SECTION IL

Nous passerons beaucoup plus rapidement sur la description du cancer des ovaires que sur celle du carcinome utérin , vu sa rareté beaucoup plus grande et son importance pratique bien inférieure. Ce cancer est facile à confondre avec les transformations kysteuses de cet organe , et la thérapeutique serait même impuissante ou à

peu près, si l'on parvenait à un diagnostic aussi sûr pour cette affection que pour le cancer de la matrice.

1° Anatomie paihologique.

Nous avons ici principalement en vue le cancer primitif de l'ovaire, car les dépôts secondaires dans cet organe sont le plus souvent peu considérables , et ne révèlent leur existence qu'à l'autopsie, où on les rencontre, d'ailleurs, dans des circonstances bien diverses. C'est surtout dans le cancer du péritoine que le mal se propage aux ovaires, tandis que c'est rarement le cas dans le carcinome utérin.

On a bien souvent confondu avec le cancer des ovaires les diverses transformations des affections cystoïdes uniques ou multiloculaires des ovaires. C'est ainsi que nous avons vu prendre pour cancéreuse l'hypertrophie molle, végétante et de nature fibro-plastique des parois de ces kystes , tandis que nous avons vu d'un autre côté confondre avec le cancer colloïde les cas pas très rares d'une affection kysteuse commençante où toutes les loges de l'ovaire sont élargies et montrent , tant dans les kystes que dans le tissu cancéreux de l'organe, un liquide épais et gélatiniforme. L'embarras, en pareil cas , peut être grand , même pour l'anatomo-pathologiste consommé ; car la coïncidence du véritable cancer et des kystes multiloculaires n'est nullement rare , et l'on peut dire , en thèse générale, que si les kystes se rencontrent fréquemment sans le cancer, le cancer primitif de l'ovaire, au contraire, est souvent compliqué d'un développement kysteuxplus ou moins étendu.

Le volume des tumeurs cancéreuses de l'ovaire varie depuis celui d'un ceuf de poule ou du poing jusqu'à celui d'une tête d'adulte. Nous l'avons vu dépasser cette étendue tout en constituant une masse solide, quoique généralement l'énorme accroissement de volume soit dû à l'accumulation des liquides dans un des kystes. On observe cette maladie tantôt dans l'un > tantôt dans les deux ovaires , et , dans ce dernier cas, le mal est ordinairement très inégal des deux côtés. Le tissu cancéreux se trouve sous forme d'infiltration générale molle, d'un blanc jaunâtre, ou d'un jaune rosé, dans toute l'étendue de l'organe, ou il infiltre les parois d'un kyste volumineux, ou enfin il occupe des petits kystes dans leur totalité. L'abondance du suc cancéreux, d'un blanc jaunâtre trouble et lactescent, est un des meilleurs caractères pour établir le diagnostic, et le microscope fait disparaître jusqu'au dernier doute, en montrant la présence de la cellule cancéreuse. Les dépôts peuvent être d iscrets ou confluen ts . Nous avons rencontré 2 fois

CANCER UKs OVAIRES, 319

des formes bien bizarres de tumeufs de ce genre, dans 2 cas observés en commun avec M. Ch. Robin, cas danslesquels nous avons injecté les artères et les veines de ces organes et des tissus accidentels. Nous dirons , en passant , que nous avons aussi bien constaté la présence des artères que des veines et des nombreux réseaux capillaires dans les deux pièces. La première occupait , presque en totalité, la cavité abdominale, et avait 0m,32 de longueur sur 0m, 1 75 de largeur, et 0m , 16 d'épaisseur : elle pesait 10 livres ; sa surface était arrondie et bosselée. Outre l'enveloppe fibreuse très épaissie, on distinguait sur une grande partie de l'étendue, dans la partie périphérique, un tissu comme caverneux formé de vaisseaux et de cloisons fibreuses , et en partie rempli d'épanchements sanguins ou de matières d'injection. Dans d'autres points de la surface, il y avait des tumeurs molles, arrondies, bosselées, entièrement encéphaloïdes ; toute la portion centrale, enfin , occupant environ ses 2/3 , ne renfermait point de vaisseaux , et offrait une teinte jaune pâle , une consistance élastique , et était dépourvue de vaisseaux sanguins, et composée d'un feutrage dense, de cloisons fibreuses remplies d'une substance demi-transparente, homogène, d'un jaune d'ocre par places, qui se laissait rompre facilement sans se réduire en pulpe. Il nous a été impossible de décider s'il s'agissait d'un caillot transformé ou d'une substance fibroïde dépourvue de tout élément cellulaire. Le lecteur pencherait peut-être plus que nous pour la nature fibrineuse de ce tissu ; si cependant un jour nous avons occasion de publier en détail la description de ce tissu que nous avons faite d'une manière très complète, nous montrerons combien nos doutes à cet égard sont légitimes. Du reste , cette tumeur, comme la suivante, a été très bien figurée par M. Lackerbauer et se trouvera, par la suite, dans l'atlas de mon iconographie pathologique.

La seconde tumeur que nous mentionnerons ici n'était pas moins curieuse : les deux ligaments larges étaient cancéreux , ainsi que le vagin, et le cancer de l'ovaire gauche n'occupait que la surface interne de cet organe; il avait principalement son siège dons la trompe. La tumeur entière avait le volume d'une tête de fœtus à terme ; la surface était constituée par une masse de sang coagulé qui présentait les caractères de caillots d'anévrisme; le tissu même de la tumeur de la trompe offrait un aspect chevelu, de couleur rouge de chair, et était composé d'écheveaux de vaisseaux artériels et veineux entourés de matière cancéreuse ; les autres tumeurs avaient un aspect plus franchement encéphaloïde. Un des caractères capables d'établir

sans réplique la nature carcinomateuse de ces tumeurs ovariques , est la coexistence de tumeurs semblables que nous avons rencontrées, soit dans les ligaments larges, soit dans le vagin et le pourtour de l'utérus en général, soit dans le foie ou d'autres organes plus éloignés. Dans une de nos autopsies, une tumeur cancéreuse considérable entourait le pancréas.

Le nombre des cas observés par nous est malheureusement trop restreint pour permettre de déterminer les altérations secondaires non cancéreuses. La plus constante est l'infiltration séreuse des membres inférieurs, consécutive à la compression exercée sur leurs vaisseaux. A cette infiltration correspondait ordinairement une certaine abondance de sérosité dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Nous avons observé une fois une affection tuberculeuse récente des poumons, des granulations grises et jaunes, des tubercules crus et ramollis , et des cavernes. Chez la même malade , il y avait des ulcérations dans l'intestin grêle ; chez une autre, la membrane muqueuse de l'intestin grêle et du côlon était ramollie; une fois, enfin, nous avons trouvé un kyste hydatifère ancien dans le foie.

2° Pathologie.

Le cancer de l'ovaire survient ordinairement chez les femmes qui ont passé l'âge de cinquante ans ; cependant il a été observé avant quarante ans. Le début a ordinairement lieu au milieu d'un état de santé satisfaisant, lorsque le cancer débute d'emblée comme tel. Lorsque, au contraire, le cancer survient dans le courant d'une affection kysteuse de l'ovaire, les symptômes de celle-ci précèdent ceux du cancer, mais le plus souvent les deux affections se développent à la fois dans ces cas. Le premier symptôme qui attire l'attention du malade et du médecin est le développement d'une tumeur dans la région hypogastrique. On a prétendu que le cancer des ovaires débutait toujours sur un des côtés, et non dans le milieu du ventre. C'est possible ; mais au moment où l'on s'en aperçoit , la tumeur occupe aussi bien le milieu de la région abdominale inférieure que l'un des côtés , d'où elle s'étend alors plus ou moins loin , en grandissant assez rapidement. Lorsqu'on palpe l'abdomen, on lui reconnaît une surface inégale , molle , lobulée , rénitente , offrant à la percussion un son mat. On ne sent de la fluctuation, dans le voisinage des masses plus compactes , que lorsque la complication avec l'hydropisie enkystée a atteint un certain degré. Contrairement à ce qu'on observe dans les kystes simples , les malades commencent

de bonne heure à souffrir ; des douleurs sourdes et continues s'établissent clans la région occupée par la tumeur, et des accès de douleurs plus vives et plus aiguës surviennent à des distances plus ou moins rapprochées. Les malades sont dans un état de malaise continuel.

Malgré les douleurs spontanées, sourdes ou aiguës, ni la pression ni la percussion ne provoquent de sensations désagréables.

Peu de temps après que la présence des tumeurs a été aperçue, au bout de 4 à 6 mois , l'état général de la santé commence à s'altérer, l'embonpoint diminue, les forces se perdent, le visage pâlit et exprime le malaise ou la souffrance. A mesure que le mal local fait des progrès, l'altération générale devient plus profonde ; en même temps le ventre prend des dimensions considérables ; les intestins , et peu à peu presque tout le tube digestif, sont refoulés dans le fond et la partie supérieure de la cavité abdominale. C'est alors que l'appétit diminue, que la digestion est accompagnée d'un sentiment de plénitude et de gonflement ; les garde-robes sont irrégulières, et vers la fin il survient le plus souvent de la diarrhée, symptôme secondaire si fréquent dans toutes les affections intérieures organiques graves. La tumeur exerce bientôt aussi une pression sur la vessie; des envies fréquentes d'uriner , une émission difficile et quelquefois involontaire en sont la conséquence. L'utérus, malgré son proche voisinage, ne donne lieu à aucun symptôme, pas même au catarrhe et à l'écoulement blanc.

Les vaisseaux iliaques éprouvent bientôt, à leur tour, l'effet de la compression , ainsi que les grands vaisseaux abdominaux. Aussi voit-on survenir successivement une infiltration séreuse des membres inférieurs et un épanchement dans la cavité abdominale. Dans celle-ci surviennent en même temps les signes d'une péritonite partielle, passagère le plus souvent, et de peu d'intensité. Les veines se dessinent sur les parois abdominales, à mesure que la gêne circulatoire devient plus prononcée ; le mouvement fébrile manque le plus souvent ; le pouls n'est que légèrement accéléré, dépassant rarement 88 pulsations par minute. La langue reste nette jusque vers la fin, époque à laquelle elle se couvre d'un enduit blanchâtre. Les souffrances vont en augmentant jusqu'à la fin , dans les cas surtout où l'hydropisie ovarique complique l'affection cancéreuse ; car, outre les douleurs, les malades éprouvent toutes les sensations pénibles d'une forte distension de l'abdomen. Aussi est-on obligé quelquefois de pratiquer des ponctions réitérées, malgré le soulagement extrêmement passager qu'am< ne alors cette opération.

La marche de la maladie est rapide, surtout si on la compare avec celle de l'hydropisie enkystée idiopathique. Les malades succombent dans l'espace de 10 à 12 mois après le début de la maladie ; le maximum de durée que nous ayons noté a été de 20 mois. Nous ne possédons pas un nombre suffisant d'observations sur cette maladie , pour rendre compte des symptômes secondaires , tels que la pneumonie terminale , des oblitérations vasculaires, etc.

Le diagnostic de la maladie n'offre des difficultés que par rapport à l'hydropisie enkystée. Le doute n'existera pas lorsque des symptômes graves , des souffrances vives , une altération prompte et profonde de l'état général accompagnent une tumeur proportionnellement peu étendue et solide. Lorsque la tumeur est volumineuse , les caractères physiques du cancer sont masqués par l'étendue des kystes, mais lorsqu'on a pratiqué une ponction, on peut reconnaître s'il existe ou non des tumeurs bosselées et plus ou moins étendues. Lorsque ces signes physiques manquent tout à fait, la marche rapide, les douleurs sourdes ou lancinantes , l'atteinte profonde de toute l'économie, le changement du teint, l'amaigrissement et la perte des forces , en un mot, les signes ^rationnels , éclaireront également le diagnostic. Nous serions évidemment entraîné trop loin , si nous voulions ici discuter le diagnostic entre l'affection qui nous occupe et l'ascite , car on sait aujourd'hui que celui-ci n'est pas une maladie essentielle, mais une des terminaisons des maladies les plus diverses, telles que des affections du cœur, du foie ou des reins , etc. Les tumeurs fibreuses de l'utérus prennent quelquefois des dimensions considérables et peuvent ainsi simuler une affection organique de l'ovaire; cependant leur surface, ordinairement arrondie, leur consistance solide , leur état indolore , l'absence de toute atteinte générale de l'économie, écarteront dans ces cas le soupçon du cancer ovarique.

Le pronostic est naturellement mauvais ; on ne peut espérer une marche plus lente que lorsque l'affection cancéreuse n'est pas compliquée de kystes , et dans le cas où les souffrances ne sont pas très intenses et où les organes digestifs restent en bon état. La complication avec une hydropisie enkystée , des souffrances vives , une altération des fonctions digestives ou respiratoires , les signes de compression et de gêne circulatoire, font prévoir une marche plus promptement funeste.

Nous ne disserterons pas sur les causes de cette maladie, vu que

nous ne les connaissons pas , et que tout ce qu'on a dit sur ce sujet se réduit plutôt à des suppositions qu'à de véritables causes rigoureusement démontrées.

3° Traitement.

Il ne peut pas être question d'un traitement radical .

Nous savons fort bien que l'extirpation des ovaires (la laparotomie) a été non seulement proposée, mais même exécutée , dans des cas de ce genre. Une mort prompte a été la conséquence de ces tentatives téméraires. Comment pouvait-il en être autrement? L'extirpation d'un ovaire cancéreux adhérant aux portions ambiantes du péritoine doit infailliblement entraîner une péritonite traumatique fort grave ; de plus , nous savons que le cancer est généralement l'expression d'une maladie générale, et, en outre, le cancer des deux ovaires est aussi fréquent à peu près que celui d'un seul. Nous n'avons pas plus de confiance dans le traitement curatif par les moyens médicaux.

Le traitement palliatif est donc le seul qui doive être pris en considération. On appliquera ici les préceptes hygiéniques exposés à l'occasion du cancer de l'utérus, une nourriture douce, le repos, des bains tièdes , l'usage des opiacés , l'entretien de la liberté du ventre et la surveillance de l'émission normale des urines ; en un mot , le traitement des sj'mptômes , voilà les seules indications à remplir. On pratiquera la ponction lorsqu'un kyste volumineux provoquera des signes de gêne et de compression, et Ton y reviendra chaque fois que ces mêmes signes se seront reproduits avec une certaine intensité. On se gardera défaire une injection iodée dans le kyste, moyen qui a quelquefois réussi dans les kystes simples, mais qui nous paraît pour le moins inutile lorsqu'il y a coexistence démontrée avec le cancer.

résumé .

1° Le cancer de l'ovaire est ordinairement de nature encéphaloïde; il occupe tantôt l'un , tantôt les deux ovaires; il se complique souvent d'un développement kysteux assez considérable de l'ovaire. Il est essentiel de ne pas confondre avec le cancer les diverses transformations que l'on observe dans les parois des kystes o variques anciens. Les tumeurs encéphaloïdes sont isolées ou confluentes ; on observe le cancer quelquefois dans la partie qui avoisine les trompes et même dans leur tissu. Des épanchements sanguins s'y reneon-

trent parfois. La partie non cancéreuse de l'ovaire peut devenir le siège d'une hypertrophie comme caverneuse. Parmi les lésions secondaires , nous citerons comme fréquents les épanchements et infiltrations de sérosité , et comme moins fréquentes des altérations de la muqueuse des intestins.

2° Les symptômes du cancer des ovaires consistent dans l'apparition et le développement rapide d'une tumeur dans l'une ou les deux régions ovariques , tumeur molle et lobulée au début , se compliquant souvent des signes des kystes ovariques. Des douleurs et des malaises prononcés , ainsi qu'une altération profonde de la santé générale , surviennent de bonne heure ; le ventre devient de plus en plus volumineux, ce qui donne lieu à des symptômes de compression du côté du tube digestif , du côté de la vessie et des vaisseaux de la cavité abdominale. Des altérations fonctionnelles des voies digestives et urinaires et des suffusions séreuses en sont la conséquence.

3° La marche de la maladie est assez rapide, elle ne dépasse guère un an en moyenne ; le diagnostic repose surtout sur cette marche et sur l'atteinte portée à l'état général. Le pronostic est mauvais, à peu de modifications près.

4° Le traitement ne saurait être que palliatif, la cure radicale est impossible; l'extirpation doit être complètement rejetée. Une bonne hygiène, l'emploi des narcotiques , des ponctions palliatives , même réitérées , lorsqu'il y a complication avec une hydropisie enkystée , sont les seuls moyens à mettre en usage.