CANCER DU PALAIS, DES AMYGDALES ET DU PHARYNX

qu'on l'a assez souvent confondu avec des tumeurs qui, développées dans le palais ou dans les amygdales , faisaient seulement saillie dans le pharynx sans y avoir pris origine. Il faut, par conséquent , se méfier des observations que l'on rencontre dans les auteurs sous le nom de cancer du pharynx, Comme le véritable carcinome de cette partie ne diffère guère que par le siège de celui de l'œsophage , nous n'entrerons point dans des développements anatomiques à son sujet.

Les symptômes du cancer du palais, lorsqu'il est enkysté, consistent en une légère difficulté d'avaler qui ne devient bien appréciable que lorsque la tumeur a déjà pris un certain accroissement. Le voile du palais est déprimé au point de rétrécir l'espace renfermé entre la base delà langue et le voile du palais.

Dans le cancer diffus , les symptômes locaux apparaissent plutôt et sont plus caractéristiques', vu que toutes les parties atteintes contractent de bonne heure des adhérences, et deviennent ainsi impropres aux mouvements qu'elles doivent exécuter. La gêne, d'abord légère, de la déglutition, augmente rapidement, un sentiment de pesanteur et parfois des douleurs lancinantes se manifestent dans P arrière-bouche, la voix devient nasonnante. Déjà avant cette époque , il est facile d'examiner le mal local par le toucher, et l'on reconnaît sa nature , soit en palpant directement le voile du palais , soit en portant l'index de la main droite, recourbé en forme de crochet , derrière le voile du palais. Il peut cependant rester des doutes lorsque la tumeur est enkystée. L'impossibilité d'arriver à un pédicule d'implantation, la forme plutôt allongée qu'arrondie ou bosselée de la tumeur, son développement dans l'épaisseur du palais, sont autant de signes propres à éclairer le diagnostic. Il est plus facile encore de reconnaître la nature delà production accidentelle à une période plus avancée. La difficulté d'avaler devient de plus en plus grande; la respiration est gênée, gêne qui va jusqu'à des accès de suffocation.

Il survient une toux, d'abord sèche, accompagnée plus tard d'une expectoration muqueuse ; l'haleine devient fétide , la difficulté de parler augmente ; la voix, d'abord nasonnante, devient bientôt voilée et finit par être presque inintelligible. L'alimentation étant de plus en plus gênée , les malades maigrissent et présentent bientôt un commencement d'inanition ; des engorgements glandulaires apparaissent au cou , et parfois même ; le cancer , lorsqu'il est ulcéré .

42i CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

devient le siège d'hémorrhagies. Le toucher montre le fond de la bouche presque obstrué par des masses fongueuses , et lorsque le voile du palais est encore conservé , il offre une teinte violette. La mort ne se fait pas longtemps attendre , elle est précédée de souffrances très vives, vu que pendant le dernier temps de la vie , les malades éprouvent une égale difficulté pour respirer et pour avaler.

Dans le cancer des amygdales, la tumeur n'est pas, au commencement, très volumineuse, et il est alors difficile de la distinguer d'une simple induration hypertrophique. Quelquefois elle n'occupe qu'une portion de l'amygdale. A mesure qu'elle se développe, elle prend de plus en plus le caractère fongueux et mollasse, et atteint le volume considérable des productions encéphaloïdes. Lobstein cite un cas dans lequel on a pu enlever avec le doigt une portion d'amygdale du volume d'une noix.

On reconnaîtra donc, dans la majorité des cas, le cancer des amygdales ou par la présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse qui a surtout cela de particulier qu'elle donne à cet organe une forme tout à fait irrégulière, ou par une ulcération vaste, fétide, et montrant un fond saignant d'un gris noirâtre , signes auxquels se joignent un dépérissement assez rapide et le gonflement des glandes du cou.

Quant au cancer du pharynx, nous l'avons peu observé , et nous n'en avons trouvé que peu d'observations complètes dans les auteurs. Les principaux signes auxquels on pourra le reconnaître sont l'existence d'une tumeur au pharynx , accessible à la vue ou au toucher ; la difficulté d'avaler; la régurgitation d'une partie des aliments, plus tard une ulcération sanieuse ; l'altération de la voix, de la gêne dans la respiration , et une difficulté de plus en plus grande dans la déglutition ; parfois même des hémorrhagïes plus ou moins abondantes, ce dont Walshe (1) cite un exemple dans son ouvrage sur le cancer. Du reste , comme nous l'avons déjà dit , lorsque le cancer a son siège dans les parties profondément situées du pharynx, ses symptômes sont à peu près les mêmes que pour le cancer de l'œsophage.

Quant à la marche et à la durée du cancer du palais , des amygdales et du pharynx, nous ne trouvons pas dans nos notes des détails assez précis pour en tirer des conclusions. Ce n'est que dans un seul cas que nous avons pu préciser le début d'une manière exacte. 11 s'agissait

fi) On the nature and trcatment of cancer. London , 1846 , p. 269.

cancer du falais, des amygdales et du pharynx. 425 d'une femme de quatre-vingts ans qui était atteinte d'un cancer du voile du palais , et chez laquelle la maladie avait duré de cinq à six mois ; elle avait débuté au mois de septembre, et s'est terminée par la mort au commencement de mars de l'année suivante. Nous doutons de l'exactitude de l'assertion de quelques auteurs , qui disent que cette affection peut parfois avoir une marche très chronique. Ce n'est pas là le cas ordinaire du cancer de la partie supérieure du tube digestif, et les cas à marche lente, de deux, de trois ans et au delà, nous paraissent plutôt une exception. Si nous n'avons pas de notes parfaitement précises sur la durée , nous pouvons pourtant dire que la durée moyenne n'a guère dépassé de beaucoup un an.

Étiologie. — Comme pour le cancer en général , la cause de la production du cancer de la partie supérieure des voies digestives nous est tout à fait inconnue. L'influence du sexe ne nous paraît pas marquée : sur 6 cas , 3 ont eu lieu chez des hommes , et 3 chez des femmes. La maladie paraît plutôt propre à l'âge avancé. Sur les 6 cas mentionnés , 1 seul avait rapport à une femme de 40 ans , 1 à une femme de 51 ans , 1 à un homme de 63 ans , et les 3 autres se trouvaient entre 70 et 80 ans. L'âge moyen a été de 64 ans.

Diagnostic. — Il est généralement assez facile d'arriver au diagnostic du cancer du palais. Il ne peut guère rester de doute, lorsqu'il est diffus , qu'il soit ulcéré ou non. Quant aux tumeurs enkystées , nous avons déjà dit plus haut que l'absence d'un pédicule et le développement dans l'épaisseur même du voile du palais permettaient d'établir le plus souvent le diagnostic. En outre, les polypes fibreux se rencontrent plutôt chez les personnes dans la force de l'âge que chez des vieillards. Nous avouons cependant que parfois le diagnostic peut être difficile ; mais comme, dans l'un et l'autre cas, l'opération est nécessaire, on ne tardera pas à être éclairé sur la véritable nature du tissu accidentel. Quant au cancer des amygdales, on pourrait le confondre avec l'induration simple ou avec des ulcères syphilitiques. Dans l'induration chronique , la forme de la tumeur est beaucoup plus régulière que dans le cancer ; de plus, celui-ci montre de préférence la forme molle et encéphaloïde. L'âge enfin doit être pris en grande considération. Nous avons vu que le cancer des amygdales se rencontrait plutôt dans la vieillesse ou au moins dans la seconde moitié de la vie; tandis que sur 19 cas d'hypertrophie des amygdales, dont nous avons noté l'âge, 18 s'étaient rencontrés avant l'âge de 30 ans, et 1 seul entre 30 et 40 ans. Quant aux ulcérations syphilitiques, Fanamnès-e , l'étendue bien moins grande de l'ulcère ,

l'action salutaire des mercuriaux, et enfin l'âge des malades , conduiront, dans la grande majorité des cas, à un diagnostic précis.

Pronostic. — Comme pour toutes les affections cancéreuses , le pronostic est mauvais , mais il peut l'être plus ou moins. Il l'est moins dans le cancer enkysté que dans le cancer diffus ; moins dans le cancer peu étendu que pour les tumeurs volumineuses , qui gênent à la fois le passage de l'air et celui des aliments ; moins enfin lorsque le cancer est borné à l' arrière-gorge que lorsqu'il y en a en même temps dans d'autres organes.

§ III. Traitement.

D'après ce que nous venons de dire sur le pronostic, il ne peut pas être question d'un traitement curatif ; mais le traitement palliatif peut être plus ou moins énergique , et tendre ou à une guérison momentanée ou à une simple amélioration de quelques symptômes , c'est-à-dire qu'il peut être chirurgical ou purement médical. L'opération convient surtout clans les cancers enkystés et circonscrits , lorsque l'état général de la santé n'a pas trop souffert , et lorsque surtout le mal peut être enlevé en totalité. Mais il est même des cas dans lesquels l'opération devient nécessaire sans que le malade soit placé dans ces conditions favorables , lorsque des masses encéphaloïdes considérables produisent une telle gêne dans la respiration et dans l'alimentation que la mort devient imminente. Dans ces cas , lorsqu'il n'est pas possible d'enlever la tumeur en totalité, on enlève au moins tout ce qu'on peut atteindre et extirper sans trop de danger. Le soulagement produit de cette façon est parfois grand, mais toujours passager.

Dans les cas douteux où l'on ne sait pas si l'on a affaire à une induration simple ou à un cancer de l'amygdale, il faut encore opérer lorsque l'examen attentif des parties peut faire croire qu'on opérera dans les parties saines, car une induration chronique ne cède également qu'à l'excision ; une erreur de diagnostic n'entraînerait donc point alors une faute dans le traitement.

Quant aux préceptes relatifs aux divers procédés opératoires , nous renvoyons le lecteur aux traités spéciaux de chirurgie , en n'indiquant ici que les points qui nous paraissent les plus essentiels.

Lorsque le cancer du palais est enkysté , une incision simple ou en T ou en forme de croix , faite dans le voile du palais , permettra d'arriver directement à la tumeur qui sera ensuite énucléée avec le

CANCER DU PALAIS, DES AMYGDALES ET DU PHARYNX. Ml

manche du scalpel lorsqu'elle est très mobile, ou avec le bistouri ou des ciseaux courbes lorsqu'elle est plus adhérente. On saisira la tumeur avec une érigne double, et l'on pratiquera les incisions, autant que possible, à la surface même de la tumeur dont il faut avoir le soin de ne point écarter l'instrument tranchant pour ne pas léser les vaisseaux voisins. On aura rarement une forte hémorrhagie à combattre , et celle-ci s'arrêtera d'elle-même, ou sous l'influence de gargarismes d'eau glacée ou aluminée. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on sera obligé d'avoir recours au fer incandescent pour arrêter l'écoulement du sang. Les incisions faites ainsi au palais se réunissent assez bien , tandis qu'on sait combien on éprouve de difficultés pour bien réunir les divisions anciennes du voile du palais.

Lorsque des tumeurs fongueuses volumineuses mettent la vie du malade en danger immédiat , il faut commencer , lorsque c'est le voile du palais qui est le siège de la maladie, par le séparer en totalité du bord postérieur des parties osseuses du palais, et enlever autant de tissu accidentel qu'on en peut atteindre, en évitant toutefois soigneusement tous les vaisseaux dont la lésion pourrait fournir une forte hémorrhagie , vaisseaux dont l'anatomie chirurgicale indique suffisamment la position et les rapports. Mais nous le répétons , en pareil cas , on n'opère que pour procurer un soulagement momentané , pour empêcher le malade d'étouffer et pour prolonger de peu de semaines son existence.

Quant à l'extirpation des amygdales, il n'y a point de règles spéciales à suivre. On s'en tiendra à celles qui sont connues , en général , pour cette opération. Nous rappellerons seulement au souvenir du lecteur que si le chirurgien très expérimenté peut se servir du crochet double pour fixer l'amygdale et exciser celle-ci avec un bistouri boutonné, enveloppé d'un morceau de linge dans sa moitié supérieure , cependant le chirurgien moins versé dans la pratique des opérations doit se servir de préférence de l'amygdalotome de Fahnestock.

Il va sans dire qu'il serait inutile d'exciser les amygdales lorsqu'elles sont malades dans leur totalité, et lorsque l'affection cancéreuse est très avancée. Parfois on peut tenter, pour diminuer l'obstacle au passage des aliments , d'enlever avec le doigt des masses molles et fongueuses de la surface, comme cela a pu se faire dans le cas cité par Lobstein.

Lorsque le malade n'est pas encore dans un état de dépérissement

trop avancé , et que la tumeur de l'arrière-gorge est assez circonscrite pour pouvoir être enlevée en totalité , il faut en même temps faire l'extirpation des glandes lymphatiques cancéreuses du cou, surtout lorsque leur nombre n'est pas considérable, ce qui est le cas le plus ordinaire. Il faut s'abstenir au contraire de cette opération inutile lorsqu'on enlève dans la bouche une partie du cancer , dans le seul but de rétablir momentanément le passage des aliments.

Le traitement palliatif doit s'occuper essentiellement de soins hygiéniques pour amender quelques uns des symptômes les plus pénibles. La nourriture doit être prise sous forme liquide ou demi-liquide ; elle se composera de bon bouillon avec du jaune d'œuf , de potages aux fécules, de viandes hachées bien menues, de boissons rafraîchissantes d'un goût agréable , telles qu'une solution de sirop de groseille ou de sirop de cerise. Lorsque l'haleine est très fétide , on mettra en usage un gargarisme chloruré ( 4 à 8 grammes de chlorure de chaux dans 500 grammes d'un liquide mucilagineux , telle qu'une décoction d'althœa , d'orge , etc. ). Lorsque le cancer est le siège de douleurs vives et que le malade est très souffrant, on pourra prescrire un gargarisme narcotique, tel qu'une solution de suc de laitue ou une infusion d'herbe de jusquiame (4 grammes infusés avec 500 grammes d'eau , avec addition de 30 grammes de miel rosat ). En même temps on prescrira à l'intérieur les narcotiques , la teinture de jusquiame, la belladone et surtout les préparations opiacées. Lorsque le malade peut encore avaler des pilules , on choisira de préférence l'extrait gommeux d'opium , à la dose de 3 à 5 centigrammes le soir, et plusieurs de ces doses dans les vingt-quatre heures, à mesure que le malade s'y habitue. On remplacera les pilules, lorsque le malade ne pourra plus les avaler, par du sirop de morphine , à la dose de 10 à 15 grammes et au delà dans les vingt-quatre heures. Lorsqu'aucun aliment ne pourra plus passer, on soutiendra les forces du malade, pendant quelques jours encore, par des lavements nourrissants de lait ou de bouillon avec addition de jaunes d'œufs.

Nous proscrivons dans ces maladies incurables l'emploi du mercure , de l'iode , de l'arsenic, de l'or, et, en général , de tous ces métaux que l'on a préconisés à tort comme des spécifiques contre le cancer.