SECTION II

§ r~>r. Anatocnie pathologique.

Le cancer de la langue est une des affections cancéreuses les plus douloureuses et les plus disposées à de promptes récidives , mémo après les opérations les mieux faites.

Le siège du cancer de la langue est variable. On le rencontre à la partie antérieure, à la partie moyenne, ainsi qu'à la base de cet organe ; sur ses bords aussi bien que vers son milieu ; il occupe rarement toute la largeur de l'organe, et la structure très dense de la partie médiane l'empêche souvent de franchir cette limite. Ordinairement il débute dans l'épaisseur même de l'organe, et lorsqu'il provient tout à fait de sa surface , surtout de la couche épithéliale ou des papilles, il est déjà, par cela même, plus probable qu'on n'a point affaire à un véritable cancer, mais plutôt à une hypertrophie épithéliale locale idiopathique ou se formant sous l'influence d'une cause spécifique, le plus souvent syphilitique. C'est ainsi que s'expliquent plusieurs cas de guérison radicale , cités par divers auteurs, entre autres la guérison d'un cas de cancer de la langue par la ligature, au moyen du serre-nœud, que Lisfranc citait souvent dans sa clinique. Les recherches les plus récentes sur cette matière me font croire que les affections épithéliales cancroïdes de la langue sont plus fréquentes qu'on ne le croit généralement.

L'induration initiale dans l'épaisseur de la langue s'étend de plus en plus , mais elle ne prend guère les dimensions considérables que nous rencontrons souvent dans i'encéphaloïde des autres organes.

Pendant le premier temps du développement du cancer de la langue, le tissu qui l'entoure devient le siège d'une nutrition plus active, d'une vraie hypertrophie. La membrane muqueuse qui recouvre le cancer, ainsi que le tissu musculaire qui l'entoure , augmente d'épaisseur et de consistance. Mais on n'y rencontre point ces intersections fibreuses dans la substance musculaire qui sont si fréquentes dans le cancer du pylore.

Le cancer de la langue est un de ceux qui ont une tendance prononcée à l'ulcération , comme l'ont généralement ces affections lorsqu'il n'y a point à la surface de l'organe affecté un plan fibreux dense qui s'y oppose, et lorsqu'elles ne se trouvent pas renfermées dans des cavités closes et inaccessibles à l'air. L'ulcère cancéreux présente

à la langue des bords calleux et frangés ; une surface rouge qui saigne facilement, et qui est recouverte parfois de végétations molles, telles qu'on les rencontre ordinairement dans l'ulcère encéphaloïde. La sécrétion de l'ulcère est sanieuse et fétide.

A mesure que le mal fait des progrès , il contracte des adhérences avec les parties voisines. C'est ainsi que l'on rencontre dans le cancer avancé de la langue une extension du tissu morbide vers les piliers du palais , vers la base de la langue ; des fistules même peuvent s'ouvrir dans les organes voisins, ce dont Dietrich (1) cite un exemple curieux dans un de ses comptes rendus de recherches anatomopathologiques faites à l'hôpital de Prague.

Le tissu du cancer de la langue montre , sur une coupe fraîche , bien plus souvent l'aspect du tissu encéphaloïde que celui du squirrhe, ce qui tient probablement à la petite quantité du tissu cellulaire que renferme la langue , même à l'état normal, tissu dont l'hypertrophie et le développement exagéré constituent la forme squirrheuse.

Cette substance est donc ordinairement d'un jaune pâle , plutôt blanchâtre , assez homogène , formant une surface unie , ou se trouvant plutôt disséminée sous forme de tubercules cancéreux qui montrent le même aspect, tout en laissant entre eux un tissu musculaire rouge, à peu près normal , et peu ou point infiltré de suc cancéreux. Ce dernier existe, en général , en quantité notable dans ces tumeurs , et l'on n'a besoin que de passer le scalpel, avec une très légère pression , sur une tranche fraîche pour en obtenir une quantité notable. En examinant la surface rouge et fongueuse de l'ulcère, on voit déjà, avec la loupe , un très fort développement vasculaire , mais cette couche est ordinairement mince. Le tissu cancéreux renferme toujours encore une quantité assez notable de faisceaux musculaires pâles et altérés, méconnaissables, du reste, par l'examen à l'œil nu.

L'examen microscopique des éléments du cancer de la langue nous a offert les caractères suivants que je note , sans les donner comme propres au cancer de cet organe. Les cellules m'ont paru généralement volumineuses, variant entre 0mm,02 et 0mm,03 ; dans un cas même , je les ai trouvées entre 0mm,035 et 0mm,06. Loin d'être toujours régulières , leurs parois peuvent perdre toute apparence d'individualité et se montrer alors ou sous forme de lambeaux irréguliers, finement ponctués, renfermant un ou deux noyaux, ou sous celle d'expansions membraneuses contenant tout un groupe de ces mêmes

(4) Prager Fierteljahrschrift, 4 845, t. lïl , p. 4 4 6

noyaux. J'ai vu ceux-ci varier entre 0mra,01 etOram,02. Les nucléoles enfin ont varié entre 0m,n,025 et 0mm,0033, En outre , nous avons observé des cellules mères volumineuses , renfermant quatre à cinq noyaux dans une enveloppe arrondie. Une fois nous avons observé les parois des cellules notablement épaissies , ayant jusqu'à 0n,m,005 d'épaisseur dans les parois même , sans compter l'épaisseur de leur cavité interne. Comme dans toutes les formes de tissu cancéreux , on rencontre souvent un grand nombre de noyaux libres sans parois d'enveloppe. Les éléments graisseux et fibreux ne se trouvent qu'en très petite quantité. Nous avons enfin examiné avec soin les altérations de la fibre musculaire dans le cancer de la langue. Celle-ci perd d'abord sa teinte rouge , et devient très pâle ; ensuite la cohésion entre les faisceaux primitifs et secondaires s'altère par l'interposition des éléments cancéreux, et nous avons même rencontré des globules cancéreux, et surtout leurs noyaux, dans l'intérieur des cylindres musculaires.

Les glandes lymphatiques du cou sont quelquefois affectées dans le cancer de la langue. Nous avons vu dernièrement un cas dans lequel une masse, plus volumineuse que le poing, de ganglions cervicaux cancéreux existait chez un individu dont la langue cancéreuse , notablement épaissie , renfermait également un grand nombre de tubercules cancéreux.

M. le docteur Loeffler m'a communiqué oralement, pendant son séjour à Paris en 1847, un fait dans lequel des tumeurs cancéreuses multiples existaient en même temps dans le foie. Du reste, nous ne possédons pas sur ce sujet des observations complètes et détaillées , surtout avec autopsie , ayant perdu de vue ces malades après l'opération.

Le cancer de la langue est un mal si accessible aux sens , qu'en traçant l'histoire des lésions qu'il produit, nous avons déjà indiqué un bon nombre des signes qui le caractérisent. Aussi n'auronsnous que peu de choses à ajouter.

La petite tumeur cancéreuse naissante dans l'épaisseur de la langue passe , la plupart du temps , inaperçue , tant que son volume n'est pas suffisant pour produire de la gêne dans la déglutition. Les douleurs manquent presque toujours au début et quelquefois pendant tout le cours de la maladie, et lorsqu'elles surviennent plus tard , elles ne se montrent qu'après que la tumeur a déjà

4o'2 CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

pris un certain accroissement , et surtout lorsque la période de l'ulcération s'est établie. Les douleurs alors sont vives , lancinantes ; elles reviennent ordinairement à des distances rapprochées , mais ne sont pas continues. On comprend que, de cette façon, le mal puisse exister à l'état latent pendant quelque temps. Nous ne pouvons pas pourtant partager l'opinion de Boyer (1), qui dit que ce mal peut rester à l'état latent pendant plusieurs années. Telle n'est généralement pas la marche du véritable cancer de la bouche, qui suit habituellement un cours rapide. De plus, il est bien difficile de déterminer la durée d'un mal dont le malade ne s'est nullement aperçu pendant un certain temps. On confond enfin quelquefois avec le cancer de la langue diverses affections cancroïdes de cet organe. Déjà avant que la douleur se manifeste dans ces tumeurs, il y a ordinairement un sentiment de pesanteur et de gêne dans l'endroit affecté ; les mouvements de la langue commencent à s'exécuter moins librement, et les malades sont incommodés par une démangeaison qui a son siège à la surface de la langue , dans la partie correspondante à la tumeur. Une fois que la tumeur a pris plus de développement, la gêne des mouvements de la langue, ainsi que celle de la déglutition , augmente déplus en plus , mais bien plus lorsque le cancer a son siège à la base de la langue que lorsqu'il siège à sa partie antérieure , et bien plus encore lorsque les piliers des voiles du palais commencent à se prendre. Un besoin fréquent de cracher incommode les malades, et l'accumulation des mucosités et de la salive pendant le sommeil leur devient très pénible; plus tard, il survient une toux sèche ou avec expectoration. Cette toux est laryngée et s'accompagne d'une altération de la voix. L'haleine des malades devient très fétide, surtout lorsque le cancer s'est ulcéré, ulcère dont nous avons indiqué plus haut les caractères, et dont l'étendue dépasse rarement 2 à 3 centimètres carrés.

C'est à cette époque aussi que les hérnorrhagies se manifestent ; elles sont peu considérables lorsque ce sont les vaisseaux de l'ulcère même qui fournissent le sang , mais bien plus copieuses lorsque quelque artère plus volumineuse a été érodée par l'ulcère. La partie de la langue qui n'est pas malade offre sa couleur naturelle , et parfois elle est couverte d'un enduit blanchâtre ; il est rare d'y apercevoir les signes de l'inflammation.

Le mal , abandonné à lui-même, amène bientôt [des symptômes généraux graves. Tous les signes de la cachexie cancéreuse sur-

(lj Boyer, Traité des maladies chirurgicales , t. VI, p . 410.

cancer Di la umm, 4M viennent, les malades maigrissent, leur teint devient jaunâtre} Im forces baissent , leur disposition d'esprit devient triste > inquiète et agitée ; le sommeil les fuit, et la terminaison fatale est encore hâtée par l'impossibilité d'une alimentation suffisante; et ce qu'il y a de plus triste, c'est que, vers la fin de la maladie, le patient répand autour de lui une odeur infecte , accompagnée d'un écoulement de salive mêlée de sanie de si mauvaise odeur, que le pauvre malade est abandonné par tout le monde, au point que , comme s'exprime très bien Boyer, l'ami le plus tendre, l'épouse la plus dévouée ne peut vaincre le dégoût que cette odeur repoussante inspire.

Abandonnée à elle-même, la maladie se termine ordinairement par la mort, dans l'espace d'un an à quinze mois. L'opération peut interrompre, sinon retarder cette marche fâcheuse. Les malades, notablement soulagés, et souvent très satisfaits du bien-être qui leur est rendu par l'opération, recouvrent un mieux momentané et se livrent avec joie à l'illusion d'être guéris ; mais ils ne tardent pas à être détrompés. Quelquefois , déjà au bout de deux à trois mois, d'autres fois au bout de quatre à six mois, une récidive se manifeste et ils s'en aperçoivent de bonne heure , leur attention étant fixée sur cet organe. La promptitude de ]a rechute est si grande, que Travers, cité par Walshe (1) , dit n'avoir observé qu'un seul cas dans lequel la rechute, après l'opération, n'avait pas eu lieu au bout d'un an.

Causes. — Ici encore , nous sommes obligé d'avouer notre ignorance, quant à la cause immédiate de ce mal. L'influence du sexe ne peut pas être déterminée, vu qu'il n'existe pas un assez grand nombre d'observations bien détaillées, et que pour décider cette influence il faut des matériaux bien autrement complets que ceux que la science possède aujourd'hui. Toutefois le mal paraît beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme, ce qui tient peut-être à ce que le cancer est confondu avec le cancroïde épidermique qui peut succéder à l'abus des pipes courtes chez les hommes qui en ont contracté une longue habitude. Quant à l'âge des malades dont nous avons recueilli l'observation , ils étaient entre 40 et 60 ans. Cependant la maladie a été observée assez souvent avant cette époque. Une de nos observations se rapporte à un homme de 32 ans. L'âge moyen , dans 7 cas , a été de 47 ans. Quant à la fréquence, elle viendrait , d'après les registres de l'état civil de Paris , en douzième ligne , par rapport aux divers organes atteints de cancer, savoir,

(1) Op. cit., p. 264.

36 cas sur 9,118 (1). Nous nous sommes , du reste , déjà prononcé plus haut sur la valeur de ce document.

Nous regrettons de ne pas trouver des notes précises sur ce point dans les importantes recherches du docteur d'Espine , de Genève , sur la statistique du cancer. Nous y voyons figurer, sur 471 cas de décès par cancer, dans l'espace de huit ans, 6 cas de cancer de la bouche ; mais comme on n'a pas séparé celui du palais de celui de la langue , et même de celui des lèvres , nous ne pouvons point tirer parti de ces données. Sans pouvoir donc préciser le degré de fréquence comparative du cancer de la langue , il est pourtant certain qu'il se rencontre bien plus souvent que celui de l'arrière-bouche.

Nous mentionnons ici, parmi les causes souvent indiquées par les malades, l'existence d'une dent cariée, qui, en irritant le bord de la langue, serait devenue la cause du cancer. Nous n'admettons pas cette manière de voir ; nous avons pu nous convaincre , en questionnant attentivement les malades , que telle n'avait point été la véritable origine de la maladie dans tous les cas observés par nous. On sait, du reste , qu'en général , les malades cherchent à rapporter leurs souffrances à quelque cause bien appréciable. Nous croyons bien mieux expliquer le fait dont il s'agit , en admettant que la langue, en augmentant de volume par la présence du cancer, se rapproche de plus en plus de l'os maxillaire et finit souvent par être en contact avec quelque dent gâtée, ce qui est alors l'effet , et non la cause de la maladie. La suite prouve ordinairement la justesse de cette explication , car la mauvaise dent arrachée, le mal n'en continue pas moins sa marche , tandis que nous savons que les ulcères de la bouche qui reconnaissent pour cause l'irritation produite par une dent cariée, guérissent très promptement dès que celle-ci a été enlevée.

Diagnostic. — La langue est le siège de maladies si diverses, qu'il n'est pas rare d'y rencontrer des affections que l'on peut confondre avec le cancer , erreur dont nous avons été témoin plusieurs fois. Il est d'abord une affection de la surface de la langue , que l'on prend aisément pour cancéreuse, ce sont les tumeurs épithéliales. Elles en diffèrent par leur siège beaucoup plus superficiel , et soit qu'elles se développent sur le bord, soit qu'elles se forment à la surface supérieure de l'organe , on peut souvent , en y mettant de l'attention , se convaincre qu'elles ont leur siège tout à fait à la superficie de la membrane muqueuse de la langue. 11 est moins facile

(1) Tanchou, Op. cit., p. 258.

d'en reconnaître la véritable nature, lorsque, persistant depuis longtemps , ces tumeurs ont subi un travail d'ulcération. Mais celui-ci est bien plus rare dans ces sortes de tumeurs que dans le cancer. Ensuite la marche lente de l'affection , l'état intact de là santé générale , l'étude des antécédents , le siège toujours plus superficiel , peuvent, dans les cas douteux, éclairer le diagnostic. Toutefois le cancroïde épidermique peut affecter une marche beaucoup plus grave, et le diagnostic anatomique est alors seul possible. Après l'extirpation, la structure microscopique montre, dans la tumeur épithéliale , l'absence d'éléments cancéreux, et Ton y reconnaît, comme élément principal, de grandes cellules d'épithélium pavimenteux tassées et formant une masse assez compacte, cellules identiques avec celles qui recouvrent la langue à l'état physiologique. On y voit, en outre, des globes concentriques d'épithélium. Telle était, entre autres , la composition d'une tumeur de la langue que j'avais extirpée à un jeune ecclésiastique du Valais qui portait cette tumeur depuis deux ans, et en éprouvait de la gêne pour manger, pour parler et pour chanter la messe. La tumeur , saisie avec un crochet double, fut enlevée en totalité avec des ciseaux courbes sur le plat , la plaie fut ensuite cautérisée. La guérison fut prompte ; l'examen microscopique de la pièce enlevée montra, d'une manière nette, 1 epithélium pavimenteux de la langue et du tissu cellulaire hypertrophié comme les seuls éléments de la tumeur. Ayant enlevé le mal au milieu des parties saines , je pus promettre , avec assurance, une guérison complète au malade. Depuis cette époque , j'ai observé des tumeurs épithéliales de la langue plus diffuses et bien moins heureusement placées. Les affections syphilitiques de la langue sont bien loin d'être toujours faciles à distinguer des affections cancéreuses. Dans les cas très rares de chancre primitif de la langue, dont M. Ricord a observé quelques exemples, il insiste avec raison sur la possibilité de l'inoculation sur d'autres parties du corps ; mais la plupart du temps , les affections syphilitiques de la langue sont plutôt une manifestation de la généralisation de la syphilis qu'un mal primitif; aussi l'inoculation n'estelle point utile dans ces circonstances. Il est curieux de voir com bien la syphilis, dans ses symptômes secondaires et tertiaires, a. de tendance aux productions épidermiques et épithéliales locales. Ces cas-là ne sont pas les plus embarrassants; mais lorsqu'il y a une induration dans l'épaisseur même de la langue, une gomme, ou lorsqu'il y a un ulcère à bords calleux et à fond grisâtre, le seul

436 CANCER M® ORCiANES DE LA DIGESTION.

moyen pour arriver à un diagnostic exact est Faction d'un traitement spécifique par les mereuriaux et par Tiodure de potassium» On a , en effet , guéri plusieurs fois par ces moyens des affections de la langue qui avaient d'abord été prises pour cancéreuses, Ajoutons que l'ulcère syphilitique n'offre guère des bords épais, renversés, présentante forme des végétations de l'encéphaloïde , ce qui s'explique par une structure différentielle, qui, dans l'ulcère syphilitique, se compose de tissus indurés, fibreux ou fibro-plastiques, tandis que le bord de l'ulcère cancéreux est infiltré de tissu et de suc encéphaloïde.

Les tumeurs érectiles se rencontrent quelquefois dans la langue. Nous en avons observé un cas curieux dans les salles de M. Louis à l' Hôtel-Dieu. C'était une femme déjà d'un âge avancé, qui portait depuis sa naissance un certain nombre de tumeurs érectiles dans la langue, que l'on reconnaissait aisément comme telles parleur teinte bleuâtre, leur mollesse, la possibilité de les vider et de les flétrir momentanément par la pression, par l'absence d'induration tout autour, etc. Les cas de ce genre sont, du reste, très rares, et la longue durée de ces tumeurs , qui ordinairement sont congéniales, écartera, par cela même, le soupçon d'un cancer. Il ne serait, à la rigueur, pas impossible que des tumeurs érectiles qui ont existé depuis longtemps pussent devenir le siège d'un dépôt cancéreux, mais nous n'en connaissons pas un seul exemple rigoureusement observé.

Quant aux cystes et abcès de la langue, leur diagnostic est parfois très embarrassant. La fluctuation , dans un certain nombre de cas, peut être mise hors de doute par un examen attentif. Mais il n'en est point ainsi, lorsque ces collections de liquide sont entourées de tissus indurés.

Les abcès s'ouvrent ordinairement au bout de peu de temps, et ils sont, de plus, accompagnés de symptômes non douteux de glossite, qui manquent le plus souvent dans le cancer. Dans des cas douteux, une ponction exploratrice pourra mettre sur la voie d'un diagnostic exact.

Les ulcérations simples produites par des aphthes ou par l'action irritante d'une dent gâtée ne pourront jamais tenir longtemps le jugement du chirurgien en suspens. Les ulcères aphtheux guérissent par la cautérisation réitérée au moyen du nitrate d'argent; et il suffit d'arracher une dent gâtée pour guérir les ulcères qui ne reconnaissent pas d'autre cause. Il n'est guère nécessaire d'indiquer ici des

caractères différentiels entre l'hypertrophie générale de la langue et le cancer. Quelques auteurs ont insisté sur ce point, mais c'est montrer peu de confiance dans la sagacité d'un praticien que de croire une telle erreur possible.

§ III. Traitement.

Le traitement peut avoir un but curatif, en enlevant le mal local au moyen d'une opération , ou se borner à des secours purement palliatifs. Nous savons qu'il y a des chirurgiens qui, frappés par les rechutes fréquentes , on peut dire presque constantes , du cancer après l'opération , ont voulu proscrire toute extirpation du cancer. Nous croyons qu'il est bon d'opérer tant qu'on peut circonscrire le mal et l'enlever en totalité, tant que la constitution n'a pas encore éprouvé une profonde atteinte , tant que des signes de cancer dans des organes inaccessibles au bistouri, ne se sont pas manifestés. Nous n'admettrons pas ici, comme pour le cancer du palais, une opération palliative dans laquelle on enlèverait les parties accessibles en laissant persister le reste. Une telle opération, praticable dans le voile du palais , devient impossible pour la langue , dans laquelle le cancer est le plus souvent diffus et situé dans l'épaisseur de l'organe même ; les végétations des bords de ces ulcères n'y produisent guère des masses encéphaloïdes assez considérables pour obstruer, d'une manière mécanique, le passage de l'air et des aliments. Du reste, les accidents les plus graves dans la période avancée du cancer de la langue sont plutôt produits par l'immobilité de la langue et par l'odeur nauséabonde de ses sécrétions que par un obstacle mécanique. Les contre-indications résultent tout naturellement de cet exposé des indications.

L'opération du cancer de la langue est une de celles pour lesquelles l'esprit des chirurgiens s'est le plus évertué à varier les procédés , et il faut convenir que ce n'est pas un vain luxe d'invention qui a inspiré ce grand nombre de procédés, mais plutôt la nécessité de les varier selon le siège différentiel et l'étendue de ce carcinome. Nous ne partageons donc point l'opinion de quelques chirurgiens modernes qui n'admettent que l'excision, en rejetant tous les autres procédés.

Quelle que soit la méthode que l'on mette en usage , le malade doit être assis pour que le sang puisse facilement s'écouler , et ne tombe pas dans l'arrière-gorge,où il pourrait produire des accidents graves en entrant dans le larynx. La bouche est maintenue ouverte au moyen d'un bouchon de liège placé entre les dernières dents mo-

laires du côté opposé au siège du mal. La fixation de la langue est un des points importants, et si l'opération du bégaiement, dans laquelle on excise un coin de la substance de la langue, n'a pas rendu de grands services pour la guérison de cette affection, il faut cependant convenir qu'elle nous a appris à mieux manier la langue pour toute espèce d'opération. La meilleure manière de la fixer, est de la saisir avec de fortes pinces de Museux légèrement recourbées. La fixation par des pinces garnies d'agaric ou d'amadou, employées par quelques chrirurgiens et recommandées par Boyer , est un moyen insuffisant ; on ne fixe pas ainsi la langue d'une manière sûre. Du reste, on n'a pas à craindre d'y placer solidement les pinces à crochets aigus ; cela est tout à fait sans inconvénient. Nous verrons bientôt qu'on peut encore se servir, pour fixer l'organe, d'un faisceau de fils que l'on passe à travers la langue avant l'opération, dans le double but d'arrêter l'hémorrhagie et de réunir la plaie dès que l'excision est terminée ; car, en général, on ne peut guère lier des vaisseaux dans la langue , s'il y a une forte perte de sang. Il est d'expérience que celle-ci s'arrête le mieux par la cautérisation au moyen du fer chauffé à blanc, ou parla suture de la plaie. Il y aurait enfin encore un autre moyen d'arrêter le sang, si l'on voyait de quel endroit à peu près provient l'hémorrhagie : ce serait de passer un fil, au moyen d'une aiguille recourbée, autour des tissus au milieu desquels se trouve le vaisseau ouvert et de lier la partie en masse.

Lorsque le cancer occupe la substance même de la langue, entre la ligne médiane et les bords , ou le milieu de la langue elle-même , l'excision en forme de coin et la réunion par la suture constituent la meilleure méthode, chaque fois surtout qu'il est possible de bien circonscrire le mal.

Parmi les diverses descriptions que donnent les auteurs de ce procédé , une des meilleures est celle de Dieffenbach, qui commençait à s'occuper beaucoup , dans les derniers temps de sa vie , des opérations à pratiquer sur la langue. Nous citerons ce passage de son ouvrage de médecine opératoire (1) : » Le malade est assis , la tête " appuyée par un aide placé derrière lui ; il ouvre largement la bouche. » On saisit la partie antérieure de la langue avec des pinces de Mu- » seux recourbées sur le plat, et l'on tire la langue en avant. Lors- » qu'elle ne suit pas convenablement la traction, on fait une incision

(!) Dieffenbach, Die opcrative chirurgie. Leipzig, 1847, t. il , p. 90.

» au-dessous de la langue. On fait tenir les manches des pinces par » un aide. Un cordon de plusieurs pieds de longueur , formé de six » fils de soie épais et bien cirés , et garnis d'une aiguille courbe à » chaque extrémité , est ensuite passé de bas en haut par les côtés » de la langue , à une distance d'un demi à un travers de doigt du » bord, d'abord d'un coté , ensuite de l'autre , en traversant ainsi » toute l'épaisseur. On ôte ensuite les aiguilles , et l'on place le fil » de façon que tandis que ses extrémités dépassent de la longueur » du doigt la partie supérieure de la langue , la partie moyenne pende » au devant du menton par une anse large. L'aide qui, placé du côté » gauche du malade , fixe la langue par les pinces qu'il tient dans » la main gauche, saisit de la main droite le bout supérieur du fil et » un des côtés de l'anse. Un autre aide, placé du côté opposé, prend » les fils et l'anse du côté droit. Tous les deux tirent dans une direc- » tion opposée , et étendent ainsi la langue dans le sens de la lar- » geur. Ces préparatifs faits , l'opérateur applique un scalpel droit » et pointu avec son tranchant sur le bord sain de la langue, et coupe * celle-ci dans une direction oblique d'avant en arrière jusqu'à la » ligne médiane, en se tenant aussi éloigné des parties malades que » de l'anse. Il fait ensuite une incision semblable de l'autre côté , et » enlève ainsi un morceau régulier en forme de V.

» La réunion se fait de la manière suivante : On saisit les extré- » mités du fil que l'on tire rapidement , jusqu'à ce que son milieu » s'applique à la face inférieure de la langue, sur le dos de laquelle » on noue solidement ses extrémités. Cette première suture princi- » pale sert en même temps à maintenir la langue dans une position » commode à l'application des autres sutures, qui toutes doivent être » des sutures à nœuds et formées de trois à quatre fils. Lorsque l'an- » gle n'est pas bien réuni, on y place encore une suture. A la pointe » même on applique une paire de sutures fines, et l'on coupe les fils » assez courts. Lorsqu'on a enlevé par l'opération une grande partie » de la langue jusqu'à sa partie postérieure, on peut laisser les fils » de la première ligature dans toute leur longueur pour pouvoir bien » manier la langue s'il survenait une hémorrhagie consécutive. De » cette manière, on peut faire les plus grandes extirpations de toutes » les parties de la langue. Lorsqu'on veut pratiquer l'excision sur » un des côtés de la langue , on attire la pointe de la langue au » moyen des pinces de Museux du côté opposé, et l'on introduit une » des extrémités du fil au moyen d'une pince qui tient l'aiguille par " 1* partie la plus postérieure du bord, tandis qu'il est aisé de passer

♦» le fil par la portion antérieure de ce bord. L'excision et la suture » sur le côté , du reste, se pratiquent de la même manière que pour » l'excision dans le milieu. Le côté de la pointe y est excisé de façon » qu'elle peut être employée latéralement et en arrière pour former » un coin régulier. »

Il n'est pas cependant toujours possible d'exciser un coin aussi régulier, surtout lorsque le mal s'est étendu latéralement vers les piliers et au-dessous de la langue , et il faut sacrifier alors la régularité du coin à l'excision complète de toutes les parties altérées. La ligature, en pareil cas, n'est ni applicable, ni utile, et une forte cautérisation avec le fer rouge est le meilleur moyen pour arrêter l'hémorrhagie. Il va sans dire qu'avant de cautériser, il faut enlever de 1 a bouche tous les caillots de sang.

Les fils peuvent être ordinairement enlevés du troisième au sixième jour, et on ne les ôte pas généralement tous à la fois. La réunion s'opère assez bien. Lorsque le mal a son siège tout à fait à la pointe de la langue, on conseille d'enlever la pointe en faisant une incision transversale. Ici encore il nous paraît plus rationnel de couper un morceau en forme de coin , et de réunir ensuite par la suture. Quant aux tumeurs pédiculées, il va sans dire qu'il faut les couper à la base du pédicule ; mais nous doutons fort que le véritable cancer de la langue puisse affecter cette forme, qui appartient plutôt aux tumeurs provenant de végétations hypertrophiques de la membrane muqueuse linguale.

Si l'excision doit être la règle dans l'opération du cancer de la langue, il ne faut pas cependant non plus rejeter la ligature, qui peut devenir, dans quelques cas , à la vérité exceptionnels , d'une utilité réelle et être seule praticable. La ligature a été pratiquée par divers procédés, par la ligature en masse au moyen du serre-nœud, instrument qui a été modifié d'une manière utile par M. May or de Lausanne. Cet instrument, dont la constriction est augmentée graduellement, à mesure que les parties sont coupées, peut s'appliquer à la langue dans toute sa largeur, ou sur des parties profondes, isolées en partie par des incisions préalables. La ligature en masse a aussi été pratiquée par M. Mirault d'Angers (1) et par d'autres chirurgiens. On met à nu la partie médiane de la langue par sa face inférieure, en pratiquant une incision longitudinale, qui se dirige en avant à partir du milieu de l'os hyoïde. Une aiguille courbe , armée de plusieurs

(I) Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1835, t. IV, p. 35.

fils , est passée à travers la langue à sa base ; et en séparant les fils de chaque côté, on peut étreindre les deux moitiés de la langue, ou se borner à une seule , selon les indications. Quant à la ligature de l'artère linguale , c'est une opération à la fois difficile et incertaine. Nous trouvons dans la science deux cas, l'un appartenant à Lisfranc, l'autre à M. Mirault d'Angers, dans lesquels la ligature en masse ne mortifia point la portion de la langue dans toute son épaisseur audevant de la ligature , mais seulement les parties superficielles qui seules étaient malades. Nous doutons qu'on ait eu affaire, dans ces cas , à un véritable cancer. Nous ne comprenons pas bien non plus ce mode d'agir si restreint de la ligature en masse. J'ai vu une fois pratiquer la ligature en masse de la base de la langue par le procédé de Mayor, et c'est vers le dixième jour que toute la portion de la langue située au-devant des fils métalliques, et serrée par le tourniquet de Mayor, tomba en masse. Pendant ce laps de temps , le malade n'avait pas beaucoup souffert ; ce qui l'avait le plus incommodé, c'était l'abondance de l'écoulement d'une salive fétide, ainsi que, pendant les derniers jours, l'odeur gangréneuse qu'exhalait cette langue sphacélée par la ligature. En résumé , la ligature du cancer de la langue ne doit constituer qu'un procédé exceptionnel.

Nous arrivons au traitement palliatif et médical. En parlant du cancer du palais et des amygdales , nous nous sommes déjà élevé contre le traitement par les préparations métalliques, telles que l'or, l'iode ou le mercure, convaincu que ces moyens n'ont aucune action spécifique sur le cancer. Pour le cancer de la langue, au contraire, il sera utile et même nécessaire de soumettre les malades à un traitement spécifique chaque fois qu'on a le moindre soupçon que l'affection de la langue est due à la syphilis. Il existe assez d'exemples de guérisons bien constatées d'ulcères syphilitiques de la langue pris pour des cancers , pour qu'on soit très encouragé à tenter ce traitement avant de recourir au bistouri. L'iodure de potassium est alors le remède par excellence contre les affections syphilitiques de la langue; s'il restait sans efficacité, on tenterait les préparations mercurielles.

Nous arrivons enfin au traitement purement palliatif. Les narcotiques sont seuls capables de soulager les malades lorsque leurs souffrances présentent un certain degré d'intensité. On les emploiera d'après les mêmes préceptes que ceux que nous avons indiqués à l'occasion du cancer du palais. On en fera usage , soit à l'intérieur, soit sous forme de gargarisme ; on rendra ces derniers légèrement

astringents en y ajoutant de l'alun lorsque l'ulcère cancéreux est fongueux et disposé à saigner facilement. La nourriture enfin doit être douce et sous forme liquide ; du bouillon avec des œufs , de bons potages au bouillon , des viandes blanches , etc. On modifiera le régime selon la plus ou moins grande difficulté de la déglutition. En thèse générale , il faut s'abstenir de tout traitement qui ajouterait la souffrance d'un remède à celle de la maladie.