Le malade est à l'agonie; il meurt à 3 heures après midi
Autopsie cadavérique , 1 7 heures après la mort.
i° Hab. extér. — Infiltration générale , avec distension de la peau , qui est sèche et luisante. Poitrine bombée, large, volumineuse.
20 Org. circul. et respir. — Le péricarde contient environ un demi -verre d'une sérosité jaune, très légèrement trouble : il est distendu en proportion du volume du cœur. — Celui-ci, vraiment énorme [cor bovinum) , donne, avant d'avoir été vidé du sang qu'il contient, les mesures suivantes :
De l'insertion de l'aorte à la pointe du cœur, qui est mousse et arrondie.
Du sommet de l'oreillette droite à la pointe.
— — gauche à la pointe du cœur.
Diamètre antéro- postérieur.
— transversal.
Circonférence du cœur.
Pcids du cœur, contenant encore des caillots, mais débarrassé d'une certaine quantité de sang liquide, qui s'est écoulé en coupant les vaisseaux.
Le cœur, vidé et lavé, pèse
Le sang contenu dans les cavités droites du cœur forme des concrétions polypiformes , blanches à l'extérieur, rouges à l'intérieur; ces concrétions conservent la forme des cavités qui les contiennent.
= 133 mil].
ip.
1 1. 12onc.
= 860 gram^
1 1. 2 ouc.
igo MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.
Le ventricule droit, dilaté, pourrait contenir un œuf d'oie; ses parois, vu l'augmentation de la capacité , paraissent amincies, bien que, absolument parlant, elles soient épaissies ; dans leur partie moyenne ( la plus épaisse ) , elles ont 5 lignes (7 mill.) d'épaisseur. L'oreillette droite, dilatée dans les mêmes proportions que le ventricule, conserve son épaisseur à peu près normale. Ses colonnes charnues sont très prononcées.
Les cavités gauches contiennent du sang caillé , d'un noir assez foncé.
Le ventricule gauche offre une capacité un peu moindre que celle du droit. Ses parois , vers la partie la plus épaisse, ont 1 1 lignes (2G mill.) d'épaisseur. — Ses colonnes charnues sont très robustes.
L'orifice aorlique paraît un peu étroit, vu la grandeur de la cavité ventriculaire. Cependant ses valvules ne sont pas déformées; elles sont seulement un peu plus épaisses que dans l'état normal, et à leur base, ainsi que vers le commencement de l'aorte, on voit des incrustations fibreuses ou fibro-cartilagineuses, sans coloration anormale.
L'oreillette gauche, d'une capacité sensiblement moindre que celle de l'oreillette droite , a des parois assez épaisses. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche a perdu un peu de son étendue normale. Le bord adhérent de la valvule mitrale est froncé et plus épais que dans l'état ordinaire. Les deux lames de la valvule sont très notablement épaissies, converties en tissu fibreux vers la base , et fibro-carlilagineux vers le bord libre.
L'orifice auriculo-ventriculaire droit a une largeur plus Considérable que le gauche; la valvule tricuspide est mince, transparente, nullement épaissie.
Les artères carotides sont , ainsi que l'aorte, incrustées de lames fibro-cartilagineuses.
Vers la terminaison de l'aorte abdominale, les plaques ressemblent à des coquilles d'œuf. La dégénérescence cré-
tacée se propage dans les troncs artériels du bassin et des membres inférieurs.
Les divisions de l'artère pulmonaire sont parsemées à l'intérieur d'un grand nombre de plaques ou taches d'un blanc terne.
La veine cave à son insertion est dilatée.
La cavité de la poitrine ne contient presque pas de sérosité. Quelques adhérences anciennes du côté gauche.
Le poumon droit, dans tout son bord postérieur, est comme hépatisé , et ne crépite pas sous la pression. A la surface des sections qu'on y pratique , on aperçoit des points noirs foncés, indice d'une infiltration sanguine dans le tissu pulmonaire. De cette surface découle un liquide d'un gris sale, formé de sang et de pus. Le tissu granuleux, friable, se déchire comme dans la pneumonie des 2' et 5e degrés. Du sang épanché occupe particulièrement la base du poumon; il est combiné avec la substance pulmonaire dans le reste de son étendue , où le tissu du poumon crépite encore un peu.
La membrane muqueuse des bronches est couverte d'une grande quantité de matière muqueuse.
Le poumon gauche , à sa base , est hépatisé comme le droit; il crépite un peu cependant dans toute son étendue.
3° Centres nerveux. — Il existe une certaine quantité de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde , et la surface du cerveau en est abondamment abreuvée; les mailles de la pie-mère en sont remplies.
A la partie supérieure du lobe antérieur gauche du cerveau, existe une surface inégale, un peu rugueuse, circonscrite par un bord frangé, et qui n'est autre chose que le reste d'une ou deux circonvolutions détruites, ulcérées et cicatrisées; une altération semblable, un peu moindre, existe vers le milieu de la face supérieure du même hémisphère, près la scissure inlerlobaire.
L'hémisphère gauche n'offre aucune altération. Son ven-
ig2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER
tricule contient une très petite quantité de sérosité. A la partie externe du lobe moyen de l'hémisphère droit, existe un foyer hémorrhagique, du volume d'un petit œuf. La substance qui environne ce foyer est rouge et complètement désorganisée.
La substance cérébrale, en général, est beaucoup plus molle que dans l'état normal. La masse du cerveau est très petite, relativement cà la stature de l'individu. Le cervelet est extrêmement petit, semblable à celui d'un enfant de 12 à i5 ans, un peu mou; il pèse 4 onces ou 124 gram. (Les organes génitaux sont largement développés.)
4° Org. digest. et annex. — A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule une grande quantité de sérosité d'un jaune foncé, mêlée de quelques flocons.
L'estomac contientbeaucoup de liquide trouble, grisâtre. La portion de la membrane muqueuse qui tapisse le grand cul-de-sac est ramollie , gélatiniforme, détruite en quelques points , et est séparée par une ligne de démarcation tranchée du reste de cette membrane, qui est un peu rouge et saine. (L'altération du grand cul-de-sac est probablement cadavérique. )
Le foie, volumineux, bombé à sa face antérieure, est gorgé de sang.
OBSERVATION 108e.
Homme de 44 ans. — Diverses fluxions de poitrine, suivies des symptômes ordinaires d'un obstacle mécanique à la circulation: palpitations, irrégularités, intermittences du pouls ; bruit de scie à la région précordiale, avec impulsion du cœur forte et étendue. — Mort plusieurs années après le début des premiers aceidents du côté du cœur. — Induration des valvules aortique et bicuspide, avec, léger rétrécissement de l'oriGce aortique. — Hypertrophie et dilatation du cœur. — Plaques fibreuses et brides du péricarde.—État cartilagineux et crétacé de l'aorte et des artères qui naissent de sa crosse.
Ducouré (Médard), âgé de 44 ans , charpentier, d'une bonne constitution , fut admis dans le service clinique , le 2 mai i854. Depuis seize ans, il avait éprouvé, à trois re-
TROIS. CATÉG. L> OBSERVATIONS D EN DOCAUDiTE. 1 0,3
prises différentes, une pleuro-pneumonie (deux fois il fut traité à l'Hôtel-Dieu). C'est à la suite de la dernière maladie qu'il ressentit des palpitations, de l'oppression , surtout quand il montait un escalier, etc.
Le 16 février dernier, frissons suivis de fièvre, un peu de crachement de sang, douleur profonde dans la région du cœur. Entré dans le service de M. Louis, le malade en est sorti au bout de seize jours, sans être complètement guéri.
Etat au moment de l'entrée à la Clinique : Il dit souffrir toujours dans le côté gauche , et éprouver des alourdissements, des vertiges. Oppression, palpitations qui empêchent le malade de marcher ; réveils en sursaut.
La respiration est forte et puérile en avant.
En arrière , la poitrine résonne assez Lien , si ce n'est en bas où il y a de la matité ; on entend, vers la moitié inférieure des poumons, du râle muqueux ou sous-crépitant avec léger retentissement de la voix.
Les crachats sont muqueux.
Il n'existe pas d'infiltration notable.
Le cœur se fait entendre dans un espace plus considérable qu'à l'état normal. On voit sa pointe soulever le sixième espace intercostal. La paume de la main, appliquée sur la région précordiale, est frappée dans toute son étendue par un corps dur. Les espaces intercostaux gauches, surtout le 6e et le 7e, sont élargis.
La région précordiale offre de la matité dans l'étendue de 5 pouces (84 mill.) verticalement, et de 5 pouces 4 lignes (g5 mill.) transversalement.
Les battements du cœur sont fréquents, étendus , durs, forts, accompagnés d'intermittences.
Le double claquement du cœur est remplacé par un bruit de soufflet qui se rapproche du bruit de scie , plus marqué, plus prolongé, pendant la systole ventriculaire. Le maximum d'intensité du bruit de scie existe à un pouce en deii. i5
Lors et au-dessous du mamelon ; en s'éloignant de ce point, on entend une sorte de bruit de froissement de parchemin pendant le double mouvement du cœur.
Les veines jugulaires sont gonflées , mais n'offrent pas le pouls veineux.
Les carotides battent avec force ; pas de frémissement dans leur trajet. Pouls radial petit, très étroit, plus petit à gauche qu'à droite, 1 16 par minute.
Diagnostic — Induration des valvules gauches du cœur t avec rétrécissement d'un orifice. Hypertrophie générale et dilatation du cœur.
Prescription. — Saignée de 3 palett.; org.9 chiend. avec oxym. scillit.; pot. gomm. avec poud. de digit. 4 décigr. ■ — Bouill. , pot., lait.
4. Crachats demi-transparents; caillot mou, sans couenne. Piespiration plus facile ; sommeil assez bon. Battements du cœur moins forts. Le bruit de scie est toujours bien marqué.
5 et 6. On remarque que l'ébranlement de la région précordiale se communique jusqu'à la base des parois pectorales.
7. Pouls à 96 (il n'est plus intermittent). (Poésie, sur la région précord. )
9 et 10. La toux a diminué, ainsi que l'expectoration. Les battements du cœur sont moins forts (même bruit de scie). [Pédiluve sinapisé.)
12. Le malade se plaint d'avoir senti du craquement sans douleur dans la région précordiale.
i5. Pouls à 80 (les irrégularités et les intermittences sont revenues).
i4 et i 5. Le malade a quelques envies de vomir après avoir pris sa potion avec la digitale. Le double bruit de soufflet paraît moins fort qu'au moment de l'entrée du malade. Pouls à 72 , moins étroit, vibrant ; les jambes ne sont pas entlées. {Suppression de la digitale. )
1S. Oppression si forte, que le malade ne peut rester couché. La face s'altère. (1 saig. de 5 pal.)
trois, catég. d'observations d'endocardite. i g5
19. Le malade se sent dégagé depuis la saignée (le caillot occupe tout le vase; il n'est pas couenneux, et a peu de consistance).
20. Le bruit de soufflet est plus marqué aujourd'hui pendant le deuxième bruit que pendant le premier.
21 et 22. Les traits s'altèrent, le malade éprouve une oppression extrême. Il expire à 5 heures de l'après-midi.
Autopsie cadai'., 18 heures après la mort.
i° Habit, extér. — Pas d'infiltration notable des membres ; visage violacé ; lèvres et oreilles livides.
20 Organ. respirât, et circulât. — Sérosité claire et citrine dans les deux côtés de la poitrine. — Des brides cellulofibreuses unissent les poumons à la plèvre costale : les intervalles qui les séparent contiennent de la sérosité (les brides sont plus fortes à droite).
Les poumons sont rouges , comme ecchymoses à leur bord antérieur.
Le poumon gauche présente à sa surface quelques reliefs légers (il y a des adhérences anciennes dans la scissure interlobaire); il est engoué, coriace, comme carni/ié. Les bronches sont rouges, livides.
Le poumon droit est moins engoué que le gauche.
Vers la pointe du cœur, existe une plaque pseudo-membraneuse, d'où part une longue bride qui va au péricarde pariétal. — La cavité du péricarde contient trois cuillerées d'une sérosité transparente.
Le cœur a un volume presque double de l'état normal. Il est gorgé de sang; sa pointe est fortement tournée à gauche. (L'oreillette droite présente à sa surface des plaques analogues à celles de la pointe : il en est de même de l'origine de l'aorte.)
Lavé et vidé, le cœur conserve un volume d'un bon tiers plus considérable qu'à l'état normal : il est généralement hypertrophié.
Poids du cœur, vidé et lavé. 4 30 gram.
Le ventricule droit est d'un bon quart plus volumineux que le gauche. Ses parois sont hypertrophiées; sa substance est ferme.
Épaisseur de ses parois. 3 à 3 1. 1/2 = 7 à 8 mill.
L'orifice auriculo-ventriculaire droit est vaste , dilaté. La valvule tricuspide est un peu épaissie.
L'oreillette droite est un peu épaissie, ce qui tient en partie aux fausses membranes denses et résistantes dont elle est tapissée.
Les valvules aortiques peuvent fermer l'orifice auquel elles sont adaptées. Elles sont néanmoins épaissies , fibrocartilagineuses , rigides et moins mobiles qu'à l'état normal.
Circonférence de l'orifice aortique, sensiblement rétréci 2 p. 21. 1/2=60 mill. — — de l'artère pulmonaire. 3 p. =84
Les valvules de ce dernier orifice sont très minces.
La valvule mitrale est considérablement hypertrophiée. Les tendons valvulaires sont triplés de grosseur, et transformés en tissu fibro-cartilagineux. — Une des colonnes charnues présente la même transformation. Une section de cette colonne montre que la substance musculaire est entourée d'une coque fibro-carlilagineuse.
Le bord adhérent de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est froncé. Cet orifice offrait encore un assez libre passage à la colonne sanguine. Vers la base de la valvule bicuspide , on observe diverses saillies , divers reliefs , arrondis ou allongés en cylindres , de nature fibro-cartilagineuse. Cette valvule et l'origine de l'aorte présentent une rougeur par plaques , sans arborisation. De la rougeur existe à un plus haut degré dans l'artère pulmonaire. — L'intérieur des cavités droites est moins rouge que celui des gauches.
La membrane interne est épaissie et facile à enlever par lambeaux.
TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. I97
Le ventricule gauche est dilaté dans la même proportion que le droit.
Les artères qui naissent de la crosse de l'aorte ont la teinte rouge de l'origine de cette artère. Un peu d'épaississement aux éperons situés à l'origine de ces artères.
Induration et cartilaginisation en divers points de l'aorte pectorale.
Homme de 60 ans. —Toux, oppression, palpitations, bruit de soufflet du cœur; hydropisies passives. — Mort environ un an après les premiers accidents. — Épaississement hypertrophique, et induration fibro-cartilagineuse des valvules auriculo-ventiïculaires , avec traces d'ancienne péricardite; peu de déformation des valvules, et point de rétrécissement des orifices. — Hypertrophie simple du ventricule gauche; hypertrophie concentrique du droit. Adhérences celluleuses anciennes dans le côté gauche de la poitrine.
Un ancien soldat, aujourd'hui ébéniste , âgé de 60 ans, d'une assez forte constitution, fut reçu dans le service clinique (n° 16, salle St.-Jean-de-Dieu), le 26octobre 1 833.
Cet homme a depuis un an l'haleine courte ; il se plaint depuis cette époque d'oppression et de battements de cœur, avec toux fréquente. Il dit avoir été depuis long-temps enflé, mais que cette enflure était peu considérable, et qu'elle passait et revenait à plusieurs reprises. Sa vie a été employée à des travaux pénibles et fatigants. Sa face est d'une couleur pâle-jaunâtre ou feuille-morte, bouffie ; toute la peau est flasque et blafarde , et les membres s'infiltrent lorsque le malade se lève; lèvres et mains d'un pâle violacé , paupières très gonflées.
On trouve dans la région précordiale une matité qui a une étendue de 2 pouces ( 56 mill. ) verticalement et de 2 pouces et demi (70 mill.) transversalement. On distingue à l'auscultation un léger bruit de souffle pendant le premier mouvement, du cœur ou la systole (1).
(1) Ce bruit de soufflet , très distinct pour une oreille exercée, était néan-
ig8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.
Le pouls donne 90 puis. ; il est étroit et serré ; mouvement de fluctuation dans les veines jugulaires qui sont gonflées. La peau est froide. Piespiration bonne en avant , un peu plus obscure en arrière. Il existe des accès de suffocation de temps en temps avec sentiment de constriction à la partie supérieure de la poitrine. Le malade parle d'une voix entrecoupée. Peu de sommeil.
Langue pâle; urines rares.
Le malade ne s'inquiète nullement de son état.
Diagnostic. — Induration et épaississement des valvules ; hypertrophie du cœur.
Prescription. — Till. orang. ; jal. 18 goutt. teint, digit. ; eau vin. suc.; bouill. et potag.
28 et 29. Crachats sanguinolents ; pouls petit , irrégulier, offrant quelques intermittences; la pointe du cœur se fait sentir dans une étendue de 1 pouce 1/2 (42 mill.) en carré, elle parait mousse et arrondie. — Un léger bruit de souffle et de scie se mêle au claquement valvulaire (les personnes peu habituées encore à l'auscultation ont de la peine à saisir le bruit de souffle ou de scie).
Mort le 3o, à L\ heures du matin.
i° Habit, extêr. — Infiltration médiocre des membres inférieurs ; le scrotum ne contient pas de sérosité (le péritoine renferme une pinte et demie à deux pintes de sérosité roussâtre et limpide).
20 Org. respir. et circulât. — Le côté droit du thorax contient une demi-pinte de sérosité; il n'existe aucune adhérence au poumon droit, on trouve au contraire des adhé-
moins assez obscur et sourd. Un élève n'ayant pu le reconnaître au premier examen.'je l'engageai àausculterles bruilsdu cœur d'un individu bien portant et à les comparer avec ceux du sujet. Cotte expérience réussit parfaitement. Après l'avoir faite , il distingua nettement le bruit de soufflet que j'avais constaté chez notre malade.
TROTS. CATEG. U OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. îgQ
rences celluleuses bien organisées vers le sommet et la face externe du poumon gauche.
Le cœur est situé presque transversalement (l'oreillette droite est tout-à-fait à droite et en bas) ; il est recouvert à gauche , dans le tiers de son étendue, par une lame mince du poumon correspondant, dont la base adhère au péricarde par un tissu cellulo-fibreux. Le tissu cellulaire placé en dehors du péricarde est légèrement infiltré. Ce sac fibreux contient 4 à 5 cuillerées d'un liquide roussâtre, mêlé de quelques flocons albumineux. On trouve sur le bord externe de chaque ventricule des plaques laiteuses ; sur le ventricule droit, il en existe une de la largeur d'une pièce de vingt sous.
Le poids du cœur et de ses caillots est de 556 grammes. (Le poids du cœur, bien lavé et complètement vidé de ses caillots, est de 455 grammes, ce qui porte à io5 grammes la quantité de sang contenue dans les cavités du cœur.)
La forme de cet organe est arrondie, globuleuse. Le ventricule gauche offre surtout cette forme et constitue la moitié d'une sphère.
Le diamètre transversal du cœur est de 4 pouc, 6 lig. (126 mil!.), son diamètre vertical est de 5 pouc. 6 lig. (98 min.), son diamètre anléro-postérieur, de 2 pouc. 2 lig. (55 mil!.); sa circonférence, de 7 pouc. 1 lig. (198 min.).
Le ventricule droit , qui semble n'être qu'un appendice du gauche, offre une cavité peu profonde, qui ne contient guère que le pouce ; la paroi dont l'épaisseur est à peu près la même partout, est de 5 lig. 1/2 (8 mill.)
L'orifice ventriculo-pulmonaire , parfaitement libre , a 5 pouc. 4 lig. 1/2(90 miil.) de circonférence. La valvule de cet orifice est souple et flexible. L'orifice auriculo-ventriculaire droit est sensiblement dilaté : sa circonférence a 5 pouc. 4 lig- (i49 mill.). Les lames de la valvule tricuspide sont légèrement épaissies, surtout à leur extrémité, où leur
QOO MALADIES OU COEUR EJV PARTICULIER.
tissu est fibro-cartilagineux. La valvule est d'ailleurs bien conformée et mobile.
La membrane interne des cavités droites est d'une nuance rouge-jaunâtre plus foncée que dans l'état naturel.
L'oreillette droite a une cavité au moins double du ventricule correspondant , elle n'est pas d'ailleurs hypertrophiée notablement.
La capacité du ventricule gauche est d'un bon tiers plus considérable que celle du droit ; l'épaisseur de ses parois est de 8 lig. 1/2 à 9 lig. (18 à 19 mill.); elle diminue de la base à la pointe, où elle n'est que de 5 lig. à 5 lig. 1/2 (11 à 12 mill.).
La circonférence de l'orifice de l'aorte est de 2 pouc. 9 lig. (77 mill.). Les valvules aortiques sont un peu épaissies, mais nullement déformées, et ferment complètement l'orifice qui est libre. L'origine de l'aorte esthérissée de lames jaunes, les unes calcaires, les autres cartilagineuses : dans ces points, la membrane interne se rompt comme une coquille d'œuf. Les lames calcaires atteignent la membrane interne dans toute son épaisseur, et ont envahi en partie la membrane jaune sous jacente ; la portion de ce vaisseau ainsi altérée est légèrement colorée en rose.
La capacité de l'oreillette gauche est à peu près égale à celle de la droite; ses parois sont généralement épaissies (elles ont 2 lig. 1/4 (5 mill.) d'épaisseur.) La membrane interne est notablement épaissie, et offre un aspect mat et terne qui n'est pas normal.
La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est de 4 pouc. 5 lig. (119 mill.). La valvule mitrale est généralement épaissie , et, dans plusieurs points, changée en libro-cartilage, surtout dans le voisinage de l'orifice aortîque ; d'ailleurs, elle n'est pas sensiblement déformée : les tendons de son bord libre sont très multipliés et très résistants.
L'altération crétacée de l'aorte se continue dans les ar-
tères coronaires où elle n'occupe que les deux tiers de la circonférence de ces vaisseaux ; de là , une sorte de contraste entre la portion altérée et la portion saine, qui offre des rides et des enfoncements.
Une quantité assez notable de sang est emprisonnée entre les piliers du ventricule gauche : il paraît anciennement concrète et ressemble à du boudin. La substance musculaire est ferme et d'un assez beau rouge.
OBSEHVATION HO".
Homme de 69 ans. — A la suite d'un rhume négligé, symptômes d'un obstacle à la circulation à travers les cavités du cœur. — Palpitations, congestions veineuses , et collections séreuses passives. — Bruits du cœur secs , forts , analogues au claquement de soupapes de parchemin. — Mort dix jours après l'entrée, quinze mois après le rhume négligé. — Épaississement et fibrocartilaginisation des valvules bicuspide, tricuspide et aortiques; insuffisance de la valvule tricuspide. — Dilatation des cavités du cœur et de ses orifices ; Hypertrophie des parois. — État cartilagineux, calcaire ou terreux, des parois de l'aorte , etc. — Adhérences anciennes dans le côté droit de la poitrine.
Un peintre en bâtiments, âgé de 69 ans, d'une assez forte constitution, fut admis à la Clinique (n° i3 , salle Saint- Jean-de-Dieu) , le i5 juillet 1 85ZJ. Depuis une trentaine d'années, il était sujet à s'enrhumer de temps en temps, et jouissait d'ailleurs d'une bonne santé. Depuis quinze mois, à la suite d'un rliume négligé, il éprouve de l'oppression, de l'étouffement, qui ne lui permettent plus de travailler. Depuis cinq mois surtout, les attaques à' asthme, dit-il, sont si fréquentes, qu'elles ne lui laissent de repos ni jour ni nuit; il y a une huitaine de jours que les jambes se sont enflées. Il ne se plaint point de palpitations de cœur, et il a conservé de l'appétit jusqu'à ces derniers temps; mais l'étouffement augmente après les repas. (Une saignée avait été pratiquée au malade deux mois avant son entrée.)
Examiné avec soin, le lendemain de son entrée à la Clinique , il nous offrit l'état suivant :
Visage anxié , froid, lèvres violettes ou bleuâtres; yeux largement ouverts, un peu égarés; veines jugulaires distendues et comme variqueuses; on voit aussi ramper sous la peau de la poitrine et de l'abdomen des veines d'un volume très considérable , et qui s'anastomosent avec celles des membres; infiltration des membres inférieurs et du scrotum. Le malade reste constamment assis dans son lit pour respirer un peu plus librement.
La matité de la région précordiale était de 4 pouces (1 12 milî.) verticalement, et de 5 pouces 2 lignes (i45 mill.) transversalement.
L'impulsion du cœur était médiocre , mais elle se faisait sentir dans une très grande étendue, et la main reconnaissait aisément que la masse de l'organe était considérablement augmentée. On distinguait aussi un frémissement vibratoire assez prononcé dans la région des cavités gauches.
Les battements du cœur étaient irréguliers, intermittents , très fréquents (160 par minute), et tumultueux.
Le tumulte des battements du cœur rendait l'analyse des bruits de cet organe assez difficile. Ces bruits étaient tous les deux plus secs, plus âpres qu'à l'état normal ; pendant la systole particulièrement, on distinguait un bruit de frottement ou de froissement, comme si les valvules eussent été parcheminées ; point de véritable bruit de soufflet. Le maximum du bruit de froissement de parchemin existait dans la région des orifices gauches.
La région précordiale présentait une légère voussure ; elle était faiblement soulevée par les battements irréguliers et tumultueux du cœur.
Pouls irrégulier, intermittent, à 160 , vibrant. Il n'y a ni bruit de soufflet, ni frémissement vibratoire dans les grosses artères.
Orthopnée; toux, suivie de crachats muqueux. Matité et absence de la respiration vésiculaire dans toute la moitié
TROIS. CATKG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 203
inférieure du coté gauche, avec léger chevrotement de la voix. Dans le tiers inférieur de la partie postérieure de ce même côté , la respiration était brusque , soufflante, accompagnée d'un râle muqueux assez fin, et là Yégophonie était très manifeste. En arrière, à droite, râle muqueux ou souscrépitant, matité et retentissement de la voix moindres qu'à gauche. La matité persiste dans le décubitus sur le ventre.
Les fonctions digeslives ne sont pas notablement troublées; le malade dit être constipé.
Le foie descend au-dessous du rebord cartilagineux des côtes.
L'anxiété est si gi^ande, que le malade ne goûte presque aucun moment de sommeil.
Diagnostic. — Induration et êpaississement des valvules gauches du cœur avec hypertrophie et dilatation de cet organe, œdème des poumons et hydrothorax.
Prescription. — Boissons béch. ; looch avec poud. dig. 5 dècigr. ; 3 bouilh; potag.
Les jours suivants, le pouls se ralentit, se régularise, se développe et devient plus évidemment vibrant (le 19, on ne comptait que 96" pulsations à la minute) ; le claquement de parchemin et le frémissement cataire persistent (on donne quelques pilules d'opium pour procurer un peu de sommeil au malade).
Cependant la dyspnée et l'anxiété deviennent extrêmes ( 1 ) , et le malade meurt le 24, à 10 heures du soir (le 10e jour après son entrée).
Autopsie cadavérique , 1 1 heures après la mort.
i° Habit, extér. — Teinte livide ou violette du visage et du cuir chevelu. De gros troncs veineux sillonnent la poi-
(1) On observait, pendant les mouvements d'inspiration , une dépression très notable dans les cinquième et sixième espaces intercostaux du côté gauche.
trine et l'abdomen , et font communiquer les veines souscutanées des membres supérieurs avec celles des membres inférieurs. Ces derniers sont le siège d'un engorgement sanguin très prononcé , mais ne sont plus infiltrés. — Gonflement et distension des veines jugulaires.
2° Org. circul. etrespir. — Sérosité jaunâtre, assez abondante , à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine. — Le poumon droit offre de nombreuses adhérences organisées, surtout dans ses scissures : il est assez léger et crépitant. 11 est imbibé d'une grande quantité de sérosité, qui ruisselle par la pression à la surface des incisions pratiquées dans son tissu. Sa partie inférieure est le siège d'un engorgement plus sanguin que séreux. — Le poumon gauche, comprimé par l'épanchement séreux, est de moitié moins volumineux que le droit : il est flasque, crépite assez, et contient moins de sérosité que le droit.
La membrane muqueuse bronchique, recouverte de mucosités , offre une teinte d'un rouge violet qui contraste avec la couleur blanc-jaunâtre de la membrane interne des divisions de l'artère pulmonaire.
Le cœur est refoulé en haut, en dehors et en arrière. La portion non recouverte par les poumons a 4 pouces 2 lignes (117 mill. ) verticalement , et 5 pouces 2 lignes ( 1 45 mill. ) transversalement. Il est situé transversalement, et sa pointe est arrondie, mousse, effacée. Tous les vaisseaux veineux qui vont se dégorger dans les oreillettes sont remplis d'une grande quantité de sang. Le péricarde forme un sac pouvant contenir la tête d'un fœtus : on trouve dans sa cavité une cuillerée de sérosité sanguinolente.
Le cœur, avant d'avoir été vidé , pèse , avec l'origine
des gros vaisseaux. 812 gram.
Diamètre transversal. 7 p. — 196 mill.
— vertical. 5 p. il. = 142
Circonférence. 12 p. =336
On voit à la surface antérieure du cœur, sur les deux
TROIS. CATEG. D'OBSERVATIONS d'ejNDOCAKDITE. 205
ventricules, des taches d'un blanc laiteux ou mat, vraies fausses membranes qui se détachent facilement : au-dessous le péricarde est intact. Quelques taches semblables existent extérieurement à l'origine de l'aorte, dont le contour présente une belle injection pointillée ; vers l'union des ventricules et des oreillettes en arrière , on rencontre aussi quelques plaques de même nature que les précédentes. Le sang contenu dans les quatre cavités est noir, semblable à la gelée de groseilles; en quelques points, il est recouvert d'une espèce de couenne.
Poids du cœur, vidé, lavé, avec l'origine des gros vaisseaux. 500 grain.
Le ventricule droit est d'un tiers plus grand qu'à l'étal normal.
Épaisseur de ses parois. 31. — 7mill.
Circonférence de l'orifice de l'artère pulmonaire. 3 p. 61.= 98
Les valvules de celte artère sont saines. L'oreillette droite est dilatée en proportion du ventricule correspondant.
L'orifice auriculo-ventriculaire droit est énorme. 5 p. !) 1. = ICI mill.
La valvule Iricuspide , très développée , est épaissie , comme fongueuse, et présente vers sa pointe une induration libro-cartilagineuse : elle ne peut pas fermer complètement l'orifice auquel elle est adaptée.
Hauteur de la valvule. .» j. = il mill.
Les valvules sigmoïdes de l'aorte ferment l'orifice aortique assez exactement pour qu'un liquide versé dans l'aorte ne pénètre pas dans le ventricule gauche. Elles présentent dans leur épaisseur, à leur base et à leur sommet, des plaques jaunâtres, fibro-cartilagineuses; elles sont plus épaisses qu'à l'état normal.
Circonférence de l'orifice aortique. 3 p. = 84 mill.
Des incrustations calcaires ou fibro-cartilagineuses occupent également l'origine de l'aorte, d'où elles s'étendent dans le reste de ce vaisseau : sa surface est inégale, raboteuse , et l'épaisseur de ses parois est augmentée; des froncements et des reliefs plus ou moins marqués se rencontrent en différents points de la surface interne de cette artère.
Le ventricule gauche , plus dilaté que le droit , pourrait contenir un œuf de cane.
Ses parois ont 8 lignes (17 mill.) d'épaisseur à la partie moyenne.
Les colonnes qui s'insèrent à la valvule bicuspide sont très ortes; leurs tendons sont également hypertrophiés, et les aeux lames de la valvule sont très épaisses à la base (elles ont le double ou le triple de l'épaisseur normale).
L'oreillette communique assez librement avec le ventricule gauche.
Du côlé de l'oreillette, chaque lame de la valvule présente des concrétions fibro-cartilagineuses qui font saillie sous la membrane interne. Vers l'insertion des tendons, cette membrane interne est rouge , comme fongueuse.
La membrane interne de l'oreillette gauche est légèrement ridée.
Circonférence de l'oriûce auriculo-ventriculaire gauche. 4 p. 1 1.= 114 mill.
Les deux lames valvulaires ont paru pouvoir fermer l'orifice.
La substance du cœur est un peu plus foncée en couleur qu'à l'état normal. Sa consistance est médiocre.
5° Org. digcst. et tcrtnex. — Point de sérosité dans l'abdomen.
L'estoimc et les intestins n'offrent rien de remarquable à l'extérieur.
Le foie est ratatiné, ridé; son volume est un peu audessous de l'état normal. — Les granulations rouges sont
effacées par les jaunes. — Il y a une grande quanlilé de sang dans la veine porte.
La vésicule contient une médiocre quantité de bile , un peu foncée en couleur. — La vessie est à l'état normal.
4° Org. de l'innervât. — Le cerveau, peu volumineux , est abreuvé d'une abondante sérosité : il semble y avoir macéré. Les mailles de la pie-mère sont infiltrées de ce liquide, qui baigne encore le fond des ci rconvolu lions quand on a enlevé les méninges. — La substance cérébrale est un peu molle.
Les artères de la base du crâne sont ossifiées.
OBSERVATION IIIe.
Femme de 7.2 ans. — Oppression , palpi'ations , étouffement , irrégularité et intermittence du pouls ; bruit de froissement de parchemin, sans véritable bruit de soufflet, pendant les battements du cœur. — Épaississement , induration des valvules tricuspide, bicuspide et aortiques, sans rétrécissement des orifices. — Epaississement de la membrane interne du ventricule gauche, ecchymoses, etc. — Adhérences anciennes entre le péricarde et la plèvre voisine.
Durand (Claude-Françoise), âgée de 72 ans, d'une assez forte constitution, mère de quatre enfants, fut admise à la Clinique le 2 août i854- Née de parents asthmatiques , elle était depuis long-temps elle-même habituellement oppressée et sujette à des palpitations. Toutefois , elle n'avait cessé complètement de travailler que depuis trois mois.
Au moment de son entrée, les membres inférieurs étaient très légèrement infiltrés et l'abdomen distendu par une médiocre quantité de sérosité. La malade , assise dans son lit, ne respirait qu'avec une extrême difficulté; l'anhélation, l'étoulTement auquel elle était en proie ne lui laissait goûter aucun moment de sommeil.
Msage jaunâtre , terreux, fatigué; léger gonflement des veines jugulaires.
Pouls irrégulier, intermittent, un peu dur et vibrant, mais peu développé. Les battements des carotides sont visi-
blés dans une certaine étendue , mais ne sont point accompagnés de frémissement cataire.
Matité, absence de respiration et chevrotement de la voix, à la partie inférieure du côté gauche de la poitrine.
La matité de la région précordiale se confond en dehors avec celle de la région externe de la poitrine. La main appliquée sur la région précordiale sent à peine les battements du cœur : ils sont tumultueux , irréguliers , intermittents, très fréquents (148 à iÔ2 par minute). On ne sent pas distinctement de frémissement vibratoire dans l'artère.
Les bruits du cœur sont secs, accompagnés d'un bruit analogue à celui d'un froissement de parchemin; pas de bruit de soufflet bien caractérisé. Dans la région des cavités droites, les bruits sont plus obscurs, moins secs que dans celle des cavités gauches.
Diagnostic. — Induration des valvules, sans rétrécissement bien notable. — Hypertrophie du cœur. — Hydrothorax.
Malgré l'emploi de la digitale et des autres moyens indiqués en pareil cas, la malade succomba le 23« jour de son entrée (20 août).
Autopsie cadavérique , 2 4 heures après la mort.
i° Hab. extèr. — Les membres ne sont pas infiltrés. Etat tfe marasme assez prononcé.
20 Org. respir. et circul.— La. cavité gauche de la poitrine contient une sérosité mêlée d'une grande quantité de sang. Les poumons sont gorgés de sang et de sérosité.
Le péricarde adhérait à gauche avec la plèvre pulmonaire correspondante. Il contenait une très petite quantité de sérosité. Les cavités du cœur sont distendues par une énorme quantité de sang coagulé, analogue à de la gelée de groseilles. Débarrassé de ses caillots, le cœur est d'un bon quart plus volumineux qu'à l'état normal.
Les trois lames de la valvule bicuspide sont épaissies, fibro-cartilagineuses : leur surface est inégale et chagrinée. Comme l'orifice auriculo-ventriculaire droit est dilaté , la
valvule bicuspide nous a paru trop étroile pour pouvoir le fermer bien complètement.
Les valvules aorliques sont épaissies, incrustées de plaques calcaires , mais encore assez flexibles , et elles peuvent fermer exactement l'orifice qu'elles bordent. Les deux lames de la valvule bicuspide sont également épaissies et incrustées de plaques calcaires : cette valvule n'est pas d'ailleurs notablement déformée , et malgré son épaississement , elle peut jouer assez librement. L'orifice auriculoventriculaire gauche n'est pas notablement rétréci. La surface interne du ventricule gauche , surtout vers l'orifice aortique , est rouge et comme ecchymosée; en quelques points, elle offre un aspect laiteux, et là, son épaisseur est double de celle de l'état normal. Au-dessous des lambeaux de cette membrane , existe en certains points une véritable infiltration sanguine.
Les parois ventriculaires sont un peu épaissies ; leur tissu brunâtre se déchire avec facilité; les cavités ventriculaires sont un peu dilatées.
Les artères coronaires transformées en tissu osseux , pétrifiées, ressemblent à des branches de corail.
L'aorte, dans toute son étendue, est parsemée de plaques calcaires , analogues à des coquilles d'œuf ; ses parois épaissies , hypertrophiées , crient sous l'instrument qui les divise. Autour de certaines plaques , qui semblent avoir été en contact immédiat avec le sang, on observe des rides, des dépressions, des froncements , qui ressemblent à des espèces de cicatrices. La membrane interne offre une teinte d'un léger jaune nankin.
L'artère pulmonaire est exempte des altérations que présentait l'aorte.
Tout le système veineux en général est gorgé de sang ; de là une teinte rouge très foncée de la membrane muqueuse gastro intestinale , etc.
il. 14
§ II. 22 Observations de lésion organique (épaississement , induration , etc.), des valvules du cœur avec rétrécissement des orifices de cet organe.
Ie G CAS DE RÉTRÉCISSEMENT DE L'OKIFICE AURICULO-VENTRICULAIRE GAUCHE, PAR SUITE D'ÉPAISSISSEMENT, D'INDURATION ET DE DÉFORMATION DE LA VALVULE BICUSPIDE.
De tous les orifices du cœur, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est celui qui se rétrécit le plus souvent par l'effet d'une cardivalvulite chronique ; vient ensuite et à peu près sur la même ligne l'orifice aortique. Les orifices droits se rétrécissent infiniment plus rarement que les gauches.
OBSERVATION \h%°.
Homme de 38 ans. — A la suite d'une affection de poitrine mal définie, et peat-être de rhumatisme articulaire, palpitations et autres symptômes d'une maladie organique du cœur; triple bruit ou battement de rappel avec souffle absorbant le claquement valvulaire dans la région des cavités gauches du cœur. — Epaississement, dégénérescence fibro-cartilagineuse et crétacée de la valvule bicuspide avec rétrécissement de l'orifice auriculoventriculaire gauche ; hypertrophie générale du cœur ; hypertrophie et dilatation considérable de l'oreillette gauche en particulier.
Garret, âgé de 38 ans, d'une constitution délicate, lymphatique , ayant la peau fine et les cheveux châtains, déclarait neuf mois de maladie, lorsqu'il fut admis à la Clinique, le 3 janvier i858. Dans l'été de l'année précédente, il paraissait avoir été atteint de douleurs articulaires , à la suite desquelles survinrent ou du moins augmentèrent les symptômes de la maladie du cœur pour laquelle il venait à l'hôpital. Un peu avant, à la suite d'une grippe, qui, disait-il, avait duré cinq semaines, il éprouva des palpitations et une douleur dans la région de la rate.
Le surlendemain de l'entrée (5 janvier), je constatai l'état suivant :
La région précordiale offrait une matité dont l'étendue était de 3 pouces (84 millim.) verticalement , et de 4 pouces
(112 millim.) transversalement; d'ailleurs, cette région ne présentait pas de voussure bien notable ; le claquement valvulaire était remplacé par des bruits de souffle , au nombre de trois , bien distincts , dans la région des cavités gauches : le premier souffle correspondait a la systole ou au premier temps; le second correspondait à la diastole, et le troisième , sorte de dédoublement du second auquel il succédait après un très court intervalle , était plus prolongé que les autres et comme filé; une sorte de ronflement, assez semblable à celui du sommeil , terminait le dernier souffle. On nota ainsi qu'il suit le triple bruit indiqué , et qui rappelle le rhythme du battement de rappel*:
Tics., ticss... ssss
Le maximum d'intensité des bruits de souffle existait audessous du sein gauche, vers l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. En s'éloignant de ce point, les bruits indiqués diminuaient, et dans la portion du sternum qui correspond à l'aorte ascendante, on distinguait un bruit de claquement assez bien frappé. Frémissement vibratoire très prononcé dans la région des cavités gauches.
Les battements du cœur se transformaient en palpitations aux moindres mouvements , en montant surtout , et il survenait alors une oppression considérable.
Les veines jugulaires n'étaient pas sensiblement dilatées, et il n'existait point d'infiltration séreuse des membres.
Le pouls, à l'état de repos, donnait 48-52 pulsations; il était régulier , tendu, vibrant, non redoublé.
Diagnostic. — Epaississement , induration des valvules gauches , surtout de la bicuspide avec rétrécissement de V orifice auriculo-ventriculaire correspondant; hypertrophie du cœur dont on peut évaluer le poids à 1 4 ou 1 6 onces (45o à 5oo grammes) ; lésions consécutives à une endocardite probablement rhumatismale.
Sous l'influence de la poudre digitale appliquée à la surface d'un vésicaloire placé sur la région précordiale , et de
la teinture de digitale administrée à l'intérieur) le pouls tomba à 52.
Les battements et les bruits du cœur furent examinés presque chaque jour, et ces derniers restèrent sensiblement les mêmes. Cependant, le 2a janvier, nous comptâmes distinctement quatre bruits, à la suite de palpitations. L'état de calme étant revenu , ce jour-là et les suivants, le triple bruit reparut. Le toucher et l'inspection de la région précordiale ne faisaient constater que les deux mouvements ordinaires du cœur de la systole et de la diastole ventriculaires, auxquels correspondaient les deux premiers souffles ( 1 ) . Je fus donc porté à penser que le troisième souffle correspondait à la contraction de l'oreillette gauche qui continuerait à chasser le sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire gauche rétréci, lorsque déjà la diastole ventriculaire s'était accomplie.
Ier février. Aujourd'hui, comme on l'avait déjà fait la veille, on s'aperçoit que le malade est atteint d'une salivation qui, par l'odeur qu'exhale la bouche comme par tous les autres symptômes, rappelle la salivation mercurielle. Comme on n'avait prescrit aucune préparation mercurielle, cet accident nous causa quelque surprise. Cette surprise cessa quand le malade nous eut appris qu'à l'insu de tout le monde , il avait fait usage d'onguent mercuriel pour détruire ces insectes si connus qui habitent la région suspubienne chez quelques individus.
Le malade succomba le 4 février, à huit heures et demie du matin.
Autopsie cadavérique , 25 heures après la mort.
i° Habit, extèr. — Point d'infiltration, ni de traces de décomposition putride.
2° Organes circulât, et respirât. — A droite et à gauche , le péricarde adhère intimement avec la plèvre pulmonaire
(i) Tout récemment , j'ai distingué à la main trois mouvements du cœur gauche dans un cas où il existait aussi un triple bruit du coeur.
TROIS. CATEG. D OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. 2l«J
correspondante. La portion non recouverte par les poumons a une étendue de 5 pouces (84 mill.) verticalement et transversalement; une cuillerée environ de sérosité claire et cilrine dans la cavité du péricarde. A la face antérieure du ventricule gauche , inférieurement , plaque pseudomembraneuse , bien organisée , eellulo-fibreuse , de la grandeur d'une pièce de 70 centimes.
Dirigé presque transversalement à gauche, le cœur offre un volume à peu près triple du volume normal, ce qui tient en grande partie à la présence de caillots sanguins distendant les cavités de cet organe , et spécialement les oreillettes. Après la section des gros vaisseaux veineux qui s'y insèrent, ces dernières laissent écouler, en effet , une énorme quantité de sang à demi coagulé , et le cœur perd aussitôt un bon tiers de son volume. Il reste cependant encore des caillots clans les cavités de l'organe , et l'oreillette droite en particulier en contient un qui est entièrement privé de matière colorante rouge, d'un jaune d'ambre , du volume d'un œuf de poule. Ce caillot se prolonge dans le ventricule droit, en perdant la moitié de son volume (1).
Débarrassé de ces caillots, le cœur, généralement hypertrophié, pèse , y compris l'origine des gros vaisseaux , 410 grammes (i3 onces 3 gros i5 grains).
La cavité ventriculaire droite est médiocrement dilatée et ses parois ont 2 à 5 lignes (5 à 7 mill.) d'épaisseur. L'oreillette correspondante , dilatée , pourrait contenir un gros œuf ; ses colonnes charnues sont hypertrophiées. La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit est de 5 pouces (8/j mill ), celle de l'orifice de l'artère pulmonaire de 3 pouces 4 lignes (90 mill.) , la valvule tricuspide , sen-
(1) Il est évident que ce dernier caillot avait commencé à se former avant la mort, et il est bien probable, pour ne pas dire plus, que les accidents qui ont enlevé inopinément le malade, avaient pour point de départ le d& veloppement des concrétions sanguines qui viennent d'être décrite!*.
siblement agrandie , conserve sa forme normale. État normal des valvules de l'orifice ventriculo-pulmonaire.
La cavité du ventricule gauche est peu ou point dilatée , et ses parois , fermes , ont environ 7 lignes (16 mill.) d'épaisseur. La cavité de l'oreillette correspondante est dilatée aupointdepouvoircontenirun œuf d'oie ; ses parois, hypertrophiées, ont 1 ligne 1/2 (3 à 4 mill.) d'épaisseur; la membrane musculaire est parfaitement saine et d'un rouge vif.
La circonférence de l'orifice ventriculo-aortique est de 5 pouces 9 lignes (89 mill.); les valvules aortiques, bien conformées, suffisantes , sont un peu hypertrophiées, surtout à la partie moyenne de leur bord libre ; elles offrent une teinte un peu opaline ou laiteuse , plus marquée à la base du ventricule gauche où l'endocarde, considérablement épaissi, fibreux, peut être détaché facilement avec la pince, laissant voir au-dessous de lui une substance musculaire d'un jaune pâle ou couleur feuille-morte et molle, facile à écraser. Dans l'oreillette gauche, l'endocarde , également épaissi (d'une épaisseur au moins double de l'épaisseur normale), se détache avec facilité dans toute l'étendue de la cavité.
U orifice auriculo-ventriculaire gauche , rétréci , se présente sous forme dune ouverture ovalaire , dans laquelle on peut introduire le bout du petit doigt ; son grand diamètre est de 6 à y lignes (i4 à 16 mill.), et son petit de 5 lignes (1 1 mill.)
Le rétrécissement de cet orifice parait surtout la suite de V adhérence réciproque des lames opposées de la valvule bicuspide vers leurs angles. Ces deux lames sont épaissies et transformées en tissu fibro-cartilagineux. En arrière oh l'épaississement est de 4 à 5 lignes (9 à 11 mill.), existe une concrétion calcaire du volume d'une olive de moyenne grosseur. Vue du côté de V oreillette , cette concrétion est partagée en deux valves qui lui donnent de la ressemblance avec une sorte de coquillage ( 1 ) . La surface de cette concrétion et la circonférence de
É' Voyez planche V, fig. 2 et 3.
TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 3 1 5
V orifice auricido-ventriculaire gauches sont inégales, rugueuses et hérissées de granulations , les unes 7'ocailleuses , les autres friables et comme sablonneuses. Au voisinage de la valvule ainsi déformée et dégénérée, V endocarde , épaissi , transeformé en tissu fibreux , est inégal et comme chagriné ; les deux colonnes charnues de la valvule sont hypertrophiées et transformées en substance tendineuse à leur sommet ; les tendons qui partent de ce sommet sont évidemment aussi hypertrophiés. Isolée des parties environnantes par une section méthodicpie , la valvule bicuspide , épaissie et dégénérée , pèse 1 2 grammes ou environ une demi-once.
L'origine de l'aorte, légèrement dilatée, d'un rouge pâle en quelques points (teinte plus marquée sur les valvules ), n'offre aucune incrustation calcaire, mais est parsemée de quelques taches jaunâtres. — Nulle trace d'imbibition sanguine cadavérique. Le poumon gauche adhère de toutes parts avec la plèvre pariétale par des adhérences anciennes, semblables à celles qui existaient entre le péricarde et cette même plèvre, les unes et les autres datant, sans doute, de la même époque (î). Ce poumon est souple, à peine congestionné en arrière, un peu affaissé. — Le poumon droit est également souple, élastique, et parsemé de taches noires, qui lui donnent un aspect comme tigré.
3° Org. digest. et annex. — Point d'épanchement séreux dans la cavité du péritoine. La membrane muqueuse de l'estomac présente des replis très épais et très nombreux;
(1) Dans le long interrogatoire auquel il fut soumis, le malade n'avait point déclaré de pleurésie ou de pleuro-pneumonie parmi ses maladies antécédentes. Il est bien évident cependant qu'il en avait éprouvé, et peut-être l'endocardite qui a été la cause première de la lésion valvulaire décrite, a-t-elle coïncidé avec la pleurésie ou la pleuro-pneumonie gauche dont les adhérences qui viennent d'être indiquées sont les incontestables vestiges. C'est probablement à cette époque qu'il eut celle prétendue grippe qui lui dura cinq semaines , et à la suite de laquelle il ressentit des palpitations et une douleur à la vate>
Ql6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.
elle est injectée, d'un rouge assez vif, et un peu molle, facile à déchirer avec l'ongle.
Le foie, gorgé de sang, offre un aspect violacé, et a sensiblement augmenté de volume.
La rate est doublée d'une membrane accidentelle fibrocelluleuse, parsemée de quelques plaques cartilagineuses {V affection qui adonné lieu à cette production coïncidait probablement avec la pleurésie ou pleuro- pneumonie gauche}. — La substance propre de la rate est saine.
Homme de 37 ans. — A la suite d'un rhumatisme articulaire , bruit de soufflet du cœur, palpitations, ètouffements, hydropisies , etc. — Mort. — Épaississement , déformation, induration cartilagineuse de la valvule mitrale avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; hypertrophie considérable du cœur, etc.
François Bailli, âgé de 'h-j ans, palefrenier, d'une forte constitution, fut admis à la Clinique (n°4> salle Saint- Jean-de-Dieu), le 8 novembre 1 834- Cinq mois auparavant, il avait eu, disait-il , une fluxion de poitrine pour laquelle il fut saigné trois fois.
A la suite de cette maladie , il éprouva des douleurs de rhumatisme, qu'il attribuait aux alternatives de chaud et de froid auxquelles il est souvent exposé. (Ces douleurs furent combattues par les sudorifques. )
Le malade était à peine en état de marcher, qu'une nouvelle affection du môme genre se déclara, et c'est pour en être traité qu'il est venu à l'hôpital (1).
Le rhumatisme occupe cette fois et les membres supé-
(1) Je regrette de ne pas trouver mentionnée sur le cahier d'observations la date précise de cette dernière attaque. Ce défaut de précision et de détails n'est pas le seul qu'on rencontre dans celte observation , recueillie à une époque où je n'avais pas encore pris le parti de dicter moi-même les observations.
TROIS. CA.TÉG. d OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. '21^
rieurs et les membres inférieurs , mais particulièrement les genoux, les coudes et les articulations des deux mains.
Une fièvre très vive accompagne la fluxion inflammatoire des articulations; le pouls est fort, régulier, à 82-88.
La région précordiale n'est pas notablement douloureuse; elle rend un son mat dans une étendue de 2 pouces (56 mill.) en travers et verticalement; on y entend très distinctement un bruit de frottement superficiel, plus marqué dans la région des cavités droites.
Diagnostic. — Rhumatisme articulaire aigu compliqué de péricardite ( 1 ) .
5 saignées de 3 à 4 palettes, l'application de ventouses scarifiées sur la région précordiale (2 palettes) (2) ; plus tard, un vésicatoire sur la même région et l'administration de la digitale amenèrent une complète guérison (5).
11 existait encore un souffle marqué, lorsque déjà tous les autres symptômes avaient complètement cessé (4), et que le malade mangeait la demie.
Mais les bruits du cœur étaient revenus presque compléte-
(1) Il existait une endocardite, comme l'ont démontré les accidents ultérieurs et les résultats de l'autopsie cadavérique. Mais à l'époque où celte observation fut recueillie, je ne faisais encore qu'entrevoir la coïncidence de l'endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu généralisé, et je n'avais pas encore bien observé tous les signes propres à fournir les bases d'un diagnostic solide.
(2) L'expérience la plus répétée m'a démontré depuis que, >';ins les cas comme celui-ci, cette dose de sang ne suffit pas pour une entière guérison. D'ailleurs , je ne rapprochais pas alors assez les saignées les unes des autres. On aurait dû noter ici l'espace de temps dans lequel les saignées furent pratiquées.
(3) Du rhumatisme extérieur, bien entendu. On a encore omis d'indiquer la durée totale de la maladie, mais je me rappelle que le malade n'entra réellement en convalescence qu'après le troisième septénaire.
(4) Oa le voit , il existait un bruit de souffle au cœur, lorsque tous les autres symptômes avaient complètement disparu. Voilà précisément encore le phénomène qui frappa si vivement mon attention dans les cas de ce genre, et qui me mit, pour ainsi dire, sur les traces de l'endocardite rhumatismale.
2l8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.
ment h l'état normal (î) , lorsque le malade sortit de l'hôpital, le i5 décembre* cinq semaines après son entrée.
Le 21 décembre 1857, c'est-à-dire environ trois ans après sa sortie , ce malade fut admis de nouveau à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Andral. M. Félix d'Arcet , alors interne de ce service , eut la complaisance de me parler de ce malade , qu'il savait avoir été placé antérieurement dans mes salles, et c'est d'après les notes qu'il a recueillies avec soin, que je vais achever cette observation.
Pendant les quatre premiers mois qui suivirent sa sortie de nos salles, son rétablissement ne fut pas complet, en sorte qu'il ne put se livrer qu'avec peine au travail.
En novembre 1806, à la suite d'un refroidissement, attaque de dyspnée, et palpitations , qui depuis ont toujours persisté à un degré plus ou moins fort.
Je laisse maintenant M. F. d'Arcet raconter le reste de l'observation :
0 Cet hiver (1837) , à la suite d'une attaque de dyspnée qui épouvanta ses voisins, François Bailli fut transporté à la Charité , où déjà il avait reçu des soins , et placé dans le service de M. Andral, le 21 décembre 1837.
» Il présente l'état suivant : face violacée avec injection des conjonctives et des pommettes ; œdème de la paroi abdominale , du scrotum et des membres inférieurs ; vertiges et trouble delà vision, insomnie, céphalalgie passagère, tintements d'oreille.
«Douleurs dans quelques articulations.
«Appétit ordinaire; pas de diarrhée.
» Pouls à 56 , conservant sa force ordinaire , mais avec inégalité et intermittence.
«Voussure légère à la région précordiale; son mat dans une grande étendue (6 pouces (1G8 mill. ) de hauteur sur
(1) Presque complètement .- c'est une formule qui signifie qu'il existait encore un bruit de soufflet, mais moins fort que précédemment.
TROIS. CATÉG. D OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. QIO,
5 pouces (î^o mill.) en largeur); rien d'appréciable à la main , si ce n'est une assez forte impulsion ; au premier bruit du cœur, bruit de soufflet dur comme celui d'une râpe occupant tout le premier temps t suivi d'un bruit de soupape assez clair et court.
» Ce bruit de soufflet, au premier temps, est très marqué depuis le bas du cœur jusqu'à la pointe, et jusque vers l'épigaslre ; le bruit de souffle se perçoit encore aux environs des derniers cartilages costaux droits, on ne l'entend pas en arrière; rien aux carotides ; battements du cœur irréguliers et intermittents comme le pouls.
» Respiration à 16; toux avec quelques crachats aqueux, peu visqueux, transparents; râle ronflant et sibilant dans l'inspiration en avant et en arrière des deux côtés. ( On prescrit V infusion d'hysope et 5 décigr. de poudre et digitale en 5 pilules.)
»Le 22, l'urine est limpide, ambrée, ne précipite pas par l'acide nitrique et est très sensiblement acide.
» Le malade se plaint de douleurs aux mains et aux pieds. ( On supprime la digitale après quelques jours , et on lui substitue la teinture de colchique.)
»Je n'entrerai pas ici, dit M. d'Arcet , dans les détails quotidiens de la maladie pendant les quatre mois que le malade resta à l'hôpital avant de succomber. Cette observation présenterait ce que présentent toutes les observations des maladies du cœur, à part quelques affections légères intermittentes qui furent traitées, telles que des douleurs et la constipation opiniâtre, et la dysurie , etc. Qu'il me suffise de dire qu'environ un mois avant sa mort, le malade présenta des symptômes bilieux : les selles étaient décolorées, les sclérotiques jaunâtres, la faceictérique, les urines bilieuses, etc.
»Le malade succomba enfin, le 3o avril, à la suite d'accidents qui n'avaient fait que croître en intensité depuis un mois, quelles que fussent lesmédications dirigées contre eux.
» Autopsie cadavérique , 27 heures après la mort.
» i° Hdb. ester. — Coloration ictérique générale du cadavre; roideur cadavérique prononcée.
» 20 Org. circul. et respir. — o lit. 75 de sérosité dans le péricarde (1). Le cœur est très volumineux et assez gras; son volume ou son cube est de 685 cenlimèt. cubes.
«Ses cavités renferment une quantité très considérable de sang en partie liquide, en partie coagulé. Un caillot fibrineux décoloré occupe toute l'oreillette droite ; ce caillot coupé présente sur sa section une foule de petits points rougeâtres comme le sablé du cerveau.
»Les valvules aortiques et pulmonaires sont suffisantes.
» L'endocarde des ventricules , plus opaque que celui des oreillettes, présente des membranes blanches , opaques , d'autant plus laiteuses , qu'on se rapproche davantage des valvules mitrale et tricuspide ; cette dernière valvule est suffisante, quoique un peu épaissie. Mais les bords de la valvule mitrale, la zone fibreuse et les membranes qui la constituent, sont le siège d'une dégénérescence cartilagineuse des plus prononcées. L'ouverture est réduite à 1 centimèt. 1/2 (o met. o55), et l'anneau fibreux qui constitue l'orifice mit rai nouveau a environ 1 centim. d'épaisseur; sa rigidité est extrême. L'aorte est un peu dilatée, mais saine, quant à ses éléments.
» o lit. 18 de sérosité dans les plèvres. Les poumons présentent sur leur bord tranchant quelques vésicules d'emphysème; des adhérences anciennes les unissent presque partout a la plèvre costale.
5° Org. dig. et annex. — 2 litres 65 de sérosité limpide, jaune, dans le péritoine. — Le foie est cirrhose; les reins sont petits et décolorés.
»La muqueuse gastrique est assez fortement injectée.
»Le cerveau est sain; les méninges ne présentent aucune trace d'injection sanguine ou séreuse. »
(1} Malheureusement, je ne trouve rien dans les notes de M. F. d'Aroet , sur l'étal du péricarde lui-même.
Réflexions. — Ce cas est encore un de ceux où je me préparais à prendre en quelque sorte sur le fait la coïncidence de l'inflammationdu tissu séro-fibreuxdu cœur avec le rhumatisme articulaire aigu violentet généralisé ; mais alors je ne possédais pas , ainsi que je l'ai dit dans une précédente note , toutes les données du diagnostic différentiel de la péricardite et de l'endocardite rhumatismale. D'après l'existence du bruit de soufflet qui persistait encore à un certain degré, au moment de la sortie du malade, et surtout d'après les altérations qui sont survenues ultérieurement dans les valvules du cœur, il est indubitable que dans ce cas, il existait une endocardite rhumatismale au moment où le malade fut placé dans notre service. Néanmoins, on ne diagnostiqua d'abord qu'une péricardite. Plus tard, la persistance du bruit de soufflet d'une part, et l'absence des signes positifs d'une péricardite avec épanchement, nous portèrent à conjecturer l'existence d'une endocardite mal guéri e.
C'est, h n'en pas douter, celte endocardite mal guérie qui a été la cause des symptômes éprouvés par le malade, durant les quatre mois qui suivirent sa sortie; et, comme elle a continué, lentement il est vrai, à faire des progrès, il en est résulté ces lésions dites chroniques-organiques (Corvisarl) qui ont été rencontrées à l'ouverture du corps, trois ans et demi après la guérison du rhumatisme articulaire lui-même.
Il est bon de rappeler que ce malade ne fut pas traité par les émissions sanguines telles que je les ai formulées plus tard. Tout me porte à croire que l'affection inflammatoire du tissu séro-fibreux du cœur n'aurait pas résisté à cette nouvel le formule bien appliquée.
Homme de 73 ans. — A la suite d'inflammations de poitrine , symptômes de maladie organique du cœur; battements tumultueux, irrégtiliers de cet organe avec bruit de râpe; orthopnée; pouls petit, intermittent , hydropisies, etc. — Mort. — Valvule mitrale épaissie, indurée avec rétrécissement de l'oiiflieauriculu-ventriculaire gauche; plaques laiteuses sur le péricarde; hypertrophie assez considérable du cœur; adhérences dans les deux côtés de la poitrine (à gauche la plèvre adhère avec le péricarde), etc.
Rigolet, âgé de 73 ans, afficheur, fut admis à la Clinique (n° 2 , salle Saint-Jean-de-Dieu), le 28 mai 1806.
D'une constitution détériorée; d'un tempérament biliososanguin.
Sujet à s'enrhumer tous les hivers depuis vingt-cinq à trente ans; depuis l'âge de cinquante ans , il éprouve habituellement une certaine gêne de la respiration, et parfois des étouflements sans palpitations.
Il y a sept mois ( au mois de novembre dernier ), il est tombé du haut de son échelle d'afficheur sur le pavé , et c'est le côté gauche du corps qui a porté. Pour cette chute, il est resté chez lui six semaines malade : il ressentait une douleur dans le côté gauche de la poitrine (en dehors du sein), et de la dyspnée sans crachats sanguinolents. Il était mal rétabli au bout de deux mois. (1 5 sangsues avaient été appliquées sur le côté douloureux.)
Au mois de janvier dernier, le malade étant allé à Saint- Denis, aux Batignolles et à La Chapelle, pour mettre des affiches, il a été mouillé pendant cinq heures de temps, et n'a pas changé de chemise de la journée. Le lendemain et le surlendemain, douleur dans le côté droit de la poitrine, toux, expectoration blanchâtre , augmentation de la dyspnée. (// est resté trois mois sans médecin et sans rien faire.)
Vers la fin de février, ont apparu des palpitations fréquentes , et un œdème des membres inférieurs s'est manifesté. Dans le commencement de mai, le mal allait en augmentant; il y avait expectoration sanguinolente, douleur
dans le côlé droit, de la fièvre. — Il fut alors visité par M. Montault, l'un des médecins du bureau de bienfaisance du 1 ie arrondissement, qui fit pratiquer, par la sœur de Charité , une saignée de 16 onces (200 grain.), et appliquer 10 sangsues à la partie inférieure du sternum ; il prescrivit en outre une tisane de mauve et de violette miellée , et des cataplasmes sur le côté douloureux.
Le jour de la saignée et des sangsues, le point de côté et l'expectoration ensanglantée disparurent; mais il resta une bronchite générale , avec des battements tumultueux et précipités dans la région du cœur, et de l'œdème aux membres inférieurs.
Depuis six jours , nouvelle gêne de la respiration, enflure des jambes plus considérable , battements du cœur plus forts. ( Une saignée de 2 palettes , faites deux jours avant Ventrée, a procuré beaucoup de soulagement ; toutefois, la maladie semblant devoir se prolonger encore long-temps , le malade s'est décidé à entrer à V hôpital.)
28 mai au soir. — Œdème considérable des membres inférieurs, qui a commencé par les malléoles , et qui s'étend maintenant jusqu'au bas-ventre; voussure dans la région précordiale; léger élargissement des quatrième et cinquième espaces intercostaux ; matité précordiale accrue en étendue; battements du cœur obscurs, tumultueux, irréguliers , avec impulsion très faible , et avec bruit de râpe très marqué dans les deux temps , ayant son maximum d'intensité dans la région des cavités gauches; pouls petit, faible, intermittent, irrégulier; orthopnée; résonnance assez bonne en avant de la poitrine, avec râle muqueux et sibilant ; râle muqueux à grosses bulles avec un peu de râle souscrépitant en arrière, en bas et en dehors à gauche ; crachats muqueux, opaques; langue blanchâtre, humide; lèvres non violacées; face un peu rouge; le foie est volumineux, et s'avance un peu dans l'épigastre ; peu ou point de liquide dans l'abdomen.
Diagnostic. — Induration des valvules gauches du cœur avec rétrécissement de Vun des orifices correspondants ou des deux. — Catarrhe chronique.
29. Les crachats ont une teinte abricot légère ; pouls petit, irrégulier, intermittent, presque imperceptible , à 96-100; température abdominale à 3o°, et celle de la main à 27-280. {Viol. guirn. sir. gom.; julep béch. 5 dêcigr. thrid.; catapl. sinap. aux pieds; 2 tasses de bouillon; eau rougie sucrée.)
30. Point de sommeil; infiltration des parois abdominales et épanchement d'un peu de liquide dans la cavité du péritoine.
Etendue delà matité du cœur : transversalement 4 pouces 2 lig. (119 mill.), verticalement 3 pouc. 5 lig. (g5 mill.) ; reflux du sang dans les veines jugulaires'ou pouls veineux; la température de la face dorsale de la main gauche est de 25 à 260, et celle delà région du sternum de 29 à 3o°.
3i. Pouls à 162, petit, filiforme; on entend toujours le bruit de soufflet ou de râpe dans la région des cavités gauches; la teinte abricot des crachats a presque entièrement disparu. ( 1 vésicat. sur le côté gauche de la poitrine; infusion de lierre terr.; julep kermès 2 5 centigr.; lait; bouillon.)
1er juin. Le bruit de soufflet est transformé en bruit de piaulement rauque et étouffé , ayant son maximum d'intensité vers la pointe du cœur. (Digit. 3 dêcigr . à la surface du uèsicatoire.)
