IV. Traitement sympioma tique

Nous avons vu, en analysant les divers moyens proposés, combien peu le traitement curatif avait de prise sur la maladie en ellemême. Nous avons également indiqué le parti qu'on pouvait en tirer dans le traitement des symptômes ; aussi pourrons-nous passer plus rapidement sur cette dernière partie de ce travail.

1° Hémorrhagies utérines. On prescrira à l'intérieur les astringents et les acides minéraux ; parmi les premiers, ce sont surtout le

tannin , l'extrait de ratanhia ou do monésia à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes et au delà, par jour, ou en pilules de 10 centigrammes , ou dans un véhicule liquide que l'on mettra en usage en premier lieu. Si ces moyens échouent, on aura recours au seigle ergoté ou à l'alun : le premier en poudre , de 25 à 30 centigrammes pris toutes les deux heures ; le second à la dose de 4 à 8 grammes par jour dans un demi-litre d'eau édulcorée avec 30 à 60 grammes de sirop de monésia. Si ces moyens encore échouaient, on aurait recours aux acides minéraux, parmi lesquels la meilleure préparation hémostatique est , sans contredit , l'eau de Rabel , prise à la dose de 6 à 12 grammes dans un demi-litre de liquide réparti sur les vingt-quatre heures , ou sur un temps plus prolongé dans les hémorrhagies moins graves. Il est bon d'associer aux astringents quelque préparation opiacée , telle que le sirop diacode, l'extrait gommeux d'opium ou la teinture thébaïque. Les médecins allemands ajoutent, de plus, dans ces cas , l'eau de cannelle à la dose de 15 à 30 grammes par vingt-quatre heures. Ce traitement interne convient dans la forme la plus fréquente des hémorrhagies utérines, où les malades affaiblies par l'affection cancéreuse se trouvent dans de mauvaises conditions générales. La saignée du bras doit être réservée pour les femmes pléthoriques qui ont conservé un certain degré de vigueur, et chez lesquelles les pertes sont accompagnées d'un orgasme vasculaire général. On donnera à ces malades , pendant les pertes , des boissons acidulées , limonade ou orangeade à la glace, et même la glace à l'intérieur, par petits morceaux avalés toutes les dix à quinze minutes dans les pertes graves. Tous ces moyens intérieurs doivent naturellement être modifiés selon la période de la maladie et surtout selon l'état des organes digestifs. On aura soin de recommander la position horizontale, le siège élevé par un traversin, et de ne conseiller le séjour au lit que pendant les heures du sommeil. Parmi les moyens locaux, il n'y en a que quatre qui aient réellement de la valeur. Le premier est l'application des réfrigérants , de linges imbibés d'eau glacée ou de la glace renfermée dans un morceau de vessie, sur l'hypogastre , sur la vulve ou dans le vagin. Le second moyen est celui proposé par M. Kiwisch , les injections avec une solution de muriate de fer (8 grammes pour 180 grammes de liquide). Cet auteur conseille de faire ces injections avec une seringue de verre munie d'un long tuyau d'ivoire qu'il faut introduire le plus profondément possible pour agir directement sur la partie cancéreuse de l'utérus , injections qui, convenablement faites , amè-

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lient ordinairement une amélioration très prompte. Si le? réfrigérants et le chlorure de fer n'arrêtent pas les pertes et que celles-ci menacent les jours de la malade par leur abondance, il faut introduire le spéculum, absterger le col et cautériser profondément avec le fer rouge la portion qui fournit le sang. Le tamponnement , enfin, est une dernière ressource pour les cas où la cautérisation ne peut point être pratiquée et lorsque la glace et les injections astringentes ont échoué.

2° L 'écoulement vaginal réclame l'emploi des diverses injections analysées plus haut, aussi renvoyons-nous à cet article. Nous répéterons seulement en deux mots, qu'un écoulement abondant et non fétide réclame des soins de propreté, des bains salés tièdes, des injections astringentes avec une solution d'acétate de plomb, de sulfate ou de muriate de fer, d'alun , de tannin , etc. On donnera en même temps le tannin et les ferrugineux à l'intérieur. L'écoulement est-il accompagné de douleurs vives , on associera les narcotiques aux astringents , et l'on y ajoutera enfin les diverses substances désinfectantes dès le moment que l'écoulement commence à être fétide.

3° Les troubles des organes digestifs doivent réclamer toute la sollicitude du praticien , vu leur fréquence et leur gravité , par rapport à la marche de la maladie.

Dès qu'on s'aperçoit de ce côté du moindre dérangement , il faut régler avec un soin tout spécial tout ce qui a rapport au régime , en évitant toutefois de mettre les malades à une diète trop débilitante. Ce n'est que tout à fait vers la fin qu'il faut y avoir recours, lorsqu'elles ne supportent plus qu'un peu de bouillon ou des potages légers ; il est cependant bon de toujours essayer si des aliments solides, tels que des viandes rôties, en petite quantité, sont supportés, et l'on sait que dans toute espèce de dérangement des fonctions digestives les aliments solides sont souvent mieux supportés que les liquides. Tant qu'il n'y a qu'une digestion un peu lente et laborieuse, on peut la stimuler en faisant couper le vin que les malades boivent aux repas par une eau ferrugineuse, telle que l'eau de Bussang ou de Spa. L'usage des alcalins est également un des moyens qui facilitent le plus la digestion. L'eau de Vichy, prise aux repas et alternée de temps en temps avec l'eau de Bussang, pourra, dans ces cas, rendre de bons services. On sait qu'ordinairement le moment où les troubles digestifs sont les plus pénibles se trouve deux à quatre heures après l'ingestion des aliments. C'est à ce moment qu'on peut

leur faire prendre 2 à 4 grammes de bicarbonate de soude dans un verre d'eau sucrée ou dans une infusion légèrement aromatique.

Lorsque plus tard, les nausées et les vomissements surviennent, il faut diminuer, avant tout, la quantité des aliments . On continue à faciliter leur digestion parles alcalins, et l'on prescrira en outre des boissons gazeuses , telles que l'eau de Seltz factice ou une solution de bicarbonate de soude dans de l'eau sucrée, avec addition de jus de citron, au moment même où on la boit : un quart de cuillerée à café de bicarbonate de soude, sera dissous chaque fois dans un verre d'eau sucrée auquel on ajoutera deux à trois cuillerées à café de jus de citron. La glace piléé, dont la malade prendra tous les quarts d'heure ou toutes les demi-heures la valeur d'une cuillerée à café, réussit souvent après que tous les autres moyens ont échoué. Quant à l'application de sangsues à l'épigastre , il faut en être sobre , et les réserver pour les cas où des douleurs très vives , spontanées ou à la pression , tourmenteront les malades , ce qui n'a que rarement lieu. Nous donnons la préférence aux révulsifs, tels que l'application d'un vésicatoire de 10 à 12 centimètres de largeur sur la région épigastrique. La potion de Rivière peut également rendre des services dans le mal en question. Quant aux aromatiques et aux stimulants en général , nous en rejetons l'usage à cette époque de la gastrite cachectique.

La diarrhée , qui survient surtout pendant les derniers mois , réclame avant tout un régime de viande, de farineux, de bons potages , de vin de Bordeaux en petite quantité, si l'estomac, à cette époque, supporte encore une nourriture tonique. Les légumes et les fruits doivent être évités. On donnera de plus des quarts de lavement avec une décoction de têtes de pavots et de graine de lin et addition de 8 à 10 gouttes de laudanum de Sydenham. On fera prendre à ces malades la décoction blanche ou une infusion de simaruba ; on aura enfin recours aux astringents tels que le monésia ou le tannin associés aux opiacés. Un mélange que nous recommandons en pareille circonstance est celui de tannin et de diascordium , 1 partie de tannin sur 4 parties de diascordium ; on ajoute la poudre de racine de guimauve pour en faire des pilules de 25 centigrammes , dont on fait prendre successivement trois fois par jour une à deux aux malades. Il est plus rare que l'on ait la constipation à combattre. Lorsqu'elle existe, on donnera des lavements émollients ou légèrement laxatifs en y ajoutant 30 à 60 grammes de gros miel ou de temps en temps uno pilule de 3 à 5 centigrammes d'aloès avec

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10 centigrammes de rhubarbe. Comme, en thèse générale, la diarrhée est plus fréquente dans cette maladie et tend même souvent à survenir après une constipation prolongée , il faut toujours être sur ses gardes dans l'emploi des purgatifs.

4° Les douleurs , si tenaces et si variées dans le cancer utérin , réclament, pendant toute la durée de la maladie, les soins du médecin ; aussi est-il bon de pouvoir les combattre avec un certain choix de moyens, car on sait que rien ne s'use vite comme l'action des narcotiques , lorsqu'il existe une cause permanente de douleurs. L'opium est, avant tout, le moyen indispensable ; il vaut bien mieux réserver son emploi pour la nuit et en prescrire une bonne dose deux ou trois heures avant le moment où l'on désire qu'd agisse. On donnera 8 à 10 gouttes de laudanum dans de l'eau sucrée ou une pilule de 3 à 5 centigrammes d'extrait gommeux d'opium , ou 2 à 3 centigrammes d'hydrochlorate de morphine en poudre ou en solution , ou 1/4 de lavement sédatif d'une décoction de tête de pavot, avec addition de 10 gouttes de laudanum. On augmente les doses à mesure que les malades s'y habituent. Pour calmer les douleurs dans la journée, il vaut mieux se servir de calmants qui ne narcotisent pas, tels que l'eau de laurier-cerise, la belladone, le stramonium. On commencera aussi ces extraits sédatifs à petites doses, en augmentant successivement tant que les malades n'en sont pas incommodées. L'éther sulfurique est parfois utile pour calmer le système nerveux en général. Nous mentionnerons enfin un sédatif recommandé par Dewees . qui dit que l'huile de térébenthine à la dose de 20 gouttes lui a réussi quelquefois à procurer du sommeil aux malades , après que l'opium avait échoué. Quant au traitement externe des douleurs, elles cèdent quelquefois, au commencement , aux antiphlogistiques , soit à une application de sangsues au col , soit à une saignée du bras. Nous ne reviendrons pas sur les injections narcotiques et le pansement de l'ulcère cancéreux avec ces substances, dont nous avons parlé longuement plus haut. Il est enfin un moyen que nous recommandons à toute l'attention des praticiens , c'est l'application locale du chloroforme sur les divers points douloureux , à l'hypogastre , au bas des reins, sur les cuisses, etc. Le mode d'emploi est bien simple: on imbibe du coton de chloroforme , à la dose de 20 à 30 gouttes et au delà, on le pose sur la région douloureuse, et, pour concentrer son action, on applique un verre à boire par-dessus. Ce moyen produit une irritation érythémateuse légère et passagère de la peau, mais qui ne nuit en rien à l' action anesthésique . D' après les recherches de M. Aran ,

la liqueur des Hollandais serait encore préférable au chloroforme pour cette application locale. Des bains tièdes calment quelquefois très bien les malaises et les douleurs. 11 y a enfin une dernière manière d'employer les calmants qui nous a quelquefois fort bien réussi, c'est de faire faire des suppositoires de beurre de cacao , auxquels on incorpore 3 centigrammes d'un sel de morphine , et que l'on fait introduire le soir dans le rectum, moyen dont l'action calmante est à la fois locale et générale.

5° U accouchement d'une femme atteinte de cancer utérin mérite enfin une attention toute spéciale. Tous les accoucheurs savent combien la vie de la mère et de l'enfant est compromise dans ces circonstances , lorsqu'on veut abandonner l'expulsion du fœtus aux seuls efforts de la nature. Aussi , dès qu'on se sera assuré qu'une induration squirrheuse du col s'oppose à sa dilatation , au lieu de laisser la pauvre femme s'épuiser en efforts inutiles, on pratiquera le débridement multiple de l'obstacle avec un bistouri boutonné conduit sur le doigt indicateur de la main gauche. Si une tumeur fongueuse du col bouche pour ainsi dire le passage , il faut en faire l'excision, à titre palliatif, et enlever toutes les portions qui gênent le travail.

Les secours chirurgicaux, dans des cas pareils, peuvent sauver le fœtus sans faire le moindre mal à la mère, pourvu qu'on y mette les ménagements nécessaires, et qu'on se garde de pratiquer inutilement des incisions ou des ablations trop étendues.

RÉSUMÉ

1° Le cancer de l'utérus est bien plus fréquent que le cancroïde , dans la proportion de 15 à 2. Le corps des femmes qui succombent à cette affection est pâle , anémique , très amaigri ; les membres inférieurs sont infiltrés , dans près d'un tiers des cas ; le tissu musculaire est plus facile à rompre , les os plus minces et plus fragiles.

2° Le dépôt local du cancer dans le col utérin offre tous les degrés possibles entre le squirrhe et l'encéphaloïde , l'un et l'autre infiltrés dans une trame dure et filamenteuse pour le premier > plus homogène et plus molle pour le second. L'encéphaloïde végétant du col constitue des champignons mous et jaunâtres , d'une teinte presque violacée dans la forme hématode. On observe , mais dans des cas très rares, le cancer colloïde dans l'utérus.

3° Le cancroïde s'y montre sous trois formes : sous la forme d'ui-

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©ère rongeant , à base calleuse, mais non cancéreuse; celle de tumeurs épidermiques, végétantes, à structure mamill aire, composées de feuillets épithéliaux , et celle enfin d'ulcères épidermiques , qui , outre des surfaces plus étendues , peuvent occuper des follicules du col très élargis.

4° Le siège du cancer de l'utérus est si constamment dans le col, que sur 45 cas nous ne l'avons constaté que 2 fois primitivement dans le corps ; ce n'est que secondairement qu'il peut s'étendre à toutes les parties de cet organe.

5° Nous avons vu, dans l/7e des cas, le cancer du col conduire à la terminaison fatale, sans qu'il fût survenu d'ulcération ; la durée moyenne n'a pas été autre, dans ces circonstances, que dans celles où la phase ulcéreuse a signalé la seconde période de la maladie ; sur 38 cas d'ulcères profonds , 33 étaient manifestement cancéreux et 5 cancroïdes; chez 5 malades, l'extension de l'ulcère avait donné lieu à la formation de cloaques.

6° Des tumeurs saillantes ont existé, dans les 2/5es des cas , au nombre de 18, dont 6 sans ulcération. Ces tumeurs avaient leur siège à toute la surface du col , ou sur les bords de l'ulcère ou à la surface de l'utérus , ou enfin dans le fond de la cavité de l'organe.

7° Le vrai cancer, dur ou mou, blanc grisâtre, jaune rosé, ou d'un rouge plus vif, était toujours infiltré de suc cancéreux, excepté dans le cas de colloïde, tandis que les tumeurs épidermiques en étaient dépourvues et montraient une structure grumeleuse et feuilletée ; et au lieu de troubler l'eau d'une manière uniforme, ces feuillets s'y délayaient sous forme de lamelles minces et circonscrites.

8° Le microscope montrait dans le cancer ses cellules caractéristiques , de plus des éléments fibro-pl astiques , de la graisse , des granules et des globules mélaniques ; tandis qu'on reconnaissait distinctement les papilles et l'épithélium dans le cancroïde épidermique, les ulcères montrant un détritus de ces divers éléments mêlés de globules altérés de sang et de pus.

9° Le corps de l'utérus était considérablement augmenté de volume : dans l/6e des cas, nous l'avons vu atteindre de 12 à ] 5 centimètres de hauteur sur 10 à 12 de largeur et 6 à 8 d'épaisseur. Nous faisons abstraction ici de plusieurs cas dans lesquels le volume augmenté du col était dû au développement de tumeurs fibreuses. Le tissu de l'utérus était généralement mou et friable, la cavité élargie remplie d'un muco-pus sanieuxet mêlé de sang.

Nous avons observé 2 fois des abcès multiples qui . dans un des

faits analysés , renfermaient de nombreux entozoaires du genre fitaria.

10° L'utérus cancéreux contracte de bonne heure des adhérences avec toutes les parties qui l'entourent, et celles-ci facilitent l'extension des ulcères qui se transforment en cloaques. Le péritoine adhérent se crispe et se ratatine plutôt, mais ne devient guère le siège d'une perforation. La coexistence de tumeurs fibreuses avec le cancer utérin a été notée dans les 2/15es des cas.

11° Le vagin est ordinairement diminué de hauteur, ne gardant en moyenne que celle de 4 à 5 centimètres ; sa muqueuse se ramollit, et le tissu sous-muqueux s'épaissit notablement, malgré la fréquence des dépôts cancéreux dans ce conduit, dépôts observés dans 1/3 des cas. Nous avons cependant constaté plusieurs fois la nature simplement hypertrophique de ces indurations, même étendues. Il faut, de plus, distinguer de l'infiltration, ou des tumeurs cancéreuses du vagin , une forme particulière de petites éminences papilliformes qui ne sont constituées que par une hypertrophie papillaire d'une partie de la muqueuse vaginale et surtout du voisinage du col.

12° La muqueuse vaginale est ordinairement d'un rouge foncé, offrant au fond un aspect plus ou moins putrilagineux. Des ulcères non cancéreux s'y montrent tantôt sous forme diffuse , tantôt comme de petites ulcérations isolées. Une fois , nous avons observé des fausses membranes à sa surface. Nous notons enfin l'existence de fistules borgnes et incomplètes du côté des organes voisins.

13° La vessie était cancéreuse dans les 2/15es des cas. L'infiltration carcinomateuse siégeait surtout dans le tissu sous-muqueux sous forme de tumeurs discrètes ou de tumeurs confluentes qui donnaient alors à la muqueuse un aspect mamelonné ; nous n'avons pas rencontré dans ces circonstances les champignons cancéreux que l'on observe dans les cancers primitifs de l'organe.

14° La vessie était enflammée chez 1/4 des malades , rouge , injectée, ramollie, dépourvue ordinairement de son épithélium ; une fois il existait des collections purulentes dans le tissu sous-muqueux; 3 fois , la couche musculaire était épaissie.

15° Les ovaires étaient généralement petits et ratatinés, nous y avons trouvé 3 fois des kystes , 2 fois des abcès et 2 fois seulement des cancers secondaires ; les reins ne participaient qu'une seule fois au cancer. Chez 4 sujets, ils étaient très congestionnés; chez 1/4 des individus, les uretères étaient très notablement dilatés , et dans 2 cas une transformation kysteuse énorme du rein en a été la con-

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séquence. Un exemple de cette transformation a été présenté à la Société de biologie par M. Follin.

16° Les glandes lymphatiques ont participé au cancer dans 1/6* des cas ; ordinairement c'étaient celles du bassin, plus rarement celles de la région inguinale qui correspondaient surtout au dépôt cancéreux dans le vagin. Nous avons enfin trouvé les glandes mésentériques bronchiques et cervicales infiltrées de cancer. Le péritoine n'a été cancéreux qu'une fois ; les lésions que nous y avons constatées étaient des inflammations adhésives ou purulentes, ces dernières quelquefois très étendues , et , de plus , des épanchements d'une sérosité citrine ou roussâtre.

17° Le tube digestif, pas une seule fois cancéreux , a été cependant le siège très fréquent de diverses altérations phlegmasiques secondaires. La bouche a été 5 fois atteinte d'une affection couenneuse pendant les derniers temps , affection qui ordinairement s'étendait au pharynx et une fois au larynx. L'estomac était malade dans la moitié des cas ; sa muqueuse était ordinairement ramollie , surtout dans le grand cul- de-sac, quelquefois dans une plus grande étendue. D'autres fois elle offrait un état mamelonné et un léger épaississement. L'intestin grêle offrait , chez les 2/5es des sujets, un ramollissement de la muqueuse accompagné de rougeur ou d'amincissement, et siégeant ordinairement à sa partie inférieure. Le gros intestin était injecté chez les 4/5" des sujets , dont les 3/4 avec ramollissement et 1/4 avec ulcération. Le rectum était plutôt malade à sa surface externe, à moins qu'il n'existât des cloaques. Des dépôts cancéreux , des foyers purulents , une hypertrophie du tissu cellulaire se sont rencontrés plusieurs fois à la surface.

Nous nous sommes gardé de prendre pour des lésions de simples altérations cadavériques , et l'étude des symptômes a clairement démontré leur rapport avec les altérations signalées.

18° Le foie était généralement petit , pâle , anémié , légèrement gras dans l/5e des cas, et 2 fois d'un manière prononcée, en même temps qu'il existait de nombreux ulcères dans le côlon ; 2 fois il était cancéreux; 2 fois la vésicule du fiel renfermait des calculs biliaires, présentant, dans 1 cas , une ulcération de sa muqueuse au niveau du col.

La rate, ordinairement saine, était 2 fois cancéreuse à sa surface.

19° Les organes respiratoires offraient quelques altérations dans les 2/3 des cas ; ce chiffre se réduit aux 2/5e% si nous défalquons ceux de lésions légères , telles que des adhérences ou des tubercules

de date ancienne. Nous avons noté 2 fois des dépôts cancéreux dans les poumons , 9 fois des pneumonies , 1 fois des abcès métastatiques , 2 fois de l'emphysème pulmonaire , et 7 fois des épanchements pleuraux d'un litre, et au delà, de sérosité rarement trouble et floconneuse.

20° Nous avons constaté en tout 13 fois l'existence de tubercules dans les poumons ; sur ce nombre, 5 fois l'affection tuberculeuse était bien manifestement guérie ; 5 fois elle était trop peu étendue pour pouvoir entrer en ligne de compte, et 3 fois, enfin , c'est-àdire dans l/15e des cas, elle était récente et étendue : nouvelle preuve que pour Paris la loi d'exclusion entre les tubercules et le cancer n'est pas valable.

21° Le cœur était ordinairement décoloré , pâle et petit. Chez 7 malades , nous avons constaté une oblitération de la veine crurale affectant la forme de la phlébite adhésive des auteurs. Rien de particulier dans les plaques et la rougeur de l'aorte et des artères. Le cerveau était généralement sain. Nous n'avons noté qu'une infiltration sous-arachnoïdienne fréquente. Nous n'avons pas observé nous-même les altérations du plexus sciatique signalées et décrites par M. Broca.

22° Dans toutes nos observations, le cancer de l'utérus a été primitif. Nous signalerons ailleurs l'existence du cancer consécutif de l'utérus, du reste, toujours rare. Dans 1/3 de nos faits, l'infection cancéreuse avait eu lieu en suivant la succession suivante de fréquence dans les divers organes : vagin, vessie, glandes lymphatiques, ovaires, poumons, foie, rate, péritoine, reins. Dans plus de la moitié de ces cas, le cancer était multiple.

23° La santé de nos malades, avant le début, était parfaite chez les 2/3 , et chez les autres il n'existait aucune affection antérieure qui eût quelques rapports avec le cancer utérin. Le début , tel que nous l'avons précisé dans nos observations , ne doit pas être bien différent du début réel , et nous n'admettons pas un début latent dans un grand nombre de cas, lorsqu'on examine avec une attention suffisante. Les pertes utérines caractérisaient chez plus des 2/3 le commencement de la maladie : elles survenaient en dehors des époques , et étaient généralement fortes , tantôt continues d'emblée , tantôt plus interrompues. Parmi' les autres symptômes du début, nous signalons la pesanteur hypogastrique , se faisant sentir au fondement surtout, des douleurs au bas du sacrum (douleurs de reins) , un écoulement vaginal assez abondant alternant avec les pertes,

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écoulement qui était souvent de couleur roussâtre et fétide dès le commencement , dans les cas à marche rapide; de plus, des malaises divers dans les parties génitales et dans les membres inférieurs. Nous avons enfin signalé plusieurs fois, comme principaux symptômes initiaux, un écoulement vaginal très abondant accompagné de beaucoup de malaises ou de douleurs vives et variées dans le bassin, les reins et les membres abdominaux , sans pertes sanguines.

24° Le toucher rectal est indispensable pour juger de l'état du corps de l'utérus ; le toucher vaginal fait reconnaître de bonne heure un abaissement notable , la matrice se trouvant à 4 ou 5 centimètres de distance de la vulve. Tant que le cancer n'existe qu'à l'état d'infiltration dans le col , on constate sur celui-ci une inégalité à la fois de surface et de consistance , les portions plus dures paraissant surtout plus profondément situées. On reconnaît facilement si des végétations recouvrent la portion vaginale , ou s'il est le siège d'un ulcère inégal et anfractueux. Tous ces renseignements sont des plus précieux, indispensables même pour fixer le diagnostic.

25° Le spéculum n'est pas d'un grand secours pour le diagnostic. Au début , il fait reconnaître la teinte inégale du col signalée plus haut. Il a l'avantage , en faisant constater plus tôt l'absence d'un ulcère simple , de faire rapporter à leur véritable cause les accidents utérins ; par la suite, son usage est indispensable pour porter divers moyens thérapeutiques sur l'organe malade. Le palper abdominal ne donne des renseignements que dans l/6e des cas à peu près, lorsque des tumeurs existent à i'hypogastre ou dans les aines, ou lorsque, dans des cas rares, un des reins a été transformé en un vaste kyste.

26° Sur 44 cas dans lesquels tout ce qui a rapport aux hémorrhagies utérines a été noté avec détail , nous avons noté 5 fois l'absence des pertes, 7 fois elles n'existaient qu'à un léger degré, et 32 fois elles étaient copieuses. En réunissant les deux dernières catégories , nous les trouvons 19 fois avec le caractère plus ou moins continu, et 20 fois intermittentes , ne durant que quelques jours et laissant entre elles un laps de temps qui varie entre quelques semaines et plusieurs mois. Elles paraissent le plus souvent sans prodromes et sans causes bien appréciables. Le sang sort par caillots ou par suintement ; les pertes existent avant l'ulcération du col ; on les voit se produire aussi dans les cas , rares il est vrai, où la maladie parcourt ses phases sans que le col présente une solution de continuité.

27° Les pertes blanches sont ou jaunes et épaisses ou roussatres,

quelquefois très séreuses et abondantes , mêlées parfois de détritus cancéreux ; l'odeur fétide n'existe que dans près de la moitié des cas : plus rare au début, elle ne survient qu'au bout de quatre ou six mois de durée, et quelquefois plus tard.

28° Des douleurs très variées se montrent dans l'immense majorité des cas ; ce n'est que dans l/7e de nos observations que nous les avons vues manquer ou peu considérables ; 8 fois nous les avons vues survenir dès le début; dans les autres cas, vers la fin de la première période, entre le tiers et la moitié de la durée totale ; chez quelques malades, elles allaient en augmentant vers la fin et les privaient de tout sommeil. Le caractère lancinant n'a été constaté que dans l/5edes cas; quelques malades éprouvaient des coliques utérines; mais chez la plupart, leur nature était difficile à déterminer, offrant plutôt le caractère de douleurs névralgiques vagues. Quant à leur siège , nous l'avons observé le plus souvent à l'hypogastre , au bas du sacrum , aux lombes , aux cuisses , aux aines , dans les flancs , dans l'intérieur des parties génitales et sur le trajet des membres inférieurs , le plus souvent sur plusieurs des régions indiquées à la fois.

29° L'état de l'abdomen était rarement tout à fait normal ; tantôt on y constatait des tumeurs dans la proportion indiquée plus haut, tantôt il y avait simplement de la rénitence et de l'endolorissement dans toute sa portion sous-ombilicale , tantôt enfin un léger météorisme. Quant aux épanchements, souvent constatés à l'autopsie , ils n'étaient pas assez considérables pour donner lieu à de la fluctuation.

30° Chez près de la moitié de nos malades , l'émission des urines a éprouvé des changements notables pendant la seconde période. Douloureuse et difficile chez quelques unes, elle a été le plus souvent fréquente, accompagnée parfois de ténesme vésical; 5 fois les urines ont été rendues involontairement vers la fin , époque à laquelle elles étaient généralement troubles et floconneuses.

31° Les troubles des organes digestifs n'ont manqué qu'exceptionnellement et survenaient ordinairement après cinq à six mois de durée , quelquefois beaucoup plus tard. La succession des symptômes de cet ordre est la suivante : D'abord diminution de l'appétit, allant par la suite jusqu'à l'anorexie complète; puis la digestion devient difficile et laborieuse , en même temps la langue devient sale et villeuse à son centre ; puis surviennent des nausées et par la suite des vomissements qui ont existé chez près de la moitié des malades; et ce n'est que plus tard que la diarrhée, généralement peu abon-

dante, survient dans une proportion plus forte encore que les nausées et les vomissements. L'affection couenneuse delà bouche et du pharynx ne se montre que pendant les derniers jours de la vie. La pesanteur au fondement dépend de la pression du col utérin ; elle a existé chez plus de la moitié , et 7 fois dès le début.

3*2° Les symptômes occasionnés par les cloaques n'ont pas besoin d'analyse ; les affections des voies respiratoires qui surviennent pendant les derniers jours se reconnaissent plutôt par l'auscultation et la percussion que par les symptômes subjectifs, peu en rapport dans ces circonstances avec l'étendue des lésions.

33° La fièvre est généralement peu en rapport avec la gravité de la maladie ; elle manque dans la moitié des cas , et chez l'autre moitié elle ne survient que pendant le dernier tiers ou le quart de la durée totale. Le pouls montre rarement au delà de 90 pulsations par minute ; 7 fois seulement nous l'avons vu dépasser 96 ; il était généralement petit, faible, facile à comprimer. Vers la fin , ces malades deviennent très impressionnables au froid , indépendamment des mouvements fébriles auxquels elles sont sujettes. La soif est ordinairement en rapport avec la fièvre.

34° L'état général de la santé s'altère de bonne heure ; les malades pâlissent et prennent de plus en plus un teint anémique ou jaune-paille ; la maigreur va toujours en croissant ; ce n'est que vers la fin que les traits s'altèrent profondément. La plupart de nos malades n'ont été alitées que pendant les derniers six à huit mois ; quelques unes peu après le début; d'autres vers la fin seulement. Les symptômes hydropiques , œdème d'un ou des deux membres inférieurs , appartiennent également au dernier temps et surviennent chez 1/3 des malades environ. Il est plus rare d'observer une anasarque plus générale.

35° Le moral est affecté ; ces pauvres femmes deviennent tristes et très irritables , agitées malgré l'affaissement croissant, privées de sommeil malgré la lassitude de plus en plus grande. Aux douleurs mentionnées plus haut se joint quelquefois une céphalalgie frontale ou sus-orbitaire. L'ngonie est courte et peu pénible ; les malades conservent généralement leur connaissance jusqu'à la fin , et l'on observe rarement du délire pendant les derniers jours.

36° La durée du cancer utérin peut varier entre deux ou trois mois et plusieurs années ; elle est plus souvent d'un à deux ans qu'audessous d'un an. La durée moyenne de 39 cas, dans lesquels le début a été déterminé avec soin, a été de seize mois et une fraction.

37° Nos études sur l'étiologie du cancer utérin nous ont généralement fourni des renseignements négatifs. Nos relevés sur l'âge donnent une absence complète avant 25 ans, l/5e des cas de 25 et 35 , la moitié entre 35 et 50 , et les 2/5es entre 50 et 70. L'âge moyen a été de 44,12. D'après nos relevés , nous rejetons, comme cause générale , les couches nombreuses et très rapprochées. L'hérédité existe, mais elle n'est pas la règle générale. Nous n'avons pas été à même de déterminer l'influence des professions. Celle de l'état antérieur de la menstruation , et même de l'âge critique , nous paraît douteuse ; il en est de même de celle de la syphilis , des scrofules et des affections antérieures de l'utérus. Il n'existe point d'observation dans La science qui en prouve l'influence directe ou qui nous montre , d'une manière concluante , le passage d'une affection phlegmasique ou ulcéreuse simple du col utérin à un état cancéreux.

38° Le pronostic du carcinome de la matrice est tout à fait fâcheux, et il n'existe pas de fait authentique de guérison d'un vrai cancer de cet organe. La connaissance approfondie delà symptomatologie peut seule imprimer au pronostic quelques modifications par rapport à la marche et à la durée probables. Le degré d'intensité des pertes, des douleurs et des troubles des organes digestifs, ainsi que l'appréciation de l'état local, doivent surtout guider dans ces circonstances.

39° Le traitement de cette affection n'offre, d'après tout ce que nous venons de dire, point de chance de guérison radicale, mais le praticien habile et expérimenté peut rendre de grands services à ces malheureuses femmes et leur donner des secours palliatifs vraiment précieux. Quant aux prétendus spécifiques anticancéreux pris dans les règnes végétal ou minéral , ou dans les diverses méthodes curatives, nous ne leur accordons pas de valeur curative, mais on peut tirer un bon parti de l'emploi de plusieurs d'entre eux. C'est ainsi que la ciguë bien préparée peut calmer une partie des souffrances. Les préparations iodurées nous paraissent rationnelles comme capables de lutter contre la réaction phlegmasique des dépôts locaux sur les parties ambiantes. Le fer, peu utile dans la première période, n'est pas sans avantage à l'époque où l'anémie est prononcée et la débilitation profonde. Nous préférons ses préparations astringentes, telles que le sulfate cle fer ou le perchlorure de fer. La teinture de Bestuchef est une préparation recommandable dans ces circonstances. L'emploi des purgatifs, préconisé par quelques auteurs, nous parait

nuisible à cause de la disposition prononcée à l'altération du tube digestif. Les antiphlogistiques, sagement maniés, la saignée du bras ou l'application de sangsues au col , peuvent être de quelque utilité au début pour diminuer le mouvement fluxionnaire vers l'utérus. Une saignée générale arrête quelquefois mieux que tout autre moyen les pertes initiales.

40° L'hygiène de ces malades mérite la plus sérieuse attention et doit avoir pour but de soutenir les forces et de prévenir le dérangement des fonctions digestives. Un régime mixte de végétaux et de viandes, soigneusement prescrit pour la quantité et la qualité, en fait la base. Pendant les pertes on diminue la quantité des aliments et l'on donne toutes les boissons refroidies ou à la glace. Lorsque les symptômes d'une affection gastrique sont survenus , on est forcé aussi de diminuer la quantité des aliments; un peu d'exercice, des promenades, des distractions doivent être continuées aussi longtemps que possible, et il faut se garder de condamner ces femmes à un repos trop précoce et trop absolu. Des bains de propreté, des injections journalières, faites avec de l'eau fraîche faiblement aromatisée, entrent également dans l'hygiène. Il faut interdire de bonne heure les approches sexuelles.

41° Les injections, si généralement employées dans cette maladie, peuvent être adaptées à toutes les conditions spéciales; les plus usitées sont celles préparées avec des narcotiques, tels que la décoction de ciguë, de morelle, de pavot', de belladone avec addition de diverses préparations opiacées ou d'eau de laurier-cerise. Une éponge fine, roulée en cylindre, imbibée de ces liquides, et par-dessus laquelle on pousse, après son application, une nouvelle injection, est préférable à leur mode d'emploi ordinaire, d'une action trop passagère . Des injections réfrigérantes, à la glace, conviennent dans la disposition aux pertes ; la solution de muriate de fer est très recommandée dans ces cas par M. Kiwisch. Parmi les astringents que l'on oppose à la leucorrhée et à la sécrétion sanieuse, voici la gradation des moyens que nous employons : l'acétate de plomb, l'alun, le nitrate d'argent, le muriate de fer; tous ces métaux dissous, selon le besoin, dans un véhicule narcotique. Parmi les astringents végétaux nous préférons le tannin à tous les autres. Les principales injections désinfectantes mises en usage sont les solutions de chlorure de chaux ou de soude, l'eau de charbon, l'eau de suie, la solution de créosote, l'acide pyroligneux; nous mentionnons enfin l'acide carbonique, recommandé d'une manière plus ingénieuse que pratique par Dewees.

42° Des bains de siège froids au commencement, et narcotiques plus tard, peuvent calmer les malaises. Nous rejetons les douches ascendantes comme trop excitantes. Le pansement du col avec des narcotiques ou des détersifs ne peut pas être d'un emploi bien général. Utile seulement lorsqu'il existe un ulcère profond, il offre l'inconvénient de nécessiter l'emploi trop répété du spéculum.

43° La cautérisation seule ou aidée de l'excision palliative constitue une précieuse ressource ; elle convient surtout à l'époque de l'ulcération et lorsque des végétations molles bourgeonnent sur le col. Malgré la grande variété des moyens proposés, il n'y en a réellement que trois qui soient nécessaires dans la pratique : c'est la solution de nitrate de mercure, le caustique de Vienne solidifié par Filhos, et le fer chauffé à blanc. Chaque fois que les végétations auront une certaine étendue, on les enlèvera préalablement , soit en grattant avec le doigt, soit en les arrachant avec des pinces à polype, à l'exemple de Kiwisch.

44° L'amputation du col ne convient que lorsque le mal est assez circonscrit pour qu'on puisse trancher dans les parties saines, et lorsqu'il n'existe de dépôt cancéreux nulle part ailleurs. On en tirera un jour un meilleur parti dans le cancroïde, qu'on n'a su le faire pour le cancer. Cette opération est, à juste titre, tombée en grand discrédit dans cette maladie, parce qu'on avait étrangement exagéré son utilité. La statistique de Lisfranc a été, on le sait, fortement attaquée par M. Pauly î malheureusement le maître a plutôt blâmé la manière d'agir de son ancien élève que réfuté ses assertions. L'extirpation de l'utérus dans le cancer doit être complètement rejetée.

45° Résumons enfin le traitement de quelques uns des principaux symptômes. Les pertes abondantes et continues réclament l'usage interne des astringents , du tannin , du ratanhia , du monésia, du seigle ergoté, de l'alun, de l'eau de Rabel fortement diluée. Lorsque la maladie n'est qu'au début et que l'état général est encore bon, une saignée du bras peut être fort utile. On prescrit en même temps des boissons acidulées à la glace ; la position horizontale, le siège étant élevé ; l'emploi local des réfrigérants ; des injections d'une solution de muriate de fer portées sur le tissu du col lui-même ; la cautérisation avec le fer rouge, et comme dernière ressource, le tamponnement.

Le traitement de la leucorrhée réclame l'usage des bains salés et des diverses injections astringentes et désinfectantes mentionnées plus haut.

46° Les troubles des organes digestifs demandent avant tout des modifications du régime. De bonnes viandes rôties sont ordinairement supportées plus longtemps que des légumes ou même la nourriture liquide ; on coupera le vin bu aux repas avec de l'eau de Vichy ou avec une eau ferrugineuse, celle de Bussangou de Spa. Lorsque les troubles digestifs surviennent, surtout quelques heures après les repas, on fera prendre à ce moment une demi-cuillerée à café de bicarbonate de soude dans un verre d'eau sucrée. Les seuls moyens qui soulagent contre les nausées et les vomissements sont l'eau de Seltz et la glace, et quelquefois un large vésicatoire appliqué à l'épigastre. Les stimulants doivent être rejetés en pareille circonstance. La diarrhée réclame le régime que nous venons d'indiquer et l'emploi des opiacés à l'intérieur ou en lavements, seuls ou combinés avec du tannin.

47° Les douleurs qui tourmentent si cruellement ces malades sont palliées par les narcotiques. Nous préférons l'emploi des opiacés à l'intérieur et en quart de lavement pour le soir et la nuit, pour procurer du sommeil aux malades, tandis que dans le milieu du jour nous employons les calmants moins hypnotiques, tels que l'eau de lauriercerise , l'extrait de belladone, le stramonium. Parmi les calmants, il y en a un sur lequel nous attirons l'attention des praticiens : c'est l'usage de suppositoires de beurre de cacao auxquels on incorpore 2 à 3 centigrammes d'un sel de morphine. L'application locale du chloroforme pourra être tentée pour calmer les douleurs névralgiques. Des bains tièdes, enfin, procurent souventun calme momentané.

48° Lorsqu'une induration cancéreuse du col oppose un obstacle à l'accouchement, il faut débrider par une seule incision ou au moyen du débridement multiple, et enlever, par l'excision palliative, les fongosités qui pourraient gêner le passage de l'enfant.