Peu de changement

Sang de la saignée : Sérosité limpide , abondante , d'un jaune verdàtre; caillot de consistance moyenne, recouvert d'une couenne mince, facile à déchirer. (Un huitième d'aliments; une demi-tasse de vin.)

28. A cinq heures du matin , épistaxis d'environ 2 onces (60 gram.) ; le pouls continue à être vibrant.

29. Entre le sternum et le sein droit, on entend au second temps un claquement assez clair; persistance du bruit de frottement râpeux dans la région des cavités gauches. ( Le quart d'aliments.)

3o et 3i. Douleur dans l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce gauche; épistaxis; pouls à 96-100, fort, dur, accompagné d'un léger frémissement vibratoire. (La dose de la digit. est portée à 4 décigr.)

2 juin. La douleur du pouce persiste. (Catapl.; la dose de la digit. est portée à 5 décigr.)

DEUX. CA.TÉG. D'OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 1 3ç)

5, 4» 5 et 6. A droite , le claquement du second bruit est absorbé par un bruit de frottement ; à gauche, au contraire, en s'élevant vers la clavicule, le claquement du second bruit se dégage du bruit de frottement; le pouls est vibrant, et vient frapper le doigt à l'instar d'une corde tendue : il paraît un peu plus développé à droite qu'à gauche.

Du 6 au n. Approchée des artères d'un moyen calibre, telles que la radiale , la tibiale antérieure , l'oreille entend un bruit qui ressemble plus à un bruit de choc qu'à un bruit de frottement. {Vèsicat. sur la ré g. du cœur et pansement avec digit. 3 décigr.; pot. gom. digit. 3 décigr.)

i3. Fièvre, pouls à no: toujours fort et vibrant; deux à trois crachats visqueux, mêlés de sang; dyspnée sans point de côté, accompagnée d'une forte dilatation des ailes du nez pendant l'inspiration ; peu de résonnance dans les 2/5es inférieurs de la région postérieure et externe du côté droit avec beau râle crépitant; même râle en arrière à gauche, depuis l'angle inférieur de l'omoplate jusqu'en bas, où il est très fort.

On diagnostique un engorgement pneumonique intercurrent. {Saignée 3 pal.; continuer la digit. sur le -vésicat.; diète.)

i4. Sang de la saignée: Le caiilot , en forme de champignon , est recouvert d'une couenne épaisse et ferme.

Pouls à 104, accompagné d'un frémissement vibratoire distinct ; la résonnance est meilleure en arrière ; on y entend encore quelques bulles de râle crépitant sec; crachats peu abondants , spumeux. (Vésicat. volant sur la région postérieure du thorax ; le reste idem, moins la saignée.)

i5. Le bruit de frottement de la région du cœur tend à devenir sibilant, surtout pendant la systole (on l'entend même à la partie postérieure de la poitrine).

Pouls à 1 16, toujours accompagné d'un frémissement vibratoire bien distinct ; persistance de la dyspnée avec dilatation des ailes du nez; en arrière et en bas , vers la région du rachis , existent deux saillies ou voussures très pronon-

ll\0 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

cées des parois thoraciques; la résonnance , à la percussion, y est assez forte, et nous soupçonnons une complication d'emphysème du poumon; crachats séro muqueux. (1 tasse de bouill. et de lait coupé; le reste idem.)

16. Pouls à 112; point d'œdème ni de gonflement des veines jugulaires. (Pot. diac; bouill.; pot.; lait; asperges.)

17 au matin. Pouls à 92 ; moins de chaleur à la peau et moins de dyspnée.

Dans la journée (de 4^5 heures de l'après-midi), le malade s'estplaint que la respiration lui manquait; il était pâle et pouvait à peine parler; ses jambes s'étaient refroidies; il s'est levé seul pour se mettre sur le bassin, et quelques minutes après, il est tombé en avant. On l'a replacé dans son lit ; son corps s'est refroidi ; son pouls est devenu faible, filiforme , et bientôt insensible , ainsi que les battements du cœur; quelques inspirations ont encore eu lieu sous l'influence de la pression mécanique et alternative de l'abdomen et des parois thoraciques. On ouvre la veine jugulaire, mais elle fournit à peine quelques gouttes de sang, et le malade a complètement cessé de vivre... On a noté qu'il était dans un état de demi-érection.

Autopsie cadavérique , 1 7 heures après la mort.

i° Habit, extér. — Pâleur du cadavre, point d'infiltration séreuse.

2° Org. circulât, et respirât. — Encore enveloppé dans le péricarde, le cœur occupe presque toute la partie antérieure du côté gauche de la poitrine, et a refoulé le poumon correspondant, dont une lame mince le recouvre vers son bord externe. L'étendue de la base à la poiate du cœur est de 6 pouces (168 mil!.), et du bord gauche au bord droit, de 5 pouces (i4o mill.). Le péricarde n'a contracté aucune adhérence avec la plèvre pulmonaire. Après avoir incisé le péricarde, on aperçoit, surtout à 1 pouce (28 mill.) au-dessus de la pointe du cœur, des adhérences d'ancienne date, et là existe une plaque fibreuse, qui rend rugueuse,

DEUX. CA.TÉG. DOBSERVàTIONS d'eNDOCARDITE. 1^1

inégale et comme raboteuse , la surface du cœur qu'elle tapisse; en tirant vers la base du cœur, les adhérences sont extrêmement fortes et serrées; il n'en existe pas à la face postérieure de l'organe.

Le cœur offre un volume égal à celui d'un cœur de veau ; son hypertrophie est générale; ses cavités sont gorgées de caillots sanguins, les uns récents, les autres plus anciens (dans les cavités droites , par exemple , il en est un ferme, blanc, tout-à-fail analogue à de la chair lavée, et assez adhérent pour n'avoir pas été détaché par des lavages réitérés).

Le ventricule droit , quoique notablement hypertrophié, sans dilatation bien marquée de sa cavité, semble n'être qu'une sorte d'appendice du gauche, tant celui-ci est énormément hypertrophié. — La membrane interne des cavités droites est blanche , et la valvule Iricuspide bien conformée. A la partie moyenne du ventricule droit, ses parois ont 4 lignes 1/2 (11 mill.) d'épaisseur.

Après avoir fendu l'aorte à son origine, on y aperçoit, ainsi que sur ses valvules, des végétations analogues aux végétations dites vénériennes. Ainsi hérissées, et comme surchargées d'une forêt de productions verruqueuses ou de poireaux, les valvules aortiques offrent une surlace inégale et raboteuse; elles sont d'ailleurs d'une consistance fibrocarlilagineuse, et ont quadruplé d'épaisseur; malgré cette altération , les valvules ont conservé leur forme , leur mobilité, et elles ferment hermétiquement l'orifice aortique , de telle sorte que l'eau versée dans l'aorte ne pénètre point dans le ventricule gauche. Vers l'orifice aortique , la membrane interne de ce ventricule est épaissie, fibreuse, nacrée, et en quelque sorte semblable à la dure-mère, ce qui tient à la présence d'une plaque accidentelle semblable à celle du péricarde ; au-dessous de celte plaque fibreuse, l'endocarde paraît lui même un peu épaissi; même épaississement dans le voisinage de la valvule milrale, dont les deux lames sont aussi fortement hypertrophiées ; celle de ces lames qui

regarde les valvules aorliques est, comme ces dernières, persemée de végétations confluentes, qui en rendent la surface inégale et raboteuse; les tendons de cette valvule sont épaissis, et la transformation fibro-cartilagineuse a envahi une partie des colonnes charnues dont naissent ces tendons.

L'orifice aorlique est un peu rétréci, surtout eu égard à la dilatation du ventricule gauche ( il reçoit cependant assez facilement le doigt). — A son origine, l'aorte présente une teinte rosée , et partout ailleurs une blancheur parfaite.

La cavité du ventricule gauche est agrandie au point de pouvoir contenir un gros œuf de poule ; ses parois ont 8 à 9 lignes (îS à 20 mill.) d'épaisseur à la base, et 5 lignes (1 1 mill.) à la pointe.

Vidé et bien lavé, le cœur pèse 652 grammes, c'est-àdire environ 20 onces, ainsi qu'on l'avait indiqué sur la feuille du diagnostic. La substance musculaire du cœur est rosée, vermeille, même dans les cavités droites.

Refoulé et comme aplati par le développement énorme du cœur, le poumon gauche est presque réduit à la moitié de son volume ordinaire. Il est engorgé à sa partie postérieure, où l'on observe plusieurs saillies sous forme de bulles , et dues à une dilatation ou à un emphysème des vésicules pulmonaires de cette région.

Le poumon droit, en arrière et dans ses scissures, présente des adhérences anciennes , cellulo-fibreuses ; en arrière aussi, on observe des bulles plus nombreuses encore que celles du poumon gauche ; la base est partout rouge et dans un état de splénisation; elle se déchire facilement et sans crépitation.

3° Org. digest. et annex. — D'un volume presque double de l'état normal, la rate, à sa face externe , présente des adhérences cellulo-fibreuses ; sa membrane capsulaire est généralement épaissie. En incisant le sommet de cet organe , on y trouve un foyer de matière friable , analogue

DEUX. CATÉG. d'oESERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1 43

à de la fibrine altérée, ou à du pus concret, tuberculeux.

Le foie est un peu hypertrophié , médiocrement gorgé de sang et d'une assez bonne consistance.

La membrane muqueuse de l'estomac est fortement injectée, surtout dans la région du grand cul-de-sac; vers la partie moyenne de l'organe, elle forme des duplicatures imitant jusqu'à un certain point les circonvolutions cérébrales; elle n'est pas notablement ramollie.

4° Org. de l'cnne/v. — En arrière , ou vers la partie la plus déclive , le cerveau offre quelques rougeurs ; sa surface est humide de sérosité. Le cervelet est également arrosé d'une assez grande quantité de ce liquide; d'ailleurs, la substance de ces deux centres nerveux n'est pas altérée.

Réflexions. — Essayons de confronter maintenant les principaux phénomènes décrits dans le cours de cette observation avec les altérations que le cœur a présentées, et qui avaient été diagnostiquées avec une assez grande précision.

Le double bruit de râpe de la région précordiaîe s'explique, d'une part, par le frottement de la colonne sanguine contre les valvules aortiques chargées de végétations, et, d'autre part, par le frottement delà colonne sanguine contre la valvule bicuspide. Lefioltementpéricardique se confondait en partie avec celui dont il vient d'être parlé ; il est digne de remarque cependant que le maximum d'intensité du bruit de frottement répondait vers la pointe du cœur, là où existait une plaque cellulo-fjbreuse saillante à la surface de cet organe.

Le claquement sec, parcheminé, que l'on entendait vers la région de l'orifice de l'aorte, pendant la diastole, était dû à l'abaissement brusque des valvules aortiques, lesquelles , comme nous l'avons vu , suffisaient à l'occlusion de l'orifice. Là , ce claquement était en partie absorbé par le bruit de frottement de la région péricordiale, mais, en s' éloignant de cette région, et en remontant vers la partie

moyenne et supérieure du sternum, il se dégageait, en quelque sorte, peu à peu, du râpement auquel il était isochrone, et pouvait être entendu distinctement.

La force et la vibrance du pouls, l'augmentation du bruit normal des artères, les épistaxis, s'expliquent par l'énorme hypertrophie , avec dilatation du ventricule gauche. Quant au bruissement ou au frémissement vibratoire, que l'on sentait très distinctement en tâtant le pouls , il est difficile de ne pas en reconnaître la cause dans ces végétations confluentes , dont les valvules aortiques étaient hérissées; en effet , brisée en quelque sorte , et mise en vibration par Je frottement dont elles étaient la source, la colonne sanguine transportait jusque dans les radiales l'ébranlement intestin qu'elle avait éprouvé en traversant l'orifice aortique devenu raboteux.

On n'a point observé chez ce malade les congestions séreuses, la lividité foncée de la face, les turgescences veineuses qui ont lieu dans d'autres cas de lésions organiques du cœur et surtout des valvules. La raison en est que , chez ce malade , les valvules, malgré les graves lésions dont elles étaient le siège , avaient néanmoins conservé leur forme et leur mobilité, et que les orifices livraient un assez libre passage à la colonne sanguine.

Il y a , dans les derniers accidents qui ont terminé la vie du sujet, quelque chose qu'il serait sans doute difficile d'expliquer. Toutefois, il est probable que quelques unes des concrétions sanguines rencontrées dans le cœur n'ont pas été étrangères à ces accidents.

Femme de 24 ans. — A la suite de couches, fièvre, bruit de soufflet râpeux, frémissement vibratoire, etc., dans la région du cœur. — Convalescence.

— Accidents intercurrents, diarrhée, marasme, escarrhes au sacrum, etc.

— Mort. — Rongeur, épaississement , végétations des valvules gauches ; taches laiteuses sur le péricarde ; concrétions sanguines dans le cœur. — Adhérences enlre le poumon gauche et les parois costales.

Jamel (Rose), journalière, âgée de ?4 ans, d'une con-

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stitution lymphatique , délicate , cheveux châtains , fut admise à la Clinique le i 7 septembre 1 858 ( 1). Elle était accouchée à terme de deux jumeaux, cinq semaines avant son entrée. Elle se soigna peu , ne se rétablit pas complètement, et, une semaine avant son entrée, elle s'aperçut que ses jambes enflaient, ainsi que son visage, et qu'il s'était formé un abcès à la grande lèvre droite.

Elle put se rendre à pied à l'hôpital, offrant alors l'état suivant :

Visage bouffi , infiltration autour des malléoles; peau chaude; pouls à 112; rien de notable pour la respiration.

La matité de la région précordiale était un peu plus étendue que dans l'état normal; on entendait dans la même région un bruit de soufflet assez rude, isochrone au premier temps , ayant son maximum d'intensité vers l'orifice aorlique; on sentait en même temps à la main un frémissement vibratoire très prononcé, et l'impulsion du cœur était assez forte.

Etat de pâleur générale , et bruit de diable dans la carotide droite.

Diagnostic : Endocardite (cas moyen).

Prescription : Saignée 3 palettes.

18. Persistance du souffle râpeux et du frémissement vibratoire à la région précordiale , où la malade n'accuse aucune douleur; peau un peu chaude; pouls à 8/-.

Le caillot de la saignée est recouvert d'une couenne épaisse, dense, élastique, analogue à une peau de chamois; retroussé sur les bords, nageant au milieu d'une abondante sérosité claire. (Saig. 3 pal. ; vent, scarif. 3 pal. région du cœur; boiss. délaj; ; diète.')