RATTEMENTS DU COEUR A L ÉTAT ANORMAL. I

Il n'est pas rare de rencontrer des cas où les battements du cœur se font sentir dans tout l'espace que l'on peut couvrir par l'application de la main. J'ai souvent alors mesuré par la percussion à la fois et par l'inspection , la surface du cœur qui vient ainsi heurter plus ou moins fort contre la main, etellese trouvait de 5 à 6 pouces (1^9 à 1G2 mill.) transversalement et verticalement, tandis qu'à l'état normal, d'après mes propres recherches, l'étendue des battements du cœur n'est guère que de 1 pouce i/« à 2 pouces (4i à 54 mill.) dans les deux sens indiqués. Ce résultat est, au reste, sensiblement conforme à ce qui a été observé par » Laënnec : « Dans l'état naturel, dit-il, le cœur examiné entre » les cartilages des 5e et 6e côtes et au bas du sternum , pro- » duit à l'oreille une sensation telle par ses mouvements, qu'il » paraît évidemment correspondre à une petite étendue des » parois de la poitrine, et ne guère dépasser le point sur «lequel est appliqué l'instrument; quelquefois même il «semble couvert en entier par le cylindre.... »

III. Ebranlement ou frémissement vibratoire [frémissement cataire) accompagnant les battements du cœur.

Corvisart paraît être le premier auteur qui ait observé le remarquable phénomène que nous éludions ici , et qu'il a placé au premier rang des signes qui peuvent faire reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur gauche. Voici comment il signate ce phénomène : Bruissement particulier, difficile à décrire, sensible à la main appliquée sur la région précordiale , se reconnaissant aussi, mais d'une manière bien moins marquée , par la main qui interroge les caractères du pouls (1).

(1) Ce passage se trouve à la page 240 de l'Essai sur les maladies du cœur. A la page suivante, Corvisart insiste plus particulièrement sur le frémissement de l'artère radiale, qu'il regarde comme un signe certain, puthognomonique du rétrécissement de l'orifice aortique : « Quand le médecin, dit c« I. 19

i'fi PHYSIOLOGIE DU COEUR,

Le phénomène dont il s'agit ne pouvait échapper à la sagacité du génie observateur de Laënnec : il le compare « au frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main. » Pour plus d'exactitude, je crois qu'il faudrait comparer la sensation qu'éprouve la main appliquée sur la région précordiale , dans le cas où existe le frémissement ou bruissement indiqué par Corvisart, à celle qu'elle perçoit quand elle est appliquée sur le dos d'un chat pendant qu'il fait entendre ce murmure, ce râle de satisfaction si connu, dont parle Laënnec (bruit de rouet ou de ron-i-on). Laënnec dit très bien aussi qu'on peut encore se faire mie idée du frémissement cataire en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouverte d'un gant. Pour moi, il me semble que la comparaison la plus juste consiste à rapprocher ce frémissement de celui qu'on éprouve en plaçant la main sur un corps mis en vibration, ou sur le larynx d'un individu qui parle, chante ou crie, ou mieux encore sur la tumeur qu'on connaît en chirurgie sous le nom de varice ancvrismale. C'est pour cela que j'ai cru devoir le désigner sous le nom d'ébranlement ou de frémissement vibratoire. Un frémissement tout-a-fait semblable a lieu dans les parois du thorax, soit dans les cas où les feuillets de la plèvre, devenus très rugueux, frottent avec force l'un contre l'autre, pendant les mouvements de la respiration, soit dans les cas où l'air ne pénètre dans les poumons qu'à travers des tuyaux bronchiques rétrécis. D'ailleurs, et Laënnec l'a déjà noté, le frémissement vibratoire qui accompagne les battements du cœur, n'est pas toujours borné à la région précordiale, et spécialement à la région des cavités

a grand maître, n'aurait pour guide que cette espèce d'ondulation, ce bruisse- » ment, ce frémissement sourd, ce caractère si reeonnaissable du pouls dans tous » les cas de cette nature, son diagnostic ne doit plus être incertain. » Ce n'est pas ici le lieu de discuter la valeur du signe découvert par Corvisart.

BATTEMENTS DU COEUR A L ÉTAT ANORMAL. l^g

gauches , mais il se fait quelquefois sentir dans toute la partie antérieure de la poitrine.

On a lieu de s'étonner qu'après avoir signalé d'une manière si particulière et si heureuse le frémissement sourd , h bruissement de l'artère radiale , Corvisart n'ait point parlé du frémissement vibratoire des grosses artères , telles que l'aorte, les carotides et les sous-clavières , qui accompagne assez souvent celui du cœur. En effet , ce frémissement des grosses artères est plus commun et plus facile à sentir que celui d'artères d'un petit calibre, au nombre desquelles il convient de placer la radiale elle-même. Mais le frémissement vibratoire des grosses artères ( et à plus forte raison celui des petites) n'accompagne pas toujours et nécessairement celui du cœur; et d'un autre coté, le frémissement vibratoire des artères peut avoir lieu sans qu'il en existe un semblable pour le cœur. Les cas de ce genre, que j'ai eu si souvent occasion d'étudier, avaient d'ailleurs été déjà pour la plupart établis parLaënnec; et je ne saurais mieux faire que de reproduire ici le passage qu'il leur a consacré. « Le frémissement cataire artériel présente plusieurs » variétés : quand il est exactement borné au calibre de l'ar- » 1ère , on le sent mieux à l'aide d'une pression modérée que » si l'on appuie trop légèrement les doigts; mais si on presse » trop l'artère, il diminue (1). Dans ce cas, le frémissement «paraît saccadé comme la pulsation artérielle elle-même. «Quelquefois, au contraire, et particulièrement dans la «carotide, le frémissement est beaucoup plus étendu que le «diamètre de l'artèreet paraît se faire plus superficiellement. «Le frémissement cataire de la carotide est quelquefois sen- «sible dans un espace de 2 pouces (54 mill.) en largeur «sur les parties latérales du cou, alors il l'est d'autant plus 'que l'on pose plus légèrement l'extrémité des doigts. Ce

(1) Cette observation est parfaitement juste. Ajoutons que le frémissement d'une corde en vibration est soumis aux mêmes lois que l'espèce de frémissement artériel indiqué ci-dessus.

l8o PHYSIOLOGIE DU COEUR.

«frémissement parait alors continu , et l'on ne sent nulle- » ment la saccade artérielle ; enfin , parfois il semblerait que «le frémissement fût dû à un gaz ou à un fluide impondérable exbalé par les parois de l'artère , et qui formerait un «courant circulant autour d'elle ou s'écbappant en rayon-

»nant de tous les points de ses parois (i) Les artères où

»l'on observe le plus fréquemment ce phénomène, sont les «carotides, puis les sous- clavières, les brachiales et les cru- » raies ; il est rare qu'on puisse le sentir dans l'aorte ascendante, et même dans l'aorte ventrale Le frémissement

» cataire n'est pas très sensible dans les petites artères et en

«particulier dans les radiales Toutes les fois que je ren-

» contre ce caractère du pouls, je remarque qu'un grand «nombre d'élèves ne le sentent point, et je n'avais pu moi- • même le saisir avant l'époque à laquelle j'ai rencontré le «frémissement cataire dans les grosses artères. »

Le frémissement vibratoire des artères coïncide presque constamment (quand il n'estpas le retentissement et comme la diffusion de celui du cœur, ou l'effet d'une lésion organique des artères elles- mêmes) avec divers ronflements des artères, dont une des principales variétés a été désignée par moi sous le nom de bruit ou ronflement de diable, et dont nous nous occuperons ci-après. Laissons donc pour le moment de côté ce qui concerne le frémissement vibratoire des artères, et essayons de trouver une explication satisfaisante de celui du cœur.

Corvisart dit que « le bruissement sensible à la main » appliquée sur la région précordiale, provient, sans doute, » de la difficulté qu'éprouve le sang à passer par un orifice «qui n'est plus proportionné à la quantité de fluide à la- » quelle il doit donner passage. » L'explication que j'ai donnée, en 1820 (2), du phénomène en discussion est es-

(1) Ici Laënnec ne fait plus de V histoire , mais du roman.

(2) Observations de rétrécissements de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche , reconnus par l'auscultation; mémoire publié dans les Archives générales de médecine, cahier du mois de septembre 1823.

BATTEMENTS DU COEUR A l'ÉTAT ANORMAL. l8l

sentiellement la même. J'avançais qu'il dépendait, ainsi que le bruit de soufflet , dans les cas oh ces deux phénomènes accompagnaient le rétrécissement de l'un des orifices du cœur, du frottement exercé par la colonne sanguine contre les bords de cet orifice, frottement dont l'intensité devait être, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus considérable, que le rétrécissement était parvenu à un plus baut degré.

Laënnec convient que le frémissement vibratoire ou cataire « s'observe effectivement dans presque tous les cas où » il y a un rétrécissement un peu notable des orifices du » coeur; » mais il ajoute qu'il l'a « rencontré fréquemment «sans qu'il y eût aucune lésion organique de ce viscère , » et il termine l'article qu'il a consacré à ce sujet, en disant qu'il lui parait au moins extrêmement probable que le frémissement cataire tient à une modification particulière de l'innervation. (Ouv. cit.; t. II, page 455, 2e édit.)

Expliquer directement un phénomène pbysique tel que le frémissement, vibratoire par une modification particulière de l'ilmervation , est une explication assurément peu satisfaisante. On conviendra surtout que Laënnec a poussé véritablement un peu loin sa théorie d'une modification nerveuse particulière , en l'appliquant au frémissement vibratoire qui accompagne le rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur. Nier l'intime et étroite connexion de cause à effet qui existe , dans l'espèce , entre le frémissement vibratoire et la lésion organique, matérielle, physique, du cœur, ce serait, en conscience, nier l'évidence elle-même. Ainsi, sous peine de se mettre en flagrante opposition avec les plus vulgaires notions de la physique , on doit donc considérer comme l'une des causes du frémissement vibratoire de la région précordiale, le frottement extraordinaire qu'exercela colonne sanguine en passant à travers les orifices du cœur rétrécis.

Mais ce n'est pas tout. De ce que l'une des espèces du frémissement cataire ou vibratoire de la région précordiale

l82 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

peut être, que dis-je? est certainement l'effet ordinaire i sinon constant , du rétrécissement de quelque orifice du cœur, s'ensuit-il que tout frémissement cataire du cœur et surtout des artères, soit nécessairement le résultat de celte même cause ? Hé , non , sans doute. À quoi bon , s'il en eût été ainsi , admettre diverses espèces de frémissement vibratoire ou cataire du cœur ? Je suis donc bien convaincu, pour ma part, qu'il est des cas de frémissement cataire avec lesquels ne coïncide point un rétrécissement des orifices du cœur, et j'avouerai franchement qu'il reste encore beaucoup à faire pour l'explication du frémissement cataire de cette espèce. Cependant il m'est démontré aujourd'hui par les recherches les plus multipliées , que la diminution de la densité du sang, telle qu'on l'observe dans la chlorose, Vhydrêmie, est une des causes les plus puissantes de certains frémissements vibratoires des artères. Or, cette même circonstance ne pourrait-elle pas contribuer à la production de certains frémissements vibratoires du cœur lui-même ? Quant à l'hypothèse proposée par Laënnec, elle me semble tout-à-fait indigne du beau génie de son auteur; en effet , une modification de l'innervation peut bien être la cause éloignée, mais non jamais la cause prochaine d'un phénomène physique tel que celui que nous examinons (i).

Pour en finir avec les causes physiques qui, outre celles quenous avons signalées plus haut, peuvent produire un frémissement vibratoire dans la région précordiale, j'ajouterai que j'en ai récemment trouvé une qui diffère beaucoup d'une simple modification de l'innervation. Elle consiste dans le frottement des parois opposées du péricarde, devenues inégales, rugueuses, à la suite d'une péricardite. En voici

(1) Expliquons notre pensée. Soit, par hypothèse, un rétrécissement spasmodique d'une artère avec frémissement cataire : la modification particulière désignée sous le nom de spasme, sera la cause éloignée, médiate du frémissement, et le rétrécissement en sera la cause immédiate ou prochaine.