège est cependant en dehors du péricarde; tels sont :

\° Bans reslomac, un glouglou on bruit de /ïoi déterminé, à travers le diaphragme, dans la cavité stomacale distendue par des gaz, et qui pourrait être pris pour un signe d'un hydro-pneumopéricarde ;

2» Dans la cavilc pleurale, tantôt un bruit de frottement, produit à chaque systole par le redressemont de la pointe du cœur faisant frotter l'un sur l'autre les deux feuillets pleuraux tapissés de fausses membranes, et qui parson siège et son rythme, pourrait faire croire à l'existence d'une péricardile aiguë ;

tantôt un tintement métallique retentissant à cha-

6b6 RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES.

que systole cardiaque dans la cavité pleurale distendue par un épanchenient gazeux ;

3° Dans le poumon, tantôt un souffle piikatile aUvibué par la plupart des auteurs à l'expulsion d'une certaine quantité d'air que déterminerait le choc du cœur contre le bord antérieur du poumon gauche adhérent au péricarde ;

tantôt un bruit de crépitation ou des râles souscrépitants, déterminés par la pression du cœur sur les vésicules pulmonaires et sur les radicules bronchiques remplies de mucosités;

plus souvent encore un vériuhle gargouillement dù au choc de la systole sur une caverne tuberculeuse ou d'autre nature, développée dans la partie antérieure du poumon gauche ;

4° Enfin, dansles conduits respiratoires, des bruits étranges, produits à chaque contraction du cœur, et qui, retentissant jusque dans les voies aériennes supérieures, peuvent être entendus à dislance.

ART. II. — AUSCULTATIOX DIÎS VAISSEAUX.

Étudions successivement les bruits que fournissent Yaorle, Vartère pulmonaire, les artères et les veines.

A ['état normal, on entend, sur le trajet del'rtor^e thoracique, deux bruits que l'oreille ne peut distinguer de ceux du cœur, et le long de l'aorte ventrale, on ne perçoit plus qu'un bruit unique correspondant à la diastole du vaisseau. — Au niveau de Va7'lcre pulmonaire on n'entend guère que le murmure respiratoire. — Sur les artères voisines du cœur on entend deux bruits; sur celles qui sont plus éloignées, on n'en perçoit plus qu'un seul, qui s'af-