SECTION IL

C'est au cancroïde qu'il faut rapporter ce que les auteurs ont décrit sous les noms de cancer verruqueux , de cancer des ramoneurs , à! ulcères chancreux du visage, de noli me tangere , etc., sans compter que dans les descriptions du squirrhe et del'encéphaloïde de la peau, les affections cancéreuses et cancroïdes ont toujours été confondues jusqu'à l'époque où nous en avons séparé ces dernières sous le nom de luîneurs èpidermiques ou épif hé liâtes, termes auxquels nous préférons aujourd'hui celui de cancroïde, parce qu'il exprime admirablement notre pensée sur les analogies et les différences qui existent à la fois entre ces affections et les cancers.

Nous allons d'abord exposer les principaux caractères généraux du cancroïde épidermidal , et nous décrirons ensuite avec quelques détails celui des diverses régions du corps. Nous passerons ainsi en revue le cancroïde de la face où nous établirons une sous-division entre celui de la lèvre inférieure et celui du reste du visage. Nous décrirons ensuite le cancroïde des organes génitaux externes en analysant séparément celui de la verge , du scrotum et de la vulve , pour terminer cette description spéciale par le cancroïde du tronc et des membres. Après ces détails , nous passerons en revue celui des autres membranes ; car, pour les membranes muqueuses les plus superficielles , nous avons observé le cancroïde surtout au col utérin

et à la langue; nous signalerons en outre les analogies qui existent entre l'ulcère simple non cancéreux de l'estomac, du côlon transverse et du rectum d'un côté, et les ulcères rongeants cancroïdes delà face et du col utérin de l'autre. Si ces tumeurs ou ulcères , la plupart du temps uniques, forment la masse principale des cancroïdes, il en est une autre espèce que nous ne pouvons pas passer sous silence : ce sont ces fameuses kéloïdes dont on a pendant si longtemps négligé l'étude anatomique, parce que ce nom bizarre comportait l'idée d'une structure exceptionnelle et en dehors de toutes nos notions acquises sur les productions accidentelles. Il n'en est rien cependant , car la kéloïde est au contraire une nécessité anatomique. Composée de tissu fibreux et fibro-plastique, elle devait exister dans la peau dont tout le chorion n'est qu'un enchevêtrement d'éléments fibreux, et sa nature ainsi déterminée , il n'y avait d'autre distinction à établir que celle de son développement spontané et de son apparition dans des cicatrices. Du reste, M. Follin a fort bien et fort nettement démontré , dans son beau travail sur les Végétations cicatricielles (1) , que l'on pouvait observer tous les passages entre une simple saillie cicatricielle et la kéloïde. Nous dirons même que la différence entre la kéloïde spontanée et la kéloïde cicatricielle n'a rien d étonnant pour nous ; la structure dans les deux est la même, et la kéloïde spontanée est pour ainsi dire une altération hypertrophique et fibro-plastique, en un mot une altération cicatricielle spontanée du derme.

Le cancroïde de la surface de la peau peut affecter diverses formes. Il débute ordinairement par un travail hypertrophique de ses couches superficielles, et ici nous pouvons distinguer trois formes : 1° celle qui siège dans la couche épidermique proprement dite ; 2° celle des papilles ; 3° l'hypertrophie avec infiltration épidermique du derme jusque dans ses lames les plus profondes. Ces trois formes se combinent souvent entre elles. La troisième est la plus mauvaise, parce que l'épiderme tend alors à s'infiltrer de proche en proche , à atteindre les muscles et les os , et à infecter les lymphatiques et les ganglions voisins. Outre cette division selon le point de départ, il faut encore tenir compte d'une autre différence. Toutes ces tumeurs tendent à s'ulcérer ; seulement, selon les régions , on observe une espèce d'antagonisme entre la tendance végétante et la tendance ulcéreuse. La première prédomine à la lèvre inférieure et se rencontre quel-

(4) Bulletin de V Académie de. médecine, juin 4 849, t. XIV, p. 857.

quefois aux joues, et d'une manière constante à peu près à la verge et à la vulve ; l'ulcère qui recouvre ces tumeurs végétantes est ordinairement superficiel et serpigineux : ce n'est qu'à la lèvre inférieure que nous avons trouvé à la fois la tendance végétante et rongeante , dans quelques cas au moins. Le cancroïde du dos de la main se trouve dans des conditions analogues ; l'ulcération peut y être fort étendue et assez profonde , sans dépasser cependant l'épaisseur du derme , et offrir en même temps sur ses bords un travail hypertrophique exubérant. C'est au visage surtout que le cancroïde affecte la forme d'ulcère rongeant.

Nous allons , dans le tableau suivant , exposer ce que nos observations nous ont appris sur la fréquence comparative du siège.

Cancroïde de la lèvre inférieure 20

— de la face 22

— de la verge 9

— de la vulve 4

— de régions diverses 10

— de l'utérus 7

de la langue 4

— de la dure-mère \

Kéloïde 4

Il n'y a que le cancroïde du scrotum que je n'ai pas observé moimême, et que je décrirai d'après les auteurs anglais.

§ Ier. Anatomie pathologique.

Avant de décrire en détail , nous rappellerons seulement en deux mots la structure normale du derme. La couche épidermique, qui peut varier entre 1/1 0e et 1/4 de millimètre , se compose de couches imbriquées et superposées de cellules dont les plus superficielles sont comme desséchées et formées de paillettes irrégulières , la plupart sans noyaux. Mais à mesure qu'on examine les couches plus profondes de l'épiderme, nous voyons des cellules plus caractéristiques, composées d'une paroi cellulaire dont le diamètre varie entre 0mm,02 et 0mm,03 ; leur noyau est ordinairement petit, oscillant entre 0mm,005 et 0mm,0075 ; bien souvent ce no}^au est encore entouré d'une zone transparente qui n'est autre chose probablement qu'une seconde enveloppe, Ce n'est que dans de très jeunes cellules épidermjqueg §t

dans celles que l'on trouve dans les produits hypertrophiés de ce tissu que l'on voit des nucléoles de 0nim,002 au nombre de un à deux dans l'intérieur des noyaux. Formant d'abord la surface du corps , l'épiderme se replie et constitue ainsi une enveloppe aux papilles. On croit généralement que l'épiderme se continue également clans l'intérieur des glandules de la peau, ainsi que dans la gaine des poils. Cette manière de voir nous paraît erronée , car l'enduit épithélial interne de ces parties offre des caractères différentiels des cellules de l'épiderme, et se développe en outre à une époque ou quelques uns de ces appendices cutanés ne constituent encore que des sacs clos , et nous trouvons de plus un enduit épithélial interne dans les glandules de la muqueuse, qui , pendant toute la vie, constituent des follicules clos. C'est dans les couches profondes de l'épiderme que se trouve le dépôt pigmentaire , soit comme matière colorante dans l'intérieur des cellules , soit sous forme de grains pigmentaires en dehors d'elles.

Comme les papilles ne sont autre chose que des cônes de fibres du derme entourés d'une enveloppe correspondante d'épiderme , nous allons, avant d'en parler, dire deux mots du chorion de la peau. Celui-ci n'est autre chose qu'un feutrage de fibres fines et élastiques, offrant une disposition aréolaire , et c'est à travers ces aréoles que pénètrent les nerfs et les vaisseaux destinés à la surface, et entourés, sur ce passage , d'un coussinet de tissu adipeux. Les papilles ne sont donc autre chose que des élévations conoïdes des fibres du derme, ailleurs horizontales, et recouvertes de couches concentriques d'épiderme : ce qui donne à l'ensemble de chacune l'aspect d'un petit cylindre que l'on trouve, du reste, tant à l'état normal qu'à l'état pathologique, déforme bien diverse, conique, uniformément cylindrique, filiforme, dilaté à l'extrémité supérieure sous forme de massue, etc. C'est dans la base des papilles que pénètrent des vaisseaux et des anses nerveuses terminales. A l'état normal, leurs dimensions varient en moyenne entre I /15e et l/10e de millimètre. Nous les trouvons surtout développées dans plusieurs régions que nous savons être le siège de prédilection du cancroïde cutané , telles que les lèvres, surtout la lèvre inférieure , le gland , les organes génitaux externes de l'homme et de la femme en général. Les vaisseaux de la peau consistent surtout en un réseau superficiel sous-épidermique très riche, et en un réseau profond sous-dermatique ; les deux sont liés entre eux par de nombreuses anastomoses à travers les mailles de la peau. La peau est très riche en vaisseaux lymphatiques , en

CANCROÏDK DE LA PEAU. 6lÔ

général beaucoup plus volumineux que les capillaires du système sanguin ; et pour les lèvres et le gland, l'abondance de ces réseaux, leur proximité des ganglions lymphatiques voisins, l'absence de valvules dans leur intérieur , rendent fort bien compte de la propagation directe de certains cancroïdes aux glandes voisines par l'intermédiaire de ces lymphatiques. En général , l'histologie nous explique un certain nombre de rapports d'analogie qui existent entre le cancroïde et le cancer. L'épiderme qui constitue un des principaux éléments du cancroïde , en effet , est un produit organique plutôt qu'un tissu proprement dit , et ses phases de développement ne sont autres que celles d'un blastème liquide qui tient en suspension les éléments pour la formation de cellules particulières qui , d'abord peu volumineuses, s'accroissent ensuite et se dessèchent plus tard. L'épiderme, comme tel , est donc la seule partie du corps qui soit entièrement composée de cellules juxtaposées , et non contenues ensemble par une gangue intermédiaire différente des cellules , laquelle , si elle existait, entraînerait peut-être une autre nutrition que celle par simple apposition ; aussi ne sommes-nous pas étonné que ces cellules et leur blastème soient capables de s'insinuer dans l'interstice des tissus voisins , et d'être charriés par les lymphatiques. L'épaisseur du derme varie entre 1/2 et 3 millimètres.

Nous ne décrirons pas ici avec détail la structure et la répartition des glandules sébacées et sudoripares , ainsi que celle des poils , vu que les notions sur ce sujet doivent être généralement répandues, et que, de plus, elles n'ont en aucune façon un rapport aussi direct avec la maladie qui nous occupe ici , que les éléments histologiques que nous venons de passer en revue.

On trouve tous les passages entre les cancroïdes cutanés qui offrent l'apparence la plus maligne, et les affections dont l'innocuité ne saurait être révoquée en doute. Rien de plus probant , sous ce rapport, <jue la structure des verrues ordinaires. Nous n'y découvrons , en effet , autre chose que, sous une enveloppe épidermique commune, un certain nombre de papilles notablement augmentées de volume , offrant 1/3 à 1/2 millimètre de largeur sur 2/3 à 1 millimètre de longueur. Chacune de ces papilles, dont nous avons compté de 6 à 18 dans une seule verrue, montre d'abord une enveloppe épidermique composée de couches concentriques, et dans son intérieur, ainsi qu'à sa base , une faible élévation fibreuse et des vaisseaux . sanguins ; l'hypertrophie de la coiffe épidermique des papilles en constitue le principal élément,

Eh bien , si nous examinons à présent des tumeurs cancroïdes saillantes et mûriformes , non encore ulcérées , ou si nous prenons les bords durs et verruqueux lorsque l'ulcération s'est déjà établie , nous n'y trouvons autre chose que ces mêmes papilles avec une augmentation notable de vascularité et de nutrition, des papilles, en un mot , notablement hypertrophiées et souvent la couche superficielle très épaissie. Dans certains cancroïdes ulcérés, tout le fond de l'ulcère est garni de ces éminences papillaires, et nous y trouvons également comme principal élément histologique les cellules de l'épiderme. Tout à fait à la surface et dans le liquide qui les recouvre , nous ne voyons que des feuillets irréguliers et racornis, tandis que l'enduit épidermique des papilles se compose de ces mêmes couches d'épiderme que nous avons rencontrées dans de simples verrues et dans les condylomes du gland. Au premier abord, l'étroite juxtaposition des cellules épidermiques leur donne un aspect fibreux , et les cellules , vues de champ , paraissent fusiformes ; mais si l'on ajoute un peu d'acide acétique , on reconnaît facilement des cellules épidermiques avec leurs noyaux. 11 arrive , comme nous l'avons vu plus haut, que la couche épidermique superficielle est très notablement épaissie , tandis que les papilles ne sont que peu augmentées de volume. Dans ce cas on ne trouve qu'un tassement d'épiderme , et un bien plus grand nombre de feuillets volumineux plissés et comme desséchés.

La forme de beaucoup la plus essentielle à connaître , et la plus grave en même temps , est celle dans laquelle l'hypersécrétion épidermique ne s'est pas bornée aux papilles et à la couche superficielle , mais entoure aussi la base de celles-ci , et s'étend dans les couches profondes du derme lui-même. C'est alors que peu à peu les mailles fibreuses de celui-ci en sont complètement envahies , ce qui donne à tout ce tissu un aspect jaune pâle , plutôt homogène , grumeleux, infiltré quelquefois d'une substance épaisse qui ressemble au mastic des vitriers , et qui , délayée avec de l'eau , se désagrège en feuillets sans communiquer au liquide l'aspect trouble que lui donne ordinairement le suc cancéreux ou le pus. C'est ce genre d'infiltration épidermique du derme qui, combinée souvent avec l'hypertrophie papillaire , peut envahir les tissus sous-jacents , et se propager aux muscles, aux os et aux glandes lymphatiques. On trouve dans ees cas , à l'examen microscopique , dans ce tissu morbide des cellules d'épiderme à tous les degrés de développement , de simples petite noyaux non entourés d'enveloppe, de jeunes cellules avec un

petit noyau , des cellules plus grandes avec un noyau plus volumineux , et qui, par le développement insolite de son nucléole , peut ressembler à celui des cellules cancéreuses; et l'on ne trouve pas moins enfin les divers degrés d'altération de Fépiderme, soit le plissement avec disparition du noyau, soit une autre altération commune à toute espèce de cellules, l'infiltration graisseuse et granuleuse ; les granules peuvent y être si denses et si nombreux, que l'on n'y reconnaît plus ni noyau , ni contenu cellulaire. L'infiltration graisseuse peut aussi être confluente, et donner aux feuillets épidermiques ainsi altérés un aspect terne et opalisant. Cette dernière altération se trouve aussi dans l'élément très important que nous allons décrire , et que nous n'avons jamais rencontré dans un autre produit morbide que dans le cancroïde cutané. C'est cet élément auquel nous donnons le nom de globes épidermiques , vu que ces corps ovoïdes ou sphériques ne sont composés que d'un véritable tassement concentrique de feuillets épidermiques qui, dans la partie périphérique surtout, sont si étroitement juxtaposés, que ces globes en prennent un aspect tout à fait fibreux ; et ce n'est que vers le centre, et plus généralement lorsqu'on ajoute de l'acide acétique, que l'on y reconnaît les cellules propres à l'épi derme. Les dimensions de ces globes varient entre l/20eet l/10e de millimètre et au delà. Nous n'avons jamais rencontré ces globes concentriques d'épiderme dans d'autres productions morbides que dans les tumeurs cancroïdes de la peau , de la langue et du col utérin. M. Mayor, auquel je les avais montrés dans le temps , les a décrits comme étant des follicules pileux ; mais comment justifier alors leur présence au gland, à la langue, au col utérin et dans les glandes lymphatiques ? Nous ne pouvons pas non plus admettre que ce soient là des cellules mères d'épiderme. D'abord nous n'avons jamais constaté leur formation par cette voie, et, de plus, il y a là un tassement concentrique de feuillets épidermiques si nombreux, que nous avons, à coup sûr, quelque chose de plus compliqué qu'une cellule simple ou une cellule mère, même une cellule grand'mère, si L'on veut pousser l'exagération plus loin, comme pour tant d'autres points de la cellulomanie. Nous avons cru dans le temps qu'il s'agissait peut-être de coupes transversales de l'enduit épidermique des papilles cutanées : cependant nous avons renoncé à cette explication depuis que nous avons rencontré ces corps dans des couches profondes du derme cutané et du derme lingual , et dans les glandes lymphatiques du cou et de l'aine, Nous ne pouvons doue, pour le moment, les envisager que comme clef tft98H*

ments concentriques de feuillets épidermiques , sans avoir une idée nette sur leur formation.

Nous signalons , pour le cancroïde cutané en général , un fait qui nous paraît de la dernière importance pratique , et qui a aussi été constaté par M. Follin : c'est que souvent les parties ambiantes de la porlion de la peau malade sont également infiltrées d'épiderme d'une manière diffuse , ce qui facilite singulièrement les récidives lorsque l'opération n'a pas été faite dans une assez grande étendue. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

Lorsque le cancroïde est superficiellement ulcéré , avec hypertrophie notable de la couche papillaire, les croûtes, qui sont toujours composées d'un mélange d'épiderme, de pus et de matière sébacée, peuvent affecter la forme de cornes en offrant une surface externe assez lisse, et en représentant, par leur surface interne et adhérente, le moule, pour ainsi dire, des éminences papillaires sous-jacentes. On distinguera toujours ces croûtes cornées , des véritables cornes cutanées , par l'absence de tout tassement dense, régulier et horizontal, et par leur siège même, car on sait que les vraies cornes prennent leur origine ordinairement dans un follicule malade de la peau.

La surface des ulcères, abstraction faite des croûtes, montre également l'épiderme et le pus dans des proportions diverses ; elle est souvent recouverte d'une couche pseudo-membraneuse. Nous avons vu plusieurs fois des infusoires sur ces ulcères, principalement des vibrions , et une fois même cinq espèces différentes d'infusoires potygastriques sur un ulcère cancroïde de la verge.

Nous avons dit plus haut que les muscles , les os et les glandes lymphatiques pouvaient être envahis par l'affection cancroïde ; toutefois ce fait est loin d'être fréquent. Nous n'avons vu le tissu musculaire atteint que 3 fois en tout , ce qui fait l/27e des cas ; 2 fois c'était à la lèvre inférieure : dans l'un de ces deux cas, le tissu musculaire était pris d'une manière uniforme; dans le second cas, il n'y avait que des dépôts épidermiques multiples. Ce fait nous rappelle celui de dépôts semblables dans les corps caverneux chez un individu atteint de cancroïde de la verge. Une fois, enfin, c'était à la langue, et dans cet organe l'envahissement des muscles doit même être fréquent , vu que le derme y est mince et intimement adhérent aux muscles sous-jacents.

Nous avons vu les os envahis 5 fois en tout : ainsi dans un peu moins de l/6e des cas. 3 fois c'était le maxillaire inférieur qui avait été atteint par un cancroïde de la lèvre; 1 fois le mol s'était pro-

page à sa branche horizontale de haut en bas , et avait fait disparaître l'os jusqu'au niveau du canal dentaire ; une autre fois cette même partie était envahie de dehors en dedans , et une troisième fois il y existait une large ulcération qui avait détruit l'os maxillaire dans une grande étendue. C'était le cas d'un individu qui , après plusieurs récidives locales, a fini par succomber, par suite de la vaste étendue du mal local, sans que cependant celui-ci se fût généralisé dans le reste de l'économie. Une quatrième fois nous avons vu le maxillaire supérieur envahi par du tissu épidermique , et une cinquième fois, enfin, un cancroïde du talon s'était étendu au calcanéum à une profondeur de 5 à 6 millimètres.

Nous avons observé 3 fois une infection épidermique des ganglions lymphatiques voisins du cancroïde : 1 fois c'étaient les ganglions inguinaux dans un cancroïde delà verge, et 2 fois, des ganglions du cou dans le cancroïde de la lèvre inférieure. Nous reviendrons plus tard avec détail sur ces faits. M. Bennett a, de plus, signalé une infection épidermique des glandes lymphatiques à la suite d'un cancroïde de la langue. Les partisans de l'identité entre le cancroïde et le cancer pourraient voir dans ce fait, que nous sommes le premier à signaler, une raison en faveur de leurs doctrines. Un examen bien superficiel seul permet d'arriver à cette conclusion. Qu'y a-t-il d'exceptionnel dans cette propagation aux ganglions? Ne les voyons-nous pas s'engorger à la suite des affections delà peau les plus simples et les plus bénignes? Nous savons , de plus , par les beaux travaux de M. Ricord, que le virus syphilitique d'un chancre peut se propager directement aux ganglions lymphatiques voisins de l'aine et rendre le pus de ces bubons inoculable, tandis que celui- ci ne l'est plus en aucune façon dan3 les glandes circonvoisines lorsque l'infiammation s'en est emparée par simple propagation. Nous observons quelque chose d'analogue pour le cancroïde ; car, à part les glandes lymphatiques, en rapport anatomique direct avec le cancroïde, on ne trouve plus trace d'infection, ni dans les ganglions éloignés , ni dans les autres parties du corps. On est tout naturellement porté à se demander de quelle façon l'épidémie arrive dans ces glandes , et ici deux manières de l'expliquer se présentent : par absorption du blastème épidermique qui, pris par les vaisseaux lymphatiques, est déposé dans les glandes, où alors les cellules d'épiderme se forment, ou par transport direct de l'épidémie par des lymphatiques érodés qui le charrient jusque dans les glandes voisines. Ce transport n'a rien qui répugne à l'esprit, lorsqu'on tient surtout compte du trans-

port des matériaux solides d'un point de l'économie à un autre à travers les lymphatiques, constaté déjà par Oesterlen, et tout récemment catégoriquement démontré par M. Follin , qui, chez des individus dont les avant-bras étaient tatoués en rouge, a trouvé des molécules de vermillon dans les ganglions de l'aisselle , et du bleu de Prusse chez des individus tatoués en bleu. Nous trouvons une différence incontestable entre cette propagation du cancroïde aux ganglions voisins, avec leur délimitation constante dans ces organes, et l'infection du vrai cancer qui , ayant lieu par toutes les voies circulatoires, ne reconnaît, par cela même, point de limites, et se propage ainsi aux points les plus éloignés de l'économie tout entière. Loin donc de voir dans l'infection ganglionnaire , et surtout dans le mode particulier d'infection de ces ganglions dans le cancroïde , une raison d'identité , nous y voyons au contraire une preuve de différence.

Nous avons observé l'infection épidermique des ganglions dans trois états différents. La première forme est celle où un blastème en partie solide , entouré d'an tissu presque transparent ou d'un jaune pâle et luisant, et dans d'autres endroits, plus terne et plus sec, était déposé dans des glandes lymphatiques médiocrement tuméfiées. La seconde forme est celle d'un dépôt terne, jaune pâle, homogène, ressemblant heaucoup au tubercule cru et jaune, mais moins granuleux et plutôt feuilleté , caractère qui ressort surtout lorsqu'on délaye des parcelles de cette substance dans de l'eau. La troisième forme, enfin, constitue la phase la plus avancée de l'infection glandulaire épidermique. Le dépôt de cette substance , incapable de se vasculariser , excite autour de lui une phlegmasie suppurative ; l'abcès qui se forme devient un ulcère creux et intarissable, et, lorsqu'on gratte sa surface interne, on est tout étonné d'y constater . à l'examen microscopique, l'existence de nombreux feuillets épidermiques. Nous n'avons observé cette terminaison qu'une seule fois clans la région inguinale, et comme le malade avait en même temps un chancre phagédénique à la surface de son cancroïde, nous sommes à nous demander jusqu'à quel point la complication syphilitique a pu influencer la marche fâcheuse de ce véritable bubon épidermique.

Nous arrivons à un des points les plus importants pour l'appréciation de la nature du cancroïde : c'est le mode de participation de l'économie tout entière à la maladie locale. Nous pouvons dire, d'une manière nette et positive? que jamais nous tfwrtm observé de

cancroïdes secondaires en dehors de la zone de propagation directe du mal local primitif. Nous avons bien vu les malades succomber à la suite des atteintes profondes de l'économie qu'avaient occasionnées de vastes ulcères cancroïdes, ces foyers d'infection putride. Nous avons même vu cette terminaison fatale être accélérée, dans l'ulcère cancroïde étendu de la lèvre inférieure , par la déperdition continuelle de salive, et par les obstacles apportés à la nutrition. Mais en analysant 18 autopsies dont 14 nous appartiennent , et dont 2 sont empruntées à la thèse de M. May or, et les 2 autres au beau travail de M. Huguier (l) , nous trouvons , dans toutes , l'absence totale de dépôts secondaires semblables au mal primitif que nous avons si fréquemment observés, au contraire, dans le véritable cancer, dans lequel cette infection générale varie entre 1/3 et les 2/3 des cas, selon les divers organes. Nous avons déjà vu plus haut, que même dans le cancer de la peau cette infection n'était pas rare. Sur nos 18 observations , il n'y en a que 12 où la maladie est arrivée à sa terminaison naturelle , les 6 autres malades ayant succombé à la suite des opérations ; mais l'absence de généralisation dans les uns comme dans les autres n'est pas moins un fait de la plus haute valeur pathologique. Les 18 autopsies se répartissent de la manière suivante : il y en a 7 de cancroïdes de la lèvre inférieure ; 2 d'ulcères chancreux du visage, dont 1 appartient à M. Mayor 4 de cancroïdes de la verge, dont 1 appartient au même auteur ; 4 de cancroïdes de la vulve, dont 2 empruntés à M, Huguier, et 1 cancroïde de la main.

L'étude anatomique du cancroïde nous révèle donc les caractères analogiques et différentiels suivants avec le carcinome.

1° Analogie. Tendance ulcéreuse et envahissante; possibilité de l'infection des ganglions voisins , et de la terminaison fatale par épuisement et infection putride, lorsque rien n'a pu s'opposer au progrès de l'ulcère cancroïde.

2° Différence. Structure et aspect différents ; composition microscopique tout autre également quedans le cancer; absence, enfin, d'infection générale et de dépôts multiples et éloignés dans l'économie tout entière.

Quant aux différences cliniques et au mode de récidives, il en sera question plus loin.

(1) Mémoire sur l'esthiàmènef ou dartre rongeante de la région vulvoanale [Mémoires de l'Académie de médecine ; Paris, 1 849, t. XIV, p. 501 et suiv.).

62*2 LANCER ET GANCROÏDK DE tk PËÀtî.

Nous allons jeter un coup d'œil sur nos notions, bien incomplètes, il est vrai , relatives à la composition chimique du tissu des cancroïdes. Nous ne les donnons que comme de simples matériaux capables de contribuer peut-être plus tard à éclairer ce sujet.

En faisant bouillir la substance de ces hypertrophies épidermiques avec de l'alcool, celui-ci se trouble et laisse déposer, après le refroidissement et l'évaporation, un dépôt blanchâtre et granuleux au microscope. Cette substance nous a procuré l'occasion de faire une observation curieuse : en la délayant avec une solution de chlorure de zinc et en laissant reposer le liquide pendant plusieurs jours, il se forme une substance transparente et élastique offrant les formes les plus variées de corpuscules, qui ont beaucoup de ressemblance avec des cellules et avec des fibres. Parmi les cellules , il y en a de simples, d'autres qui paraissent renfermer une autre cellule ; il y en a un grand nombre dans lesquelles on voit jusqu'à 7 ou 8 vésicules emboîtées d'une manière concentrique les unes dans les autres . La liqueur alcoolique se trouble, lorsqu'on y ajoute de la potasse ; mais en chauffant, le précipité se redissout pour reparaître de nouveau par le refroidissement. On y voit des corpuscules granuleux divers sans type distinct. Le tannin forme également un précipité granuleux qui n'offre rien de particulier non plus. L'éther y produit un trouble laiteux.

Lorsqu'on traite cette substance épidermique avec l'acide acétique, les amas de feuillets épidermiques se désagrègent , les parois deviennent très transparentes et les noyaux très visibles.' Un morceau de la substance du cancroïde qu'on laisse digérer pendant quelque temps dans l'acide nitrique prend une couleur jaune pâle, et devient ensuite d'un jaune orange lorsqu'on la plonge dans une solution de nitrate de mercure. Cette réaction n'offre d'ailleurs rien de caractéristique, étant commune à beaucoup de tissus animaux.

Un morceau de ce tissu cuit avec une solution de potasse (l/10e), se transforme assez promptement en une matière gélatineuse, et diminue ensuite de volume , au point d'être à peu près dissoute en laissant toutefois le liquide trouble et nuageux. Les morceaux de cette substance gélatineuse, examinés au microscope, font encore fort bien reconnaître les globes concentriques d'épiderme; ils sont devenus très transparents, et, chose curieuse, on reconnaît très bien les parois cellulaires, mais les noyaux ont partout disparu ; un peu plus tard , la paroi se dissout aussi bien que le noyau. La partie dissoute dans de la potasse donne un précipité par l'acide acétique. Les

CANCROÏDE JL>E LA PEA0. 623

acides minéraux concentrés racornissent en général tous ces éléments sans les dissoudre. Nous regrettons de ne pas avoir pu pousser plus loin ces études ; nous sommes persuadé que des études chimiques comparatives entre les tissus cancroïdes et cancéreux conduiront à des résultats intéressants, surtout si l'on ne se borne pas à faire des analyses quantitatives et élémentaires, et si l'on fait en même temps un grand nombre d essais avec les principaux réactifs en usage en chimie organique.

Nous parlerons plus tard avec détail de l'anatomie des tumeurs fibreuses, fibro-plastiques et fibro-gélatineuses de la peau, qui se forment tantôt spontanément et tantôt dans les cicatrices , et que Ton a désignées sous le nom de kéloïdes.

Il est enfin un dernier point de l'anatomie de ces produits morbides qui mérite toute l'attention des pathologistes : c'est la chute spontanée de ces tumeurs épidermiques , chute que l'on observe quelquefois et qui se montre plus fréquemment à la verge qu'ailleurs. De plus, nous avons observé un cas où des tumeurs cancroïdes non douteuses se sont flétries et ont disparu après avoir duré pendant un certain temps.

§ II. Pathologie.

A. Symptomatologie. — Le début de la première apparition du cancroïde attire rarement l'attention des malades ; cependant j'ai eu occasion d'enlever deux fois de ces tumeurs , tout à fait à l'état naissant, à des malades qui, frappés et préoccupés par des exemples de cancer ou de cancroïde cutané qu'ils avaient vus de près , désiraient faire enlever ces petits boutons verruqueux de la face, peu de mois après leur apparition , ce que je fis par l'excision en opérant tout à fait dans les parties saines. Les deux malades que j'ai pu suivre pendant longtemps, l'un pendant 5, l'autre pendant 4 ans, n'ont pas eu de récidives , et pourtant les boutons enlevés offraient les altérations papiilaires et épidermiques des boutons cancroïdes en général. La première apparition se caractérise en général par une petite papule ou un petit bouton d'apparence verruqueuse , qui ne fait au commencement qu'une légère saillie au-dessus du niveau de la peau. Une desquamation peu étendue survient de bonne heure à ce niveau , et les malades , en arrachant ces petites pellicules , irritent de cette façon la petite saillie. Chez les hommes , le rasoir y produit le même effet d'une manière régulière et fréquemment répétée. Peu à peu la petite excroissance augmente de

volume et prend la forme d'une petite verrue que l'on désigne sous le nom de poireau. Cependant ces sortes de grosseurs sont généralement plus vasculaires que les verrues simples, et en les examinant à la loupe on voit distinctement de petits vaisseaux à leur surface et à leur pourtour. Les pellicules qui se détachent sont tout simplement épidermiques ; les petites tumeurs elles-mêmes offrent une enveloppe épidermique qui renferme des papilles augmentées de volume et de vascularité. Il n'est pas rare de voir le mal persister pendant des années , et même toute la vie , à ce premier degré de développement.

En observant la marche progressive de la maladie , on voit tantôt la peau se fendiller au niveau de la tumeur et une petite crevasse se former par suite de la distension de l'épiderme par les papilles hypertrophiées ; tantôt la petite tumeur augmente et devient une tumeur verruqueuse plus visible , plus volumineuse et plus saillante.

Après avoir persisté pendant plus ou moins longtemps à l'état stationnaire ou à celui d'accroissement lent, la petite tumeur rougit à la surface ; celle-ci devient inégale et comme lobulée. Sa consistance cependant ne diffère point encore notablement de celle des excroissances cutanées ordinaires. De plus, en palpant, on peut se convaincre que le mal est encore borné aux couches superficielles de la peau , et qu'à la circonférence tous les tissus sont encore dans un état d'apparente intégrité. Lorsque ces tumeurs verruqueuses siègent sur les ailes du nez , elles offrent de très bonne heure un aspect plus coloré , rougeâtre , qui ne les empêche pas de rester pendant bien des années à l'état de parfaite innocuité. La base de ces tumeurs est en général aussi large ou plus large que le reste de leurs dimensions, et ce n'est qu'exceptionnellement et quelquefois dans le cancroïde de la figure seulement , qu'on les voit comme pédiculées. La petite tumeur verruqueuse prend successivement un accroissement de volume d'un gros pois, d'une noisette, d'une cerise et jusqu'à celui d'une noix, et varie ainsi entre quelques millimètres et 2 centimètres et au delà de largeur avant que l'ulcération survienne. Aussi est-ce dans ces cas principalement que l'aspect mûriforme devient à cette époque de plus en plus prononcé. Nous préférons en quelque sorte ce mode de développement à un autre que nous observons surtout à la lèvre inférieure et à la verge : c'est la propagation en largeur plutôt qu'en hauteur , propagation diffuse et essentiellement insidieuse, parce qu'elle masque les limites exactes du cancroïde. Aussi avons-nous vu des chirurgiens de premier mérite pratiquer

CANCROÏDE DE LA PÊAU. 625

alors l'excision en deçà de ses limites, et la récidive que nous avions annoncée à coup sûr après l'examen an atomique des pièces n'a pas tardé à nous donner raison.

Quelle que soit l'étendue en hauteur et en largeur de ces tumeurs avant l'ulcération, nous y avons constamment rencontré à l'examen anatomique les éléments épidermiques et papillaires signalés plus haut 5 et si nous trouvons dans plusieurs auteurs le tissu squirrheux signalé pour la composition de ces cancroïdes, et pour des productions qui évidemment n'en renfermaient point, c'est qu'ici encore la théorie incomplète a fait mal observer. On comprend très bien , du reste, que tant qu'on n'était pas prévenu que dans les cancers de la peau il y avait des productions vraiment cancéreuses et d'autres qui ne l'étaient pas, la grande élasticité des termes de squirrhe et d'encéphaloïde ne se prêtait que trop bien à des erreurs de ce genre. Mais nous avons la conviction que lorsque des notions exactes sur les tissus morbides auront pénétré davantage , on n'aura besoin de microscope que d'une manière exceptionnelle pour déterminer la nature d'un tissu morbide.

Nous venons de décrire la première phase du développement du cancroïde cutané ; celle-ci passe à la seconde après un laps de temps plus ou moins prolongé, passage souvent hâté par des attouchements imprudents , ou par l'emploi incomplet ou maladroit des caustiques. Dans cette seconde période le produit morbide s'accroît plus rapidement, des démangeaisons vives surviennent à la surface ; d'autres fois il y a de véritables élancements, et des douleurs plus ou moins vives consécutives à la tension et au gonflement des tissus malades. Les douleurs lancinantes n'ont, du reste, pour nous, rien de pathognomonique pour le cancer, dans lequel nous les avons vues aussi souvent manquer que nous les avons vues exister dans des affections non cancéreuses. Pour le cas particulier, l'absence de ces douleurs serait bien plus étonnante que leur existence, lorsqu'on réfléchit surtout à la richesse des papilles en filets nerveux.

Si nous pouvons désigner la première période comme celle du développement local sans réaction inflammatoire, nous qualifierons la seconde période comme celle de l'accroissement plus rapide accompagné d'une hypérémie bien plus prononcée , avec la tendance à l'hypertrophie végétante ou à l'ulcération, tantôt serpigineuse, tantôt rongeante. La première est plus prononcée aux organes génitaux, la seconde au visage ; la lèvre inférieure tient le milieu entre les deux. Voici de quelle façon un premier travail, que l'on pourrait désigne

626 CANCER ET CANCROÏDE DE t;Â PEAU.

comme pseudo-ulcéreux, s'opère : la couche épidermique commune est de plus en plus soulevée par les papilles et les autres portions engorgées. Fendillée et soulevée d'abord, cette couche commune d'épiderme finit par disparaître pour être remplacée par des croûtes de pus et d'épiderme , qui tombent de temps en temps pour se reformer de nouveau. Dans d'autres cas , l'enveloppe commune d'épiderme ayant disparu , tous les lobes de la tumeur contenus auparavant sous cette enveloppe s'écartent , s'épanouissent , se renversent en dehors, et laissent apercevoir dans leur milieu un véritable ulcère couvert de pus et de fausses membranes, dont les bords sont largement recouverts par des excroissances verruqueuses rouges , très vasculaires, et qui se distinguent déjà, au premier abord, des bourgeons charnus qui se trouvent au fond de l'ulcère sous les concrétions pseudo-membraneuses. Nous avons observé trois fois cette marche dans des cancroïdes du dos de la main.

Une troisième forme enfin d'ulcération , et c'est là l'ulcère cancroïde type, est constituée par l'ulcère chancreux du visage des auteurs dans lequel le travail ulcéreux se fait d'une manière lente sous une croûte qui en masque d'abord les progrès , et détruit ainsi successivement toute la couche des tissus sous-jacents , pour se transformer peu à peu en un ulcère auquel le derme d'abord, et les tissus profonds plus tard , servent de base , ulcère à marche lente tant qu'il n'a pas envahi les surfaces muqueuses. Mais celles-ci une fois atteintes , l'ulcère s'étend de proche en proche , et peut détruire le nez , la joue, les paupières et même les yeux, tout en restant un mal tout à fait local, et en ne faisant mourir les malades que très lentement ; aussi ne trouve-t-on point à l'autopsie des dépôts vraiment cancéreux dans des organes éloignés.

L'ulcère rongeant et serpigineux ne s'accompagne guère d'une infiltration épidermique des lames profondes du derme; celle-ci se trouve plutôt dans les pseudo-ulcères du pénis, et surtout dans ceux de la lèvre inférieure dans lesquels les papilles sont souvent si développées que même les auteurs , qui en comprenaient le moins la véritable nature , y ont noté l'existence d'excroissances fongueuses. Ces papilles y offrent , du reste , les mêmes variétés que celles que nous avons signalées dans la partie anatomique : des saillies allongées, cylindriques , coniques, filiformes, cunéiformes , réunies par groupes à leur base ou à leur sommet , et montrant toujours sur le vivant une rougeur vasculaire très prononcée. Cependant tous ces caractères sont bien moins tranchés, et disparaissent bien plus promp-

cakcuoïde m U PUV. 627 tement par le travail ulcéreux , à la lèvre inférieure surtout, lorsque l'affection épidermique s'étend aux lames profondes du derme. C'est alors que les muscles , les os et les glandes lymphatiques peuvent être infectés par propagation. On a souvent mal à propos désigné sous le nom de tissu squirrheux l'induration qui résulte de cette infiltration épidermique et du travail phlegmasique chronique , qui rend quelquefois les bords de ces ulcères durs et calleux.

Ce n'est pas au visage seulement que l'ulcère cancroïde peut faire de grands ravages , lorsqu'il arrive au dernier terme naturel de son développement. Nous avons vu aussi le cancroïde de la lèvre inférieure et celui de la verge se transformer, pendant les derniers temps de leur durée , en vastes ulcères , et faire succomber les malades par l'abondance de la suppuration , par l'infection putride , et à la lèvre aussi par suite des obstacles apportés à la nutrition. Malgré la destruction locale énorme, l'écoulement continuel de la salive, l'altération profonde des organes de la mastication, etc., malgré les désordres locaux les plus graves, en un mot, l'autopsie, dans ces cas, nous a démontré l'absence nette de tout produit cancéreux ou cancroïde interne, et l'absence même de toute lésion viscérale non cancéreuse.

Lorsque l'ulcère cancroïde a acquis un certain développement et lorsqu'il siège surtout sur des tissus hypertrophiés , il n'est pas rare d'y observer des hémorrhagies.

L'influence des maladies cancroïdes de la peau sur l'état général de la santé ne se fait généralement sentir que tard , et se trouve en rapport direct avec l'étendue de l'ulcération et la gravité des fonctions vitales compromises. Nous verrons, du reste, que la marche et la durée de ces maladies , prises dans leur totalité , est bien moins fâcheuse que celle du vrai cancer, et que la mort par suite de l'infection de l'économie et de dépôts secondaires éloignés n'y a jamais été observée jusqu'à ce jour. Nos dix-huit autopsies, citées plus haut, provenant d'individus qui avaient succombé avec des cancroïdes cutanés, en font foi.

B. Marche et durée. — Le cancer de la peau est une affection en général à marche rapide. Un exemple que nous a communiqué dernièrement M. Broca avait été observé dans le service de M. Blandin, et la durée totale de la maladie , y compris cinq opérations et cinq récidives , à peu de distance de l'apparition du mal primitif, n'avait été que de six mois. Nous avons vu, dans tout le courant de cet ouvrage , que les affections cancéreuses offraient en général une

marche rapide , dont la moyenne oscillait bien plus entre un et deux ans qu'entre des chiffres plus élevés. Nous arrivons à un tout autre résultat pour le cancroïde de la peau , et si nous analysons la durée dans cinquante observations jusqu'au moment où nous avons perdu les malades de vue ou bien jusqu'à leur mort , nous trouvons encore une durée totale moyenne de 6 ans 1/2, quoique dans la plupart des faits observés par nous la maladie n'eût pas encore parcouru toutes ses phases. Nous trouvons, il est vrai, des différences pour la durée moyenne selon le siège du cancroïde : c'est ainsi que la lèvre inférieure offre la durée moyenne la plus courte de 3 ans et 2/5es ; une proportion analogue existe pour le cancer de la verge : le chiffre est de 3 ans et 2/3 ; aussi avons-nous vu que le pronostic était plus fâcheux lorsque le cancroïde siégeait sur ces régions. Nous trouvons, par contre, une durée moyenne bien plus longue pour le cancroïde du visage , la lèvre exceptée : elle est de 9 ans 1/2. Nous constatons un chiffre conforme pour le cancroïde de la vulve, où nous avons celui de 9 ans et 1/16% en ajoutant à nos observations les deux cas avec autopsies, publiés par M. Huguier (1). Nous avons enfin la durée moyenne encore considérable de 8 ans et 43/48es pour le cancroïde du tronc et des membres. Voilà donc des chiffres bien différents de ceux du cancer, et nous espérons qu'ils seront un jour plus favorables encore , lorsqu'on se sera davantage pénétré de la nécessité d'attaquer le cancroïde plus énergiquement qu'on ne le fait aujourd'hui , de l'enlever largement et dans les parties saines, et de poursuivre ies récidives à l'état naissant et aussi longtemps que le bistouri ou les caustiques pourront les atteindre jusqu'à la limite des opérations possibles , n'importe qu'il faille enlever les parties molles dans une vaste étendue , réséquer les os et extirper les glandes lymphatiques à mesure qu'elles se prennent. Voici , du reste, le tableau de durée de nos cinquante cas :

(1) Mémoires de l'Académie nationale de médecine. Paris, 1849, t. XIV, p. 543 etsuiv.

CAlsCROlDE

LA PEAl

Lèvre inférieure.

Face.

Verg«.

Vulve.

Troui et membres

Total.

6 mois. . . .

1 2 mois. . . .

5 ans

7 ans

8 ans. . . .

1 2 ans. . . .

1 4 ans

1 9 ans. . . .

20 ans. . . .

33 ans. . . .

Totaux. .

Nous avons déjà indiqué les principaux points de la marche du cancroïde pendant ses diverses périodes , nous dirons seulement en résumé ici que le bouton cancroïde peut rester stationnaire pendant bien des années, excepté à la lèvre et à la verge. A l'état d'ulcération , le mal peut également persister pendant bien des années au visage sans de graves inconvénients; enfin la terminaison fatale, lorsqu'elle résulte de ces affections , n'est nullement la conséquence d'une généralisation du cancroïde , mais elle est due plutôt à l'influence fâcheuse d'un vaste ulcère rongeant , d'autant plus grave pour le pronostic , qu'il peut compromettre davantage des fonctions essentielles à l'entretien de la vie. En un mot , le cancroïde a une marche plus bénigne que le cancer, mais ce serait tomber dans l'exagération que de considérer cette affection comme absolument bénigne, et ici encore le terme de cancroïde nous rappelle constamment qu'à côté des différences il existe des analogies avec le cancer.

C. Circonstances concomitantes. — Nous allons passer à l'influence du sexe , de l'âge , des maladies antérieures , des causes externes.

Le sexe a été noté dans 61 de nos observations sur le cancroïde cutané. Nous faisons abstraction ici complètement, ainsi que dans tout ce que nous avons dit sur la marche et la durée, des affections des membranes muqueuses et séreuses et deskéloïdes. Nous arrivons à ce résultat très curieux que , pris en masse , le cancroïde offre une fréquence égale pour les deux sexes , 31 hommes pour 30 femmes ; mais nous trouvons un antagonisme fort remarquable entre le cancroïde de la lèvre inférieure et celui du reste de la face. C'est ainsi que pour la première nous avons , sur 18 malades , 15 hommes et 3 femmes , tandis que pour le cancroïde du visage nous avons , sur 22 cas , 18 femmes et 4 hommes ; ces chiffres nous paraissent cependant avoir une moindre valeur que pour le cancroïde de la lèvre inférieure , vu que pour la seconde catégorie nous avons recueilli une partie de nos observations à l'hospice de la Salpêtrière où il n'y a que des femmes. Le cancer de la verge nous paraît plus fréquent que celui de la vulve : nous avons observé le premier 7 fois, le second 4 fois; quant au cancroïde du tronc et des membres, nous n'avons noté le sexe que 8 fois ; sur ce nombre , il y avait 3 hommes et 5 femmes. Voici , du reste, ce tableau :

Hommes. Femmes. Total.

— de la face

— du tronc et des membres.

L'âge a été noté dans 59 cas , et , bien que nous trouvions le cancroïde proportionnellement plus souvent dans la première moitié delà vie que le cancer, nous constatons cependant, sous ce rapport, des différences peu marquées avec le cancer.

L'âge de la plus grande fréquence pour le cancroïde de la lèvre se trouve entre 40 et 50 ans , pour la face entre 55 et 75 , pour la verge entre 45 et 50 ; et l'âge de la plus grande fréquence de toutes ces affections , en général , se rencontre entre 40 et 50 ans : ainsi , c'est tout aussi bien une maladie de la seconde moitié de la vie que le cancer. Voici, du reste, le tableau :

Cangroïde de la peau.

('anéroïde Cancroïde Cancroïde Cancroïde Cuncioïde

du troue et

Total.

la race.

la verge.

la vulve.

des membres.

De 3 à 20 ans

De 20 à 25 ans

De 25 à 30 ans.

De 30 à 35 ans

De 35 à 40 ans

XJ \j \J KJ Cl 'T 17 Cl 1 1 0 .

Mfi h fi Q h K onc L/G *JrU d *t> ails.

Dp kl\ à KO ans i-'D tt> a. o\j dus.

T)p, KA à H H ans i-/o uv a. uu ails.

Dp 55 à fiO ans

U\j «j<j a UV ails.

'1 Vf

De 65 à 70 ans.

De 70 à 75 ans.

De 75 à 80 ans.

De 80 à 90 ans.

Totaux. . .

Nous n'avons jamais pu constater l'influence d'une autre maladie sur la production d'un cancroïde, et lorsqu'on a invoqué l'action de la syphilis sur l'origine de ces affections cutanées, on avait ordinairement affaire à une erreur de diagnostic. Le cancroïde est une maladie sui generis , mais qui peut être provoquée et considérablement aggravée par des causes prédisposantes. C'est ainsi que le phymosis devient cause prédisposante pour le cancroïde de la verge. C'est ainsi que la plupart des malades que nous avons vu opérer d'un cancroïde de la lèvre inférieure étaient des fumeurs qui, depuis des années, fumaient des pipes très courtes et en reprenaient l'usage dès que la plaie de la première opération fut cicatrisée. Les chirurgiens de tous les temps ont observé de plus que les attouchements de ces tumeurs cancroïdes par les malades qui y portaient souvent les doigts pour se gratter ou arracher des croûtes , ainsi que l'action incomplète des caustiques, aggravaient considérablement la marche de ces productions morbides. Tout en admettant une prédisposition particulière, l'action des causes accidentelles et extérieures y est bien plus nettement constatée pourtant que pour le véritable cancer. Nous avions déjà fait pareille remarque pour l'hypertrophie partielle de la mamelle , qui résuite bien plus souvent d'un coup ou d'une violence extérieure que le vrai cancer du sein. On ne sera pas étonné, d'un autre côté, de nous voir admettre aussi pour le can-

croïde une prédisposition particulière lorsqu'on tiendra compte de l'absence de toute cause extérieure pour le cancroïde de toutes les régions du corps , excepté les lèvres et la verge ; et ici encore il faudrait, pour que le phimosis et les pipes courtes eussent une valeur autre que celle de causes occasionnelles , que tous ceux qui sont atteints de phimosis pendant toute leur vie finissent par avoir des cancroïdes de la verge , et que tous les fumeurs de pipes courtes arrivassent à avoir des cancroïdes à la lèvre inférieure.

Nous venons de voir que nous avons pu signaler des circonstances concomitantes et des causes occasionnelles, mais quant à la cause finale du cancroïde , nous avons déjà déclaré, tout en admettant une prédisposition particulière, que nous ignorions complètement sa nature intime.

D. Pronostic. — A mesure que nos observations sur le cancroïde cutané ont pris plus de développement, et que nous avons étudié d'une manière plus approfondie la marche de cette maladie , nos premières opinions sur le pronostic se sont modifiées et nous avons reconnu qu'il n'était pas, généralement, aussi favorable que celui des produits morbides extérieurs autres que les cancroïdes ou les cancers. Cependant nous sommes de plus en plus confirmés dans la conviction que le pronostic y est généralement meilleur que pour le véritable cancer.

Il faut, avant tout, tenir compte du siège de la maladie. Si nous envisageons d'abord le cancroïde de la face, la lèvre inférieure exceptée, nous lui trouvons généralement une marche envahissante, quoique lente; mais le bouton chancreux peut persister pendant de longues années, et même quelquefois pendant toute la vie sans s'ulcérer, surtout lorsqu'aucune cause extérieure ne vient l'irriter, et ici le noli me iangere doit être toujours observé par le malade. Pour le chirurgien, c'est autre chose. Le bouton chancreux s' étant ulcéré, le mal s'étend lentement tant qu'il siège au milieu des parties molles de nature purement dermatique ; car ici, il rencontre dans le chorion du derme un tissu dense et résistant. L'ulcère chancreux du nez respecte aussi ordinairement le cartilage, tant que la peau seule est atteinte ; mais la marche de toutes ces ulcérations devient bien plus envahissante , dès quelles touchent le derme de transition et les membranes muqueuses sur leurs limites : aussi le pronostic est-il bien plus grave, lorsque l'ulcère cancroïde a envahi la muqueuse buccale, l'entrée des narines , la conjonctive palpébrale. Cette remarque, déjà faite par Bayle, est journellement confirmée par l'ob-

servation. Etant donné un ulcère cancroïde susceptible d'être en entier détruit par les caustiques ou par l'excision , peut-on espérer, ou non , dans l'état actuel de la science , de le guérir radicalement? Nous citerons plus loin, en parlant avec détail du cancroïde de la face , des cas où la guérison a été ainsi obtenue et s'est soutenue pendant bien des années ; mais il n'est pas moins vrai que malgré les soins les mieux ordonnés, malgré une cicatrisation complète, la cicatrice peut de nouveau s'ulcérer et le mal reprendre sa marche envahissante. Lorsque les chirurgiens auront commencé à comprendre qu'il s'agit, dans ces cas, d'un mal essentiellement local, ils se laisseront , à coup sûr, bien moins retenir par les récidives , et ils lutteront avec une plus grande ténacité contre cette affection. Le pronostic alors deviendra probablement meilleur. Mais toujours est-il que , bien que la curabilité de ce cancroïde soit incontestable, il n'est cependant pas moins certain que les hospices d'incurables renferment encore beaucoup d'individus chez lesquels ces ulcères chancreux ont résisté aux moyens employés. Cependant, alors même que la maladie est arrivée à ce point, sa marche est encore lente, la santé générale se maintient dans un état assez satisfaisant et ne s'altère que lorsque l'ulcère prend des dimensions peu communes ; nous constatons l'absence, enfin, de toute affection secondaire et éloignée, semblable à la première. En réalité dans bien des cas l'ulcère chancreux du visage n'est pas un mal moins local et moins circonscrit que ne l'est l'ulcère atonique de la jambe.

Le pronostic du cancroïde de la lèvre inférieure est plus favorable que celui du cancer de cette même partie ; car le cancer , on le sait, ne pardonne pas, tandis que nous avons vu des individus largement et bien opérés d'un cancroïde de cette même région se porter encore parfaitement bien un certain nombre d'années après une première ou une seconde opération. De plus, nous avons constaté, par nos autopsies, que ce cancroïde ne se généralisait point. Mais, est-ce à dire que c'est une maladie bénigne ? Pas le moins du monde. Les récidives sont très fréquentes après ces opérations. Cela tient peut-être à ce que le mal , diffus de sa nature, n'est pas assez largement opéré, peut-être aussi se borne-t-on trop exclusivement à l'enlever avec le bistouri. Il est probable aussi que l'excision en forme de V, en rapprochant les deux incisions sous un angle aigu , ne permet pas d'enlever inférieurement une quantité suffisante de tissus ; toujours est-il que le mal revient, mais les récidives ici sont purement locales. Lorsqu'on a enlevé un sein cancéreux , le mal se

reproduit souvent dans l'autre sein, ou dans les cavités viscérales, ou dans le système osseux ; lorsque vous amputez un membre pour une affection encéphaloïde, vous avez coupé le membre par la racine , mais pas le mal , car il se reproduit dans un point éloigné du siège primitif , il se généralise dans l'économie tout entière. Ce n'est pas ce genre de récidives que nous observons dans le cancroïde de la lèvre inférieure. C'est dans la cicatrice et à côté de la cicatrice, que nous le voyons reparaître, et si , dans des cas rares , des ganglions s'engorgent , on n'y trouve encore autre chose que la propagation directe du mal local par l'épiderme charrié parles lymphatiques. La nature locale de ce cancroïde nous paraissant donc démontrée , il est plus que probable que le pronostic de cette affection deviendra meilleur avec le temps , lorsqu'on se sera pénétré davantage de la nécessité d'opérer de bonne heure et largement, d'en faire autant à chaque récidive; d'enlever, à l'exemple de nos bons chirurgiens , les os et les glandes malades , pratique que nous avons vu mettre en usage par MM. Velpeau et Nélaton ; de combiner peut-être l'excision superficielle avec l'application de la pâte arsenicale ; d'invoquer surtout , et nous insistons sur ce point , le secours de la transplantation , etc. En un mot , nous avons la conviction que le traitement du cancroïde de la lèvre inférieure est plein d'avenir , et nous espérons que d'ici à quelques années , un chirurgien qui traiterait ces affections par les cautérisations légères et superficielles et les excisions insuffisantes , passera pour aussi ignorant, qu'aujourd'hui un praticien qui traiterait une hernie étranglée par l'homœopathie.

Le cancroïde de la verge se trouve en tous points dans des conditions analogues à celui des lèvres ; et opéré de bonne heure , et largement poursuivi dans ses récidives, avec extirpation des glandes lymphatiques de l'aine à mesure qu'elles se prennent , il fournira aussi, comme lui, grâce à l'exécution de ces préceptes, un pronostic meilleur qu'il n'en offre aujourd'hui.

Le cancroïde de la vulve affecte une marche plus lente que celui de la verge; mais, après avoir existé pendant un certain nombre d'années , il devient funeste par une suppuration étendue , par des hémorrhagies répétées, par une véritable infection putride, et, en se propageant du côté de l'anus , il peut devenir le point de départ d'une inflammation chronique de la partie inférieure de l'intestin et amener ainsi une terminaison fatale, comme le prouvent les faits publiés par M. Huguier. Le pronostic du cancroïde du tronc

et des membres nous a paru généralement meilleur que celui des régions dont nous venons de parler.

En thèse générale , nous pouvons donc dire que le cancroïde cutané offre un pronostic d'autant plus favorable qu'on peut l'enlever plus largement au milieu des parties saines, et que les récidives locales ne rendent pas encore le pronostic mauvais tant qu'on peut les opérer largement. Il devient, par contre, tout à fait défavorable lorsque le mal s'est considérablement étendu, ce à quoi des secours incomplets de l'art ne sont pas toujours étrangers, et, en outre, lorsque le mal a passé à l'état d'ulcère profond , rongeant et étendu, lorsque des muscles, des os, des glandes lymphatiques ont été envahis. Les douleurs dans ces cas privent les malades de sommeil ; la suppuration abondante et sanieuse infecte l'économie ; et lorsque l'ulcère a rongé la lèvre inférieure, l'écoulement continuel de la salive est une très fâcheuse complication. L'âge avancé, la complication avec d'autres maladies, des conditions hygiéniques mauvaises, sont autant d'éléments qui rendent le pronostic plus fâcheux encore.

Après avoir ainsi exposé nos doctrines sur l'état actuel et l'avenir probable du pronostic du cancroïde cutané, il n'est pas sans intérêt de jeter un coup d'œil sur l'état passé de la question , et de prouver par le témoignage des grands praticiens que la différence de pronostic entre le cancroïde cutané d'un côté , et le véritable cancer des divers organes d'un autre côté, a de tout temps frappé les praticiens judicieux et expérimentés.

Parmi le grand nombre de citations que nous pourrions faire, nous ne choisirons que celles qui ont de l'autorité par la compétence de leurs auteurs.

Ledran , dans son beau travail sur le cancer (1) , résume dans les conclusions suivantes ses doctrines sur le cancer de la peau :

« 1° Presque tous les cancers que nous voyons à la peau du visage ou des autres parties n'ont été, dans leur commencement, qu'un petit bouton ou une espèce de verrue simple , sans aucun mauvais caractère en apparence, et qui paraissait être de peu de conséquence. S'ils sont devenus des cancers, c'est quelquefois par l'irritation ou par un traitement irrégulier.

" 2° Tant que ces petites tumeurs ne prennent pas d'accroissement

(1) Mémoires de V Académie royale de chirurgie. Paris, 1757, t. III, p. 17 et 18.

et qu'elles ne sont pas douloureuses, il ne faut pas y toucher, et il faut craindre de les irriter.

• » 3° Lorsqu'elles grossissent ou qu'elles deviennent douloureuses , si elles ne disparaissent pas au moyen de remèdes doux et simples , il faut travailler à les guérir par des moyens plus efficaces , c'est-àdire qu'il faut ou les détruire par le caustique , ou les ôter avec l'instrument tranchant.

» 4° Le caustique ne peut convenir que quand ils sont si petits qu'une seule application peut les détruire , et , dans ce cas, on peut s'en servir avec succès. Mais il est à craindre que si le volume de ces tumeurs oblige à y mettre plusieurs fois le caustique, cette application ne serve qu'à les irriter et les faire dégénérer en cancer. Il faut donc les amputer, ôtant tout ce qui est malade et coupant même dans la partie saine (obs. 4,5, 6). Si cela ne se peut5 vu leur étendue , la maladie est incurable (obs. 9, 10).

» 5° Les cancers qu'on voit au visage peuvent être occasionnés par un vice intérieur. Cela ne se connaît presque toujours que par le retour de la maladie, qui reparaît en un autre endroit que celui qui avait été attaqué le premier (obs. 14). »

On voit clairement, par ces conclusions , que l'auteur a parfaitement bien compris la nature locale de la plupart des cancers cutanés, et dans la cinquième conclusion il donne surtout, avec une grande sagacité, un des caractères distinctifs importants du vrai cancer de la peau , sa reproduction dans un point éloigné du siège primitif lorsque ce cancer dépend d'un vice intérieur.

Richter (1), sans contredit le plus grand chirurgien que l'Allemagne ait produit dans le siècle dernier, s'exprime de la manière suivante sur le cancer des lèvres et de la peau en général : « Beaucoup d'ulcères des lèvres, dit-il , qui au commencement sont tout à fait bénins , ne prennent un mauvais caractère que par l'usage inconsidéré des caustiques que l'on emploie souvent à tort , partant de la fausse supposition que l'ulcère est d'emblée carcinomateux. » (P. 321.) Dans un autre endroit, l'auteur dit : <• Le cancer des lèvres, et du visage en général, paraît être une affection bien moins maligne que le cancer du sein ; au moins a-t-il été guéri un plus grand nombre de fois par les caustiques et par l'opération.»' (P. 322.) Dans un autre passage, bien significatif, enfin , il s'exprime d'une

(1) Richter, Anjangsgrùnde der Chirurgie. Goettingen , 1786, t. II, p. 320 à 325.

manière fort judicieuse sur les causes des récidives dans ces cas : « Le chirurgien, dit l'auteur, peut et doit, dans l'excision de ces tumeurs , donner à la plaie la forme la plus convenable à la réunion ; puis il faut qu'il ait par-dessus tout en vue d'enlever en totalité toutes les parties malades. La plupart des récidives doivent être bien plus attribuées à l'omission de cette règle qu'à l'incurabilité de la maladie. » (P. 324.)

Bayle et Cayol, dans un travail remarquable pour l'époque (1), j ugent fort bien le cancer cutané. Ces auteurs distinguent d'abord d'une manière très perspicace l'ulcère cancéreux du cancer ulcéré , en indiquant comme principale différence que le premier est constitué par un ulcère primitif qui n'a nullement pour base du tissu cancéreux , tandis que le second n'est autre chose qu'une tumeur carcinomateuse dont la surface a subi un travail d'ulcération. Un peu plus loin , nous trouvons le passage suivant : « La plupart des ulcères cancéreux primitifs de la face s'arrêtent à un degré peu avancé et demeurent stationnaires pendant un grand nombre d'années ; on voit souvent des personnes qui , ayant sur le nez , sur la pommette ou sur toute autre partie de la face, un ulcère de cette espèce, sous la forme d'une verrue croûteuse ou d'une petite excavation rouge , sèche et parfois douloureuse, ne laissent pas de fournir une assez longue carrière sans avoir jamais aucun symptôme de cachexie cancéreuse. » (P. 392.)

Le pronostic des noli me tangere est ainsi formulé : « Les noli me tangere (2) sont de toutes les affections cancéreuses celles qu'on peut espérer de guérir le plus sûrement dans leur origine , et lorsque leur développement n'est point encore considérable : 1° parce qu'ils sont très peu étendus ; 2° parce qu'ils sont superficiels et qu'ils n'ont pas de ramifications intérieures , comme les tumeurs cancéreuses qui se développent de dedans en dehors et qui ne s'ulcèrent que lorsque les glandes lymphatiques voisines sont déjà attaquées du même vice; 3° parce qu'on peut enlever d'un seul coup tout le mal. »

Boyer (3), dont l'autorité restera toujours bien grande pour toutes les questions importantes de pratique chirurgicale, exprime des

(4) Dictionnaire des sciences médicales. Paris, t. III, art. Cancer, p. 392.

(2) Op. cit., t. XXXVI. Paris , 4 819 , p. 4 77.

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1831, t. VI, 4* édition.

opinions semblables : « Si l'on considère donc , dit-il , que cette maladie (le cancer des lèvres) menace la vie de ceux qui en sont atteints lorsqu'ils négligent de réclamer les secours de l'art et que toutes les ressources de la chirurgie deviennent insuffisantes pour la guérison lorsqu'elle a fait des progrès considérables , on sentira combien est grave le pronostic de cette affection. Néanmoins quand on la combat en temps opportun et avec les remèdes convenables , on obtient presque toujours une guérison complète et durable, parce que cette maladie est beaucoup moins sujette aux récidives que le cancer des autres parties du corps. (T. IV, p. 228.)

» Une chose bien digne de remarque et très propre à enhardir le chirurgien , c'est que les ulcères cancéreux du visage ne sont presque jamais accompagnés de l'engorgement des glandes lymphatiques voisines , tandis que ces glandes sont presque toujours affectées dans les tumeurs cancéreuses qui se manifestent dans les mêmes parties, surtout lorsque ces tumeurs sont ulcérées. (P. 322.)

» Quelles que soient l'ancienneté et l'étendue des ulcères chancreux du visage , on peut espérer de les guérir lorsqu'il est possible de les emporter entièrement avec le bistouri, ou de les détruire avec les caustiques, et qu'en même temps le malade n'éprouve aucun des symptômes qui indiquent une diathèse cancéreuse de toute l'économie. On doit ici avoir particulièrement égard à l'état des forces et de l'embonpoint, qui ne sont point altérés lorsque la maladie est purement locale. » (P. 323.)

M. Rayer (1), qui n'a pas séparé nettement, il est vrai, le cancer et le cancroïde, a cependant fort bien senti la différence de pronostic entre les deux affections. « Une foule d'exemples , dit-il, attestent que de semblables tubercules (cancéreux de la peau) développés sur la peau du crâne , de la face ou d'autres régions du corps , ont été extirpés avec le plus grand succès. » Plus loin le même auteur insiste de nouveau sur le danger bien moins grand et la tendance bien moins prononcée aux récidives de ces sortes de cancers que de ceux des glandes ; et il rapporte même l'observation d'une femme qui a succombé à une laryngo-trachéite , peu de temps après la cicatrisation presque complète d'un ulcère cancéreux du visage, et où l'autopsie a démontré l'absence totale de tout dépôt cancéreux, soit à la base de l'ulcère, soit dans l'intérieur du corps.

(1) Traité des maladies de la peau. Paris, 1835, t. II, pages 266 et 267.

l'.ANCROÏDE DE LA PEAU. 6*9

A. Bérard, qui nous a légué, dans de fort bons articles (1), le résultat de son expérience chirurgicale si judicieuse , professe des doctrines conformes à notre manière de voir. En parlant du cancer des lèvres, il dit : « Toutefois les progrès de la maladie sont d'abord lents, et si elle n'est pas susceptible de guérir seule, le chirurgien a au moins les plus grandes chances, quand il est appelé à temps, d'obtenir une cure radicale. En effet, la maladie n'envahit que très tard les ganglions lymphatiques , et , de plus , ne récidive presque jamais quand elle est enlevée en totalité. » Dans l'article Ulcère chancreux du visage , Bérard se prononce d'une manière plus favorable encore par rapport au pronostic, en disant : « De tous les cancers, c'est le plus curable ; il ne récidive presque jamais après l'opération qui l'a enlevé. »

M. Michon (2) n'admet pas, il est vrai, le cancroïde comme devant nécessairement être séparé du cancer ; mais, dans plusieurs endroits cependant , il se prononce d'une manière non douteuse sur le pronostic bien meilleur de ce genre de cancers que pour celui des autres organes. Voici, entre autres, deux passages qui parlent dans ce sens : « Je constate (et l'expérience générale en fait foi) que le cancer cutané, tout considéré, est celui qui peut être opéré le plus grand nombre de fois, celui qui permet à la vie de se prolonger le plus , enfin celui qui compte le plus de guérisons radicales et définitives.» (P. 70.) Plus loin l'auteur s'exprime de la manière suivante à l'occasion de l'opération des récidives : « Je suis tout naturellement amené, par la discussion qui précède, à examiner la question de récidive comme contre-indication à l'opération. Faut-il opérer les cancers cutanés en état de récidive?.. . Je n'hésite point à me prononcer pour l'affirmative; l'expérience et les observations démontrent que , de tous les cancers , celui de la peau , et en particulier la forme squirrheuse , est celui qui est le plus tardivement suivi de cachexie cancéreuse : aussi, lorsqu'il n'y a pas d'autres contre-indications, la conduite du chirurgien ne saurait être douteuse. » (P. 76.) Il est impossible que le lecteur impartial ne voie pas dans ces nombreux témoignages la pleine et entière confirmation de la thèse que nous soutenons.

Nous renvoyons , pour le diagnostic du cancroïde cutané, aux

(1) Dictionnaire de médecine , t. XVIII, page 55, et t. XII, pages 547 et 548.

(2) Michon , Thèse sur le cancer cutané, Paris , \ 848 , p. 70 et 76.

conclusions aphoristiques de ce travail, qui est, du reste, tout entier un travail de diagnostic.

Avant de passer à l'esquisse descriptive du cancroïde cutané, selon les diverses régions, nous allons tracer les principaux préceptes du traitement.

§ III. Traitement.

Les indications thérapeutiques pour cette maladie sont bien simples, et sont par- dessus tout du domaine de la chirurgie. Aucun médicament interne n'a de prise sur le cancroïde. Cependant, s'il restait quelque doute sur la cause syphilitique , les préparations mercurielles et iodées devront être mises successivement en usage avant de se décider à une opération. L'arsenic devrait également être de nouveau expérimenté à l'intérieur, car nous en observons souvent une action salutaire dans les maladies chroniques rebelles de la peau, et c'est sans contredit un des médicaments qui a les rapports les plus intimes avec la nutrition de cet organe. Quant aux médicaments dépuratifs , nous ne connaissons pas un seul succès véritable dû à leur seul usage. Les indications sont donc principalement locales, et le précepte fondamental encore peut se résumer en quelques mots : détruire le mal ou ne pas y toucher. On peut l'abandonner à la nature tant qu'il ne s'agit que d'une simple tumeur verruqueuse qui , pendant des années , reste stationnaire et à l'état de parfaite innocuité. Mais ce n'est pas tout que le chirurgien n'y touche pas; il faut que le malade s'en abstienne bien plus encore, et qu'on lui fasse comprendre tout le danger qui résulterait de ses attouchements indiscrets , ainsi que de toute violence extérieure qui porterait sur ces grosseurs.

Les pommades fondantes et siccatives de diverse composition n'ont aucune prise quelconque non plus sur ces affections , ni pour dissiper des tumeurs encore intactes, ni pour cicatriser des ulcères chancreux ; traiter ces affections avec des pommades résolutives ou astringentes, des cautérisations superficielles, ne peut avoir d'autre résultat que d'irriter et d'augmenter le mal. Nous ne pouvons donc hésiter qu'entre les divers modes de destruction locale de la maladie ; et ici se présentent deux méthodes : l'extirpation et la cautérisation.

L'extirpation nous paraît indiquée chaque fois qu'on peut enlever le cancroïde dans une large étendue , et que l'opération peut porter dans les parties saines, bien au delà des portions suspectes , bien au

delà de la partie de la peau qui, sans être malade, doit être suspecte par cela même qu'elle avoisine le cancroïde. On ne doit pas non plus reculer devant l'étendue de l'opération en profondeur : il faut enlever muscles et os et glandes lymphatiques, et pratiquer l'amputation du membre au besoin ; en un mot , opérer très largement et de bonne heure : voilà le précepte fondamental. Quant à la forme que l'on donne aux portions de peau que l'on doit enlever, nous nous élevons énergiquement contre tout précepte exclusif; et quelle que soit la partie du corps sur laquelle on opère , il ne suffit pas d'extirper d'un seul ou des deux côtés les parties suspectes , il faut le faire d'une manière également large de tous les côtés. Nous l'avons déjà dit plus haut : nous avons la conviction que l'excision en V dans l'opération du cancroïde de la lèvre est une des causes de récidive. Nous préférons de beaucoup dans ces cas une incision de forme arrondie qui se tient à une égale distance partout des portions malades et suspectes ; et puisqu'à la lèvre inférieure la nécessité existe de réunir par première intention , on obtiendra une réunion tout aussi bonne au moyen de la suture entortillée, après une excision ovalaire, qu'en observant d'une manière stricte la classique excision en V. L'épiderme et le derme sont les surfaces les plus continues du corps ; toutes leurs maladies tendent à être diffuses depuis l'éry thème jusqu'au cancer ; par conséquent , il est essentiel de ne pas laisser au mal le temps de trop envahir le tissu de son voisinage, et nous avons vu, nous avons même prouvé le premier, que la propension à s'étendre existe non seulement pour l'épidémie dans sa circonscription naturelle, mais même pour des tissus qui lui étaient primitivement étrangers, tels que la profondeur du derme, les muscles, les os, les glandes, les corps caverneux, etc. L'expérience nous ayant de plus démontré que c'est à la lèvre inférieure et à la verge principalement que le cancroïde tendait le plus à devenir diffus , c'est dans ces organes surtout qu'il faut ériger en précepte d'opérer non seulement largement, mais de très bonne heure, et de poursuivre de la même façon toutes les récidives. Si nous voyons encore aujourd'hui des malades succomber avec ces vastes ulcérations cancroïdes , parce que , effrayé par la récidive, le chirurgien n'a plus voulu y toucher dès qu'il a vu qu'une première opération n'amenait pas une cure radicale , le nombre de ces victimes diminuera , nous en avons la ferme espérance , dès que les bonnes doctrines sur le cancroïde seront plus généralement adoptées. Nous conseillons non seulement d'enlever avec le bistouri, par l'extirpation et par l'amputation, les tumeurs cancroïdes,

qu'elles soient ulcérées ou non , mais même les ulcères plus superficiels ; et chaque fois qu'on pourra opérer en largeur et en profondeur, au milieu de parties saines, une de ces ulcérations cancroïdes, nous préférons cette méthode qui, du reste, n'empêche nullement d'appliquer sur les mêmes parties des caustiques très énergiques, si la surface opérée présentais encore la moindre portion suspecte. Nous ajouterons , enfin , que la transplantation doit être mise en usage chaque fois qu'il y aura après l'opération une perte de substance étendue ; c'est le meilleur moyen peut-être pour modifier l'état de toute une région de la peau.

C'est à l'occasion du cancroïde des diverses régions du corps que nous décrirons les procédés opératoires spéciaux pour le cancroïde de la lèvre inférieure , de la face et des organes génitaux externes. Nous allons passer aux détails sur l'application des caustiques.

Il ne faut employer que les caustiques très actifs, les manier avec une grande énergie, en observant toutefois les règles spéciales de prudence que nous allons indiquer tout à l'heure. Il ne faut les mettre en usage, dans les cas où il y a une couche de tissu épais à détruire, que lorsque l'excision préalable offrirait des inconvénients. Il faut en répéter l'application un assez grand nombre de fois pour détruire toutes les parties malades, sans quoi leur usage serait parfaitement inutile. Lorsqu'on les emploie après l'excision, on donne généralement le conseil , sanctionné , du reste , par l'expérience , de ne pas appliquer le caustique immédiatement après l'excision, mais d'attendre jusqu'au troisième jour pour que la suppuration soit établie. Avant de spécifier leur mode d'emploi , nous allons reproduire ici la classification que nous avons déjà publiée (1) :