II

21 et 22 juin. Peu de changement, si ce n'est que le malade accuse un peu de diarrhée et une douleur vers la partie postérieure du côié gauche de la poitrine, où la résonnance et la respiration sont normales.

23 et 24. Les pulsations artérielles sont fortes, vibrantes, soulèvent la peau; on entend distinctement le triple bruit du cœur imitant le rhythme du battement de tambour connu sous le nom de rappel , et chaque bruit est accompagné de souffle. Deux de ces bruits appartiennent à une contraction redoublée du ventricule gauche (contraction redoublée pendant laquelle la colonne sanguine frotte contre les valvules aortiques indurées et rugueuses), et le troisième accompagne la dilatation simple ou la diastole du même ventricule.

Jusqu'au 7 juillet, même état. Le poulsest resté à 84 pulsations, terme moyen.

7 au soir. Frisson, fièvre avec pouls fort, tendu, plus vibrant que jamais , à 116 (1) ;peau brûlante, visage animé, langue rouge , sèche ; soif ardente ; un peu de douleur à la gorge, sans gonflement des amygdales, [il ne saignée de 5 pal. 1/2.)

8. La fièvre continuait avec une extrême violence; la langue était toujours sèche, rouge, rugueuse, fendillée; la soif ardente; la peau d'une chaleur des plus vives. Nous pensâmes que le malade avait commis quelque imprudence de régime, malgré le dévoiement qui nous avait obligé de diminuer la petite quantité d'aliments. Le malade nous soutint qu'il n'avait commis aucun excès de ce genre, et cependant nous ne tardâmes pas à savoir par un témoin oculaire que ce malheureux avait mange un poulet tout entier qui lui avait été apporté par un de ses amis. [Saignée de l^pal.

(1) L'augmentation de la fréquence du pouls a fait cesser l'espèce d'interrnillence signalée précédemment , c'est-à-dire qu'un intervalle égal existe maintenant entre toutes les pulsations des artères comme entre toutes les contraction» du ventricule gauche.

Le caillot se couvre d'une couenne mince; il est mou, presque dif Huent. )

9 et 10. Point d'amélioration; il survient des vomissements. Le double bruit de souffle du cœur est plus fort que jamais ; la force et la vibrance des pulsations artérielles sont extrêmes: les artères crurales, par exemple, repoussent le doigt à la manière d'une corde tendue qui se redresserait avec énergie ; le bruit qui accompagnait leurs pulsations était si fort, que je fus curieux de savoir si on ne l'entendrait pas à distance. Or, on l'entendait, en effet, très distinctement en éloignant l'oreille d'un à deux pouces («28 à 56mill.); il en était de même du bruit des artères carotides.

Le malade dit ressentir une douleur à la partie interne de la jambe droite, et la veine saphène nous parait un peu plus dure et plus tendue que celle du membre opposé.

Dans la soirée du 10 , l'agitation augmente ; le pouls bat i4o fois par minute; le visage se décompose, et la mort arrive à 8 heures 1/2.

Autopsie cadavérique , i5 heures après la mort. (La journée de la veille a été pluvieuse et plutôt froide que chaude.)

i° Hab. extcr. — Transsudation sanguine, suivant le trajet des veines ci de leurs ramifications, effet d'une décomposition putride commençante, malgré le peu de temps qui s'est écoulé depuis la mort.

2° Appar. circuit et respir. — Après avoir mis le péricarde à nu, on a constaté par la mensuration que la portion du cœur non recouverte par les poumons avait exactement les mêmes dimensions que la région dans laquelle la percussion avait fourni un son mat ( 5 pouces 6 lignes (98 mill.) verticalement, et 3 pouces 5 lignes (91 mill.) transversalement). Le péricarde contient environ un demi-verre de sérosité rougeâtre. Distendu par d'abondantes concrétions sanguines, les unes récentes et noirâtres, les autres plus anciennes et blanchâlres, le cœur est vraiment énorme.

Débarrassé de ces concrétions, cet organe présente encore

un volume d'un bon tiers plus considérable qu'à l'état normal. Il pèse 55o gramm. (1 liv. et près de 2 onces).

La cavité du ventricule droit est d'un tiers plus large qu'à l'état normal; les parois de ce ventricule, malgré la dilatation, sont plus épaisses qu'à l'état sain. (Elles ont 3 lignes 1/2 (8 mill. ) à 4 lignes (9 mill. ) d'épaisseur.) La cavité du ventricule gauche, considérablement dilatée, contiendrait un œuf d'oie. Malgré cette énorme dilatation, les parois ont, aumoins.leurépaisseurordinaire (738 lignes (16 à 1 8 mill.). La grandeur de ce ventricule contraste avec le calibre de l'orifice aortique : celui-ci n'a que 3 pouces (84 mill.) de circonférence, tandis que, dans sa partie la plus large, la cavité du ventricule gauche a (3 pouces (168 mill.) de circonférence. L'orifice de l'artère pulmonaire a , comme celui de l'aorte, 3 pouces (84 mill.) de circonférence. La circonférence de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche est de 4 pouces 3 lignes (119 mill.); celle de l'orifice auriculovenlriculaire droit est de 4 pouces 10 lignes (106 mill.).

Les valvules aortiques ont sensiblement moins de hauteur qu'à l'état normal. (Elles n'ont que de 4 à 5 lignes (9 à j 1 mill.). Elles sont inégales, rugueuses, un peu ratatinées , épaissies, surtout à leur bord libre. Mises à côté des valvules de l'artère pulmonaire, qui sont saines, elles sont trois fois environ plus épaisses qu'elles. Leur tissu estfibrocartilagineux ; mais elles ne sont pas d'ailleurs très notablement déformées. Elles nous ont paru un peu insuffisantes, c'est-à-dire incapables de fermer hermétiquement l'orifice. La valvule bicuspide est forte, hypertrophiée, surtout à son bord libre ; les deux colonnes musculaires sont très robustes. La valvule bicuspide est à peu près à l'état normal pour la forme et l'épaisseur; les deux oreillettes sont dilatées.

La membrane interne du cœur, dans toute son étendue, est rouge , imbibée de sang, et celte coloration oiïre son maximum d'intensité sur les valvules, où elle est noire et

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS i/eNDOCARDITE. 245

livide plutôt que rouge. Celte coloration et cette imbibilion existent également clans l'aorte , l'artère pulmonaire et les veines caves ; la même coloration existe dans les veines des membres inférieurs que j'ai disséqués dans toute leur longueur. Le sang qu'on trouve dans les vaisseaux est liquide, brunâtre , comme dans un état de dissolution ou de décomposition commençante. Les parois vasculaires ne sont pas sensiblement épaissies; point d'injection à l'extérieur des vaisseaux.

Le poumon gauche adhère de toutes parts avec la plèvre costale et diaphragmatique par des adhérences anciennes, fibro -cellulaires, difficiles à rompre. Son tissu est un peu mollasse, friable, engoué à sa partie postérieure; il en est de même de celui du poumon droit, lequel est, d'ailleurs, libre de toute adhérence.

3° dpp. digest. et annex. — Le volume de l'estomac est très considérable : cet organe contient des gaz et un liquide mêlé de bile verdâtre; sa membrane muqueuse , tapissée par une couche épaisse de mucosité, est généralement injectée, mais principalement dans la région splénique où elle est amincie et ramollie (là on sent une odeur acide très prononcée, et le liquide en contact avec cette région de l'estomac rougit le papier bleu de tournesol). Ailleurs, la membrane muqueuse est aussi molle , mais plutôt épaissie et boursouflée qu'amincie (en quelques points même , il semble qu'il existe un commencement d'état emphysémateux par décomposition cadavérique). Un assez bon nombre de follicules isolés , plus développés qu'à l'état normal, se rencontrent dans les dernières anses de l'iléon et dans le gros intestin ; point d'ulcérations dans ces organes , dont la membrane muqueuse , injectée en différents points , ne paraît pas aussi altérée que celle de l'estomac; elle n'est pas le siège d'imbibition ni de ramollissement cadavériques.

Le foie est très volumineux; son tissu est mou, friable,

abreuvé d'un sang liquide, comme dissous , ainsi que cela se remarque dans la décomposition naissante.

La vésicule est distendue par un liquide clair, plus semblable à de la sérosité d'un jaune verdàtre , qu'à une véritable bile. Les parois de la vésicule, très épaisses, sont infiltrées et comme demi-transparentes , malgré leur augmentation d'épaisseur.

La rate a doublé de volume, et son tissu, de couleur lie de vin, se déchire plus facilement qu'à l'état normal.

OBSERVATION 119e.

Homme de 45 ans. — Antécédents de la santé incertains. — Palpitations, essoufflement; double bruit de soufflet ou de scie au cœur, se propageant au loin ; puis triple et qualruple bruit; pouls à deux palpitations coup sur coup, vibrant, etc. — Mort. — Valvules aortiques épaissies, crétacées et fibro-carlilagineuses, recroquevillées, avec rétrécissement considérable de l'orifice aortique ; valvule milrale épaissie mais sans notable rétrécissement de l'orifice auriculo-ventiiculaire gauche; plaque fibreuse sur le péricarde; hyjiert i ophie considérable du cœur; adhérences anciennes dans le côté gauche de la poitrine, etc.

Petilon , âgé de 4^ ans, journalier, maigre, d'une constitution moyenne, fut admis à la Clinique le 8 août 1 856.

Il ne donne pas de renseignements bien satisfaisants sur sa santé antérieure. La maladie pour laquelle il entre à l'hôpital paraît dater de quatre ans. Ce n'est guère que depuis deux ans qu'il s'est aperçu de palpitations, d'oppression , d'essoulTlement, en montant ou en faisant un exercice pénible. Il dit n'avoir pas eu d'enflure de pieds ni du ventre.

Il ne sait à quoi attribuer positivement sa maladie; elle est due peut-èlre, dit-il , à des excès de travaux fatigants et à des alternatives de chaud et de froid; il n'a point eu de rhumatisme.

Il a employé différents moyens [bains, pilules, une saignée), sans en éprouver d'amélioration notable.

Le 9 août h la visite. — Toutes les artères de l'extérieur

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITK. ^4/

du corps ont des pulsations visibles à l'œil, et repoussent fortement le doigt; le pouls dos radiales est exlraordinairement fort et vibrant; ces artères sont plus grosses d'un tiers qu'à l'état normal, et leurs parois paraissent épaissies ; leurs pulsations sont accompagnées d'un bruit sec, semblable au bruit d'une forte chiquenaude, et qui se transforme en un bruit de soufflet sibilant un peu enroué, en ^pressant un peu fortement l'oreille contre l'artère; le bruit des artères crurales est plus fort encore que celui des radiales, et se transforme en bruit de souffle , mais moins sibilant, à une compression modérée; frémissement vibratoire distinct à l'origine des artères carotides et des sous-clavières; la main, appliquée sur la région précordiale, est repoussée dans une large étendue par un cœur volumineux, et comme à l'étroit dans la région qu'il occupe ; la pointe de cet organe bat à 5 pouces (84 mill.) au-dessous du mamelon; saillie générale, peu sensible en élévation, dans toute la région précordiale, avec élargissement des 5e, 6e et 7e espaces intercostaux; secousses fortes du cœur dans la région épigastrique; matilé de la région du cœur : verticalement, 4 pouces 4 lignes (121 mill.) , et transversalement 4 pouces (112 mill.); dans la région des cavités droites, et principalement vers la pointe du sternum, double bruit de soufflet, imitant un peu le bruit de scie: le ier court, faible; le 2e plus prolongé et plus fort. Dans la région des cavités gauches , double bruit de frottement plus sec et plus râpeux qu'à droite, imitant assez un double coup de lime donné sur du bois, à peu près égal dans les deux temps; nulle part, dans la région précordiale , on ne distingue de véritable claquement vaîvulaire , mais pendant la systole un tintement auriculo-métallique se mêle au bruit de râpe; point de douleur dans la région du cœur, mais le malade y éprouve un sentiment de suffocation comme si quelque chose lui montait du cœur à la gorge; point de frémissement vibratoire notable dans la région précordiale;

Q/|8 maladies du coeur en particulier.

le large bruit de soufflet droit se propage dans tout le côté correspondant, et est aussi distinct sous la clavicule droite que dans la région du cœur ; le double bruit de lime des cavités gauches se propage aussi au loin et jusqu'à la partie postérieure du côte gauche; sur le trajet des carotides, on entend par propagation les bruits de frottement de la région précordiale mêlés aux bruits artériels, tels qu'ils ont été indiqués plus haut.

Les battements de l'aorte soulèvent la main, et concourent avec ceux du cœur au mouvement d'ébranlemeni que présente la région épigaslrique. Le bruit de l'aorte abdominale est fort, âpre , et se transforme en bruit de soufflet très marqué à la pression.

Résonnance bonne dans les deux côtés de la poitrine; murmure respiratoire fort, presque puéril; la gêne de la respiration ne se fait sentir qu'en marchant ou pendant des exercices musculaires quelconques; pouls à 80, régulier, vibrant; chaleur modérée de la peau (température abdominale à 55° ) ; point d'infiltration des membres inférieurs; état satisfaisant des fonctions digestives ; sommeil assez bon; point de céphalalgie, ni d'épistaxis, ni d'étourdissement.

Diagnostic — Epaississement , induration , insuffisance des •valvules ; hypertrophie générale et très considérable du cœur et du système artériel avec plaques fibro-cartilagineuses ou calcaires à C origine de l'aorte.

Pr.r. scrîption. — Saignée de 3 pal.;till. orang. édulc. ; solut. sir. limon. ; pot. gom. avec 5 décigr. de poudre de digit. ; lav. énioll.; 1/8 d'aliments.

10 août. Même état qu'hier.

Sang de la saignée. — Couenne mince et molle; le caillot de consistance normale. [Vèsicat. à la règ. du cœur, et digit. 3 décigr. pour pansement. )

11. A gauche, le bruit de frottement de la systole est plus prolongé, plus filé, et se rapproche du bruit de piaulement.

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'kNDOCARDITK. l/{C)

16 août. Hier, le malp.de a vomi et a été agité : irrégularité et intermittence du pouls, dont la vibrance est forte au point de faire presque mal à la pulpe des doigts qui latent le pouls ; en même temps toutes les artères battent distinctement deux fois coup sur coup , mais la seconde pulsation est beaucoup plus petite et plus faible que la première {poufs redoublé) ; chacune de ces pulsations est accompagnée d'un bruit dont l'intensité est proportionnelle à celle de la pulsation correspondante ; un intervalle de repos plus long qu'à l'ordinaire succède à la seconde pulsation ; le cœur bat également deux fois coup sur coup , et chacune de ses deux systoles est accompagnée d'un fort bruit de souffle; un repos succède à la seconde systole, qui est la plus faible, et survient ensuite une diastole lente, prolongée, également accompagnée d'un souffle fort; de là trois bruits qui se succèdent de manière à imiter exactement le rhythme du bruit de rappel. — Le pouls reste à 88, comme si la rapidité avec laquelle se succèdent les deux pulsations, compensées par la longueur du repos, n'avait rien changé au nombre des pulsations artérielles (l'intervalle qui sépare le second bruit de systole du bruit de la diastole est d'un bon tiers plus long que celui qui sépare les deux systoles) ; les deux pulsations coup sur coup des artères et du cœur sont sensibles à la vue comme à la main.

17 et 18. Le pouls est régulier, mais toujours redoublé et bat de 88 à 100 fois par minute.

19. Pouls à 1 1 '2-i 16; le bruit de soufflet le plus prolongé de la région précordiale est manifestement isochrone à la diastole.

21 et 22. La diastole paraît être double comme la systole, en sorte qu'on entend coup sur coup quatre bruits de soufflet , les deux qui correspondent à la diastole étant plus forts que les deux autres (ces quatre bruits consécutifs du cœur sont bien distincts, et ont été constatés par plusieurs

q5o maladies du cœur ex particulier.

observateurs habitués à ce genre d'exploration, et qui assistent à la clinique). [Huile de ricin 2 onces on 62 gram.)

26. Le pouls est revenu à son état de simplicité ordinaire ; il est toujours vibrant, à 96-100; il n'existe plus qu'un double souffle dans, la région du cœur (le second toujours plus fort).

27. La nuit dernière , oppression et étouffenient. [Saignée de "h pal.)

28. Crachats rouilles, gélatiniformes, adhérents, en petite quantité ; résonnance faible et râle crépitant sec , à gauche et à droite en arrière, dans le quart inférieur; pouls à 100.

Sang de la saignée. — Sérosité claire, couenne mince sur le caillot, lequel est d'une consistance plus que normale. [Saignée de à pal.; diète.)

29. Pouls à 106; respiration un peu sèche, sans râle crépitant bien marqué en arrière; quelques crachats gélatineux, légèrement rouilles.

Sang de la saignée. — Sérosité jaune; couenne très mince; caillot supportant à peu près son poids.

5o. Quelques crachats gélatiniformes, ponctués de sang; pouls à 1 08 ; quelques bulles de râle crépitant sec, à droile, en bas et en arrière; à gauche en arrière, bruit de frottement sec se passant probablement dans la plèvre. (2 tasses de bouillon; raisin.)

5i. Deux à Irois crachats seulement, à peine striés de quelques vestiges de sang; nuit meilleure; pouls à 96, moins fort; peau moins chaude (1). (2 tasses de bouillon; soupe aux herbes; pruneaux.)

y septembre. Hier , de huit à neuf heures du soir, le malade a éprouvé quelques accès de suffocation plus forts que ceux qu'il avait déjà ressentis (ce matin, les battements du

(1) A partir de ce jour, j'ai cessé de voir ce malade. En mon absence, M. Montault a continué l'observation.

TROfS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. s5l

cœur sont tumultueux, irréguliers, toujours avec un double bruit de frottement (le second plus prolongé que le premier); œdème autour des malléoles. [Saignée de 2 pal.; sinapismes sur les membres inférieurs ; pot. gom. avec teinture éthèr. de digit. i5 gouttes; 2 bouilh; crème de riz; une tasse de lait.)