A.VEC DES MALADIES DE LA VESSIE

Obs. VIII. — Huit grossesses; douleur dans le flanc droit; pyélite calculeuse chronique du rein droit; cystite chronique; infiltration générale; mort.

Malurel, âgée de Sg ans, brodeuse, d'une bonne constitution, mère de dix enfans, réglée depuis l'âge de i3 ans, jusqu'à St. ans, avait toujours joui d'une bonne santé, lorsqu'il y a vingt ans (un an après son huitième accouchement, qui avait été naturel comme les précédens), elle commença à se plaindre d'une douleur dans le flanc droit, et d'une fièvre qui revenait irrégulièrement. La malade, qui jusqu'alors n'avait jamais fait attention à ses urines , remarqua qu'elles étaient brunes ; elle ignore si elles contenaient du sable ou des graviers ; jamais elle n'avait éprouvé de coliques néphrétiques. Des boissons délayantes et le repos la soulagèrent, mais ne la guérirent pas; elle sentait toujours de la douleur dans le flanc droit. Cependant elle continua de s'occuper de ses affaires.

Il y a dix ans, elle fit une maladie grave, avec délire. Après trois mois de soufî'rances , elle se rétablit, mais la douleur du flanc droit persistait; sourde et profonde, cette douleur s'irradiai t du même côté dans les fesses, les hanches et la partie antérieure de la cuisse droite, et s'exaspérait parfois à tel point que la malade ne pouvait marcher qu'avec peine. L'émission des urines était fréquente et suivie d'une douleur à l'hypogastre. Les urines, troubles au moment de l'émission, déposaient une grande quantité de matière glaireuse. Depuis, la malade a constamment souff^ert du flanc droit.

Le 12 septembre iSSy, elle entra à l'Hôtel-Dieu de Lyon. La peau est généralement décolorée et d'un blanc jaunâtre; l'embonpoint est assez considérable; le ventre est augmenté de volume ; les intestins sont refoulés en avant et à gauche par une tumeur assez volumineuse que l'on sent dans le flanc droit, et qui fait saillie en avant. La région lombaire est manifestement élargie et bombée; la tumeur se perd en haut sous les fausses côtes, et s'étend en bas dans la fosse iliaque droite. En plaçant une main sur la région lombaire , et l'autre sur le flanc droit, on peut faire éprouver à la tumeur un ballottement très sen-

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sible. On y recounait aussi, distinctement, de la fluctuation. Cette tumeur est le siège de douleurs vives, qui s'exaspèrent à un haut degré par la pression.

Les urines, diminuées de quantité, forment un dépôt qui représente environ le sixième de la colonne du liquide. Ce dépôt est composé de deux couches : l'une, supérieure, d'une ligne environ d'épaissexir, est rosée 5 l'autre, d'un jaune verdâtre, est formée par du pus épais et filant. Malgré la présence de cette énorme quantité de pus, l'urine est acide. La malade urine souvent, en petite quantité chaque fois. A la fin de chaque émission, elle ressent une douleur fixe derrière la symphyse du pubis.

La digestion est difficile. Symptômes de catarrhe pulmonaire ; oppression, toux, crachais muqueux; pouls petit, fréquent. Le catarrhe acquiert plus d'intensité, la dyspnée devient plus forte, les crachats sont plus rares; un redoublement fébrile a lieu tous les soirs ; la faiblesse fait des progrès; le ventre se tuméfie, et l'on constate un léger épanchement séreux dans le péritoine. Enfin, la malade s'éteint, le i**" novembre iSSy.

Autopsie du cadavre, le 2. — Hahitudc extérieure. Infiltration générale du tronc et des membres.

Tête. Cerveau sain; un peu de sérosité dans l'arachnoïde. Poitrine. Les poumons sont engorgés à leur partie postérieure ; les bronches sont remplies d'écume; la membrane muqueuse est d'un rouge très intense, tirant sur le brun. Le cœur ne présente aucune altération; ses cavités contiennent des caillots très consistaus.

Ahdofnen. Une pinte environ de sérosité limpide dans le péritoine. Les gros intestins sont distendus par des gaz; l'épiploon et le mésentère sont chargés d'une grande quantité de graisse. La mrmbrane muqueuse gastro-intestinale est un peu décolorée. Le foie est volumineux; la coloration de son tissu est uniforme et d'un jaune rougeatre; sa consistance a diminué; le doigt le pénètre par le plus léger effort, et se couvre d'un enduit gras. La vésicule du fiel, énormément distendue, forme une tumeur cylindrique de trois poucf s de long sur un et demi

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de dlamèlre; la bile qu'elle contient est claire et d'une fluidité remarquable.

Après avoir enlevé l'intestin, ou voit dans le flanc droit une tumeur enveloppée d'un couche graisseuse et qui a contracté une adhérence intime avec les organes voisins. L'aorte et la veine cave sont comprises dans celte masse graisseuse. La tumeur, formée par le rein, a cinq pouces et huit lignes de largeur dans son diamètre vertical, et dans son diamètre transversal environ quatre pouces et demi. A sa partie inférieure et interne, on voit l'uretère, qui a la grosseur du petit doigt. Une incision, pratiquée sur le bord externe de la tumeur et dans toute son épaisseur, donne lieu à l'écoulement d'un grand verre de pus grisâtre et très fétide. Ce qui reste de substance rénale forme, sur le bord externe de la tumeur, une sorte de croissant. Une masse graisseuse avait envahi le bassinet. Dans la poche inultiloculaire que représente le rein , on peut compter dix ou douze loges ovalaires , de diverses grandeurs, séparées les unes des autres par des cloisons fibreuses. La surface interne de ces loges est d'un gris noir; dans l'une d'elles, la plus considérable, on trouve les fragmens d'un calcul; ces fragmens sont d'un rouge brun. Dans une loge plus petite , on trouve encore un petit calcul, très irrégulier, dont la forme se rapproche de celle de l'os palatin.

L'uretère a, dans toute sa longueur, le volume du petit doigt ; cette augmentation de volume est presque entièrement due à l'épaississcment de ses parois. La membrane muqueuse a une teinte ardoisée comme celle du bassinet. Les parois de la vessie sont très épaisses; sa membrane muqueuse a une teinte brunfoncé , assez uniforme. Le rein du côté opposé est sain.

L'utérus est gros ; un petit polype mou est implanté dans sa cavité , du côté gauche.

§ 684. Rapports de la pi/élite avec les affections des organes de la génération.

Les femmes qui ont des calculs dans les reins , sont plus sujettes aux coliques néphrétiques pendant la grossesse que dans l'état de vacuité.

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Les calculs rénaux sont aussi une prédisposition aux fausses couches. « Une femme, dit Plater (i) , ressentait, depuis bien des années, de fortes douleurs au rein gauche. Elle devint quatorze fois enceinte et toixjours lit autant de fausses couches, vers le huitième ou le neuvième mois. Les douleurs lombaires augmentèrent avec l'âge, principalement du côté droit; elle rendit par l'urèthre beaucoup de calculs et une grande quantité de sang et de pus avec les urines. A sa mort , on trouva la substance du rein gauche entièrement détruite. Ce viscère ressemblait à un sac membraneux, rempli de sinus amples et de tubercules durs; l'uretère avait la grosseur d'un intestin. Le rein droit, très volumineux, contenait une grosse pierre branchue, de la forme d'une tête de cerf, qui remplissait les calices, le bassinet, et obstruait le commencement de l'uretère. La mère de cette femme était calculeuse ; on lui trouva une pierre dans chaque rein.

Dominique Panaroli (2) , professeur de médecine à Rome , assure aussi avoir vu périr presque toutes les femmes enceintes qui étaient attaquées de coliques néphrétiques. Mais il n'en est pas toujours ainsi : on a vu des femmes chez lesquelles un des reins était énormément distendu par du pus, devenir enceintes^ et accoucher à terme, sans accident, d'un enfant bien conformé. Tel a été le cas de madame F..., auprès de laquelle je fus appelé pendant sa grossesse. Je transcris ici l'histoire de ce fait, recueilli par M. le docteur Beaugrand :

a Madame F..., âgée de 25 ans, blonde, d'une constitution lymphatique, est née de parens jouissant habituellement d'une excellente santé, et doués d'une complexion très vigoureuse; deux frères et deux sœurs , plus âgés qu'elle , sont également d'une très forte constitution.

(i) Plater, Obs. ined., lib. ir, p. 436

(2) Panaroli, Pentecostœ, 3. — Costes {Sur une suppression cTurine et des douleurs néphrétiques survenues a une femme enceinte de sept mois et demi Journ. deméd. de Roux, in-12, 1762, t. xvii, p. 180), cite un cas de rétention d'urine, avec douleur rénale, suivie d'.tvortement. Ce cas, dans lequel la malade se rétablit, diffère de ceux que nous venons de citer, notamment par l'absence des calculs dans les reins.

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Vaccinée peu après sa naissance, elle a cependant eu, pendant son enfance , une \ariole peu grave, qui a laissé sur le visage quelques petites cicatrices caractéristiques ; du reste , elle se portait habituellement très bien. Elle a été réglée à 12 ans; deux ans après, à la suite d'une frayeur, les menstrues se supprimèrent et ne reparurent qu'au bout d'un an environ , mais pâles et peu abondantes; depuis lors, elles ont toujours présenté les mêmes caractères.

Versl'âgede 16 ans, survinrent, pour la première fois, desattaques de coliques néplu'étiques dans le côté droit; coliques excessivement douloureuses, accompagnées de vomissemens de matières muqueuses et bilieuses très abondantes, et à la suite desquelles la malade éprouvait un peu de soulagement. Il y avait en même temps, et dès cette époque, douleur dans tout le flanc droit avec engourdissement notable de la cuisse et de la jambe correspondantes. Ces attaques se montraient tous les mois à l'époque des règles , duraient quatre à cinq jours, et disparaissaient après une application de sangsues; dans les intervalles la santé était parfaite.

II y a quatre ou cinq ans, la malade fut près d'une année sans souffrir, bien que les règles n'eussent pas repris un meilleur aspect. Mais, après cette intermission, les douleurs néphrétiques reparurent aux mêmes époques et avec une notable augmentation dans l'intensité et la durée des accidens; dès-lors, à chaque accès, la malade put s'apercevoir d'un gonflement dans le flanc droit qui disparaissait avec les autres phénomènes.

Dès les premiers momens de l'apparition de cette maladie, les urines furent troubles, laissant déposer une couche glaireuse, que surnageait un sédiment blanchâtre, exhalant une odeur ammoniacale des plus prononcées ; jamais la malade n'a pu constater dans ses urines l'existence de graviers; notons encore que, depuis l'hiver de 18 38, il est survenu des hémorrhoïdes qui fluent de temps en temps, peu abondamment, sans époques fixes, et sans amener le moindre soulagement dans l'affection du rein.

Madame F... n'a jamais pu s'astreindre à suivre un régime et un traitement, excepté au moment des attaques ; alors elle pra-

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nait des bains entiers ou de fauteuil , se faisait appliquer des sangsues, etc.; mais, aussitôt les accideus calrars, elle revenait à l'usage du café, du vin pur, surtout du vin de Champagne, etc.

Devenue enceinte dans le courant de iSSg , la malade s'aperçut que les accès avaient notablement perdu de leur intensité : jusqu'à cette époque, la santé générale s'était parfaitement soutenue, l'embonpoint était assez considérable , seulement le visage avait pâli, et offrait même une légère teinte jaune-p aille. Pendant les quatre ou cinq deiniers mois de sa grossesse, la malade resta presque constamment couchée ou étendue sur un canapé.

L'accouchenieut eut lieu à terme, le 4 février dernier; les douleurs de la parturition commencèrent le malin, vers sept heures; il y eut quelques vomissemens, et à cinq heures du soir la délivrance eut lieu avec une extrême facilité. L'enfaut , du sexe féminin, est aujourd'hui très bien portant, quoique d'une structure assez délicate.

Tout se passa comme dans les couches les plus heureuses; pas de perte, pas d'accidens du côté des reins; la fièvre de lait futàpeiue marquée, et au bout de sept jours la malade put se lever; les lochies furent très peu abondantes, et au bout de trois semaines elles avaient cessé de couler. Toutefois, depuis cette époque, la malade avait conservé une leucorrhée qui se montrait surtout aux époques menstruelles, les règles n'ayant pas lieu : ces dernières n'ont reparu que depuis deux mois.

Depuis l'accouchement, les douleurs de la région rénale n'ont presque pas cessé de tourmenter madame F... En palpant l'abdomen, ce qui occasionne des souffrances assez vives, on sent, dans le flanc droit, une tumeur très considérable qui commence à partir du rebord des dernières fausses côtes, et descend jusque dans la fosse iliaque. Les douleurs que cet examen fait naître s'opposent à ce qu'on puisse délimiter exactement la tumeur, qui offre d'ailleurs une raatité très prononcée. Les urines sont toujoiirs, comme par le passé, peu abondantes , troubles, glaireuses , et laissent déposer un sédiment blanchâtre et jmruleut; seulement elles ont perdu leur insupportable féti-

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dite. Examinées récemment par ]M. Bouchardat, ce chimiste y a reconnu de l'albumine , du mucus et du pus. Aujourd'hui (21 août), les forces sont abattues ; l'embonpoint a presque complètement disparu ; le visage a pris une teinte jaune-paille, très prononcée 5 les digestions sont devenues laborieuses, difficiles; presque tous les soirs, il survient un petit mouvement fébrile, la peau est alors chaude et sèche ; le pouls prend de la fréquence, et pendant une partie de la nuit des sueurs abondantes couvrent toute la surface du corps. Il survient de temps en temps une diarrhée séreuse qvii cède assez promptement aux lavemens narcotiques, mais qui se reproduit avec une grande facilité. Il n'y a pas de traces d'infiltration œdémateuse aux membres inférieurs ».

§ 685. Cette observation prouve que les tumeurs rénales, avec excrétion d'urine purulente , n'ont pas sur la grossesse une influence aussi fâcheuse qu'on l'a cru assez généralement d'après F. Plater et Panaroli ; il est à remarquer cependant que, depuis raccouchement , madame F... a été de plus en plus souffrante.

§ 686. M. Bright (i) a rapporté le cas d'une femme âgée de 3o ans, qui, après avoir rendu, de tcjnps en temps, de l'urine sanguinolente pendant trois ans environ , devint enceinte et accoucha d'un enfant bien portant. Six semaines après, elle s'aperçut qu'elle portail une tumeur dans le flanc gauche. Devenue de nouveau enceinte, elle mit au monde un second enfant vivant. Neuf mois après, cette femme fut admise à l'hôpital de Guy et y mourut, environ deux mois après, d'une pleuro -pneumonie. La tumeur était formée par le bassinet du rein gauche distendu par du pus.

Dans le cas suivant, l'inflammation de la vessie, du bassinet et du rein a été beaucoup moins grave et a pu être traitée avec succès :

(r) Bright. On abdominal tumors (^Ciiy's hospital Reports , n. viir, april, i83y. p. 222).

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Obs. IX. — Cystite et pyélo-néphrite du rein droit et peut-être du rein gaucLe; urine sanguinolente et muqueuse chez une femme enceinte de six mois; deux saignées; guérison rapide.

Sattaleur (Annelte), âgée de vingt-six ans, femme de ménage, entra à la Charité, le 6 octobre i836.

Cette femme, née dans le nord de la France , est blonde et fortement constituée; elle n'a jamais été malade excepté l'année dernière , au mois d'octobre, après une très forte fatigue ; étant enceinte de cinq mois, elle fit une fausse couche. Elle entra dans le service de M. Fouquier dix-sept jours après , ety resta trois mois. Elle n'avait jamais iiriné de sang, ni de glaires, ni de graviers, jusqu'à cette époque. Elle n'a point eu d'attaques de goutte , ni de rhumatisme. Elle n'avait jamais souffert des reins.

Cette femme , enceinte de six mois, n'avait point éprouvé d'accidens depuis le commencement de sa seconde grossesse , lorsqu'il y a huit jours, sans cause connue , elle a été prise de douleurs très vives dans le ventre et dans les reins, et a uriné du sang. A chaque instant elle urinait, et avec douleur. Voici l'état qu'elle présentait le 7 octobre : Décubitus dorsal; air de souffrance , douleur extrêmement vive dans la région du rein droit, qu'on peut à peine toucher en arrière sans provoquer un cri de souffrance; douleur vive à la vessie, moins vive dans la région du rein gauche; douleurs singulièrement exagérées par la pression. Deux bocaux d'urine, de quatre onces chacun, en vingt-quatre heures j dans un d'eux l'urine contient une quantité assez notable de sang; elle est acide et donne un très fort précipité d'albumine : l'autre contient une urine d'un jaune sale, avec beaucoup de mucus; par l'acide nitrique elle donne un très léger précipité d'albumine; l'émission est fréquente (dix-huit émissions en vingt-quatre heures). Langue sale, point d'appétit, soif, ventre ballonné depuis huit jours. Céphalalgie frontale très intense, surtout le soir ; insomnie, faiblesse et courbature générale. La malade se tient à peine sur ses jambes (trois jours après, la marche était beaucoup plus assurée). Rien d'anomal au cœur, si ce n'est la fré-

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quence de ses battemens (pouls à cent six), respiration naturelle.

On fit deux saignées eu trois jours ; l'une de douze, et l'autre de dix onces. Dès le lendemain , l'urine était à peine colorée par du sang.Quatre jours après, les douleurs, qui avaient prouipteraent et graduellement diminué, ne se faisaient plus sentir que dans le rein droit, et encore étaient-elles légères ;la malade n'avait uriné que quatre fois, en vingt-qualre heures; les urines contenaient encore un peu de mucus, mais point de sang; elles étaient acides j la fièvre et la céphalalgie avaient complètement disparu. Cette amélioration rapide eut lieu sans aucun autre phénomène digne d'être noté. La veille de son départ de l'hôpital , la malade eut un vomissement qui nous parut devoir être attribué à la grossesse. On entendait distinctement les battemens du cœur du fœtus , et le souffle placentaire. Le maximum d'intensité du souffle était à droite , un peu au-dessous du niveau de l'ombilic.

Les deux saignées n'ont point eu d'influence fâcheuse sur la grossesse. Cette femme est sortie guérie de l'hôpital , le douze octobre i856.

Obs. X. — Pyélite calculeuse chez une femme grosse ; accouchement laborieux ; urines et selles purulentes ; perforation du rein gauche dans le duodénum. — (Extrait d'une observation intitulée : Observation d'une maladie du rein gauche, terminée par la mort; par J. Briant, chirurgienaccoucheur. London Médical and Physical Journal, vol. lx, p. 279).

Madame T..., âgée de aS ans, blonde, d'une forte constitution^ fut prise, quatre jours après un accouchement laborieux oii l'on administra le seigle ergoté, de vives douleurs dans le côté gauche, vers l'S iliaque du colon. Jusqu'alors elle s'était fort bien trouvée, les lochies coulaient, et la sécrétion du lait était abondante. La pression augmentait la douleur. Mad. se rappela avoir eu, environ deux ans auparavant, une semblable douleur, qu'elle attribua à un effort en portant un lourd fardeau. Fièvre, pouls fréquent, plein, dur; garderobe la veille au moyen d'un purgatif. Après cinq jours de traitement {saiynée, ptirgatifs) , elle fut convalescente et se porta assez bien

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jusqu'au 1 5 avril. Elle se plaignit alors de malaise dans le côté y.'iuche : apyrexie , constipation, vomisseinens. Le 17 et le 18, tension, dureté du ventre dans le point douloureux; fièvre. Cette tension et cette dureté augmentent le -i'i , et s'étendent obliquement vers riiypochoudre droit et en bas vers le pubis. Le 24, la tumeur s'élève du pubis , et s'étend jusqu'au rebord des fausses côtes gauches : douleur obtuse; frissons le matin; émission de l'urine non douloureuse; fièvre, insomnie, vomissemens bilieux. Le 3o avril , fluctuation profonde au centre de la tumeur; les urines ont une odeur animale, putride. Le 5 mai , une grande quantité de pus passe par les urines, et la tumeur s'affaisse considérablement. Le 7, urines très purulentes, rendues sans douleur; diarrhée; faiblesse générale.

Le 8 juin, diarrhée , selles purulentes; stomatite aphtheuse; urines quelquefois claires, quelquefois troubles , mais n'ayant plus l'odeur putride. Délire dans les quatre derniers jours de la vie; agitation, contraction des pupilles; difficulté de contenir la malade dans son lit.

Autopsie du cadavre, dix-huit heures après la mort. — En examinant l'extérieur du ventre, on aperçoit inférieurement , sur le côté gauche, une surface noire qui semble annoncer une gangrène interne. L'abdomen ouvert, on constate un déplacement et un rctiait considérable des viscères; l'estomac est i)oussé en haut, son extrémité inférieure est sur un même plan que l'orifice cardiaque. Le foie est très volumineux; le colon est plus élevé qu'à l'ordinaire, et le duodénum est tiré à L'auche. Trois calculs biliaires dans la vésicule, un dans le

conduit cystique.

Le rein gauche est très développé et décoloré; la portion de cet organe qui est dans le petit bassin est remplie d'un pus noir de mauvaise nature. Il cotitient quatorze calculs de la grosseur d'une noisette; il semble changé en une vaste poche purulente , dont le liquide avait passé en partie dans l'urèthre et en partie dans le duodénum, à travers une ulcération qui établissait la communication. Une couche de lymphe coagulable recouvre extérieurement la vessie, qui semble, du reste, pariailement saine.