SECTION V

Le cancer des intestins est une maladie bien moins fréquente et généralement d'un diagnostic plus facile que le cancer de l'estomac; aussi pourrons-nous nous dispenser d'entrer dans autant de détails que pour celui-ci.

§ I'r. Anatomie pathologique.

Malgré les différences notables de structure et de fonctions qui existent entre l'estomac et les autres parties du tube digestif, il existe pourtant , par rapport aux produits accidentels , un assez grand nombre de points de ressemblance. C'est ainsi que , pour le cancer, le tissu cellulaire sous-muqueux ou la couche interposée entre les tuniques musculaire et péritonéale est dans les intestins aussi bien le siège ordinaire du dépôt primitif que pour l'estomac. Dans l'une et l'autre partie du canal alimentaire le carcinome détruit les parties ambiantes ; il provoque ainsi en dedansTulcération de la muqueuse, et en dehors des adhérences et des communications anormales ou des perforations fort graves.

1° Siège du cancer. Le carcinome des intestins est bien loin d'être d'une égale fréquence dans toutes leurs parties. Rare dans l'intestin grêle, il est bien plus fréquent dans le gros intestin , et ici encore le cœcum, l'S iliaque et le rectum en sont bien plus souvent atteints que les autres portions.

Nous avons analysé 24 cas de cancer des intestins provenant de notre propre observation, et quelques uns tirés des Bulletins de la Société anatomique. Si nous ajoutons à ces 24 cas, pour le siège du cancer, 7 cas rapportés dans les Comptes rendus anatomo- pathologiques de V hôpital de Prague, nous arrivons aux résultats suivants :

Leberl. Hôpital <ie Prague. Total.

— du cœcum seul ou avec le com-

2° Caractères particuliers du cancer des intestins. Le cancer du duodénum souvent ne donne pas lieu à une tumeur distincte; il détruit parfois la valvule pylorique ; d'autres fois il se montre sous forme de végétations multiples entre les tuniques , et lorsqu'il s'étend jusqu'au pourtour de l'embouchure du canal cholédoque , il peut en opérer l'occlusion et produire l'ictère en interceptant le flux de la bile. Lorsque le cancer du duodénum donne lieu à une tumeur, sa position la fera difficilement distinguer d'une affection du pylore. Le cœcum cancéreux produit dans bien des cas une tumeur dans la fosse iliaque droite, tumeur due à l'épaisseur quelquefois notable de tissu accidentel, et que nous avons vu atteindre jusqu'à 4 centimètres d'épaisseur. Le cœcum alors se dilate ordinairement ; une seule fois cependant dans une de nos observations, sa cavité avait presque disparu, ayant été rétrécie par l'augmentation successive et concentrique des dépôts cancéreux.

Extérieurement le cœcum cancéreux peut contracter des adhérences avec les parties ambiantes , il devient quelquefois le siège d'une perforation ; mais nous ne l'avons point vu établir de ces communications anormales, bien plus fréquentes dans le carcinome de l'S iliaque. Dans une de nos observations, le duodénum avait d'abord contracté des adhérences, et ensuite établi une communication avec le côlon au moyen d'une fistule.

Le tissu morbide infiltre ou une partie d'un seul côté de l'intestin , ou la circonférence tout entière dans une certaine étendue. Cette différence est très importante par rapport à la marche et aux accidents qu'entraîne cette maladie. C'est surtout dans la partie inférieure du côlon , dans la flexure sigmoïde et dans la partie supérieure du côlon que la différence entre le cancer unilatéral et le cancer circulaire a une grande importance. Le premier produit rarement un rétrécissement notable, parce que la paroi opposée de l'intestin se dilate ; en outre des portions de tissu accidentel, qui font saillie en dedans , se détachent quelquefois et sont entraînées avec les matières fécales, ce qui rétablit une plus grande ampleur du calibre du canal. Le cancer circulaire au contraire entraîne un rétrécissement de plus en plus considérable, et finit, dans des cas pas trop rares, par obstruer l'intestin, au point que les matières fécales passent d'abord difficilement et en petite quantité, et cessent même complètement de passer, ce qui entraîne nécessairement les accidents mortels de l'étranglement, de l'iléus. Cette terminaison si fâcheuse ne reconnaît pas nécessairement cependant pour cause la disposition circulaire du cancer ; elle peut avoir

lieu aussi par suite de brides et d'adhérences , ou par un déplacement de la partie malade de l'intestin, et par l'altération consécutive de la continuité de la portion malade de l'intestin , en sorte que la partie, cylindrique auparavant, devient anguleuse, et que le sommet de l'angle oppose un obstacle de plus en plus sérieux à la progression des matières stercorales.

Le cancer qui n'occupe qu'un seul côté de la paroi intestinale a , dans le côlon transverse, et surtout dans l'S iliaque , un autre inconvénient très grave aussi. Lorsque la portion carcinomateuse s'est ulcérée , il s'établit volontiers une poche à l'endroit du cancer , qui , en s' élargissant, contracte des adhérences avec les parties voisines , et finit par établir ces corn munications bizarres avec d' autres organes dont tousles observateurs qui ont étudié le cancer des intestins ont été frappés .

Dans trois de nos observations, les malades ont succombé avec les symptômes d'un étranglement interne, et à l'autopsie le rétrécissement de l'intestin a été trouvé tel qu'on avait de la peine à passer le bout d'une sonde de femme ou une plume d'oie.

Deux fois nous avons noté , dans le cancer du côlon, l'existence d'une partie adhérente qui n'avait pas encore établi de communication anomale. Celle-ci a été notée 7 fois ; 3 fois c'étaient des poches ou des clapiers qui communiquaient avec des abcès de la fosse iliaque par une seule ouverture ou par des perforations multiples.

La communication entre les intestins et la vessie a été notée 4 fois ; 1 fois c'était le côlon transverse, 2 fois l'S iliaque, et dans les deux autres cas il existait en même temps plus bas une perforation dans le rectum , ce qui établissait une triple communication entre l'S iliaque , la vessie et le rectum ; une quatrième fois enfin , le rectum seul communiquait avec la vessie. C'est à ces lésions qu'il faut rapporter les cas déjà notés par des auteurs anciens, dans lesquels les malades rendaient des vents par la verge.

Il ne faut cependant pas s'imaginer qu'en cas pareil il existe de larges communications; celles-ci, au contraire, sont la plupart du temps tellement sinueuses et cachées , que l'échange entre les matières contenues dans les intestins et dans la vessie n'a lieu que d'une manière fort incomplète.

Quant à la nature du tissu cancéreux dans les intestins , il est tantôt squirrheux, tantôt encéphaloïde , tantôt colloïde et gélatiniforme; il n'est surtout pas rare de trouver ces trois tissus ensemble dans la même tumeur. Le cancer g^latiniforme est plus fréquent dans les intestins , surtout dans le cœcum et dans le rectum , que

550 CANCEtt DES ORGANES DE LÀ DIGESTION.

dans tous les autres organes de l'économie , si ce n'est l'estomac. Dans nos 24 cas de cancer des intestins , nous avons noté 5 cas de cancer colloïde, dont 2, il est vrai, mixtes.

Le cancer des intestins se rencontre sous la double forme d'infiltration et de tumeur. 11 débute le plus souvent sous la première ; il est déposé primitivement entre les tuniques muqueuse et musculaire ou entre celle-ci et la péritonéale. Ces deux dernières tuniques s'hypertrophient d'abord , tandis que la muqueuse a plutôt la tendance à s'ulcérer. Plus tard, toutes les membranes subissent de tels changements qu'il devient presque impossible de les reconnaître, et qu'on ne voit plus à leur place que le tissu cancéreux avec ses caractères reconnaissables à l'œil nu ou au microscope , et tout à fait semblables à ceux signalés dans le cancer de l'estomac. Cependant on n'observe guère d'une manière aussi distincte ces prolongements cellulaires verticaux que l'on voit si bien dans le cancer du pylore. La paroi des intestins peut atteindre jusqu'à 4 et même 5 centimètres d'épaisseur ; cependant elle dépasse rarement 1 à 2. Que le tissu soit gris rosé et mou , blanc latescent ou d'un blanc jaunâtre et lardacé , on en exprime ordinairement le suc trouble et lactescent propre au cancer , et ce suc montre au microscope toutes les formes diverses des cellules cancéreuses. L'élément colloïde ou gélatiniforme ne renferme point en lui-même d'éléments cancéreux ; on y trouve une trame fibreuse fine , aréolaire , à mailles larges , remplie d'une substance transparente anhiste , et renfermant de petits globules granuleux pâles d'environ 0mm,01 sans noyaux distincts , qui diffèrent par tous leurs caractères des globules cancéreux. Cependant nous avons rencontré un cas de colloïde de l'intestin dans lequel la masse gélatiniforme renfermait de nombreuses cellules mères de cancer. Lorsque le cancer intestinal forme une tumeur, ou il y a un épaississement très notable des parois , en partie hypertrophiées et en partie cancéreuses , ou il existe un champignon mou qui présente tous les caractères de l'encéphaloïde , faisant surtout saillie à la surface interne des intestins. Les tumeurs de la surface externe sont tantôt dures, tantôt plus mollasses , mais ordinairement inégales , bosselées ou lobulées. Lorsque le cancer est ulcéré, il y a ordinairement un, quelquefois plusieurs ulcères recouverts d'un détritus mou, brunâtre, et entourés d'une muqueuse ramollie et épaissie.

Parfois on trouve des escarres comme gangreneuses à la surface de ces ulcères.

3° De Y état des parties du tube digestif non atteintes du cancer,

CANCER DES liNTESTIINS. 551

Nous avons rencontré 4 fois des altérations non cancéreuses dans l'estomac; 3 fois c'était un épaississement d'une partie de la muqueuse avec un état mamelonné et un aspect gris ardoisé j et 1 fois il y avait une hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux autour du cardia.

Quant au proche voisinage des tumeurs ou ulcères de nature cancéreuse dans les intestins, la muqueuse y était ordinairement ramollie , épaissie et plus ou moins injectée. Mais la lésion de beaucoup la plus importante , c'était le changement de calibre et de nutrition des parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous des portions malades. Dans un certain nombre de cas le calibre n'avait éprouvé aucun changement, soit que le cancer ne siégeât que sur un des côtés de la paroi intestinale , soit que , même circulaire , il eût éprouvé par l'ulcération une diminution de volume suffisante pour rétablir jusqu'à un certain point le cours libre des matières fécales gêné auparavant.

Mais 7 fois nous avons rencontré un état digne de toute attention, et, du reste, déjà souvent signalé, c'est la dilatation très considérable de la partie de l'intestin située au-dessus du cancer, et la diminution notable du calibre de celle située au dessous. C'est surtout dans les cas d'affection carcinomateuse circulaire que cet état s'observe , mais parfois aussi dans ceux où un changement de position a altéré le trajet de l'intestin. Quoi qu'il en soit, dès qu'il y a un rétrécissement un peu notable dans l'intestin, les matières fécales y trouvent un arrêt ; une partie passe encore, mais une autre partie est retenue, il s'y fait une vraie stagnation qui va toujours en augmentant, jusqu'à ce qu'une perforation ou les symptômes d'un étraa* glement surviennent. Cette stagnation amène une dilatation avec hypertrophie des membranes, et c'est surtout la tunique musculaire qui se développe d'une manière tout à fait extraordinaire. Forcée d'exercer une action plus énergique sur la progression des matières, à cause de l'obstacle dû au rétrécissement , elle acquiert d'abord une augmentation d'éléments et de force ; mais luttant contre un obstacle croissant et au-dessus de son pouvoir, cette tunique musculaire , tout hypertrophiée qu'elle est, finit par s'épuiser dans son action, et par favoriser plutôt qu'empêcher la stagnation, fait que M. Rokitansky a fort bien décrit dans son Traité d'anatomie pathologique . La dimension de calibre, l'atrophie , pour ainsi dire, des parties situées au-dessous du rétrécissement qui n'exercent plus, pour ainsi dire, que des fonctions tout à fait incomplètes, en est une conséquence néces-

saire. En pareil cas, on trouve une accumulation de matières liquides ou solides au-devant de l'obstacle et les intestins presque vides audessous de celui-ci. On a rencontré plusieurs fois dans ces circonstances des noyaux de cerises ou de prunes au-devant de ces coarctations intestinales, et Ton a cru trouver, dans la mauvaise habitude d'avaler les noyaux de ces fruits, une des causes du cancer; mais on conçoit aisément qu'ici encore on a pris l'effet pour la cause.

Les lésions des intestins que l'on trouve dans des parties peu éloignées du siège principal du mal sont , les unes l'irradiation de celui-ci, tandis que les autres en sont tout à fait indépendantes. Les premières surviennent surtout lorsqu'il existe un obstacle et lorsque les signes d'un étranglement interne surviennent. Il se développe alors une véritable entérite péritonéale ; la surface externe des intestins est vivement injectée dans une grande étendue, les anses intestinales sont collées ensemble par des adhérences récentes ; mais nulle part l'inflammation n'est aussi intense qu'autour du foyer du mal lui-même, qui finit par présenter un mélange d'exsudation grisâtre, d'infiltration sanguine d'un rouge tirant sur le violet et de ramollissement diffus des diverses membranes , ramollissement inflammatoire qui peut aller jusqu'à la gangrène.

Les lésions des intestins , indépendantes de l'étranglement , se trouvent parfois dans des parties assez éloignées , dans diverses parties de l'intestin grêle, par exemple, lorsque le cancer a son siège dans le côlon ou même dans le rectum ; ce sont des ulcérations produites par un travail phlegmasique chronique : ramollissement avec épaississement et injection de la muqueuse, ou ulcération circonscrite dans un ou dans plusieurs endroits, avec destruction successive des tuniques jusqu'à la perforation. Dans le cancer de la partie inférieure du côlon , il n'est pas rare de trouver des altérations simplement phlegmasiques dans le rectum , et nous avons vu , en outre , que celui-ci participait plusieurs fois, dans le cancer de l'S iliaque, à la communication anormale avec la vessie.

4° Complications non cancéreuses du cancer des intestins. La complication de beaucoup la plus fréquente est la péritonite , que nous avons constatée 9 fois sur 24. Rarement consécutive à la perforation, elle se développe de bonne heure et s'accompagne tantôt d'une exsudation pseudo-membraneuse et purulente, tantôt montret-elle plutôt les caractères d'une péritonite chronique avec épaississement , ramollissement , état rugueux de diverses portions du péritoine. Dans ? cas , il y a eu en même temps des abcès dans la

fosse iliaque , et 2 fois même des abcès stercoraux qui s'étaient ouverts au dehors dans la région inguinale.

Quant aux autres complications, elles n'offrent rien de particulier. Trois fois les malades avaient succombé à une inflammation des organes de la respiration, dont 1 fois à une pneumonie et 2 fois à une pleurésie. Nous insistons sur ce fait, parce qu'il prouve de nouveau que ces phlegmasies terminent souvent les maladies chroniques les plus diverses.

Un malade atteint d'un cancer du rectum avait été opéré , il survint une phlébite , et à l'autopsie on trouva des abcès métastatiques dans le foie et dans les poumons.

Quant aux autres lésions, telles que le foie gras , l'hypertrophie de la rate , celle du cœur , l'emphysème pulmonaire, des tumeurs fibreuses dans l'utérus , elles se sont trop rarement rencontrées pour être autre chose qu'une simple coïncidence.

5° Du dépôt secondaire du cancer dans d'autres organes. Le cancer des intestins est bien plus souvent le résultat du dépôt primitif du virus cancéreux qu'un mal secondaire ; cependant ce fait est loin d'être aussi général pour les intestins que pour l'estomac.

Dans 12 cas sur 24 , il y avait en même temps des tumeurs cancéreuses dans d'autres organes. Les dépôts secondaires avaient surtout lieu à la surface de portions plus ou moins éloignées des intestins. Il est intéressant de voir que le cancer primitif existait toujours à la surface interne , tandis que le dépôt secondaire se trouvait de préférence à la superficie péritonéale.

Les glandes lymphatiques de l'épiploon, du mésentère , du pourtour des grands vaisseaux , du bassin , et dans un cas même , les glandes inguinales montraient des dépôts cancéreux secondaires , parfois fort abondants. M. Legendre (1) cite un cas de cancer des intestins dans lequel il croit avoir vu des masses de tissu encéphaloïde libres dans le cancer thoracique ; sa description , quoique faite avec soin, me laisse cependant des doutes; le microscope seul aurait pu décider de la véritable nature de cette production accidentelle.

La vessie a été 3 fois le siège d'une affection cancéreuse fort étendue, mais la communication qui s'était établie entre l'intestin et la vessie ne laissait point de doute sur la propagation par adhérence d'abord, et par dépôt secondaire ensuite.

Les masses cancéreuses trouvées sur plusieurs points du péritoine

(1) Bulletins de la Société awtomique , t. XIII, p. 10,

ou dans le petit bassin étaient dues aussi à la propagation du cancer des parties intestinales voisines primitivement cancéreuses.

Après cette courte esquisse anatomo-pathologique du véritable carcinome des intestins, il nous reste à tracer l'histoire anatomiquê de l'ulcère chronique simple du tube digestif, du cancroïde gastrique ou intestinal.

Depuis longtemps, la science possède un certain nombre de faits isolés et éparsdans les divers auteurs, sur l'ulcère non cancéreux de l'estomac. Mais ce sont surtout MM. Cruveilhier et Rokitansky qui nous ont donné une bonne description anatomiquê de ces ulcères > dont la pathologie , pour celui de l'estomac au moins , a déjà été traitée plus haut*

L'ulcère chronique non cancéreux de l'estomac constitue ordinairement un mal très circonscrit , montrant seulement à son pourtour les signes bien manifestes d'un travail phlegmasique. La perte de substance ordinairement d'une forme ronde , plus rarement elliptique ou irrégulière, est bien plus considérable à la muqueuse que dans les parties plus profondes. La tunique musculaire, lorsqu'elle est atteinte, forme un cercle bien plus petit au pourtour de la perte de substance que la muqueuse ; et lorsque la membrane péritonéale se prend à son tour, c'est dans une étendue notablement plus petite encore que la musculaire. La perforation ayant lieu par la chute d'une escarre, elle a l'air d'être faite comme par un emporte-pièce. Le volume de ces ulcères varie en moyenne entre celui d'une pièce de dix sous et d'une pièce de cinq francs ; le siège le plus habituel est la portion pylorique de l'estomac, le voisinage de la petite courbure.

L'ulcère peut se cicatriser avant d'arriver à la perforation , et c'est alors qu'il donne lieu aux cicatrices allongées et rayonnantes , assez communes dans l'estomac, ou à des cordons allongés de tissu inodulaire.

Lorsque la perforation a lieu, elle peut se faire clans le péritoine, et dans ce cas elle est toujours suivie d'une péritonite promptement mortelle. Mais souvent la surface externe du pourtour de l'ulcère contracte des adhérences plus ou moins intimes avec les parties voisines, le pancréas, le foie, la rate, l'épiploon, le diaphragme, et prévient ainsi des épanchements fâcheux ; mais ces ad-hérences salutaires amènent quelquefois un autre accident également fort grave : c'est que le travail phlegmasique et ulcéreux continue à faire des progrès, et finit par éroder des artères d'un certain calibre , ce qui

donne lieu à des hématémèses ou mortelles , ou au moins toujours dangereuses.

Lors même qu'un de ces ulcères s'est complètement cicatrisé , il reste toujours une tendance aux récidives due peut-être à ce que le mal, lorsqu'il a duré pendant un certain temps, finit par amener un j état subinflammatoire de la muqueuse gastrique. On rencontre parfois des ulcères simples en même temps qu'il en existe de cancéreux dans r estomac.

Rokitansky dit, qu'à part l'estomac, et parfois le duodénum, on ne les observe guère dans le reste du trajet des intestins, i Quoique plus rares , on les y rencontre cependant , et nous avons ! constaté leur existence dans l'intestin grêle , le cœcum , le côlon , l'S iliaque et le rectum. Dans plusieurs cas, il est vrai, on aurait pu, sans le secours du microscope, rester dans le doute sur la nature de ces ulcères. J'ai vu des malades succomber avec tous les signes du dépérissement, et ne montrer à l'autopsie qu'un ou plusieurs ulcères dans les intestins, sans caractères ni tuberculeux ni cancéreux.

Dans l'S iliaque , l'ulcère simple affecte la forme circulaire , les tuniques musculaire et péritonéale s'hypertrophient , le calibre des intestins dévient de plus en plus étroit , les symptômes d'étranglement interne surviennent et font succomber le malade sans que l'examen le plus attentif à l'œil nu et au microscope fasse découvrir les éléments du cancer.

Dans le rectum, l'ulcère chronique est quelquefois unilatéral, assez étendu ; la muqueuse est largement détruite , la couche musculaire et tout le tissu cellulaire autour du rectum sont hypertrophiés ; le fond de l'ulcère sécrète une sanie purulente mêlée des éléments du sang et de matières fécales, sans que pour cela l'ulcère soit vraiment cancéreux. Nous croyons d'autant plus nécessaire de recommander l'étude des ulcères simples du rectum à toute l'attention des praticiens, que ce mal, purement local, souvent accessible, présente bien plus de chances de succès par un traitement chirurgical convenable que le véritable cancer.

En général, distinguer le cancroïde du cancer est un besoin urgent de la science, et plus encore dans l'intérêt de la thérapeutique que dans celui de la physiologie.

A. Symptômes. Le cancer des intestins débute le plus souvent au milieu d'une santé passable, exempte surtout de toute affection chro-

nique antérieure des intestins , et comme aucune autre maladie du tube digestif ne reconnaît le cancer comme terminaison , son développement est ordinairement spontané. Ce que nous venons de dire s'applique au cancer proprement dit, etnon à l'ulcère cancroïde.

Pendant les premiers temps, les malades se plaignent de douleurs sourdes ou au moins de malaises dans le ventre. Ces douleurs continues ou revenant sous forme de coliques , généralement mal localisées , indiquent cependant quelquefois de fort bonne heure le siège précis du mal, et s'irradient de là sur le reste de l'abdomen. Lorsque les douleurs affectent la forme de coliques, elles sont d'abord rares, et ce n'est que peu à peu qu'elles deviennent plus fréquentes. En même temps, il s'opère un changement dans les évacuations alvines ; il y a eu dès le début constipation opiniâtre , ou presque tout aussi fréquemment une diarrhée qui résiste à tous les moyens employés , ou alternation de la constipation et du dévoiement. De bonne heure, les signes du dépérissement se font apercevoir , et si les douleurs , ainsi que le trouble dans les évacuations , pouvaient tout aussi bien être rapportées à une entérite chronique qu'à une affection carcinomateuse, il est certain que, lorsqu'en même temps les malades s'affaiblissent notablement, maigrissent et prennent un mauvais teint, terreux ou jaunâtre, on peut présumer qu'il s'agit d'un cancer commençant. Toutefois le diagnostic à cette période restera souvent douteux ; l'existence d'une tumeur lèverait les doutes, mais celle-ci, lorsqu'on peut la reconnaître par le palper, ne marque point ordinairement le début. Les troubles fonctionnels de l'estomac, tels que la diminution de l'appétit, des troubles digestifs, des nausées, etc., apparaissent quelquefois de bonne heure.

Jetons à présent un coup d'œil sur les symptômes de la maladie déjà plus confirmée.

La langue reste rarement naturelle , le plus souvent elle se couvre d'un enduit blanc ou jaunâtre. En général , elle conserve moins sa netteté que dans le cancer de l'estomac Chez un de nos malades . un enduit pultacéest survenu pendant les derniers temps de la vie.

L'appétit s'est conservé chez un tiers des malades , tandis que chez les deux tiers il s'est à peu près complètement perdu. Il est vrai que quelques malades , surtout ceux atteints de cancer du rectum , finissent par ne presque plus manger à cause des douleurs et des souffrances qui accompagnent la défécation. Dans le cancer de l'intestin grêle et surtout dans celui du duodénum , il se perd plus vite que dans celui des gros intestins.

La soif est assez vive chez les malades atteints d'une diarrhée plus ou moins abondante , sans compter celle qui accompagne les affections fébriles des complications.

La digestion, quelquefois bonne pendant toute la durée, se trouble plus souvent dès le début ; elle devient laborieuse ; elle s'accompagne d'un sentiment de pesanteur, de gonflement, de flatulence, de rapports , de régurgitation, et, dans un quart des cas, de nausées et de vomissements qui , dans d'autres circonstances , surviennent comme symptôme secondaire de la maladie , lorsqu'il y a complication avec une péritonite , ou lorsque la maladie se termine par une obturation à peu près complète et suivie des accidents caractéristiques d'un étranglement interne.

L'examen de l'abdomen donne souvent de très bons signes pour reconnaître la nature de la maladie. Outre les tumeurs que le palper fait découvrir et sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure, le ventre est souvent tendu , ballonné et météorisé , lorsqu'il y a quelque obstacle au cours des matières. Rénitent dans la région qui est le siège du cancer , il est quelquefois souple et indolent dans tout le reste , qui n'est qu'exceptionnellement souple dans toute son étendue. Il est des cas dans lesquels l'ascite masque complètement la plupart des signes fournis par le palper. Chez quelques malades , on voit très bien à travers les parois abdominales le mouvement péristaltique des intestins ; ce signe peut faire présumer l'existence d'une tumeur qui met obstacle au transport des matières.

L'existence d'une tumeur a lieu dans plus de la moitié des cas , et c'est sans contredit le meilleur signe. Lorsque le cancer siège dans le duodénum , cette tumeur peut en imposer pour un cancer du pylore, étant située tout à fait dans son voisinage ; elle est alors placée près de l'ombilic, dans l'hypochondre droit, ne s'enfonce point sous les fausses côtes , et se sent ordinairement même à une certaine distance de celles-ci. Le cancer de l'iléum est, comme nous l'avons déjà vu, très rare ; celui du cœcum , le plus fréquent après le carcinome del'S iliaque et du rectum, fait bien souvent reconnaître une tumeur dans la région iléo-ccecale ou dans celle du commencement du côlon, tumeurs variant de dimension entre celle d'un œuf de poule et celle d'une tête de fœtus à terme ; la tumeur alors est située entre la fosse iliaque droite et les fausses côtes, qu'elle n'atteint cependant point. Mobile dans le principe, cette tumeur est bientôt fixée par des adhérences aux parties voisines ; elle offre alors de plus en plus une forme bosselée et une dureté assez notable, ainsi qu'un son mat à la

558 cancer des organes de la digestion.

percussion ; on peut le plus souvent délimiter sa circonférence, mais non son côté postérieur. M. Cruveilhier a noté une crépitation particulière dans un cas de tumeur carcinomateuse de l'intestin (1), due à l'amas de noyaux de cerises ou de prunes au-devant du cancer ; ce fait est en lui-même exceptionnel, et il me reste même des doutes sur la production de la crépitation par cette cause. La rénitence , ainsi que la matité , s'étend quelquefois à une certaine distance autour delà tumeur, tandis que le reste du ventre est souple et indolent. Lorsque le cancer a son siège dans le côlon descendant ou dans l'S iliaque, la tumeur se développe dans la fosse iliaque ou le flanc gauche, et peut aussi s'étendre notablement en haut et à droite vers l'ombilic; mais l'intestin cancéreux est très sujet à se déplacer , et il est parfois impossible de juger d'après le siège seul de la tumeur de son point de départ.

La pression sur la tumeur est rarement très douloureuse , mais elle est fréquemment le siège de douleurs lancinantes spontanées , rémittentes ou presque continues, et plus ou moins vives. Le moment de l'apparition d'une tumeur est ordinairement entre six mois et un an après le début de la maladie , quelquefois plus tôt ; comme d'un autre côté, la tumeur peut manquer complètement ou être si profondément située et si cachée, que ni le palper abdominal, ni le toucher par le rectum, ne sauraient la faire reconnaître. La tumeur échappe à l'examen lorsque le cancer forme une plaque peu épaisse et non circulaire.

Quant aux tumeurs du rectum , ce n'est que par le toucher qu'on peut les reconnaître dans l'immense majorité des cas ; le spéculum ani n'est pas d'un grand secours pour le diagnostic, vu qu'il ne peut guère montrer des tumeurs que le doigt ne peut point atteindre. Dans les tumeurs situées très haut, on peut suivre le précepte donné par M. Amussat , de faire pousser par un aide le coude du bras dont le doigt est introduit dans le rectum. Le plus souvent, le cancer du rectum est situé à une hauteur de 5 à 8 centimètres au-dessus de l'anus. On découvre alors une surface inégale, bosselée, molle, fongueuse, recouverte de détritus et de sanie. On ramène parfois des morceaux de tissu colloïde ou de tissu encéphaloïde ; s'il restait des doutes, l'examen microscopique de ces fragments pourrait éclairer le diagnostic.

Les tumeurs, enfin, que le palper fait reconnaître dans la région du foie, dans celle du mésentère, dans celle de lu vessie, appartien-

(1) Jnatomie pathologique , 26e livraison , in-fol. avec planches,

6AHGE» i ES INTESTINS. 559

nent au dépôt secondaire. On sent quelquefois , dans le cancer du côlon, ces tumeurs secondaires sans que l'intestin lui-même soit le siège d'une tumeur palpable, et l'erreur a été plusieurs fois commise , de prendre le cancer des intestins pour un carcinome de la vessie. Il est cependant un signe capable, dans ces cas, de mettre sur la voie, c'est de pousser une injection dans la vessie : si celle-ci ressortait par le rectum , ou ne ressortait que très incomplètement par le canal de l'urètre, il serait fort à présumer que le cancer a pris son point de départ dans l'intestin. On peut se servir d'un liquide coloré, ce qui rend l'expérience plus probante encore.

Les douleurs , dans le cancer des intestins , sont moins intenses que dans celui de l'estomac , cependant plus fortes que dans l'entérite ordinaire. Des coliques d'abord rares, ou des douleurs sourdes au début, deviennent par la suite , les unes plus fréquentes, les autres plus intenses ; elles sont lancinantes et plutôt spontanées qu'excitées par la pression. Lorsqu'il y a une tumeur , elle est ordinairement le siège des douleurs, qui delà s'irradient sur le reste de l'abdomen, les lombes, les reins, les membres inférieurs. Chez quelques malades, les douleurs deviennent très intenses et vont en augmentant jusqu'à la fin ; chez d'autres, il n'y en a presque point pendant toute la durée ; l'un et l'autre cas sont bien plutôt l'exception que la règle. Le cancer du rectum donne lieu , outre les douleurs spontanées, à des souffrances assez vives pendant l'acte de la défécation , et c'est généralement une affection plus douloureuse que le cancer du côlon.

Les garde-robes offrent toujours des changements notables. Le nombre des malades chez lesquels la constipation est bien prononcée et opiniâtre au début ne diffère pas beaucoup de celui des malades qui d'emblée ont du dévoiement , 3 à 4 selles liquides par jour, accompagnées souvent de coliques. Pendant les premiers mois la constipation alterne avec la diarrhée ; plus tard , celle-ci prédomine dans les cas dans lesquels il n'y a pas d'obstacle par le rétrécissement de l'intestin. Mais dans les cas surtout fréquents de cancer de l'S iliaque, dans lesquels un rétrécissement , qui fait de plus en plus de progrès, finit par une oblitération presque complète , la constipation persiste, et il arrive un moment où rien ne passe à travers la partie rétrécie de l'intestin. C'est alors qu'une mort douloureuse, précédée de longues angoisses devient inévitable , les intestins se ballonnent , le ventre devient généralement douloureux , les purgatifs, les lavements , etc., restent sans résultat; des vomissements : d'abord bilieux, et plus tard composés de matières fécales ont lieu s

et la fièvre s'allume et devient de plus en plus intense ; la face grippée et terreuse exprime l'anxiété et la souffrance , et la mort survient 6, 3, 10 jours au plus tard même, après l'arrêt complet des matières.

Dans le cancer du rectum, il survient quelquefois une incontinence des matières avec diarrhée ; la défécation dans d'autres circonstances est douloureuse , longue , accompagnée d'épreintes et de ténesme. En dehors des garde-robes , un écoulement de sanie purulente devient habituel ; celle-ci est parfois teinte de sang , et de loin en loin il y a même des hémorrhagies par l'anus.

Lorsque les matières encore moulées deviennent rubanées et aplaties par suite d'un rétrécissement , un examen attentif fait quelquefois reconnaître du pus et des filets de sang à leur surface. Des mucosités purulentes , parfois sanguinolentes , composent aussi en partie les selles liquides des malades atteints de diarrhée , et l'examen microscopique peut , en pareil cas , faire découvrir non seulement les globules purulents, mais même ceux du cancer.

Outre ces signes locaux , le cancer des intestins s'accompagne ordinairement d'une réaction générale prononcée , surtout par rapport à l'état des forces et de l'embonpoint. Les malades maigrissent dès le début, ou à une époque assez rapprochée de celui-ci. Les forces diminuent, bientôt ils sont obligés de quitter leur travail et de s'aliter ; la rapidité du dépérissement varie , du reste, selon celle de la marche de la maladie en général. Le teint s'altère ; il devient pâle ou jaunâtre, ou comme plombé et terreux, ictérique seulement lorsqu'il y a quelque obstacle au flux de la bile ; la face devient grippée et les traits s'altèrent de plus en plus, surtout vers la fin.

L'œdème des membres inférieurs est quelquefois consécutif à une compression des vaisseaux iliaques par la tumeur ou par des dépôts multiples dans le péritoine et dans le foie, qui , du reste , produisent plutôt un œdème général et l'ascite.

La fièvre, nulle au début, survient ordinairement à un léger degré ; par la suite les malades ont alors le pouls petit , faible , très dépressible , de 92 à 100 pulsations par minute ; vers la fin il s'accélère davantage, la peau est chaude et sèche ; des sueurs nocturnes colliquatives ne s'observent pas aussi fréquemment que dans d'autres maladies chroniques.

Quant à l'état du système nerveux , il n'y a rien à noter, si ce n'est de l'agitation et de l'insomnie , la tristesse et l'anxiété des malades. Les douleurs s'irradient presque toujours de l'abdomen , et

souvent de la partie malade des intestins vers les parties environnantes, et quelquefois très au loin.

Nous avons vu dans la partie an atom o -path ol ogiqu e que les lésions appartenant à la péritonite n'étaient pas rares. Les symptômes connus de cette phlegmasie, douleur abdominale étendue, gonflement et tension du ventre, vomissements, etc., la font reconnaître aisément ; cependant, parfois, la péritonite a une marche lente et insidieuse, et ne montre pas pendant la vie des symptômes aussi évidents que les altérations péritonéales le sont après la mort. Les abcès de la fosse iliaque se reconnaissent par la fluctuation , et pour s'en assurer il est souvent nécessaire de pratiquer le toucher par le vagin. Les abcès stercoraux, lorsqu'ils existent, s'ouvrent au dehors dans la région inguinale , et se font aisément reconnaître par l'odeur et la couleur de leur suppuration. Il est curieux d'observer que l'établissement naturel d'un anus anormal est une tendance curative de la nature que plusieurs chirurgiens, tels queLittre, Callisen et surtout M. Amussat, ont fort bien su imiter pour préserver quelques malades des souffrances horribles et de la mort douloureuse dues à l'obtura* tion consécutive au rétrécissement intestinal.

Lorsque la vessie est le siège d'un cancer secondaire, les malades éprouvent de fréquentes envies d'uriner, qui à la fin sont remplacées par une rétention d'urine ; les urines alors sont troubles , filantes , visqueuses , tenant souvent en suspension des éléments sanguins et cancéreux. En palpant on trouve une tumeur hypogastrique , de même que la sonde fait découvrir les tumeurs qui peuvent exister dans l'intérieur de la vessie , et souvent même on trouve dans les yeux de la sonde des fragments de tissu morbide dans lesquels le microscope fait découvrir les éléments du cancer. Lorsqu'il y a communication entre la vessie et les intestins, on peut la reconnaître soit par le passage des vents par la verge, soit par la sortie des liquides injectés dans la vessie à travers l'ouverture anale , soit même par la circonstance qu'une injection poussée dans la vessie ne ressort qu'en très petite quantité. Comme nous l'avons déjà vu plus haut, il est rare que la communication anormale soit assez étendue pour permetrte un échange continuel entre les produits de sécrétion des deux ordres d'organes.

L'ulcère chronique non cancéreux n'est pas très rare dans les intestins, quoique bien moins fréquent que dans l'estomac. On l'observe dans le duodénum , l'iléum , le cœcum , le côlon et le rectum , et c'est sur* tout dans ces deux dernières régions qu'il se rencontre le plus sou-

562 CANCER DES ORGANES DE Là DIGESTION

vent. Dansl'S iliaque, nous l'avons vu provoquer là mort avec tous les accidents d'un étranglement interne; mais c'est un mal pour ainsi dire latent, qui, pendant longtemps, ne donne lieu à presque aucun symptôme, si ce n'est la constipation et un changement dans le calibre des matières, etc. Parfois il s'établit une communication anormale entre la partie située au-dessus et celle d'au-dessous du rétrécissement, ce qui éloigne le moment d'un arrêt complet. Telle était la marche du rétrécissement qui a fait succomber Talma. L'ulcère du rectum se reconnaît par l'absence de bosselures ; ses bords peuvent être durs et calleux ; mais on ne constate guère ces fongosités friables, ces champignons ou ces tumeurs dures et squirrheuses qui caractérisent le véritable cancer. La marche de ces ulcères est bien plus lente aussi , et elle altère bien moins la santé générale. Nous avons vu une dame fort âgée vivre pendant plusieurs années avec un état général tout à fait satisfaisant, malgré un ulcère étendu qu'elle portait dans le rectum. Quant à l'écoulement purulent et sanieux et les hémorrhagies même, on les rencontre aussi bien dans l'ulcère cancroïde que dans l'ulcère cancéreux.

La marche du cancer des intestins varie, et ici encore nous distinguons la forme à marche rapide, de 6 mois à 1 an, et celle à marche lente , de 1 , 2 , 3 ans et au delà. Quant à la succession des symptômes, il n'y a pas une bien grande régularité. La durée moyenne a été dans nos observations de 18 mois et une fraction , durée plus longue que celle du cancer de l'estomac. Il va sans dire que l'obturation de l'intestin , une communication entre l'intestin et la vessie cancéreuse , la rupture de l'intestin , une péritonite intense , peuvent abréger considérablement la durée de la maladie.

Les matériaux que nous avons consultés pour déterminer le degré de fréquence du cancer des intestins ont fourni des résultats divergents. Nous ne tirons d'abord aucune conclusion de nos propres observations, vu que, recueillies sans but statistique dans divers pays, elles ne sauraient avoir de valeur dans la question qui nous occupe ici. En comparant les matériaux de Prague , de Genève et de Paris, il y a divergence complète. A l'hôpital de Prague , il y eut sur 1.251 autopsies, faites depuis le 1er octobre 1844 jusqu'au l'r avril 1846 , 94 décès par cancer, et sur ce nombre 7 cas de carcinome des intestins, y compris le rectum, ainsi 1 sur 13 1/2. A Genève, il y a dans les tableaux inédits de M. d'Espine , depuis 1838 jusqu'en 1845, 471 décès cancéreux ; sur ce nombre 24 cancers des intestins, 1 sur 19 5/8". Dans les registres de l'état civil de

CANCER DES INTESTINS. .)6.'ï

Paris, il y a sur 9,118 décès cancéreux 369 par cancer des intestins et du rectum , 1 sur à peu près 25. Malgré cette divergence, il est pourtant certain que le cancer des intestins est beaucoup plus rare que celui de l'estomac , et l'on ne s'éloignerait pas beaucoup de la vérité en admettant qu'il constitue à peu près la vingtième partie des cancers en général.

Les deux sexes y paraissent également prédisposés. Sur 22 de nos cas, il y a eu 11 hommes et 11 femmes ; sur 7 cas de l'hôpital de Prague , il y a eu 4 hommes et 3 femmes ; ce qui fait sur 29 cas 15 hommes et 14 femmes.

Quant à l'âge, nous pouvons donner le tableau de 42 cas , tant nous appartenant que tirés des tableaux de M. d'Espine, et quelques uns des comptes rendus de Prague. Très rare avant 35 ans, le cancer des intestins est d'une fréquence égale entre 35 et 55 ans , sa fréquence est bien plus grande de 55 à 70 ans, et c'est l'âge dans lequel on le rencontre le plus fréquemment; après 70 ans il est de nouveau rare. L'âge moyen a été de 55 ans 1/2. Voici ce tableau :

De 15 à 20 ans 2

De 30 à 35 ans 2

De 35 à 40 ans 3

De 40 à 45 ans 3

De 45 à 50 ans 3

De 50 à 55 ans 3

De 55 à 60 ans 7

De 60 à 65 ans 7

De 65 à 70 ans 8

De 70 à 75 ans 3

De 75 à 80 ans 4

Total 42

Quant à l'influence des saisons, nous n'avons pu préciser le début que dans 9 cas, dont 5 en juin et juillet ; la date de la mort a été notée 27 fois , 16 fois dans nos observations , et 11 fois dans les tableaux du docteur Marc d'Espine : ce sont mars, juillet et décembre qui montrent la plus grande fréquence, et il y a des différences peu notables pour les autres mois.

Voici , du reste, le tableau synoptique :

Début. Morl.

Janvier » 1

Février 4 »

Mars 1 4

Avril » 3

Mai »

Juin 2 1

Juillet 3 6

Août » 1 v

Septembre \ 2

Octobre » 4

Novembre » 2

Décembre. \ ► 4

Totaux 9 27

1er trimestre 2 . 5

Totaux égaux 9 27

Quant à l'étiologie proprement dite du cancer des intestins , elle nous est tout à fait inconnue, à moins qu'on ne se contente d'assertions sans valeur, telles que les chagrins , la misère, l'abus des purgatifs , des métastases goutteuses, hémorrhoïdales , etc., qui figurent parmi les causes de toutes les maladies , et ne sont démontrées telles pour aucune.

Le pronostic est toujours très fâcheux. Le cancer des intestins est une maladie absolument incurable. Lorsqu'une opération peut procurer un soulagement momentané, telle que l'établissement d'un anus artificiel ou l'extirpation d'un cancer bas placé du rectum, on peut un peu prolonger les jours des malades. Le pronostic est plus fâcheux lorsque le dépérissement se montre dès le début et d'une manière bien appréciable, que lorsque la marche de la maladie tend plutôt à être lente.

Le diagnostic du cancer des intestins n'offre pas de grandes difficultés dans le plus grand nombre des cas. On le distinguera d'une entérite chronique par le dépérissement, l'altération du teint, la constipation fréquente, le palper de l'abdomen qui souvent fait constater la présence d'une tumeur ; les douleurs sont généralement plus vives que dans l'entérite. La complication avec une affection de la vessie , l'existence d'une communication anormale et les symptômes d'un

CÀiNCKK D1ÏS INTESTINS. 565

étranglement interne , n'appartiennent guère non plus à l'entérite simple.

La péritonite tuberculeuse montre plutôt un empâtement général de l'abdomen qu'une tumeur circonscrite , et , chez l'adulte surtout, elle est ordinairement accompagnée des signes de la tuberculisation dans d'autres organes. J'ai cependant observé un cas dans lequel les poumons étant sains, le diagnostic présentait des difficultés , et ce n'est qu'à l'autopsie que tous les doutes ont été levés.

Le cancer du duodénum pourrait quelquefois être confondu avec celui de l'estomac ; mais il est en lui-même rare , et le cancer des autres portions des intestins en est facile à distinguer.

Le cancer du rectum pourrait quelquefois être confondu avec des hémorrhoïdes indurées ou des plaques syphilitiques ; mais son siège est généralement plus haut, à 4 , 5 , 6 , 8 centimètres au-dessus de l'anus, tandis que les autres affections en question se trouvent plutôt à son pourtour et à son entrée. Les hémorrhoïdes internes même ne sont guère aussi haut placées , et elles montrent une turgescence inégale et une bien plus grande souplesse que le cancer, qui est inégal , dur et bosselé. Les polypes muqueux sont circonscrits , pédiculés, superficiels , exempts de tout signe de dépérissement. Le diagnostic entre le cancer et le simple rétrécissement dû à l'ulcère cancroïde est quelquefois très difficile à établir. La tumeur inégale, dure; l'écoulement sanieux et fétide; les douleurs vives, même spontanées; l'altération prompte de l'état général de la santé, sont autant de signes propres à éclairer le chirurgien sur l'état carcinomateux de l'altération ; cependant , malgré l'examen local le plus attentif et l'appréciation juste de tous les symptômes , on n'arrivera pas toujours à un diagnostic net et certain.

§ III. Traitement.

L'incurabilité reconnue du cancer des intestins n'ouvre pas un grand champ à la thérapeutique ; cependant tout palliatif que soit le traitement dans cette douloureuse maladie, la chirurgie peut ici plus facilement venir en aide que la médecine , et pallier des accidents que les remèdes internes ne sauraient atteindre. Nous voulons parler de l'établissement d'un anus artificiel , de la colotomie dans le cancer des intestins , et de l'extirpation des tumeurs de la partie inférieure du rectum.

Avant d'entrer dans quelques détails sur les indications et les

procédés opératoires de ces affections, nous parlerons d'abord du traitement médical et hygiénique.

Le régime mérite avant tout la plus grande attention ; il doit être doux et nourrissant : du bon laitage , des bouillons succulents , des œufs , des viandes rôties dans leur jus , des fécules , de l'eau rougie ou du vin coupé avec de l'eau de Seltz factice ou avec de l'eau de Vichy, constitueront la base de l'alimentation, qui doit être modifiée selon les circonstances et selon l'appétit des malades.

Tant que la disposition à la constipation existe, il faut avoir soin de prévenir un trop grand amas de matières dans l'intestin. Des lavements simples ou purgatifs , avec une infusion de sené et du sulfate de soude ou du miel mercurial , de petites doses d'huile de ricin, d'eau de Sedlitz, des pilules d'aloès et de rhubarbe, doivent être employés et modifiés selon l'effet ; il faut surveiller bien soigneusement l'état des intestins, et ne jamais laisser le malade plus de deux jours sans aller à la garde-robe , car même en allant régulièrement en apparence, il ne rend souvent à chaque fois qu'une partie des matières , dont il reste une certaine quantité , suffisante pour donner lieu ultérieurement à des accidents.

Lorsqu'au bout d'un certain temps, la constipation devient plus opiniâtre, il est quelquefois nécessaire d'introduire les doigts ou une sonde de femme dans le rectum et de diviser tous les morceaux de matières fécales que l'on peut atteindre. C'est après que tous ces moyens ont échoué , et lorsque tout fait craindre une oblitération intestinale que la colotomie peut quelquefois prolonger les jours du malade; mais le cancer est une maladie trop grave en elle-même pour que le succès offre quelques chances de durabilité.

Chez les malades atteints d'emblée, ou dans le courant de l'affection cancéreuse , d'une diarrhée rebelle et opiniâtre , il faut combattre celle-ci par des quarts de lavement avec addition de 10 ou 12 gouttes de laudanum, par l'usage interne de l'opium, du Colombo, de l'acétate de plomb, de la cascarille, de l'extrait de monésia ; en un mot, par les astringents, dont l'action, du reste, n'est jamais que momentanée. Il ne faut pas porter trop loin les doses d'opium dans les lavements, et il faut toujours se rappeler que les surfaces ulcérées absorbent plus facilement et plus énergiquement que celles qui ont conservé leur couche épithéliale; il faut prendre garde, par conséquent, de ne pas provoquer des symptômes toxiques. Lorsque la diarrhée alterne avec la constipation , il ne faut pas non plus être trop prodigue avec l'opium , parce qu'en arrêtant ou en diminuant

au moins le mouvement péristaltique des intestins , ce médicament pourrait favoriser l'amas de matières, dangereux dans tout rétrécis* sèment intestinal.

Les narcotiques à l'intérieur et en frictions sur les parois abdominales, ainsi que des cataplasmes de farine de lin seule ou mêlée à parties égales d'herbes de jusquiame , diminueront l'acuité des douleurs abdominales et soulageront les malades.

Lorsqu'il y a un écoulement sanieux par le rectum , il faut de grands soins de propreté , il faut désinfecter l'air à l'aide d'un vase rempli de chlorure de chaux placé sous le lit du malade. Lorsqu'il y a une rétention d'urines , il faut sonder le malade avec beaucoup de précaution, vu que la rétention d'urine, en cas pareil, tient ordinairement ou à un cancer de la vessie ou à une communication anormale de celle-ci avec l'intestin.

Nous arrivons à présent aux opérations chirurgicales, et nous passerons successivement en revue la colotomie, l'extirpation du cancer du rectum , la dilatation et la cautérisation (1).

La colotomie, l'établissement d'un anus artificiel , n'est , à notre avis, indiquée dans le cancer des intestins , que dans le seul cas d'une rétention complète des matières fécales , surtout pendant les premiers jours qui lui succèdent. Il serait aussi peu convenable de pratiquer cette opération lorsque les accidents ne sont pas encore sur le point de se déclarer, qu'il serait inutile de la pratiquer lorsque la péritonite consécutive à l'arrêt complet des matières fécales se serait déjà manifestée. Dans le premier cas, en opérant sans qu'il existe d'obturation , on fait subir des douleurs inutiles au malade , et l'on ajoute à son mal douloureux un mal plus désagréable encore, l'anus artificiel, qui ne peut exercer aucune action salutaire sur l'affection cancéreuse elle-même. Dans l'autre cas , en opérant trop tard, on ne ferait que hâter la terminaison fatale. On ne saurait être trop pénétré de l'action purement palliative de la colotomie dans le cancer, afin de ne pas passer trop légèrement et sur les dangers de l'opération en elle-même, et sur le grave désagrément qu'occasionne l'anus anormal, lors même que le danger immédiat de l'opération est passé.

Plusieurs chirurgiens avaient pratiqué cette opération vers la fin du siècle dernier. Pilore et Fine sont cités par tous les auteurs qui se sont occupés de cette question. Les noms de Littre et deCallisen

(I) Voyez Vidal (<ie Cassis). Traité de pathologie externe et de médeci/ie opératoire , t. IV,

ne peuvent pas non plus être passés sous silence, lorsqu'on parle de l'opération de l'anus artificiel ; mais personne certainement, dans ces derniers temps , ne s'est occupé à la fois avec autant de suite et autant de succès de cette opération que M. Amussat. C'est donc son procédé que nous allons décrire, tel qu'il est rapporté dans un très bon article sur les maladies du rectum par M. Laugier (1).

.« L'incision transversale se pratique à deux travers de doigt au- » dessus de l'os des iles , au milieu de l'espace compris entre la » dernière fausse côte et la crête de l'os des iles ; elle commence au » bord externe de la masse commune (des muscles sacro-lombaire » et long dorsal) , et s'étend jusqu'au milieu du bord supérieur de » l'os des iles. On peut dire qu'elle doit correspondre au tiers supé- » rieur de cet os. Après avoir incisé la peau et les couches super - »« ficielles , on peut couper crucialement les couches profondes ; on » peut soulever avec facilité le carré lombaire et inciser son bord » externe, si cela est nécessaire.

» Le temps le plus délicat de l'opération est la perforation de l'in- » testin. Avant d'ouvrir le côlon , s'il est contracté , il faut le cher- » cher en arrière ; quelquefois il est complètement caché sous le carré « lombaire ; mais sur le vivant , il doit être dilaté , soit par les ma- » tières elles-mêmes , soit par l'injection que l'opérateur doit avoir » pratiquée avant l'incision des téguments, et qu'il serait encore » temps de faire avant d'ouvrir l'intestin.

» On peut ouvrir celui-ci , soit avec la pointe du bistouri, soit à » l'aide du trois-quarts (Amussat). Il est bon aussi, pour soutenir sa » paroi, d'y passer un ou deux fils. Après une incision suffisante à » l'évacuation des matières, on fixe l'ouverture à la peau par quatre » points de suture. Il est possible que des matières dures oblitèrent » véritablement l'intestin au-dessus de l'incision ; il faut alors enle- » ver avec le doigt ou avec la curette les bols de fèces accessibles, » et faire, dans la direction du bout supérieur, une ou deux injec- » tions , après avoir assuré l'écoulement des matières par l'anus » artificiel. Dans les premiers jours , il ne faut pas croire qu'aucun » soin ne doive être pris pour maintenir cette ouverture. On sait , » par l'une des observations, que l'anus artificiel lombaire peut avoir »> de la tendance à se rétrécir : on le dilate à l'aide de bougies et » par des morceaux d'éponge préparée. »

(4) Dictionnaire de médecine, t. XXVII, p. 305 et 306. — Amussat, Mémoires sur la possibilité d'établir un anus artificiel dans la région lombaire sans pénétrer dans le péritoine. Paris, 1 839-1843, 3 parties, in-8.

L'extirpation de la partie inférieure du rectum peut certainement être envisagée comme une des belles conquêtes de la chirurgie moderne ; et malgré les dangers immédiats de l'opération, malgré l'incurabilité du cancer en lui-même , elle peut cependant amener une guérison complète, lorsqu'il ne s'agit que d'un ulcère cancroïde bas placé , ou d'une de ces tumeurs h}rpertrophiques du derme qui, depuis la marge et le pourtour de l'anus , s'étendent au rectum.

Dans le vrai cancer, l'opération ne peut avoir qu'une action palliative, et elle s'applique même bien plus rarement à celui-ci qu'aux deux affections citées, carie cancer commence ordinairement à 4 ou 5 centimètres seulement au-dessus de l'anus , et il est essentiel , pour que l'opération réussisse , qu'on puisse en dépasser la limite supérieure avec le doigt ; et lors même que le carcinome est assez circonscrit pour que le doigt puisse le dépasser, il faut prendre garde de ne pas arriver au delà des limites du péritoine qui est situé à la distance de 8 à 10 centimètres au-dessus de l'anus , et dont la lésion est toujours fort grave. Il faut se rappeler, en outre , que les opérations pratiquées dans cette région ont donné lieu assez souvent à une sphlébite suivie d'intoxication purulente , d'abcès métastatiques et de mort.

Ces considérations anatomiques et pathologiques bien pesées conduisent tout naturellement aux contre-indications de l'opération et restreignent les indications pour les cas de cancer circonscrits et bas placés, jusqu'à la limite supérieure à 8 , 9,10 centimètres tout au plus, au-dessus de la marge de l'anus.

La statistique de ces opérations n'est guère favorable , et nous croyons même que les cas de guérison durable après l'opération n'étaient dus qu'à la nature non cancéreuse du mal. Nous insistons sur ce fait, parce qu'il montre de nouveau de quelle haute importance est partout la question de diagnostic entre les affections cancéreuses et celles que l'on confond avec elles.

Lorsqu'on se trouve placé dans les conditions favorables que nous venons d'indiquer, et auxquelles il faut ajouter l'état sain du tissu cellulaire qui entoure l'extrémité inférieure du rectum , voici comment il faut pratiquer l'opération d'après les préceptes de Laugier, Lisfranc, Velpeau, etc.

Le malade est placé comme pour l'opération de la fistule à l'anus. L'anus est circonscrit par deux incisions semi-lunaires ; on isole ensuite la partie inférieure du rectum que l'on abaisse au moyen du doigt indicateur recourbé en forme de crochet ; le rectum est ensuite

fendu en arrière , au moyen de forts ciseaux , jusqu'au-dessus du mal; on lie les vaisseaux à mesure qu'ils sont ouverts; en attirant ensuite la partie supérieure de plus en plus en bas , on coupe avec précaution le pourtour au-dessus du cancer, ouïes deux parties latérales du sommet de la fente pratiquée. Chez la femme , un aide doit abaisser la cloison recto-vaginale au moyen de deux doigts portés dans le vagin, ou mieux vaudrait que cela fût fait par le chirurgien lui-même, pour bien juger de la distance entre les ciseaux et le vagin. Dès que l'opération est finie , on porte sur le doigt une mèche dans le rectum , et l'on en continue l'emploi pour empêcher un rétrécissement consécutif. Le traitement ultérieur rentre dans les règles générales de la chirurgie , et nous renvoyons pour plus de détails aux mémoires publiés sur ce sujet et aux traités spéciaux de médecine opératoire.

Quant à l'opération par écrasement ou arrachement, elle ne pourrait convenir que clans des cas très exceptionnels , et n'est jamais d'un secours durable. La ligature ne s'applique guère non plus au cancer du rectum , ordinairement diffus et à base large. La dilatation n'est ordinairement pas bien supportée dans le vrai cancer ; d'un grand secours dans le rétrécissement non carcinomateux, elle est au contraire très douloureuse dans le cancer et tout à fait insuffisante, parce qu'elle lutte contre un mal toujours croissant sous l'influence d'une cause qu'aucun moyen ne saurait atteindre dans l'état actuel de la science. La cautérisation, fort utile dans l'ulcère chronique simple du rectum , ne saurait pas mieux agir sur l'ulcère cancéreux, qu'elle n'agirait sur un ulcère carcinomateux du sein, auquelle aucun chirurgien sensé ne l'applique dans le but de cicatriser une plaie qui n'est que la surface d'un mal profond, étendu et incurable.

RÉSUMÉ

1° Le cancer des intestins est beaucoup plus fréquent à partir du cœcum qu'au-dessus. Sur 24 observations que nous possédons, 2 fois le cancer avait son siège dans l'intestin grêle , 5 fois dans le cœcum , 6 fois dans le côlon , 5 fois dans TS iliaque , et 6 fois dans le rectum. Il commence ordinairement sous forme d'infiltration sous-muqueuse et s'étend de là aux autres membranes. 11 occupe tantôt un côté de l'intestin , tantôt tout le pourtour, et c'est dans ce dernier cas qu'il a la plus grande disposition à rétrécir le calibre de l'intestin; 2 fois nous avons vu de larges poches dilatées se former au-dessus de l'en-

droit rétréci , et 7 fois des communications anormales , dont 3 fois avec des abcès iliaques et 4 fois avec la vessie , communications toujours fort étroites. On en a observé entre les diverses portions de l'intestin.

2° On rencontre dans l'intestin le squirrhe , l'eneéphaloïde et le colloïde , quelquefois tous les trois ensemble. La forme colloïde a été notée 5 fois pour le cœcum et le rectum, dont 2 fois mixte, et ce n'est que dans ces cas que nous y avons trouvé des cellules cancéreuses, tandis que dans les 3 autres il n'y en avait point. Cependant nous avons observé dernièrement un cancer de l'S iliaque qui avait l'apparence du colloïde pur et dans lequel bien évidemment il y avait beaucoup de cellules concentriques et de cellules mères.

3° Le cancer des intestins peut former un véritable champignon étendu et saillant. Mais, qu'il soit infiltré ou végétant , il tend toujours à s'ulcérer. L'ulcère est recouvert de détritus et parfois d'escarres gangréneuses.

4° Parmi les altérations non cancéreuses du tube digestif, nous avons noté 4 fois î'épaississement des membranes de l'estomac avec ramollissement delà muqueuse; la dilatation au-dessus du rétrécissement avec hypertrophie de la membrane musculaire. 7 fois. Audessous du rétrécissement , l'intestin était atrophié. La péritonite adhésive est fréquente , mais elle devient surtout grave et s'accompagne d'un épanchement purulent, d'une entérite très forte, lorsque le rétrécissement amène l'étranglement interne. Nous avons noté la péritonite 9 fois en tout sur 24 cas , 3 fois des abcès iliaques , 2 fois des abcès stercoraux qui s'étaient ouverts dans la région inguinale, 3 fois des inflammations thoraciques (1 fois pneumonie et 2 fois pleurésie) , et 1 fois des abcès métastatiques dans divers organes, à la suite de l'opération d'un cancer du rectum.

5° L'infection générale manifestée par des dépôts secondaires a existé dans la moitié des cas, 12 fois sur 24. Elle avait lieu à la surface externe des intestins , dans les glandes lymphatiques de l'abdomen, même dans celles de l'aine, sur divers points du péritoine, dans le bassin, dans la vessie. Ainsi , nous constatons en général la propagation par irradiation. M. Legendre a signalé, dans un cas de cancer des intestins , de la matière cancéreuse dans l'intérieur du canal thoracique.

6° L'ulcère cancroïde , non cancéreux, signalé depuis longtemps dans l'estomac n'est pas très rare dans l'intestin. Nous en avons rencontré plusieurs exemples dans l'intestin grêle , dans le cœcum ,

dans le côlon , dans l'S iliaque, et 3 fois dans le rectum ; 8 cas en tout. Dans cet ulcère, il y a absence de tissu cancéreux tout autour et au fond , absence de toute généralisation de l'affection , mais les symptômes locaux et la marche de ces ulcères peuvent avoir une haute gravité et entraîner la mort.

7° Le cancer des intestins se manifeste par les symptômes suivants : Douleurs sourdes dans le ventre , continues ou par coliques , vagues ou bien localisées, accompagnées d'un dérangement des fonctions intestinales; constipation ou diarrhée; plus tard, perte de l'appétit, digestion laborieuse, nausées et vomissements dans un quart des cas , tension du ventre, rénitence près de la portion malade, existence d'une tumeur dans plus de la moitié des cas, et variant de siège suivant la partie atteinte de l'intestin. Pour le diagnostic des tumeurs du rectum , le toucher par l'anus donne des renseignements plus directs. Elles ont ordinairement leur siège à la hauteur de 4 à 8 centimètres au-dessus de l'anus ; aux symptômes indiqués viennent s'ajouter les souffrances qui accompagnent la défécation .

8° Le cancer des intestins , et surtout celui de l'S iliaque , peut conduire à l'arrêt complet des matières, et les malades meurent alors avec les symptômes d'un étranglement interne. Les selles , dans le cancer confirmé des intestins, renferment souvent du pus et du sang.

9° Le dépérissement survient de bonne heure. Dans la seconde période, il y a ordinairement un peu de fièvre. Vers la fin , on voit survenir l'œdème des membres inférieurs ou l'ascite. La péritonite , les abcès iliaques , simples ou stercoraux , la propagation du cancer à la vessie , se manifestent par des signes qui appartiennent à ces affections en général. Toutefois il y a à la fin peu de réaction locale, et ces complications peuvent rester à l'état latent. Dans quelques cas de communication entre l'intestin et la vessie , les malades rendent des vents par la verge.

10° La durée moyenne du cancer des intestins a été de 18 mois dans nos observations. Elle a varié entre 6 mois et plusieurs années. Sur 22 cas où le sexe a été noté, il y a eu 11 hommes et 11 femmes. La maladie s'observe surtout après 35 ans et volontiers pendant la vieillesse. L'âge moyen de nos observations a été de 55 ans 1/2.

11° Le pronostic est toujours mauvais. Le traitement médical doit consister dans une bonne hygiène, et s'il y a constipation , il faut prévenir les amas de matières. En combattant la diarrhée , on sera sobre des préparations opiacées. Les cataplasmes émollients et les

bains donneront quelque soulagement momentané. Lorsque l'étranglement interne s'est manifesté et n'a pas encore duré au delà de 2 ou 3 jours , la colotomie offre quelques chances de prolonger la vie du malade.

12° L'opération du cancer du rectum , très perfectionnée dans ces dernières années, ne peut être pratiquée que lorsque le mal est assez bas placé , pour que le péritoine ne soit point lésé. Elle n'est que d'un secours palliatif dans le traitement du véritable cancer, tandis que le traitement de l'ulcère cancroïde du rectum nous paraît avoir un meilleur avenir chirurgical que ne le ferait supposer l'état incomplet de nos connaissances actuelles sur cette maladie.