Visage plus altéré, plus jaune , air de stupeur

Ne trouvant aucun rapport entre l'état actuel du malade et sa pleuro-pneumonie, nous redoublons nos interrogations, et nous apprenons qu'à la suite de la dernière saignée le bras est devenu douloureux, et qu'il s'est gonflé. Mous ne tardons pas à constater l'existence d'une phlébite, et tous les accidents nous sont alors expliqués. Il s'écoule à travers l'ouverture de la veine restée béante , du pus , ou de la sérosité grumeleuse ; le membre est le siège d'un empâtement général, et médiocrement douloureux dans le trajet de ses veines, lesquelles ne sont pas cependant transformées en cordons rouges et saillants au-dessous de la peau.

État d'anxiété, accompagné, d'un léger trouble des fonctions intellectuelles; parole brève , saccadée; chaleur vive, et aridité de la peau ; langue sèche , grillée; haleine fétide, aigrelette, piquante; respiration précipitée; pouîs à 100. (20 sangsues à l avant-bras, bains locaux ; cataplasmes ; lavements; diète.)

Le malade succombe le même jour, à 9 heures du soir.

Autopsie cadavérique, le lendemain à huit heures du malin (onze heures seulement après la mort).

i° Appareil sanguin. — Le cœur est volumineux, flasque, mou. Les cavités droites contiennent des caillots de sang , en part ie noirâtres , en partie décolorés; les cavités gauches n en contiennent pas. La membrane interne du cœur droit est très rouge ; celle du cœur gauche conserve sa teinte normale. Les valvules de C artère pulmonaire et la membrane interne de ce vaisseau et de ses ramifications offrent une rougeur très pro-

PRl-M. CATKG. DOBSERVATIONS d' ENDOCARDITE. 69

noncée (des caillots se rencontrent dans quelques unes des divisions de ratière pulmonaire). V aorte offre a V intérieur une rougeur pointillée , moins foncée que celle de l 'artère pulmonaire. Les parois de la veine basilique sont épaissies ; sa membrane interne présente une rougeur qui est uniforme dans ses ramifient ions , et distribuée par plaques en remontant vers Vaisselle; le sang qu'elle contient est liquide (on n'y trouve pas de -véritable pus); la surface interne de la -veine est ridée et comme chagrinée; V épais sis sèment des parois du vaisseau disparait au-delà de l'aisselle , mais la rougeur se continue jusqu'au cœur. Les veines profondes du bras sont rouges intérieurement, mais non épaissies. Les veines du bras sain ne présentent point de rougeur, et leur surface interne est lisse et polie. — La membrane interne de la veine cave inférieure est fortement colorée en un rouge cuivreux , couleur qui s 'étend jusque dans les veines iliaques et crurales.

20 Org. respir. — Les poumons sont encore chauds : le gauche est tapissé d'une fausse membrane hbro-celluleuse, superposée à la plèvre, qui est mince et transparente comme à l'état normal; il crépite très bien à sa partie antérieure; mais en arrière il est splénisé et gorgé de sérosité. Son lissu se déchire facilement, et la surface de la déchirure offre une couleur d'un rouge brun et un aspect grenu. Le poumon droit est mou , souple, élastique, si ce n'est en arrière, où l'on observe une congestion séreuse. — Bronches saines. 5° Org. de Vinnerv. — La surface du cerveau est humectée de sérosité; pie-mère soulevée par quelques bulles de gaz; quelques cuillerées de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules. Substance cérébrale blanche , peu injectée , d'une bonne consistance.

Réflexions. — H serait bien difficile de nier la nature inflammatoire de la rougeur de la membrane interne du cœur droit, dans le cas que nous venons de rapporter. En effet, elle n'est en quelque sorte que la continuation d'une rougeur de veines manifestement enflammées ; .et l'autopsie

cadavérique a été faite à une époque si voisine de la mort, que l'imbibition cadavérique n'avait pas assurément eu le temps de s'opérer. Notez d'ailleurs que la rougeur n'était point générale, et que son intensité était d'autant plus prononcée, qu'on l'examinait dans des points plus rapprochés du foyer primitif de l'inflammation.

Ici nous ne disons pas qu'il y a eu inflammation , parce que la membrane interne du système veineux est rouge , mais plutôt que cette rougeur est inflammatoire, parce que nous avions constaté tous les autres signes d'une inflammation veineuse.

Les caillots des cavités droites et de l'artère pulmonaire n'étaient probablement pas entièrement indépendants de la phlébo-endocardite.

Homme de 27 ans. — Inflammation traumatiquc du membre inférieur gauche, terminée par la gangrène. — Fièvre violente, avec phénomènes dits ataxo-adynamiques.— Mort le cinquième jour. — Rougeur de la membrane interne du cœur, et surtout des valvules ; même rougeur de la membrane interne du système veineux en général, mais spécialement des veines du membre inférieur gauche et de la veine-cave inférieure, dans laquelle existent une sanie purulente et des gaz. — Concrétion sanguine dans les cavités droites du cœur.

Un homme de 27 ans, d'une très forte constitution , carrier, fut apporté à l'hôpital Gochin dans les premiers jours de janvier i8a5. Une énorme pierre venait de lui tomber sur le membre inférieur gauche : une plaie affreuse avec attrition de toutes les parties molles , existait à la partie externe et postérieure de la jambe , et fournissait du sang en abondance ; décollement de la peau dans une grande étendue; contusion violente et infiltration sanguine de la cuisse en plusieurs points ; tumeur sanguine autour du genou. Une fièvre violente ne tarde pas à se déclarer; pouls dur, fréquent et fort, agitation, délire. Cependant la plaie et toutes les parties environnantes s'enflamment et tombent

PREM. CA.TÉG. D'OBSERVATIONS d' ENDOCARDITE. *j\

rapidement en gangrène; la cuisse, tuméfiée à la fois par l'infiltration sanguine et la fluxion inflammatoire , devient aussi emphysémateuse et résonne comme un tambour quand on la frappe. Le malade est dans une prostration profonde , son ventre se météorise, et il succombe dans un état typhoïde et vraiment putride , le cinquième jour après son entrée.

L'ouverture du cadavre ne fut faite que 4o heures après la mort; mais, comme on était alors au mois de janvier, le cadavre était à peu près tel qu'au moment de la mort, et les altérations que nous allons indiquer étaient très probablement le résultat de la phlébo-endocardite, suite de l'inflammation gangreneuse externe.

Les veines des membres inférieurs et la veine cave ascendante, qui était distendue par des gaz, ne contenaient que quelques atomes d'un sang décomposé , sorte de sanie purulente , brune ou jaunâtre , grasse , grumeleuse , légèrement agglutinée à la membrane interne: celle-ci était d'un rouge brunâtre, même dans les veines qui ne contenaient pas de sang, la saphène , par exemple (1). La rougeur de la membrane interne des veines se prolongeait dans les cavités du cœur, surtout autour des valvules , ainsi que dans V artère et les veines pulmonaires. La membrane interne de l'aorte et des artères qui en naissent était également rouge ; mais sa rougeur était vive, écarlate et non brunâtre ou noirâtre, comme celle du système veineux. La membrane du système sanguin ainsi rougie se détachait avec une grande facilité. — Le cœur était ramolli et crépitait comme les poumons en raison de l'infiltration gazeuse dont il était le siège. Une concrétion sanguine se rencontrait dans les cavités droites du cœur; l'aorte était vide,

Piéflexions. — Si ce malade n'avait pas présenté pendant la vie les symptômes évidents d'une inflammation trauma-

(1) La veine crurale, au contraire, contenait une certaine quantité de sang coagulé, analogue à de la lie de vin.

tique du système veineux, on pourrait, jusqu'à un certain point, rapporter la rougeur de la membrane interne du cœur à une imbibition purement cadavérique. J'ai observé un trop grand nombre de cas dans lesquels cette rougeur est due à cette dernière cause, pour attribuer, sans un mûr examen , une rougeur donnée du cœur à une inflammation de sa membrane interne. Au reste, je conviens que le cas précédent peut, à la rigueur, fournir matière à quelque discussion.

OBSERVATION 79e.

Homme d'environ 50 ans. — Foyer de suppuration dans les parois abdominales. — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort au bout d'une quinzaine de jours. —Rougeur de la membrane interne du cœur et des valvules, avec épaississement de ces dernières ; rougeur des veines pulmonaires , de la veine-cave, etc

Un homme, âgé de 5o ans environ, se disant ancien compagnon d'armes du maréchal Marmont (1), brun , fortement constitué, déjà depuis assez long-temps habituellement catarrheux ou asthmatique (ce sont ses expressions), se livrant néanmoins à des travaux pénibles , fut admis à la clinique de la Charité, au mois d'août 1802, atteint alors d'une double pneumonie au premier degré, et dont nous le traitâmes avec succès.

A sa sortie, il conservait seulement encore cette facilité d'essoufflement et ces autres accidents qu'il rapportait à son asthme habituel.

Dans le courant du mois d'octobre i832 , cet homme revint dans notre service, offrant un état d'oppression et d'étouffement tel, qu'à chaque instant il était sur le point de suffoquer. Ses crachats étaient ensanglantés , le côté droit douloureux. Du râle crépitant se faisait entendre dans

(1) Il montre avec une sorte d'orgueil une cicatrice qu'il assure être la suite d'une blessure qu'il reçut dans un duel avec le maréchal , alors, dit-il, simple soldat ou ^ergent.

PREM. CATÉG. d'oBSERVATIONS d'eTNDOCARDITF. ^3

tous les points du thorax correspondant aux lobes supérieur et moyen du poumon droit (en quelques points la respiration était presque nulle); il y avait de la bronchophonie; la percussion fournissait un son moins clair qu'à l'état normal.

Une nouvelle pneumonie chez un homme qui nous paraissait atteint de lésions anciennes du cœur et des gros vaisseaux, et accompagnée d'une imminente suffocation, était au-dessus de nos ressources.

Toutefois, rien ne fut négligé pour soulager le malade. Trois larges saignées, des sangsues et un vésicatoire sur le côlé malade, diminuèrent de la manière la plus notable l'oppression , et un commencement de résolution semblait s'opérer. Mais la persistance de la prostration , une certaine lividité de la face , la chaleur de la peau , la fréquence du pouls (sans irrégularité ni inégalité), symptômes auxquels vinrent se joindre de la diarrhée , de la sécheresse de la langue, de la fuliginosité de la bouche, nous firent persister dans le fâcheux pronostic que nous avions porté.

L'expectoration devint de plus en plus difficile; la prostration telle, qu'on nepouvaitpresque faire exécuter aucun mouvement au malade. Les symptômes typhoïdes firent des progrès; le visage s' ' hippocratisa complètement; il survint un peu de désordre dans les idées, et le malade, auquel depuis quelques jours nous n'avions pas cru devoir refuser un peu devin (son état étant évidemment désespéré), succomba le 5 novembre dans la soirée.

Autopsie cadavérique , le 6 , à huit heures du matin (12 a i4 heures après la mort).

i° Habit, extér. — Il n'existe pas la moindre trace de putréfaction.

Cadavre d'un homme fortement constitué , conservant encore de l'embonpoint.

En incisant les parois abdominales , on rencontre une infiltration purulente assez récente de la région du flanc , dans

une étendue supérieure à celle de la paume de la main; suppuration que rien n'avait fait soupçonner pendant ia vie. — Pas d'infiltration séreuse des membres.

2° Org. digest. et annex, — Sérosité dans les parties latérales de l'abdomen (une pinte environ) ; intestins lavés ; foie granuleux à la surface [cirrhose par hypertrophie des granulations jaunes), ratatiné, dense, moins volumineux que dans l'état normal. (L'élément rouge paraît presque complètement atrophié.) Peu de sang dans le système de la veine porte, qui offre intérieurement une teinte un peu rouge.

Vésicule contenant de la bile verdâtre, un peu claire. Membrane muqueuse de l'estomac un peu brune , très mince et détruite en quelques points du grand cul-de-sac. Pâleur générale de la muqueuse de l'intestin grêle, qui paraît sous tous les rapports intacte; teinte ardoisée de la muqueuse du coecum et du commencement du colon; couleur grisâtre de tout le reste du gros intestin ; point d'ulcérations ni de granulations. — Rate un peu volumineuse , un peu molle; granulations vers son sommet. — Reins et vessie sans notable lésion.

3° Org. respirât, et circulât. — Poumon droit adhérent aux parois pectorales par un tissu celluleux, dense et bien organisé ; engorgement de tout le lobe supérieur et d'une portion du lobe moyen de ce poumon, qui crépite à peine ; le liquide qui l'engoué est plus séreux que sanguin et purulent : il en ruisselle par la pression ; le tissu se déchire plus facilement que dans l'état normal; en quelques points de la surface de ce poumon , teinte rouge produite par une sorte d'ecchymose superficielle. Rougeur foncée et épaississemcnt de la muqueuse bronchique. Mucosités et écume abondante dans les rameaux et ramifications bronchiques. — Le poumon gauche est léger, souple.

Les divisions des veines pulmonaires sont, d'un ?vuge un peu

PREM. CATÉG. d'obSEP.VATiONS d'eNDOCARDITE. 7 5

brun à l'intérieur, plus dans le poumon gauche que dans l'autre.

Le cœur est un peu plus volumineux que dans l'état normal (plus gros que le poing) ; sa largeur surtout est augmentée. Il est un peu flasque ( pas de sérosité clans le péricarde). Les oreillettes sont très amples, à parois un peu épaissies; leur membrane interne est rouge comme celle des veines pulmonaires , et se détache assez facilement ; les orifices sont dilatés notablement ; les valvules sont rouges en divers points ; la murale est épaissie et parsemée de quelques plaques blanches ou jaunâtres ; de semblables plaques existent à la base des vahules aortiques. L'aorte, dans toute son étendue, est hérissée de plaques de même nature, inégales, et une matière athéromateuse existe vers la convexité de sa crosse, au-dessous de la membrane interne; celle-ci est parsemée de bandes rouges dans toute son étendue, séparées par quelques lignes blanches (en quelques points la rougeur est continue); cette rougeur est assez vive, vermeille dans l'aorte abdominale, où elle ne paraît pas affecter de préférence la partie déclive. Toutes ces lésions se prolongent en s'affaiblissant dans les divisions de l'aorte supérieure et de l'aorte inférieure.

La membrane interne de la veine cave est également rouge; mais d'un rouge plus foncé, moins vermeil (1).

(I) Il n'existait pas la moindre trace de putréfaction ; la température était froide, et l'ouverture a été faite 12 heures seulement après la mort. C'est donc bien là un cas où l'on peut nier difficilement la nature inflammatoire de la rougeur du système sanguin.

Le foyer de suppuration, dont nous n'avions pas reconnu la présence pendant la vie, a sans doute exercé une influence considérable dans le développement des phénomènes fébriles et typhoïdes.