TROIS. CATEG. D'OBSERVATIONS DE PÉR1CARDITE

phatico-sanguin, peau fine, blanche, cheveux châtains, assez vigoureux, autrefois sujet à des saignements de nez qui ont cessé depuis deux ans qu'il est arrivé à Paris. — Depuis ces deux ans, sa santé n'a jamais élé parfaite, par suite des fatigues de son état ; il a éprouvé, entre autres accidents, des palpitations assez violentes. Il y a 8 a 9 mois, il entra dans le service de la Clinique pour une violente inflammation de poitrine. Il avait déjà été traité en ville , et on le regardait comme phthisique, quand il nous fut adressé (1).

Après sa sortie de l'hôpital , il passa deux mois à la cam-

(1) Je crois utile de rapporter brièvement ici l'histoire de celte première affection :

Louis Chevrier fut reçu le 21 février 1833. Il était malade depuis le commencement du mois,- il cracha du sang à cette époque, et n'en continua pas moins ses occupations , qui étaient des plus pénibles. 11 se fatigua beaucoup le jour de son entrée à la Clinique, où il vint à pied, bien qu'il respirât avec une extrême difficulté. Il fut saigné immédiatement après son arrivée, et, peu de temps après, il fut pris toul-à-coup des symptômes d'une hémorrhagie cérébrale (hémiplégie complète du côté gauche).

Lorsque je le vis pour la première fois, à la visite du 22 , il nous offrit l'état suivant: parole presque inintelligible, visage pâle, bouche légèrement déviée, paralysie incomplète du mouvement et du sentiment des membres gauches , et spécialement du membre supérieur.

Toux; crachats visqueux, non mêlés de sang; râle crépitant dans toute la partie postérieure du poumon gauche; les inspirations sont au nombre de 33 par minute.

Pouls à 84 ; battements du cœur forts , retentissant dans une gran.le étendue du côté gauche de la poitrine, accompagnés d'un bruit de soufflet très distinct, réguliers et sans intermittence.

Le lendemain et le surlendemain , le râle crépitant persistait à gauche et les crachats étaient rouilles, adhérents, évidemment péripnetimoniques. Le bruit de soufflet continuait également.

Trois saignées du bras, de trois palettes chacune, l'application de quarante-six sangsues en deux fois, l'application de ventouses scarjûées à deux reprises différentes, les cataplasmes arrosés d huile de crolon tiglium, les boissons adoucissantes dissipèrent assez rapidement celte grave maladie. Le 5 mars, Chevrier mangeait le quart, et sa santé se trouvait entière-

pagne, et il reprit ses travaux accoutumés, sans se plaindre, quoiqu'ils le fatiguassent beaucoup. Au service d'un nouveau maître , il a été exposé à toutes les vicissitudes atmosphériques: il passait une partie des nuits sur le siège de sa voiture pour attendre son maître. Ce n'est que depuis huit jours que des douleurs survenues vers le creux de l'estomac et un étoufferaient considérable l'ont forcé de cesser toute espèce d'exercice. Pendant ces huit jours, il a continué à manger, et aucun traitement n'a été fait , si ce n'est une saignée au bras droit, le i4, sans soulagement notable.

Etat du malade , à la visite du 16 au matin. — Visage assez coloré, embonpoint conservé. Les lèvres sont grosses, un peu violettes; les jambes, qui étaient un peu gonflées, ns le sont pas sensiblement aujourd'hui. La respiration est haute et pénible (5 % inspirât, par minute) ; }e pouls de la radiale droite est imperceptible, celui de la gauche bat fortement (il est vibrant, mais peu développé); les jugulaires ne sont pas plus saillantes qu'à l'ordinaire , et ne présentent aucun mouvement d'expansion et de retrait en rapport avec les mouvements respiratoires,

La douleur dont le malade se plaint dans ce moment occupe surtout la région du creux de l'estomac en s'irradiant un peu vers chacun des côtés. La pointe du cœur vient frapper dans le septième espace intercostal, à un pouce en dehors et à trois pouces au-dessous du mamelon. Les battements sont très visibles et soulèvent assez fortement les doigts appliqués sur la région précordiale. À partir de l'endroit où vient frapper la pointe du cœur, jusque vers la moitié droite de l'extrémité inférieure du sternum, la percussion fournit un son mat. Depuis le mamelon jus-

ment rétablie. La paralysie n'existait plus, la respiration s'exécutait librement; le bruit de soufflet disparut; néanmoins, le premier bruit du cœur était plus sec qu'à l'état normal. Le pouls était lent, mais un peu dur.

Le malade sortit quelques jours après dans un état des plus satisfaisants. Il passa quarante jours à l'hôpital.

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 447

qu'au rebord cartilagineux de la huitième côte, la percussion donne également un son mat (la malilé occupe ainsi un espace ayant environ six pouces (162 millim.) transversalement et quatre à cinq pouces (108 à i35 millim.) verticalement).

En appliquant l'oreille au-dessus du mamelon, on distingue , pendant la percussion du cœur, un léger tintement métallique, dû à la percussion du cœur contre la paroi pectorale sur laquelle repose l'oreille. Dans toute la région précordiale, le premier bruit du cœur est accompagné d'un bruit de râpe ; à lendroitcorrespondantà la pointe du cœur et un peu en dehors, existe en outre un bruit de ràcîement assez semblable à celui qui a lieu dans certaines pleurésies où les surfaces inégales des deux feuillets de la plèvre frottent l'une contre l'autre. La région précordiale exceptée , la poitrine rend partout un son clair, et la respiration est à peu près normale. Le malade a expectoré une petite quantité de mucu6 rougi par du sang.

Le côté qui avait été paralysé est toujours resté, au dire du malade , un peu moins fort que l'autre ; la bouche n'est pas sensiblement déviée; la vue est intacte.

Les fonctions digestives, depuis huit jours que le malade a cessé de travailler, sont un peu dérangées : il dit éprouver quelques nausées sans vomissements, et des coliques sans dévoiement. Son mat dans l'étendue d'un pouce (27 mill.) au- dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes droites, ce qui dépend d'une augmentation du volume du foie.

Diagnostic. — Suites de péricardile ancienne. — Endocardite terminée par induration des valvules et rétrécissement d'un orifice du cœur gauche. — Hypertrophie considérable du cœur.

Prescription. Saignée, h pal.; i5 sangs, à l'épig. et 16' à la ré g. précord.; limon, citr.; I averti.; diète.

17. Le sang de la saignée présente beaucoup de sérosité claire et un caillot sans couenne ; les sangsues ont donné beaucoup de sang.

La douleur de la base du thorax a diminué; on sent les battements du cœur, quoique plus faiblement, dans toute l'étendue de l'espace où la matilé a été constatée la veille. Le tintement métallique ne se fait presque plus entendre ; léger frémissement vibratoire vers la pointe du cœur ; le bruit de scie est très prononcé vers l'extrémité inférieure du sternum.

Le malade a expectoré environ une once de sang mêlé à une petite quantité de mucus écumeux ; l'expectoration a lieu sans efforts, précédée seulement d'une légère titillation au larynx ; râle muqueux à droite , en bas et en arrière ; trente-six inspirations par minute.

Lim. suif. 2 p.; potion ext. de ratan. 1/2 gros (2 grain.); saignée "h p.; lai'. ; diète.

18. La douleur de la base du côté droit de la poitrine a augmenté, et le malade a craché du sang en plus grande quantité. La percussion de la base du côté droit de la poitrine est très douloureuse ; cependant cette région résonne , et la respiration s'y entend assez bien; en arrière râle muqueux, dû sans doute à la présence du sang dans les bronches ; le pouls bat 88 fois par minute. (Lim. suif. 2 pots; pot. avec rat.; 2 vent, scarif. sur la poitrine.')

19. L'hémoptysie continue; pouls à 96; le malade se trouve mieux. (Nouvelle saignée.)

20. Encore un peu d'amélioration. Le pouls de l'artère radiale droite se fait sentir difficilement; les battements du cœur sont les mêmes; le crachement de sang est beaucoup moins abondant; la douleur de la base de la poitrine a totalement disparu. ( j 5 sang. rég. précord.; 5 bouill.; le reste ut suprà.)

21. Le pouls radial droit a cessé de se faire sentir; l'hémoptysie a été moins abondante : la face, d'une teinte jaune assez marquée dès le moment de l'entrée, offre maintenant celte teinte à un plus haut degré; persistance du râle muqueux en arrière; les jambes et les cuisses sont doulou-

trois, ca réG. d'observations J)K pericahdite. 449

reuses. Soif médiocre , un peu d'appétit ; pouls de 88 à 92. (5 bouill.; 5 potag.)

22. Le malade a très peu craché de sang, mais il a eu une épislaxis; teinte jaune-paille de la peau.

On note une légère voussure de la région du cœur; celui-ci bat toujours deux pouces (56 mill.) plus bas qu'à l'état normal. Vers la pointe du sternum et les cartilages gauches voisins, on entend toujours un bruit de râpe très distinct. En tirant vers le côté gauche du cœur, le bruit devient plus clair et est toujours accompagné du raclement indiqué précédemment.

25. Le malade sent de nouveau une douleur vive dans la partie inférieure antérieure du côté droit de la poitrine et dans l'hypochondre correspondant. Nulle douleur dans le côté gauclie. Dans l'endroit douloureux , à droite du sternum , on entend un bruit semblable à celui que produiraient deux plaques de parchemin frottées l'une contre l'autre. Ayant fait mettre le malade à son séant, le bruit de frottement a disparu dans la région indiquée, où l'on n'entend plus que du râle muqueux , comme à la partie postérieure de ce même côté. Le bruit de frottement a reparu aussitôt que le malade s'est recouché sur le dos : ce bruit a lieu pendant les mouvements d'inspiration et d'expiration. [F toi. édulc; saignée 2 pal.; vèsicat. sur le point douloureux ; cat.; diète.')

24. Le malade a craché abondamment du sang noirâtre, présentant l'apparence du jus de pruneaux foncé. La respiration est précipitée (60 inspirations par minute); pouls petit, fréquent (112) ; peau sèche, d'une teinte jaune plus marquée. 11 n'y a plus de douleur dans la poitrine; on entend seulement dans le lieu où existait le craquement ou frottement quelques bulles de râle muqueux. La résonnance est bonne, ainsi que la respiration, si ce n'est dans le tiers inférieur du côté droit où existe un râle muqueux à bulles plus ou moins grosses ; respiration très bruyante à I. 29

gauche, ce qui tient à l'entrée brusque et saccadée de l'air dans les canaux aériens.

Le malade est très inquiet sur son état.

On ajoute à la feuille du diagnostic \joyers apoplectiques dans le tiers inférieur du poumon droit.

{VioL édulc; garg. chlor. ; un demi-grain (2 5 milligr.) acét. morph. sur le -vésicat.; pot. avec ratan.; 3 bouill.)

25. — 64 inspirations ; crachats jus de pruneaux comme hier. Battements du cœur violents (à 11G); à deux pouces (56 mill.) au-dessous et en dehors du mamelon, bruit de frottement très prononcé, assez semblable à celui du parchemin; mais telle est la rapidité des mouvements respiratoires, qu'il est difficile de déterminer si ce bruit correspond aux mouvements du cœur ou à ceux de la respiration. — Bruit de soufflet râpeux toujours très fort dans la région précordiale. ■-— Matilé dans le tiers inférieur du poumon droit en arrière. {Viol, édulc. ; potion jutkania, î gros {^grarn.); sinapismes a la partie postérieure de la poitrine et aux jambes ; lav . huit.; trois bouillons.)

Mort le même jour à cinq heures du soir.

Autopsie cadavérique , quinze heures après la mort.

i° Habit, extér. — Point d'infiltration; pâleur extrême d^s téguments ; couleur violacée des lèvres.

2° Org. circulât, et respirât. — Le cœur, contenu dans le péricarde, est énorme, etsituépresquetransversalement; sa pointe répond au septième espace intercostal; il a 8 pouces etdemi (23o millkn.) de largeur sur 5 pouces (i55 millim.) de hauteur (i).

Le péricarde est généralement épaissi ; la plèvre qui recouvre la partie inférieure du poumon gauche, dans létendue de deux pouces enviion , adhère avec la portion voisine du péricarde par des productions cellulo-fibreuses anciennes et légèrement infiltrées. Les veines du cœur

(1) Voyez la plandie II9, ftg. I'»,

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 4^1

sont énormes, surtout inférieurement. La surface du feuillet viscéral du péricarde est pâle et parsemée de taches blanchâtres', fibreuses ', assez minces, s' enlevant facilement, laissant 'voir au-dessous d'elles le feuillet du péricarde sain.

Poids du cœur, non vidé de ses caillots, 848 grammes (1 liv. 1 1 onces 1 gros).

Poids du même organe vidé et lavé , 535 grammes (i liv. 1 once 1 gros).

En palpant le cœur, on sent dans la région de la valvule mitrale une tumeur grosse au moins comme un œuf de pigeon, et dure comme une pierre.

Le ventricule droit contenait des caillots de sang décolorés, ambrés, et une petite quantité de sang liquide. Ces caillots se prolongeaient dans l'oreillette droite et dans les veines qui s'y dégorgent ; ils avaient en tout le volume d'un gros œuf d'oie, et quelques uns étaient entortillés autour des colonnes charnues. Le sang contenu dans les cavités gauches, principalement dans l'oreillette, est noir, et ressemble à de la gelée de groseille.

Hauteur du ventricule droit, 4 pouces et demi (122 millim.). — Hauteur au. ventricule gauche , 5 pouces (i55 mil-

lim.).

Diamètre transversal du cœur, 5 pouc. 3 lig. (142 mill.). — Circonférence, 10 pouces et demi (284 mil!.).

La cavité du ventricule droit est d'unbon tiers plus grande que dans l'état normal ; celle du ventricule gauche est dilatée dans la même proportion.

L'épaisseur des parois du ventricule droit, à peu près

partout la même , est de 5 à 6 lignes (11 à 14 mill.) ; celle

des parois du ventricule gauche est de 12 lignes ( 27 mill.)

à la base , et va en diminuant vers le sommet. La cloison

inlervenlriculaireaS lignes (18 mill.) d'épaisseur.

La substance musculaire est généralement ferme ; elle est d'un rouge un peu faible. Sa consistance est surtout notablement augmentée dans le ventricule droit.

l\hl MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

L'oreillette droite, généralement hypertrophiée, a 5 lig, ( 7 millim. ) d'épaisseur dans la portion correspondante aux colonnes de l'auricule ; elle communique librement avec le ventricule; la valvule tricuspide, un peu épaissie, bien conformée, a 4 pouces et demi (122 millim.) de circonférence. L'orifice ventriculo-pulmonaire a 3 pouces et demi (95 millim.) de circonférence. — Valvules semi-lunaires , saines.

Les parois de l'artère pulmonaire sont épaissies et ressemblent à celles de l'aorte.

L'oreillette gauche forme une poche d'un tiers plus volumineuse que la droite ; ses parois sont aussi plus charnues ; elles ont partout 5 lignes ( 7 millim. ) d'épaisseur. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche est considérablement rétréci , ce qui tient à la transformation des deux lames de la valvule mitrale en une concrétion pierreuse, du volume d'un petit œuf de poule , formant une espèce de tumeur dont le grand diamètre a 2 pouces (54 millim.) (1). — L'orifice n'existe qu'à la partie interne : il reçoit assez facilement le bout du doigt auriculaire. En dehors, les deux lames valvulaires se sont rapprochées, confondues. Du côté du ventricule , la tumeur reçoit à sa circonférence les tendons multipliés et forts des colonnes charnues (les tendons principaux sont au nombre de 12 à 10). — Cette valvule rend à la percussion un son semblable à celui d'une pierre. La concrétion accidentelle, hérissée d'inégalités et d'aspérités , est pour ainsi dire murale; une portion a envahi la substance du ventricule et s'étend jusqu'à la surface externe, où elle forme une saillie qui soulève le péricarde.

L'orifice aortique est généralement très rétréci par l'induration de ses valvules, qui est fibro-carlilagineuse pour

(1) Vojez la planche I", fig. 2 et 3.

TROIS. CATÉG. n'oBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4^3

une d'elles , et crétacée pour les deux autres. Le diamètre de cet orifice est un peu moins petit que celui de l'orifice auriculo - ventriculaire gauche ( sa circonférence est de 2 pouces 5 lignes (65 mill.).

Les artères coronaires sont parfaitement saines , si ce n'est que leur volume est augmenté dans tout leur trajet. L'aorte pectorale et abdominale est blanche a son intérieur et tout- à-fait saine.

Les grosses veines sont gorgées de sang demi-liquide.

A un pouce au-dessus de sa division en radiale et en cubitale, l'artère brachiale est oblitérée par un caillot mou, occupant ses deux divisions, dans l'étendue d'un pouce (27 mill. ) (1). Lesparois de l'artère sont d'ailleurs saines.

Le côté droit de la poitrine contient trois quarts de litre de sérosité d'un jaune citrin foncé. Des fausses membranes fibrineuses, friables , infiltrées de sérosité, unissent au péricarde la plèvre qui recouvre la portion voisine du poumon droit. Ces adhérences sont récentes et faciles à détruire. Le poumon droit est bosselé vers la région moyenne et antérieure : les bosselures ont une grande consistance, et sont ecchymosées extérieurement; incisées, on voit qu'elles sont formées par du sang infiltré, ayant la consistance d'une truffe, et s'écrasant assez difficilement. — L'hémorrhagie a envahi la moitié du lobe moyen et une partie de l'inférieur; le supérieur est sain.

Les bronches offrent une rougeur violacée; la pression en fait sortir un peu de liquide rougeàtre.

Le poumon gauche, d'un blanc mat, là où la plèvre a été anciennement enflammée, est ailleurs rosé et crépitant : il est gorgé de sérosité écumeuse et présente un foyer apn. plectique à l'union du lobe inférieur avec le lobe moyen(ce foyer a le volume d'un œuf de pigeon).

(1) C'était 1« évidemment la cause de l'absence du pouU au poignet droit,

Les bronches gauches ont la même teinte que les droites.

5° Organes digestifs et annex. — Le foie a un volume d'un bon tiers trop considérable : il est gorgé de sang. Son tissu est plus jaune, plus dense qu'à l'état normal; l'induration est surtout prononcée à la face convexe.

Rate hypertrophiée et dense : sa membrane externe d'un blanc mat.

L'estomac , placé perpendiculairement dans l'hypochondre gauche , forme un angle droit aveclaportion pvlorique. Sa membrane interne est rosée, d'une bonne consistance. Il en est de même de celle du tube intestinal.

Les reins et la vessie n'offrent aucune lésion notable.

4° Organes de Vinnerv. — Le cerveau, d'un volume médiocre (il ne pèse que 1,179 gram. (2 liv. 6 onc.)), humide de sérosité; la pie-mère est infiltrée du même liquide : on en trouve trois à quatre cuillerées à la base du crâne ; les ventricules en contiennent aussi une petite quantité. En dehors de la couche optique droite, on trouve la trace d'un ancien épanchement : c'était une petite cavité à bords ramollis et grenus, remplie d'un liquide j aunâtre ( 1 ) .

OBSERVATION 29e.

Homme de 45 ans.— Pas de renseignements exacts sur l'état antérieur.— Symptômes d'une maladie aiguë typhoïde des poumons et du cœur; mort rapide à lasuited'une congestion pulmonaire, et probablement d'une affection aiguë de la membrane interne du cœur (endocardite gangreneuse?). —Plaques fibreuses, taches laiteuses sur le péricarde; induration et épaississement de plusieurs valvules avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Hypertrophie et dilatation du cœur. — Développement de gaz dans les cavités droites de cet organe et dans les vaisseaux du foie, etc.

Antoine Marin, âgé de 45 ans, terrassier, jouissant or-

(1) La paralysie occupait spécialement le membre supérieur gauche. Ce cas militerait donc en faveur de l'opinion qui fait résider dans les couches optiques le principe des mouvements des membres supérieurs.