SECTION VI

Nous n'avons que fort peu de choses à dire sur le cancer de la rate et du pancréas comme affections primitives. Ces organes sont si rarement atteints de cette maladie qu'il n'en existe qu'un petit nombre d'exemples dans la science. Nous n'avons pour notre compte encore jamais rencontré un cancer primitif de ces deux glandes. La rate, lorsqu'elle est le siège de dépôts cancéreux secondaires , est atteinte de préférence à sa surface, plus rarement dans sa substance. Quant au pancréas , il est même rarement atteint de dépôts cancéreux secondaires, surtout lorsqu'on a soin de l'examiner toujours attentivement, et de distinguer le cancer de son parenchyme de celui qui est simplement transmis à sa surface par l'infection carcinomateuse des parties ambiantes.

Du cancer du foie. Le cancer du foie au contraire est fréquent, et, d'après nos observations, un des plus promptement mortels. Cette affection acquiert aujourd'hui un nouvel intérêt , depuis qu'on a prétendu, dans l'école de Prague , que c'était une maladie parfaitement curable , et que les traînées blanchâtres d'apparence cicatricielle , que l'on rencontre quelquefois dans cet organe , étaient des tumeurs cancéreuses anciennes flétries et desséchées pour ainsi dire. Nous verrons plus loin que cette opinion , qui a fait grand bruit en Allemagne pendant ces dernières années, n'est en aucune façon soutenable. Le cancer du foie comme dépôt secondaire est très fréquent, et il n'y a pas d'organe de l'économie qui soit d'une manière aussi

prononcée un véritable organe d'élection pour les dépôts carcinomateux de l'infection générale.

Dans les pages suivantes il ne sera question que du cancer primitif du foie, sur lequel nous avons pu réunir 15 observations, dont près des 2/3 renferment à la fois des détails cliniques et anatomiques ; tandis que dans les autres cas, c'est surtout l'anatomie pathologique qui a été notée avec détail.

§ Ier. Anatomie pathologique.

Lorsque le foie est le siège d'une affection cancéreuse primitive , il augmente ordinairement de volume ; il peut doubler et au delà d'étendue, remplir la moitié, les deux tiers de la cavité abdominale, et acquérir ainsi un poids de 5 à 7 kilogrammes. Cependant , dans ]/56 des cas, le volume de l'organe n'a guère été augmenté, et même 2 fois nous l'avons vu diminué ; mais alors il existait un léger degré de cirrhose.

Le cancer se montre sous trois formes différentes dans le foie. La première, la plus rare, est celle où une, deux ou trois tumeurs volumineuses existent dans cet organe , tumeurs qui peuvent atteindre jusqu'au volume d'une tête de fœtus et au delà. La seconde forme , de beaucoup la plus fréquente, est celle par masses multiples, disséminées à travers toute la substance hépatique. Ces tumeurs , dont les plus petites peuvent n'avoir que le volume d'un grain de millet, dépassent rarement celui d'une petite pomme. Ces deux formes se combinent souvent ensemble, et des tumeurs très volumineuses peuvent ainsi occuper la partie centrale du foie , tandis que les masses marrormées, plus petites, sont disséminées à travers les portions plus superficielles de l'organe. La troisième forme du cancer hépatique est celle qui affecte la vésicule du fiel, déposée dans ses parois comme infiltration cancéreuse, ou sous forme de champignon cancéreux faisant saillie à la surface interne. 11 est rare que la vésicule biliaire soit seule malade, et ordinairement d'autres tumeurs se trouvent dans son voisinage , ce qui fait que le cours libre de la bile est ordinairement interrompu et la bile retenue dans son réservoir. JVJ. Durand-Fardel a signalé le premier le fait important, que l'on rencontre alors toujours des calculs dans sa cavité , calculs dont la formation paraît due à la rétention de la bile. Les tumeurs cancéreuses du foie font tantôt saillie au-dessus du niveau de sa surface, tantôt celle-ci paraît comme rétractée en forme de godet à leur niveau ; nous avons vu une fois des tumeurs saillantes, les unes en forme de chou-fleur,

les autres pédiculées , situées à la surface péritonéale du foie. La forme rétractée est la plus fréquente , ce qui tient probablement à ce que le dépôt primitif s'est effectué dans le tissu cellulaire souspéritonéal, et a entraîné la portion du péritoine qui le recouvrait à mesure qu'il s'est étendu davantage vers les parties plus profondes de la substance hépatique. Lorsque la tumeur , au lieu de s'étendre en profondeur, continue à s'accroître de préférence dans le tissu sousséreux, elle forme, au contraire, un tubercule cancéreux saillant. Nous avons vu une fois de véritables champignons cancéreux très saillants et très vasculaires à la surface du foie chez un chien.

Le tissu cancéreux dans le foie affecte ordinairement la forme encéphaloïde. Cependant deux fois nous avons rencontré , d'une manière non douteuse, la forme squirrheuse, très dure, blanchâtre, criant sous le scalpel, montrant une trame fibreuse très résistante qui affectait une forme rayonnée , et dans les mailles de laquelle se trouvait une substance cancéreuse plus molle, infiltrée de beaucoup de suc. Dans un de ces deux cas, on pouvait voir du tissu très dur et squirrheux dans le centre du lobe droit ; tandis que dans les autres parties du foie les tumeurs offraient tout à fait les caractères de l'encéphaloïde, les unes rétractées à la surface, les autres saillantes, et d'autres pédiculées. La vascularité clans le squirrhe du foie est comme dans le squirrhe en général , fort irrégulière ; et au milieu de portions étendues d'un tissu décoloré, on rencontre des îlots d'une vascularité assez abondante. L'encéphaloïde offre ordinairement 9 tant qu'il n'a point subi de transformation graisseuse, un tissu d'un jaune pâle, mou, quelquefois comme lobulé , infiltré d'un suc très abondant ; il est pour l'ordinaire vasculaire. Parfois cependant la vascularité y devient telle que l'on rencontre le véritable type du cancer hématode ; et lorsqu'on dissèque surtout des petites tumeurs de ce genre, on est frappé de la richesse vasculaire qui atteint un tel degré que la tumeur paraîtrait être purement érectile, si le microscope n'y démontrait pas l'existence de cellules cancéreuses. Quant à la vascularité du cancer du foie, des injections faites par M. Follin ont démontré qu'ici , aussi bien que pour tous les autres cancers, les veines existaient en proportion aussi notable que les artères. Le cancer mélanique est rare dans le foie. Nous ne l'avons observé , pour notre compte, qu'une seule fois.

Parmi les altérations que ce tissu subit , nous signalons surtout celles qui sont la suite d'un épanchement de sang, et celles qui reconnaissent pour cause une abondante infiltration grasse. L'épan-

57o cancer des organes de la digestion.

chement sanguin se montre d'abord sous forme d'une infiltration rouge sans que le sang soit réuni par caillots. Cette ecchymose diffuse , après avoir passé par divers degrés de décoloration , ne laisse finalement comme résidu qu'un dépôt fibrineux pâle, jaunâtre et grumeleux. La transformation grasse qui constitue le tissu que nous avons appelé phymatoïde donne à la substance cancéreuse un aspect terne, d'un blanc tirant sur le jaune pâle, très finement grenu , ressemblant, à s'y méprendre, à la substance tuberculeuse. Nous reviendrons tout à l'heure sur les altérations moléculaires qui accompagnent cet état.

Le tissu du foie est quelquefois simplement ramolli et friable sans avoir changé de coloration , d'autres fois il est violacé ou d'un rouge brun , surtout lorsque cet organe est volumineux et gorgé de sang ; la vascularité alors est généralement plus prononcée autour des tumeurs que partout ailleurs. D'autres fois sa substance est décolorée , jaunâtre ou tirant sur le gris , surtout lorsqu'il y a cirrhose, et c'est alors aussi que l'on observe un développement insolite des granulations du foie. La vésicule du fiel ne subit pas de grands changements tant que l'écoulement de la bile est libre ; mais lorsque le canal cystique est oblitéré , la bile est décolorée , les parois de la vésicule sont épaissies , sa capacité diminue et des calculs se forment dans son intérieur. Une fois, dans nos observations, les canaux cholédoques hépatiques, ainsi que les canaux biliaires de second ordre, étaient très dilatés ; une autre fois leurs parois étaient en même temps épaissies. M. Durand-Fardel a signalé dans le cancer de la vésicule l'ulcération de sa muqueuse , et dans un cas même des adhérences s'étaient établies entre la vésicule du fiel et la surface du côlon, et un travail ulcéreux avait fait communiquer ces deux organes ensemble. Nous signalerons enfin le fait que, dans un cas d'oblitération du canal cystique , toutes les tumeurs cancéreuses du foie étaient teintes par la matière jaune colorante de la bile.

L'examen microscopique nous a démontré que les cellules cancéreuses étaient généralement bien caractérisées dans le cancer du foie, bien que nous ayons trouvé que , lorsque la transformation phymatoïde avait atteint un certain degré, ces éléments microscopiques étaient fort altérés par suite de l'infiltration grasse. Nous avons vu les cellules cancéreuses , tantôt rondes, tantôt irrégulières, varier en moyenne deOnlm,02 etOmm,03; nous les avons vues atteindre 0œm, 04 et au delà dans les cellules mères ; dans quelques cas , les cellules complètes étaient rares et les noyaux seuls étaient bien marqués ;

LAiNCER DU FOIE , DE LA RATE ET DU PANCRÉAS. 577

les dimensions de ceux-ci variaient entre 0mîn,01 et 0mm,015, et quelquefois au delà; leur forme était plus souvent elliptique que ronde. Les nucléoles avaient en moyenne 0uom,0025 à 0ni(n,0033 et quelquefois 0mm, 006 ; ils étaient entourés parfois d'une zone transparente. Les cellules cancéreuses d'un carcinome du foie chez un chien avaient les mêmes caractères que celles de l'homme, seulement leurs dimensions étaient d'un tiers plus petites. L'infiltration graisseuse peut avoir lieu dans la cellule complète , et alors elle devient granuleuse, ou dans le noyau qui, dans ce cas, se déforme et devient tantôt granuleux, tantôt plus homogène par suite d'une infiltration graisseuse générale ; c'est alors que le diagnostic peut quelquefois offrir des difficultés à cause de la ressemblance de cette altération avec le tubercule. Non seulement les noyaux déformés peuvent alors induire en erreur; mais , en outre , lorsqu'il y a des épanchements fibrineux, on trouve des grumeaux irréguliers qui peuvent aussi ressembler en quelque sorte aux corpuscules du tubercule. Cependant l'examen comparatif d'un grand nombre de globules dans un certain nombre de préparations, prises dans diverses tumeurs du foie malade, montrera ordinairement un assez grand nombre de cellules ou de noyaux assez bien caractérisés pour lever toute espèce de doute.

Dans les deux cas de squirrhe, nous avons trouvé un grand nom* bre de fibres minces serrées, réunies en faisceaux, ou s'entrecroisant irrégulièrement, droites ou ondulées, à contours marqués et entremêlées de quelques éléments fibro-plastiques.

Avant d'aller plus loin, il faut discuter ici l'opinion émise par M. Bochdalek (1) sur la curabilité et le mode de guérison du cancer du foie. D'après cet auteur, c'est surtout le cancer du foie à l'état de crudité, qui, après s'être arrêté dans son développement , s'atrophie et disparaît sans laisser de traces. Il se forme autour de la tumeur cancéreuse un état d'hypérémie avec exsudation fibrineuse qui , en se condensant , cerne et comprime la substance cancéreuse et finit par ne plus constituer que de petites masses grenues ou des cicatrices comme ligamenteuses , quelquefois rétractées et disséminées dans la substance du foie.

Mais d'après cet auteur, le cancer peut aussi guérir lorsqu'il est arrivé à l'état de ramollissement ou de diffluence ; les parties liquides sont résorbées et la partie solide devient grumeleuse et occupe alors un volume de plus en plus petit ; ou même la diffluence est

(4) Pragrr Fierteljnhrschrift, \ 845, t. Iï , p. 65 à 72.

tout à fait liquide avec formation d'un kyste périphérique , kyste qui finit par laisser une simple cicatrice rayonnée. Lorsque la tumeur cancéreuse est volumineuse, elle se divise en plusieurs parties, dont chacune subit séparément le ratatinement atrophique indiqué plus haut. L'auteur dit que cette guérison est ordinairement durable et s'observe dans plus d'un tiers des cas de cancer du foie en général.

Nous n'avons pu ni confirmer les observations du médecin de Prague , ni adopter les conclusions qu'il en tire. Nous connaissons bien les cicatrices du foie, qui, d'après un travail récent fort remarquable de M. Dietrich , seraient surtout fréquentes à la suite de la syphilis constitutionnelle, mais nous avouons que nous ne les avons rencontrées qu'exceptionnellement dans le foie atteint de cancer primitif, et nous n'avons jamais observé non plus de passage ou des degrés intermédiaires entre les tumeurs cancéreuses et ces cicatrices. L'infiltration grasse et phymatoïde que nous avons signalée plus haut est bien un mode d'altération de la substance cancéreuse , mais malheureusement rien ne nous autorise à y voir une tendance curative , pas plus que dans les épanchements apoplectiformes , fréquents dans le cancer. M. Oppolzer (1) cite bien dans le même journal trois cas de guérison de cancer du foie observés par lui pendant la vie des malades; mais malheureusement, ces observations sont rapportées avec si peu de détails qu'elles ne peuvent, en aucune façon, être probantes. En résumé, nous ne pouvons pas partager l'opinion des médecins qui regardent la guérison du cancer du foie comme un fait démontré. Nous rencontrons ici un des errements si fréquents en anatomie pathologique , celui qui consiste à vouloir établir des rapports intimes entre des affections fondamentalement différentes qui , lorsqu'on envisage les choses impartialement , n'ont pas d'autre point commun que de se rencontrer dans le même organe.

Quoique le cancer se montre toujours , dans le foie , sous forme de dépôts multiples , l'infection généralement consécutive de l'économie n'est cependant pas aussi rare que l'ont prétendu les partisans de l'hypothèse de la curabilité de ce cancer. Bien au contraire, nous trouvons , sur 15 cas que nous avons analysés , 11 dans lesquels le cancer a existé ailleurs que da/is le foie : ainsi , dans près des 3/4 , il y a eu infection. Nous avons cité plus haut le

(i) Op. cit., p. 59 et 60.

CANCER Dl; EOJE, M U UATfl ET J > 1 J PANCREAS. 5/9

fait des tumeurs cancéreuses dans le foie d'un chien , chez lequel nous avons trouvé, de plus, un semis cancéreux dans les deux poumons. 6 fois sur les 11 cas d'infection, le pylore était en même temps malade. Ici on pourrait élever l'objection que le pylore avait été l'organe primitivement cancéreux, tandis que le foie n'aurait été atteint seulement que d'une manière secondaire, ce qui, en effet, s'observe bien fréquemment dans le cancer de l'estomac. Mais, d'un côté, la symptomatologie et la marche de la maladie indiquaient clairement que le foie avait été primitivement malade, et, d'un autre côté, le cancer du foie était même anatomiquement beaucoup plus multiple et plus ancien, plus altéré même que celui de l'estomac, et plus que celui-ci ne l'est, en général , lorsqu'il est devenu cancéreux en premier lieu. Le pylore, dans les 6 cas dont il s'agit, n'a été qu'une seule fois le siège d'un champignon cancéreux ; dans les 5 autres, il a été peu malade encore , bien perméable et infiltré de matière cancéreuse plutôt de dehors en dedans. Après le pylore, c'est le péritoine que nous avons vu le plus souvent secondairement cancéreux, 5 fois sur les 11, et 2 fois le pylore était en même temps malade ; 1 fois des tumeurs cancéreuses existaient dans tous les replis du péritoine. Le plus souvent, c'étaient le grand épiploon, Tépiploon gastrohépatique et le mésentère avec ses glandes qui étaient cancéreux. Chez une malade, nous avons trouvé des dépôts cancéreux dans i'un des ovaires, et chez une autre, des tumeurs dans le cœur et les poumons.

Si, enfin, nous tenons compte des altérations non cancéreuses qui se sont rencontrées dans nos autopsies, nous avons à noter la teinte icténque générale dans les cas où il y avait occlusion ou gêne notable dans l'excrétion de la bile. En second lieu, nous avons constaté les altérations consécutives à une gêne circulatoire générale , telles que l'infiltration des membres inférieurs , un épanchement de sérosité dans l'abdomen, tantôt limpide, tantôt séro-sanguine, tantôt enfin trouble, floconneuse et pseudo-membraneuse. Le liquide renfermé dans le péritoine n'a guère dépassé 3 à 4 litres dans les observations que nous avons eues sous les yeux, mais nous avons vu dans les auteurs plusieurs faits dans lesquels la ponction a dû être pratiquée à différentes reprises et a fait évacuer chaque fois une très grande quantité de liquide. Nous n'avons noté que 2 fois une altération prononcée, un ramollissement inflammatoire surtout delà muqueuse gastro-intestinale , et nous sommes même étonné devoir que cette membrane, si souvent malade dans le cancer de l'utérus , ne le soit pas plus fréquemment dans celui du foie. Dans une de nos

autopsies, nous avons trouvé l'estomac et ]es intestins remplis de caillots sanguins, et la muqueuse imbibée de sang sans être autrement altérée. Il avait existé chez ce sujet une disposition hémorrhagique générale. Les organes de la respiration offraient, en général, peu d'altérations, à part l'épanchement d'une certaine quantité de sérosité citrine dans les plèvres. Des tubercules anciens se sont rencontrés plusieurs fois, et une fois seulement des tubercules récents avec cavernes. Le cœur était généralement petit et mou , et participait ainsi à la déperdition générale de substance. Nous avons une fois trouvé de nombreux corps fibreux dans l'utérus.

§ II. Pathologie.

A. Symptomatologie . — Le début a été, dans l/5e des cas, tout à fait latent; il se faisait remarquer tout au plus par un malaise général qui durait jusqu'à ce que l'affection locale fût bien caractérisée par la tumeur dans l'hypochondre droit et par les autres signes propres à cette affection. Le début se caractérisait plus souvent par des troubles fonctionnels , par des sensations insolites dans la région malade et par des changements physiques plus direc tement appréciables. Les troubles des fonctions digestives attirent surtout en premier lieu l'attention , l'appétit diminue et quelques malades arrivent de bonne heure à une anorexie complète , accompagnée parfois de nausées. La digestion devient laborieuse , lente, pénible; elle est accompagnée de gonflement, d'éructations, de pesanteur et d'un malaise général. En même temps , des douleurs sourdes se déclarent vers l'épigastre et s'étendent surtout à l'hypochondre droit, dans lequel les malades éprouvent plutôt un sentiment de gêne et de malaise habituel que des douleurs vives , que nous n'avons observées qu'une fois dès le début. Cet embarras dans le côté droit mérite d'autant plus de fixer l'attention, qu'il manque généralement dans le cancer et les autres affections chroniques de l'estomac à leur début, et qu'il peut attirer de bonne heure les regards du praticien sur l'organe sécréteur de la bile. Le foie montre aussi de bonne heure de la sensibilité à la pression et une augmentation de volume ; il dépasse le rebord des fausses côtes , et il se développe tantôt davantage dans son lobe droit , tantôt plutôt dans le lobe gauche du côté de l'épigastre. Ce n'est que plus tard que la partie saillante du foie commence à offrir une substance inégale, et l'on constate alors par le palper des portions dures , d'autres plus élastiques et des portions saillantes alternant avec d'autres plus déprimées. A

CANCER DU FOIE, DE LA RATE ET DU PANCREAS. Ô8i

mesure que le mal fait des progrès , le rebord des fausses côtes est comme soulevé et quelquefois légèrement renversé en dehors. Quant aux limites que le foie peut atteindre, nous lavons vu s'étendre latéralement fort en avant dans fhypochondre gauche et inférieurement dépasser le niveau de la crête iliaque; cependant nous avons aussi vu des cancers multiples du foie dans lesquels l'augmentation du volume était très peu notable.

La jaunisse n'est un symptôme ni constant ni d'une grande valeur pathognomonique , nous la voyons survenir dans les cas seulement où un obstacle s'oppose au libre écoulement de la bile. Chez la plupart des malades, le teint pâlit et s'altère de bonne heure ; il s'altère de plus en plus à mesure que la santé générale est plus profondément atteinte. Chez deux de nos malades, nous avons noté de bonne heure des vomissements après les repas. Lorsque le foie s'engorge bien notablement, le volume général de l'abdomen en est sensiblement augmenté ; il est bombé, les veines de la surface se développent, et l'on perçoit bientôt de la fluctuation dans sa cavité.

Les sensations que les malades éprouvent dans la région hépatique sont des élancements passagers qui, par la suite, deviennent plus fréquents , puis un sentiment de barre , comme le serrement par une ceinture, de la gêne, de la pesanteur, appréciable surtout lorsqu'ils marchent, montent ou descendent. Les douleurs à l'épaule droite, propres aux maladies du foie, d'après quelques auteurs, n'ont existé que rarement et n'ont nullement la valeur pathognomonique qu'on a voulu leur attribuer. Une de nos malades se plaignaitd'un sentiment comme d'arrachement. En général, le décubitus sur le côté gauche n'est pas supporté , et beaucoup de malades ne peuvent rester couchés que sur le dos. Des douleurs vagues dans tout l'abdomen se sont rencontrées plusieurs fois aussi. Une fois, nous avons constaté l'absence de douleurs, et une autre fois, elles étaient si peu notables qu'elles auraient été tout à fait insuffisantes pour éclairer le diagnostic. Les douleurs sont quelquefois plus vives après les repas. Il y a des malades qui souffrent davantage pendant la nuit que le jour, d'autres plutôt le matin que le soir.

Nous avons vu que l'ictère n'avait pas une grande valeur symptomatologique au début de la maladie, il en est de même pendant toute sa durée. Nous l'avons noté 5 fois d'une manière prononcée, 2 fois léger; dans les autres cas il manquait. Ordinairement , il n'est survenu qu'après plusieurs mois de durée , et une seule fois dès le début; 2 fois il n'a été que passager. La teinte jaune était

généralement plus prononcée à la figure et aux conjonctives qu'ailleurs.

Les symptômes du côté des voies digestives apparaissent aussi de bonne heure : les malades ont un goût pâteux ou amer ; la langue est ordinairement couverte d'un enduit blanc ou jaunâtre, elle devient sèche et brune vers la fin. L'état de la langue a ici une certaine valeur, car nous avons vu que dans le cancer de l'estomac, elle restait ordinairement nette pendant presque toute la durée LVpigastre est douloureux à la pression, et souvent la tumeur hépatique s'étend au-devant de lui. La digestion est laborieuse, l'appétit se perd, des nausées et des vomissements surviennent lors même que le pylore n'est pas pris ; de même que nous les avons vus manquer dans un cas de cancer du foie où le pylore était fortement pris. Les garderobes peuvent rester normales; mais, le plus souvent, il y a constipation ou diarrhée : celle-ci n'est pas toujours sous l'influence directe du foie, et les altérations de la muqueuse intestinale que l'on peut constater après la mort indiquent qu'elle dépendait plutôt d'une colite. Les matières fécales sont décolorées lorsqu'il y a obstacle au flux de la bile. La diarrhée a existé en tout dans 7 cas, dont 3 fois à un léger degré, 2 à 3 selles liquides par jour ; 4 fois elle était plus abondante , dont 1 fois dyssentériforme ; 2 fois les selles étaient involontaires tout à fait vers la fin : c'était chez des personnes très âgées. La soif était plutôt en rapport avec la fièvre qu'avec l'état des voies digestives. La fièvre a été généralement nulle jusqu'à la fin ; 2 fois seulement le pouls s'est accéléré pendant les dernières semaines, mais ordinairement le pouls devient de plus en plus faible, à mesure que la maladie progresse. La respiration est quelquefois gênée par le refoulement des poumons, consécutif à l'extension de la partie convexe du foie ; nous l'avons trouvée 2 fois gênée par suite dp complications du côté des voies respiratoires, 1 fois par suite de tubercules pulmonaires, et une autre fois par suite d'emphysème. Une fois l'oppression tenait à des dépôts cancéreux dans les poumons, et 1 fois à des cancers secondaires dans les parois du cœur. De plus, vers la fin , l'épanohement de sérosité dans les cavités des plèvres contribue aussi à embarrasser la respiration.

Les urines sont surtout troubles et peu abondantes lorsque le mal a déjà fait des progrès. S'il y a ictère, elles verdissent par l'addition de quelques gouttes d'acide nitrique, ce qui dénote la présence de la matière colorante de la bile. Plus tard, lorsque les symptômes d'hytlropisie existent, les urines sont, par cela même, très peu copieuses ;

elles sont troubles et sédimenteuses et renferment une assez forte proportion d'urate d'ammoniaque et de mucus. L'hydropisie , soit l'œdème des membres inférieurs, soitl'ascite, a existé 7 fois en tout, et ne survient généralement qu'à une période avancée de la maladie.

L'état général de la santé souffre de bonne heure : les malades pâlissent, perdent les forces et l'embonpoint ; leur figure exprime le malaise ou la souffrance ; le dépérissement devient de plus en plus complet à mesure que l'affection approche du terme fatal ; leur sommeil est troublé autant par l'agitation générale que par les souffrances, et pendant les derniers jours un affaissement extrême prépare la fin , qui ordinairement survient avec conservation de l'intelligence jusqu'aux dernières heures de la vie. Chez une de nos malades, nous avons observé pendant les derniers temps une disposition hémorrhagique générale, des saignements répétés par le nez et par la bouche , plusieurs vomissements de sang et des ecchymoses nombreuses à la peau , et à l'autopsie nous avons trouvé l'estomac et les intestins remplis de caillots sanguins.

B. Marche et durée. - — On a dit que le cancer du foie offrait une marche assez lente et une durée de plusieurs années avant d'arriver au terme fatal. Nos observations ne sont pas assez nombreuses pour donner sur ce point des renseignements d'une bien grande valeur , mais nous avons vu le cancer du foie affecter généralement une marche assez rapide. Dans 10 cas dans lesquels nous avons noté la durée , depuis le moment où les malades jusqu'alors bien portants avaient éprouvé le premier dérangement de leur santé, nous avons trouvé 3 fois une durée de 4 mois ; 3 fois une durée de 8 mois à 1 an ; 2 fuis de 1 an, et 2 fois de 1 an à 15 mois, et une durée moyenne de 9 mois et 1 /10e, durée bien plus courte encore que celle du cancer de l'estomac. Cela se comprend, du reste, vu que , non seulement le foie est un des organes des plus volumineux et des plus importants de l'économie, mais qu'en outre, l'estomac et tout le tube digestif sont souvent entraînés secondairement dans l'affection cancéreuse du foie ; de plus, c'est sans contredit lorgane dans lequel nous observons les dépôts primitifs les plus multiples que peut présenter le cancer, et l'on est à se demander si ce n'est pas là l'organe d'élection lorsque l'élément cancéreux existe , dès le principe, en quantité très notable dans l'économie.

Quant à la fréquence du cancer du foie, elle constitue, d'après les recherches de M. d'Espine, près de l/8e de la mortalité cancéreuse

générale à Genève. Les relevés de l'hôpital de Prague montrent également l'affection comme fréquente , mais il y a ici divergence entre les observateurs qui en ont rendu compte. M. Oppolzcr dit que pendant 3 ans, on a constaté sur 4,000 autopsies faites à l'hôpital de Prague, 53 cas de cancer du foie, ce qui faisait environ l/75e. M. Bochdalek dit que sur 4 à 500 autopsies qui se font annuellement dans ce même hôpital, on rencontre de 16 à 1 7 cas de cancer du foie, ce qui donnerait la proportion de ]/30e; mais il y a évidemment là une erreur dans l'indication du nombre des autopsies faites annuellement à l'hôpital de Prague , et nous savons , par tous les relevés qui y ont été faits , que leur nombre est de près de 1,000 par an. Quoi qu'il en soit , il est certain que le foie est un des organes fréquemment atteints de cancer primitif , de même que c'est un des plus fréquemment atteints aussi des dépôts cancéreux secondaires.

C. Circonstances concomitantes. — 1° Sexe. Sur 14 cas, nous avons observé 6 fois le cancer du foie chez des hommes et 8 fois chez des femmes.

2° Age. D'après les relevés faits à l'hôpital de Prague , le cancer du foie se rencontre aussi bien dans un âge peu avancé que dans la vieillesse. Dans les 12 cas de nos observations, 4 malades seulement étaient âgés de 40 à 50 ; 4 de 50 à 60, et 4 de 60 à 80 : ainsi, c'est de 40 à 70 ans que se trouve l'âge de prédilection ; l'âge moyen a été de 57 ans 1/2. Voici, du reste, le tableau :

De 45 à 50 ans 3

De 50 à 55 ans 1

De 55 à 60 ans 3

De 60 à 65 ans 2

De 65 à 70 ans »

De 70 à 75 ans \

De 75 à 80 ans \

Total 4 2

Quant à des causes proprement dites , nous n'avons point pu en découvrir. La santé antérieure était généralement bonne. Les individus qui se livraient habituellement à des excès alcooliques ne sont qu'au nombre de 2, ce qui n'offre par conséquent pas une grande valeur étiologique. 3 malades avaient eu un ictère antérieur, mais sans connexion probable avec le cancer, qui ne s'est déclaré que 3 ans dans l'un des cas, 12 ans dans l'autre , et 25 ans dans le

troisième, après cette existence antérieure de la jaunisse. Nous n'avons pas constaté non plus que des maladies antérieures du foie telles que l'hépatite chronique, les hydatides, etc., pussent devenir le point de départ de l'affection organique.

D. Pronostic. — Constamment mauvais , il l'est un peu moins lorsque la marche de la maladie est plus lente, lorsque les souffrances sont peu intenses, et que l'état général de la santé ne s'altère pas promptement. Nous ne partageons pas, pour des raisons indiquées plus haut, l'opinion du pronostic favorable qui serait la conséquence toute naturelle de la fréquence de la gué ri son spontanée de ces affections organiques , si cette guërison elle-même était réellement démontrée.

E. Diagnostic. — On pourrait surtout confondre le cancer du foie avec celui de l'estomac ; mais les malaises bien plus prononcés dès le début dans l'hypochondre droit , le développement rapide du foie, son extension anormale, sa surface inégale et bosselée, l'ictère lorsqu'il existe , la tendance bien plus prononcée à l'hydropisie , et surtout l'intensité proportionnellement bien moins grande des symptômes gastriques , tels que des douleurs dans la région stomacale , les nausées et les vomissements réguliers et journaliers, les vomissements de matières noires surtout, éclaireront, dans l'immense majorité des cas, le diagnostic ; et, du reste, si une erreur avait lieu dans ce cas, cela n'aurait pas une grande influence sur le traitement qui, pour le cancer du foie aussi bien que pour celui de l'estomac , n'offre que les ressources très restreintes d'un secours tout au plus palliatif. Il est plus important de distinguer le cancer du foie de diverses autres affections chroniques de cet organe. La cirrhose a comme lui une issue ordinairement fâcheuse , mais sa marche est plus lente, la santé générale s'altère beaucoup plus tard, et le foie, loin d'augmenter de volume , tend à diminuer de plus en plus ; en outre l'hydropisie, qui n'est qu'un des phénomènes ultimes et de valeur secondaire dans le cancer hépatique, est au contraire une des suites constantes, et je dirai l'effet le plus patent de la cirrhose, qui est , sans contredit, une des affections qui donnent lieu au plus haut degré de l'ascite. L'hépatite chronique et l'hypertrophie du foie peuvent augmenter notablement le volume de cet organe, mais sa surface est ordinairement lisse et unie; sa consistance, quoique quelquefois assez dure, est beaucoup plus uniforme que dans le cancer ; la marche de cette maladie est plus lente aussi : cependant nous avons vu une hypertrophie du foie acquérir des dimensions considérables et devenir mor-

telle huit mois après le début , mais il y avait en même temps une affection tuberculeuse récente dans les poumons Toutes les affections non cancéreuses du foie sont, de plus, bien moins douloureuses que le cancer de cet organe. Les hydatides du foie enfin ont une marche bien autrement lente et bénigne ; elles font percevoir quelquefois une crépitation particulière, le frémissement hydatique, et ne donnent généralement lieu à des accidents graves que lorsque le pourtour du sac hvdatifère s'enflamme, accidents qui alors sont ordinairement d'une nature plus aiguë. En un mot , nous croyons que, dans la majorité des cas , le cancer du foie peut être diagnostiqué pendant la vie.

§ III. Traitement.

D'après ce que nous avons dit sur le pronostic , on doit pressentir que nous n'admettons, dans le traitement de cette maladie, que des secours tout à fait palliatifs , et tout ce que nous avons dit plus haut sur le traitement du cancer de l'estomac s'applique également ici. Il faut avant tout régler, d'après les préceptes indiqués , l'hygiène des malades, leur prescrire l'usage des alcalins, tels que l'eau de Vichy ou le bicarbonate de soude. Si dans un cas douteux on veut recourir à une médication fondante , c'est aux préparations iodurées qu'il faut donner la préférence , à l'usage interne de l'iodure de potassium ou du sirop d'iodure de fer, et aux frictions avec la pommade d'iodure de plomb sur la région du foie. Si les malades sont constipés , on entretiendra la liberté du ventre par des lavements , par des pilules laxatives d'aloès et de rhubarbe ; on prescrira l'usage fréquent des bains tièdes adoucissants ou alcalins ; on combattra les douleurs et les souffrances vives par des cataplasmes émollients et des frictions narcotiques sur la région hépatique et l'épigastre , et par l'usage interne varié des préparations opiacées , dont il est cependant bon d'user sobrement. Lorsque des symptômes d'hydropisie existent, on prescrira les diurétiques, la digitale, la scille, etc. On pratiquera la ponction lorsqu'une accumulation notable de sérosité se sera formée dans le péritoine. Quant au traitement plus actif, tel que l'usage interne des mereuriaux poussés jusqu'à la salivation , l'application des moxas , du séton à la région du foie , nous le rejetons tout à fait ; car en médecine il ne faut faire souffrir les malades qu'autant qu'on a des chances de leur faire du bien.

RÉSUMÉ

1* Le cancer primitif de la rate et du pancréas est rare ; celui du foie est fréquent , et occasionne près de 1 /8e de tous les décès cancéreux.

2° Le volume du foie cancéreux augmente très notablement dans les 4/5" des cas ; dans l/5e nous l'avons vu ou normal ou diminué : ce dernier fait dans le cancer coexiste avec la cirrhose. Les dépôts cancéreux sont ou multiples ou en petit nombre, et alors trrs volumineux. Le cancer de la vésicule , avec occlusion , s'accompagne toujours de la formation de calculs biliaires.

3° Les tumeurs cancéreuses du foie sont saillantes ou rétractées, suivant que naissant du tissu cellulaire sous-péritonéal, elles se développent vers la surface ou vers la profondeur de l'organe ; quelquefois elles sont pédiculées , ou bourgeonnent sous forme de choufleur au-dessus de la surface.

4° La forme la plus ordinaire du cancer du foie est l'encéphaloïde; 2 fois nous y avons rencontré le squirrhe, 1 fois le cancer méîanique, et 1 fois l'encéphaloïde très vasculaire et hématode. Les deux altérations les plus fréquentes du tissu cancéreux dans le foie sont l'infiltration grasse phymatoïde, et les épanchements sanguins avec leurs divers changements consécutifs. Le tissu du foie autour des tumeurs est ordinairement mou et friable, quelquefois très vasculaire , d'autres fois un peu décoloré.

5° Les éléments microscopiques sont ordinairement bien caractérises, mais l'infiltration grasse peut surtout les rendre méconnaissables, et les faire confondre avec les éléments du tubercule lorsqu'il n y a que des noyaux, et que ceux-ci sont de préférence infiltrés de graisse confiuente ou grumeleuse. Le squirrhe montre, comme partout ailleurs , beaucoup de fibres fines et quelques éléments fibropla.-tiques.

6° La fréquence de la guérison du cancer du foie nous paraît tout à fait contestable. L'infiltration grasse et les épanchements fibrineux altèrent le cancer, mais ne le guérissent point , et les cicatrices que 1 on rencontre quelquefois dans le foie n'ont absolument rien à faire avec le cancer.

7° Malgré la multiplicité des dépôts cancéreux, nous avons trouvé dans les 3/4 des cas environ , des cancers secondaires ailleurs que dans le foie; 6 fois dans le pylore , dont 2 fois en même temps dans le péritoine , 3 fois dans le péritoine seul , 1 fois dans l'ovaire et

1 fois dans le cœur et les poumons. Parmi les altérations non cancéreuses , nous citerons 1 ictère par occlusion de la vésicule du fiel , les épanchements séreux par suite de la gêne circulatoire, le ramollissement gastro -intestinal ; enfin des tubercules pulmonaires récents avec cavernes observés 1 fois , et 1 fois de nombreux corps fibreux dans la matrice.

8° Le début de la maladie est latent dans 1/5° des cas ; dans les autres il commence par des troubles digestifs , des douleurs sourdes à l'épigastre et dans l'hypochondre droit, symptômes auxquels viennent se joindre bientôt des douleurs hépatiques plus vives et des altérations dans le volume , la surface et la consistance du foie. La jaunisse ne survient que lorsqu'il y a obstacle à l'excrétion biliaire ; mais toujours le teint s'altère , le ventre devient bombé et fluctuant , les selles sont irrégulières ; il y a constipation ou diarrhée, la respiration s'embarrasse, les symptômes de l'hydropisie se manifestent ; le malade dépérit de plus en plus, et succombe après un affaissement graduel.

9° La marche du cancer du foie peut être lente ; mais dans 10 observations dans lesquelles nous l'avions étudiée avec soin, elle a été rapide, de 9 mois et 1 /10e en moyenne. Le sexe a été noté dans 14 cas : nous avons trouvé 6 hommes et 8 femmes ; lage moyen, établi d'après 12 cas, a été de 57 ans et 1/2. Nous n'avons point pu trouver de cause appréciable pour le cancer hépatique.

10° Le pronostic est constamment mauvais, un peu plus, un peu moins , selon l'intensité des souffrances ou la rapidité de la marche. Le traitement est purement palliatif, se composant d'une hygiène convenable , de soins pour entretenir la régularité des garde- robes , de calmants et de bains pour apaiser les souffrances , et , dans les cas douteux, d'une tentative avec les préparations iodurées.