SECONDE CATEG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE

OBSERVATION 48e.

Jeune hommede 26 ans.— Bronchite chronique et tuberculisation pulmonaire.

— Péricardite intercurrente (douleur pleùro-péricardique , bruit de frottement péricardique, matité de la région précordiale doublée d'étendue, etc.).

— Mort. — Adhérence intime et générale du péricarde au cœur et à la plèvre pulmonaire. — Un peu d'épaississcment et d'opalinité des valvules auriculo-veniriculaires. — Caverne tuberculeuse au sommet du poumon droit.

Gaudin (Nicolas) , âgé de 26 ans , fut admis à la Clinique (salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 6), le 14 janvier i856. — Il sortait de i'tlôtel-Dieu où il avait été reçu pour une bronchite ou affection catarrhale à marche chronique. Il disait n'avoir jamais craché de sang. A cette époque , un travail de tuberculisation s'opérait au sommet du poumon droit, en même temps que persistaient les symptômes d'une inflammation chronique des bronches et du larynx. (Je supprime ici tout ce qui se rapporte à l'histoire de la tuberculisation, pour ne pas donner inutilement une trop grande étendue à cette observation.)

Le 19 février, il se plaint tout-à-coup d'une vive douleur clans le côté gauche de la poitrine, vers la région du cœur, et la fièvre a beaucoup augmenté. Je soupçonne l'existence d'une péricardite, avec ou sans pleurésie, et une attentive exploration fournit les résultats suivants :

U étendue de la matité de la région précovdlale a au moins doublé ; la main ne sent pas distinctement les battements de la pointe du cœur ; les bruits de cet organe sont obscurs , éloignés et comme couverts par un double bruit de froissement ou de rudement péricardique.

Diagnostic. — Véricardite avec fausses membranes et léger épanchement,

12 sangs, sur la région précordiale ; boissons émoll.; diète.

20. A peu près même état, si ce n'est que les bruits du cœur sont un peu moins confus , et le bruit de froissement

43s MALADIES DU COEUR O PARTICULIER.

moins fort. (i5 noue, sangs, rég. du cœur; empl. poix: de Bourg, stibié rég. sous-cknuc. droite.)

21-27. La douleur disparaît, les bruits du cœur se rapprochent de l'oreille ; la main sent de plus en plus distinctement les battements du cœur ; le bruit de froissement râpeux diminue, disparait presque complètement, et la malité de la région précordiale rentre dans ses limites normales. Mais les signes de la formation d'une caverne au sommet du poumon droit deviennent de plus en plus évidents.

28,29, *>0, Les phénomènes de la péricardite intercurrente ont complètement disparu , mais ceux de la caverne du sommet du poumon droit augmentent de jour en jour.

Dans la première quinzaine du mois de février, il ne survient rien de nouveau du côté du cœur. — L'amaigrissement fait de rapides progrès, les forces s'épuisent Cependant le malade n'expire que le 17 mars suivant. Autopsie cadavérique, 24 heures après la mort. Le poumon gauche recouvre partout le cœur, si ce n'est dans un espace triangulaire d'environ un pouce ()4mi!lim.) carré à sa base ; la plèvre pulmonaire adhère au péricarde par des adhérences celluleuses , cellulo- fibreuses , et, le péricarde pariétal est tellement adhérent au péricarde viscéral, qu'on ne peut l'en séparer sans déchirer le tissu du cœur. Les adhérences sont celluleuses, cellulo- fibreuses , et elles existent dans toute l'étendue de la sur/ace du cœur.

Le volume du cœur est au-dessous de l'état normal. Sa substance est molle et de couleur feuille morte.

On rencontre dans les cavités droites des caillots formés avant la mort. La valvule auticulo-venlriculaire droite est opaline et épaissie ; l'orifice correspondant est libre. La valvule bicuspide est bien conformée, mais elle est d'une teinte rosée et un peu épaissie vers son bord découpé. L'orifice correspondant est libre ; les valvules aortiques sont minces. Rien de notable pour les cavités.

SECONDE CATKG. d'oBSERVATIONS DE PERICARDITE. 4^3

Le poumon droit présente à son sommet une vaste caverne remplie d'une matière purulente verdàtre.

IUflexion. — Les traces de péricardite et d'endocardite en général, et spécialement l'adhérence du péricarde au cœur, sont loin d'être rares chez les phthisiques. Au précédent exemple ajoutons les deux suivants.

Le 8 mars 1857, nous ouvrîmes un phthisique (la tuberculisalion avait bien manifestement succédé à une pleuropneumonie passée à l'état chronique, chez un sujet qui offrait la constitution prédisposante aux tubercules). Les deux poumons, le droit surtout, étaient creusés de nombreuses cavernes tuberculeuses avec hépatisation chronique; adhérences de la plèvre, etc. En outre :

Adhérence générale du péricarde au cœur par un tissu cellulaire bien organisé. Cœur plutôt petit que gros. Endocarde gauche partout opalin, laiteux, épaissi, s'enlevant facilement par la traction avec une pince, jusqu'au sommet même du ventricule où il est normalement si fin, qu'on peut à peine l'y saisir. Valvules mitrale et tricuspide épaissies, mais bien conformées, ainsi que les orifices.

Nota. Chez ce sujet, les mouvements du cœur n'avaient offert aucun dérangement notable.

Le 1 1 mars 1807 , nous ouvrîmes un autre phthisique , sujet de 25 ans environ, lymphatique, châtain, à peau blanche et fine.

Double tuberculisation pulmonaire ; adhérence de la plèvre et du péricarde, avec plaques laiteuses sur ce dernier. Teinte laiteuse de l'endocarde dans toute son étendue; valvules auriculo-venlriculaires épaissies, surtout la gauche , qui est fibro-tendineuse à son bord libre , etc. J. 28

OBSERVATION 2h (I).

Femme de 42 ans. — Rhumatisme articulaire; douleur aiguë dans la région du cœur; malité; bruit de frôlement ; anxiété; orlhopnée; défaillances; pouls petit, irrêgulier. — Mort le vingt-cinquième jour. — Adhérence dû péricarde, au cœur par des fausses membranes épaisses, organisées, infiltrées en un point d'une matière gélaliniforme. — Caillot fibrineux duns le , ventricule droit.

Une cuisinière , de 42 ans > sujette à de fréquentes douleurs rhumatismales articulaires, fut reçue, le 2 juillet i854» dans le service de M. Bricheteau. D'une faible constitution, travaillant dans une cuisine basse et humide , elle fut prise, le 18 juin, de vives douleurs avec gonflement dans les genoux.. Une saignée et des sangsues permirent à la malade de reprendre bientôt ses occupations; mais de nouveaux accidents ne lardèrent pas à se manifester.

26 juin. Frisson , douleur aiguë dans la région précordiale , dyspnée. Deux saignées rapprochées, et l'application réitérée de sangsues sur le côté , procurèrent peu do soulagement.

Le 2 juillet, 0e jour de l'invasion de la douleur précordiale , de nouvelles sangsues furent appliquées sur la région du cœur.

7e jour. Altération des traits, pâleur, anxiété considérable , orlhopnée , douleur pongitive extrêmement vive dans la région précordiale, malilé, de ce côté , dans une étendue d'environ 4 pouces (i2Ô naill.) de rayon; sonorité dans le reste de la poitrine. V oreille perçoit la sensation d'un bruit de rotation comme si un corps s* agitait dans un liquide; fes mouvements de systole et de diastole semblent se confondre et n'en former qu'un seul. Pouls petit, très fréquent ; nombreuses défaillances.

Vésic. sur la partie ant. de la poitr. ; pansem. avec 1 gras

(1) Celte observation a été publiée par M. le docteur Ledain, dans \â Lancette Française , n° du 2 octobre 1634.

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(4 gram. ) d'ong. mercur.; sinap. aux jambes ■ linim.; diète.

8e jour. Bruit de roue , de frottement très prononcé dans la région du cœur. (Six vent, scarif. sur ce point.)

9e jour. Soulagement; persistance du bruit de frottement; battements du cœur confus, très irréguliers. (Lav. purg.) ^

ioejour. Pouls très irrégulier, à ïG4; rémission de la douleur précordiale; cependant suffocation imminente, syncope quand la malade ne reste pas à son séant. (Pot. purg.f huile de rie. et sir. denerp.)

i ie jour. Pouls à io4, régulier ; bruit de frottement, ressemblant assez bien à celui qui résulte du froissement d'un morceau de taffetas.

12e jour. Soulagement. Même matité précordiale; pouls à 96; petite toux sèche ; plaintes continuelles ; respiration entrecoupée ; un peu de raie sous-erépitant à la partie postérieure. {/f vent, scarif. )

Fiecrudescence de la douleur précordiale dans la nuit.

14e, 1 5e et it)e jours. Peu de changement.

17e jour. La malade a pris des aliments à l'insu des gens de service. Exacerbation violente; battements du cœur précipités, faisant entendre un bruit assez semblable à celui du mouvement d'un cheval qui va a /' amble; pouls à \l\h', râle crépitant sous l'omoplate gauche, (l'esic. à la ré g. précord.; sinap.)

18e, 19e, 20% 21e, 22e, 23e, 24e jours. Les accidents poursuivent leur cours, malgré l'application d'un nouveau \ésicatoire sur le côté droit. On permet quelques potages.

20" jour. Pouls très petit, vile , inégal, sans accord avec les battements du cœur qui sont forts, larges, égaux, mais se confondant de manière à ne faire entendre qu'un seul bruit sec ; lèvres violettes; pâleur extrême du reste de la face; l'anxiété et l'étouffement augmentent, la face se décompose, et la malade meurt dans la nuit en poussant des cris aigus.

Autopsie cadav., 53 heures après la mort.

Le péricarde adhère au cœur au moyen de fausses membranes, qu'on a beaucoup de peine à séparer l'une de l'autre sans les déchirer. Les deux membranes qui forment le péricarde sont très épaisses.

Le cœur est affaissé sur lui-même, flasque, plus volumineux qu'à l'état normal; à la partie inférieure et externe du ventricule droit, épanchement gélatineux qui diminue en ce point la force des adhérences. Dans la cavité de ce ventricule existe un caillot fibrineux de couleur jaune, ayant la grosseur d'une noix.

Le poumon gauche adhère fortement à la partie supérieure et postérieure du péricarde, dont la face gauche est également adhérente à la plèvre costale , qui est épaissie. Des brides pseudo-membraneuses unissent en plusieurs points les plèvres costale et pulmonaire droites.

Épanchement assez considérable d'un liquide jaunâtre, trouble et floconneux dans l'abdomen; quelques fausses membranes et des adhérences, surtout entre la face convexe du foie et la voûte du diaphragme.

Réflexions. — Celte péricardite a été accompagnée de tous les principaux signes au moyen desquels on peut en établir positivement le diagnostic. Elle fut reconnue dès le premier jour par M. Bricheteau. Sa complication avec une vaste pleurésie et une péritonite en a singulièrement augmenté la gravité.

Il n'est pas fait mention dansles résultats de l'ouverture, de l'état des valvules et de la membrane interne du cœur. Il me paraît probable que ces parties n'ont pas été complètement intactes dans le cours de la maladie , et je pense que la concrétion librineuse a été pour quelque chose dans les accidents de circulation locaux et généraux, signalés par M. le docteur Ledain.

C'est là un nouveau cas dans lequel la péricardite a coïncidé avec un rhumatisme articulaire. Il y a déjà long temps

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que l'on a vaguement signalé la coïncidence dont il s'agit ici; mais il importe aujourd'hui de faire ressortir d'une manière toute spéciale la fréquence des inflammations aiguës des tissus séro-fibreux du cœur chez les sujets affectés d'un violent rhumatisme articulaire aigu.

L'espace ne me permettrait pas de consigner ici un plus grand nombre d'observations détaillées; je vais donc en indiquer simplement quelques unes qu'on pourra lire dans les ouvrages où elles' ont été consignées, et donner l'extrait de quelques autres qui n'ont pas été publiées, ou qui l'ont été dans des ouvrages difficiles à se procurer (i).

Obs. 22e, 25e et 24". — L'obs. 6e de V Essai sur les maladies du cœur, par Corvisart, les deux premières observations de péricardite rapportées dans la Clinique de M. le professeur Andral , sont des exemples de péricardite rhumatismale. (Par cette expression, je n'entends rien dire autre chose que la coïncidence d'une péricardite avec un rhumatisme articulaire, me réservant de discuter ailleurs la nature du rhumatisme et la question de la métastase rhumatismale.)

Obs. 26e. — Dans un ouvrage clinique de G. Tommasini (2), on lit (pag. 162) une observation qui, sous le titre

(1) On trouvera dans mon Traité clinique du rhumatisme articulaire, un très grand nombre de faits de ce genre. J'aurais pu , dans cette seconde édition , supprimer les réflexions et les observations ci-dessus, mais je les conserve comme n'èlant pas sans quelque intérêthistorique.On y verra la bonne foiavec laquelle je faisais assez gratuitement honneurà quelques uns de mes prédécesseurs de l'idée , vague , il est vrai, de la loi de coïncidence de la péricardite avec le rhumatisme, articulaire. Le fait est qu'ils l'ignoraient complètement telle que je l'entends, puisque, selon eux, il y avait métastase et non coïncidence. Ajoutez qu'ils ignoraientaussi le degré de fréquence de leur prétendue métastase rhumatismale sur le cœur, point capital à déterminer, et qu'alors les signes de la péricardite étaient si peu connus , que cette maladie n'était presque jamais diagnostiquée qu'après la mort. (Combien, par conséquent, de péricardites rhumatismales ont alors existé qui n'avaient pas même été soupçonnées 1)

(2) Prospetto de' rimltamenti ottenuti nella clinica de Bologna. Milano, 1830, p. 118.

d'arthrite aiguë {artrite acuto) , nous offre un bel exemple de violente péricardite rhumatismale. En voici l'extrait :

Le sujet de cette observation était un jeune homme d'une complexion nerveuse. La phlogose rhumatismale, accompagnée d'une violente fièvre, s'empara fortement des membranes internes de la poitrine , s'insinua dans celle qui environne le cœur (1), et le malade succomba.

autopsie cadavérique.

Le péricarde était énormément développé (ingrossato) ; on voyait à sa face interne une membrane réticulée , qui adhérait par de nombreuses brides avec une semblable fausse membrane qui tapissait le cœur.

C'est à la péricardite et à la cardite consécutives à l'affection rhumatismale universelle que M. Tommasini attribue justement la mort du malade. [Cosi 'q ueste fai 'se membrane, risullamenli di péricardite , e di cardite succedute allartritica unwersale afjezione , troncarono la vita ad un i/ifermo, che ci costo tante pêne, et la cui docilita ed esattezza lasciavano luogo a tante speranze.)

Un cordonnier, âgé de 23 ans , habitant un petit cabinet humide, a éprouvé, il y a un an , un rhumatisme articulaire qui a duré six semaines.

Il y avait deux mois que de nouvelles douleurs avaient existé dans toutes les jointures, lorsqu'il entra dans le service de M. Piorry.

Son état était le suivant :

Battements assez forts et soulevant la main dans la région du ventricule gauche , accompagnés d'un bruit de soufflet isochrone au pouls.

(1) La floyosi arlrilica prese foriemente le interne membrane del petto, t'insiniïo in quelle che circondano il cuore , etc.

(2) Ce fait m'a été communiqué par M. Piorrjr.

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Douleurs articulaires dans les poignets, les coudes, les genoux, les épaules, sans gonflement.

Prescription. — Saignée générale; infusion de fleurs de bourrache; élévation des membres.

Le lendemain, le bruit de soufflet a diminué; les battements du cœur sont toujours forts.

Cataplasmes sur les membres; élévation des membres ; bois* sons à haute dose; deux bouillons.

Troisième jour. Encore quelques douleurs dans les coudes; continuation du bruit de soufflet.

Une douleur a existé depuis deux jours dans la région du cœur et dans le côté gauche; la matité dans la région du cœur est un peu plus étendue que les jours précédents.

Prescription. — Quinze sangsues sur l'articulation du coude gauche , end est la plus douloureuse des articulations ; un vésicatoire de chaque coté du thorax ; un looeh avec trois grains (i5 centigr.) de kermès. — On suspend les boissons à haute dose qu'on avait prescrites.

Quatrième jour. Application sur le vésicatoire d'extrait de racine de pyrèthre ; saignée.

Cinquième jour. Le son en arrière est devenu plus clair, la respiration se fait mieux, on n'entend plus le bruit de soufflet.

Sixième et septième jours. Battements de cœur avec léger bruit de soufflet; pouls à 90; respiration 35 à 4o. {Un nouveau vésicatoire de chaque côté du thorax; deux soupes ; tisane pectorale ; un looeh blanc avec kermès 1 décigr.)

Huitième jour. Les battements du cœur sont accompagnés d'un bruit de soufflet notable. Matité sous-sternale dans une grande étendue, et matité descavitésgauches non moins grande. (Un vésicatoire de 10 pouces (271 mi/l.) de diamètre en avant ; un autre vésicatoire pareil sur le côté gauche ; tartre stibié , 10 grains (543 milligr.) dans 10 onces (012 gram.) d'eau , en vingt prises , toutes les dix minutes.)

La mort eu lieu le soir môme, à onze heures et demie.

Autopsie cadavérique (i).

Le péricarde contient au moins deux verres de sérosité assez claire. A la surface interne du péricarde existent de nombreuses membranes accidentelles , dont quelques unes sont lisses et d'autres inégales, chagrinées , présentant assez bien l'aspect de l 'estomac des ruminants ; la partie qui recouvre le cœur est surtout recouverte de semblables productions.

Les cavités droites du cœur sont remplies de concrétions polypeuses, qui paraissent presque organisées. De semblables concrétions, mais en plus petite quantité, se trouvent aussi dans les cavités gauches.