CANCER ET CANCROÏDE DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ

Le principal but, dans les recherches d'anatomie morbide, est non seulement d'arriver à la connaissance intime des productions pathologiques, mais de reculer en même temps les limites de nos ressources actuelles de thérapeutique ; et c'est une des raisons pour lesquelles tout ce qui se rattache à la question du cancer a toujours eu pour nous un grand attrait : car si l'on opère souvent inutilement pour les affections vraiment carcinomateuses, il est certain pour nous que les maladies cancroïdes et toutes celles qui , dans l'état actuel de la science , sont confondues avec le véritable cancer, ont un immense avenir chirurgical. Que l'on rabatte un peu de la témérité avec laquelle on poursuit souvent le cancer confirmé, et qu'on soit, au contraire, bien plus hardi et plus persévérant dans les opérations à opposer au cancroïde, et l'on évitera des souffrances et des mutilations inutiles, d'un côté , tandis que, d'un autre côté , on rendra à la vie et à la santé bien des malades qu'on laisse succomber aujourd'hui sans avoir épuisé les ressources les plus précieuses de l'art, par suite des notions incomplètes qui ont encore généralement cours sur ces affections.

De tout temps on a confondu entre eux le cancer et le cancroïde de la peau , et il est d'autant moins étonnant que les anciens chirurgiens aient commis cette erreur, qu'ils ont manqué des principales ressources pour bien élucider la question. Néanmoins nous verrons plus loin que, depuis les Mémoires de l'ancienne Académie de cliirurgie jusqu'au Traité classique de Boyer, et au Dictionnaire de médecine en trente volumes , tous les bons praticiens ont soupçonné la distinction que nous allons établir, et que tous ont été généralement frappés de la nature plus fréquemment et plus strictement locale du cancer siégeant à la peau que de celui qui siège sur d'autres régions du corps. Un des points essentiels était donc d'examiner à fond la structure anatomique de toutes ces affections cutanées qui passaient pour cancéreuses , et la différence anatomique une fois démontrée, il devait être patent que la ligne de démarcation était établie et qu'il ne s'agissait plus que d'en tracer les limites exactes.

II en sera à coup sûr ainsi avant qu'il soit longtemps ; mais malheureusement on a, dans ces derniers temps, cherché de nouveau à embrouiller la question , et le vrai progrès , pour cette partie de nos connaissances , a rencontré les mêmes entraves qu'il trouve partout sur son chemin , tant de la part de la routine que de la part de l'esprit de scepticisme.

M. Ecker, en Allemagne, M. Major et moi en France, nous avons signalé , à peu de distance les uns des autres , il y a six ans environ, la structure épidermique d'un certain nombre de tumeurs de la surface cutanée confondues jusque-là avec le cancer. M. Ecker, plus spécialement anatomiste et physiologiste, n'a pas poussé plus loin ses recherches. M. May or (1) a fourni de précieux matériaux pour l'histoire de cette maladie; mais malheureusement il a plutôt embrouillé qu'éclairé nos doctrines sur ce sujet. Nous ne saurions jamais approuver l'assimilation qu'il a faite des tumeurs épidermiques avec le vrai cancer, malgré les différences incontestables de structure, qu'il avoue lui-même, et nous lui posons cette simple question : deux produits de structure différente peuvent-elles être identiques? Niant l'existence du vrai cancer dans la peau, niant jusqu'à la diathèse cancéreuse , cet auteur n'a pas su tirer de ses précieux matériaux tout le parti désirable , et ses généralisations défectueuses font regretter qu'un observateur aussi distingué n'ait pas su embrasser d'une manière plus philosophique tout l'ensemble de cette grande et belle question du cancer cutané. Frappé des récidives locales de plusieurs de ces affections , M. Mayor aurait pu restreindre l'opinion d'abord émise par nous sur la bénignité de toutes ces productions , et il serait resté dans le vrai , nous ne craignons pas de l'avouer hautement aujourd'hui que l'expérience sur ce point a modifié nos premières prévisions. Mais, d'un autre côté, dire qu'un mal est cancéreux , parce qu'il peut récidiver sur place , c'est évidemment une étrange exagération , tout à fait contraire à l'esprit rationnel de la science moderne. Car en pathologie, aussi bien qu'en botanique et en zoologie, nous tendons de plus en plus à établir la méthode naturelle, dont le caractère fondamental est de ne classer que d'après l'ensemble de toutes les qualités d'une affection morbide ; tandis que toute classification qui n'aurait d'autre base que l'appréciation trop absolue d'un seul caractère est par cela

(1) Mayor, Thèse sur les tumeurs épidermiques , et sur leurs relations avec l'affection cancéreuse. Paris, 1846.

même incomplète et vicieuse , et porte ainsi en elle le germe de sa destruction.

Pour ma part , je viens de l'avouer , j'ai modifié mes opinions sur ces tumeurs en plus d'un point important. C'est ainsi que n'ayant jamais révoqué en doute les récidives locales, j'ai vu que dans certaines régions du corps , à la lèvre inférieure et à la verge surtout , ces récidives des affections cancroïdes étaient plus fréquentes qu'ailleurs. J'ai reconnu, de plus , que dans ces deux régions, l'épiderme pouvait être charrié par les lymphatiques voisins, et être transporté jusque dans les ganglions en rapport anatomique direct avec la partie affectée. J'ai enfin observé que les tumeurs épidermiques pouvaient quelquefois s'étendre de proche en proche, et finir par infiltrer par continuité des parties en dehors de toute structure épithéliale ou dermatique primitive, telles que les muscles ou même les os voisins. Voilà des faits sur lesquels je serai le premier à insister, et qui seront exposés avec beaucoup de détails dans le courant de ce travail. Mais, tout en ayant adopté, à cause de cela même, dès ma communication faite à l'Institut (novembre 1846), le nom de cancroïde pour ces maladies ; tout en indiquant, par ce nom même, que je leur reconnaissais des analogies, des points de rapport avec le cancer, j'ai été assez heureux pour ne jamais méconnaître les différences à côté des analogies : point des plus capitaux dans toutes les doctrines des sciences d'observation. Dans ces derniers temps, plusieurs micrographes allemands ont repris cette question. De ce nombre sont surtout M. Bruch (1) et M. Gorup Besanez (2). Les opinions de ces deux auteurs sur les tumeurs épidermiques se rapprochent en tout de celles de M. May or : c'est ainsi qu'ils sont arrivés à la conclusion que la différence de structure entre ces sortes de tumeurs et le vrai cancer n'empêchait pas leur identité. Mais malheureusement ces auteurs, d'un talent d'observation et d'une sagacité auxquels nous rendons pleine justice, n'ont pas eu à leur disposition des matériaux suffisants. L'observation clinique surtout est loin d'y être assez complète ; il n'était point, en effet , suffisant de dire si une production morbide renfermait des papilles et de l'épiderme ou non, si elle était limitée à la peau, ou si elle s'étendait vers les parties plus profondes , si elle récidivait sur place ou non. Évi-

(4) Bruch , Die diagnose der boesartigen Geschwilste. Maintz , 1 847. (2) Gorup-Besanez, Beitraege zur pathologischen Chemie und Histologie Archivfiir physiol, Heilkunde , de Roser et Wunderlisch, t. VIII , heft. 8.

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demment , lorsque de l'aveu même de ces deux auteurs , le microscope a démontré des différences incontestables avec le vrai cancer, il aurait fallu prouver , pour en faire peut-être une espèce particulière de cancer, que le mal extirpé pouvait se reproduire dans des parties éloignées du siège primitif; il aurait fallu démontrer par des autopsies que le mal pouvait se généraliser dans l'économie tout entière, et produire des dépôts éloignés et multiples semblables à la tumeur primitive. Et lors même qu'on voudrait invoquer la loi des formations analogues que M. Bruch cherche à établir , lors même qu'on admettrait que les tumeurs épidermiques ne pourraient se développer qu'à la surface cutanée , au moins faudrait-il établir que la généralisation du cancroïde cutané avait lieu dans ce sens ; que par suite des progrès de la maladie, des dépôts multiples, semblables aux premiers, se formaient sur des points éloignés du derme. Or, c'est ce que nous avons observé dans l'infection cancéreuse, mais jamais dans le cancroïde qui , malgré la possibilité où il est de s'étendre de proche en proche , est pour nous une maladie locale , tandis que le vrai cancer est une maladie générale de toute l'économie , dont la tendance infectante ne saurait être révoquée en doute que par ceux quf n'ont pas une expérience suffisante sur sa marche naturelle. Mais , quant à des observations qui prouveraient la reproduction du cancroïde dans un endroit éloigné et la généralisation par des tumeurs multiples , nous les cherchons vainement dans les travaux publiés par ceux qui admettent l'identité entre le cancroïde et le cancer.

Vouloir diviser les tumeurs en bénignes et en malignes, est aussi une réminiscence de l'enfance de la science ; cela n'est pas plus rationnel que si un botaniste voulait classer les plantes en vénéneuses, et en celles qui ne le sont pas. Il est certainement important de savoir si un mal enlevé par l'opération a de la tendance à revenir sur place ou non; mais il nous paraît peu rationnel d'en faire un principe de classification. Du reste , que de nuances existent entre la curabilité d'une maladie et sa parfaite incurabilité ! que de circonstances qui influent sur cette prétendue bénignité ou malignité ! Telle affection est curable si l'on peut l'enlever dans une grande étendue, en prati~ quant, par exemple , l'amputation du membre , opération que nous avons vu couronnée d'un plein succès pour des cancroïdes fort étendus de la main et du pied, tandis que le même mal peut récidiver sur place, si, diffus de sa nature, il n'est point enlevé par une opération suffisamment étendue. Tel ulcère de la face empire par rem-

ploi incomplet des caustiques et guérit par la pâte arsenicale bien maniée.

Si, dans les pages précédentes, nous avons signalé les opinions dissidentes de quelques auteurs modernes , malheureusement incompétents par l'insuffisance de leurs matériaux, nous avons, d'un autre côté, la grande satisfaction de voir la plupart de nos idées sur les cancroïdes confirmées par un des auteurs qui s'est occupé avec le plus de succès de ces études , c'est M. Bennett (1) d'Édimbourg. Cet auteur nous paraît avoir professé en général des doctrines tout à fait saines sur le cancer et le cancroïde cutané , et c'est par lui que nous savons entre autres choses , ce que nous avions signalé comme infiniment probable , que le cancer des ramoneurs des auteurs anglais n'était également qu'un cancroïde. A Paris , nous avons eu le bonheur de trouver à la fois un contrôle et une pleine et entière confirmation de nos observations, tant anatomiques que cliniques , sur cette matière , dans les recherches de MM. Charles Robin , Broca et Follin. Nous avons souvent examiné les mêmes pièces ensemble, et, de plus, chacun de nous a recueilli, de son côté, des observations nombreuses , et nous sommes réellement très heureux d'être arrivés tous à des résultats identiques. Tant les uns que les autres, nous avions, du reste, reconnu de bonne heure que l'examen anatomique et microscopique seul n'était suffisant que pour déterminer les éléments histologiques de ces productions morbides , et que l'observation clinique seule pouvait jeter quelque jour sur leur valeur pathologique.

L'esquisse rapide que nous venons de tracer des diverses opinions émises au sujet des tumeurs cutanées démontre combien il est nécessaire, et indispensable même , de laisser parler bien plutôt les fails et de nombreux faits bien observés et les conclusions qui en ressortent tout naturellement, que d'exposer les vues de l'esprit avec cette dialectique creuse et sonore qui, malheureusement, fait ressembler beaucoup de travaux de science à ces bulles de savon qui , après avoir brillé pendant un instant des plus belles couleurs, éclatent et disparaissent presque sans trace dans l'espace.

Nous avons recueilli plus de 100 observations sur le cancer et le cancroïde de la peau. l/5e à peu près a rapport au véritable cancer, dont nous allons d'abord exposer les principaux caractères. Le reste de nos observations se rapporte, en majeure partie, au can-

(l) Bennett, On cancerous and cancroid growth, Édirabourg, 1849.

croïde des diverses régions du corps. Après une esquisse générale de tous leurs caractères communs, nous envisagerons chacune de ces questions séparément. Les principales divisions, d'après les régions, sont celles de la face , des organes génitaux externes et la peau du tronc et des membres. Pour la face, nous trouverons des différences importantes à connaître entre le cancroïde de la lèvre inférieure et celui du reste du visage , le premier étant bien autrement disposé que les autres aux récidives locales et à la propagation aux parties voisines. Nous trouverons des différences non moins curieuses dans le cancroïde des organes génitaux , et sans vouloir nous prononcer sur cette gravité relative du cancroïde du scrotum t nous verrons que celui de la verge est proportionnellement à la fois plus fréquent et plus grave que celui de la vulve. Parmi les cancroïdes du tronc et des membres, nous trouverons une certaine prédisposition pour le dos de la main. Après avoir analysé nos observations sur le cancroïde cutané , nous comparerons à celui-ci le cancroïde du col utérin, de la langue, l'ulcère rongeant de l'estomac et du rectum , les tumeurs épithéliales que nous avons observées à la face interne de la dure-mère , et enfin, les tumeurs kéloïdes. La description anatomique et pathologique sera suivie d'un exposé très détaillé du traitement général de toutes ces maladies , et des modifications qu'on doit lui faire subir, selon les diverses régions affectées. Ce sera principalement à l'occasion du pronostic que nous discuterons la valeur clinique, la bénignité et la malignité des productions cancroïdes en général , et les différences que leur impriment , sous ce rapport, leur siège et leur point de départ.

Avant d'entrer plus loin en matière, nous allons citer, tout à fait en abrégé , la classification des tumeurs cutanées , telle que nous l'avions déjà exposée (1). Cet exposé montrera la place que doivent occuper le cancer et le cancroïde de la peau parmi les autres produits accidentels de cet organe.

« 1er ordre. — Tumeurs épi 'dermiques. Lorsque l'hypertrophie épidermique de la couche superficielle ou de la couche papillaire plus profonde du derme est tout à fait circonscrite ou locale , bornée le plus souvent à un seul point de la surface du derme, il se forme une tumeur dans laquelle on ne trouve d'autres éléments qu'une vascularité plus ou moins prononcée de l'épiderme, considérablement hyper-

(1) Lebert , Irai té pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris, 4 849, p. 200 à 202.

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trophié, et les papilles de la peau souvent volumineuses. Lorsqu'il n'y a qu'un simple tassement de nombreuses couches d'épiderme superposées, il se forme ce que l'on appelle les callosités de la peau. Les cornes sont aussi composées de couches superposées d'épiderme ; mais ici c'est plutôt la surface épidermique interne d'un follicule de la peau qui devient le point de départ de ce mal , vu que c'est toujours dans l'intérieur d'un de ces follicules hypertrophiés qu'on leur voit prendre leur point de départ.

» Nous avons observé un cas de fausses cornes. C'était une tumeur papillaire de la lèvre dont la surface était couverte de deux cornes coniques et pointues, qui n'étaient autre chose qu'une croûte composée d'épiderme groupé sans type régulier.

» Lorsque nous avons enfin à la fois hypertrophie des papilles, de la couche superficielle du derme et une vascularité plus ou moins prononcée, il se forme de ces tumeurs qui, susceptibles de s'enflammer et de s'ulcérer, ont été souvent confondues avec le cancer. On observe parfois une sécrétion anormale d'épiderme dans les mailles du tissu du derme lui-même. Nous en avons même rencontré dans les os, dans les corps caverneux et dans les glandes lymphatiques. Nous récusons ici le reproche d'avoir pris des cellules cancéreuses pour de l'épiderme. Nous croyons avoir étudié cette question d'une manière plus approfondie que la généralité des pathologistes et même des micrographes modernes. M. Dietrich , de Prague , en a également rencontré dans l'intérieur d'os malades.

» 2e ordre. — Développement pigmentai? e local de la peau. Lorsque la couche épidermique qui renferme le pigment est le siège d'une plus forte coloration, ou lorsque les globules pigmentaires proprement dits existent en plus grande quantité , il se forme des taches brunes accompagnées souvent d'une augmentation de vascularité sous-épidermique , ce qui forme les nœ vus colorés érectiles. Il faut en distinguer soigneusement ces tumeurs mélaniques extrêmement malignes qui ne sont autre chose que des encéphaloïdes de la peau riches en pigment noir.

» 3e ordre. — Hypertrophie circonscrite de la couche vasculaire sous-épidermique. La dilatation locale et circonscrite d'un groupe de vaisseaux . ou capillaires , ou plus volumineux , de la surface du derme , mal ordinairement congénial , constitue les petites tumeurs désignées sous le nom de tumeurs érectiles ; elles s'accompagnent le plus souvent d'une formation nouvelle de tissu cellulaire en plus ou moins grande quantité dans les intervalles des vaisseaux dilatés , ce

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qui a fait donner à ces tumeurs le nom de tèliangiectasie par les auteurs allemands.

» 4e ordre. — Tumeurs glandulaires de la peau. Les glandes sébacées du derme sont très sujettes à s'engorger et même à s'hypertrophier, et il survient alors ordinairement une occlusion , transitoire ou définitive , de leur conduit excréteur. Lorsque des groupes entiers de ces glandes s'engorgent à un léger degré , ils forment ce que l'on a appelé les comèdones. Si , par contre , une glande sébacée seule , ou plusieurs glandes éloignées les unes des autres se distendent , et que peu à peu leur conduit excréteur disparaisse, il se forme des tumeurs enkystées susceptibles de prendre un assez grand développement , tumeurs que l'on a désignées sous les noms de loupes , de tannes et à! athèromes . Il faut distinguer ces tumeurs des kystes séreux qui, du reste , sont ordinairement sous-cutanés, et des tumeurs que nous appelons tumeurs enkystées comjiosées, qui montrent à leur surface interne une couche épidermique , des poils , des glandes, etc., et qui ont le plus souvent leur siège au-dessus des sourcils.

» 5e ordre. — Hypertrophie du derme. Lorsque c'est le réseau profond des fibres du derme qui est le siège d'une augmentation d'afflux nutritif, d'hypertrophie, nous avons, lorsque le mal est diffus et étendu, ce que l'on a décrit comme éléphantiasis des Arabes. Lorsque le siège de l'hypertrophie est moins étendu , plutôt rouge ou enflammé , lorsque dans son épaisseur il existe des tubérosités dont la surface tend à s'ulcérer, nous avons une des formes les plus fréquentes du lupus. Lorsque l'hypertrophie locale et tubéreuse n'a ni base enflammée ni tendance ulcéreuse à la surface , le mal se rapproche du léontiasis ou éléphantiasis des Grecs ; nous manquons , toutefois , de recherches qui nous soient propres sur ce dernier mal , assez rare dans nos climats. On rencontre toujours dans le tissu hypertrophié du derme une quantité assez notable d'éléments graisseux et fibro-plastiques. Ce que l'on a décrit sous le nom de kelo'ide n'est ordinairement qu'une hypertrophie dermatique, fibreuse et fibroplastique , locale , unique ou multiple , prenant souvent son origine dans du tissu cicatriciel.

» 6* ordre. — Cancer de la peau. Jusqu'à présent nous n'avons parlé que des altérations des parties normales de la peau ; le cancer en diffère en ce que sa nature intime consiste dans la formation d'un élément nouveau , étranger à l'organisme sain , hétéromorphe , en un mot. On rencontre dans la peau toutes les formes du véritable

cancer : Je squirrhe , l'encéphaloïde , le colloïde, le cancer mélané, etc., quoi qu'en ait dit M. Mayor fils (de Genève), qui a prétendu que le cancer de la peau affectait toujours la forme épidermique. »

La place du cancer et du cancroïde ainsi marquée, nous allons les décrire successivement.

SECTION PREMIÈRE

Abstraction faite des cas très nombreux de cancer secondaire de la peau , consécutif à une affection cancéreuse primitivement localisée sur un autre organe, le véritable cancer primitif de la peau n'est nullement une affection rare. Il est vrai qu'il y a des cas où le mal ayant acquis un certain développement , il n'est pas toujours facile de décider si le point de départ du dépôt cancéreux a été dans les lames profondes du derme ou dans le tissu cellulaire sous-cutané immédiatement sous-jacent. Cependant, dans le plus grand nombre de nos observations, il nous a été facile de constater que c'est entre les éléments anatomiques de la peau elle-même que le premier blastème cancéreux a été déposé. Par cela même, la thèse soutenue par M. Mayor, que le cancer de la peau prenait toujours la forme épidermique, nous paraît doublement inexacte, les affections épidermiques d'abord n'étant pas cancéreuses , et le vrai cancer se rencontrant dans la peau avec les mêmes caractères fondamentaux qu'ailleurs.

§ I«>. Anatomie pathologique.

Nous avons observé 20 cas de cancer primitif de la peau , dont 11 à la face, savoir : 6 à la lèvre inférieure, 3 à la lèvre supérieure et 2 sur les lobes du nez; 4 à la verge, 3 à la face externe de la vulve, 1 dans la région épigastrique, et 1 dans la peau de la jambe. La face et les organes externes de la génération paraissent donc , comme pour le cancroïde , être le siège de prédilection du cancer de la peau. Cela n'a rien d'étonnant , car ce sont évidemment les deux régions de toute la surface du corps les plus importantes et les plus riches en tissus.

Quant à la forme affectée par le cancer , nous rencontrons le plus souvent (dans les 3/4 des cas) des tumeurs plutôt intermédiaires

entre le squirrhe et l'eneéphaîoïde, que nanties des caractères types de l'une ou de l'autre forme, quoique généralement ces tumeurs se rapprochent davantage de la forme encéphaloïde. Cet aspect intermédiaire s'explique aisément lorsqu'on pense que le stroma fibreux ne peut pas manquer, puisqu'à l'état normal, c'est l'élément essentiel du derme , et que, d'un autre côté, ses mailles sont assez larges pour permettre le dépôt d'un suc cancéreux abondant. Deux fois , dans l/10e des cas, nous avons observe des tumeurs mixtes, cancéreuses et épidermiques ; la superficie offrait un développement insolite de la couche épidermique etpapiîlaire, tandis que le cancer siégeait plutôt dans le derme proprement dit. La disposition au dépôt mélanique est bien prononcée dans le cancer de la peau; nous l'avons observé dans 1 /4 des cas, 5 fois sur 20 ; entre autres dans tous les 3 cas de cancer des grandes lèvres, de plus 1 fois dans celui de la région épigastrique, 1 fois dans celui de la peau de la jambe. Nous ne l'avons jamais vu ni dans celui de la face, ni la verge; et , chose curieuse , le dépôt mélanique a constamment manqué dans les cas de tumeurs cancroïdes observés par nous. Si ce fait se confirmait d'une manière générale , il aurait une grande valeur clinique , et il en résulterait que lorsqu'on rencontre des éléments mélaniques dans une tumeur cutanée ? on doit déjà, par cela même, être bien plus porté à la regarder comme cancéreuse plutôt que comme cancroïde.

Si nous jetons à présent un coup d'œil sur la structure plus intime du vrai cancer cutané, nous arrivons d'emblée à ce caractère différentiel très important par rapport au cancroïde , que le vrai cancer tend, de très bonne heure, à rendre l'aspect et la structure normale de la peau méconnaissables , à substituer, pour ainsi dire , un tissu nouveau au tissu physiologique ; tandis qu'au contraire le cancroïde, tant qu'une ulcération profonde dans sa dernière période n'a pas trop altéré son aspect, montre bien plutôt une exagération marquée des éléments normaux du derme et de l'épiderme , et contribue à compléter, pour ainsi dire, nos notions sur cet organe, privilège non encore suffisamment apprécié de tout travail hypertrophique.

L'aspect du tissu cancéreux dans la peau offre les caractères suivants : Sur une coupe fraîche on reconnaît , au commencement surtout, une trame fibreuse, plus tard de moins en moins marquée, qui cloisonne , par de nombreuses intersections, un tissu mou, quelquefois comme gélatiniforme et demi-transparent. La consistance est plus dure lorsque le stroma fibreux prédomine, plus molle lorsque la substance cancéreuse proprement dite existe en plus grande aben-

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dance. A l'exception d'un seul cas où , en pressant et en grattant avec le scalpel , nous n'obtenions que des grumeaux gélatineux , composés , du reste, aussi de cellules cancéreuses, nous avons toujours vu sourdre à la pression un suc cancéreux abondant , trouble, lactescent, d'un blanc jaunâtre, et une fois, dans un cancer du gland, nous avons même trouvé une cavité du volume d'un gros pois , entièrement remplie de ce suc , à tel point qu'elle ressemblait à un petit abcès. Cependant, à l'examen microscopique, nous avons non seulement reconnu qu'il n'y avait dans ce liquide que des cellules cancéreuses, mais de plus qu'elles avaient subi un travail endosmotique curieux, en montrant à leur circonférence des soulèvements partiels de la membrane cellulaire externe , et dans quelques unes un décollement comme lamelleux de toute la membrane d'enveloppe. C'est dans le gland aussi que nous avons rencontré deux fois un suc cancéreux si épais qu'il offrait presque un aspect grumeleux. Lorsqu'il existe d'abondants éléments mélaniques dans le cancer cutané, le suc est coloré en noir ; et de plus son tissu , ordinairement d'un jaune pâle et comme lardacé, devient ou noirâtre et comme truffé , ou d'un gris ardoisé entremêlé de portions décolorées, le tout offrant un aspect panaché.

Ce tissu cancéreux se trouve souvent par tumeurs multiples, isolées, mais rapprochées ou confluentes ; nous avons vu plusieurs fois des tumeurs de ce genre disséminées dans le tissu des lèvres, et c'est dans ces cas que nous avons trouvé quelquefois la couche épidermique hypertrophiée ; une fois c'était la couche glandulaire .de la face interne de la lèvre , et dans un autre cas enfin les glandules profondes du derme. Dans deux cas de cancers mixtes extirpés, la récidive offrait les mêmes caractères de tumeurs mixtes que le mal primitivement enlevé. Nous avons aussi observé dans le gland cette hypertrophie superficielle du derme avec dépôt cancéreux dans les parties plus profondes. Du reste, à cette hypertrophie des éléments dermatiques et épidermiques succède bientôt un travail ulcéreux qui, à la lèvre , a lieu quelquefois plutôt du côté de la muqueuse que du côté de la surface. L'ulcère une fois établi s'étend en largeur et en profondeur ; les éléments épidermiques et papillaires sont bientôt détruits, et il s'ensuit une ulcération plus profonde qui offre ordinairement des bords taillés à pic, et un fond purulent et sanieux. La coupe de ces cancers cutanés ulcérés fait voir que les couches sousjacentes ont perdu leur cachet particulier pour se confondre en tissu cancéreux. C'est à la verge que nous avons observé en outre l'infil-

tration grasse et granuleuse du tissu cancéreux, ce qui lui donne cette espèce d'apparence tuberculeuse que nous avons décrite sous le nom de phymatoïde. Dans ce même organe, nous avons aussi rencontré un véritable champignon encéphaloïde , forme du cancer dont nous avons vu encore dernièrement un nouvel exemple dans un cancer secondaire de la peau.

La structure microscopique du cancer cutané offre les caractères suivants : Nous trouvons dans la trame fibreuse les fibres pâles et fines du tissu fibrillaire ordinaire , et de plus , les fibres élastiques plus larges, à contours plus foncés, et souvent ramifiées. Lorsque le cancer s'est propagé à la couche musculaire sous-jacente, nous trouvons , outre les fibres , des fragments de cylindres musculaires très altérés, ayant perdu leurs raies transversales , et se montrant quelquefois infiltrés de cellules cancéreuses dans l'intérieur des cylindres mêmes.

Quant au suc cancéreux, il est essentiellement composé de cellules cancéreuses proprement dites, qui , dans le gland et à la lèvre, sont quelquefois mêlées à la surface à divers éléments épidermiques ; mais, dans l'intérieur et dans les couches profondes , il y a toujours des cellules bien marquées.

Quoique nous n'ayons point négligé l'examen microscopique dans toutes nos observations, ce n'est que dans la moitié des cas, dans 10, que nous avons pris à ce sujet des notes avec beaucoup de détail. Deux fois les noyaux seuls existaient en grand nombre , et les cellules complètes, par contre, étaient très rares. Dans les 8 autres, les cellules entières étaient nombreuses ; leur dimension moyenne était de 0mm,02 à 0mm,025. Dans 3 cas , nous les avons vues atteindre 0mm,03 et même 0mm,035; 2 fois leur minimum était deOm,n,017. Leur forme était tantôt ronde, tantôt ovoïde, et souvent irrégulière ; les contours cellulaires généralement pâles. Les noyaux ovoïdes ou ronds , à contours fortement marqués, variaient entre 0mm,01 et 0«n«»,015, et renfermaient 1 à 3 nucléoles de 0mm,0025 à Onl,005, et dans ces derniers nous avons vu des nucléoles secondaires. Une seule fois nous avons rencontré des cellules mères de 0mm, 05 à 0mm,l, renfermant un amas de noyaux et même des cellules complètes; 2 fois nous avons observé l'infiltration granuleuse et graisseuse très abondante des cellules cancéreuses. Dans les 5 cas d'infiltration mélanique, nous avons trouvé ces éléments en partie entourés de granules et de globules pigmentaires en dehors des cellules , et en partie les montrant dans leur intérieur, infiltrant ou le contenu cellulaire,

ou le noyau , ou la cellule cancéreuse tout entière par des granules noirs, ou par des petits globulins de 0mm,005. C'est même , après le cancer de l'orbite , clans le cancer de la peau , qu'on peut le mieux étudier l'infiltration mélanique du cancer. Les épanchements sanguins, si fréquents dans les cancers des autres organes, n'ont point été observés par nous dans celui de la peau.

Les affections carcinomateuses de la peau ont une tendance prononcée, comme la possède le cancer en général, à infecter l'économie tout entière, et à récidiver, par conséquent, non seulement sur place, mais aussi dans les points éloignés de dépôts primitifs. Dans deux cas de cancer véritable de la verge, nous avons trouvé des cancers secondaires non seulement dans les glandes inguinales , mais aussi dans les poumons , dans le foie , et, dans l'un des cas, dans l'intérieur du système veineux. M. Velpeau cite dans sa clinique le cas d'un individu qui avait été opéré d'un cancer de la lèvre , et qui mourut d'une affection aiguë peu de temps après l'opération , et à l'autopsie duquel on trouva des cancers multiples dans le foie. M. Mayor cite dans sa thèse l'observation d une femme opérée d'un cancer de la lèvre, et qui eut une récidive au sein. Jamais rien de pareil , nous le verrons bientôt , n'a été observé dans le cancroïde cutané. M. Rayer (1) rapporte 2 observations de cancers cutanés suivis d'infection de l'économie tout entière. Le premier de ces faits surtout ne laisse aucun doute sur la multiplicité des dépôts cancéreux dans le derme même. C'est Le cas d'un cancer leucé avec tubercules cutanés, nombreux, circulaires, arborisés à leur centre et à leur circonférence, isolés ou en groupes , disséminés sur les membres et le tronc chez une jeune fille de 17 ans. A l'autopsie on constata de plus un cancer du jéjunum , du pancréas et des ganglions lymphatiques abdominaux. Le second cas est un peu moins net, en ce sens que , pour plusieurs des tumeurs superficielles , il est dit qu'elles avaient leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané : c'est le cas d'une femme de 25 ans, qui offrait des tubercules cancéreux multiples au cuir chevelu et au pénil , et où à l'autopsie on trouva des masses cancéreuses dans l'ovaire et les poumons. Nous citerons en outre le cas d'une femme à laquelle M. Monod avait extirpé un cancer mélané de la surface de la vulve, il y a 18 mois environ, et dans lequel j'avais trouvé des cellules cancéreuses les moins dou-

(1) Traité des maladies de la peau. Paris , 1 835 , t, II, p. 282 et 293 , observ. 4 37 et 4 38.

teuses. Cette femme a aujourd'hui, d'après ce que m'a dit tout récemment M. Monod, toute la surface du corps criblée, pour ainsi dire, de tumeurs cancéreuses.

Alibert [Nosologie naturelle) cite l'observation d'une femme de 50 ans qui, après avoir présenté dans la peau de nombreuses tumeurs cancéreuses , dont un certain nombre mélaniques , présenta à l'autopsie des tumeurs semblables dans les poumons et dans les glandes lymphatiques autour de l'œsophage. M. Michon (1) cite une observation qui lui avait été communiquée par M. Monod , et dans laquelle , six mois après l'extirpation d'une tumeur mélanique de la peau de l'avant - bras, des tumeurs semblables se formaient le long des veines sous- cutanées du membre supérieur ; des désordres graves survenus du côté de la poitrine firent même soupçonner le dépôt de tumeurs semblables dans les poumons.

Si nous n'avions pas perdu de vue la plupart des malades que nous avons opérés ou vu opérer, dans les hôpitaux, de tumeurs vraiment cancéreuses de la peau, nous aurions trouvé, nous en avons la conviction , un bien plus grand nombre de cas d'infection générale de tout le corps par ces sortes de tumeurs.

§ 12. Pathologie.

Si nous cherchons à présent à nous rendre compte de l'apparition primitive du cancer de la peau , nous lui trouvons partout pour origine une petite tumeur plus ou moins consistante dans l'épaisseur même du derme, et plus souvent dans ses lames profondes que dans sa superficie ; aussi son aspect n'est - il guère mûriforme ou verruqueux comme dans le cancroïde épidermique. La petite tumeur s'accroît et s'accompagne bieniôt d'une induration des tissus normaux les plus rapprochés, qui s'infiltrent de proche en proche de matière cancéreuse. Incolores ou légèrement rougeâtres , d'une consistance souvent dure ou plus ou moins élastique , ces tumeurs sont cependant plus molles , d'un gris ardoisé , ou d'un noir plus foncé lorsque le cancer affecte la forme mélanique, forme que Jurine a désignée sous le nom à' anlhracine . C'est dans ces cas aussi que, de très bonne heure, d'autres petites tumeurs apparaissent autour des tubérosités cancéreuses primitives. L'abondance du pigment fait qu'on peut les reconnaître dès leur apparition pour ainsi dire ; et nous signalons ici le fait important dans l'histoire du cancer , que dans de petites tu-

(i) Sur le cancer cutané , thèse de concours. Paris, 4 848.

meurs de ce genre qui avaient à peine le volume d'une tête d'épingle, nous avons trouvé exactement les mêmes éléments histologiques et microscopiques que dans des tumeurs plus anciennes et plus volumineuses.

Pendant cette première phase de développement , celle du dépôt primitif du cancer dans les lames du derme, le mal est ordinairement indolore, excepté lorsque la tumeur très dure et squirrheuse se trouve dans le proche voisinage de quelque filet nerveux sensitif de la peau. Mais à mesure que le mal s'étend, des douleurs plus ou moins vives, des élancements passagers plus ou moins fréquents s'y déclarent ; la tumeur primitive, située dans l'épaisseur du derme, fait de plus en plus saillie ; sa surface épidermique rougit d'abord et s'érode ensuite, en laissant suinter un liquide ténu qui offre un mélange de pus et d'épiderme. Cette érosion s'étend et se transforme en ulcère, la plupart du temps assez superficiel, à bords durs et comme taillés à pic, à fond jaunâtre inégal, couvert de pus et de fausses membranes. Bien souvent ces tubercules cancéreux ne s'ulcèrent à aucune époque de la maladie ; leur extension se manifeste plutôt par l'apparition de tumeurs multiples sur toute la surface ou sur plusieurs régions de la peau seulement. Les glandes lymphatiques voisines peuvent s'engorger et devenir cancéreuses. La santé générale, dans cette période infectante, se prend infailliblement; le malade dépérit, et des cancers secondaires se déposent ordinairement dans des organes internes, dont l'autopsie ne tarde pas à démontrer l'existence. C'est à la lèvre inférieure que l'on observe volontiers des ulcères profonds , et c'est dans cette région aussi que nous avons observé 3 fois des cancers mixtes. Dans 2 cas de cancer du nez, l'ulcération n'était que superficielle. Nous avons fait la même remarque pour l'ulcère cancéreux du pénis, où nous avons observé une fois aussi un champignon qui avait presque les caractères du cancer hématode, forme qui n'est pas la plus fréquente parmi les cancers de la peau, surtout lorsqu'on sait en séparer les tumeurs cancroïdes et les tumeurs érectiles anciennes qui renferment beaucoup de tissu fibro -plastique. La dissémination des premières tumeurs cancéreuses secondaires, autour du point primitivement affecté se fait , du reste , tout aussi bien dans les tissus sous-jacents que dans le derme lui-même. Lorsque le cancer cutané est largement ulcéré , des hémorrhagies surviennent ordinairement à sa surface, et peuvent affaiblir plus ou moins les malades par leur fréquence plutôt que par leur abondance. Le cancer du pénis nous paraît ? sous ce rapport , un de ceux qui montrent la disposition

la plus marquée à ces pertes de sang. C'est dans celui-ci aussi que nous observons une autre complication grave; c'est l'obstacle qu'il oppose à l'émission des urines en envahissant l'ouverture du méat urinaire, ce qui produit parfois des fistules urinaires sur le trajet de la verge.

Nous n'avons signalé qu'en passant les troubles de la santé générale, vu que nous observons pour le cancer de la peau exactement les mêmes phénomènes que pour celui des autres organes.

La durée de la maladie a été notée dans 14 cas , mais , pour la plupart seulement, jusqu'à la première ou à la seconde opération , ce qui fait que nos données à ce sujet sont fort incomplètes. Dans 2 cas d'autopsie où nous avons pu noter la durée exacte , elle a été 1 fois de 5 mois et 1 fois de 18 mois ; dans les 2 cas d'autopsie cités d'après l'ouvrage de M. Rayer, elle a été 1 fois de 10 mois et 1 fois de 1 an. Ainsi , chez ces 4 malades , la marche a été assez rapide.

Quant à l'époque où une première opération a été réclamée, 9 fois sur 12 elle n'a pas dépassé 1 an ; 1 fois au bout de 14 mois avec rechute peu de mois après ; 1 fois au bout de 18 mois et 1 fois au bout de 2 ans. Voici , du reste , ce tableau :

De 3 à 6 mois 3

De 6 à 9 mois 3

De 9 à 4 2 mois 3

De 4 2 à 4 5 mois \

De 15 à 4 8 mois \

De 4 8 à 24 mois 1

Total. ... 42

Voilà donc une marche et une durée en tout conformes à celles que nous connaissons aux maladies cancéreuses en général.

Le sexe a été noté 16 fois ; sur ce nombre , il y a eu 10 hommes et 6 femmes. Ces chiffres sont, du reste , trop faibles pour en tirer des conclusions , et si nous résumons les observations sur le vrai cancer de la peau , que nous avons trouvées dans divers recueils et ouvrages, il nous semble qu'il y a à peu près répartition égale pour les deux sexes. Sur les 16 cas pour lesquels le sexe a été noté , il y en a eu 3 de cancer de la verge et 3 de cancer de la vulve ; le cancer de la face s'est rencontré dans nos notes 7 fois chez des hommes et 3 fois chez des femmes.

L'âge a été également noté chez 16 malades. Nous avons, pour notre compte, généralement observé le cancer cutané dans la seconde

moitié de la vie. Cependant nous avons vu que M. Rayer citait deux observations , l'une d'une jeune fille de 17 ans et l'autre d'une jeune femme de 25 ans. Tous nos 16 cas se trouvent, par contre , entre 40 et 75 ans. L'âge de la plus grande fréquence a été entre 55 et 65, et 1 âge moyen de 57 ans et 7/1 6es. Voici , du reste , le tableau détaillé :

De 40 à 45 ans %

De 45 à 50 ans 3

De 50 à 55 ans \

De 55 à 60 ans 3

De 60 à 65 ans 5

De 65 à 70 ans »

De 70 à 75 ans 2

Total 4 6

Quant à l'influence des causes extérieures telles que des coups ou des contusions , des maladies antérieures , les scrofules , la syphilis , nous n'avons pas encore pu la constater une seule fois d'une manière positive pour le véritable cancer cutané , tandis que nous verrons plus loin qu'il n'en est plus de même pour le cancroïde de la peau ; en un mot , l'étiologie du cancer est tout aussi obscure pour celui du derme que pour tous les autres organes.

Le pronostic est également tout à fait fâcheux, et nous regardons cette maladie comme tout aussi constamment incurable que le cancer du sein et celui du testicule. Nous établissons cependant, sous ce rapport, une légère différence entre le squirrhe et l'encéphaloïde de la peau d'un côté, et le cancer mélané de l'autre; car il résulte de tous les matériaux qui existent sur ce sujet dans la science , et ce fait a déjà été nettement signalé par Alibert et par Jurine , que c'est l'affection cancéreuse la plus disposée à une prompte généralisation dans l'économie tout entière. Nous n'avons pas jusqu'à présent de matériaux suffisants pour savoir si le vrai cancer de la peau peut affecter une marche très lente et offrir par conséquent , dans ce cas , un pronostic meilleur; mais le dépouillement de nos matériaux nous a montré, jusqu'à présent, que le cancer de la peau paraît plutôt être un de ceux qui affectent une marche rapide. En résumé, rien dans l'état actuel de la science ne nous paraît atténuer bien notablement la gravité de son pronostic.

Nous ne chercherons pas à établir ici spécialement le diagnostic entre h cancer et le cancroïde de la peau, vu que nous allons dé-

LA NC HO IDE DE U î'EÀLi .

crire d une manière très détaillée le cancroïde avec toutes ses formes et ses variétés , et que , do plus , le résumé aphoristique qui terminera ce chapitre établira tout naturellement le parallèle entre les deux affections.

Le traitement ne sera pas non plus exposé ici d'une manière spéciale, les préceptes pour l'extirpation et la cautérisation étant les mêmes que pour le cancroïde ; on peut enlever les récidives locales pour l'un aussi bien que pour l'autre , et il va sans dire, d'un autre côté , sans que nous insistions longuement là-dessus , qu'il ne faut plus opérer lorsque des tumeurs multiples se sont disséminées à la surface du derme, ou lorsque l'examen attentif du malade peut faire présumer qu'il en existe dans les organes internes.

Nous pouvons donc renvoyer au traitement exposé à l'occasion du cancroïde.