PREMIÈRE SÉRIE

OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE RHUMATISMALE OU D'ENDOCARDITE SIMPLE , ISOLÉE.

OBSERVATION 65e (i).

Femme de 27 ans. — Endocardite coïncidant avec un rhumatisme articulaire aigu. — Traitement par une formule particulière d'émissions sanguines différente de celle de l'auteur de cet ouvrage et par l'opium. — Mort au vingt-quatrième jour à partir de l'invasion fébrile. —Fausse membrane granuleuse et granulations molles sur la valvule bicuspide et ses tendons ; mêmes granulations sur les valvules aortiques (où elles sont groupées) ainsi qu'au pourtour de l'orifice auriculo-ventriculaire droit; épaississement et opacité de la membrane interne du cœur, etc.

«Miquet (Louise), âgée de 27 ansjingère, affirme n'avoir jamais eu d'affection rhumatismale; elle a toujours joui d'une bonne santé. Accouchée, il y a sept ans, ses règles apparaissent régulièrement tous les mois , et ne coulent que pendant deux ou trois jours. Elle habite un septième étage, dans la rue Saint-Jacques. Sa nourriture est bonne; elle

(l) Le sujet de celte observation est mort dans le service de M. le professeur Chomel. Je rapporte le fait tel qu'il a élé publié par H. Grisolle, chef de clinique de M. Chomel, à l'époque où la malade fut admise dans les salles de ce professeur. (Voyez le Journal Hebdomaire de médecine, pour l'année 1S36, tome II, p:ge 244, el les leçons de M. Chomel sur le rhumatisme.)

ne connaît personne dans sa famille qui ait des accès de rhumatisme ou de goutte.

«Interrogée plusieurs fois sur les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle , Louise assure qu'elle ne s'est pas refroidie, qu'elle n'a fait ni courses ni ouvrages forcés. Le i5 mars, pendant qu'elle était occupée à coudre, elle éprouve tout-à-coup des douleurs dans les fesses , les cuisses et les mollets. Pendant les quatre jours qui suivent, elle peut se livrer, quoique avec peine, à ses occupations journalières ; mais, le 18, ses souffrances sont si vives qu'elle est forcée de s'aliter; la fièvre s'allume en même temps que toutes les articulations des membres inférieurs se prennent à la fois.

»Le 21 (neuvième jour de la maladie) , Louise est apportée sur un brancard dans les salles cte la Clinique , et examinée le jour même , à la visite du soir, par M. Grisolle. Voici ce qu'il observa : c'est une femme de moyenne taille; son embonpoint est considérable, mais ses chairs sont flasques, sa peau est blanche; elle a les cheveux châtains; elle est couchée en supination, immobile dans son lit; elle se plaint vivement des muscles de la région lombaire, des mollets et des cuisses; les pieds sont peu douloureux; elle souffre davantage des genoux qui d'ailleurs ne sont point rouges et sont à peine tuméfiés. Les membres supérieurs et les articulations du tronc sont exempts de douleurs : il y a peu de céphalalgie : la langue est humide, sans enduits; la soif vive, l'appétit est perdu; il y a constipation depuis trois jours ; les mouvements respiratoires s'exécutent sans douleurs; la percussion est bonne partout; la respiration vésiculaire, dans tous les points, s'entend distinctement à la région précordiale. Celle-ci n'offre aucune déformation appréciable. D'ailleurs le volume considérable des mamelles empêche de limiter exactement le cœur en haut, en bas et en dehors. Aucune malilé n'existe le long du bord sternal gauche. Les battements du cœur sont réguliers. Les deux

Qr2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

bruits sont distincts et ont leur timbre normal. La perçus^ sion n'exciîe aucune douleur locale. Le pouls bat io4fois; il est large et dur; la chaleur générale est halilueuse. (Saignée de 18 onces (5 60 gram.).) — Pas de sommeil, les douleurs redoublent pendant la nuit.

»Le 22 , les deux rotules sont soulevées par l'épanchement qui s'est formé dans les genoux. La douleur a augmenté dans les deux articulations tibio-tarsiennes. La sensibilité est vive dans la continuité des cuisses et dans les lombes. Le pouls à 120; large et dur. La chaleur est médiocre. Le thorax et le cœur en particulier n'offrent que les résultats négatifs de la veille. [Saignée 18 onces (56o gram.) .) — Le soir, pouls à 108; agitation extrême; cris aigus arra* chés par les douleurs devenues intolérables; la tuméfaction des genoux et des pieds augmente. [Saignée de 18 onces (5 60 ginm.).) Pas de sommeil, mêmes douleurs, même agitation. A neuf heures du soir, M. Grisolle prescrit 2 grains (1 décigr.) d'opium, qui calment les souffrances et procurent plusieurs heures d'un sommeil paisible.

»Le eô , pouls à 96, large et dur. Le premier bruit du cœur est un peu clair; les douleurs sont un peu moins vives ; il y a moins d'immobilité dans les membres inférieurs; les genoux sont plus tuméfiés; ils ont pris une forme globuleuse ; les doux poignets sont douloureux ; une selle. (Saignée de 00 onces (905 gram.).) — La saignée est suivie d'une syncope. Le soir, pouls à 100, d'une résistance médiocre. La malade se plaint vivement du poignet , du coude gauche et des deux pieds. Si on percute la région précordiale , on excite une très légère douleur dans une étendue de 2 pouces (56 mill.) transversalement à partir du bord gauche du sternum. Celte même sensibilité n'existe pas dans le point cor-* respondant du côté opposé. Il n'y a ni voussure appréciable, ni matilé le long du sternum; la respiration s'entend dans toute la région précordiale. En dehors et en bas du mamelon, on perçoit distinctement, dans l'étendue d'un

pnor. c vti;g. d'observations d'endocardite. 23

poiicg environ (28 mill.), un 1res léger souffle accompagnant Je premier bruit du cœur. Point de dyspnée, il y a 20 respirations par minute : point d'oedème, ppint de syncppe, aucune tendance aux lipothymies. Pans la soirée, les souffrances sont si aiguës qu'on donne à la malade % grains (j décigr.) d'opium, qui la calment et lui procurent du sommeil.

»Le 24, sentiment de grande faiblesse; pâleur générale; les douleurs sopt à peu près stationn,aires ; langue blanchâtre ; pas de spiles; le bruit de soufflet, plus fort qu'hier, diffus , s'entend dans toute la région précordiale. Au niveau, du mamelon, l'oreille perçoit un très léger bruit de râpe ; point de voussure ; même sensibilité à la percussion- Cette douleur de la région précordiale , que la percussion détermine, est excessivement faible , et la malade ne s'en plaindrait pas, si on n'appelait son altentipn là-dessus. Pouls à 100, large et régulier . (Saignée de \$q%ç@s (5(>o grain.).) — Le spir, agitation; cris aigus arrachés par les douleurs atroces qqe la malade éprouve dans les épaules, les poignets et les pieds. 20 respirations; pouls (108) ass,ez large; bruit de soufflet plus faible; le bruit de râpe n'existe plus. (Saignée: on ne put tirer que 8 pnces(*.>5ogram.) de sang, a pause d'upp syncope qui survint; 2 grains qp i déçigr, d'opium la nuit.)

»Le 25, pouls à 1 12, assez ample ; mêine souffle et mêrnp sensibilité de la région précprdiale; douleurs vif! Peil nioindres ; quelques sueurs la nuit dernière ; pas de celles, langue blanchâtre ; soif. (Iluile de ricin, \ /% once (16 grain.).) — Le purgat-h procure plusieurs selles. — Le soir, mêrpp état stationnaire; pouls à io4, large. (Saignée de 18 onces (56o grain.).) — (Dans toutps les saignées, }q sang a été coueppeux ; la proportion de sérum a augmenté aspc Je nombre de saignées faites.) — Dans la soirée, les dpujpurs s'aggravèrent considérablement; 2 grains (1 dépigr.) d'o-r pium sont nécessaires pour calmer la malade.

» Le 2G, chaleur halitueuse; pouls à j 04 , mou ; même Bouffie? affaissement} sentiment d'une grande faiblesse |

pâleur anémique; douleurs aiguës, et gonflement du genou et du pied gauches; toutes les articulations du membre supérieur droit sont prises. {Chiendent.) La malade se plaint et cric toute la journée; 5 grains (i5 centigr.) d'opium sont nécessaires pour la calmer.

»Du 27 mars au îer avril, le pouls mou varie de 1 00 à 1 16; la chaleur est sèche ; le nombre des respirations s'élève de 20 à 3o ; le bruit de soufflet reste à peu près le même , tantôt diffus, tantôt limité au voisinage du mamelon; une seule fois on entend pendant une demi-journée un léger bruit de frôlement à 2 pouces (56 mill.)en dehors du sternum ; la région précordiale est toujours un peu sensible à la percussion; la respiration s'y entend bien ; pas de matilé anomale le long du sternum ; langue blanchâtre ; soif; selles rares ; les douleurs restent bornées aux pieds, au genou, au poignet et à l'épaule gauches. {Lait de poule. )

»Le Ie* avril, il y a un grand affaissement; la douleur de la région précordiale a augmenté ; la respiration y est pure ; on n'y constate ni matité, ni voussure; le bruit de soufflet persiste; il y a 3o respirations; le pouls, régulier, égal, peu fort, bat 1 16 fois; il n'y a ni œdème, ni syncope, ni délire; la langue est un peu sèche; les douleurs sont stationnantes. ( 20 sangsues à la région du cœur. ) — Le soir, il y a 4o respirations et 100 pulsations; le pouls, mou , offre quatre à cinq intermittences par minute ; le bruit de soufflet est à peine marqué; la malade est très accablée. Les sangsues ont peu coulé. ( ^ésicatoire sur le sternum; cataplasmes sina pisés aux mollets. )

» Le 2 , même irrégularité du pouls , qui , quoique ample , résiste à peine à la pression du doigt; le bruit de soufflet est limité à un petit espace; assoupissement; point de lipothymies; les douleurs rhumatismales occupent les mêmes articulations; le vésicatoire n'ayant point pris, on le réapplique le soir. Le pouls, compté pendant quelques minutes, n'offre plus d'intermittences : il est à 104.

PRE M. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. q5

»Le 5, un peu de délire la nuit; le pouls à ioo, régulier; Zjo respirations; toux fréquente sans expectoration et sans râle. {Chiendent, bouillon , sinapismes, )

»Le 4> toute sensibilité locale a disparu à la région précordiale; le bruit de soufflet existe à peine ; le pouls est irrégulier; la chaleur de la peau est assez vive; assoupissement; rêvasseries. — Le soir, les douleurs articulaires sont devenues très vives dans les lombes, les poignets, les épaules, les coudes: chaleur vive et acre; pouls à 108, ample et assez dur; toux fréquente; râle sibilant, général, dans le côté droit; 44 respirations; agitation; un peu de délire (saignée de i5 onces); couenne n'existant que par place; caillot mou; la sérosité forme les trois quarts de la masse.

» Le .5 , pouls à 100, régulier, très mou ; bruit de soufflet persistant.

«Le 6, douleurs moindres.

»Le 7, le bruit de soufflet a complètement cessé; les battements du cœur ont leur timbre ordinaire. [Pour éviter toute erreur, M. Grisolle eut même soin plusieurs fois d'ausculter comparativement le cœur de plusieurs femmes de la salle , lesquelles étaient exemptes de toute affection de cet organe. ) Le délire a cessé; le faciès est calme.

«Le 8, état satisfaisant. {Bouillon.)

» Le 9, sans frisson ni douleurs préalables, on constate dans le quart inférieur du côté droit de la poitrine un peu de faiblesse du bruit respiratoire ; le son y est aussi un peu obscur; pouls à 106, régulier; bruit du cœur naturel; les douleurs articulaires ont cessé.

»Le ko, dans la journée, émotion morale vive, la malade rejette, peu après, quelques crachats rougeâtres un peu visqueux; matité du tiers inférieur et postérieur du côté droit du thorax; respiration bronchique et retentissement saccadé de la voix; pouls à 108, faible; 44 respirations; dyspnée, nulle coloration ou œdème; agitation;

selles involontaires. {Large vésicato.ire sur le thorax.) Mort dans le courant de la nuit.

» Autopsie, trente heures après la mort.

» Habitus. — Rien à noter dans l'habitus extérieur ; aucune infiltration séreuse ou sanguine ; aucun indice de putréfaction; l'embonpoint est assez bien conservé.

m Articulations. Les épaules, les poignets, les pieds, les genoux , ont repris leur volume ordinaire ; cependant , les chairs de la main gauche sont un peu plus flasques, et la rotule gauche est très légèrement soulevée par la synovie. L'intérieur de ces articulations, est blanc et lisse; il s'en écoule une petite quantité de synovie visqueuse, jaunâtre, demi-transparente, sans odeur. Toutes les parties constituantes de ces articulations ne nous offrent aucune altération appréciable, ni dans leur consistance, ni dans leur coloration, ni dans leur épaisseur.

» Crâne. Pas d'injection; nulle lésion de tissu; substance cérébrale généralement molle.

» Thorax , poumons , plèvre. Rien de pathologique dans la plèvre et le poumon gauches. Dans la plèvre droite existe une pinte de sérosité transparente sans flocon.s; les plèvres costale et pulmonaire sopt lisses partout, sans fausses membranes ni granulations.

»Le poumon correspondant, dans, soi) tiers inférieur, est dense, sans friabilité et tout-à-fait vide d'air. Bronches bleuâtres : aucune trace évidente de pneumonie.

» Coeur et péricarde. Deux cuillerées à bouclie de sérosité pitrine sont épanchées dans le péricarde. Il n'existe ni rpugeurs, ni épaississements , ni fausses in^rnbrapes siir le pérjearde pariétal, ni sur la portion de cette séreuse qui recouvre les ventricules et la face antérieure des oreillettes; mais à la face postérieure de celles-ci existent quelqpes fausses membranes grenues qii striées, grisâtres, minces, adhérentes, de forrrçaUon récente, occupant environ un pPliqq pt thnm (41 m.%) wrrâ s le période ft*»le \im ftyp

dessous d'elles et non épaissi. Le cœur a un volume plus considérable , son tissu est rouge , sa consistance est bonne, son diamètre vertical , de la base des ventricules à la pointe, est de 4 pouces (108 mill.), le transversal a 4 pouces 1/2 (122 mill.). Le ventricule gauche une lois fendu longiludinalement, le doigt indicateur, introduit dans sa cavité, pénètre ensuite dans l'oreillette correspondante sans éprouver de résistance. Sur tout le pourtour de l'orifice auriculoventriculaire gauche, on trouve de petites granulations du volume d'une tête d'épingle à un grain de millet, confluentes ou discrètes, grisâtres, assez dures, Les tendons fournis par la colonne charnue qui longe la paroi postérieure du ventricule sont enveloppés par une matière molle, grisâtre, granuleuse , peu adhérente, friable; celte matière est réunie en masse vers l'extrémité droite de la valvule , de manière à donner â cette partie de la cloison auriculo-ventriculaire, gauche une épaisseur de 8 lignes (18 mill.). Celte augmentation dans l'épaisseur est formée également par une véritable fausse membrane située sur cette portion de la valvule qui forme laparoi inférieures l'oreillette, Celte production morbide a G lignes ( )4 mill. ) en surface; elle est très adhérente, peu granuleuse, grisâtre à l'extérieur, ressemblant un peu aux fausses membranes situées sur le péricarde à la face postérieure des oreillettes. La matière friable qui double inférieurement la cloison auriculo-Yentriculaire se prolonge transversalement dans l'étendue de plus d'un pouce (28 mill.), formant à Ja base du ventricule, près de l'orifice aortique, à 5 lignes (7 mill.) du soxnmet des valvules sigmojdes,*unc masse qui fait une saillie de 10 lignes (24 mill.) dans la cavité du cœur. Cette tumeur est molle, grisâtre et grenue à l'extérieur, un pou élastique, comme spongieuse au -dedans, se détache assez facilement du cœur, dont la membrane interne reste, dans ce point, grisâtre , opaque , épaissie. ,Sur le bord libre dçs valvules aortique» existe tm Jipé'é p:em\ , grisâtre» form^ 1 par de!

granulations semblables à celles que nous avons vues sur l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, plus confluentes cependant que dans ce dernier point; elles sont disposées, dans les enfoncements qui séparent les valvules entre elles, en petites masses grenues d'un blanc grisâtre, ressemblant assez bien auxchoux-fleurs syphilitiques. L'aorte estexempte de toute altération ; elle a 25 lignes (58 mill.) de développement au-dessus des valvules.

«Dans tout le pourtour de l'orifice auriculo-ventriculaire droit existent des granulations du volume d'un petit grain de millet, représentant à peu près l'état rudimentaire des granulations décrites à l'orifice a ortique. La cavité des deux ventricules est notablement agrandie, le ventricule gauche a une épaisseur de 5 lignes 1/2 à 6 lignes (12 à 1/4 mill.) à la base; le droit, 1 ligne à 1 ligne 1/2 (2 à 3 mill.) (les colonnes charnues n'étant pas comprises).

«Le cœur contient, dans toutes les cavités, des caillots noirâtres non adhérents. Les parenchymes et le système veineux contiennent peu de sang.

* Abdomen. Tous les viscères de cette cavité, examinés avec soin, ne nous présentent aucune altération appréciable. »

Réflexioivs. — Je n'ai pas besoin d'insister, dans le cas actuel, sur la réalité de Y endocardite rhumatismale , puisqu'elle a été reconnue parM. Chomel lui-même et quelques uns de ses élèves, malgré leur opposition bien connue contre la loi de coïncidence de l'endocardite avec un violent rhumatisme articulaire aigu fébrile et généralisé. C'est là , sans contredit, un des faits les plus éclatants qui militent en faveur de cette loi.

J'ai deux mots à dire sur le traitement qui a été mis en usage dans ce cas. A l'époque où ce fait fut recueilli , on ne manqua pas (qui le croirait?) de le publier pour montrer que la nouvelle formule des émissions sanguines n'était pas aussi puissante qu'on l'avait annoncé , et qu'elle pouvait

PftEM, CATEG. D OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. 2CJ

même entraîner à sa suite de graves accidents et peut-être la mort.

Je ne sais si MM. Chomel , Grisolle et d'autres attribuent la mort de la précédente malade aux émissions sanguines qui ont été pratiquées; mais ce que je sais parfaitement , c'est que les émissions sanguines, dans ce cas , n'ont pas été employées conformément à la nouvelle formule, telle que je l'avais publiée et telle qu'elle a été exposée dans ce traité. Si donc la terminaison funeste devait être imputée dans ce cas aux saignées , ce que je laisse à décider à ceux qui les ont prescrites, que cette responsabilité pèse tout entière sur une formule qui n'est rien moins que la nôtre, mais non sur cette dernière qui , dans plus de deux cents cas du même genre, n'a jamais été suivie d'un pareil malheur, et qui l'aurait prévenu peut-être, si elle eût été bien appliquée, bien accommodée au cas actuel.

Passons à un nouveau cas d'endocardite rhumatismale non moins positif que le précédent.

OBSERVATION 66e (I).

Homme de 37 ans. — Rhumatisme articulaire aigu et fébrile ; vers le septième jour endo-péricardite, avec double bruit de soufflet. — Mort. — A l'ouverture du cadavre , masse de végétations ribrineuses sur une des valvules aortiques ; ramollissement et perforation de cette valvule, etc. ; rougeur et un peu de ramollissement du tissu cellulaire sous-endocardique.

Salle Sainte-Jeanne , n° 63 (Hôtel-Dieu). Le nommé ***,

(1) Cette observation a élé recueillie dans le service de M. Legroux, à l'Hôtel-Dieu. Je la rédige d'après les notes détaillées qui m'ont été remises par M. Saussier, alors interne dans le service de M. Legroux (1839), et que je suis heureux de compter parmi les meilleurs élèves qui assistaient, il y a quelques années, à ma clinique. Que ce jeune confrère reçoive ici l'expression publique de mes remerciements pour l'intéressante observation qu'il a bien voulu me communiquer.

J'ajouterai que j'ai vu et examiné moi-même la valvule malade , dont on trouvera plus loin la description. Cetle pièce fut montrée à mon savant collègue et ami, M. le professeur Lallemand , qui assistait à ma visite du 11 octobre 1839.

âgé de 5; ans; corroyeur; malade depuis un jour; entré le i5 juillet i85q ; mort le 24 août suivant.

D'une constitution assez forte , brun , pâle et sec ; santé habituellement bonne.

Lorsqu'il fut examiné , le 10 juillet i85o,, il éprouvait depuis deux jours ce qu'il appelait un point <de côte. Ce jourlà, il existait aussi une douleur vive avec gonflement médiocre de tout le pied gauche, depuis les malléoles jusqu'aux orteils : la peau de ces parties était un peu luisante et rosée, et d'une température plus élevée que celle du reste du corps ; mouvements du pied très douloureux; la douleur de côté qui existait depuis deux jours siégeait au niveau de l'articulation sterno-claviculaire et dans la partie antérieure supérieure du coté droit; elle augmentait beaucoup au toucher, et l'articulation indiquée offrait une légère tuméfaction et un peu de rougeur qui se prolongeait vers la partie moyenne de la clavicule.

Bien au caw; pouls à 90, assez fort et plein; peau chaude; la poitrine parait être à l'état normal; langue blanche ; soif vive; pas de céphalalgie; physionomie un peu souffrante et figure pâle.

Le 22 juillet, legonflement et la douleur du pied avaient disparu au moyen d'une saignée, de 5o sangsues et de cataplasmes. L'on n'avait rien encore découvert au cœur. Cependant il restait un peu de douleur dans le côté droit de la poitrine et la fièvre persistait.

Le 25, on commence à entendre un double bruit de soufflet au cœur, depuis la pointe jusqu'à la base.

Du 24 juillet au 10 août, le double bruit de soufflet augmente d'intensité , et les battements du tœér sont très forts; depuis quelques jours, on remarque au premier temps du bruit anormal une espèce de bourdonnement tirant un peu sur le bruit que fait une grosse mouche en volant.

Un vésicatoire appliqué sur la région péricordiale n'avant

PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. 3l

pas produit d'amélioration, on fit une saignée le 10 août, sans amendement notable.

Le 19 , pouls à 84-

On emploie la teinture de digitale, à la dose de -vingt gouttes d'abord .puis de vingt- cinq. Au bout de trois jours on la cesse parce que le pouls était monté successivement a S8-9G.

Depuis huit jours environ le malade disait cracher du sang ; on remarque, en effet \ dans son crachoir, des crachats ramassés, uniformes, teints d'un sang noir» mêlé avec les mucosités.

Le 22 , crachats nummulaires, opaques, teints d'un sang rouge-rutilant , expectorés au moyen d'un léger effort de toux; râle sous-crépitant peu abondant -, fin, sous les clavicules et en bas en arrière des deux côtés de la poitrine; persistance de la fièvre , avec pouls très fort ; mêmes bruits du cœur; la langue se sèche. — (Saignée d'une palette.)

Le y3 , crachats encore sanglants, voix enrouée, douleur à la gorge, pouls à 92 ; pas de soulagement.

Le 24 , le malade se plaint d'une forte dyspnée ; râle muqueux abondant en avant (1 ).

On fait appliquer des sinapismes , et le soir le malade était mort.

autopsie cadavérique , le 2 5 au matin.

i° Habitude extérieure. L'embonpoint est encore assez notable , et la constitution était loin d'être faible.

2° Organes circulatoires et respiratoires. Le péricarde contient quatre cuillerées de sérosité demi-transparente , floconneuse, et le feuillet cardiaque est, en quelques points, tapissé d'une légère couche de matière analogue à celle des flocons. Le cœur ne paraît pas sensiblement augmenté de volume. Les cavités du cœur contiennent, en parties égales,

(1) On n'examine pas la poitrine en arrière ; on croit le malade atteint d'un aecès de dyspnée, ordinaire dans les maladies du cœur et la phtliisie, car on l'avait regardé comme étant atteint de tubercules.

du sang noir à demi coagulé et de la fibrine. Vorifice aortique est en partie oblitéré par une tumeur développée sur la face ventriculaire de F une des valvules sigmoïdes ; cet orilice, rétréci , laisse arriver dans le ventricule l'eau versée du côté de l'aorte. La tumeur indiquée a le volume d'une grosse noisette; excepté vers les angles, elle couvre la presque totalité de la valvule à laquelle elle adhère assezintimement. Elle présente à sa surface deux crevasses transversales profondes, qui communiquent avec une cavité dont elle est creusée, et par l'intermédiaire de celte cavité avec le sinus aortique correspondant : l'ouverture qui établit cette communication a 2 lignes (5 mill.) de diamètre et occupe le centre de la valvule (1). La tumeur est formée d'une substance grisâtre , un peu rougeâtre dans quelques points, friable, et est manifestement constituée par de la fibrine sèche, à demi organisée; c'est un caillot déjà ancien sollicité par l'inflammation valvulaire (2).

(1) On lit ici dans 1 observation , telle qu'elle m'a été remise par M. Saussier, les réflexions suivantes: « Il résultait de cette disposition que la co- » lonne de sang, en passant du ventricule dans l'aorte, devait traverser en » partie les deux crevasses indiquées, avec lesquelles elle communique pour » se rendre dans le sinus de la valvule, laquelle devait être refoulée vers l'axe » du vaisseau, en même temps que la partie de la colonne sanguine qui «suivait la direction normale devait tendre à la redresser. Celte valvule, » surmontée de sa tumeur, devait donc offrir, pendant la systole du cœur, » un certain degré d'inclinaison vers l'axe du vaisseau ; la colonne de sang , » destinée a traverser l'aorte, se divisait donc dans ce point, et de là une » cause de bruit anormal. Rétrécissement d'orijice, multiplication d'ouvertures » que le sang devait traverser pour arriver dans l'aorte ; corps étranger placé sur » le trajet de la colonne sanguine dont il rompt la continuité; valvule inclinée et «soumise au frottement d'un double courant de sang, telles sont les circonstan- » ces physiques anormales qui exilaient à l'orifice aortique. »

(2) La tumeur dont il s'agit, examinée par moi, en présence de M. Lallemand et de plusieurs élèves, était une sorte de chou-fleur fibrineux , analogue à ceux que nous avions rencontrés d'autres fois à la suite d'une endocardite valvulaire encore assez récente , et notamment chez le sujet de l'observation 14e de ce traité. Ces sortes de cristallisations organiques sont probable-

PREM. CATÉG. D'oBSKRVATfOlVS d'eNDOCARDITE. 33

Sur sa face aortique et vers l'un de ses angles, la valvule malade présente , le long de son bord adhérent , une très petite concrétion fibrineuse analogue à celles qui constituent la tumeur. Examinée avec un nouveau soin, cette valvule laisse voir deux perforations; l'une, à sa partie moyenne, arrondie et qui a été signalée plus haut, l'autre, située du côté du ventricule, où l'on trouve une petite cavité oblongue pouvant contenir un haricot; celle-ci , creusée dans le tissu musculaire , s'ouvre dans le ventricule par une fente oblongue de 5 lig. (7 mill.) de longueur sur 1 lig. 1 /2 (4 mill.) de largeur, et bordée d'une rougeur légère. Celte fente est placée à gauche de la valvule; à droite de cette même valvule existe une tache rouge de 3 lignes (7 mill.) de diamètre, au centre de laquelle on remarque une petite ulcération arrondie, pouvant loger une petite lête d'épingle. Le tissu cellulaire sous-jacent, dans l'épaisseur de 2 à 3 lignes (5 à 7 mill.), est rouge et un peu ramolli.

La valvule ainsi altérée conserve sa mobilité.

ment composées et d'un secreium pseudo-membraneux ou noyau inflammatoire et du dépôt ou précipitation de fibrine autour de ce noyau.

Le 22 décembre 1839, j'ai vu une autre pièce fort analogue à celle qui me fut présentée par M. Saussier. Cette nouvelle pièce me fut apportée par M. Rivière, élève externe de mon service. Je l'examinai en présence de plusieurs élèves et de M. Leblanc , médecin vétérinaire des plus distingués, qui assistait alors à ma clinique. La face ventriculaire d'une des valvules aortiques était surchargée d'une masse fibrineuse grenue comme un nid d'hirondelle, friable, d'un blanc grisâtre, du volume d'une noisette. Au-dessous de cette masse, la valvule offrait une déchirure transversale, à bords irréguliers et frangés. Les valvules gauches étaient d'ailleurs généralement épaissies et comme parcheminées. Des concrétions fibrineuses fermes adhéraient à l'intérieur du cœur.

Sur ma remarque qu'il y avait de grandes probabilités que l'individu , auquel avait appartenu le cœur que nous examinions , avait succombé à quelque violent rhumatisme articulaire, M Rivière, en faveur de notre remarque, nous apprit qu'il avait trouvé des traces de vésicatoires sur quelques articulations. Le sujet paraissait âgé d'une quarantaine d'années.

Les deux autres valvules, blanchâtres, un peu épaissies, sont parfaitement mobiles.

L'origine de l'aorte, à la base des sinus , présente quelques taches jaunes , molles , minces , d'apparence purulente, situées au-dessous de la tunique interne qui n'est point altérée.

Double épanchement de sérosité limpide dans la poitrine (un litre environ de chaque côté) , occupant la partie postérieure , sans fausses membranes récentes ni coloration de la plèvre ; en avant et latéralement , adhérences anciennes. Au sommet de chaque poumon, quelques granulations miliaires, opaques, les unes sans kystes, d'autres enkystées, constituées par une matière caséeuse à demi concrète; ces granulations sont rares, et le tissu pulmonaire est parfaitement perméable et crépitant; au sommet du poumon gauche, existe de plus un froncement avec dépression très sensible, et opéré par une foule de brides qui pénètrent dans une profondeur d'un pouce, et s'insèrent au sein du tissu pulmonaire sur une espèce de noyau allongé du volume d'un tuyau de plume ; du reste point de caverne dans cet endroit, où les granulations sont même plus rares que dans le point correspondant de l'autre poumon.

Il existe dans l'abdomen un peu de sérosité transparente.

La tête n'a point été examinée.

OBSERVATION 67e.

Homme de 30 ans, — Rhumatisme articulaire aigu. — Fièvre très violente, aniiété.— Mort le dixième jour après le début du rhumatisme. — Rougeur presque générale de la membrane interne du cœur, surtout aux valvules ; caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur. — Rougeur et épaississement de la veine saphène interne. — Pus dans les articulations.

Un soldat, âgé d'environ 3o ans, fut admis à l'hôpital de la Garde , le 3o juillet 1820, pour une maladie fébrile , dont il fut assez promplement guéri.

Ce soldat mangeait les trois quarts de la portion, lorsque, le 16 du mois d'août, journée très humide, après s'être

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endormi dans la cour sur un banc de pierre , il fut pris d'un mouvement fébrile.

17. Douleurs vives dans les articulations et spécialement dans les genoux ; fièvre très intense, peau brûlante. (Sangsues aux genoux ; diète; boissons delay.)

i 8 , 19, 20. Persistance de la fluxion rhumatismale et de la fièvre. (Large saignée ; sangs, et vent, scarif. aux genoux.)

ai. Fièvre violente encore; couenne sur le sang de la saignée.

On pratique une nouvelle saignée , qui fournit une couenne plus épaisse encore que celle de la veille.

M. Regnault , médecin en chef de l'hôpital , diagnostique, outre le rhumatisme articulaire aigu, une inflammation des vaisseaux.

22 et 25. Peu de changement. (Nouvelle saignée.)

24 et y 5. Pouls aussi plein et dur que les jours précédents, peau toujours chaude; membres inférieurs étendus et immobiles ; teinte ictérique très prononcée. (Nouvelle saignée.)

Le 25 , à 4 heures, l'anxiété du malade augmente; il existe une fluctuation manifeste dans le genou gauche ; le sang de la dernière saignée est couvert d'une couenne teinte en jaune. (Nouvelle saignée.)

26. Exaspération de tous les symptômes. (Nouvelle saignée.) — Mort dans la nuit.

Autopsie cadavérique, le 28, à 9 heures du malin.

i° Système circulatoire. — A l'extérieur, le cœur est d'un jaune pâle. La membrane interne , dans sa presque totalité , offre une rougeur foncée , qui s' 'étend aux valvules gauches. Celte rougeur règne également, mais à un moindre degré, sur la membrane interne de l'aorte. Caillots fibrineux et albumineux dans les cavités du cœur.

Rougeur intense de la veine -porte et de ses ramifications.

Membrane interne de l'artère crurale d'un rouge intense.

Saphène interne ouverte dans l'étendue de trois pouces,

à la partie moyenne de la jambe , d'un rouge pourpre, épaissie , enflammée dans toute son épaisseur.

2° Articulations. — Une grande quantité d'un pus jaune et bien lié, dans la capsule des articulations fémoro-libiales. Rougeur et épaississemeut de la synoviale.

5° Org. rcspir. — Adhérences celluleuses dans les deux côtés de la poitrine. Engorgement séro-sanguin de la partie postérieure de chaque poumon.

4» Org. digest. — Rien de bien notable.

b°Org. deVirmerv. — Cerveau sain ; injection des méninges.

Réflexions. — Voilà encore un cas d'inflammation du tissu séro-fibreux interne du cœur, chez un individu affecté de rhumatisme articulaire aigu. Mais dans ce cas, les veines et les artères ont été enflammées en même temps que le cœur, et peut-êlre avant lui. Les exemples de pareilles inflammations de la membrane interne du cœur ou des vaisseaux coïncidant avec une affection rhumatismale aiguë , sont bien moins rares qu'on ne l'avait pensé jusqu'ici. J'en ai vu tout récemment encore trois nouveaux, l'un chez un jeune homme du Mans, auprès duquel M. le docteur Sarlandière nous fit appeler en consultation MM. les professeurs Broussais, Maijolin et moi; le second chez une nourrice couchée au n° 4 de la salle Sainte-Madeleine , le troisième chez une jeune fille couchée au n° 6 de la même salle. Dans ces deux derniers cas, après des douleurs plus ou moins vives de plusieurs articulations et des symptômes d'inflammation interne du cœur, une douleur s'est fait sentir dans le plein de l'un des membres inférieurs, surtout au mollet. Les veines se sont développées, et plus tard le tronc de la saphène s'est transformé en un cordon dur, avec douleur à la pression, infiltration du membre, etc. (i),

(1) Depuis cinq ans que ces faits et ces réflexions ont été publiés, je n'ai eu que de trop nombreuses occasions de constater combien est fréquente la coïncidence ci-dessus signalée, sur laquelle nous reviendrons plus loin. (Voyez aussi mon Traité clinique du rhumalhme articulaire aigu.)

PREM. CATEG. D'OBSERVATIONS d'en DOCARDITE. 3 y

Dons le cas suivant, nous allons voir une inflammation simultanée de l'endocarde et du péricarde chez un sujet, qui n'était affecté ni de rhumatisme articulaire , ni d'inflammation des organes respiratoires, ni d'aucune autre des maladies avec lesquelles coïncident ordinairement les plegmasies du centre circulatoire.

Jeune homme de 20 ans. — Endo péricardite aiguë chez un sujet déjà atteint d'épaississement des valvules gauches, et d'une hypertrophie du cœur. — Voussure de la région précordiale, bruit de scie diffus et bruit de soufflet , frémissement vibratoire. — Tendance à l'assoupissement. — Accès convulsif, avec perte de connaissance.— Mort quatre ou cinq jours après les premiers symptômes de l'endocardite aiguë. — Fausses membranes rugueuses, granulées, sur le péricarde ; concrétions sanguines formées avant la moi l dans les cavités gauche» et droites du cœur; concrétion pseudo-membraneuse dans l'oreillette gauche, etc. — Adhérences anciennes dans le côté droit de la poitrine ainsi qu'entre le péricarde et la plèvre gauche.

Un élève de l'école d'Alfort, âgé de 20 ans, d'un tempérament lymphatique , d'un caractère apathique, fut admis à la Clinique, le 2 décembre 1 854- Ce jeune homme dit avoir eu , il y a deux ans , une maladie caractérisée par de la toux avec expectoration et de la douleur dans la poitrine ; il ne se rappelle pas si ses crachais élaientsanguinolents, et si la douleur était plus forte à droite qu'à gauche, en avant qu'en arrière. On le saigna une ou deux fois, et on lui lit des frictions avec la pommade slibiée sur le devant de la poitrine. A cette même époque, il eut une anasarque générale qui se dissipa au bout de quelque temps. Il ressentit il y a trois mois , des maux de tête assez violents, à la suite desquels survint une bouffissure du visage avec enflure des jambes le soir; la respiration devint déplus en plus gênée, et lorsqu'il marchait vite ou qu'il montait, il éprouvait un essoufflement considérable, ainsi que des battements du cœur.

Etat à l'entrée. Peau décolorée , pâleur et bouffissure gé

nérale de ]a face, avec légère teinte violacée des lèvres; œdème autour des malléoles; le malade accuse une douleur vague dans la poitrine.

Voussure très manifeste dans la région précordiale; matité de 4 pouces 8 lignes (127 mill.) transversalement et de

4 pouces 6 lignes (118 mill.) verticalement; frémissement vibratoire obscur dans toute la région précordiale ; bruit de frottement superficiel, diffus, isochrone aux mouvements du cœur, accompagné d'un bruit de soufflet distinct, pendant la contraction des ventricules, ayant son maximum d'intensité au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; la main sent les battements du cœur dans toute l'étendue de la matilé ; la pointe de cet organe est fortement déùée a gauche; les mouvements du cœur ne sont pas sensibles à l'inspection.

Résonnance bonne de la poitrine; la respiration se fait bien; pouls à 80 , petit, intermittent; point de toux ni de crachats; langue couverte d'un enduit jaune, légèrement rosée sur ses bords et à sa pointe. ( Orge et chiend. gom.

5 p. ; lav. huileux, )

5. L'enflure des extrémités n'existe }ilus ; même bouffissure de la face; les réponses sont plus lentes; léger état de somnolence. [Orge et chiend, nitré ; 2 goutt. de crot. tigl.)