SECTION III

Nous arrivons ici à une partie de cet ouvrage qui nous fournira l'occasion de démontrer toute l'importance qu'il y a à distinguer d'une manière nette et précise les affections cancéreuses de celles qui ne le sont pas : les unes incurables, d'un pronostic fâcheux ; les autres, au contraire, susceptibles d'une guérison complète ou d'une parfaite innocuité , lors même que ni le bistouri ni aucun traitement interne ne leur sont opposés.

Nous décrirons ainsi successivement le cancer de la glande mammaire et les diverses affections hypertrophiques que nous voyons

encore journellement confondre avec le cancer, même par les chirurgiens les plus distingués.

Le travail qu'on va lire est le résultat du dépouillement de soixante-deux observations. Le nombre des cas de cancer du sein que nous avons observés est bien plus considérable ; mais , fidèle à nos principes , nous ne baserons nos descriptions que sur des documents exacts.

Comme le nombre des matériaux contenus dans cet ouvrage est très grand , nous sommes obligé de les résumer d'une manière fort succincte. Aussi ne pourrons- nous , à notre regret, faire intervenir la statistique que sur un nombre restreint de questions ; cependant nous ne la négligerons en aucune façon , chaque fois qu'il s'agira d'une question où son intervention seule pourra donner des rensei gnements d'une valeur réelle.

§ Ier. Anatomîe pathologique.

Nous décrirons successivement les tumeurs cancéreuses de la glande mammaire elle-même , et celles qui , d'une manière secondaire , se déposent à leur suite sur divers points de l'économie. Nous ajouterons ensuite quelques particularités sur des altérations non cancéreuses que nous avons eu occasion d'observer dans les cas de cancer de la mamelle.

1° Tumeurs cancéreuses du sein.

Les variétés du cancer du sein décrites par les auteurs n'ont point eu pour principe de classification leur composition histologique, mais des caractères purement extérieurs et fortuits. C'est ainsi qu'on a décrit un cancer rameux, ligneux, apioïde, napiforme , réticulaire, atrophique , hypertrophique , sans compter la division plus générale en squirrhe , encéphaloïde et colloïde , cancer mélanique , hématode, etc. Une telle division est peu physiologique, et sans perdre de vue le côté pratique , on peut classer les tumeurs cancéreuses du sein tout simplement d'après la prédominance de leurs éléments histologiques. Ceux-ci, que nous décrirons en détail plus loin , sont des fibres , une substance molle qui renferme beaucoup de globules , soit dans un suc liquide , soit à l'état de coagulation ; de plus, des éléments gras, des matières colorantes et des vaisseaux. Une forte proportion de fibres donne à la tumeur une consistance solide qui , depuis La consistance élastique , peut aller jusqu'à celle

du fibro-cartilage le plus dense. Ce sont les traînées du tissu cellulaire hypertrophié ou de nouvelle formation autour des dépôts cancéreux qui produisent les irradiations rameuses. La prédominance de l'élément globuleux et mou constitue la tumeur molle , l'encéphaloïde. Un plus grand équilibre entre l'élément fibreux et l'élément cellulaire donne les formes intermédiaires entre le squirrhe et le cancer médullaire. Des infiltrations partielles de graisse , lorsqu'elles sont déposées par granulations distinctes , constituent le cancer réticulé de Mùller ; ces éléments gras infiltrent-ils une portion plus continue de tissu, on obtient ce tissu d'apparence tuberculeuse que nous appelons phymatoïde (^a, tubercule; yvpaTotliïri; , phymatoïde, ressemblant au tubercule). Lorsque le squelette fibreux du cancer renferme dans ses mailles un tissu gélatiniforme , on a la variété colloïde qui renferme des cellules cancéreuses et surtout de grandes cellules mères dans une substance intermédiaire demitransparente, et qu'il faut distinguer de la substance gélatiniforme anhyste et du tissu fibro-colloïde, qui n'est autre chose qu'une variété du tissu fibreux ou fibro-plastique. La vascularité, enfin, est-elle fortement développée , on a la forme hématode , plus fréquente dans l'encéphaloïde, mais que nous avons aussi observée dans le squirrhe. Quant aux matières colorantes , mélanose ou xanthose, on les trouve en trop petite quantité dans le cancer du sein pour qu'elles puissent en constituer des variétés.

A. Le cancer dur , fibreux, le squirrhe, est l'affection la plus fréquente ; nous l'avons rencontré dans les 3/5es des cas observés par nous; dans l/5e le cancer était mou. et encéphaloïde, et dans l/5e il était élastique et présentait les caractères intermédiaires entre le cancer fibreux et le cellulaire. Nous n'avons vu le vrai colloïde carcinomateux qu'une seule fois dans le sein.

Le carcinome dur, le squirrhe, offre les caractères suivants : Il a une bonne consistance qui varie entre la fermeté d'un tissu élastique dense et celle du cartilage. On reconnaît à l'œil nu, et mieux encore à la loupe , une trame d'un blanc grisâtre comme filamenteuse, dont les interstices sont occupés par un tissu plus mou , d'un jaune grisâtre ou rosé ; tout le tissu est infiltré d'un suc trouble et lactescent ; c'est dans cette forme que Ton rencontre de préférence un semis de granulations ternes du volume d'une tête d'épingle ou d'un grain de cbènevis, et quelquefois du tissu phymatoïde. La vascularité est fort inégale ; nulle par places , elle est plus prononcée par îlots ; elle est rarement générale. A mesure que la maladie fait des

CANCEtt DE LA (.LANDE MAMMAIUE. 327

progrès , les tissus qui entourent le cancer s'infiltrent de ses éléments , ce qui produit des liaisons intimes avec les parties sousjacentes et avec la peau qui le recouvre; celle-ci devient d'abord adhérente , ensuite rose , d'un rouge violacé , puis elle s'érode et s'ulcère. Le tissu de la tumeur qui correspond à cette partie superficielle est parfois très rouge et hypérémié et d'une consistance plus molle que les parties les plus profondes. Cependant l'hypérémie et le ramollissement n'accompagnent pas nécessairement ce travail ulcéreux ; sa principale cause est l'extension du carcinome , ainsi que les adhérences qu'il fait subir aux parties qu'il recouvre , ce qui , dans cet état, empêche leur extensibilité. L'opinion généralement répandue que le cancer se ramollit toujours comme le tubercule n'est basée que sur une fausse analogie. Quant aux caractères de l'ulcère cancéreux que nous avons observé avec détail dans 1/4 de nos observations, nous en parlerons à l'occasion de la symptomatologie.

Le squirrhe commençant est souvent entouré de beaucoup de graisse, et l'on peut suivre des traînées du tissu morbide entre les lobules adipeux ; la fréquence de ce fait rend compte de la quantité notable de graisse que l'on rencontre presque toujours dans le cancer du sein ; c'est peut-être à l'absorption de cette graisse qu'est dû en partie le développement des granulations ternes et du tissu phymatoïde qu'on y rencontre. Dans six des tumeurs que nous avons disséquées, les conduits galactophores étaient encore reconnaissables au centre de la tumeur, verticalement sous l'auréole. C'étaient des cordons de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, d'un blanc mat, d'une rigidité prononcée et englobés dans le tissu squirrheux , ainsi que dans le tissu cellulaire hypertrophié, ce qui, naturellement, les privait complètement de leur extensibilité. Nous les avons vus aussi très ratatinés et sur le point de disparaître. Tel est, en effet, leur sort dans les progrès ultérieurs de la tumeur, et leur altération est une des causes de la rétraction du mamelon. Quant à un cancer spécial des conduits galactophores, nous ne l'admettons pas plus que le cancer primitif des cloisons fibreuses de la glande.

La variété très dure du squirrhe s'est rencontrée dans des circonstances très diverses, aussi bien dans les tumeurs commençantes et peu volumineuses que dans celles qui avaient duré depuis très longtemps, et nous n'y voyons autre chose qu'une variété d'emblée, mais nullement une phase ou inférieure ou terminale de développement. La première opinion a été soutenue par ceux qui admettaient que le squirrhe ne devenait cancéreux que par le ramollissement. La

seconde opinion a été soutenue par M. Virchow (1), qui croyait y voir une espèce de tissu cicatriciel ; nous discuterons plus loin cette manière de voir. Nous avons , du reste , ordinairement rencontré une quantité assez notable de suc cancéreux et des cellules bien caractérisées dans cette variété très dure du squirrhe.

Le suc cancéreux subit quelquefois des altérations ; c'est ainsi que la compression peut le faire sourdre sous forme concrète et comme vermicellée; d'autres fois il n'y a presque pas de suc liquide, et en raclant avec le scalpel ou en comprimant, on n'obtient que des petits grumeaux demi- transparents, remplis cependant de cellules cancéreuses. On dirait du suc coagulé. Une fois nous avons vu le suc tellement riche en éléments gras qu'il graissait le scalpel.

Une autre variété du squirrhe est celle où le tissu offre un aspect jaune pâle et lardacé ; le tissu fibreux dans ces cas est moins abondant et moins brillant. On rencontre ces tumeurs quelquefois comme enkystées, ce qui tient à une condensation du tissu cellulaire qui entoure la tumeur. Chez les femmes âgées on observe une forme de squirrhe occupant le centre delà mamelle et entouré de tissu mammaire ratatiné, c'est le cancer atrophiquedeM. Cruveilhier. Quant au dépôt pigmentaire, nous n'avons noté que 3 fois des petites masses mélaniques dans le squirrhe, et 4 fois une teinte safranéed'un jaune orange (xanthose) ; cette dernière coïncidait toujours avec une infiltration grasse abondante, et nous l'avons même observée dans l'intérieur de vésicules adipeuses avec absence complète de tout élément d'épanchement sanguin. Ceux-ci sont rares, du reste, dans le squirrhe de la mamelle.

Les tumeurs squirrheuses sont loin d'acquérir les grandes dimensions dont l'encéphaloïde est susceptible; cependant, lorsque le squirrhe occupe la mamelle tout entière , nous lui avons vu acquérir le volume des deux poings. La plus grande extension du squirrhe que nous ayons observée affectait plutôt la forme de plaques étendues , de 2 à 3 centimètres seulement d'épaisseur , mais de 10 à 15 de longueur et de largeur.

B. Le cancer mou, encéphaloïde, offre sur une coupe fraîche une teinte jaune pâle, ou jaune rosé, ou même d'un rouge plus vif, quelquefois livide, teinte qui dépend du degré du développement vasculaire; aussi le fongus hématode du sein n'est-il généralement pas

(I) Virchow, Archiv. fur Physiologie und Pathologie. Berlin, 1818, t. 1, p. 190.

autre chose qu'un cancer médullaire très vasculaire. La distribution des vaisseaux est, du reste, souvent fort irrégulière dans la même tumeur ; les épanchements apoplectiformes, sans être fréquents, le sont cependant bien plus que dans le squirrhe de la mamelle. Ce tissu jaune rosé offre ordinairement une consistance élastique molle. Une seconde forme d'encéphaloïde du sein, qui existe seule, ou alterne avec la première, est celle d'une pulpe blanchâtre, très molle, ayant réellement une ressemblance marquée avec la substance blanche du cerveau ; elle est, du reste, tout aussi riche que la première en suc cancéreux.

Les granulations ternes et le tissu phymatoïde y sont bien plus rares que dans le cancer fibreux. On y observe, par contre , des kystes uniques ou multiples qui peuvent atteindre le volume d'une pomme et au delà, et qui sont remplis d'un liquide clair et gluant ou rouge brun, par suite d'un épanchement sanguin. Nous n'avons jamais observé ces kystes dans le squirrhe du sein. Nous avons plusieurs fois trouvé des abcès au milieu de tumeurs encéphaloïdes de la mamelle ; deux fois la suppuration avait lieu dans l'intérieur d'un kyste. Nous avons observé aussi la gangrène d'une énorme tumeur cancéreuse , provoquée par l'opération de la ligature en masse. Deux fois nous avons trouvé des concrétions ostéoïdes au milieu de cette substance, sans qu'il y ait eu cependant présence de vrai tissu osseux.

Quant au volume , les tumeurs que nous avons examinées ont varié entre le volume d'un œuf de poule ou de dinde et celui d'une tête d'adulte ; leur forme était généralement arrondie, bosselée et largement lobulée. L'ulcération y est beaucoup plus rare que dans le cancer dur , quoique de bonne heure aussi le bout du sein se rétracte et s'enfonce, pour ainsi dire, au centre des bosselures cancéreuses. Nous n'avons pas pu reconnaître de vestige des conduits galactophores dans cette forme de carcinome. Deux fois la conservation d'un certain nombre de lobules glandulaires a pu être constatée, et une troisième fois nous avons fait la même remarque dans un petit squirrhe commençant ; mais d'ordinaire le tissu mammaire disparaît promptement dans toute la circonscription de ces tumeurs,

C. Les tumeurs cancéreuses élastiques^ intermédiaires entre le squirrhe et l'encéphaloïde ont, nous l'avons vu, existé dans l/5e de nos observations ; elles étaient composées d'un tissu jaune pâle, homogène, élastique et luisant, ne montrant qu'à la loupe une trame fibreuse, fine et blanchâtre; les granulations ternes s y sont égale-

ment rencontrées. Le suc était le même que dans d'autres tumeurs ; une fois nous l'avons trouvé à demi concret. Les conduits galactophores étaient 2 fois assez bien conservés ; le tissu phymatoïde s'y est rencontré 2 fois , la xanthose 1 fois ; nous avons enfin vu plusieurs tumeurs où les tissus squirrheux , encéphaloïde et intermédiaire, existaient avec leurs caractères distincts dans les diverses parties, nouvelle preuve de leur identité fondamentale. Quant au volume, les tumeurs élastiques tiennent également le milieu entre les deux autres variétés. Nous ne leur avons point vu dépasser celui du poing.

D. Colloïde cancéreux. Nous n'avons vu qu'une seule fois le vrai cancer colloïde dans le sein, et bien différent du tissu fibro- colloïde bénin, que nous décrirons avec détail à l'occasion de l'hypertrophie mammaire. Les principaux caractères de ce vrai colloïde ont été indiqués plus haut.

Examen microscopique. — Nous avons mis un soin tout particulier à étudier au microscope les tumeurs du sein qui se sont présentées à notre observation , et nous avons fait un si grand nombre de descriptions détaillées, accompagnées de mesures micrométriques très multipliées , que nous pouvons donner les détails qu'on va lire comme le résumé d'un vaste ensemble de recherches. Si nous n'en donnons que l'extrait, c'est afin de ne pas fatiguer le lecteur en entrant dans trop de détails.

Nous attachons une valeur d'autant plus grande aux caractères spéciaux des cellules cancéreuses dans les tumeurs du sein, qu'étant bien reconnaissables dans l'immense majorité des cas, les rares exceptions de cellules peu caractérisées ne sauraient infirmer la règle, et que , de plus , l'aspect particulier des cellules implique toujours un mode d'être spécial. C'est ainsi que la cellule propre au cancer se rencontre toujours dans un blastème diffus, dans un tissu homogène ou fibreux , tandis que la cellule épithéliale , que l'on rencontre dans l'hypertrophie mammaire, a des caractères distinctifs bien tranchés de celle du cancer, et se trouve groupée comme expansion membraneuse régulière et interne dans des lobules glandulaires qui ont une forme tellement typique , qu'il suffit de les avoir vues une fois pour ne plus jamais se méprendre sur leur nature.

Les cellules cancéreuses complètes , dans le sein , renferment un ou deux noyaux ; elles sont pâles et contiennent des molécules fines tant qu'elles ne sont pas infiltrées d'une graisse granuleuse ; leur forme est irrégulière ou arrondie ; quelquefois un certain nombre de noyaux

sont renfermés dans des lambeaux membraneux de blastème. L'extrême variabilité même des enveloppes et de l'entourage du noyau constitue un des bons caractères du cancer. La dimension moyenne des cellules complètes est de 0mm,02 à 0mm,25; elles atteignent quelquefois et dépassent même 0mm,03 ; nous les avons vues en minimum de 0mm,015, abstraction faite des cellules naissantes et incomplètement formées. Nous avons cru remarquer que les cellules cancéreuses étaientgénéralement petites lorsqu'il existait une infection cancéreuse rapidement développée sur un grand nombre de points de l'économie. Dans quelques pièces, les cellules complètes étaient rares, et 3 fois nous les avons vues exister en si petite quantité, qu'on n'en trouvait qu'un fort petit nombre. Il y avait alors beaucoup de noyaux bien caractérisés. Les cellules mères renfermant 5 à 6 noyaux, et au delà, variaient entre 0mm,04 et 0mm,06 ; nous avons une fois vu, dans un cancer colloïde , des cellules qui avaient jusqu'à 0mm,2. Les noyaux ont une forme aussi constamment arrondie , ronde ou ovoïde , que les cellules complètes sont variables de forme ; les dimensions moyennes de ces noyaux oscillent entre 0mm,01 et 0mm,015, et il n'est pas rare de les voir atteindre 0mm, 02. Celles qui sont elliptiques, ont généralement 1/3 de plus de longueur que de largeur. On rencontre souvent, à côté de noyaux complets et volumineux , d'autres qui sont plus petits et à l'état de développement incomplet: ce sont de jeunes noyaux dont le volume varie entre 0mm,004 et 0mm,006 ; les plus petits sont ternes dans leur intérieur , tandis que d'autres montrent déjà un nucléole : aussi les plus jeunes noyaux ressemblent-ils à des nucléoles bien développés.

Les nucléoles sont généralement bien visibles ; cependant nous avons trouvé, dans près de l/5edes cas, que les noyaux, d'ailleurs très caractéristiques, renfermaient tellement de granules et de grumeaux, ou étaient infiltrés d'une graisse confluente de façon à rendre les nucléoles difficilement reconnaissables. Le plus souvent il n'y avait qu'un seul nucléole, plus rarement deux, et exceptionnellement trois et au delà , d'un aspect terne particulier ; leur volume moyen varie entre 0ni™,0025 et 0mm,0033; nous les avons vus atteindre 0mm,004 à 0nim,005 et renfermer alors quelquefois des nucléoles secondaires.

Les globules granuleux, si fréquents dans le cancer, sont régulièrement arrondis et ont, en moyenne, un volume de 0mm,02 à 0mm,03. Nous avons démontré depuis longtemps que ce n'était autre chose que des cellules cancéreuses infiltrées de graisse, et que

c'étaient ces globules granuleux qui étaient l'élément constituant des granulations ternes qui, en grand, reflétaient l'aspect et surtout la teinte de ces mêmes globules. L'infiltration granuleuse ou graisseuse confluente bornée au noyau nous a paru plus rare que celle du globule tout entier.

Le tissu phymatoïde montre également les éléments cancéreux mêlés de beaucoup de graisse ; les premiers quelquefois ratatinés et dans un état de dessiccation incomplète.

La graisse se trouve presque toujours en quantité notable dans le cancer du sein, et outre l'infiltration granuleuse, nous l'avons souvent rencontrée à l'état de gouttelettes, quelquefois si nombreuses, que les cellules cancéreuses en étaient masquées ; en même temps elles nous ont paru remarquablement pâles dans ces circonstances. Une seule fois nous avons trouvé au milieu d'une tumeur encéphaloïde considérable de véritables vésicules adipeuses formant un tissu continu, pâle et blanchâtre, et d'un aspect complètement différent de celui des lobules adipeux interposés souvent à la circonférence de ces tumeurs. Nous avons toujours trouvé, comme nous l'avons déjà dit, la teinte jaune-orange conjointement avec les éléments gras , colorant les gouttelettes et les vésicules de graisse , et se trouvant en outre sous forme armorphe et irrégulièrement granuleuse. Nous avons, de plus, constaté la présence de cristaux de cholestérine et une fois de margarine au milieu de ces éléments gras.

Les fibres, très abondantes dans le squirrhe, ont des contours marqués, et sont ou isolées, ou groupées par faisceaux, tantôt ondulées, tantôt roides, entremêlées toujours de beaucoup de fibres élastiques. Il serait irrationnel d'admettre que toutes ces fibres ne sont que celles de l'organe primitif; évidemment il y a dans le cancer production de fibres nouvelles ainsi qu'hypertrophie de lames cellulaires. Il n'est pas très rare d'y rencontrer des corps fusiformes et fibroplastiques.

Les épanchements sanguins sont liquides dans les kystes et y montrent beaucoup de globules sanguins bien reconnaissables; lorsqu'ils sont interstitiels, ils offrent ou la forme d'ecchymoses diffuses, ou lorsque l'épanchement est plus ancien , celle d'une matière grumeleuse plus ou moins décolorée. Ce genre d'épanchement est , du reste, plus rare dans le sein qu'ailleurs.

La mélanose se montre sous forme de dépôt granuleux ou globuleux, ou sous celle d'infiltration pigmentaire des cellules cancéreuses.

Nous avons étudié avec un soin tout particulier le mode d'altération de la fibre musculaire et du tissu osseux, dans les dépôts cancéreux secondaires. Nous protestons ici encore contre le terme vicieux de transformation. Le dépôt cancéreux qui se fait dans l'interstice des fibres musculaires, ou dans la membrane médullaire des os, fait disparaître les éléments de ces tissus par absorption et par compression, et de plus les vaisseaux chargés de la nutrition normale de ces parties paraissent avoir changé de rôle et ne plus charrier, pour ainsi dire, que les éléments nutritifs du cancer.

En examinant au microscope les adhérences qui s'établissent entre le mamelon et les parties sous-jacentes, on y trouve du tissu cellulaire, tantôt simplement hypertrophié, tantôt mêlé de tissu cancéreux englobant les conduits galactophores ratatinés , et atteignant , dans un certain nombre de cas, les lames profondes du derme; c'est alors que la circulation , réduite à un moindre espace , doit produire un état hypérémique de la surface, et bientôt un travail érosif et ulcéreux s'établit par suite d'une circulation de plus en plus impossible.

L'ulcère cancéreux montre au microscope les globules spécifiques plus ou moins altérés et ceux du pus et du sang , les uns et les autres rarement en bon état ; quelquefois on y trouve des paquets entiers de fibres élastiques bien plus résistantes à la fonte cancéreuse que les fibres ordinaires; de plus, une multitude innombrable de petits vibrions recouvrent la surface de l'ulcération.

Un fait important, que l'examen microscopique nous a révélé, est l'existence de globules cancéreux dans les glandules de l'aisselle à peine engorgées chez plusieurs malades qui avaient succombé aux suites immédiates d'une opération du cancer du sein.

Nous avons trouvé que des tumeurs, extrêmement dures, mettaient un obstacle au développement quantitatif des cellules, tandis que les tumeurs très molles le favorisaient indubitablement, et quelquefois d'une telle façon que les cellules se formaient en quantité trop notable pour qu'elles puissent se bien développer individuellement.

Nous avons constaté une fois l'existence du suc cancéreux dans les vaisseaux lymphatiques de la région axillaire, et plusieurs fois dans les tumeurs même du sein. Lorsque des tumeurs cancéreuses existaient dans un grand nombre d'organes, la forme et les dimensions des cellules étaient ordinairement les mêmes dans tous.

Lorsque l'examen microscopique nous a révélé la persistance de petits lobules glandulaires au milieu du cancer, nous les avons gé-

néralement trouvés atrophiés et dépourvus de leur épithélium. Un dernier point à noter, enfin, est la présence d'éléments fibreux et fibro-plastiques dans le tissu fibro-colloïde que l'on rencontre quelquefois conjointement avec le cancer.

2° Infection cancéreuse consécutive au cancer du sein.

Nous possédons en tout 34 observations de cancer du sein , dans lesquelles l'autopsie cadavérique a pu être faite. Sur ce nombre, 25 nous appartiennent en propre ; les 9 autres nous ont été communiquées par notre ami M. Broca, 2 avec des observations complètes, et les autres en résumé seulement ; aussi les deux premières seules entreront-elles plus tard dans l'analyse de l'observation clinique. Pour ne pas toujours les grouper à part , nous dirons tout de suite ici que ? sur ces 9 cas , 4 femmes sont mortes un certain temps après l'opération , dont 3 montraient l'infection cancéreuse et 1 l'absence d'infection, tandis que sur 5 femmes mortes des suites immédiates de l'opération , 4 fois il y avait absence et 1 seule fois présence de dépôts cancéreux secondaires.

Si, à présent, nous jetons un coup d'œil sur l'ensemble des 34 autopsies , nous pouvons les diviser en quatre catégories dont les particularités ressortiront dans le tableau suivant :

Infection. Absence Somme cancéreuse. d'infection. totale.

1° Femmes mortes sans avoir été opérées. . 5 1 = 6 2° Femmes ou hommes (4) morts un certain

temps après avoir été opérés 8 -j- 2 = 40

3° Femmesouhommes(4)mortsde l'opération. 5 -f- 6 = 4 4

4° Renseignements cliniques insuffisants. . . 6 -j- 4 = 7

Totaux. ... 24 + 40 = 34

Il résulte de ce tableau que , dans 34 autopsies , l'infection cancéreuse a existé dans près des 5/7es des cas, et qu'elle n'a manqué que dans les 2/7es, proportion d'infection qui doit être classée parmi les plus fortes dans le tableau de la généralisation du cancer des divers organes. Nous avons , de plus , un enseignement fort utile dans ce tableau : c'est que sur 11 décès qui ont suivi de près l'opération , dans plus de la moitié l'infection manque , tandis que dans les 23 autres cas, elle n'a manqué que chez l/6e à peu près des individus, ce qui démontre évidemment que la mort , dans ces circonstances , a été trop précoce pour laisser à la maladie le temps de produire des

dépôts secondaires et multiples. Hâlons-nous de faire observer tout de suite ici qu'il ne faut pas prendre le chiffre de 11 individus morts par opération comme chiffre proportionnel par rapport aux 34 décès, c ar nous y comptons les 5 cas de M. Broca , pour lesquels la proportion de mortalité , par rapport au nombre des opérés , ne nous a pas été indiquée. Notre proportion, à nous, est de 6 cas de mort par suite de l'opération, sur 34 individus qui l'avaient subie.

Nous arrivons à présent à la question de savoir quelle était l'affinité des diverses parties de l'organisme par rapport à ces cancers métastatiques et secondaires. Voici , avant tout, le tableau synoptique qui résulte du dépouillement des 23 autopsies dans lesquelles l'infection a eu lieu :

'1° Système osseux 4 4 fois.

2° Glandes lymphatiques 9 »

3° Organes respiratoires 9 »

4° Les deux seins 10 »

5° Le foie 10 »

6° Les muscles 9 »

7° La peau 7 »

8° La surface du cœur 2 »

9° La dure-mère 2 »

10° à '17° Le médiastin , la surface du pancréas, les ovaires, la veine cave , le trajet des gros vaisseaux du thorax, celui des vaisseaux mammaires, la membrane externe des artères , le névrilème , 1 fois chaque 8 »

Nous voyons donc que , sans compter la fréquente extension du cancer d'un sein à l'autre, il y a surtout une prédilection non douteuse aux dépôts secondaires dans le système osseux , dans le foie , dans les glandes lymphatiques , dans les voies respiratoires , les muscles pectoraux et brachiaux , et dans la peau , surtout celle des parois thoraciques.

Nous allons d'abord faire quelques remarques sur chacun de ces organes , par rapport aux dépôts carcinomateux métastatiques , et nous citerons ensuite le résumé très succinct des cas les plus remarquables d'infection que nous ayons observés, pour donner au lecteur la physionomie pour ainsi dire du mode d'extension et de multiplicité de ces altérations.

1° Le système osseux, infecté chez 14 sujets, a offert plusieurs fois des dépôts multiples , non seulement dans le même os , mais même

sur divers points du squelette. Nous avons trouvé 8 fois le sternum malade, 6 fois l'un des fémurs ou les deux fémurs, 4 fois les côtes, 3 fois les os du crâne , 2 fois les clavicules et 1 fois l'os des iles. On a dit que , lorsque le cancer secondaire avait son siège dans les os , c'était surtout la partie médullaire de l'os qui en était le lieu d'élection. On y a évidemment trop généralisé; cependant cela est vrai pour le fémur, ainsi que pour le diploé des os du crâne. Il en est tout différemment pour le sternum et les côtes, qui, tantôt sont atteintes par continuité , par usure , tantôt offrent des dépôts secondaires sous forme de tumeurs à leur face postérieure , tandis que leur intérieur, rarement le siège d'une véritable tumeur, est ordinairement plutôt infiltré de suc cancéreux. Nous avons enfin vu, dans la clavicule, l'extrémité articulaire tout entière se perdre dans une masse encéphaloïde dont le point de départ primitif aurait été difficile à déterminer. C'est dans les côtes et les fémurs que les fractures cancéreuses se sont présentées à notre observation ; l'os atrophié et aminci se rompt alors brusquement dans un effort musculaire, le cancer pullule entre les fragments, et un travail incomplet de réparation, se bornant à de simples réseaux de matière calcaire, se fait à la surface et finit par constituer, au moyen de quelques plaques ossiformes , un cal des plus imparfaits. Le système osseux subit dans le cancer du sein une autre altération fort remarquable , savoir, une diminution générale dans la nutrition, qui a pour suite un amincissement, une plus grande flexibilité, des déformations comme rachitiques; en un mot, une véritable atrophie des os, tant dans leurs parties calcaires que dans leurs parties organiques.

2° L'infection cancéreuse des deux seins peut se faire de deux manières différentes. Dans quelques cas exceptionnels le cancer d'un sein s'étend à l'autre par continuité; mais le plus souvent les dépôts secondaires s'y font d'une manière indépendante , et même d'une manière tout à fait tardive, et se distinguent en cela des récidives après l'opération qui, par contre, sont plus fréquentes dans la cicatrice ou dans les environs du sein primitivement affecté.

3° L'infection des glandes lymphatiques est, on le sait, un des premiers signes de la généralisation du cancer du sein ; aussi le chirurgien qui doit opérer une de ces tumeurs les regarde-t-il comme de mauvais augure. 8 fois sur 9 nous avons trouvé les ganglions delà région mammaire, axillaire et sus-claviculaire affectés, et c'est surtout dans le cancer du sein que leur accumulation, dans le creux axillaire, produit l'œdème par compression dont nous parlerons plus loin. Chez

3 dîe ces 9 malades les deux régions inguinales étaient également le siège de ganglions cancéreux multiples ; une fois nous avons trouvé les glandes cervicales et une fois les glandes bronchiques cancéreuses. L'infection des glandes de la région mammaire et axillaire appartient à l'infection précoce, tandis que celle des autres glandes est propre à l'infection tardive.

4° Le foie offre une aussi grande disposition aux dépôts secondaires dans le cancer du sein que dans les autres cancers externes, et l'on y observe les masses multiples de l'intérieur de son parenchyme aussi bien que les masses plus superficielles qui offrent une surface déprimée en forme de godet. M. Virchow a cru que cette dépression était un signe de condensation et de retrait cicatriciel du cancer. Nous ne pouvons nullement partager cette manière de voir, et aussi bien à la plèvre qu'à la surface du foie, cette dépression ne nous paraît indiquer autre chose que le dépôt primitif de ces cancers dans le tissu cellulaire sous-séreux ; et comme ces productions ne franchissent pas alors la surface du péritoine ou de la plèvre, mais croissent de préférence du côté du parenchyme hépatique ou pulmonaire , de dehors en dedans , on comprend aisément qu'elles entraînent une portion de la surface de la séreuse, tandis que celle-ci est bombée, au contraire , lorsque les tumeurs cancéreuses se sont développées primitivement de dedans en dehors. Il est digne de remarque aussi que le cancer du foie et des plèvres , dans le carcinome du sein , appartient aux dépôts tardifs, qui généralement vont en augmentant jusqu'à la fin, et sont, par conséquent, bien loin de montrer la moindre | tendance curative.

5° Les organes respiratoires s'infectent , nous l'avons vu, égalej ment avec une grande fréquence. Sur 9 cas , nous avons observé j 6 fois des cancers secondaires dans les poumons, 5 fois des plaques 'grisâtres sous-pleurales, et 2 fois de nombreux réseaux lymphatiques à la surface des poumons remplis de suc cancéreux. Evidemment la fréquence des dépôts secondaires dans le foie et les pouj nions tient en premier lieu à l'infection du sang , qui tout naturellement produit de préférence les exsudations morbides dans les parties les plus vasculaires de l'économie.

I 6° Nous avons vu la peau devenir le siège d'une multitude de petits tubercules cancéreux dans ses lames profondes; 2 fois nous jen avons rencontré dans celle des parois abdominales, et 5 fois dans lie pourtour des seins cancéreux : il y avait alors plus de 100 tujbercules squirrheux , dont le volume n'excédait pas celui d'un pois.

De plus , nous avons remarqué 2 fois que d'anciennes piqûres de sangsues étaient devenues le siège de ces petits squirrhes. Il faut distinguer de ces tubercules tardifs , ceux plus précoces , résultant d'une irradiation par l'intermédiaire des lymphatiques sous-épidermiques et sous-dermatiques. Dans une de nos opérations pratiquées pour une maladie qui était loin d'avoir produit l'infection générale , nous avons enlevé un certain nombre de ces tumeurs très petites situées dans le voisinage de la tumeur principale.

7° Les muscles étaient surtout malades dans la région pectorale proprement dite : c'était le cas 6 fois d'une manière prononcée et étendue, et 3 fois tous les muscles brachiaux offraient de très nombreux tubercules cancéreux ; 1 fois ces dépôts étaient si abondants, que réellement on n'aurait pas pu reconnaître qu'il s'agissait d'une partie charnue.

8° Les plaques cancéreuses secondaires trouvées à la surface du cœur montraient une telle abondance d'éléments gras , que ce n'est que par une observation très attentive qu'il nous a été possible d'y reconnaître la présence des globules cancéreux.

9° Nous avons vu que le cancer pouvait atteindre les vaisseaux , nous y avons observé les deux formes principales. La première est celle qui se développe de dehors en dedans et qui reste bornée à la tunique celluleuse , de même que les dépôts secondaires à la surface des nerfs ne franchissent guère le névrilème dans la majorité des cas. La seconde forme est très rare et très importante à connaître: c'est le cancer de la veine elle-même , qui en est alors remplie dans tout son calibre , et renferme un véritable encéphaloïde dans son intérieur. Nous en citerons tout à l'heure un exemple.

Avant d'analyser les altérations non cancéreuses de nos observations , nous allons passer en revue quelques uns des faits les plus remarquables d'infection. Quoique nous ayons consigné ce point dans nos observations d'une manière très détaillée , l'espace nous manque pour donner autre chose ici que l'indication très succincte des parties infectées.

1° Cancer des deux seins, des deux régions axiilaires, de la peau des parois thoraciques et de l'abdomen, des ganglions inguinaux, du pariétal gauche, delà partie postérieure du sternum, de la surface des poumons, des glandes bronchiques, de la surface du cœur et du foie.

2° Cancer des deux seins, de la surface interne de la dure-mère, de l'ovaire gauche, des deux fémurs, delà surface du cœur ; de plus, plus de 100 tumeurs dans les lames profondes du derme.

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3» Cancer des deux seins , de la partie interne de la voûte crânienne, tumeur cancéreuse à la surface du cerveau, dépression d'une partie de l'hémisphère droit par une de ces tumeurs ; cancer multiple de la partie postérieure du sternum, sur le trajet des gros vaisseaux, sous la plèvre , dans les poumons , dans le foie et à la surface du pancréas.

4" Cancer des deux seins, tubercules cancéreux multiples dans les muscles pectoraux et brachiaux, semis cancéreux dans les deux poumons et les plèvres, et dans la membrane médullaire d'un des fémurs, qui est le siège d'une fracture spontanée.

5° Cancer des deux seins, tumeur cancéreuse à la surface du poumon droit, cancer multiple à la face postérieure du sternum, cancer de l'intérieur de la veine cave supérieure, des veines sous clavières et brachiales entièrement remplies de matière cancéreuse dans une partie de leur étendue ; les veines malades sont entourées de tissu squirrheux ; le cancer du sein a atteint le sternum et les côtes à la surface externe, le muscle pectoral est généralement infiltré de cancer.

6° Cancer d'un sein, tumeur cancéreuse dans les clavicules, le sternum et les côtes , fractures cancéreuses multiples , cancer dans le foie.

Ces quelques exemples suffiront pour donner une idée de la multiplicité de ces lésions.

Lésions non cancéreuses. — Nous avons été frappé de trouver chez presque tous les malades qui avaient succombé aux suites immédiates de l'opération les altérations non douteuses d'une pleurésie, des épanchements séreux ou séro-purulents , la rougeur inflammatoire de la plèvre , etc. , et cela , ordinairement du côté où l'opération avait été pratiquée. Aussi sommes-nous très disposé à adopter l'opinion émise par M. Broca, dans son excellente thèse sur la propagation de l'inflammation, opinion d'après laquelle » en pareil cas, la pleurésie est la propagation directe du travail phlegmasique consécutif à l'opération. Les malades qni meurent de l'opération et qui ne succombent pas à la pleurésie, meurent de l'érysipèle; nous verrons bientôt que la mortalité , après cette opération , est de près de l/6e. La terminaison fâcheuse de ces pleurésies a quelque chose de frappant, car on sait, d'après les belles et profondes recherches de M. Louis, que la pleurésie survenant spontanément chez un individu bien portant guérit ordinairement La pleurésie de ces opérés du cancer offre, du reste, comme double condition de gravité, d'être traumatique et de trouver déjà l'économie dans de mauvaise^

conditions. Nous avons aussi observé la péritonite, conjointement avec la pleurésie, à la suite de l'opération du cancer du sein.

Parmi les lésions non cancéreuses et non consécutives à l'opération, nous signalerons, avant tout, l'œdème par compression , que nous avons observé 3 fois sur l'un des membres supérieurs , du côté où les veines étaient comprimées , mais non obstruées par des tumeurs cancéreuses, et une fois l'œdème des deux membres supérieurs et de la face consécutif au cancer interne de la veine cave supérieure, des veines sous-clavières et brachiales.

Le corps de ces sujets est généralement très émacié , leur tissu musculaire est facile à rompre, leurs os plus fragiles et leurs organes parenchymateux plus petits qu'à l'état normal.

Les organes digestifs, si souvent malades dans le cancer interne, ne le sont que très exceptionnellement dans le cancer du sein. Aussi n'avons -nous constaté l'état mamelonné et le ramollissement de la muqueuse de l'estomac , de l'intestin grêle et du côlon que d'une manière très exceptionnelle , tandis que l'inverse avait lieu pour le cancer de l'utérus. Les organes respiratoires, si souvent infectés de cancer, ne montraient que deux fois des tubercules récents.

Nous avons constaté trois fois l'existence de tumeurs fibreuses de l'utérus , et une fois celle d'un polype muqueux dans la cavité de l'organe. Les altérations suivantes , enfin , n'ont été notées qu'une fois chacune : ramollissement des os du bassin et des vertèbres ; ramollissement du sternum et des côtes ; abcès sous-cutanés multiples et en partie sphacélés ; kyste de l'ovaire ; phlébolites des veines ovariques ; kystes séreux dans les reins ; tumeur graisseuse pédiculée adhérente à la surface du côlon ; mort, enfin, par suite du choléra, pendant la dernière épidémie.

§ II. Pathologie.

A. Symptomatologie. — Le cancer du sein débute toujours comme maladie locale , et peut persister comme telle pendant longtemps, quoique ce fait ne prouve point que le cancer commençant soit une maladie purement locale. La tendance si grande à l'infection , lorsque la maladie parcourt toutes ses phases naturelles , constitue une différence incontestable entre ces tumeurs et toutes celles que nous appelons homœomorphes, et qui, constamment, sont l'expression d'une affection si nettement locale, que l'infection de l'économie n'y a lieu que dans des cas infiniment rares. C'est toujours dans

un des seins qu'une tumeur commence à être aperçue , et le cancer des deux seins n'est que la manifestation de l'infection tardive. Nous n'avons pas encore constaté la prédilection pour le sein gauche , signalée par quelques auteurs, et dans nos observations nous rencontrons un chiffre à peu près égal pour le début, dans l'un ou l'autre sein.

Comme la marche de la maladie offre , pendant la première période , des différences pratiques importantes à connaître pour le squirrhe et pour l'encéphaloïde, nous allons décrire séparément leur début. Les tumeurs intermédiaires se rapprochent, pour la marche , tantôt de l'une, tantôt de l'autre, des deux formes. Avant d'entrer en matière , nous ferons remarquer que nous distinguerons dans le cancer du sein trois périodes entre lesquelles il n'y a, du reste, point de limites bien tranchées. Ce sont: 1° le dépôt local du cancer ; 2° son évolution locale caractérisée par l'augmentation de volume , l'extension aux parties ambiantes , et une tendance ulcéreuse prononcée ; 3° l'infection générale de l'économie , accompagnée ordinairement d'ulcération profonde du mal local et d'un dépôt multiple dans le système lymphatique, le sein du côté opposé , la peau , les os , le foie, etc.

Le squirrhe commence ordinairement, dans la glande mammaire, sous forme d'une très petite tumeur dont on ne reconnaît l'existence que lorsqu'elle a déjà fait assez de progrès pour avoir environ le volume d'une noisette ou d'une amande. Un peu mobile au début, cette tumeur n'est cependant pas roulante , comme nous le verrons plus tard pour l'hypertrophie partielle. La peau reste normale, les douleurs sont rares, l'état général de la santé est bon , à part quelques cas exceptionnels et à marche rapide. Peu à peu la tumeur s'accroît , et atteint successivement le volume d'une noix , d'un œuf de poule, etc. Au commencement , elle conserve encore une forme arrondie, mais à mesure qu'elle grandit, elle perd toute mobilité, et sa forme arrondie contracte des adhérences avec les parties ambiantes, sa forme devient diffuse et sa surface irrégulière. De bonne heure les malades souffrent davantage à l'approche des époques menstruelles, quoique ce ne soit pas là un fait général. C'est à ce moment que, par la même raison, les malades s'aperçoivent souvent, pour la première fois, de l'existence d'une tumeur dans le sein. Il en est de même lorsque, par hasard, elles se heurtent ou reçoivent un coup sur la région mammaire. D'après nos nombreuses recherches sur ce point, le coup a plutôt pour effet, dans ce cas, de faire apercevoir le squirrhe déjà

formé que de le provoquer. A mesure que la surface devient bosselée, on constate , en palpant , des irradiations diffuses de traînées indurées dans le proche voisinage de la tumeur. Abandonné à lui-même, le squirrhe peut atteindre le volume du poing , et bien au delà ; mais il faut distinguer, sous le rapport du volume, le squirrhe qui commence par un point du sein seulement, et celui qui , d'emblée, occupe la glande mammaire dans sa totalité. Il y a deux raisons qui peuvent faire paraître la tumeur plus volumineuse qu'elle n'est en réalité : Tune est l'induration de tout le tissu cellulaire ambiant, lors même que celui-ci n'est pas encore cancéreux, et l'autre est l'abondance du tissu adipeux tout autour, chez les femmes qui ont un certain degré d'embonpoint. C'est même une variété bonne à connaître. Nous avons vu une fois le tissu adipeux si abondant, que tout autour du squirrhe, on reconnaissait ses lobules à travers la peau , comme c'est le cas dans certains lipomes. Le développement ultérieur du squirrhe a plutôt lieu dans le sens de la longueur et de la largeur que dans celui de l'épaisseur. Dès le début , la dureté , la consistance presque cartilagineuse de ces tumeurs donne à une main exercée la sensation particulière de la densité ferme et rigide du tissu squirrheux. Ces caractères, cependant , manquent dans les tumeurs intermédiaires. Le squirrhe très dur n'est, du reste, qu'une simple variété, et nous avons constaté cette extrême densité dans des squirrhes très petits encore et de date récente. Aussi devons-nous écarter toute idée de tendance curative et cicatricielle propre à cette forte consistance. Quoique le squirrhe conduise aussi bien à l'infection générale que les autres formes du cancer, c'est cependant celle que nous avons vue rester pendant le plus longtemps locale , pendant 1 à 2 ans le plus souvent, pendant 4, 6, 8, 10 ans quelquefois. Nous indiquerons plus loin les chiffres exacts de ces proportions.

L'encéphaloïde apparaît sous forme d'une tumeur molle et arrondie, qui bientôt offre une surface irrégulière et comme lobulée. D'emblée , d'une consistance molle et élastique, sa consistance paraît diminuer à mesure qu'il grandit, ce qui a lieu généralement d'une manière plus rapide que pour le squirrhe. Il n'est pas rare de lui voir atteindre le volume de l'un ou des deux poings dans l'espace de 6 mois à 1 an ; des exemples d'encéphaloïde qui avaient atteint le volume d'une tête d'enfant et au delà se sont plusieurs fois rencontrés. Cependant les tumeurs très volumineuses du sein , pesant de 2 à 3 kilogrammes et au delà , sont rarement encéphaloïdes ; ce sont plutôt des hypertrophies générales de la glande mammaire , ce qui

résulte de toute notre expérience personnelle et de la lecture attentive d'un certain nombre d'observations de ce genre publiées dans divers recueils. A mesure que l'encéphaloïde grandit, il devient plus superficiel et plus mou ; sa consistance est quelquefois si molle, que le chirurgien perçoit en palpant une sensation trompeuse de fluctuation , qui a plusieurs fois engagé les praticiens à y plonger le bistouri, et à favoriser ainsi d'une manière fâcheuse l'ulcération et le développement de ces champignons saignants , qui accélèrent toujours la terminaison fatale.

Nous avons observé plusieurs cas d'encéphaloïdes du sein , qui pendant toute la durée de l'affection conservaient une bonne consistance élastique.

Si le squirrhe a de la tendance à contracter de bonne heure des adhérences avec la peau qui le recouvre, avec les conduits galactophores qu'il entoure, avec les muscles au-dessus desquels il estplacé, l'encéphaloïde montre à un degré bien moindre cette tendance envahissante pour son voisinage. Avant de suivre plus loin les progrès de la maladie, jetons un coup d'ceil sur les autres symptômes de la première période.

Nous avons constaté trois fois un suitement sanguinolent par le mamelon chez des malades qui , plus tard seulement , ont eu des cancers du sein. Les douleurs sont nulles au premier début, mais au bout de quelques mois , un an, et exceptionnellement plus tard, les malades commencent à ressentir des élancements passagers et subits, comme des coups d'épingle, dans la tumeur et dans son voisinage. Ces douleurs deviennent plus fréquentes et plus intenses , et nous lés avons vues atteindre, même antérieurement à tout travail ulcéreux, une telle intensité, que les malades en étaient privées de tout sommeil. La nutrition reste ordinairement encore bonne pendant les premiers temps ; mais à mesure que le mal local se développe, une altération de l'état général prend également naissance, le teint perd sa fraîcheur et son aspect normal, l'embonpoint et les forces diminuent, mais les douleurs , aussi bien que les autres symptômes , ne sont généralement à cette époque que le prélude de ce qu'on observera bientôt d'une manière bien autrement prononcée.

Quoique débutant d'une manière différente , le squirrhe et l'encéphaloïde convergent de plus en plus l'un vers l'autre à mesure que la seconde période , celle du cancer confirmé , s'établit . C'est dans le squirrhe surtout que nous avons vu des adhérences s'établir en tous fecns , fixant d'abord le mamelon pour lui donner ensuite un aspect

ridé et pour le faire rétracter de plus en plus. A la suite de l'adhérence et de l'augmentation du dépôt cancéreux, la peau, adhérente ou rétractée , rougit tout autour du mamelon ; elle prend peu à peu une teinte d'un rouge cramoisi et presque violacé ; bientôt une érosion très superficielle se montre comme première solution de continuité , érosion qui ne tarde pas à se transformer en ulcère et qui prend de plus en plus, par la suite , les caractères de l'ulcère carcinomateux.

M. Virchow attribue à l'adhérence et à la rétraction du mamelon une tendance curative, et compare cette dernière au retrait cicatriciel. Nous avons fixé toute notre attention sur ce point , car nous aurions été trop heureux de reconnaître une tendance curative dans cette maladie si obstinément incurable; mais nous ne sommes arrivé qu'à un résultat diamétralement opposé à l'opinion émise par notre savant ami. Nous avons, dans la grande majorité des cas, vu survenir l'adhérence et le retrait de l'auréole indifféremment dans le cours du cancer à marche progressive ou à marche lente ou plus ou moins rapide. Nous les avons observés aussi dans le cancer atrophique des vieilles femmes de la Salpêtrière; mais ici encore le mal local continuait à marcher nonobstant ce retrait et cette adhérence. Si nous analysons 27 de nos observations dans lesquelles l'adhérence et le retrait du mamelon ont existé, nous trouvons : 1° 10 cas dans lesquels l'adhérence existait dans un cancer dont la durée ne datait que de six à quinze mois , et à un moment où il faisait des progrès incessants. 2° Chez 10 autres malades, les adhérences étaient accompagnées de rougeur à la surface et de tous les signes qui précèdent l'ulcération. 3° Chez 2 malades , l'adhérence existait dans un sein secondairement affecté d'une infection tardive qui fut suivie de la mort après l'accroissement continu du cancer développé en dernier lieu. 4° Chez 1 malade, le retrait reconnaissait pour principale cause le développement d'un kyste dans le voisinage du mamelon. 5° Chez 2 malades atteintes de cancer atrophique, le retrait du mamelon coïncidait, en effet, avec une marche très lente et en apparence bénigne. 6° Il nous reste enfin 2 cas dans lesquels les circonstances qui accompagnaient le retrait ont été trop variées pour qu'on pût attribuer à une seule d'entre elles une influence étiologique.

Si nous résumons , à cette occasion , les causes principales de la rétraction du mamelon, nous constatons les faits suivants : 1° L'adhérence a lieu par extension du dépôt cancéreux , par hypertrophie du tissu cellulaire et par inflammation adhésive consécutive à cette extension. 2° Chez d'autres malades, les alentours du mamelon sont fortement bombes par l'accroissement de la tumeur ou par le déve-

loppement d'un kyste, ce qui donne tout naturellement au mamelon une apparence enfoncée et comme infundibuliforme. 3° Dans la vieillesse même, le squirrhe atrophique n'est pas la conséquence unique d'une sorte de dessèchement du cancer , mais le ratatinement physiologique de la glande mammaire dans un âge avancé doit également y entrer en ligne de compte. 4° Il faut enfin se rappeler que la rigidité et la disparition finale des conduits galactophores que nous avons signalée dans la partie anatomique entrent pour beaucoup dans la facilité avec laquelle l'auréole, après avoir perdu son extensibilité et sa mobilité, subit la rétraction.

L'ulcère cancéreux survient, en moyenne, au bout de six à dixhuit mois. Nous l'avons vu profond et étendu déjà au bout de quatre mois, de même que nous l'avons vu survenir après sept et dix ans seulement ; mais ces cas-là sont exceptionnels. Les bords de cet ulcère sont durs, calleux, infiltrés de matière cancéreuse, recouverts tout autour de réseaux veineux abondants qui fournissent, lorsqu'ils sont trop gorgés de sang, des hémorrhagies par rupture.

Le fond de l'ulcère est d'un jaune verdâtre, recouvert d'exsudation puriforme; cependant on trouve quelquefois un fond d'un rouge vermeil et recouvert de bonnes granulations. Dans le premier cas, l'ulcère exhale une odeur putride, parce que le tissu cancéreux sousjacent est dans un état de fonte gangreneuse et putride continuelle. Tout autour de l'ulcère on constate l'existence du tissu cancéreux sous les téguments, et des adhérences intimes fixent à cette époque la masse cancéreuse tout entière aux muscles pectoraux et même au sternum et aux côtes. Nous avons observé plusieurs fois des ulcères cancéreux creux et cratériformes. Quant aux dimensions de ces ulcères, nous les avons vues varier entre la grandeur d'une pièce de deux francs et une étendue de 10 à 15 centimètres en longueur et en largeur. Lorsque l'ulcération a succédé à l'encéphaloïde, son fond est bourgeonnant , des champignons cancéreux végètent et croissent à travers la solution de continuité de la peau. La vascularité , alors , est prononcée, les hémorrhagies plus fréquentes et le dépérissement général plus rapide.

L'ulcération qui succède au squirrhe est celle qui s'étend le plus de proche en proche, et qui, après avoir successivement détruit les tissus mous dégénérés, atteint les os, surtout le sternum et les côtes. D un autre côté, il s'étend en largeur jusqu'au creux axillaire dont nous l'avons vu atteindre la limite postérieure.

Nous avons noté l'existence du cancer ulcéré dans la moitié de

nos observations ; tous les cas d'infection générale prononcée se trouvaient dans cette catégorie.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la non-existence ou au moins l'extrême rareté de la guérison spontanée du cancer du sein. Nous rappellerons encore ici que nous avons vu des masses encéphaloïdes considérables se sphacéler et le fond se recouvrir d'une espèce de cicatrice, sans que cependant la marche générale en fût avantageusement modifiée. Nous en dirons autant du cancer atrophique des femmes avancées en âge, et nous aurons toujours présent à l'esprit le cas d'une dame âgée de soixante-dix-huit ans, qui, un jour, nous montra un petit cancer ratatiné du sein droit qu'elle portait, disait-elle, depuis longtemps, et pour lequel elle désirait seulement avoir quelque pommade qui empêchât le frottement du linge. Rien de plus bénin, en apparence, que ce cancer; cependant une infection du système osseux du bassin et des membres inférieurs se déclara plus tard , et fit succomber la malade après de très grandes souffrances.

A mesure que la tumeur cancéreuse persiste et se développe, l'économie tout entière y participe de plus en plus, et nous pouvons dire aujourd'hui que, si quelques exceptions paraissent se présenter de temps en temps, c'est que les malades n'ont pas vécu assez longtemps pour que la manifestation de l'infection ait eu lieu ; car si nous l'avons vue survenir le plus souvent dans un espace de temps qui variait entre un et deux ans et quelquefois même six mois , une fois même au bout de quatre mois de durée , nous possédons , d'un autre côté , plusieurs observations dans lesquelles le cancer du sein , après avoir paru constituer, pendant 7, 8 et 10 ans, un mal purement local , n'a été suivi qu'au bout de ce temps seulement des symptômes d'infection qui ont entraîné la mort après quelques mois ou un an de durée. L'autopsie , dans ces circonstances , démontrait la généralisation de la maladie.

Nous donnons, dans ce moment, des soins à une dame polonaise qui porte un squirrhe du sein depuis treize ans, et ce n'est que depuis deux ans seulement que les signes de la généralisation et la multiplication des tumeurs se sont manifestés.

Nous signalons, comme premier indice de la généralisation, l'engorgement des glandes lymphatiques qui survient , selon que la marche est rapide ou lente, au bout de quatre à six mois, au bout d'un à deux ans, et c'est là le cas le plus fréquent, d'autres fois seulement au bout de 4 , 5, 6 ans et plus tard encore. Les glandes

de la région axillaire se prennent ordinairement en premier lieu ; on voit plus tard survenir des engorgements sur le bord du grand pectoral, sur la région mammaire antérieure, et au-dessus des clavicules. Le nombre de ces ganglions cancéreux peut devenir très considérable, et, à mesure que l'infection des glandes lymphatiques fait des progrès , nous voyons le creux axillaire du côté opposé , les ganglions cervicaux et les glandes inguinales se prendre. Lorsque des tumeurs très notables comprennent, dans le creux axillaire, les vaisseaux qui se rendent au membre supérieur, celui-ci s'œdématie, fait sur lequel nous reviendrons bientôt. La compression des nerfs y produit le plus souvent un engourdissement et quelquefois des douleurs très vives. Il est difficile de se rendre un compte exact du mode d'extension de l'affection carcinomateuse à ces glandes lymphatiques ; nous serions assez porté à croire que les vaisseaux lymphatiques qui s'y abouchent puisent la matière cancéreuse directement dans la tumeur du sein.

Nous ne nous représentons pas cependant cette propagation d'une manière tout à fait mécanique, en ce sens que des vaisseaux lymphatiques seraient érodés et charrieraient ainsi directement le suc cancéreux avec ses cellules ; nous croyons plutôt que les vaisseaux lymphatiques de la région occupée par la tumeur absorbent par endosmose le blastème cancéreux qui, déposé dans les ganglions , donne lieu à la formation de cellules cancéreuses plus développées et plus distinctes quelquefois que dans la tumeur de la mamelle.

A l'époque où les ganglions s'infectent, et souvent même avant , le teint des malades s'altère et devient pâle ou plus ou moins jaunâtre, offrant alors le teint jaune-paille caractéristique. Le jaune ictérique est très rare, malgré la fréquence des tumeurs cancéreuses dans le foie. Quelques malades qui avaient auparavant un teint coloré montrent , pendant longtemps encore , au milieu de la décoloration générale , des plaques rouges aux pommettes. Ce n'est que tout à fait à la fin que les traits deviennent pointus et effilés. L'altération du teint coïncide à peu près constamment avec une diminution des forces et de l'embonpoint, diminution qui va en augmentant jusqu'à la fin. Ce n'est que chez les femmes avancées en âge que plusieurs fois la maigreur n'arrivait pas à ce degré de marasme que comportait la généralisation de l'infection.

Après avoir été notablement altéré, l'état général delà santé devient meilleur quelquefois après les opérations, qui laissent un répit

d'une certaine durée , et nous verrons bientôt qu'il n'est pas très rare, lorsqu'on opère un squirrhe, de ne voir le mal se reproduire qu'au bout de un à deux ans, plus exceptionnellement même après 3, 4,7 ans et au delà. Lorsqu'on n'a pas examiné de très près, dans ces circonstances, la nature du tissu enlevé, on serait porté à croire à une guérison, tellement l'amélioration générale est quelquefois manifeste. Le pathologiste expérimenté ne se laissera pas cependant tromper par ces bonnes apparences.

A mesure que les forces baissent, les malades sont obligées de garder le lit; mais ici encore nous trouvons une grande différence avec le cancer des organes internes. Nous n'avons vu qu'une seule fois une malade rester alitée pendant les derniers quinze mois. Un an même est déjà un temps exceptionnel, et en moyenne ce n'est que pendant les derniers quatre à six mois que ces pauvres femmes ne quittent plus leur lit. Il va sans dire que ce que nous venons de dire peut être modifié par des complications indépendantes de l'affection cancéreuse.

Les douleurs sont si constantes que nous ne les avons vues manquer complètement que deux fois, à la fin de la maladie, tandis qu'ordinairement elles atteignaient un haut degré d'intensité. Rares et passagères, pendant la première période, ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles sont intenses peu de mois après le début. Elles surviennent ordinairement dans l'espace de six mois à un an après la manifestation de la tumeur. D'abord lancinantes et passagères, elles deviennent bientôt plus aiguës et plus fréquentes. Dans le squirrhe à marche très lente, nous avons noté leur apparition intense au bout de 4, 5, 7 et 10 ans seulement. La nature des douleurs est le plus souvent lancinante, quelquefois térébrante. Les malades les comparent souvent à des coups d'épingle. Les tumeurs volumineuses , ou celles qui sont très dures, donnent lieu à une sensation de gêne et de tension pénible dans toute la région du sein. Habituellement sourdes et plus vives par moments chez quelques malades, elles sont si fortes et si continues chez d'autres, que celles-ci souffrent jour et nuit , et sont privées de tout sommeil. La douleur excitée par la pression ne se montre généralement que dans la seconde période. Nous avons vu des malades être autant tourmentées par une excessive démangeaison autour du sein malade que par les douleurs elles-mêmes. Siégeant ordinairement dans la région mammaire, les douleurs s'étendent fréquemment au bras correspondant, quelquefois à tout le côté. Les douleurs intercostales s'observent surtout à une période avancée. Les douleurs

sourdes et profondes dans les os du tronc et des membres correspondent ordinairement à une affection consécutive du système osseux. Les changements atmosphériques n'influent qu'exceptionnellement sur l'intensité des douleurs ; elles sont plus fortes le soir et la nuit que pendant le jour; la chaleur du lit les augmente parfois tellement, que nous avons vu une de nos malades être obligée de passer la nuit assise sur une chaise ; elle fut opérée et succomba aux suites de l'opération. Nous ignorons jusqu'à quel point la compression seule ou des altérations inflammatoires et autres des nerfs sont cause des douleurs. Le système nerveux en général est affecté, en ce sens que les malades sont agitées, inquiètes, tristes et découragées, et le sommeil est toujours plus ou moins troublé, lors même que les douleurs ne sont pas très intenses.

Les organes de la digestion participent bien moins au trouble général que dans les cancers internes et dans celui de la matrice. Nous avons bien noté, dans nos observations, une diminution de l'appétit allant jusqu'à l'anorexie, des nausées et des vomissements, de la diarrhée et des douleurs de ventre ; mais tous ces symptômes ont été rares et exceptionnels. L'infection du foie donne lieu à peu de signes. On constate son augmentation de volume et ses bosselures par le palper ; l'ictère y est très rare.

Les organes respiratoires ne s'affectent que pendant les derniers mois. Nous avons noté, chez 8 malades que nous avons observées jusqu'à la fin naturelle, des douleurs thoraciques vives, de l'oppression, de la toux avec expectoration catarrhale, signes qui tenaient à l'irritation de la plèvre par propagation de l'affection, ou à l'infection cancéreuse pleuro-pulmonaire. La circulation ne se trouble que vers la fin : le pouls est alors habituellement de 88 à 96 pulsations, petit et faible ; nous ne l'avons noté que 4 fois de 108 pendant les derniers temps. La compression des veines axillaire et sous-clavière provoque l'œdème du membre supérieur correspondant, que nous avons observé 6 fois d'une manière prononcée; nous l'avons vu atteindre une fois une telle intensité , qu'il se formait des phlyctènes et des ulcérations sur le dos de la main ; une fois la figure et les deux bras étaient infiltrés consécutivement à un cancer de la veine cave supérieure. L'œdème était si fort, chez une de nos malades, que le coude paraissait comme ankylosé; l'autopsie prouva qu'il n'en était rien.

L'infection du système osseux donne lieu, nous l'avons dit, à des douleurs vives sur le trajet des os malades ; nous avons constaté

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4 fois l'existence de fractures cancéreuses spontanées ou excitées par un très léger mouvement.

La mort survient, dans la marche naturelle, par dépérissement général et ne s'accompagne que d'un affaissement extrême sans délire; l'agonie est courte et peu pénible. Les malades qui meurent de l'opération offrent ordinairement les symptômes de la pleurésie, rarement ceux de l'infection purulente ; quelques unes meurent de l'érysipèle traumatique. La pleurésie, chez quelques malades, s'étend à travers le diaphragme au péritoine, et l'on rencontre alors les signes d'une péritonite suppurative.

B. Marche et durée. — Il est non seulement essentiel de bien connaître la marche et la durée des affections cancéreuses du sein pour le pronostic , mais bien plus encore pour le traitement à leur opposer. On sait que journellement les chirurgiens sont consultés , dans les hôpitaux et dans la pratique particulière, sur l'opportunité de pratiquer l'opération pour des tumeurs du sein. Il est réellement bien étonnant qu'aucune bonne statistique n'existe sur ce sujet , et nous voyons une fois de plus, par ce fait , combien les notions vagues en pathologie entraînent de l'incertitude dans la thérapeutique.

Nos matériaux sur ces questions n'offrent , en aucune façon , des chiffres aussi considérables qu'aurait pu les fournir la pratique si riche des hommes placés depuis longtemps à la tête des grands hôpitaux. Mais à défaut de matériaux plus complets, nous les donnons comme le commencement d'une statistique qui, à coup sûr, doit occuper dans l'avenir toute la sollicitude des chirurgiens.

Nous avons des données sur la marche et la durée de 59 cas bien observés de cancer du sein, durée qui, pour 27 d'entre eux, a pu être déterminée d'une manière complète, en ce sens qu'elle va jusqu'à la mort des malades, tandis que pour les 32 autres , elle n'a été notée que jusqu'au moment où nous les avons perdues de vue. Mais comme, pour le plus grand nombre , ces malades étaient près de la fin , et qu'elles avaient subi, la plupart, une, deux, ou plusieurs opérations, ces cas peuvent également nous servir pour la statistique des opérées.

Le premier point important à déterminer , est le moment où les malades se sont présentées pour subir la première opération , et la date, par conséquent, de l'affection à ce moment-là. Nous possédons là-dessus des données sur 34 cas , dont les 5/7es à peu près offrent une durée de trois mois à deux ans , et les 2/7" une durée plus longue. 2 malades ont dû être opérées avant trois mois révolus ;

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mais ici, comme pour tous les faits de cette série, nous devons faire la restriction que nous n'avons pu faire dater le début que depuis le moment de la première manifestation des tumeurs, laquelle est de quelques mois postérieure à leur première formation réelle. 8 malades ont réclamé la première opération 3 à 6 mois après le début; 12, dont 6 pour chaque trimestre, dans l'espace de 6 mois à 1 an ; 5, dans l'espace de 1 à 2 ans ; 4, dans l'espace de 2 à 4 ans ; 3, dans l'espace de 4 à 10 ans.

Si nous jetons à présent un coup d'œil sur les récidives après une première opération, et sur l'intervalle qui a séparé cette première de la seconde, nous avons des données sur 21 malades. Nous arrivons, avant tout, au chiffre énorme des 2/5" des secondes opérations nécessitées dans l'espace de 1 à 3 mois après la première, ce qui donne, pour le début des récidives, un moment plus rapproché encore : 6 de nos malades ont subi la seconde opération 3 à 6 mois après la première; 4, au bout de 1 à 2 ans ; 2, au bout de 2 à 3 ans , et 1 au bout de 8 ans seulement. Si nous défalquons des 34 malades opérées le nombre de 6 , près de l/6e des malades qui ont succombé aux suites immédiates de l'opération , nous trouvons sur les 28 qui restent, pour 21, c'est-à-dire les 3/4, des données certaines sur une récidive , qui 2 fois sur 3 a lieu dans un laps de temps qui n'a pas dépassé 6 mois , et dont un peu moins de 1/4 des récidives dans un temps de 1 à 3 ans. Nous voudrions bien donner les cas qui restent comme guéris , mais c'est peu probable. Ce sont des malades qui ont quitté l'hôpital guéries d'une première opération , et qui ont été perdues de vue. Mais rien n'autorise à leur supposer un meilleur sort que celui des malades que l'on a pu suivre et qui toutes ont eu des récidives.

Il faut que nous fassions cependant ici une restriction en faveur de l'opération, dont nous ne sommes en aucune façon l'antagoniste quand même. C'est que nous avons vu dans quelques cas , rares il est vrai , des récidives ne survenir que plusieurs années après une première opération nécessitée au bout de 6 à 9 mois après la première manifestation de la tumeur, tandis que nous avons vu , au contraire , des récidives promptes chez des malades qui avaient porté des tumeurs cancéreuses depuis plusieurs années dans le sein.

Nous avons également noté, chez 5 malades , une troisième opération pratiquée après une seconde récidive, 3 fois dans l'espace de 1 à 3 mois après la seconde opération , 1 fois dans l'espace de 3 à

6 mois, et 1 fois dans l'espace de 6 à 9 mois. Parmi les 6 cas de mort des suites immédiates de l'opération , nous trouvons 2 femmes opérées au bout de 3 à 6 mois après le début , et 4 chez lesquelles la maladie avait persisté pendant 1 à 3 ans. Nous n'attachons pas une grande valeur à ces derniers chiffres , cependant ils soulèvent la question ultérieurement à résoudre , de savoir si l'opération n'offre pas des chances de moins en moins favorables à mesure que la maladie à duré plus longtemps, et que, par conséquent, la constitution tend de plus en plus à se détériorer.

Jetons à présent un coup d'œil sur une autre série de faits, celle de 15 malades qui avaient été opérées, et qui ont succombé un certain temps après l'opération. Ici encore nous trouvons le chiffre considérable de près de la moitié, 7 en tout , qui ont succombé dans un espace de temps qui n'a pas dépassé 2 ans, tandis que chez

7 autres la durée a été de 2 à 6 ans , et une fois de plus de 8 ans. C'est dans cette catégorie que se trouve un certain nombre des cas déjà mentionnés dans la statistique donnée sur le moment de l'opération ; mais 6 sur ces 15 appartiennent à des malades dont j'ai fait l'autopsie à l'hospice de la Salpêtrière , sans que j'aie pu recueillir des données certaines sur le moment précis de chaque opération , bien qu'en questionnant attentivement, j'aie pu déterminer assez bien la durée totale. Nous avons donc, en résumé, 40 de nos malades qui avaient été opérées , dont 6 ont succombé aux suites immédiates de l'opération; sur 6 malades, nous n'avons pas recueilli des données précises sur le moment des opérations; 21 malades ont eu des récidives, et 5 d'entre elles ont subi 3 opérations; 7 malades, enfin, ont été perdues de vue après avoir été guéries d'une première opération.

Nous arrivons à un second ordre de faits, au nombre de 19 , se rapportant à des malades qui n'ont subi aucune opération , et dont 6 vivent encore, tandis que 13 ont succombé. Parmi les 6 survivantes, nous en avons 2 chez lesquelles la durée a été de 1 à 2 ans ; 1 , de 2 à 3 ans ; 2 , de 4 à 6 ans, et ] de 12 ans. Parmi les 13 qui ont succombé, la durée totale a été une fois de 3 à 6 mois ; 6 fois delà 2 ans ; 3 fois de 3 à 4 ans ; et 1 fois de 12 ans. Nous allons donner, dans quelques tableaux synoptiques , le résultat général de toute cette statistique, et sans vouloir en tirer plus de conséquences qu'elle n'en renferme en réalité , nous pouvons , à coup sûr, affirmer qu'au total le résultat des opérations n'a pas été heureux, et qu'elles n'ont guère exercé une influence salutaire bien manifeste et certaine sur la durée moyenne de la maladie, résultat qui doit rendre très réservé