CANCER DE LÀ MOELLE ÉPINIÈRE

vidu prédisposé , localiser le cancer sur la partie contuse , il n'est pas moins vrai qu'il n'existe guère de faits dans lesquels cette causalité soit bien nettement démontrée.

Le sexe a été noté dans les 7 cas. Sur ce nombre il y a eu 4 hommes et 3 femmes, différence insignifiante.

L'âge noté chez 6 malades a été de 10, 11, 14, 21 , 22 et 52 ans : ainsi 5 fois sur 6, entre 10 et 22, avec un âge moyen de 21 ans et 2/3. Ce fait est tellement exceptionnel, par rapport à ce que nous savons sur Tâge de prédilection du cancer , qu'il faut évidemment des faits nouveaux et bien observés pour voir jusqu'à quel point cette prédilection du cancer de la moelle pour le jeune âge est véritablement la règle, et ce n'est qu'avec méfiance que nous communiquons nousmême ce résultat.

Le pronostic de cette maladie ne peut pas être bon. Le cancer par lui-même entraîne, nous le savons , la perte de presque tous les individus qui en sont atteints, et, localisé sur un organe aussi important que l'est la moelle épinière , il devient par cela même plus fâcheux encore. Une marche initiale rapide , l'extension considérable de la tumeur et le siège du mal près de la portion postérieure et inférieure de la tête, sont autant de circonstances aggravantes.

Que dire à présent du traitement? Aucun secours chirurgical n'est possible, aucun moyen curatif n'existe , et il ne reste , par conséquent, d'autre ressource que de soulager ces pauvres malades le mieux qu'on peut par le traitement palliatif souvent indiqué dans le courant de cet ouvrage.

Nous terminons ici ce que nous avions à dire sur le cancer des centres nerveux. Nous ne consacrons pas un article spécial à celui des nerfs, qui ordinairement ne sont entraînés que secondairement dans l'affection carcinomateuse , à l'exception peut-être du nerf optique , souvent primitivement malade dans le cancer de l'œil , à l'occasion duquel nous aurons bientôt occasion d'en parler avec détail. Nous pouvons donc passer au résumé de ce chapitre.

RÉSUMÉ

1° Les tumeurs de la boîte osseuse du crâne tirent de préférence leur origine du péricrâne ou du diploé , et la plupart de celles qui ont perforé toute l'épaisseur de la boîte crânienne proviennent de l'intérieur du crâne. Les os le plus fréquemment perforés sont : les pariétaux, l'os ethmoïdal, l'os temporal, la région fronto-parié-

taie, et l'os coronal. Dans un seul cas , une tumeur faisait saillie à travers le trou occipital. Sur 18 cas de ce genre , 7 fois la tumeur tirait son origine des méninges , 5 fois des os seuls, 4 fois des os et des méninges, 1 fois des os et du cerveau, et 1 fois du cerveau seul.

2° Les tumeurs crâniennes et intra-crâniennes , envisagées dans leur ensemble , peuvent provenir de toutes les parties du cerveau et de ses enveloppes tant dures que membraneuses. La base du cerveau est un des points de prédilection , et nous y avons rencontré les 5/12" de toutes ces tumeurs. Chez 15 sujets, nous avons noté des tumeurs multiples.

3° On a pris à tort la plupart des tumeurs solides de ces régions pour des tumeurs cancéreuses. D'après nos recherches , celles-ci ne s'y rencontrent pas plus fréquemment que les tumeurs fibro-plastiques. C'est à cette dernière catégorie qu'appartiennent la plupart des tumeurs uniques qui proviennent des méninges de la base.

4° Le cancer dans ces organes affecte le plus souvent la forme encéphaloïde, mou, vascul aire, parfois hématode ou hémorrhagique $ on y rencontre plus rarement le squirrhe , mais plus volontiers les tumeurs intermédiaires. On y observe des tumeurs distinctes ou des plaques diffuses , les unes et les autres souvent multiples. Dans le voisinage de la protubérance , elles n'atteignent pas de grandes dimensions ; mais sur les parties convexes du cerveau , elles peuvent atteindre le volume du poing d'un adulte, et au delà.

5° Les éléments microscopiques du cancer y sont généralement fort bien caractérisés ; cellules à grands noyaux , noyaux à grands nucléoles brillants , cellules mères , infiltration granuleuse et graisseuse des cellules. Dans un seul cas elles étaient très petites, quoique bien caractérisées par le volume des nucléoles. Dans un cas de cancer hémorrhagique, nous avons constaté l'existence d'éléments hématiques, globuleux et cristallins. Nous y avons vu aussi plusieurs fois le tissu phymatoïde. M. Durand -Fardel y a signalé et nous y avons constaté dernièrement l'existence d'un tissu particulier de couleur vert-pomme.

6° Les tumeurs fibro -plastiques intra-crâniennes proviennent des diverses méninges, tantôt de la dure-mère , tantôt de l'arachnoïde , quelquefois de la pie-mère. Elles n'entrent guère en connexion avec les parties voisines. Leur siège de prélilection est la base. Leur volume varie entre celui d'une noisette et d'une noix. Leur surface est lisse et mamelonnée. Sur une coupe fraîche, on constate des teintes jaunâtres tirant quelquefois sur le vert , des teintes d'un rouge plus

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ou moins vif, et toujours l'absence d'un suc trouble et lactescent. Le microscope y fait voir des éléments fibro-plastiques. La teinte jaune verdâtre est due à une infiltration graisseuse particulière.

7° La substance cérébrale autour des tumeurs est ou intacte , ou creusée en forme de cavité incomplète , et elle subit fréquemment le ramollissement rouge inflammatoire ou pâle et gélatiniforme. Une hydropisie ventriculaire ou méningienne en est la conséquence fréquente. Les parties trop résistantes pour garder l'empreinte des tumeurs sont quelquefois déviées de leur position normale. Il n'est pas rare de rencontrer des épanchements apoplectiques près des tumeurs ou "ailleurs. Une méningite simple ou purulente se manifeste volontiers vers la fin.

8° Les nerfs cérébraux sont souvent comprimés, aplatis, atrophiés, leurs fibres éparpillées ; d'autres fois ils subissent des altérations inflammatoires. Tous les nerfs cérébraux peuvent être le siège de ces diverses altérations ; mais les plus fréquemment atteints sont ceux des trois premières , de la cinquième et de la huitième paire. Plusieurs de ces nerfs peuvent être à la fois comprimés et altérés. Ce sont encore les paires que nous venons d'énumérer qui présentent le plus souvent cette complication. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'un plus grand nombre est atteint à la fois.

9° Les tumeurs fibro-plastiques ne se généralisent jamais. Le cancer, au contraire, s'est généralisé dans un tiers des cas (16 fois sur 48) ; 3 fois sur ces 16 cas le cancer cérébral était secondaire, dans le premier cas à un cancer du sein , à un cancer du pylore dans le second , et à un cancer de la matrice dans le troisième. Parmi les 13 autres cas , 5 fois le cerveau a été le siège d'un cancer unique , avec des tumeurs secondaires multiples dans d'autres organes ; 3 fois le cerveau seul était le siège de tumeurs nombreuses, et dans les autres cas il y avait à la fois des tumeurs multiples dans le cerveau et dans d'autres organes secondairement atteints.

10° Nous arrivons aux symptômes. Le début s'est le plus généralement caractérisé par une céphalalgie plus ou moins vive , continue et plus forte par accès, ou par un commencement d'affaiblissement d'un côté du corps, s' accompagnant quelquefois de convulsions. Les troubles sensoriels multiples n'ont marqué qu'une seule fois le début. La combinaison des troubles de la sensibilité et de la motilité , les derniers ne survenant que lentement , caractérisent volontiers le début lorsque le mal siège dans les parties supérieures de la masse encéphalique, tandis que s'il y a en même temps des troubles

sensoriels , on peut par cela même présumer que le siège de la maladie est à la base. Les troubles de l'intelligence , les nausées et les vomissements sont plus rares au début. Les troubles sensoriels unilatéraux font supposer que la tumeur est du même côté , tandis que l'hémiplégie la fait présumer du côté opposé.

11° Chez l/9e de nos malades, nous avons noté des troubles de la digestion, surtout des vomissements, indépendants des repas, évidemment sous l'influence de la maladie de l'encéphale. Les selles et les urines deviennent involontaires à la fin, lorsque la paralysie atteint son plus haut degré. Le pouls reste ordinairement normal. Il est très lent quelquefois ; nous l'avons vu descendre jusqu'à 40 pulsations par minute. La méningite terminale l'accélère au contraire notablement. La respiration a été chez 5 malades, haute, bruyante et accélérée , sans lésion des voies respiratoires. Les tumeurs dans ces cas siégeaient à la base près de la protubérance. Le dépérissement était surtout prononcé chez les malades atteints de cancer cérébral . La mort était souvent précédée des symptômes d'une méningite terminale : 6 malades ont succombé brusquement dans des accès convulsifs ou apoplectiformes.

12° La céphalalgie a existé dans les deux tiers des cas , et dans un sixième seulement , d'un seul côté. Le plus souvent générale , elle peut devenir de plus en plus intense, et constituer, en outre, de vrais paroxysmes accompagnés de vomissements et des signes de la migraine. Les douleurs sont fréquentes aussi dans les membres paralysés. L'insensibilité n'arrive ordinairement qu'à une période avancée ; des vertiges, simples ou épileptiformes , s'observent chez un certain nombre de malades. La corrélation directe entre le siège précis de la céphalalgie et celui de la tumeur est l'exception , mais non la règle.

13° Les troubles sensoriels ont existé dans les 2/5e* des cas, et à peu près constamment dans les tumeurs de la base. La vue était le plus souvent troublée. Viennent ensuite , par ordre de fréquence , l'ouïe et l'odorat; assez souvent plusieurs sens sont altérés à la fois. Les troubles de la vue allaient , chez 20 malades, jusqu'à une cécité complète , précédée parfois d'hyperesthésie. On observe, lorsque la cinquième paire est malade, une ophthalmie avec destruction de la vision , en tout semblable à celle que l'on produit sur les animaux auxquels on fait la section intra-crânienne de la cinquième paire. La paralysie de la paupière supérieure, avec strabisme en dehors , a existé chez plusieurs malades , par suite d'une altération

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de la troisième paire. Les troubles de l'ouïe se terminent ordinairement par la surdité ; mais parfois on observe une surexcitation de ces fonctions, accompagnée de douleurs.

14° Les troubles de la motilité consistent dans un affaiblissement d'une partie du corps allant jusqu'à la paralysie, ou dans l'existence de spasmes et de convulsions. Ces divers troubles ont existé 63 fois sur 90 , dans plus des 2/3 des cas. La paralysie est cependant plus fréquente que les convulsions ; elles existent souvent ensemble. La paralysie , précédée de faiblesse et d'engourdissement , est ordinairement graduelle et unilatérale, quelquefois oscillante, c'est-à-dire, offrant des variations d'intensité. Des douleurs vives la précèdent ou l'accompagnent dans un certain nombre de cas. Les convulsions ont tout aussi bien lieu dans les membres paralysés que dans les membres sains. La paralysie plus générale a ordinairement débuté par l'hémiplégie ; la paraplégie, ainsi que la paralysie d'un seul membre, est plus rare. La paralysie qui dépend de l'altération des nerfs cérébraux existe ordinairement du même côté que la lésion, tandis que l'inverse a lieu pour l'hémiplégie où la paralysie croisée est la règle. Cela est d'autant plus vrai que le siège de la tumeur est plus rapproché de la surface du cerveau. Les paralysies brusques ne s'observent que par suite d'une apoplexie accidentelle. Voici la proportion par rapport à l'action croisée. La paralysie était franchement croisée dans la moitié des cas ; elle était d'abord croisée et ensuite générale dans les 2/7es ; la paraplégie a existé dans l/16e des cas, et l'action non croisée, les troubles sensoriels exceptés , n'a existé que chez l/8e des sujets.

15° Les convulsions ont été signalées dans un tiers de nos observations , sous forme de mouvements involontaires, soubresauts, secousses , accès épileptiformes d'abord partiels , ensuite plus généraux ; d'abord rares , puis plus fréquents , cessant parfois pendant les derniers temps. Une hémiplégie momentanée leur succédait plusieurs fois. La position assise les excitait chez un malade.

16° L'intelligence a été troublée également chez près d'un tiers des malades, mais 3 fois d'une manière presque insignifiante. Chez 3 autres malades , les facultés intellectuelles étaient affaiblies et non troublées; chez 11 ces troubles étaient plus marqués , caractérisés surtout par la perte de la mémoire; chez 12, enfin, l'intelligence était troublée au plus haut degré. Le délire et le coma ne surviennent ordinairement que pendant les derniers temps. Au lieu de l'assoupissement , noté chez 20 malades , il y avait au

contraire, chez 5 autres, une grande agitation jusqu'à la fin,

17° Les tumeurs qui font saillie au dehors se révèlent surtout par des signes physiques. A travers les téguments ordinairement intacts, on constate une tumeur molle, inégale et bosselée. On perçoit une crépitation particulière résultant de la disjonction des os. Des battements artériels et une fluctuation apparente sont perçus dans ce tissu encéphaloïde comme dans celui des diverses autres régions du corps. L'expansion cérébrale communiquée à la tumeur pendant l'expiration est un signe important. Mais il manque lorsqu'une tumeur semblable existe en dedans de la perforation. Il en est de même de la réductibilité. La réduction complète donne lieu à des accidents passagers , tandis qu'une réduction incomplète paraît quelquefois soulager les malades. L'existence d'un rebord osseux appréciable appartient aussi bien aux tumeurs perforantes du diploé qu'à celles des méninges. Des polypes cancéreux des fosses nasales doivent attirer l'attention sur la possibilité d'une tumeur de la base qui aurait perforé l'os ethmoïdal. Les symptômes physiologiques sont moins prononcés pour les tumeurs perforantes , la céphalalgie exceptée. En thèse générale, les signes physiques empruntent leur valeur pathognomonique à la combinaison de plusieurs d'entre eux.

18° Si nous résumons à présent la corrélation qui existe entre les symptômes et les lésions, nous tombons d'abord sur 4 cas dans lesquels il y a eu absence complète de tout symptôme, et sur 4 autres où la tumeur perforante constituait la seule manifestation de la maladie. Chez 13 malades (l/7e à peu près), la tumeur siégeait à la convexité. Le symptôme prédominant était une hémiplégie croisée et graduelle , accompagnée de crampes et de convulsions partielles , et une céphalalgie plus ou moins intense. Les troubles de l'intelligence n'y étaient que sur le second plan , et manquaient souvent. Toutes les fonctions sensorielles étaient intègres.

19° La tumeur siégeait 10 fois (l/9e des cas) dans les parties profondes de l'encéphale. La motilité y était profondément altérée. Les troubles de la sensibilité étaient un peu moins fréquents que pour les tumeurs de la convexité. Ceux de l'intelligence l'étaient un peu plus ; nous commençons à y constater des troubles rares des sens et de la digestion. Les tumeurs de la faux cérébrale se distinguent par une tendance à une généralisation de la paralysie, qui s'explique par la compression bilatérale. Les sens restent intacts. Du reste, les tumeurs de la faux n'occupent qu'un trentième de nos observations.

20° Les tumeurs du cervelet tiennent, pour la symptomatologie ,

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le milieu entre celles de la base et celles du reste de la masse encéphalique. Nous n'en possédons que 5 observations. Des troubles do la motilité , une céphalalgie occipitale , quelques troubles sensoriels , peuvent quelquefois faire reconnaître cette localisation. Toutefois il n'y a là rien de pathognomonique pour le cervelet.

21° Les tumeurs de la base du cerveau constituent le groupe le plus intéressant par rapport à la corrélation des lésions et des symptômes. Leur nombre est de 35, plus d'un tiers de la totalité de nos observations. La combinaison des troubles de la sensibilité, delà motilité et des sens y est fréquente, existant dans près des 4/5es des cas ; tandis que dans les 2/5cs seulement, l'intelligence a été troublée, et dans ]/6e environ les vomissements se sont joints à ces divers symptômes. La grande fréquence de troubles sensoriels intenses et variés caractérise ce groupe. La multiplicité des troubles y est plus grande que partout ailleurs.

22° Les tumeurs de la partie antérieure de la base, observées 6 fois, montrent surtout des troubles de la sensibilité et des sens. La motilité y est moins constamment troublée , et l'intelligence bien moins encore. Les fonctions sensorielles altérées appartiennent surtout à la première et à la deuxième paire. La troisième reste ordinairement intacte. Les tumeurs de la région pituitaire, au nombre de 7, s'accompagnent , en outre , de troubles digestifs , et quelquefois d'altérations fonctionnelles de la troisième paire. Une extrême indolence, allant jusqu'à l'apathie complète, a été quelquefois notée dans ces cas.

23° Les tumeurs de la protubérance , au nombre de 9 , ont pour symptôme à peu près constant une altération profonde et étendue de la motilité , qui , plus que pour toutes les autres localisations , tend à devenir générale ; puis viennent , par rapport à la fréquence des symptômes , les troubles de la sensibilité ( 5 fois ) , des sens (4 fois), de l'intelligence (2 fois), de la digestion (1 fois). L'hémiplégie a été ordinairement croisée ; puis la paralysie est devenue plus générale , s' accompagnant de roideur, de secousses et de convulsions partielles plus ou moins générales. Les altérations fonctionnelles de la cinquième paire se manifestent de plus en plus, à mesure qu'on procède d'avant en arrière dans les tumeurs de la base. Les troubles de la vue sont fréquents, ainsi que l'hyperesthésie et, plus tard , l'anesthésie paralytique de la face. La céphalalgie est quelquefois occipitale et unilatérale , le plus souvent générale. C'est dans ces cas aussi que nous avons observé une respiration haute, bruyante

et accélérée, sans altération physique des poumons. Les tumeurs de la base , qui occupent une plus grande étendue que celle des régions que nous venons d'analyser, se rapprochent , en général, dans leurs symptômes, de celles du voisinage de la protubérance. Elles sont en tout au nombre de 13.

24° Les tumeurs cérébrales uniques accompagnées d'une autre altération sur un autre point, au nombre de 5, ainsi que les tumeurs multiples de l'encéphale , au nombre de 15 , ne permettent pas de porter pendant la vie un jugement sur le siège qu'elles occupent. On peut le soupçonner quelquefois par les troubles variés et multiples qui ne correspondent d'une manière précise aux signes d'aucun des groupes analysés.

25° La durée moyenne des tumeurs cérébrales oscille entre

I an 1/2 et 2 ans. Elle a été de 17 mois et7/lles pour les tumeurs cancéreuses et de 23 mois et 2/3 pour les tumeurs non cancéreuses. Le minimum de durée a été de 3 mois ; le maximum de 5 ans. La rapidité ou la lenteur de la marche initiale, l'unité ou la multiplicité des troubles fonctionnels, peuvent faire prévoir la marche de la maladie. En thèse générale, tous les troubles fonctionnels sont d'abord légers et passagers, et par la suite plus intenses et plus permanents.

II faut distinguer les troubles essentiels et les symptômes passagers, consécutifs à des congestions momentanées dans les tumeurs ou autour d'elles : tels sont , par exemple , les accès de douleurs , de convulsions , d'apoplexie, de vertiges et de vomissements. L'encéphale peut, du reste, dans quelques cas , s'habituer à la présence de ces tumeurs, et alors il y a absence de tout trouble fonctionnel.

26° Les tumeurs paraissent d'un quart plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Sur 89 cas , il y a eu 51 hommes et 38 femmes. Elles surviennent en général à un âge moins avancé que les tumeurs cancéreuses des autres régions. Un cinquième des cas s'est rencontré avant l'âge de 30 ans, et plus de la moitié avant l'âge de 45. Il n'y a pas eu , sous ce rapport , de grande différence entre les tumeurs cancéreuses et les tumeurs fibro-plastiques de l'encéphale. L'âge moyen a été de 44 ans et l/22e pour les tumeurs cancéreuses, et de 44 ans et 1 /13e pour la totalité de ces tumeurs.

27° Le pronostic est généralement mauvais. Ce n'est qu'exceptionnellement que la tumeur peut exister sans grands troubles , et ceux-ci sont moins prononcés pour les tumeurs perforantes que pour les tumeurs intra- crâniennes. Le cancer est plus fâcheux que la production fibro-plastique. Cependant le cancer secondaire du cerveau

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tue rarement par le cerveau. Les tumeurs de la base sont généralement plus graves que celles de la convexité. Celles qui ont leur siège dans la protubérance offrent le pronostic le plus fâcheux. Des accès convulsifs , violents, ainsi que des attaques répétées d'apoplexie, doivent faire craindre la terminaison par une mort subite.

28° Le traitement ne peut être que palliatif ; l'opération du fongus de la dure-mère n'a fourni que des résultats désastreux. Au moyen d'émissions sanguines , générales ou locales , modérées , on combattra la disposition aux congestions cérébrales , ainsi que les accidents qui en résultent. C'est dans ce même but que l'on peut faire usage des réfrigérants appliqués sur la tête, des bains de pieds nitro-muriatiques , des purgatifs et des exutoires, moxas ou sétons, appliqués à la nuque. Les fondants proprement dits présentent bien moins d'avantages. Le régime doit être rafraîchissant et pas trop substantiel. Le traitement symptomatique se bornera à calmer les douleurs par les antispasmodiques et les narcotiques d'une action douce , les vomissements par les eaux gazeuses et la glace, etc.

29° Le cancer de la moelle épinière est beaucoup plus rare que celui du cerveau. On y observe surtout la forme encéphaloïde. 11 peut prendre son origine dans la moelle , mais le plus souvent dans les méninges rachidiennes , et même dans le tissu cellulaire du rachis. Le début de la maladie se caractérise ordinairement par des douleurs variées du tronc et des membres , et par une douleur fixe dans quelques points de la colonne vertébrale.

30° Dans la maladie confirmée, on constate, en outre, l'existence d'une tumeur rachidienne qui tend continuellement à s'accroître , à détruire les portions osseuses qui l'entourent et à ulcérer les téguments. Les douleurs deviennent de plus en plus vives ; la paralysie survient dans les membres , souvent sous forme de paraplégie, et gagne pendant les derniers temps la vessie et le rectum , et même les voies respiratoires. L'insensibilité ne survient ordinairement qu'à la fin. On observe, en outre des convulsions , de la roideur, de la contracture, de l'atrophie, dans les membres paralysés. Des douleurs occipitales, accompagnées de dysphagie et de dyspnée, s'observent lorsque le siège du cancer est près de la tête. Le dépérissement est de plus en plus complet pendant la dernière période de la vie. Le pronostic de cette maladie est constamment mauvais et le traitement ne peut être que palliatif.