POINT DE VAISSEAUX

i5# fait. — Chez le sujet de notre 27e observation, dont nous avons aussi parlé à l'occasion de l'induration du cœur, cet organe, surtout en arrière, offrait au toucher une consistance squirrheuse. Les deux feuillets du péricarde adhéraient de loute part entre eux. Celui qui recouvre le cœur, généralement épais d'une ligne (2 mill.), avait une épaisseur plus considérable encore à la face postérieure de l'organe. Là , le tissu du cœur était moins distinctement fibreux et charnu

que partout ailleurs ; il était décoloré et semblait avoir participé à la dégénérescence lardacée du péricarde. Les parties indurées criaient sous le scalpel qui les divisait.

1 4e fait. — J'ai vu, avec M. le docteur I)almas,àja Charité, un malade chez lequel existait une tumeur cancéreuse du médiastin antérieur qui avait envahi les parois voisines. Le péricarde, singulièrement épaissi , était lardacé comme la tumeur. La portion du poumon en contact avec le péricarde semblait avoir été atteinte elle-même par la dégénérescence cancêcèreuse. De plus , la veine cave supérieure était oblitérée par une concrétion volumineuse , très solide , grisâtre , et presque entièrement semblable à la matière cancéreuse du médiastin. La concrétion adhérait solidement , et comme par continuité de tissu , à Vune des faces de la veine.

1 5e fait. — Le cas qui appartient à Bertin n'est autre que notre observation 1 3 2e (bis), et a beaucoup de rapports avec la précédente. Chez le sujet de cette observation, qui succomba aune péricardite chronique, le péricarde faisait partie d'une tumeur lardacée , carcinomateuse , développée entre les lames du média stin. — La portion du poumon en contact avec le péricarde semblait participer à la maladie du médiastin.

§ II. Discussion des faits particuliers.

Voila l'état, et si l'on ose le dire , l'inventaire de nos connaissances actuelles sur le cancer du cœur, étudié sous le point de vue purement clinique. Certainement, ces connaissances sont trop incomplètes pour qu'on puisse fonder sur elles une théorie satisfaisante du cancer du cœur. Ce qu'il nous importe de noter pour le moment, c'est que, en conscience , de pareils faits ne sauraient démontrer que , sous les rapports éliologique, symptomatologique et même anatomico-pathologique, le cancer du cœur constitue une lésion essentiellement différente de Yinduration de cet organe , au lieu d'en constituer une espèce, un mode particulier. Que si le cancer du cœur n'est qu'un mode particulier de l'indura-

tion simple ou combinée des divers tissus élémentaires du cœur, quelles que soient d'ailleurs les différences qui le distinguent des autres modes d'induration, nous devons lui reconnaître un certain nombre de ressemblances avec ces derniers.

Il s'agirait surtout de savoir maintenant si le cancer qui se développe idiopathiquement dans le cœur a été précédé ou non d'un travail inflammatoire chronique , ainsi que cela a lieu pour les autres modes d'induration que nous avons étudiésprécédemment. Sous ce rapport, comme sous tous les autres , nous reconnaissons que les quinze faits rapportés plus haut ne fournissent que des données très incomplètes. En attendant que de nouvelles observations nous procurent les lumières nécessaires pour résoudre directement la question actuelle, il ne nous reste d'autre ressource que d'appliquer, par induction, à la nature du cancer du cœur, la théorie que nous avons adoptée en traitant d'autres cancers mieux étudiés. C'est pourquoi nous terminerons cette discussion par le passage suivant de l'article Cancer que nous avons composé \)0\xr\e Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques. Et comme ce passage suppose la connaissance des idées de M. le professeur Andral sur le même sujet, nous allons commencer parles exposer

« Qu'est-ce que le cancer, et dans quelle classe de maladie v faut-il le ranger? A mon avis , le cancer n est pas une alté- » ration à part. Toutes les lésions , soit de nutrition , soit de t> sécrétion , arrivées à ce terme ou on les 'voit se terminer par •aune ulcération qui étend déplus en plus ses ravages, soit en » superficie , soit en profondeur ; voilà le cancer (i). — Celte » expression, toute métaphorique, qui appartient à l'enfance » de la science , comme celle d'inflammation , n'indique que

(1) C'est là une espèce de cancer, mais non le cancer en général, car il est des productions dites cancéreuses sans ulcération.

»la terminaison commune a" altérations très différentes les » unes des autres. Je ne crois pas que l'on puisse maintenant «répéter avecBayle et Laënnec que le cancer est une alté- » ration sui generîs, caractérisée par la présence des tissus »squirrheux et encéphaloïde , soit isolés , soit combinés. «D'une part, en effet, il n'est nullement rare de constater «sur le cadavre l'existence de ces deux productions , bien » qu'on n'ait observé pendant la vie aucun des accidents qui, » d'après les auteurs, accompagnent le cancer, de telle sorte «qu'en pareil cas on aies caractères anatomiques de la «maladie, sans en avoir les symptômes. D'une autre part, » on rencontre ces symptômes dans plus d'un cas où , par «l'anatomie , on ne peut découvrir ni squirrhe ni encépha- » loïcle. En effet , le simple développement d'un réseau vas- » culaire insolite à la surface ou dans la trame de la mem- «brane tégumentaire externe ou interne, une ancienne «fluxion vers une portion de membrane muqueuse, sans qu'il » y ail changement réel dans sa texture ; l'hypertrophie d'un » point de cette membrane ou du derme ; un bouton , une «excroissance, qui s'élèvent des surfaces muqueuse ou cu- «lanée, et qui ne sont formés que par une simple expan- » sion du tissu propre des membranes , sans traces de for- «mation nouvelle; l'épaississement du tissu cellulaire, «l'infiltration de ses mailles par une matière albumineuse «ou gétalineuse ; I'induration rouge ou blanche des gan- «glions lymphatiques , induration dans laquelle il n'y a pas «plus de tissu accidentel qu'il n'y en a dans le poumon en «hépatisation rouge ou grise; voilà autant de lésions qui , » aussi bien que la matière encéphaloïde et le squirrhe «peuvent toutes se terminer par la destruction de la partie » où elles se sont développées, et par la production d'une ul- » cération qui tend sans cesse à s'agrandir en tous sens...» {Précis cl aiiatomie pathologique, t. I , p. 5oi.)

Rapportons maintenant le passage de mon artiele Cancer du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Après y avoir établi que, clans l'état actuel de la science, une obscurité profonde règne sur le mode de production du cancer, comme sur le mode de production d'une foule d'autres matières morbides, sans en excepter le pus luimême , je poursuis ainsi : « Mais notre ignorance sur la » nature intime du travail anormal qui préside au dévelop- «pement des affections cancéreuses une fois avouée , il » reste à examiner si ce travail ne serait pas un mode de «celui qui a lieu dans la maladie que l'on désigne sous le • nom à' inflammation chronique... Quant à nous , considérant » que nous avons vu un très grand nombre de fois les pro- «ductions cancéreuses se développer dans des parties où » avait existé manifestement une phlegmasie , et que d'ail- » leurs ces productions coïncident très souvent avec d'autres » altérations , que l'on est généralement convenu de regarder «comme une suite de phlegmasie , nous déclarons formel- «lement et de bonne foi qu'on ne saurait tracer une ligne » de démarcation distincte entre les produits qui peuvent «naître à la suite des phlegmasies dites chroniques , et ceux «qu'on appelle cancéreux. Si l'on objecte que c'est un «vice de logique que de rapportera l'inflammation des pro- » duits d'aspect et de forme différents , nous répliquerons » que le mot générique inflammation indique seulement ce » qu'il y a de commun dans le mode de formation de ces «produits, et que , pour exprimer leurs différences , il im- » porte de joindre au mot inflammation un certain nombre «d'adjectifs, méthode qui a d'ailleurs été généralement » suivie. . .

«Mais qu'on n'oublie pas qu'en faisant intervenir ainsi «l'inflammation chronique dans le développement des pro- «ductions cancéreuses, nous ne prétendons pas en expli- » quer la nature intime ( on sait assez que rien n'est plus » obscur que la nature intime de l'inflammation , soit aiguë, «soit chronique). La seule chose que nous nous proposions » d'établir, c'est que, parmi les produits qui peuvent se ma-

«nifester dans une partie qui a été frappée d'inflammation, «on aurait tort de ne jamais compter ceux qui portent le «nom de squirrke ou de matière encéphaloïde... Reste en- » suite à déterminer quelles sont les conditions quelconques » (la prédisposition comprise) en vertu desquelles les pro- «duits primitifs du travail inflammatoire affectent telle ou » telle forme , telle ou telle apparence , se modifient, s'altè- »rent de diverses manières, etc. C'est là, sans contredit, »un grand sujet de recherches, et la science sera profondé- » ment reconnaissante envers ceux qui dissiperont les ténè- «bres dont il est enveloppé.

»M. Andral ne considère pas la présence des matières » dites squiîrheuses ou encéphaloïdes comme un caractère essentiel du cancer. Sans discuter cette opinion, subversive » de celle généralement adoptée par les anatomo-patholoogistes qui ont précédé M. Andral, je ferai seulement re- » marquer qu'elle constitue pour ainsi dire le pendant de «l'opinion de Broussais sur la cause productrice d'une «foule de lésions dites organiques. En effet, Broussais attribue à Y irritation l'origine des lésions dont il s'agit, et * M. Andral, de son côté, considère toutes ces mêmes lésions, » quelque différentes qu'elles soient, sous le point de vue » anatomiqae , comme pouvant avoir pour commune termi- » naison une ulcération qui, au lieu de marcher à la cicat/isan tion y tend à s'agrandir dans tous les sens, c'est-à-dire le » cancer, d'après la définition qu'en a donnée M. Andrai.

«Comme il ne me paraît pas moins important de tenir » compte des différences des maladies , que de signaler leurs «analogies et leurs communautés , je crois que, tout en adop- » tant ce qu'il y a de philosophique dans lamanière de voir » de M. Andral , il faut cependant continuer à désigner sous » des noms différents les diverses altérations dont l'ulcéra- » tion indiquée peut être la terminaison, et il me semble » que donner le nom de cancer à cette ulcération , au lieu de «le conserver pour l'affection caractérisée par la présence

44o MALADIES DU COEUR EJS PARTICULIER.

»des tissus dits squirrheux ou encéphaloïdes , ce serait jeter «une nouvelle confusion dans la science. Mieux vaudrait, à «mon avis, renoncer entièrement à cette vicieuse expression «de cancer, que de l'employer pour désigner une foule de «choses différentes. En effet, détourner sans cesse les mots » de leur acception ordinaire, c'est s'exposera donner nais- » sance à d'interminables disputes. »

J'ajouterai à ce qui vient d'être rappelé, que j'ai publié, il y a déjà plusieurs années (Journal complémentaire des sciences médicales) , des cas de^dégénérescence cancéreuse ou squirrheuse , évidemment consécutive à une inflammation de cause externe ou traumatique.

Plus récemment, j'ai lu à l'Académie royale de médecine l'observation d'une induration squirrheuse du pylore, consécutive à une gastrite provoquée par un empoisonnement avec l'acide nitrique. On ne pouvait raisonnablement , dans ce cas , supposer au cancer une autre origine. Cette observation a été publiée dans le Journal hebdomadaire de médecine , et M. le professeur Andral l'a insérée dans sa Clinique médicale , en y joignant les réflexions suivantes :

« Ce fait nous paraît démontrer de la manière la plus manui/este qu'un cancer peut se développer dans l'estomac à »îa suile de l'ingestion dans cet organe d'une certaine quanstité d'acide nitrique. Il est évident qu'en pareil cas un travail » pldegmasique a précédé la formation du cancer. » (Cliniq. média. , t. Il, p. 99, 5e édit. )

On sait (Tailleurs que M. Andral est arrivé à découvrir que le squirrhe n'était souvent autre chose qu'une hypertrophie avec induration du tissu cellulaire. Or, il est reconnu que l'induration et l'hypertrophie du tissu cellulaire sont au nombre des caractères anatomiques les plus communs , des suites les plus ordinaires de l'inflammation chronique de ce tissu.

Les chirurgiens ont de fréquentes occasions de s'assurer de l'influence de l'inflammation chronique sur le dévelop-

DES TUBERCULES ET DU CANCER. 44l

pementdc Y induration squirrheuse on cancéreuse des organes. Il est vrai que quelques uns ont essayé de distinguer l'induration pure et simple de l'induration cancéreuse, en disant que l'une se reproduisait après l'ablation , tandis que cela n'avait pas lieu pour l'autre. Mais ils ne savent pas à priori distinguer Tune de l'autre ces deux espèces d'induration, et de là le cercle vicieux suivant : telle tumeur ou induration est cancéreuse , car elle a repullulé après extirpation; et celte tumeur a repullulé, parce qu'elle était cancéreuse.

Quoi qu'il en soit, revenant à notre question , nous concluons :

i° Que les faits actuellement connus sur les productions cancéreuses du cœur ne sont pas assez nombreux, ni surtout assezbien observés pour qu'on puisse en déduire directement une doctrine rigoureuse sur l'origine et la nature de cet élal morbide;

2° Que, par conséquent , en les ralliant aux productions et transformations dont l'inflammation des divers tissus du cœur peut être le point de départ, en les considérant enfin comme un mode spécial des terminaisons que cette maladie peut affecter, nous procédons par voie d'induction et de géîiéralisation , c'est-à-dire que nous appliquons au cancer du cœur la doctrine qui nous a paru dériver de l'étude d'autres affections cancéreuses mieux connues.

ARTICLE DEUXIEME

§ I. Exposition de quelques faits particuliers.

Nous possédons moins de faits encore sur les vrais tubercules du cœur que sur son cancer. Laënnec dit avoir rencontré trois ou quatre fois seulement des tubercules dans la substance musculaire du cœur. Malheureusement, Laënnec ne donne aucun détail sur les cas qu'il a observés. Ces trois

ou quatre cas sont les seuls que M. le professeur Andral ait indiqués dans son Précis cl' anatomie pathologique. Il ajoute que le cœur est un des organes oh la matière tuberculeuse se développe le plus rarement. Pour ma part, je n'ai jamais eu occasion de rencontrer un véritable état de tuberculisation du cœur lui-même; mais j'ai trouvé plusieurs fois des granulations et quelques masses tuberculeuses à sa surface, et j'en ai insère trois cas dans cet ouvrage : c'est la forma granuleuse ou tuberculeuse de la péricardite.

On trouve dans le Journal des sciences chimiques ou médicales de Dublin ( 1 835) une observation ayant pour titre : Masse tuberculeuse développée dans les parois de l'oreillette GAUCHE DU COEUR , ET DÉTERMINANT l'oCCLUSION PRESQUE COMPLÈTE DES TRONCS DES VEINES PULMONAIRES. Le Sujet de

cette observation était un homme de 62 ans, chez lequel on avait reconnu les signes de la phthisie pulmonaire. A l'ouverture du cadavre , on trouva, entre autres altérations, les parois de F oreillette gauche converties en une masse solide de matière tuberculeuse de près d'un pouce (28 mill.) d'épaisseur. Cette production morbide était développée entre les membranes externe et interne de l'oreillette.

Il est fâcheux que l'auteur n'ait pas précisé les caractères analomiques de la masse qu'il a rencontrée dans l'oreillette gauche. La manière dont cette observation a été recueillie n'est pas propre à nous convaincre positivement de la nature tuberculeuse de cette tumeur.

Dans une thèse soutenue, en 1 854» à la Faculté de Paris, par M. Sauzier, on trouve le cas suivant : «Le 19 décembre i833, entra à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier »le nommé Pierre-Jacques, charretier, âgé de 34 ans, ■a d'une constitution faible et lymphatique. Vers le mois de a novembre i835, en traversant un ruisseau avec un fagot » sur la tête, il avait fait une chute, pendant laquelle le » menton avait frappé la partie supérieure et antérieure du «sternum; là se développa peu à peu un vaste abcès dont

»la marche fut 1res lente. Le malade eut également un ab- » ces au-dessous du sein, abcès qui, après son ouverture , «paraissait communiquer avec la cavité thoracique , car la » toux faisait sortir une matière écumeuse par la plaie. Le »20 décembre, une ouverture fut pratiquée à l'abcès qui r> était au-devant du sternum ; il s'en écoula une sérosité «jaunâtre, mêlée à une matière semblable à du lait » caillé. Alors une toux sèche s'empara du malade, ainsi » que le dévoiement et les sueurs colliquatives, et, le 26 janvier, il expira dans le dernier degré du marasme.

» L'autopsie cadavérique montra des tubercules en grand • nombre dans les poumons, le pancréas, dans les plèvres sdiaphragmatique et pulmonaire. Les poumons offraient «de toutes parts des adhérences. Les ganglions bronchi- » ques étaient engorgés. On trouva aussi des tubercules » dans un tissu nouveau qui unissait les deux feuillets de la » plèvre.

» Le sternum était carié ; plusieurs cartilages des côtes avaient tété brisés. Deux tubercules à l'état de crudité existaient dans » la substance des oreillettes du cœur , et là oh se trouvaient les s tubercules il y avait adhérence du péricarde. »

L'auteur de cette observation pense que le même travail morbide qui avait été suivi de l'adhérence du péricarde , avait déterminé la formation des tubercules du cœur. Cette opinion nous paraît juste et conforme à ce qu'on- observe dans le développement des tubercules d'autres organes. Au reste, ce cas parait se rapprocher de ceux que nous avons rapportés comme des exemples de péricardite granuleuse ou tuberculeuse.

§ II. Discussion générale.

Ce n'est pas assurément d'après le petit nombre de cas incomplets que nous venons de faire connaître , qu'on peut résoudre la question de savoir si la tuberculisation du cœur diffère essentiellement de toutes les altérations que

l'inflammation chronique de cet organe peut entraîner à sa suile , ou si , au contraire , elle ne constitue qu'un mode particulier de suppuration. A défaut d'une solution directe, et en attendant les faits qui pourront la donner, nous croyons devoir appliquer aux tubercules du cœur la théorie des tubercules développés dans les autres organes en général, et dans les poumons ou le tissu cellulaire en particulier. Or , d'après des arguments qu'il ne nous est pas possible d'exposer ici, nous considérons les tubercules de ces parties comme constituant une des modifications que peut présenter , dans le cours de son évolution , le produit ou le secretum inflammatoire.

Quelques observateurs ont donné le nom de tubercules aux granulations que l'on rencontre si souvent, swtout chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux , à la surface des membranes séreuses chroniquement enflammées, et dont nous avons rapporté des exemples dans les chapitres consacrés à la péricardite et à l'endocardite. D'autres auteurs ont dit qu'entre les granulations dont il s'agit et les granulations pulmonaires des phthisiques, il n'y avait de commun que le nom. Si l'on veut donner le nom de tubercules aux granulations qui peuvent se produire à la surface du péricarde ou de l'endocarde , certes , c'est une étrange doctrine de nier toute espèce de connexion entre les tubercules et l'inflammation chronique, et d'aller presque jusqu'à soutenir que celle maladie préserve des tubercules.

Je ne connais encore aucun auteur qui ait formellement placé parmi les tubercules proprement dits les granulations développées à l'extérieur ou à l'intérieur du cœur, pour en conclure ensuite que ces granulations n'étaient point une conséquence de l'inflammation. Je sais seulement qu'un élève très distingué de l'école que nous combattons a soutenu que les granulations de l'arachnoïde n'étaient point l'effi't d'une arachnitis chronique, mais bien un produit tuberculeux. En procédant ainsi, les adversaires de l'opinion

HYDATIDES ET KYSTES SEREUX. /\lfi

que nous enseignons finiront par en rendre la vérité évidente aux esprits les moins clairvoyants.

ARTICLE TROISIEME