Le malade n'a été qu'une fois à la selle
5 et 6. Douleurs sourdes dans toute la poitrine, augmentant un peu pendant de fortes inspirations; battements du cœur réguliers, toujours accompagnés d'un bruit de frottement très marqué, sec , superficiel, analogue au bruit qu'on produit en sciant du bois, coïncidant toujours aussi avec un bruit de soufflet profond, imitant par intervalles une sorte de piaulement; l'oppression est plus manifeste que les jours passés ; la langue se sèche ; la peau s'échauffe ; l'assoupissement augmente; le malade, comme à l'ordinaire, répond à peine aux questions qui lui sont adressées. Je fais remarquer aux élèves la ressemblance qui existe entre l'état
PREM. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 3g
de ce malade et celui du sujet de l'observation iredece traité.
Diagnostic. - — Endo- péricardite aiguë , greffée sur une ancienne lésion des valvules gauches , avec hypertrophie générale du cœur.
7 et 8. L'état fébrile , qui , les jours précédents , était nul ou presque nul, est maintenant très marqué : soif vive; langue sèche, rugueuse, lèvres et dents croùteuses; pouls petit, régulier, à 88-92; respiration accélérée; chaleur et sécheresse de la peau ; pressentiment d'une fin prochaine. Le malade n'accuse point de douleur dans la région précordiale, même pendant la percussion. Le bruit de scie dans toute la région indiquée persiste avec une grande intensité, et on l'entend même en éloignant un peu l'oreille de la poitrine : il est double comme les mouvements du cœur, et nous parait évidemment produit par le frottement réciproque des deux feuillets du péricarde, recouverts de fausses membranes inégales et rugueuses. Le bruit de piaulement a disparu; le frémissement vibratoire persiste; les battements du cœur se font sentir dans une grande surface, mais ne sont pas bien détachés; un peu de délire alternant avec un assoupissement plus profond.
A peine la visite était-elle achevée, que le malade perd tout-à-coup connaissance : écume à la bouche; renversement de la tête à droite ; figure colorée; veines jugulaires gonflées: légers mouvements convulsifs des yeux; pupilles dilatées, se contractant sous l'influence de la lumière ; respiration stertoreuse; frémissement vibratoire des lèvres à chaque mouvement d'expiration ; membres dan$ une résolution complète. Les battements du cœur sont remplacés par des palpitations tellement fortes , qu'elles frappent les parois pectorales à l'instar de véritables coups de marteau; bruit de scie considérablement augmenté (1). {^ésicat. aux jambes ; sinapismes ; lav. ; diète. )
(1) Ces accidents sont un nouveau trait de ressemblance entre ce malade et celui de l'observation lre»
4o MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.
9. Le malade est revenu de l'état violent de la veille , et il a un souvenir confus de ce qui s'est passé ; il a éprouvé une légère épistaxis (2) ; pouls à 0,6-100. (Sinap, ; laç, ; dicte.)
10. Assoupissement plus profond; respiration gênée; pouls à 72, régulier, très petit; mêmes bruits du coeur. [Même tisane; large 'vésic. à la nuque; sinap. aux cuisses ; lav, pur g. ; diète. )
L'assoupissement va croissant. — Mort à onze heures du soir.
i° Bab. extér. — Décoloration générale du sujet. 20 Organ. circul. et respirât. — Le péricarde contient quatre bonnes cuillerées de sérosité de couleur d'acajou. Le feuillet pariétal paraît être épaissi, et présente des arborisations très manifestes, qui ont lieu dans le tissu cellulaire sous-séreux; sa surface , libre, est généralement lisse et polie. Le feuillet cardiaque est couvert sur toute sa face antérieure de fausses membranes, minces, molles, d'une récente formation. En tirant à gauche, on voit une lanière de fausse membrane, récente et molle, réunir les deux feuillets.
Après avoir enlevé ces fausses membranes, on aperçoit la surface du feuillet viscéral, qui est polie; quelques arborisations se remarquent dans le tissu cellulaire sousséreux du cœur.
La parlie du feuillet qui recouvre la face postérieure du cœur est tapissée de fausses membranes d'une assez grande consistance, s'enlevant par larges lambeaux , ayant exactement l'aspect de la membrane muqueuse de la langue d'un herbivore. Tout-à-fait à droite , en tirant vers la face antérieure de l'oreillette droite , on aperçoit encore une lanière de fausse membrane qui réunit les deux feuillets opposés
(2) Encore un trait de ressemblance entre ce malade et celui de l'observation r*.
PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. l\\
du péricarde. Les fausses membranes de la face postérieure montent jusqu'à la base des gros vaisseaux. Dans certains points, le feuillet viscéral du péricarde a près d'une ligne (2 mil!.) d'épaisseur.
Le cœur, rempli de caillots, a 5 pouces (140 mill.) de hauteur. Son diamètre transversal est de 4 pouces 1/2 (126 mill.); son diamètre anléro-postérieur, de 3 pouces (84 mill.).
Le poids du cœur est de 557 gram.
Le ventricule droit est généralement hypertrophié; ses parois ont dans certains points 4 lignes (9 mill.) d'épaisseur, et 5 lignes (7 mill.) vers la pointe. La valvule tricuspidc est un peu épaissie; l'oreillette ne présente rien de remarquable. Un caillot décoloré et d'une formation antérieure à la mort passe par l'orifice auriculo-ventriculaire droit, et se contourne autour de la valvule pour se rendre à l'artère pulmonaire. Cette concrétion , molle, élastique en quelques points, ressemble assez à une fausse membrane, ou bien à la couenne inflammatoire du sang.
Les valvules aorliques ferment assez exactement leur orifice, mais elles sont fortement épaissies à leur bord libre. Un caillot décoloré, d'une bonne consistance, comme pseudo-membraneux , passe par l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , se réfléchit sur un tendon de la valvule mitrale et flotte librement dans la cavité du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule ont à peu près 1 pouce (28 mill.) d'épaisseur, et sa cavité est à peu près normale. — Le tissu charnu du cœur est ferme et plus vermeil qu'à l'état normal.
La valvule bicuspide, très épaissie, fongueuse, rougeâtre, présente des inégalités, des aspérités d'ancienne date. Les deux colonnes charnues , ou muscles tenseurs de la valvule , sont énormément hypertrophiées ; il en est ainsi de leurs tendons. Les filets tendineux de la lame postérieure de la valvule sont comme mêlés ensemble , raccourcis , et
celte lame est en partie adhérente à la paroi ventriculaire, soit par suite du raccourcissement de ses filets tendineux, soit peut-être aussi par suite de productions cellulo-fibreuses accidentelles. En raison de cette disposition, cette lame de la valvule ne pouvait jouer dans toute sa liberté.
La membrane interne de l'oreillette gauche est tapissée d'une fausse membrane, qui lui adhère partout avec assez de force. Cette membrane est comme plissée , froncée à l'instar de la membrane interne du vagin, ou mieux de la membrane interne des veines dans certains cas de phlébite.
Engouement considérable dans la partie déclive des deux poumons. Des adhérences anciennes unissent le poumon droit aux parois pectorales. De semblables adhérences existent à gauche , entre le péricarde et la plèvre pulmonaire voisine.
3° Org, digest. et annex. — Un peu de sérosité dans le péritoine. Ramollissement de la membrane muqueuse gastrique en certains points.
Le foie, volumineux, est fortement congestionné.
La rate est légèrement hypertrophiée , mais elle ne dépasse pas les fausses côtes.
4° Org. dcVinnerv. — A l'ouverture du crâne, il s'écoule un peu de sérosité. Les fosses occipitales contiennent deux à trois cuillerées d'un liquide rougeâtre. L'arachnoïde est généralement injectée , et principalement sur le lobe antérieur gauche, où elle est manifestement épaissie. La substance cérébrale est sablée de sang, surtout à gauche.
Les ventricules contiennent un peu de sérosité.
PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCA.RDiTE. /fî
DEUXIÈME SÉRIE
OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE COÏNCIDANT AVEC UNE INFLAMMATION DES ORGANES RESPIRATOIRES.
OBSERVATION 69e.
Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie et endo-péricardile aiguës. — Battements violents du cœur, avec bruit de soufflet et matilé de la région précordialc. — Recrudescence. — Mort vers le vingt-et-unième jour après le d( but de la première attaque de pleuro-pneumonie. — Rougeur des valvules aorliques et bicuspide, et de la surface interne de l'oreillette gauchi; épaissiasemenl , boursouflement des valvules indiquées, avec concrétions comme pseudo-membraneuses. — Concrétions sanguines blanches, adhérentes dans les cavités gauches et dans l'aorte, etc.
Un polier de terre , âgé de 55 ans, d'une assez bonne conslilulion , mais triste et mélancolique , fui admis à la Clinique, le 10 juin 1 854- — Le 7 du même mois, il avait été pris d'une douleur de côté qui l'empêchait de respirer et de tousser, et de frissons suivis de fièvre.
Voici quel était son étal , le 10 et le 1 1.
Face d'un jaune livide , abattue, triste; peau chaude ; pouls fort, vibrant, à 100 puis, par minute; 28 à 02 inspirations par minute.
La partie antérieure du côté droit de la poitrine rend un son clair; cependant la respiration est obscure en tirant vers la région externe. La partie postérieure résonne mal; souffle et bronchophonie dans les fosses sus et sous-épineuses; respiration obscure, avec crépitement à la région inférieure.
Crachats visqueux, aérés, d'une belle teinte rouillée ; douleur vive dans le côté droit.
Les battements du cœur sont forts et très étendus. La matilé de la région précordiale est de 5 p. (1 5 2 mill.) en travers, et de 3 p. (81 mill.) verticalement. Si le malade reste assis dans son lit , la matilé descend de 1 p. (28 mill.) à i3 lignes (3o mill.) plus bas, et on trouve de la réson-
nance dans une étendue égale en haut, là 'où existait delà matité pendant le décubitus sur le clos.
11 existe un double bruit de soufflet ou de frottement assez âpre dans la région précordiale; toutefois ce phénomène est beaucoup plus marqué pendant la contraction venlriculaire, que pendant la diastole. Le bruit est aussi plus sourd, plus âpre, plus étouffé vers la pointe du cœur que vers sa base , à peu près également distinct et dans la région des cavités droites , et dans celle des cavités gauches. A 2 pouces 1/2 (70 mill.) au-dessous et un peu en dehors du mamelon , vient frapper la pointe du cœur, en soulevant fortement la région pectorale. La main appliquée dans les autres points de la région précordiale, ne sent pas distinctement les battements du cœur.
Le malade dit n'éprouver aucune douleur dans le côté gauche.
Les battements des artères carotides et sous-clavières sont très forts, étendus et accompagnés d'un gros bruit de soufflet, et d'un frémissement vibratoire des plus distincts.
Langue humide, ventre un peu ballonné et gargouillement dans la fosse iléo-cœcale.
Diagnostic Pleuro-pneumonie à droite, surtout au sommet. — Endo-péricardite.
Prescription. Trois saignées du bras, et 3o sangsues sur la région précordiale , dans les journées des 10 et 11 ; boiss. émolLj catapl.; lavem.- diète.
12. Une couenne jaune, dense, très ferme, recouvre le caillot des trois saignées, qui est lui même très ferme, élastique comme du gluten.
Les crachats sont moins rouilles; pouls à 84, moins dur et moins tendu ; respiration à 24-28 ; peau moins chaude; visage meilleur; matité , souffle et bronchophonie dans la moitié supérieure de la face postérieure du côté droit.
Nous constatons par l'inspection et la mensuration une légère voussure de la région précordiale; la matité a cepen-
PREM. CATÉG. d'oESERVATIOIVS d'eNDOCARDITE. ^5
dant diminué de 1 pouce (28 mill.) transversalement, el de 4 lignes (9 mill.) de haut en bas.
La main sent les battements du cœur dans une plus grande étendue qu'hier; ils sont un peu moins forts et soulèvent encore le 5e espace intercostal ; le bruit de frottement est plus sourd , diffus, superficiel, et imite assez bien le bruit qu'on produit en grattant une étoffé avec le bout du doigt; il masque presque complètement le double claquement valvulaire.
Battements des artères carotides, moins violents et moins bruyants. (Une saignée ; deux vent, scarif. en arrière a droite.)
i5. Le malade a passé une meilleure nuit, et a un peu sué ; crachats à peine rouilles ; douce moiteur de la peau ; pouls à 80-84.
Les battements du cœur sont beaucoup moins forts et soulèvent à peine le 5° espace intercostal; on les sent maintenant au palper dans toute la région précordiale. La mati té est de 2 pouces 8 lignes [j5 mill.) de haut en bas, et 4 pouces 1 ligne (n3 mill.) transversalement. Le bruit de frottement est bien moins prononcé; il n'accompagne même distinctement que la systole, le second bruit du cœur reprend sa clarté; dans la région correspondante à l'orifice auriculo-venlriculaire gauche, existe, outre le bruit de frôlement dilïus et superficiel, un vrai bruit de soufflet. (Looch bl.; thrid. gr. x ou 5 décigr.; viol, guim.; diète.)
i4- La malité précordiale n'est plus que de 5 pouces 3 lignes (91 mill.) transversalement, et de 9. pouces 6 lignes (70 mill.) de haut en bas. Le double bruit du cœur se fait entendre distinctement à travers le bruit de frottement, qui a beaucoup diminué.
Peau sudorale , d'une chaleur presque normale ; pouls souple, à 80; respiration facile.
10 et 16. Visage altéré; tristesse profonde; réponses lentes, prononcées d'un air hébété el indifférent ; le pouls est à 72 ; la respiration à 2^ ; il y a toujours du retentisse-
ment de la voix , et peu de résonnance à la région supérieure de la partie postérieure du côté droit, mais le murmure vésiculaire revient à la région inférieure. — Le bruit de frottement du cœur diminue sensiblement chaque jour. [Large uésicat. en arrière à droite; eau de poulet. )
Les jours suivants, la tristesse continue; le malade témoigne un vif désir de revoir son département Cllle-et-Vi— laine). jNous nous efforçons vainement de le consoler; dans cet état de nostalgie, il oublie même ses besoins les plus pressants, et plusieurs fois on a été obligé de le sonder. (On élève graduellement la dose de ses aliments.)
Le malade se lève nu , se promène ; contracte du dévoiement; puis survient une recrudescence de la pneumonie; le pouls, qui était tombé à 60 pulsations, et avait perdu sa vibrance, s'élève à 128, et redevient vibrant ; des saignements de nez se manifestent à plusieurs reprises ; la langue est sèche, croûteuse ; l'haleine fétide ; les crachais prennent un aspect cendré , purulent; et la mort arrive le 29 juin. Dès le 24 , la matilé précordiale n'existait plus que vers l'extrémité inférieure du sternum, et il ne restait plus qu'un très léger bruit de souffle.
A 'utopsie cadavérique, 22 heures après la mort. (La température de l'air n'a pas été très chaude depuis la mort du malade.)
i° Habit, extér. — Demi-marasme; décoloration de la peau ; pâleur jaunâtre du visage ; nulle trace de décomposition du cadavre.
20 Org. circid. et respir. — Le péricarde contient environ deux cuillerées d'une sérosité limpide, un peu jaune. Sa surface interne offre une teinte opaline ; clans la portion du péricarde qui se réfléchit autour de l'origine des gros vaisseaux , on rencontre quelques granulations du volume d'un petit grain de chènevis, se détachant facilement de la membrane séreuse, qui est intacte au-dessous d'elles. Distendu par du sang coagulé, le cœur est d'un quart environ
PB.EM. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARBITE. 47
plus gros qu'à l'état normal. Les caillots contenus clans les cavités droites, en grande partie décolorés, fibrineux, adhèrent aux colonnes charnues ainsi qu'aux valvules. La valvule tricuspide est mince et transparente. Vers l'origine de l'artère pulmonaire, l'endocarde offre une plaque d'une teinte opaline et comme laiteuse. Les valvules et la membrane interne de l'artère pulmonaire sont parsemées de plaques d'un rouge vif et vermeil. L'épaisseur des parois de l'oreillette et du ventricule droits est sensiblement normale. La portion du ventricule gauche , la plus voisine de l'orifice auriculaire, contient un caillot fibrineux , ferme, qui se prolonge dans l'aorte en s'amincissant : il est fortement adhérent aux colonnes charnues, ainsi qu'à la valvule bicuspide, autour de laquelle il est comme entortillé. La portion de l'endocarde qui recouvre cette valvule et les valvules aortiques est d'un rouge plus prononcé et plus vif encore que la portion qui revêt les valvules de l'artère pulmonaire. Les deux lames de la valvule bicuspide et leurs tendons sont épaissis , hypertrophiés; l'épaississement est encore plus marqué aux valvules aortiques , surtout à leur bord libre , qui est boursouflé. Toutes ces valvules sont d'ailleurs bien conformées , et peuvent fermer exactement les orifices gauches. Leur tissu crie légèrement sous i instrument qui les divise. La rougeur valvulaire s'étend sur la membrane interne de l'oreillette çauche , ou elle est disséminée par plaques. Cette membrane s'enlève par larges lambeaux , et nous a paru notablement épaissie. Audessous d'elle, le tissu musculaire est parfaitement sain. Même après un lavage réitéré, il est resté quelques petits caillots fibrineux adhérents au bord libre de la valvule bicuspide , et entrelacés avec ses filets tendineux (ces concrétions ressemblent assez à de petites masses pseudo- membraneuses). La surface interne du ventricule gauche est plutôt pâle que vermeille. L'épaisseur de ses parois, à la base, est de 7 lignes (16 mill.) ; sa cavité est un peu grande.
L'aorte contient , dans toute sa longueur, du sang en
partie coagulé; elle présente une rougeur partielle, distribuée par plaques ou par petits rubans, plus prononcée \ers la crosse de l'aorte et les artères qui en naissent, que partout ailleurs ; elle s'affaiblit dans l'aorte tboracique, et disparait presque entièrement dans l'aorte ventrale. Les plaques rouges ne sont pas plus nombreuses dans les régions déclives de l'aorte que dans les autres régions. La membrane interné de l'aorte se détache facilement de la membrane moyenne, qui est toul-à-fait saine.
La veine cave inférieure est en partie remplie par du sang coagulé, et conserve sa blancheur normale.
Le côté gauche de la poitrine contient un verre environ de sérosité sanguinolente. Les lobes supérieur eL moyen du poumon droit sont adhérents en haut et en arrière et dans un état d'hépalisation grise. La surface des déchirures de leur tissu offre un aspect grenu, et il en ruisselle parla pression un liquide tout-à-fait purulent. Le ramollissement est tel, qu'il suffit d'appuyer légèrement les doigts pour les enfoncer dans la substance pulmonaire... Le poumon gauche, encore assez crépitant, offre à sa partie postérieure un engouement plus séreux que sanguin. ..
5° Org. dig. etannex. — Rougeur foncée dans la région splénique et pylorique de l'esiomac , avec ramollissement léger; ailleurs, teinte un peu ardoisée. Développement des follicules isolés du duodénum et de la fin de l'intestin grêle, où existe une teinte ardoisée de la muqueuse. Rougeur foncée, vineuse , de la membrane interne du gros intestin, avec développement considérable des follicules. On trouve dans cet intestin quelques matières fécales à demi solides et à demi liquides. — Foie un peu développé, présentant vers son bord inférieur un kyste rempli d'une matière melliforme. La vésicule, du volume d'une grosse poire, contient une bile très claire, un peu jaune.
4° Org. de Vinnerv. — Le cerveau est abreuvé d'une grande quantité de sérosité limpide ; le réseau de la pie-
PREM. CA.TÉG. D* OBSERVATIONS d'e^DOCARDITE. 49
mère est infiltré de ce liquide ; on en trouve environ un quart de verre à la base du crâne; les ventricules latéraux en contiennent une bonne quantité, et sont plus amples qu'à l'état normal. Leurs parois n'offrent point de ramollissement. La substance des hémisphères cérébraux , du cervelet et de la moelle allongée, est d'une bonne consistance, plutôt pâle que rouge ou injectée.
Réflexions. — Cette observation mérite de fixer toute notre attention. Les phénomènes que présentait le malade au moment de l'entrée ne permettaient pas de méconnaître une pleuro-pneumonie, compliquée d'une inflammation des enveloppes du cœur : revenons sur les signes de cette dernière. Notons d'abord qu'avant la maladie aiguë pour laquelle le malade est entré à l'hôpital, il n'avait rien éprouvé qui pût faire soupçonner l'existence d'une ancienne affection du cœur. Analysons maintenant les signes fournis par l'exploration du centre circulatoire et des fonctions de la circulation. Voici ces signes : battements du cœur forts, étendus, accompagnés d'un pouls large, plein et vibrant; matité de la région précordiale dans 5 p. (i4o mill.) d'étendue transversalement, et dans 5 p. (84 mill.) verticalement; matité dont le niveau varie selon la position du malade ; double bruit de scie , de râpe ou de soufflet dans la région du cœur. Or, je le demande, quelle est l'affection aiguë du cœur, sinon une endo péricardite , qui ait pu donner lieu aux phénomènes ci-dessus exposés? On dira peut-être qu'il suffisait d'une péricardite pour les produire. Ce fut aussi notre première pensée ; mais , considérant que le bruit anormal que nous entendions dans la région précordiale paraissait se passer, au moins en partie, à l'intérieur du cœur, et que l'épanchement dans le péricarde devait être peu considérable , puisqu'il n'empêchait pas complètement de distinguer, à la vue et à la main, de forts battements du cœur; sachant d'ailleurs combien il est commun de rencontrer une endocardite générale ou sira-
5o Maladies du coeur en particulier.
plemeftt valvulaire, datts les cas de violente péricardile, Doits crûmes devoir admettre l'existence simultanée de la péricardite et de l'endocardite. Au reste , la marche de la maladie et l'ouverture du cadavre confirmèrent notre diagnostic.
Je dis d'abord que la marche de la maladie a prouvé l'existence de l'endocardite: en effet, le bruit de soufflet ou de scie a persisté à une époque où 11 n'existait plus dans le péricarde aucune lésion à laquelle on pût le rattacher. Il ne pouvait alors être attribué à autre chose qu'aux lésions produites par l'endocardite.
Je dis, en second lieu, que l'ouverture du cadavre a déposé en faveur de notre diagnostic. En effet, ce n'est véritablement qu'à une endocardite que l'on peut rapporter les lésions rencontrées par nous dans la membrane interne du cœur , et spécialement dans les valvules ; savoir, la rougeur par plaques, le boursouflement fongueux du bord libre des valvules aortiques, les concrétions fibrineuses, ou plutôt pseudo-membraneuses adhérentes au bord libre delà valvule bicuspide, enfin l'épaississement de la membrane interne de l'oreillette gauche.
OBSERVATION 7(k
Homme de 27 ans, — Pleuro-pneumonie au troisième degré (suppuration).— Phénomènes typhoïdes. — Mort quinze à vingt jours après le début de la pleuro-pneumonie. — Rougeur de la membrane interne du cœur, avec épaississeinent ou boursouflement fôhguéux.|de la valvule bicuspide (point de légions semblables dans les cavités droites). — Concrétions sanguines dans les cavités du cœur (celle de l'oreillette gauche est adhérente). — Ramollissement gris, infiltration purulente du poumon droit.
Un maçon, âgé de 27 ans, fut admis à la Clinique le 26 mai 1804. Il était atteint d'une pleuro-pneumonie dont le début remontait à une huitaine de jours , et qui était compliquée de phénomènes bilieux ou gastriques.
Crachats légèrement rouilles , matité , souffle bronchique , broùchophonie à la partie postérieure du côté droit,
PREM. CÀTÉG. D'dBSEkVATlONS n'ENbOCAUDlTE. 5l
toux assez fréquente, oppression; peau sèche, aride, brûlante; pouls à 120, peu développé; langue ronge à là pointe, sèche, râpeuse, fendillée; tension de l'épigastfe , gargouillement dans la région iléo-cœcale , céphalalgie , agitation , insomnie. (Saigi/. de 5 pal. • boiss. go/m:/. ; diète.)
Le lendemain 27, peu decharigemerit : appareil typhoïde plus marqué; ^8 inspirations; couenne inflammatoire sur le caillot de la saignée d'hier. (Une doubl. saig/i.; vent, scarif. à droite.)
28. Soulagement : pouls â 108, respiration à 28-52; crachats moins fouillés qu'hier , sueurs dans là nuit. Une saignée.
29 et 3o. Délire par intervalles , avec vociférations et cris aigus. (Saign.; /'ésicat.)
51. Le malade est tranquille; les crachats né sont pas rouilles.
1e1' juin. Crachats un peu fouillés, puriformes; un peu de troublé dans les idées.
2. Gémissements continuels; un peu dé délire lé soir ; odeur fétide ; langue sèche* brunâtre ; peau sèche et chaude; pouls à 1 1 6 ; 02 inspirations*
5. La stupeur est très prononcée ; somnolence. — Mort à 5 heures i/a.
Autopsie cadavérique ) 18 heures après la mort.
Org. respir. et circulât. — Le poumon droit est hépatisé dans toute son étendue, et recouvert de fausses membranes minces. La pression fait ruisseler, à la surface des incisions pratiquées dans le tissu pulmonaire, un liquide grisâtre , boueux, véritablement purulent. Engouement et splénisation de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon gauche...
Le volume dit cœur esta peu près normal. Cet organe coritient une grande quantité de sang , en caillots décolorés dans les oreillettes et le ventricule droits , liquide dans le ventricule gauche. Le caillot de l'oreillette gauche est légèrement adhé-
rent. Un caillot existe à l'origine de l'aorte , dont les valvules épaissies offrent une rougeur qui résiste au lavage. Cette rougeur est plus prononcée encore sur la valvule bicuspide , cjui est épaissie et boursouflée vers son bord libre. Les valvules des cavités droites sont, au contraire, pâles, décolorées. La membrane interne de l'aorte offre un fond jaune-nankin , sur lequel tranchent quelques rubans rosés. Le caillot rencontré à l'origine du vaisseau s'étend jusqu'à la naissance des artères iliaques où il se termine en pointe. On rencontre çà et là quelques taches jaunes, anciennes.
Nous croyons pouvoir nous abstenir de rapporter ici ce que nous observâmes dans les centres nerveux et l'appareil digestif.
Réflexions. — Dans celte observation, comme dans les précédentes , on voit que les caractères anatomiques de l'endocardite existent à leur maximum d'intensité sur les valvules. Il est des cas où ces valvules portent seules les traces de cette inflammation, comme dans une observation de ce chapitre, rapportée ci-après (i).
OBSERVATION 73e.
Homme de 34 ans. — Pleuro-pneumonie grave du côté gauche avantageusement traitée par la nouvelle formule des émissions sanguines. — Signes d'une endocardite intercurrente. — Diarrhée cholériforme à la suite d'une imprudence de régime ; érysipèle œdémateux de la face et de l'avant-bras, suppuration ; escarres au sacrum... — Mort. — Point de restes de la pneumonie.— Rougeur, épaississement , boursouflement des valvules gauches du cœur; simple rougeur des valvules droites. — Point de traces d'imbibition.
Scharneck (Pierre), âgé de 34 ans, d'une constitution
(1) En voici deux autres exemples assez remarquables.
Observ. 71e. — Le 28 avril 1S29, j'assistai à l'ouverture d'un jeune homme vigoureux, mort d'une pleuro-pneumonie compliquée de péricardile (service de M. Lerminier).- Hépatisation des poumons, fausses membranes pleurétiques , etc. Épanchement purulent et fausses membranes dans le péricarde...
Substance charnue du cœur saine.
Rougeur et léger éyuisshsement des valvules du cœur. La membrane intern
PREM. CAIEG. d'oBSERVA MOINS [)'kN DOCARDITE. 55
délicate, lymphatique, fut admis à la Clinique le 9 juin 1840. 11 était atteint depuis quatre jours d'une pleuro-pneumonie gauche au second degré, et occupant, de bas en haut, les quatre cinquièmes postérieurs du poumon.
Le cas était grave. Cependant, sous l'influence de saignées générales et locales, pratiquées d'après la nouvelle formule, cette maladie était complètement enlevée huit jours après l'entrée du malade , bien que le mouvement fébrile n'eût pas entièrement disparu.
Le premier et le second jours, l'exploration du cœur ne nous fournit aucun signe d'endocardite ou de péricardite. Mais les jours suivants , et à partir du 5e surtout (i3 juin), des signes d'endocardite se manifestèrent , et le mouvement fébrile nous parut principalement entretenu par cette complication : les battements du cœur, malgré les saignées , étaient forts, accompagnés d'un tintement auriculo-métallique, et les bruits valvulaires étaient obscurs, voilés, le
du cœur, là où elle ne recouvre pas les valvules , celle de l'aorte , de l'artère et des veines pulmonaires, n'offrent aucune trace de rougeur, bien que ces vaisseaux contiennent du sang, en partie liquide, en partie à demi coagulé.
Dans l'observation suivante l'endocardite valvulaire a duré plus longtemps, et a laissé à sa suite non seulement de la rougeur et un léger épaississement, mais un véritable état fongueux de la valvule aflectée.
Observ. 72e. — Vers la fin de novembre 1834 , nous ouvrîmes une fille de 20 ans, généralement infiltrée et ascilique , à la suite d'un érysipèle phlegmoneux de la cuisse.
Visage un peu violet pendant la maladie, oppression. La mort fut hâtée par la gangrène, survenue consécutivement à des mouchetures pratiquées sur les membres infiltrés.
Point de décomposition notable du cadavre.
Cœur atrophié ( gros comme un petit œuf ) , ridé , brun. La cavité du ventricule droit contient à peine le doigt indicateur; la cavité du ventricule gauche est plus petite encore. Membrane interne des cavités droites et valvules correspondantes saines. Valvule milrale épaissie, boursouflée, fongueuse, partout d'un rouge foncé. D'ailleurs, point de rougeur dans les gros vaisseaux veineux ou artériels, bien qu'ils contiennent du sang liquide (la veine-cave surtout ).
premier accompagné d'an souffle assez rude ; le pouls était encore à 96 le 5e et le Ge jour, comme le 1er et le 2e, bien que la pleuro-pneumonie fût alors à peu près complètement enlevée.
16 juin. Pouls à 100; bript du cœur de plus en plus étouffés , en sorte que l'oreille sent un simple choc , plutôt qu'elle ne distingue le véritable claquement valvulaire. {Vésicat. rég.préc.: 2 vil. digit. 20 ee/itigr\)
17. La respiration est tout-àrfait libre; pouls à 96; tic-tac du coeur un peu moins étouffé.
1$, 19 et 20. Les fruits du cœur se dégagent sensiblement. (Le malade prend avec plaisir quelques bouillons.)
21. Léger excès de régime, suivi de diarrhée violente, presque cholériforrne.
22. Pouls à ioo , petit ; faiblesse considérable, découragement; persistance de la diarrhée , gargouillement dans lés deux flancs; langue up peu sècfye , jqune au milieu.
Les jours suivants , le dévoiement se calme ; mais , le 29, le visage est le siège d'un érysipèle œdémateux, et le pouls est à 96-100.
î"1- juillet. Résolution très avancée de l'érysipèle du visage, si ce n'est au nez qui est encore assez fortement pris.
2 et 5 juillet, kéger délire , soubresauts dans les tendons, langue sèelie , comme racornie 5 érysipèle œdémateux de l?avant-bras droit, semblable à celui de la face ; formation d'esearre à la région du sacrum; prostration très grande.
Les jours suivants, une suppuration s'établit dans la région du çqude, et il survient un décolleinent considérable de la peau. Le pus est ténu, floconneux, fétide, de mauvaise nature.
Sous l'influence des topiques convenables et d'un régime approprié, les accidents diminuent notablement et le pouls tonibe à 84.
Les, bruits du cœur, auscultés à diverses reprises, ne reprennent pas entièrement leur darté normale; cependant
PREM. CATÉG, d'oBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 55
ils sont moins étouffés qu'ils ne l'avaient été précédemment; point de douleur dans la région du cœur, point de rnatité anormale ; autour de Ja région précordiale , et dans tout le reste du côté gauche, la respiration est parfaitement revenue.
Le i4 juillet, le pouls remonte à 96-100; le dévoiement revient et persiste les jours suivants.
Le malade, réduit à un marasme squelettique, s'affaiblit de plus en plus; les escarrhes s'étendent , la suppuration de l'avant-bras continue , et le malade s'éteint le 24 juillet.
Autopsie cadavérique, 3o heures après la mort (1).
i° Hab. e.vtér. — Marasme des plus prononcés. — Point de signes de décomposition cadavérique. Le foyer de suppuration de l'avant-bras ne pénètre pas dans l'articulation du coude. Sa surface est livide, ardoisée, comme dans la gangrène.
1° Org. circulât, et respirât. — Très médiocre quantité de sérosité claire dans le péricarde , lequel adhère à la plèvre gauche par un tissu cellulaire accidentel bien organisé et serré. Traces de pseudo-membranes à la surface de l'oreillette droite, et teinte opaline de tout le feuillet cardiaque du péricarde. — Cœur peu volumineux par suite de l'état d'extrême émaciation du sujet.
Aucune trace d'imbibition cadavérique h l'intérieur du cœur et des vaisseaux; teinte rosée de la membrane interne de V artère pulmonaire , teinte qui se fonce sur les valvules de cette artère, oh elle tire sur le rouge-cerise; valvule tricuspide d'un rouge moins vif que les -valvules de V artère pulmonaire ; rougeur cerise de Moiitmorency dans toute V étendue des valvules aortiques, lesquelles sont en même temps évidemment épaissies, boursouflées, et par suite presque entièrement opaques; même
(1) Avant l'ouverture, on rappela qu'une endocardite intercurrente avait été diagnostiquée, et qu'il devait en exister des traces plus ou rripins prononcées sur les valvules.
rougeur et même épaississement de la valvule bicuspidè. La rougeur valuuiaire tranche sur le fond opalin de l'endocarde des cavités du 'ventricule et de V oreillette , ainsi que sur le fond Jaune-nankin de Vorigine de l'aorte , oii l'on remarque cependant ça et là quelques taches d'un rose pale. Dans le reste de son étendue, la membrane interne de l'aorte est d'un jaune pâle, sans aucun mélange de rougeur.
Adhérences celluleuses bien organisées dans tout le côté gauche de la poitrine. Quelques adhérences seulement entre les feuillets opposés de la plèvre droite. Les deux poumons parfaitement sains, souples, sans ramollissement, offrant seulement à leur bord postérieur un peu d'engouement cadavérique.
5° Org. dig. — La membrane muqueuse de l'estomac offre une couleur d'un blanc grisâtre; un peu d'injection seulement et de ramollissement (probablement cadavérique) dans la région splénique. Quelques plaques de rougeur dans le jéjunum et l'iléon, sans lésion aucune des follicules isolés ni des glandes de Peyer. Rougeur, injection, très prononcées du cœcum et des diverses divisions du colon; rougeur dont la teinte devient plus foncée à la fin de cet intestin, et dans le rectum en particulier. Du reste, on ne rencontre point d'ulcérations, non plus qu'un développement notable des follicules.
OBSERVATION 74e.
Homme de 3Sans. — Pleuro-pneumonie. — Bruit de frottement péricardique et bruit de soufflet avec fréquence très grande du pouls ( 140). — Mort. — Plaque pseudo membraneuse molle sur le péricarde. — Rougeur, épaississement, boursouflement des valvules du cœur, surtout de la mitrale. — Rougeur de l'aorte.
Royer, âgé de 58 ans, d'une constitution assez forte, mais sec et maigre, fut admis à la Clinique, le ier avril 1837. Il était affecté d'une grave pleuro-pneumonie droite, dont je ne crois pas devoir rapporter l'histoire détaillée, me pro-
PREM.CAT^G. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. ^i"j
posant d'insister particulièrement sur ce qui a trait à la complication du côté du cœur.
4 et 5 avril, — Les quatrième et cinquième jours après l'entrée, je constatai l'existence d'un bruit de frottement pèricardique , sec , occupant la région correspondante au ventricule gauche du cœur, sans augmentation notable de l'étendue de lamatité de la région précordiale. Ce bruit était superficiel, couvrait le claquement du second temps, et n'était point accompagné de frémissement vibratoire.
6 et 7. — Le bruit de frottement péricardique avait presque entièrement disparu sous l'influence du traitement employé.
8. — Par intervalles, un léger bruit de souffle se mêlait au claquement du premier temps.
Tout allait bien, et le malade était au huitième d'aliments, lorsqu'un érysipèle de la face, avec fièvre violente, se déclara les 16 et 17 avril; en même temps, le poumon droit se prit de nouveau. Le 22 , le malade était plongé dans un assoupissement presque continuel, avec tremblotement des tendons des muscles des avant-bras; souffle bronchique en arrière à droite, etc. ; dévoiement avec selles involontaires.
Au premier temps des battements du cœur, on entendait, de nouveau distinctement un bruit de frottement assez superficiel , imitant un bruit de soufflet râpeux; le pouls était à i4opar minute.
