II

l46 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

missement vibratoire; matité précordiale d'environ 3 pouces 1/2 (98 millim. ) d'étendue verticalement et transversalement; pouls à 80, encore assez tendu; caillot de la saignée retroussé > recouvert d'une couenne épaisse d'une ligne et demie (5 à 4 millim. ), dense, résistante* élastique; rondelles des ventouses fermes comme des morceaux de foie, sans couenne ; persistance du souffle indiqué dans la carotide droite. ( Vent, scarif. règ. précord. 5 pal. )

20. Soulagement très notable ; chaleur delà peau douce; pouls à 68; bon sommeil; le frémissement vibratoire et le bruit de souffle de la région précordiale ont beaucoup diminué, ainsi que retendue de la matité de cette région , tandis que le bruit de souffle de la carotide droite s'est transformé en un sifflement musical (en mêhie temps, il est survenu un souffle continu dans la gauche) ; pâleur de la face , affaissement des veines sous-cutanées; ( Vèsicat. régi précord. ; 2 bouill.)

21 et 22. L'amélioration persiste. {Pansement du vésicatoire avec la poudre de digitale; bouillons et potages.)

20 et 24. Le pouls tombe à 56- 60; il reste toujours un peu de souffle au niveau de l'orifice aortique^ plus moelleux, moins rude , assez semblable à celui de la chlorose ou de l'anémie.

3o. Hier , à la suite d'un refroidissement, il est survenu un gonflement inflammatoire avec tension des parties génitales , plus de la fièvre et un peu de délire. (20 sangsues ont ete appliquées aux parties génitales.)

10 octobres Au bout de trois ou quatre jours, Ces accidents se dissipent, et la malade revient à son premier état de convalescence. (Le 10 octobre, la malade mange le quart.)

i5. L'étendue de la matité précordiale n'est plus que de 1 pouce (28 millim.) à 1 pouce 1/2 (42 millim.) transversalement et verticalement, et l'on n'entend plus qu'un léger souffle circonscrit vers la base du cœur, au premier

DEUX. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1^7

temps, devenant râpeux vers le milieu du ventricule gauche. Les jours suivants, les membres inférieurs s'infiltrent et une ascite se manifeste ; l'urine précipite assez abondamment par l'acide nitrique ; le pouls s'élève à 80 ; en même temps , il survient du dévoiement ; la malade & anémie de plus en plus, tombe dans un marasme profond, et finit par s'éteindre le 1 5 février 1859, (Une quinzaine de jours avant la mort , on avait pratiqué la paracentèse , laquelle avait donné issue à un seau d'un liquide séreux , d'une transparence parfaite.)

Il y avait cinq iV.ois que la malade était entrée à l'hôpital.

Autopsie cadav . , 5o heures après la mort.

i° Hab. extér. Marasme presque squelettique ; Finfiltration des membres inférieurs, du droit surtout, a presque entièrement disparu, et n'occupe guère que les pieds, i — Escarres dans la région du sacrum et des trochanters.

20 Org. circul. et respir. — Une à deux cuillerées environ de sérosité dans le péricarde ; teinte opaline de toute la surface du cœur, avec une petite plaque laiteuse à la pointe de cet organe et sur l'oreillette droite. — Le cœur, comme tout le corps en général, est amaigri, un peu atrophié , flasque, ridé, et contient quelques concrétions sanguines récentes. Les cavités droites sont petites, les parois du ventricule minces ; les orifices correspondants sont libres ; la -valvule tricuspide , évidemment épaissie , est opaque ; les valvules de l'artère pulmonaire sont saines ; pâleur de toute la membrane qui tapisse les cavités droites et l'intérieur de l'artère pulmonaire. — En versant de l'eau dans l'aorte, il n'en pénètre que très peu dans le ventricule gauche , les valvules aortiques se rapprochant aussitôt de manière à fermer l'orifice auquel elles sont adaptées. Ces valvules sont d'un j'ouge rose, bien conformées , un peu crispées et vianifestement épaissies. Toutefois, leur épaississement est encore moins prononcé que celui de la valvule bicuspide , laquelle est légèrement fibro-cartilaginisée ; sur le bord libre de celle-ci, existent quel-

l/fi MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

(ines petites végétations rouge titre s ; elle est, d'ailleurs, bien conformée. Les orifices gauches sont libres. La cavité du ventricule gauche peut à peine contenir le doigt. On introduit facilenienlla branche d'une pince dans le trou deBotal, lequel est néanmoinsfermé par l'application des deux lames qui le circonscrivent et qui se croisent en quelque sorte comme deux lames de ciseaux, en s'avançant l'une au-devant de l'autre. — Veine cave libre, blanche à l'intérieur. — Le peu de sang que contiennent les vaisseaux est liquide, ténu, peu coloré.

Adhérences anciennes entre le poumon gauche et les parois costales, entre le poumon droit et le diaphragme. Ces deux poumons sont souples, sains, à part leur petitesse.

3° Org. digest. et annex. — Sérosité citrine assez abondante dans la cavité du péritoine. Teinte opaline et quelques pseudo- membranes anciennes sur le foie, surtout dans la région la plus voisine du péricarde. Cet organe est un peu ratatiné et atrophié. — La vésicule contient une bile pâle. — Quelques adhérences entre le gros intestin et le péritoine. — L'estomac contient une matière chômeuse ; sa membrane muqueuse , généralement d'un rouge assez vif, avec injection pointillée, sensiblement ramollie, mais non amincie. — La masse intestinale , comme macérée, s'est infiltrée par imbibition d'une certaine quantité de sérosité. — L'intestin grêle contient une assez grande quantité de bile jaune ou pâle, mêlée de matière chvleuse; alternativement rouge ou blanche, sa membrane muqueuse est d'ailleurs saine. — Le gros intestin contient une matière liquide jaunâtre, assez analogue à du jaune d'œuf délayé dans de l'eau. Membrane muqueuse généralement ramollie, d'une teinte pâle ou rosée (une rougeur assez foncée dans le cœcum) , un peu infiltrée , avec développement des follicules et même érosion commençante de quelques uns , surtout dans la première portion du colon et

DEUX. CATÉG. DOBSERVATI0NS d'eNDOCARDITE. 1 49

dans le cœcum. Un peu macérés à leur surface , les reins , d'un volume à peu près normal, sont plus pâles qu'à l'état normal, mais d'ailleurs sains. — La rate, plutôt un peu petite que grosse , offre quelques taches laiteuses à la surface; sa consistance est bonne.

Jeune homme de 25 à 30 ans. — Ancienne pleuro-pneumonie. — Palpitations, bruit de soufflet, oppression. — Mort deux ans environ après la pleuro-pueumonie , par l'effet d'une maladie aiguë (abcès à la suite d'une saignée). — Plaques laiteuses sur le péricarde , traces d'une ancienne péricardite. — Induration fibro-carlil;igineuse des valvules gauches du cœur, végétations sur les valvules aortiques ; épaississement de la membrane interne de l'oreillette gauche. — Hypertrophie du cœur, et caillots ambrés dans ses cavités. — Plaques jaunes , fibreuses dans l'aorte et les artères qui en missent.

Un jeune homme, âgé de 25 à 3o ans, avait été admis dans Je service de M. Lerminier pour y être traité d'une pleuropneumonie (i). Il en sortit dans un état de guérison en apparence complète. Au bout de deux ans, il rentra dans le même service, se plaignant alors de palpitations et d'oppression.

Les battements du cœur étaient très forts et très étendus ; ils étaient accompagnés d'un bruit de soufflet, que l'on entendait aussi dans les principales artères , telles que l'aorte, les carotides, les iliaques externes; le visage était bouffi et les membres inférieurs commençaient à s'infiltrer.

A la suite d'une saignée du bras , ce membre s'enflamme, de petits abcès s'y manifestent; des symptômes cérébraux se déclarent, et le malade succombe.

Autopsie cadav.^ le 22 septembre 1828.

(I) M. le docteur Reynaud , alors interne dans le service de M. Lerminier, examina plusieurs fois le malade. Il est probable que la pleuro-pneumonie fut accompagnée d'une endo-péricardile qui ne fut pas diagnostiquée, qui ne pouvait l'être alors, et dont nous décrirons plus loin les suites.

Visage bouffi; une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire des membres inférieurs et du tronc; ascite légère.

La surface du cœur est parsemée de plaques blanchâtres, laiteuses, indice d'une ancienne péricardite. Les cavités du cœur sont remplies de caillots de sang d'un jaune d'ambre.

Le cœur est très volumineux, double du poing du sujet. Son tissu musculaire est ferme et rosé. Le ventricule gauche, arrondi, comme dodu pour ainsi dire, est à la fois hypertrophié et dilaté : sa cavité est d'un bon tiers plus grande qu'à l'état normal, et ses parois ont au moins six lignes (i4 mill.) d'épaisseur à la base. Le ventricule droit est également un peu hypertrophié et dilaté- — L'oreillette gauche n'est pas sensiblement dilatée , mais ses parois sont considérablement hypertrophiées; sa membrane interne est épaissie, opaque, un peu rugueuse, comme il arrive à la suite d'une inflammation chronique. Elle n'offre point de rougeur, non plus que la portion qui tapisse les autres cavités du cœur.

Les valvules aortiques sont inscrutées de plaques fihro-cartilagineuses et hérissées de végétations verruqueuses , analogues aux végétations vénériennes. Ces végétations sont très multipliées sur le bord libre des valvules , assez rares à la base de celles-ci, oh elles occupent la partie la plus voisine de l'orifice ventriculaire. Quelques unes sont composées d'une matière demi -trans parente , gélatiniforme; d'autres, d'une matière blanchâtre , friable , s' écrasant facilement sous le doigt en plusieurs fragments de consistance caséeuse ou tuberculeuse. En général, ces productions ressemblent exactement a certaines granulations pseudo-membraneuses qui se développent sur les membranes séreuses chroniquenicnt enflammées. Les valvules sont d'ailleurs épaissies , surtout celle qui avoisine le plus l'orifice auriculo-ventriculaire gauche [cette dernière est triplée d'épaisseur) ; elles sont dures , comme fibro-cartilagineuses, un

DEUX. C4TÉG. INOBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1 5 1

peu ratatinées, mais pas notablement déformées. L'orifice aortique est un peu rétréci.

La valvule bicuspide est également épaissie, indurée, surtout dans sa lame supérieure ou aortique, qui est comme cartilagineuse.

La surface interne de l'aorte, des carotides primitives, des iliaques primitives et des troncs qui en naissent, ipégalement rosée ou rouge, surtout à la partie la plus déclive, était parsemée de plaques plus ou moins épaisses, irrégulières, les unes très petites, les autres plus étendues (de la grandeur d'une pièce de 5o centimes, par exemple) ; en quelques points, au lieu de plaques, on rencontrait une matière furfuracée ou analogue à des grumeaux de lait caillé, s'enlevant par le rac'ement, à l'instar des fausses membranes encore assez récentes. Il n'existait nulle part de lames osseuses ou calcaires. Les parois artérielles étaient généralement un peu hypertrophiées. — On ne trouva pas, de traces d'inflammation dans les veines du membre où s'étaient formés des abcès.

Le foie et les poumons gorgés de sang et de sérosité.

Cerveau d'une bonne consistance.

OBSERVATION IQOe.

Femme de 41 ans. — A la suite de douleurs dans les membres inférieurs, palpitations et oppression, infiltration. — Bruit dérape, frémissement cataire dans la région du cœur. — Fluctuation dans les vejpes jugulaires, efc. — Mort cinq ans environ après les premiers accidents. — Plaques laiteuses à la surface extérieure du cœur. — Induration et déformation des valvules tricuspide, aorliques et bicuspide; granulations anciennes en forme de choux-fleurs sur l'une des lèvres de cette dernière, qui est transformée en un anneau fibro-cartilagineux ou osseux, dont l'ouverture admet à peine le bout du petit doigt. — Hypertrophie et dilatation du cœur ; concrétions fibrineuses dans les cavités de cet organe, etc.

Bruand (Julienne), âgée de ^i ans, giletière , mariée, réglée à 17 ans (elle a cessé de l'être depuis 5 mois), d'une assez bonne constitution, née d'une mère qui paraît avoir

l5d MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

succombé à une maladie du cœur (étouffement , œdème des membres inférieurs, etc.) , fut admise dans le service clinique, le 27 avril l 85 3. Il y avait cinq ans qu'à la suite d'une course elle fut prise d'une maladie qu'elle appelle une courbature des membres inférieurs (1). Les symptômes se calmèrent sous l'influence du repos et delabelle saison, mais reparurent l'hiver suivant, pour se dissiper encore de nouveau à la belle saison. Depuis deux ans, la maladie de cette femme a fait des progrès continuels. Il y a un an qu'elle fut placée à l'Hôtel-Dieu,où on lui fit une application de sangsues. Les principaux symptômes qu'elle dit avoir éprouvés sont de l'oppression, des palpitations, de l'œdème des membres inférieurs, de l'insomnie avec des réveils en sursaut et des rêves bizarres.

Etat au moment de Ventrée: Pendant le repos au lit, les battements du cœur sont assez modérés; néanmoins, la main appliquée sur la région précordiale est repoussée par une masse volumineuse et résistante, et éprouve la sensation d'un léger frémissement vibratoire. La matité est peu étendue, ce qui tient à la présence d'une lame du poumon qui recouvre le cœur. Dans toute la région précordiale, et même plus loin , le double claquement du cœur est remplacé par un bruit de râpe qui semble continu. Au-dessus de la région précordiale, on entend un peu le second claquement valvulaire, bien qu'il soit mêlé au bruit de râpe ou de frottement. Les bruits du cœur se font entendre à la partie postérieure de la poitrine, où ils paraissent sourds et lointains; on distingue aussi le bruit de râpe ou de scie, surtout pendant la systole.

(1) Depuis que quelques centaines d'observations nous ont appris combien il est fréquent de voir les maladies du cœur coïncider avec le rhumatisme, nous sommes disposé à croire aujourd'hui que cette prétendue courbature des membres inférieurs pouvait bien être un véritable rhumatisme. Mais n'ayant pas encore découvert alors la loi de coïncidence dont ii s'agit, notre attention ne se fixa pas assez sur les détails de Vuffection antérieure des membres.

DEUX. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDÏTE. 1 53

Les veines jugulaires offrent une fluctuation très prononcée : elles se dilatent considérablement pendant les fortes expirations, et s'affaissent pendant l'inspiration.

Le pouls est mince, petit , assez régulier, à 80 pulsations par minute; infiltration légère des membres inférieurs avec refroidissement des extrémités ; lèvres violettes, visage exprimant l'anxiété ; tendance aux défaillances.

La poitrine résonne assez bien, et la respiration se fait entendre partout; 24 inspirations par minute.

Venlre souple, un peu de dévoiement; le foienedépassc pas le rebord cartilagineux des fausses côtes.

Diagnostic. — Induration des valvules gauches du cœur avec rétrécissement d'un orifice. — Hypertrophie du cœur.

Prescription. — Une saignée de 3 palettes ; till. orang. édulc; jul. gonim. teint, digit. 10 g-.; 2 boni II.; 3 potag.

29. Le sang fourni par la saignée est très séreux et ne présente pas de couenne.

Le 14 mai , une nouvelle saignée futpratiquée.

Après un soulagement momentané, la malade retombe dans le même état dyspnéique. — Le 19, son visage est plus altéré et il prend un aspect cholérique (œil enfoncé, teint terne, livide); elle expectore descrachats d'un rouge brique, paraissant presque entièrement formés d'un sang altéré. — Elle succombe , le 22 , à 7 heures du soir. La veille de sa mort, comme les jours précédents, on avait ausculté la région du cœur, et les deux bruits étaient toujours remplacés parle bruit de râpe ou de scie. A 1 pouce et 1/2 ou 2 pouces (42 à 56 mill.) au-dessous de la clavicule gauche, le claquement valvulaire se faisait entendre assez distinctement, bien qu'un peu mêlé de souffle.

i° Habit, extér. — Cadavre dans un demi-marasme. Les membres inférieurs sont simplement.empâlés.

20 Org. respir. et circulât. — Deux verres de sérosité sanguinolente dans le côté droit de la poitrine. La partie infé-

rieure du poumon droit est rouge , injectée, et adhère avec le péricarde par de fausses membranes récentes. Cette partie du poumon, surtout antérieurement, ne crépite pas et a perdu son élasticité : elle est hépatisée , infiltrée de sang et de pus. La membrane muqueuse des bronches est viqlette et épaissie.

Il existe aussi un peu de sérosité à gauche. Le poumon de ce côté est dans l'état normal. Il y a une légère congestion en arrière.

Le cœur, d'un volume double du poing du sujet, remonte vers les deux tiers supérieurs du sternum, et n'est éloigné que de a à 3 p. (56 à 84 mill.) de la clavicule gauche. // est recouvert dans ses deux tiers gauches par une épaisse lame du poumon , ce qui explique pourquoi la mutité était moins étendue qu elle n aurait dû V être d'après le -volume du cœur. Sa pointe, tournée plus à gauche que dans l'état normal , est mousse, épaisse, arrondie. — Le péricarde contient très peu de sérosité.

Le cœur pèse avec les caillots qu'il contient , 65o gram.

Sur la partie antérieure et moyenne du ventricule droit, il existe une plaque fibreuse, laiteuse, de la largeur d'une pièce de î fr. àpeu près. Cette fausse membrane, trace d'une ancienne péricardite , se détache assez facilement de la membrane séreuse, qui est saine. — L'oreillette droite présente aussi dans la moitié de son contour des fausses membranes analogues à la précédente. Elle offre en outre quelques pétéchies (et sur les cavités gauches on trouve quelques véritables ecchymoses).

L'oreillette droite est gorgée de beaucoup de sang coagulé, très noir. Le ventricule droit contient des caillots dont quelques uns sont décolorés.

L'orifice auriculo-ventriculaire droit n'est pas sensiblement rétréci; mais la valvule est déformée, très épaisse, chagrinée, et crie sous le scalpel. Les valvules aortiques sont épaissies à leur bord libre , ratatinées et transformées en

DEUX. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1 55

un tissu fibro-cartilagineux. L'orifice aortique n'est pas sensiblement rétréci. La valvule mitrale est déformée ; ses principaux tendons sont énormément hypertrophiés , et ressemblent à des grosses cordes. Les lames de cette valvule sont indurées, pétrifiées, et l'orifice ressemble à une fente bordée de deux replis saillants , qui imitent le museau de tanche. Sur la lèvre inférieure de cet orifice, il existe des granulations arrondies, friables, groupées en forme de choux -fleurs , du volume d'une tète d'épingle, et d'une couleur rouge. Vu du coté du ventricule, l'orifice ressemble à une fente infundibuli forme ; les deux laines de la valvule qui bordent cette fente sont considérablement épaissies et transformées en un tissu fibro-cartilagineux. C'est vers son bord adhérent, qui fait saillie du côté de l'oreillette, que la valvule est pétrifiée. On peut à peine introduire le petit doigt dans l'oreillette auriculo-ventricidaire gauche. L'oreillette gauche, d'un bon tiers plus développée que dans l'état normal , est notablement épaissie: les parois ont i ligne et 1 /a à 2 lignes (3 à 5 mill.)d'épaisseur. Le ventricule gauche a une capacité qui est aussi d'un quart plus considérable que dans l'état normal. Ses parois ont 8 à 9 lig. (18 à 20 milL) d'épaisseur. — La cavité du ventricule droit est un peu plus considérable que celle du gauche; ses parois ont 3 /. 1/2 (8 niill.) d'épaisseur. Ses colonnes charnues sont très multipliées. L'oreillette droite est dilatée, épaissie, et les colonnes de l'auricule sont très développées.

Le tissu du cœur est généralement rouge et ferme , surtout vers le point où existait la fausse membrane du péricarde. La membrane interne du cœur est un peu rouge.

L'origine de l'aorte présente quelques plaques blanchâtres , qui se rencontrent aussi dans le reste de son étendue ; une légère ligne rouge existe à sa partie la plus déclive.

3° Org. dig. etannex. — Le foie, gorgé de sang, est d'un brun noirâtre; il est plus dense que dans l'état normal. La rate adhère avec la portion correspondante du diaphragme ; elle est atrophiée et réduite au quart de son volume. Son tissu

î 56 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

esl * dur, contracté , et contient peu de snng. — Les reins sont petits, décolorés. — L'eslomnc est très ample, d'un rouge foncé, pointillé (en quelques points , la rougeur est vive). La membrane muqueuse est ramollie, surtout dans le grand cul-de-sac. — Les intestins sont aussi fortement injectés vers la fin, dans le commencement ils présentent leur blancheur accoutumée. — Il n'existe aucun développement des follicules.

Femme de 54 an?. — Affection aiguë de poitrine , dont la malade ne se rétablit pas complètement. — Étouffement, infiltration, palpitations, bruit dérape dans la région du cœur; frémissement cataire dans cette région, ainsi que dans les carotides; pouls veineux. — Mort trois ans après l'affection de poitrine. — Traces d'une ancienne pleurésie et d'une ancienne péricardile. — Epaississement partiel de la membrane interne du cœur. — Induration, epaississement, végétations des valvules gauches et de la valvule tricuspide. — Hypertrophie et dilatation du cœur en général (la dilatation affecte surtout l'orifice auriculo-ventriculaire droit et l'oreillette correspondante) ; concrétions sanguines dans les cavilés de cet organe. — Plaques et epaississement de l'aorte. — Dilatation des grosses veines. — Apoplexie pulmonaire avec masse mélanique.

ClotildeCaron, âgée de 54 ans, femme de ménage, d'une constitution grêle, mariée, ayant mené une vie pénible et éprouvé beaucoup de chagrins , fut admise à la Clinique, le 1 6 avril 1 854- Elle s'était assez bien portée jusqu'au moment de la cessation de ses règles , il y a 1 2 ans. Mais depuis lors, elle a, dit-elle, toujours traîné. En 1 85 1, elle fut prise lout-à-coup d'une grave affection de poitrine, pour laquelle elle passa 29 jours dans le service de M. Récamier. On lui appliqua des sangsues au creux de l'estomac et un vésicatoire sur le côté. Depuis ce temps, elle est restée sujette à des palpitations et à des étouffements (elle n'était pas entièrement rétablie , quand elle reprit ses occupations).

Elle est rentrée un an après à la Pitié , où elle est restée 06 jours (service de M. Serres). En sortant, elle a pris un

DEUX. CATÉG. d'oBSERVATICKNS D'ENDOCARDITE. 167

ouvrage moins pénible.— 7 à 8 mois après, elle est entrée à Necker, où elle est restée 22 jours.

Elle a été admise , le 7 janvier 1 834 • chez M. Dalmas à la Charité, où on lui a fait, dit-elle, 5 ou 6 saignées assez rapprochées, des applications de sangsue*, de glace , des frictions de digitale; on lui a donné aussi des potions de digitale. Elle en est sortie le 12 mars, et est restée chez elle jusqu'au 16 avril.

Etat au moment de V entrée dans notre service clinique. Amaigrissement, teinte jaunâtre de la face qui est souffrante , anxiée; yeux cernés; lèvres d'un pâle violet; jambes enflées depuis une quinzaine de jours; décubitus assis ; orthopnée.

Poitrine bombée, offrant deux saillies assez considérables au niveau de l'articulation des deux premières pièces du sternum.

Douleur dans la région précordiale, s'exaspérant par la toux, la percussion.

Pouls comme fluctuant, égal dans les deux bras, assez fort et dur, à 100-1 12 par minute; veines jugulaires très gonflées. Résonnance à gauche jusqu'à la 4 e côte, où le son commence à diminuer; et de là, jusqu'à la -/' côte, matilé : cette matité est de 4 pouces 1/2 (126 millim.) transversalement, et de haut en bas. Les battements du cœur, durs et secs , ne se font pas sentir jusqu'à la Imite inférieure de la matité. Frémissement cataire dans le 5e espace intercostal, où les battements frappent la main avec plus de force; clans le même point, bruit de scie continu qui absorbe en partie les bruits du cœur, et dont le maximum d'intensité occupe la région des orifices gauches, la partie moyenne gauche du sternum. Là, les bruits du cœur sont si foris qu'ils imitent une sorte de tictac de moulin qu'on entend de loin. Ces bruits se l'ont entendre à gauche et à droite sous les clavicules, et on les distingue même à la partie postérieure du thorax.

Insomnie, spasmes et étouffement, surtout la nuit. Urines très rares.

Diagnostic — Hypertrophie et dilatation générale du cœur. — Induration des valvules gauches , sans notable rétrécissement des orifices.

Prescription. — 77//. orang. ; vésic. rég. précord. avec poud. digit. 6 décigr. pont pansent. ; 2 bouill., 2 tasses de lait. Les jours suivants, les phénomènes persistent. Un frémissement vibratoire très prononcé se fait sentir dans la région des carotides et des sous-clavières : un double bruit de râpe accompagne le claquement vaivulaire sans l'effacer complètement. Le pouls tombe à 76 pulsations, et conserve assez de largeur. Il existe dans les veines jugulaires une pulsation isochrone à la systole ventriculaire (pouls veineux) , ce qui nous fait présumer une insuffisance de la valvule tricuspide. ( On continue la digitale par la méthode endermique , et on la donne aussi a V intérieur, ainsi que le sirop de pointes d'asperges.)

Cependant l'état de la malade ne s'améliore point; le dévoiement s'ajoute aux autres accidents, et les traits se décomposent. Le bruit de râpe ou de scie est très fort et à peu près égal pendant les deux mouvements du cœur. Les battements de cet organe ne sont pas accompagnés d'une impulsion bien forte; ils conservent leur régularité, ainsi que le pouls (celui-ci est un peu vibrant); l'infiltration gagne les membres supérieurs.

Le 23 mai, cinq semaines après l'entrée, la malade, épuisée parl'étouffementet l'insomnie , expire dans un état semi-comateux, à 10 heures du matin.

Autopsie cadavérique , 20 heures après la mort.

i° Hab. extér. — Infiltration considérable des membres inférieurs, avec peau tendue, luisante. Infiltration des mains et des avanl-bras. (11 existe aussi une ascite légère.)

Saillie peu considérable de la région mammaire gauche.

DEUX. CA.TÉG. D'OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 1 ÔO,

Infiltration du tissu cellulaire du tronc sur les parties postérieures et latérales.

Dilatation des veines jugulaires externes, qui contiennent un sang noir. (Les veines jugulaires internes égalent en volume la veine cave supérieure à son état normal.)

2° Ovg. circulât, et respirât. — Un peu de sérosité clans la cavité du thorax, surtout à droite.

Mesure de la portion du cœur non recouverte par le poumon.

Verticalement. 3 p. 9 I. = 104 mil].

Transversalement. 5 p. 6 I. = 154

Le cœur, encore contenu dans le péricarde, remplit à peu près les deux tiers de la cavité pectorale gauche.

Il y a deux cuillerées de sérosité roussâtre dans le péricarde , qui pourrait contenir la tête d'un enfant de 3 à 4 mois. Malgré sa distension , le péricarde n'est pas aminci ; son feuillet pariétal est poli et injecté comme à l'état normal.

Le cœur, presque aussi gros que celui d'un veau , est entouré de graisse , à droite surtout.

Vers l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du ventricule droit, existe une large plaque laiteuse , véritable fausse membrane fibreuse (il en existe de semblables dans la portion de l'aorte sur laquelle se réfléchit le péricarde, ainsi que sur l'oreillette droite). Lesplaques étant enlevées, on voit au-dessous d'elles le feuillet viscéral sain, et la graisse qui recouvre le cœur.

Les oreillettes et les ventricules sont gorgés de sang.

La pointe du cœur regarde presque transversalement à gauche*

Diamètre transversal. 8 p. 6 1. = 238 mill.

De l'insertion de l'aorte à la pointe du cœur. 5 p. =140

Circonférence à la base du cœur. 11p. p= 308

Tous les vaisseaux qui partent du cœur et ceux qui s'y rendent ont un volume presque double de l'état normal.

i6o maladies du coeur en PAKTrcurjEK,

Poids du cœur, non \idé du sang qu'il contient, et avec l'origine des gros vaisseaux. 950 gram.

L'hypertrophie du cœur occupe toutes les cavités; elle est pins marquée dans les cavités droites.

Le ventricule droit contient un caillot entortillé autour des colonnes charnues; ce caillot est décoloré, adhérent, et se prolonge dans l'oreillette droite qu'il distend. Il est entouré de caillots noirâtres de formation plus récente,

Les cavités gauches contiennent un peu de sang noir coagulé.

Poids du cœur, lavé, vidé, avec l'origine des gros vaisseaux. 688 gram.

Cavité du ventricule droit, d'un bon tiers plus considérable qu'à l'état normal.

Circonférence de l'artère pulmonaire. 3 p. 4 I. — 93 tnill.

Valvules de l'artère pulmonaire , grandes , larges , transparentes, d'une épaisseur à peu près normale.

Épaisseur des parois du ventricule droit. 4 1. =9 mil].

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. 4 p. 111. = 138

La valvule tricuspide est très développée; ses trois lames sont bien séparées, mais épaissies et transformées en tissu fibro-cartilagineux.

Oreillette droite plus dilatée que le ventricule , d'une capacité double de la normale; ses parois sont généralement hypertrophiées.

L'épaisseur des parois de son auricule est de 3 1. 1/2 = 8mill.

La substance charnue de l'oreillette droite est d'un rose assez marqué; sa membrane interne conserve son poli et sa transparence ordinaires.

Les valvules de l'aorte , considérablement épaissies et hypertrophiées , mais mobiles, ferment exactement l'orifice aortique , en se relevant les unes contre les autres. Elles ont

DEUX. CATÉG. D'OBSERVATIONS n*fe IVDOCÀRDITE. l6l

au moins trois fois l'épaisseur des valvules de l'artère pulmonaire. Leur tissu, comme crispé, crie fortement sous le scalpel.

Épaisseur de leur bord libre. 11. =2 mill.

Circonférence de l'ouverture aortique. 2 p. 7 à 8 1. =72 à 74

La membrane interne du cœur présente des taches blanches , vers l'endroit où elle va se réfléchir sur les vaWules ; après avoir enlevé ces plaques, on trouve celte membrane à l'état normal.

Immédiatement à son origine , l'aorte se dilate en forme de sac du volume d'un petit œuf.

L'épaisseur des parois de l'aorte est de 21. à 2 1. 1/2 =5 à 6 mill.

La surface de la section des parois présente l'aspect de la section d'une masse squirrheuse. Ce vaisseau contient dans toute son étendue beaucoup de sang liquide, et en outre un caillot blanc, décoloré, occupant toute sa longueur, terminé en queue, et analogue à celui des cavités droites. La membrane interne est jaune, comme gauffrée , chagrinée , ce qui nous a paru l'effet de cicatrices déprimées. Elle offre des plaques demi-cartilagineuses, calcaires; ses parois crient sous le scalpel, et sont moins élastiques qu'à l'état normal. L'altération calcaire envahit les artères qui naissent de la crosse de l'aorte. Plus bas , la membrane interne présente une coloration jaunâtre.

La cavité du ventricule gauche est double de l'état normal.

Épaisseur de ses parois. 1 p. = 28 mill.

Aspect réticulé de cette cavité, dû à l'entrecroisement de certaines colonnes charnues. Les deux lames de la valvule bicuspide, épaissies, ont à leur sommet des végétations d'un rouge assez vif. Leurs filets tendineux sont très multipliés ; du reste, elles permettent l'ouverture et l'occlusion de l'oriii. il

fice auriculo-venlriculaire gauche dont la circonférence est de a pouces 8 lignes (102 mill.)

La membrane interne de l'oreillette gauche est comme ridée, un peu opaque, et fortement épaissie, à tel point que, séparée de la couche musculaire, elle offre l'aspect , d'une membrane fibreuse. Elle adhère à cette couche musculaire par un tissu cellulaire assez serré.

L'oreillette gauche est beaucoup moins dilatée que la droite ; l'épaisseur de ses parois est d'un bon tiers plus considérable que dans l'état normal.

Le tissu des ventricules du cœur est d'un rouge tirant un peu sur le jaune et d'une consistance moindre qu'à l'état sain.

Le poumon gauche , refoulé yers la partie supérieure de la poitrine, et légèrement aplati contre les côtes, a perdu de son volume ; son lobe supérieur est sain ; son bord postérieur est encore crépitant, bien que gorgé de sang et de sérosité.

Le poumon droit, plus volumineux, plus lourd que le gauche , offre quelques adhérences dans ses scissures. On observe à sa base un noyau apoplectique , du volume d'un œuf ordinaire; là, le sang est infiltré dans la substance pulmonaire, mais il est à l'état solide, comme à demi cuit encertainspoints, etailleurs d'uneconsistancepresque égale à celle de la truffe (inélanose). Au sommet de ce poumon , on observe aussi quelques noyaux semblables au précédent, mais moins étendus.

Les bronches , gorgées de mucosités , offrent une teinte d'un rouge violet.

2* Org. dlgest. et annex. — Le foie , gorgé de sang , est plus volumineux qu'à l'état normal. Une congestion veineuse très marquée existe aussi dans l'appareil gastro-intestinal.

Réflexions. — Dans les observations que nous venons de rapporter, les granulations ou végétations des valvules,

DEUX. CATÉG. D'OBSERVATIONS d' ENDOCARDITE. l63

conformément à une loi générale que nous avons déjà signalée, étaient accompagnées d'autres lésions graves de ces soupapes organisées. Il est par conséquent assez difficile de préciser le rôle qu'ont joué ces productions dans le développement des accidents que les malades ont éprouvés. On conçoit, au reste , qu'elles ne peuvent réellement troubler notablement l'exercice de la circulation qu'autant qu'elles sont assez multipliées pour gêner les mouvements des valvules, et rétrécir les orifices auxquels celles-ci sont adaptées.

L'observation suivante nous prouvera que, disséminées en petit nombre sur les valvules, les végétations ou granulations qui nous occupent peuvent coexister avec toutes les apparences d'une forte santé.

OBSERVATION 102e.

Jeune homme de 20à 25ans. — Entéro-mésentérite tjphoïde, terminée par une perforation promplement suivie de mort. — Granulations ou végétations en choux-fleurs sur le bord libre et à la face auriculaire de la valvule bicuspide, épaissie, hypertrophiée. — Fausse membrane ancienne, bien organisée, sur le péricarde de l'oreillette droite, avec granulations assez semblables à celles de la valvule bicuspide.

Un jeune homme de 20 à ih ans, fortement constitué, d'une taille moyenne , avait éprouvé , pendant une quinzaine de jours, les symptômes d'une violente entéro-mésentérite, lorsqu'il fut admis dans le service clinique de la Charité. Malgré lafièvre et les phénomènes de stupeur, le malade, nous assura-t-on, n'avait jamais cessé complètement de manger et de boire de l'eau vineuse. Au moment de l'entrée, nous observâmes , outre les signes de l'enléro-mésentérite, ceux d'une péritonite , maladie dont nous attribuâmes la cause à une perforation intestinale. Le malade succomba 48 heures environ après l'entrée : il conservait presque tout son embonpoint normal.

Autopsie cadavérique, 24 heures après la mort.

Le cœur fut examiné avec beaucoup de soin , pesé et

iG4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

mesuré. Mais je ne parlerai ici que de l'état de la valvule bicuspide et du péricarde. Cette valvule était notablement épaissie, hypertrophiée, du reste , bien conformée. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche était très légèrement rétréci , par suite del'épaississementdu cercle tendineux auquel s'insère le bord adhérent de la valvule. Le bord libre et la face auriculaire de celle-ci étaientliérissés degranulationscomme cornées, analogues à des verrues, à des poireaux ou à des choux-fleurs. Elles avaient un volume qui variait entre celui d'un grain de millet et celui d'un grain de chènevis. El!es n'étaient pas assez nombreuses pour gêner notablement le jeu des lames de la valvule bicuspide , qui bouchaient exactement l'orifice auriculo-ventriculaire droit, quand on les rapprochait.

Il existait sur le péricarde qui revêt l'oreillette droite une fausse membrane ancienne, bien organisée, parsemée de quelques granulations, assez semblables à celles de la valvule bicuspide.

Le péritoine était le siège d'un épanchement pseudomembraneux dans lequel on distinguait une certaine quantité de matières fécales. Le tiers inférieur de l'intestin grêle était criblé d'ulcérations , la plupart très étendues , très profondes, et dont une était à l'état de perforation, etc.

Réflexions. — Les végétations verruqueuses de la valvule bicuspide hypertrophiée dataient, comme la fausse membrane organisée du péricarde, d'une époque très éloignée. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, cette suite d'une endopéricardite n'avait probablement donné lieu à aucun accident sérieux En effet, le malade, enlevé en i5 jours, par une maladie aiguë du tube digestif, conservait encore de l'embonpoint, et tout porte à croire qu'avant celle dernière affection, ce jeune homme, fortement musclé, jouissait d'une très bonne santé. Au reste, je répète que dans ce cas, les végétations et l'hypertrophie de la valvule bicuspide ne devaient pas opposer d'obstacle notable à la circulation.

DEUX. CA.TÉG. d'oBSKRVA.T10NS DENDOCA.RDITE. 1 65

OBSEllVATION 1 05e.

Homme de 41 ans. — A la suite de plusieurs fluxions de poitrine, battements du cœur tumultueux; bruits valvulaires parcheminés, accompagnés d'un bruit de frottement très âpre. — Mort. — Concrétion flbrineuse, découpée en crête de dindon , sur la valvule tricuspide; végétations cornées sur cette môme valvule et sur la bicuspide ; adhérence Gbro-cartilagineuse de la pointe du cœur avec le diaphragme; adhérence de même nature dans le côté gauche du thorax; emphysème pulmonaire, etc.

Gérard, âgé de 41 ans, éprouvait, à la suite d'anciennes fluxions de poitrine , les signes d'une maladie dite organique du cœur, lorsqu'il fut atteint d'une nouvelle fluxion de poitrine pour laquelle il fut admis à la Clinique, le 28 avril i856. Nous reconnûmes une pleuro-pneumonie , dont le malade faisait remonter le début à six jours avant son entrée. Elle céda assez promptement aux saignées coup sur coup , et dés le 4 mai, le malade mangeait le huitième d'aliments. Mais restaient les signes et les accidents dus a la maladie organique du cœur , laquelle était compliquée d'emphysème pulmonaire et de catarrhe chronique. Je ne transcrirai ici de cette observation que ce qui est relatif aux signes caractéristiques de la maladie du cœur et aux altérations rencontrées à l'autopsie cadavérique.

La matité de la région était de 4 pouces (112 mill.) verticalement et de 4 pouces 5 lignes (rio mill.) transversalement; peu de saillie de la région indiquée ; battements du cœur tumultueux; bruits valvulaires fortement parcheminés, accompagnés d'un bruit de frottement très âpre , et d'un tintement auriculo-métallique; pouls à 96, irrégulier, intermittent, inégal; veines jugulaires gonflées, offrant un double mouvement de flux et de reflux , dû aux mouvements de la respiration d'une part, et aux mouvements du cœur d'autre part.

Le diagnostic fut :

Epaississement des valvules gauches; hypertrophie consi-

l66 MALADIES DU COEUR EW PARTICULIER.

dérable du cœur , lésions consécutives à une endocardite chez un individu atteint, a différentes reprises , de fluxion de poitrine.

Autopsie cadav., 16 heures après la mort.

10 Org. circulât, et respirât. — Le cœur, encore enveloppé dans le péricarde, présente 4 à 5 pouces (112 à î^o mill.) d'étendue longiludinalement et transversalement. Le péricarde adhère de toutes parts avec la plèvre voisine, au moyen d'un tissu cellulo-fibreux de date très ancienne. La pointe du cœur adhère à la partie correspondante du diaphragme par un tissu fibreux, en partie incrusté de plaques calcaires; une plaque de même nature, de 2 lignes (5 mill.) de longueur sur 1 ligne 1/2 (5 mill.) de largeur, existe à la face antérieure de l'oreillette droite. Percuté dans les points où se trouvent les productions calcaires indiquées, le cœur résonne comme un cornet destiné au jeu de dés.

Les cavités du cœur, surtout les droites , ainsi que les veines caves à leur insertion dans l'oreillette droite, sont gorgées de caillots de sang , volumineux , noirs , récents. Vidé de ses caillots et bien lavé , le cœur conserve un volume double de l'état normal, et il pèse 6 1 2 gram.

La membrane interne du ventricule droit présente une teinte opaline. La cavité de ce ventricule est d'un bon tiers plus grande qu'à l'état normal. L'orifice auriculo-ventriculaire droit a 6 pouces (168 mill.) de circonférence, tandis que l'orifice de l'artère pulmonaire n'ena que 5 1 \% (98 mill.). A la valvule tricuspide , se trouve suspendue une concrétion fibrineuse, du volume d'une grosse amande, découpée en crête de dindon, élastique comme du gluten, partout adhérente à la valvule, au moyen d'un tissu cellulaire bien organisé. Cette valvule, d'une teinte laiteuse, est épaissie et parsemée ou comme hérissée de petites végétations un peu cornées. Les colonnes charnues du ventricule droit sont fortement hypertrophiées. Les valvules de l'artère pulmonaire

DEUX. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1 67

sont bien conformées, légèrement épaissies, un peu rougeâlres.

La cavité du ventricule gauche est d'un bon quart plus grande qu'à l'état normal , et les parois de ce ventricule ont une épaisseur de 6 à 7 lignes (14 à 16 mill.) environ ; l'oreillette gauche est dilatée sans notable épaississementde ses parois ; l'orifice auro-ventriculaire gauche a 4 pouces 1/2 (12G mill.) de circonférence ; la membrane interne des cavités gauches présente une légère teinte opaline; la valvule bicuspide offre une surface généralement inégale, mais surtout à sa face auriculaire; elle est fortement épaissie à son bord libre, où l'on trouve quelques végétations dures, fibre-cartilagineuses. L'orifice aortique et ses valvules ne présentent aucune altération notable.

La substance musculaire du cœur, d'une assez bonne consistance, offre une couleur d'un rouge brique.

Dans le côté gauche de la poitrine, existe une fausse membrane fibro-cartilagineuse , qui fut prise au premier abord pour la paroi osseuse de ce côté; un rétrécissement considérable de la poitrine coïncide avec la présence de cette production accidentelle, et le poumon correspondant, atrophié, forme une sorte de moignon qui contient à peine quelques bulles d'air, et qui offre au plus le quart du volume du poumon droit. Celui-ci , plus volumineux qu'à l'état normal, est emphysémateux, surtout au sommet, qui, quand on le presse , donne la sensation d'une poche remplie d'air ou celle de la ouate de coton. Des adhérences bien organisées existent dans tout ce côté , et elles ont effacé les scissures interlobaires. En arrière et en bas , là où siégeait la pleuro -pneumonie, le poumon, adhérent à la plèvre pariétale, est crépitant, à peine congestionné, sain.

20 Org. digest. et annex. — Vus à l'extérieur, l'estomac

et la masse intestinale ne présentent aucune lésion notable.

Le foie , globuleux, arrondi, est parsemé à sa surface de

granulations analogues à des grains de millet , ou bien en-

core à ces granulations qu'on produit par l'application de l'huile de croton-tiglium sur la peau; teinte opaline de la membrane séreuse, qui est le siège de ces granulations (partout ailleurs que sur le foie, le péritoine est sain). Le tissu du foie est ferme , avec prédominance de l'élément rouge sur l'élément jaune.

Là où elle avoisine le diaphragme , la rate est recouverte d'une plaque fibro-carlilagineuse.

OBSERVATION J04c (1).

Homme de 64 ans. — Anté édents inconnus. — Palpitations , éiouffement. — Mort. — Tumeur de nature fibreuse , développée sur la valvule bicuspide; hypertrophie excentrique de l'oreillette gauche.

o Aimé Roger, âgé de 64 ans, fut reçu à l'hôpital Saint- Éloi de Montpellier, le 3 décembre 1 855, Il se plaint d'étouffements, de palpitations datant d'une époque éloignée et qu'il ne peut préciser.

»Le pouls est petit, irrégulier.

»L'auscullation fait pronostiquer une hypertrophie du ventricule gauche.

»Des évacuations sanguines générales et locales, l'usage des boissons adoucissantes, etc., ne produisent qu'un soulagement passager.

» L'insomnie et l'oppression sont les accidents dont se plaint surtout Roger. Les symptômes acquièrent chaque jour plus d'intensité et dénotent une affection du foie et du cœur. Le malade tombe dans un état œdémateux, et expire douze jours après son entrée à l'hôpital.

» Autopsie cadavérique , 26 heures après la mort.

» Habit, extér. — Belle conformation; embonpoint médiocre ; face vultueuse.

» Poitrine. — Poumons sains, crépitants et contenant une

(1) Cette observation m'a été communiquée par mon savant collègue, M. Dubreuil, professeur à la Faculté de médecine de Montpellier.

deux, cat^g. d'observations d'endocardite. 169

assez grande quantité de sang; sérosité abondante dans la cavité du péricarde; cœur volumineux ; cavités droites dans l'état naturel. Avant d'ouvrir l'oreillette gauche, remarquable par une dilatation insolite, on sentau toucher qu'elle est occupée par un corps volumineux, que l'on suppose êlre une concrétion fibrineuse formée durant l'agonie, quiaété longue. L'oreillette incisée met à découvert une tumeur ovoïde , de la grosseur d'un œuf de pigeon ; elle est de nature fibreuse, adhérente par un pédicule mince à la partie moyenne et un peu à droite de la face antérieure de la valvule bicuspide (j'entends ici par face antérieure, celle répondant à l'orifice auriculaire) ; la tumeur tire son origine de ce tissu albuginé, appelé autrefois zone tendineuse , que l'on trouve à droite comme à gauche , au point de réunion des oreillettes et des ventricules. L'endocarde recouvre la tumeur dans toute l'étendue de sa surface extérieure, et par une métamorphose évidente de tissu, cette membrane est de nature fibreuse et offre une épaisseur quintuple de celle qui lui est naturelle ; la tumeur incisée est d'une substance partout homogène : on n'y dislingue pas de vaisseaux sanguins.

» Les filets tendineux qui s'insèrent à la partie antérieure de la valve ou lame delà valvule bicuspide, sont beaucoup moins développés que ceux qui terminent les colonnes charnues postérieures.

1° Mesure d'une ligne droite allant perpendiculairement du sommet au pédicule de la tumeur. I p. 9 1. = 48 mill.

2° Ligne droite traversant l'axe de la tumeur. 1 p. =28

3° Mesure d'une ligne qui embrasserait la tumeur, passant par les deux pôles de l'axe indiqué. 3 p. =84

«L'hypertrophie de l'oreillette gauche ne porte pas seulement sur le tissu musculaire qui entre dans la composition de cette cavité, mais encore sur l'endocarde qui la tapisse à l'intérieur.

Épaisseur des parois de l'oreillette gauche. 2 1. = 5 mill.

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. 3 p. 9 1.= 106 Hauteur et épaisseur de la valvule bieuspide. 91.3/4= 22

» La capacité de l'oreillelte gauche surpassait celle du ventricule aortique.

L'épaisseur des parois du ventricule gauche, prise à la base, était de 8 1. 1/4= 19 mill. (1) »

Femme de 55 ans. — Antécédents de la santé inconnus. — Palpitations, étouffements ; triple bruit ou bruit de rappel ; claquement parcheminé des valvules. — Hémiplégie; abolition presquo complète de la mémoire des mots et de la faculté de parler. — Mort. — Dans l'oreillelte gauche, concrétion très ancienne , de nature fibrineuse , adhérente à la membrane interne par du tissu cellulaire. — Rétrécissement de l'orifice auriculo-veutriculaire gauche et fibro-cartilaginification de la valvule bicuspide.— Valvules aortiques épaissies, mais bien conformées. — Ramollissement d'une portion considérable des lobules antérieur et moyen de l'hémisphère gauche du cerveau , etc.

Cope, femme de 55 ans, fut admise à la Clinique le ier juillet 1 838 ; d'une constitution grêle, nerveuse; sujette, depuis 10 ans à des palpitations avec étouffements.

Dans la nuit du 7 au 8 juin, hémiplégie à droite, avec perte ou difficulté très grande de la parole ; symptômes qui ont continué jusqu'à Ventrée. (12 sangs, derrière les oreilles ; 'vésicat. a la nuque; sinap. etfrict. avec linim. ammon. )

"h juillet. Il y a trois semaines que la malade a commencé à reprendre l'usage de ses membres, l'inférieur s'étant dégagé quelques jours avant le supérieur, dont les mouvements sont encore assez faibles.

Expression du visage naturelle; les deux côtés de la face à peu près égaux; pupilles également dilatées; sensibilité conservée des deux côtés de la face , qui se contractent

(1) En comparant ces dernières mesures avec celles indiquées, comme moyennes, dans l'ouvrage du professeur Boutllaud , on voit que les premières surpassent les autres. [Note de l'auteur de l'observation.)

également quand la malade souffle; la langue sort facilement de la bouche et se porte librement à droite et à gauche.

Interrogée sur son nom, la malade ne peut le dire; cependant, quand 011 le prononce devant elle , elle peut le répéter ensuite; mais, quelques instants après, elle ne se le rappelle plus; elle prononce quelques mots, quelques membres de phrase, tels que oui ou non , monsieur; depuis 2 mois. En général, lorsqu'elle veut articuler plusieurs mots, il en résulte des assemblages confus de sons auxquels on ne peut rien comprendre. Elle articule un peu moins mal aujourd'hui que la veille : au lieu de fichu, elle prononce michu; au lieu de drap , da ; elle prononce assez bien le mot livre quand on l'a d'abord prononcé devant elle; mais elle ne peut venir à bout d'articuler celui de camisole.

Elle se rappelle les événements, reconnaît toutes les personnes; mais elle en a oublié les noms, même le sien, comme on a vu, et celui du médecin qui lui a donné des soins; elle comprend toutes les questions qu'on lui adresse, et ses réponses sont justes quand elle peut les articule?'. C'est ainsi qu'elle dit uriner facilement, et aller à la selle une ou deux fois par 24 heures.

Ouïe, vue, odorat, goût, parfaitement conservés.

Membre supérieur droit plus faible que le gauche, quoique exerçant d'ailleurs la plupart de ses mouvements naturels.

Pouls petit, inégal, irrégulier, à 96 , sans chaleur anormale de la peau.

Région précordiale offrant une saillie des plus évidentes; battements du cœur se faisant sentir dans une étendue de 5 pouces 5 lignes (95 mill.) transversalement , 3 pouces 6 lignes (97 mill. ) verticalement.

Triple bruit du cœur, imitant exactement le rhythme du battement de rappel; en même temps , les bruits du cœur ont perdu

leur timbre ordinaire pour prendre celui de claquements de par chemin : c'est le second bruit qui est double; le maximum d'intensité de ce phénomène a lieu dans la région des orifices des cavités gauches ; mais on l'entend par propagation dans tonte la région précordiale ; nulle part on n'entend de souffle bien distinct.

Diagnostic. — Affection del 'hémisphère gauche ducerveau, occupant les environs du corps strié et de la couche optique , et probablement le lobule antérieur; épaississement des valvules gauches du cœur, et probablement plaques calcaires de l'aorte et des artères cérébrales.