ORGANE

Dans les six premières observations de cette catégorie , nous rapporterons des cas d'induration des diverses valvules du cœur sans rétrécissement, ou du moins avec très médiocre rétrécissement des orifices, auxquels elles sont adaptées. Les 22 autres, au contraire, nous offriront des exemples de lésion organique des valvules avec rétrécissement plus ou moins considérable des orifices. Six de ces observations sont relatives à l'induration de la valvule mitrale avec rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche. Sept ont pour sujet l'induration des valvules aorliques avec rétrécissement de l'orifice aortique. Une seule est relative à l'induration de la valvule tricuspide avec rétrécissement

(1) Parmi les observations déjà rapportées, il en est treize qui sont aussi des cas de ce rétrécissement simple ou multiple, par lésion organique des valvules (obs. 16% 28% 29% 30% 31% 40% 56% &S% 92% 98% 100% 102% 105"). Nous engageons le lecteur à les consulter au besoin.

Dans cette édition, j'ai retranché, comme trop incomplète, l'obs. 70e de la première édition. Je rappellerai seulement qu'elle était relative à une ossification de la valvule mitrale avec rétrécissement très considérable de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche , chez un sujet âgé de 28 ans Seulement.

isolé de l'orifice auriculo-venlriculaire droit. Quatre sont affectées à l'induration des valvules de l'artère pulmonaire avec rétrécissement de l'orifice correspondant. Les quatre dernières enfin présentent des exemples d'induration de plusieurs valvules à la fois avec rétrécissement également , multiple : dans trois de ces cas , les valvules aortiques et mitrale sont indurées et les orifices aortique et auriculovenlriculaire gauche rétrécis; dans l'autre cas, il existeces mêmes lésions, plus une induration delà valvule tricuspide avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit.

La plupart des sujets de ces observations étaient encore jeunes; quelques uns étaient adultes, d'autres étaient déjà parvenus à la vieillesse.

Comme les ossifications des valvules chez les vieillards sont surtout celles dont on nie l'origine inflammatoire, on peut ici, j'y consens volontiers, les considérer comme des simples cas de lésions anatomiques dont la nature n'est pas bien rigoureusement déterminée. Il nous reste assez d'autres cas dans lesquels l'induration cartilagineuse, osseuse ou calcaire des valvules a été observée chez des jeunes sujets, et même chez des enfants.

Enfin, je dois dire aussi que les auteurs des quatre observations relatives au rétrécissement de l'orifice de l'ai tère pulmonaire, l'ont rangé parmi les vices de conformation congénitaux , vices dont ce n'est pas ici le lieu de discuter la théorie. Nous l'avouerons sans peine : c'est par voie d'analogie seulement que nous avons réuni ces observations à celles qui prouvent directement que l'induration des valvules est la suite d'une endocardite passée àl'étatchronique. On peut donc, si l'on veut , les retrancher aussi du nombre de celles qui déposent évidemment en faveur delà doctrine que nous nous efforçons d'établir dans cet ouvrage (1).

(1) Je fais sans difficulté de telles concessions pour éviter d'oiseuses et stériles discussions. Mon but est de démontrer clairement aux yeux des lecteurs

TROIS. CATEG. d'oBSEKVATIONS DENDOCARDnE. 1 77

§1". 6 Observations d'épaississement et d induration des valvules, sans rétrécissement ou avec très médiocre rétrécissement des orifices.

OBSERVATION IIMft

Femme de 40 ans. — Plusieurs fluxions de poitrine , suivies des symptômes d'un obstacle à la circulation centrale. — Bruit de scie et sifflement aigu ou roucoulant à la région précordiale; malité, palpitations, bydropisies passives, oppression, orthopnée , etc. — Mort la deuxième année après le début des symptômes de maladie organique du cœur. — Epaississement, état cartilagineux et crétacé des valvules aortiques, avec médiocre rétrécissement de l'orifice aorlique ( même dégénérescence dans l'aorte et dans les artères qui en naissent}; léger epaississement des valvules auriculoventriculaires , sans rétrécissement des orifices. — Hypertrophie et dilatation considérable du cœur. — Traces d'une ancienne péricardite et d'une ancienne pleurésie ( fausses membranes fibr. sur le péricarde et la plèvre).

Rrépel (Marie-Isabelle), âgée de /4o ans, couturière, d'une forte constution , mariée, réglée dès l'âge de 10 ans, ne l'étant presque plus depuis deux mois, fut admise à la Clinique , le 14 septembre 1 855 ( t ). Mariée à 16 ans, elle devint cinq fois grosse, et ebaque accoucliement fut plus ou moins laborieux (deux fois il fallut recourir au forceps). Celte femme a d'ailleurs éprouvé de grands ebagrins, à la suite de revers de fortune et de malheurs domestiques. —

dégagés de tout esprit de parti , que l'endocardite entraîne quelquefois à sa suite une induration à forme variable des valvules, avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur. Pour y parvenir, je ne. dois réellement compter que sur les observations où ce résultat n'est susceptible d'aucune objection sérieuse. C'est pour cette raison que j'abandonne quelques faits douteux , obscurs, incomplets, aux médecins qui préfèrent la dispute à la vérité.

(t) Celte malade me fut adressée par M. le docteur Sorlin , qui lui avait donné des soins en sa qualité de médecin du bureau de charité de l'arrondissement qu'elle habitait. Il résulte de la note que M. Sorlin eut la bonté de me remettre sur l'état de ceite femme, que la maladie débuta vers le milieu de l'année 1832. Cette maladie fut considérée par M. le docteur Sorlin comme une lésion de fan des orifices auriculo-veutriculuires du cœur. Nous verrons plus loia que le diagnostic de noire honorable confrère était parfaitement juste.

Elle dit avoir reçu, en 1 8ï5, un coup violent sur la région précordiale.

Depuis 12 ans qu'elle a perdu son mari, fournisseur à l'armée , elle a été obligée de se livrer à des travaux pénibles dont elle n'avait pas l'habitude, et elle dit avoir éprouvé pendant cet espace de temps deux ou trois fluxions de poitrine (douleur dans la poitrine , toux, crachement de sang, fièvre). Depuis quinze mois surtout, elle a été accablée de fatigue , et c'est à la suite de la maladie qui en a été l'effet , qu'elle a éprouvé des battements de cœur , de l'étouffement, etc.

Malgré les soins éclairés de M. le docteur Sorlin, elle n'a pu se rétablir, et s'est décidée avenir à l'hôpital. Les membres inférieurs sont infiltrés, et elle dit entendre, quand elle est couchée sur le côté, un bruit qu'elle compare à celui d'un soufflet.

Le père de cette malade est mort à l'âge de 60 ans, d'une affection catarrhale. La mère vit encore , et quoique âgée de 70 ans, jouit d'une bonne santé. Le frère de cette malade, qui est son aîné, se porte très bien , tandis que sa sœur, moins âgée qu'elle, est d'une faible santé, d'une poitrine délicate.

Etat de la malade au moment de Ventrée. — Visage pâle , bouffi, un peu tiré, triste; lèvres d'une pâleur violacée ; infiltration des membres inférieurs; point de fluctuation distincte dans l'abdomen , mais son mat dans la région des flancs.

La respiration se faitenlendre avec force, et il existe de la résonnance dans toute l'étendue de la poitrine , si ce n'est à la partie inférieure du côté gauche, où l'on trouve de la matité et un râle humide, sous-crépitant.

Respiration un peu accélérée (24 à 28 inspirations) ; dyspnée qui se change en étouffement au moindre exercice , tel que la marche, par exemple. L'étouffement , même dans l'état de repos, est tel, par intervalles, que la malade est

obligée' de s'asseoir dans son lit pour respirer. D'ailleurs, peu ou point de toux, nulle douleur dans les côtés de la poitrine ni dans le dos.

Pouls de 1 10 à 120. Le pouls de la radiale gauche nous a paru un peu plus gros que celui de la droite ; les pulsations des grosses artères sont fortes et vibrantes; les battements des deux carotides sont parfaitement égaux, et ne sont point accompagnés de bruits anormaux , non plus que ceux des artères crurales; le doigt appliqué dans l'échancrure du sternum est violemment soulevé par les pulsations de la crosse de l'aorte : on sent là une espèce de bouillonnement. Les veines jugulaires sont plus dilatées qu'à l'état normal; elles n'offrent point le phénomène du pouls veineux (elles sont seulement soulevées par les battements des artères carotides).

La région précordiale n'est douloureuse qu'à la percussion (le simple contact dans la région sus-mammaire est également douloureux). La région précordiale rend un son mat dans une étendue à peu près égaie à celle de la paume de la main. La malité commence vers la troisième côte, et s'étend jusqu'au cartilage de la cinquième (plus bas, on entend une résonnancetyinpanique due à la présence de l'estomac); transversalement, la matité est d'environ 2 pouc. 1/2 (70 mill.). — Le cœur se fait sentir à la main dans toute l'étendue de la matité : on ne dislingue pas nettement de frémissement vibratoire ou cataire.

Les battements du cœur ébranlent toute la partie inférieure du côté gauche de la poitrine et même la région épigastrique : ils soulèvent la tête appuyée sur la région précordiale. C'est vers les cartilages des 5e , 4'" e* 5e côtes gauches qu'existe le maximum d'énergie des battements du cœur.

Pratiquée sur la région précordiale, l'auscultation fait entendre, au lieu du double claquement qui accompagne les mouvements du cœur à l'étal normal , un bruit , ou plutôt

l8o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

un cri de scie fort aigu, que l'oreille perçoit distinctement en s'éloignant de la région précordiale jusqu'à une distance d'un pied et demi à deux p>eds (5o4 à 67a mill.) (1;. Ce bruit se répèle 1 16-120 fois par minute comme le pouls; il est d'une parfaite régularité, ainsi que le pouls lui-même : il n'offre pas absolument la même intensité dans tous les points de la région précordiale; son maximum d'intensité existe vers la partie inférieure et moyenne du sternum, dans la région des cartilages des 2e et 5P côtes gauches. Au reste, on l'entend, mais avec une intensité décroissante, dans les deux côtés de la poitrine , à la partie postérieure de cette cavité, sur les parties latérales du cou, et même dans la région abdominale; à mesure que son intensité diminue, ce bruit se change ou dégénère en un bruit de scie ordinaire , sourd, et semblable, par exemple, au bruit que l'on produit en prononçant la lettre S. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, la malade entend elle-même très distinctement le bruit dont il est question, surtout quand elle est couchée sur le côté.

Au premier examen, on croirait que le bruit sifflant dont nous venons de parler est simple, et qu'il remplace à lui seul les deux bruits du cœur. Mais en auscultant avec une grande attention, on ne tarde pas à reconnaître, quand on a l'oreille exercée , que le bruit anormal qui accompagne les battements du cœur est réellement double. Le sifflement est , en effet , précédé d'un bruit plus sourd , qui , pour une oreille peu altenlive ou novice, semble se confondre avec le bruit plus aigu dont il est en quelque sorte le prélude. En s'éloignant de la région précordiale, en auscultant , par exemple, sur le trajet des carotides, on distingue plus aisé-

(1J Ce bruit a donné lieu à plusieurs comparaisons : ainsi je l'ai d'abord comparé à une espèce de roucoulement ; Al. Capuron l'a comparé au piaulement d'un poulel; M. le docleur Jules Pelletan , au bruit de canaid que l'on produit avec ces joueis d'enfant que tout le monde connaît, comparaison qui s'était également présentée a mon esprit.

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. l8l

ment Je double bruit du cœur. Le bruit que l'on entend dans cet endroit ne saurait être attribué aux battements de ces artères, puisqu'il est double (à la suite de ce double bruit anormal , comme à la suite du tic-tac normal , il y a un silence ou repos).

Insomnie presque continuelle, réveils en sursaut lorsqu'il arrive à la malade de s'endormir pour un peu de temps.

Les fonctions digestives sont assez bonnes.

Les urines coulent facilement et sont parfaitement limpides.

Diagnostic. — Rétrécissement médiocre d'un des orifices gauches du cœur par suite d'une induration fibro-cartilagineuse des valvules. Hypertrophie générale et dilatation du cœur.

Un pronostic funeste fut porté.

Prescription. — Une saignée de 3 pal. ; org. et chiend. nitr. ; potion avec teint, dedigit. îô goutt. ; bouill. , pot., lait.

25 et 26. La malade a mouché une certaine quantité de sang.

27, 28 et 29. Tendance à l'assoupissement, épistaxis. (12 sangs, à l'anus; 2 5 goutt. de teint, digit.)

3o. Visage plus bouffi, traits altérés; pouls plus vibrant, plus large, plus développé, à 100 pulsations; étouffement plus grand; un peu d'enflure des mains (1) , tendance à l'assoupissement; le pouls est encore vibrant.

Les battements du cœur sont les mêmes; les bruits sont toujours difficiles à décomposer dans la région précordiale, mais faciles à diviser en deux bruits distincts en auscultant dans les côtés de la poitrine et sur les parties latérales du cou (le ier est un simple susurms , le ae un véritable cri d'oiseau. )

On entend aussi un très léger sifflement en auscultant

i (1) Tout le côté droit est plus enflé que le gauche , sans doute parce que le décubitus a lieu plus habituellement a droite.

i8q MALADIES du coeur en particulier.

l'origine de Tarière crurale; plus bas, il disparaît, et sur le trajet de l'artère on remarque seulement des battements forts et vibrants. [Saignée de 2 à 5 palett.; la digit. est portée à 5o go ut t.)

Le sang retiré de la veine n'est pas couenneux et contient peu de sérosité.)

Un notable soulagement a succédé à la saignée , mais n'a duré que 56 à 48 heures. L'hydropisie a plutôt diminué qu'augmenté.

3 octobre. Peu de changement, anxiété, commencement de jactitation. La vibration et la force du pouls, qui offre une largeur qu'on n'observe pas dans le cas de rétrécissement considérable d'un orifice, m'engagent à prescrire une nouvelle saignée de deux palettes à deux palettes et demie (sang très séreux).

5 octobre. Pouls de plus en plus large et vibrant.

6. L'étouffement étant porté au plus haut degré, M. Lecouteulx, aide de clinique, a essayé une nouvelle saignée. Elle fournit à peine une palette et demie environ de sang ( on a retiré de la veine un caillot de 5 à 6 lignes de longueur).

7. État de suffocation ; pouls moins vibrant et plus étroit : la mort paraît de plus en plus prochaine.

8. La malade n'a plus la force de répondre, quoique conservant sa connaissance; jactitation, plaintes, gémissemenls, anxiété inexprimable; nul moment de repos; pouls faible, un peu de refroidissement des extrémités et légère lividité du visage, yeux ternes...

Le cri du cœur est presque aussi fort que précédemment ; il n'y a point d'irrégularité dans les battements du cœur, — Enfin, à huit heures , la mort mit un terme à des angoisses que rien ne saurait peindre.

Autopsie cadavérique, 36 heures après la mort.

i° Habit, extér. — Infiltration générale énorme, plus considérable toutefois du côté gauche, sur lequel la malade

était restée inclinée, plutôt que couchée, dans les derniers jours (la circonférence de la cuisse gauche, à sa partie supérieure, est de 2 pieds (672 miil.), et celle de la droite de 1 pied 2 pouces 6 lignes (4o6 mill.) ; la circonférence de l'avant-bras gauche, à sa partie moyenne, est de 10 pouces 6 lignes (294 mill.) , et celle de l'avant-bras droit de 8 pouces 6 lignes (268 mill.). La peau de l'abdomen et de la poitrine est tellement infiltrée , qu'elle a plus de 3 pouces (84 mill.) d'épaisseur : elle est garnie d'une couche assez épaisse de graisse.

20 Ors. dit. et annex. — L'abdomen contient environ 2 pintes de sérosité roussâtre , limpide. — Le foie, très volumineux, est gorgé de sang, en partie infiltré dans son tissu {apoplexie hépatique). Il adhère en haut avec le diaphragme. Une vingtaine de petits calculs dans la vésicule biliaire. — Rate se déchirant facilement, d'un tissu un peu sec. — Membrane muqueuse gastrique un peu molle, rouge , comme ecchymosée , surtout dans la région splénique ; même rougeur et même congestion veineuse clans les intestins. — La vessie, les reins et l'utérus n'offrent rien de notable.

5° Org. circid. et respirât. — En ouvrant la poitrine , il s'écoule une très grande quantité de sérosité , d'une teinte roussâtre et contenant quelques flocons. Le cœur et les poumons sont refoulés en haut par les viscères abdominaux et particulièrement par le foie. Le poumon gauche recouvre à peu près les deux tiers de la partie antérieure du cœur. — ■ Le péricarde adhère vers la base du cœur avec la plèvre pulmonaire correspondante par un tissu cellulaire médiocrement serré, et infiltré d'un peu de sérosité. La pointe du cœur est dirigée à gauche plus que dans l'état normal, de telle sorte que la base parait répondre au côté droit et le sommet à gauche. Le péricarde contient trois cuillerées d'une sérosité légèrement rouge. — Le cœur, d'un volume énorme (cor boi>//ium) , présente des

1 84 MALAOiES DU COEUR EN PARTICULIER.

vaisseaux dilatés et injectés ; à la surface des ventricules , on aperçoit des taches sanguines produites par l'infiltration d'une petite quantité de sang au-dessous du feuillet séreux du cœur. Sur la partie moyenne et antérieure du ventricule droit, existe une plaque laiteuse, fausse membrane organisée qui se détache facilement avec la pince , laissant au-dessous d'elle le péricarde sain.

Le coeur, avant d'avoir été vidé du sang qu'il contient,

pèse, avec l'origine des vaisseaux qui en parlent. 715 gram.

Diamètre vertical du cœur. 4 p. 10 1. = 1 36 mill.

— Iransversal. 4 p. 111. =138

Circonférence. 11p. 5 1. =319

Toutes les cavités du cœur sont gorgées d'un sang très noir , semblable à de la gelée de groseilles.

Poids du cœur, débarrassé du sang qu'il contenait. ii6 gram.

La cavité du ventricule droit, très vaste , pourrait contenir un œuf d'oie; celle du gauche, plus dilatée encore, pourrait contenir le poing d'une femme.

Épaisseur des parois du ventricule gauche, à sa base. 7 à 8 l.= 1C à 18 mill.

— — — droit. 3 1. = 1

Diamètre vertical de l'intérieur du ventricule gauche. 3 p. 6 1.= 98

Circonférence. 5 p. 2 l.=145

Diamètre vertical de la cavité du ventricule droit. 3 p. 2 1.= 89

Circonférence. 4 p. 2 l.=l 15

Les colonnes charnues sont très multipliées , surtout celles du ventricule droit.

Substance musculaire un peu molle, d'un rouge briqueté.

Les valvules aortiques, surtout à leur base, sont épaissies, indurées, inscrustées et criblées de plaques fibro-carlilagineuses, terreuses, calcaires; elles sont crispées, comme ratatinées, un peu plus courtes , et moins mobiles que dans l'état normal.

L'origine de J'aorte est elle-même ratatinée , rugueuse,

TROIS. CATÉO. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1 85

considérablement épaissie (ses parois ont 2 lignes (5 mill.) d'épaisseur, y compris la membrane celluleuse). Son tissu crie sous le scalpel, et la section présente l'aspect du fibrocatiilage ou du tissu lardacé ; en raison de cet épaississement et de ce ralatinement des valvules et de l'origine de l'aorte , l'orifice est manifestement un peu rétréci d'une manière absolue, mais surtout relativement à l'énorme dilatation du ventricule : cet orifice est rempli par le bout du doigt indicateur. Les valvules, ainsi altérées, rigides, raccourcies, ne devaient pas se redresser et se rapprocher suffisamment pour fermer en entier l'orifice aortique pendant la dilatation ventriculaire et la contraction élastique de l'aorte.

L'orifice de l'artère pulmonaire est libre • ses valvules sont minces, plus larges que celle de l'aorte.

La circonférence de cet orifice est de 2 pouces 1/2 (70 min.), et celle de l'orifice aortique de 2 pouces 5 lignes (63 mill.').

Les valvules auriculo-ventriculaires droite et gauche sont légèrement épaissies ; leurs orifices sont libres; la circonférence du droit est de 4 poucesfi 12 mill.); celledu gauche de 3 pouces 1/2 (98 mill.).

Les valvules auriculo-ventriculaires sont un peu rouges, ainsi que l'intérieur des oreillettes et de l'artère pulmonaire. Malgré une dilatation évidente, les oreillettes sont plutôt épaissies qu'amincies.

L'état fibro-cartilagineux, les rugosités et inégalités raboteuses de la surface interne de l'origine de l'aorte, se continuent dans l'aorte pectorale et abdominale.

L'hypertrophie de l'aorte est concentrique, c'est-à-dire que l'épaississement s'est opéré aux dépens du calibre de celte artère ; le rétrécissement de ce vaisseau contraste avec la dilatation énorme du ventricule aortique.

Les altérations de l'aorte se continuent, en diminuant graduellement, dans les artères qui naissent de sa partie

l86 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

inférieure; ces altérations s'étendent également aux artères qui naissent de la crosse de l'aorte (les plaques jaunâtres sont très multipliées dans les deux artères sous-clavières et dans les carotides). Le tronc brachio-céphalique est un peu rétréci à son origine par suite de l'épaississement concentrique ou centripète de ses parois.

Le poumon droit adhère à la plèvre pariétale par des productions cellulo-fibreuses, d'ancienne date; plus pesant et plus volumineux que le gauche , il est gorgé de sang et de sérosité dans toute son étendue , et surtout à son sommet, qui contient très peu d'air. Le poumon gauche , comme carnifié par l'action de la compression que la sérosité avait exercée sur lui, ne contient que peu de sérosité. — La membrane muqueuse bronchique est rouge, et recouverte de mucosités assez abondantes.

Homme de 49 ans. — Affection catarrhale à diverses reprises. — Plus tard , étouflement, infiltration; irrégularités, intermittences des battements du cœur et du pouls. — Bruit de soufflet dans la région précordiale, tantôt sourd, tantôt si bilunt. — Attaque d'hémorrhagie cérébrale, suivie d'une mort prompte. — Induration fibru-cartilagineuse des valvules gauches, avec très médiocre rétrécissement des orifices aortique et auriculo-ventriculaire. — Hypertrophie et dilatation générale du cœur. — Dégénérescence fibro-carlilagineuse et crétacée de l'aorte et des artères qui en naissent. — Taches et plaques dans les divisions de l'artère pulmonaire. — Épanchement sanguin dans le cerveau.

M. Astruck (Jean-Louis) , ancien officier de cavalerie (il a fait la campagne de Moscou) grand et fortement constitué, âgé de 49 ans, fut admis dans le service clinique (n° 6, salle Saint-Jean-de-Dieu) , le 25 octobre i832. Il a toussé et craché souvent à la suite des vicissitudes atmosphériques auxquelles son état l'a exposé , mais il assure n'avoir jamais essuyé de très grave maladie. Ce n'est que depuis deux mois qu'il s'est aperçu d'une gène assez considérable dans la respiration, et qu'il est survenu peu à

trots, catég. d'observations d'endocardite. 187

peu une infiltration des membres inférieurs. Il s'est fortement purgé depuis qu'il est ainsi plus malade, et n'a fait aucun autre traitement.

Etat du malade a Ventrée : L'embonpoint est encore considérable ; le visage et les mains offrent une teinte violette assez prononcée; infiltration des membres inférieurs; distension de l'abdomen par une grande quantité de sérosité. Le malade est obligé d'avoir la tête très élevée pour pouvoir respirer.

Nulle douleur dans la région précordiale; battements du cœur précipités (120 à 100), irréguliers, intermittents : ils sont fort étendus et accompagnés d'une impulsion considérable. Matité dans une étendue au moins égale à celle de la paume de la main.

Le tic-tac normal du cœur est remplacé par un bruit de soufflet , clair, qui se termine quelquefois par un véritable sifflement ou roucoulement. — Le choc du cœur contre la paroi pectorale est accompagné d'un fort tintement métallique.

Pouls irrégulier, intermittent, difficile à compter (120 à i3o), petit, eu égard à la force du sujet et à l'intensité des contractions du cœur, un peu vibrant.

La respiration est bruyante , précipitée; un sifflement si fort existe dans toute l'étendue de la poitrine, qu'il masque entièrement le murmure vésiculaire. Il existe des crachats rouilles, sans qu'on puisse constater dans aucune région des poumons l'existence d'un râle crépitant.

L'appétit est assez bien conservé; point de dévoiement, ni de constipation; urines claires , abondantes.

Peu de sommeil , à cause de l'anxiété où se trouve le malade.

Diagnostic — Induration des valvules gauches avec rétrécissement médiocre d'un orifice. — Hypertrophie générale et dilatation du cœur. — Congestion séro-sanguine des poumons et bronchite.

Prescription du 26. — Saignée de 5 palett.; infus.béchiq. et fis. apérit. ; pot. go m. avec sirop de diac. 1 once (3 1 gram.); diète.

27. Peu de changement. [Saignée de 5 palett.; bouill. et potage.)

Les jours suivants, 4° sangsues, puis un vésicatoire, furent appliqués sur la poitrine ; la digitale fut administrée par la méthode endermique , les diurétiques furent continués (entre autres , la décoction de cahinça)y et le malade ne prit pour aliments que des bouillons et des potages.

9 novembre. Grande amélioration dans l'état du malade : les membres inférieurs sont presque entièrement désinfdtrés ; la respiration est beaucoup plus libre ; l'expectoration est purement muqueuse , et le râle sibilant a disparu. Le malade est calme et dort passablement. — Cependant, l'irrégularité, la petitesse et la fréquence du pouls sont telles, qu'on peut très difficilement le compter. Le bruit de soufflet, tantôt simple, tantôt sibilant, est toujours très prononcé.

L'amélioration de l'état général se soutient jusqu'au 28 décembre. Ce jour-là, à 6 heures du soir, le malade, alors couché dans son lit , éprouva tout-à-coup une attaque d'apoplexie.

29. Nous trouvâmes le malade presque sans connaissance ; un râle bruyant, stertoreux , se faisait entendre ; corps incliné à gauche , yeux déviés à droite; membres gauches fortement infiltrés, privés de sentiment et de mouvement; bouche déviée à droite. Le malade semblait comprendre quelques unes de nos questions, mais il ne pouvait proférer une seule parole.

Le pouls et les battements du cœur étaient dans le même état que précédemment. (Le bruit de soufflet persistait.)

Diagnostic. — Hé/norrhagie considérable dans i hémisphère droit du cerveau.

Prescription. — Une saignée de 3 palett.; bouill. de veau êmètisé.

TROIS. CATÉG. d'ûBSERVATIOJVS d'eNDOCA.RDITE. 1 89

3o. Même état; la langue se sèche.

5i. Le malade reconnaît mieux les personnes , entend et comprend les paroles qu'on lui adresse, sans pouvoir répondre. [Saignée de 5 palett.; vent, scarif. au cou.)

ier et 2 décembre. Etat comateux. {Continuât, du bouill. émet. • 2 vèsicat. aux cuisses.)

3. Râle bruyant (le malade ne peut expectorer les mucosités qui engorgent les bronches); immobilité et insensibilité du coté gauche. ( Kermès 4 décigr. dans un looch blanc. )