DE MALADIES DE LA MOELLE EPINIERE. I

moile; le pouls donne 90 pulsations. La malade se plaint de souflVir beaucoup dans le dos ; elle ne peut se mettre sur sou séant; une sensibilité vive à la pression et de nouveau constatée sur les cinq premières vertèbres dorsales. L'appétit est nul. Deux bouteilles d'eau de Sedlitz et un lavement purgatif, administrés depuis le 10, n'ont point encore produit de garderobe. L'excrétion des urines est nulle; la malade est sondée deux fois par jour, et chaqixe fois on retire une quantité considérable d'urine alcaline [Deux riihaiis vèsicans sur le trajet des muscles sacro-lombaires ; une houteille iCeau de Sedlitz ; limonade ).

Du 1 5 au 18, on remarqua peu de changement dans les principaux symptômes ; la paralysie des membres inférieurs n'a pas sensiblement augmenté ; les membres supérieurs et l'intelligence restent intacts; le ventre est ballonné, mat et très sensibleà la pression, dans la région hypogastrique, lorsque la vessie est distendue. La respiration est anxieuse ; la malade tousse et ne crache pas ; le visage et le tronc se couvrent de sueur ; la pâleur de la face est assez prononcée.

Le 17, selle abondante et liquide , après une quatrième bouteille d'eau de Sedlitz; l'urine s'écoule involontairement, elle est alcaline [Nouvelle application de ventotises scarifiées sur le rachis).

Les 19 et 20, paralysie complète du mouvement et du sentiment dans les deux membres inférieurs ; la paralysie gagne les parties supérieures; l'abdomen est très douloureux et ballonné; la dilatation de la poitrine se fait avec peine; la toux s'éteint par faiblesse; les membres supérieurs se paralysent; la face est très pâle et couverte de sueur; les traits sont retires; le pouls est petit, filiforme et fréquent j les extrémités sont froides. La malade ne répond que par signes aux questions qu'on lui ad.-esse {Limonade vineuse ; julep èthèré).

Le 21 janvier, face cadavérique; œil terne, immobile ; respiration râleuse ; résolution du sentiment et du mouvement dans les membres {Large vèsicatoire S7/r la poitrine).

Mort à quatre heures de l'après-midi.

Autopsie du cadavre Irenle-six heures après la mort. ~- Etat

l'JI PYELITES COMPLIQUEES

cxtéricnr. ]Maigreiir cl pâleur générale sans lividité à la surface du corps.

Apjiareil itrinairc. La vessie est large el distendue par l'urine ; les parois eu sont épaissies. Sur le Irigone vésical, la membrane muqueuse a une teinte bleuâtre ardoisée, très prononcée; elle est parcourue par un grand nombre de veines variqueuses, gorgées de sang, et qui convergent vers le col de la vessie. Autour de cette surface triangulaire , commence une fausse membrane jaune , épaisse , adhérente , qui recouvre presque toute la membrane muqueuse de la vessie , à l'exception de sa face antérieure, qui est parcourue par un grand nombre de vaisseaux.

Le rein droit, celui qui correspondait au membre complètement paralysé, présente tous les caractères de la néphrite aiguë ; il existe sur ses faces antérieure et postérieure un grand nombre d'arborisations et une multitude de petits points purulens, jaunes, isolés dans quelques places, réunis dans d'autres en petits groupes de quatre à six lignes de diamètre. La teinte jaune, produite par ces dépôts de pus, est interrompue par des stries rouges. Ces plaques purulentes font une légère saillie au-dessus du niveau de la substance corticale voisine, et il y a en outre quelques dépressions à la surface du rein, et plusieurs petits kystes dans son épaisseur. Le bassinet offre une vive injection rouge à l'angle supérieur delà scissure rénale, oii l'on trouve, sous la membrane muqueuse du bassinet, une petite collection de pus. La membrane fibreuse ou externe de ce rein ne peut être détachée d'une seule pièce comme dans l'état sain ; elle est fortement adhérente et se déchire même par une légère traction.

Le rein gauche présente une légère teinte ardoisée, et sa surface antérieure, des dépressions et des élcvures qui lui donnent un aspect mamelonné. Plusieurs sections faites à la substance corticale ont une coloration bleuâtre el olTient des arborisations vasculaires assez fines. Le tissu des mamelons et celui de la couche corticale , plus denses que dans l'état nature], offrent une dureté et une résistance insolites, qu'on observe souvent dans la néphrite chronique. Dans l'épais-

DE MALADIES DE LA MOELLE lîPINIF.RF. I'j3

seur de ce rein et à sa surface , on rencontre de petits kystes remplis d'une sérosité jauuâtre. Le bassinet est légèrciucnt injecté.

Appareil cérébro-spinal. liC cerveau et ses membranes , la moelle et les méninges rachidiennes sont dans un état de parfaite intégrité. L'examen le plus attentif n'a fait reconnaître aucune altération de consistance ou de coloration dans l'encéphale ni dans les cordons de la moelle épiuière; les nerfs sont sains à leur origine ; les méninges cérébrales et spinales sont lisses ; le liquide des ventricules et le liquide encéphalo-rachidien sont dans les proportions physiologiques et ont leurs caractères naturels.

Après l'ablation des masses charnues qui remplissent les gouttières vertébrales, on reconnut que le corps de la cinquième vertèbre dorsale renfermait, à sa face postérieure et un peu à gauche de la ligne médiane, un petit noyau, du volume d'un gros pois , de matière tuberculeuse blanchâtre, épaisse et dure, analogue pour la couleur et la consistance au mastic des vitriers ; dans le point correspondant à ce tubercule, les méninges et la moelle n'étaient ni déformées ni altérées.

Tous les autres organes n'offraient rien à noter. Le foie , la rate , le cœur et les poumons étaient sains ; il y avait quelques adhérences anciennes dans les plèvres.

§709. Les symptômes non équivoques d'une affection de la moelle épinière , présentés par le malade dont je vais rapporter l'histoire, ont pu être une simple coïncidence d'une affection de la moelle avec une pyélo-néphrite; cependant plusieurs circonstances de la maladie (une blennorrhagie dont l'écoulement persiste pendant un an ; la dysurie , l'alcalinité de l'urine , la présence de mucus et parfois des globules sanguins dans l'urine lors de l'invasion de la maladie) , m'ont fait penser que Ja lésion des voies urinaires avait été l'origine des douleurs lombaires et de l'affaiblissement passager des membres inférieurs.

\'jj\ PYÉLITES COMPLIQUÉES

Obs. XXX. — Blenuorrbagie ; rétrécissement du canal de l'urèthre ; liématiirie ; paralysie incomplète des membres inférieurs ; douleurs au niveau des premières vertèbres dorsales, des vertèbres lombaires , et dans la région du rein droit; urines alternativement alcalines et acides; traitement par les ventouses scarifiées; les bains, etc.; guérison.

Bacq (Josepli-C^prien), âgé de ig ans, naci-ier, fut admis à l'hôpital de la Charité, le 27 mais iSSg. Cet homme, d'un tempérament lymphatique, a la peau pâle et les membres assez développés. Il a joui d'une bonne santé jusqu'au mois de novembre dernier. A cette époque, il contracta une bleunoirhagie, et fut traité de celte maladie à l'Hôpital des Vénériens, oii il fît un séjour de deux mois. Durant le traitement, il survint un rétrécissement qui exigea l'introduction répétée de bougies , remplacées ensuite par une sonde à demeure. Une hématurie se déclara, et elle fut accompagnée d'une douleur dans la région du rein droit. On cessa l'emploi des bougies ; les urines continuèrent d'être colorées par le sang pendant quelques jours encore j le malade sortit dans un état satisfaisant.

Huit jours après, l'hématurie reparut avec la douleur dans le liane droit; celte douleur s'étendit à la vessie, en suivant le trajet de l'uretère. Le sang était mélangé en petite proportion avec les urines; le malade expulsait quelques caillots, non sans douleur. Bientôt il survint une faiblesse très grande des oxtrémités inférieures , avec tremblement et fourmillement douloureux dans ces parties. Le malade entra à l'Hôtel- Dieu et y resta huit jours. L'hématurie continua malgré plusieurs applications de sangsues, malgré les bains et les boissons adoucissantes ; mais les douleurs dans les reins et dans la vessie , aussi bien que la faiblesse des extrémités inférieures disparurent. A la lin de janvier, Bacq reprit ses occupations, qui l'obligent à un exercice très fatigant du membre inférieur droit (avec le pied droit il met un tour en mouvement); mais il ne tarda pas à éprouver une récidive. Bacq ne pouvait plus travailler que deux heuies par jour; le travail déterminait des douleurs très vives dans le membre inférieur et dans le

Dr MALADIES DE LA MOELLE ^PINIÈRE. fJ'J

côté droit. Ces douleurs sont toujours allées en augmentant.

Le 8 mars, Bacq se présenta à l'hôpital de la Charité dans l'état suivant : depuis trois jours les urines sont légèrement colorées par le sang. La faiblesse des membres inférieurs est telle qu'elle ne permet plus au malade de se tenir debout sans appui. S'il veut faire un pas, il est agité par un tremblement général. La veille , Bacq a éprouvé un mouvement fébrile assez intense; les urines sont devenues très rares. Le malin, à la visite, on introduit une sonde dans la vessie sans rencontrer d'obstacle; elle ne donne la sensation d'aucun corps étranger, d'aucune tumeur. Le visage est injecté ; soif vive ; agitation, rêvasseries durant la nuit ; le pouls est développé et fréquent (gS pulsations par minute) ; la respiration est naturelle; et les bruits du cœur, à part leur fréquence , sont normaux. Depuis trois ou quatre jours seulement, perte de l'appétit; langue un peu blanche ; peau chaude et moite. L'hypogastie et le flanc droit sont sensibles à la pression ; la douleur du tlauc se propage dans l'aine et la cuisse droite, surtout pendant les efforts de toux. Point d'envies de vomir, ni de vomissemens. La pression sur les apophyses épineuses ne développe aucune douleur {Emnlsion, une livre; bouillon; soupe).

Le 10, les urines sont légèrement teintes de sang; celles qui ont été rendues la veille, sont acides, tandis que les txrines rendues au moment même de la visite, bleuissent le papier de tournesol, rougi par un acide. Les urines se troublent par la chaleur et donnent par l'acide nitrique un coagulum albumineux peu abondant. Ces urines contiennent en suspension quelques par«celles de fibrine et des débris d'épithélium, et donnent un dé" pôt d'uu blanc jaunâtre, assez épais.

Le 12, la rétention d'urine a complètement disparu; le malade urine très fréquemment (dix à douze émissions dans les vingt-quatre heures), et en petite quantité chaque fois. Toutes les urines rendues dans l'intervalle de deux visites, remplissent six vases de six onces chacun. La pesanteur spécifique de l'urine est très considérable: elle s'élève à loSa. L'urine des quati'e bocaux remplis la veille est acide; l'urine des deux émissions du jour, qui ont eu lieu, l'une à six heures du matin, et

1^6 PYELITES COMPLIQUÉES

l'autre à huit heures au moment même de la visite, est alcaline ; de sorte que les urines, quant à l'acidité, ont des propriétés tout-à-fait en sens inverse de ce qu'on oliserve ordinairement : les urines rendues la veille sont acides ; celles du matin sont alcalines.

Les i3, i4 et i5 mars, l'urine ne contient plus de sang. La fièvre est légère , mais le malade soufTie à la tête, dans le basventre et dans les reins; il y a peu de sommeil; inappétence ( Ventouses scarifiées aux lombes ^ poJtr tirer huit onces de sang; èmulsion , 7tne livre; bouillon, soupe, le huitième d'alimens ; diète de vin).

Le iG, tous les symptômes sont amendés, et, à notre surprise, les urines rendues pendant la visite, sont, pour la première fois, acides comme celles de la veille.

Du i6 au 20, l'amendement se soutient, toutefois sans amélioration notable dans l'état des membres inférieurs, qui ont toujours , à peu de chose près , le même degré de faiblesse. Quand on pince la peau des cuisses, la seusibdité est obtuse. Le même état dure jusqu'au 25 ; seulement le changement favorable survenu dans les qualités de l'urine (l'acidité au moment de l'émission) ne persiste pas; elles sont de nouveau devenues alcalines.

Le î6, recrudescence de tous les symptômes. Quelques envies de vomir, céphalalgie , injection de la l'ace , absence complète de sommeil, agitation, fièvre, pouls dur, fréquent et développé, peau chaude, couverte de sueur au visage, douleurs dans les membres inférieurs , léger engourdissement dans les membres thoraciques, toux sans crachats (Nouvelle applicalion de ventouses sur les 2^(ti^ties latérales du rachis. É?nulsio?i, une livre; houillon , soupe).

Le 28j un nouveau phénomène est venu se joindre à ceux qui ont été observés jusqu'à ce moment. La pression sur la série des apophyses épineuses développe une douleur assez vive au niveau des trois ou quatre premières vertèbres dorsales : la douleur cesse à la partie moyenne et inférieure du thorax; puis elle se reproduit (juand ou presse sur les premières vertèbres lombaires. Des uiines rendues ilans le jour, les lu) es sont

DK MALADIliS DK LA MOILLE KPINIKRr:. l 77

acides, les autres sont alcalines. Il semble qu'elles prenuenl le caracière alcalin à mesure c]ue l'émission s'éloigne davanlage du derniei" repas, eL qu'elles deviennent acides peu de temps après le repas. Elles ne contiennent plus de sang, ol ne se troublent ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique; presque incolores, elles tiennent en suspension un léger nuage.

Le i**^ avril, le dépôtmuqueux, vu au microscope, est composé de lamelles d'épithélium , de masses muqueuses et de granules opaques. Il n'y a point de globules de sang, ni de cristaux de phosphate aramoniaco- magnésien, ni de cristaux d'acide urique.

Pendant le mois d'avril, le mieux qui s'était fait remarquer devint plus sensible; douleurs hypogastriques et lombaires, presque nulles. Le malade se lève et trouve bien plus de force et plus de fermeté dans les membres inférieurs. Il demande des alimens ( fiatVi ; èmulsion , une livre; la demi-portion d'ali~ mens).

Trois échantillons de l'urine de ce malade, rendue le 5 avril, étaient acides. L'un donna un dépôt, de couleur rosée, qui occupait le quart de la colonne du liquide; l'urine qui le surnageait était citrine, très légèrement trouble, et s'éclaircissait par la chaleur. Ce dépôt , examiné au microscope, était presque entièrement formé de poudres amorphes, mêlées à des globules noirs (urates). Les deux autres échantillons, opalins et jaunâtres, s'éclaircirent lentement par le repos. La partie supérieure de la colonne devint claire et transparente; le sédiment, d'une apparence muqueuse, était infiltx'é de petits cristaux d'acide urique et d'une poudre amorphe. Un giand nombre de cristaux d'acide urique adhéraient aux parois du vase; d'autres, très jaunes et volumineux, flottaient dans le liquide ; plusieurs étaient appliqués les uns sur les autres en rosaces.

Les urines de ce malade ont encore beaucoup varié d'aspect : tantôt troubles et donnant un dépôt abondant de couleur jaune très prononcée; d'autres fois limpides, rougissant tantôt le papier bleu de tournesol, et d'autres fois bleuissant le même papier rougi par un acide.

1^8 PYÉLITES COMPLIQUÉES

Enfin, le malade est entré en convalescence. Je l'ai engagé à prolonger son séjour à l'hôpital , afin d'assurer sa guérison. N'éprouvant plus de faiblesse dans les membres, et les fonctions digestives étant bonnes et régulières, il est sorti le 28 avril. Depuis quelques jours, les urines donnaient, constamment , une réaction acide.

Ocs, XXXI. — Douleurs aux lombes, surtout à la région rénale droite ; urines alcalines, lors même qu'elles sont rougeàtres et chargées de globules snnguius; engourdissement et faiblesse dans les membres inférieurs ; application de ventouses scarifiées aux lombes; guérison.

ûloret (Dominique), âgé de 44 ans, ouvrier sur les ports, entra à l'hôpital de la Charité, le ao mai iSSg.

Cet homme, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, a eu, il y a cinq ans, une blennorrhagie, dont il fut ti'aité à l'hospice des vénériens. L'inflammation passa à l'état chronique, et il conserva un écoulement blanc, transparent, durant plus d'une année.

En janvier i838, Moret ressentit une douleur très vive aux lombes, surtout du côté droit, avec dysurie; douleur suivie d'un engourdissement et d'une très grande faiblesse dans les extrémités inférieures. Il garda le lit pendant trois semaines , et fut délivré de ses douleurs par une application de sangsues, et par des bains tièdes.

Le 20 mai, cet homme, étant occupé à décharger un bateau plein de chaxbon de terre, fut pris tout- à-coup d'une douleur à la région lombaire droite , et fut obligé de quitter à l'instant même l'instrument dont il se servait pour remuer le charbon : il se fit transporter à l'hôpital, ayant de la peine à se soutenir sur ses jambes.

Il se plaignait d'éprouver des douleurs vives aux lombes et au sacrum ; tous les mouvemens des lombes étaient douloureux. La face était très rouge ; la peau chaude, et le pouls développé (90 pulsations par minute). Du côté droit, la région rénale était plus sensible à la pression que du côté gauche j la langue était humide et rosée; point d'envies de vomir; respiration naturelle. Les urines étaient muqueuses et fortement alca-

DE rviALADIES DE LA MOKLLE EPINIRRE. I 79

Unes, et l'émission en était Iréqucnle {Limonade , deux pots; reniouses scarifiées à la région lombaire, pour tirer hitil onces de sang ; hains j bouillon , soupe).

Le 22 , les douleurs lombaires sout moius vives ; le malade change plus facilement de position dans son lit; il peut se soutenir sur les membres inférieui's. Les urines sout lies alcalines et muqueuses ; soulagement {Tisane de chiendent et réglisse ^ crème de tartre, un gros; bain; bouillon, soupe).

Le 23 , le nialade est encore mieux que la veille. La douleur persiste à la région lombaire droite , mais elle a diminué; les mouvemens sont plus faciles. Le malade a uriné cinq fois seulement depuis 24 heures ; les urines sont moins muqueuses et toujours alcalines {Tisarie de chiendent et réglisse, avec crème de tartre , un gros).

Le 24 , les urines, pour la première fois , sont acides et d'une couleur naturelle ; cet état persiste jusqu'au 5r mai.

Le i^' juin, la région rénale droite est de nouveau le siège d'une douleur qui s'exaspère à la pression; les urines sont alcalines, rougeâtres et chargées de globules de sang et de mucus {Nouvelle application de ventouses pour tirer huit onces de sang ; tisane de chiendent et de réglisse, avec crème de tartre,un gr os bouillon, soîtpc).

Deux jours après , la fièvre et la soif avaient cessé, et la douleur lombaire avait diminué. Le malade se promène un peu dans la salle; les urines sont redevenues acides.

Le 6 juin, les urines sont de nouveau alcalines, de manière à bleuir très légèrement le papier de tournesol rougi par un acide.

Deux jours après , elles ont repris leur acidité naturelle.

Cet homme sort guéri le 8 juin.

§ 710. A ces faits, je puis ajouter sommairement celui d'un homme nerveux et mélancolique, âgé d'environ 4o ans, et qui, après avoir mené une vie active dans leo atiaires, perdit sa femme à l'âge de 55 ans environ. Depuis lors, n'ayant que rarement des rapports sexuels, il devint sujet à des pollutions nocluraesiDe violens chagrins, la crainte lion fondée de l'im-

) bo PYELITES COMPLIQFÉES

puissance agirent fortement sur son esprit. Joignez à cela un mauvais état habituel des organes digestifs.

Depuis quelque temps, M. D. avait déjà remarqué qu'en marchant son pas n'était pas fennec mais ce ne fut qu'à Boulogne sur-Mer que sou attention fut particulièremeut attirée sur ce fait, après avoir été saisi d'une raideur dans la jambe droite; raideur qui disparaissait peu-à-peu, et qui revenait par intervalle et s'accompagnait d'un sentiment de froid et quelquefois de démangeaison dans la partie affectée.

Quelque temps après, à Londres, étant occupé d'un travail sérieux, M D. aperçut que son pied gauche s'enflait et que ses urines et ient troubles. Des médecins habiles, après un examen soigneux, émirent l'opinion qu'il y avait, chez M. D. , une maladie au col de la vessie, un léger dérangement des reins et un mauvais état de la santé générale. Ils conseillèrent des sangsues à l'anus, des préparations d'aloès et de fer, la quinine, des bains tièdes, un régime doux et un exercice modéré.

Sous l'influence de ce traitement (la quinine seule n'a pas été prise), la santé de M. D. s'est considérablement améliorée.

M. D. a les pupilles très petites et fortement contractées. M. D,, en marchant, n'a pas le pied ferme et assuré, surtout le pied gauche, et il ne peut se tenir fixement sur un seul pied. Cependant cette faiblesse des jambes est très variable en intensité d'un jour à l'autre; par momens, il marche avec l'aplomb d'un fantassin , tandis que dans d'autres il est mal assuré sur ses jambes. Il éprouve une lassitude et une faiblesse dans les reins et dans le bassin , et dans les voies urinaires une excitation accompagnée d'envies d'uriner; mais ces envies ne sont presque jamais impérieuses, ni très douloureuses. La même excitation existe dans les organes de la génération. J'ai constaté que le sperme contenait des animalcules et en grand nombre. M. D. a maigri notablement; il pèse vingt livres de moins qu'il y a dix ans , et quatre de moins qu'en novembre dernier. M, D. croit aussi avoir perdu de l'activité de son esprit.

L'urine de M. D, attira particulièrement mon attention. Elle

DE MALADIES DE LA MOELLE ÉPINlÈRE. l8l

était souvent neutre, quelquefois alcaline, et d'autres fois légèrement acide- elle était toujours pâle et trouble , et laissait, sans s'éclaircir complètement, un petit dépôt blanc opaque au fond du vase. Bientôt (quelques minutes ont quelquefois su£&), il se formait à sa surface un crémor iridescent, cristallisé. Le dépôt blanc opaque, vu à l'inspection microscopique, était priucipalement composé de globules purulens; le crémor, de cristaux volumineux de phosphate ammoniaco-magnésien, mélangés (quand l'urine avait été exposée plusieurs jours à l'air) de cristaux grenus et de couleur foncée (urale d'ammoniaque).

Celte urine contenait , en outre, un nombre considérable de granules paraissant doués d'un mouvement moléculaire. J'ai comparé ces granules tour-à-tour aux granulations qu'on observe quelquefois dans la liqueur spermatique et dansle liquide prostatique, et à ceux qui résultent de la décomposition des globules purulens. La recherche la plus minutieuse ne décelaitpas la présence de véritables animalcules spermatiques dans ces uiines. 11 est bien certain , au moins, qu'il n'y avait lieu d'analogue à ce qui existait dans le sperme de M. D., que j'ai observé comparativement.

Je ne puis m'empêcher de remarquer, quoique ce ne soit pas le but principal que je me suis proposé , la ressemblance frappante des symptômes observés dan s ce cas, avec ceux qu'on attribue en général aux pertes séminales. Et pourtant, chez M. D., l'existence d'animalcules dans le sperme et leur absence dans l'urine, ne permettent point de rattacher cette maladie aux pertes séminales. C'est évidemment (bien que l'altération de l'urine n'ait été constatée par moi, qu'après le développement des premiers symptômes de la paralysie), un cas de paraplégie consécutive à une lésion des voies urinaires.

L'état de ce malade a été amélioré par les bains sulfureux.

§ 711. Je pourrais encore ajouter un autre fait : celui d'un homme sujet à des flatuosités, et qui , après avoir eu une gonorrhée, fut atteint, plusieurs années après , de douleurs dans la région prostatique, puis d'une cystite calculeuse. La pierre fut broyée avec succès, mais une rétention d'urine , qui avait précédé l'opération, persista après. Leuialade était obligé, chaque

iSa PYÉLITES COMPLIQUÉES

jour, de vider la vessie, et l'introàuction de la sonde était presque constamment douloureuse.

Cependant le patient continuait d'aller et venir, et vaquait à ses affaires. Plus tard, la peau du périnée devint comme engourdie , le passage de la sonde fut moins douloureux ; mais il survint des douleurs nerveuses dans les jambes, dans les cuisses, dans les fesses et autour du tronc; puis, enfin, il se déclara une paraplégie qui résista aux ventouses scarifiées, aux moxas et aux bains sulfureux.

§ 712. Rapports de la pyèlite avec les maladies des organes de la circulation.

J'ai plusieurs fois observé l'injeclion des vaisseaux des bassinets dans les maladies du cœur ou des gros vaisseaux : je ne connais aucune autre relation pathologique entre ces parties. Les anévrysmes de l'aorte abdominale peuvent coïncider avec des lésions rénales ; mais ces faits sont rares.

Les désordres dans l'abdomen étaient si nombreux et si variés dans le cas suivant, qu'il peut être cité comme un exemple remarquable d'un diagnostic des plus difficiles.

Obs. XXXIÎ. — Tumeur dans le flanc gauche ; urine ammoniacale, purulente et gl.nircuse; expulsion, par l'urètbre, de petits calculs de phosphate aminoniaco-magnésien ; petits calculs dans les calices; dilatation des bassinets; calculs dans la vessie ; tubercules ramollis, agglomérés au-devant et au côté gauche de la colonne lombaire et nuis par des adhérences intimes avec la rate ; énorme poche ancvrysmale commuuiquaut avec l'aorte; tronc cœliaque détruit. Kyste dans l'hémisphère cérébral droit; obturation du col de l'utérus.

Jouel, domestique , âgée de fio ans , entra à l'hôpital de la Charité, le 5 septembre iSSy, et y mourut le ]G mai i838, après un séjour de sept mois et dix-sept jours.

Cette femme était presque toujours alitée, à cause de son extrême faiblesse, qui ne lui permettait pas même de rester, pendant une heure, assise sur sou lit. Maigreur, face pâle, sillonnée dérides, peau sèche, pouls très petit, donnant 85 pulsations par minute. Celle femme parlait peu et faisait attendre

DANÉVRYSMES DE l' AORTE. l83

assez long-temps les réponses nii\ questions qu'on lui adressait. A ia partie externe et antérieure de l'hypocliondre gauche, on sentait une tumeur grosse comme la tête d'un enfant, et d'une dureté comme cartilagineuse. Celte tumeur bosselée, mate et douloureuse à la percussion, donnait, en quelques points seulement, une sensation obscure de fluctuation. La région hypogastrique était sensible à la pression, et la malade éprouvait souvent des démangeaisons ou des picotemens dans le canal de l'urèthre.

^ Les urines, d'un jaune citron, troubles an moment de l'émission, toujours alcalines et d'une odeur ammoniacale très prononcée, laissaient déposer, quelques heures après leur émission, une couche épaisse d'une matière blanche, grisâtre, vis* queuse et fdante pendant la décantation. Examiné au microscope, le dépôt était composé de myriades de globules de pus , agglomérés, et retenant au milieu d'eux, comme dans un réseau, un grand nombre de cristaux prismatiques de phosphate ammoniaco-magnésien.

Habitant Paris depuis son enfance, cette'femme a fait plusieurs métiers, qui, presque tous, lui ont imposé l'obligation de mener une vie très sédentaire. Elle se nourrissait principalement et par goût de substances végétales, buvait à ses repas un peu de vin, et après son dîner une petite tasse de café. Elle habitait un appartement commode et sain. Elle n'a jamais été sujette aux rhumatismes ; n'a jamais eu d'attaque de goutte, ni d'accès de lièvre intermittente. A l'âge de 38 ans (quatre mois après avoir accouché de son unique enfant), elle ressentit, à la suite d'un effort pour soulever un matelas , une vive douleur et comme une sensation de rupture dans le ventre; une descente de matrice s'opéra. Malgré cet accident, elle continua de travailler (elle était alors femme de ménage dans un hôtel garni), et de cette époque datent ses souffrances. Elle ne peut dire cependant, quand, ni comment cette tumeur du ventre commença. Toujours est-il que l'origine n'en paraît pas antérieure à cet accident, et qu'il n'y a que quelques années que la tumeur a commencé à devenir le siège de douleurs qui annonçaient ordinairement l'émission prochaine, par l'urèthre, d'un

|84 PYÉLITES COMPLIQUÉES

ou de plusieurs calculs. Onze calculs ont été rendus jusqu'au mois de janvier, et quelques-uns pendant le séjour de la malade à riifjpital. Je les ai analysés, et j'ai constaté qu'ils étaient formés de phosphate animoniaco- magnésien. Jamais la diminution dans la quantité de l'urine émise en vingt-quaire heures, n'a été accompagnée d'une augmentation appréciable du volume de la tumeur rénale.

A la /in du mois de janvier i858, la malade fut prise d'un catarrhe pulmonaire intense qui persista jusqu'au commencement du mois de mars. Les secousses de la toux retentissaient douloureusement dans la tumeur abdominale, oii elles finirent par déterminer des élancemens , dont l'intensité fil redouter le développement d'une péritonite. Il y eut en effet des vomissemens et de la diarrhée; le ventre était très douloureux à la pression et ballonné. Le pouls, plus petit qu'auparavant, n'avait pas acquis une fréquence en rapport avec les douleurs de l'abdomen. Au bout d'une dizaine de jours, les vomissemens et la douleur abdominale se calmèrent, mais le dévoiement persista opiniâtrement; à chaque ingestion d'alimens ou de bois sons, la malade était obligée de s'asseoir sur le bassin {le qjiart (le la jwrtitii des altmens).

Le 8 avril, une incontinence d'urine survint, et elle persista jusqu'à la mort. Le dévoiement cessa vers la fin d'avril.

Au commencement de mai, la malade était d'une faiblesse telle, qu'elle ne faisait presque plus de mouvement dans sou lit; elle ne prononçait que quelques mots pour demander ce qui lui était absolument nécessaire; elle était presque continuellement assoupie , ne mangeait pas , buvait un pot de tisane, et prenait un julep calmant. La respiration était faible, les battemens du cœur, lents et réguliers, étaient très sourds, le pQuls était presque insensible; les extrémités habituellement froides. Le malade s'éteignit doucement le i6 mai, dans la matinée.

Aidopsie du cadavre. — Ilahitude extérieure. Rigidité des membres et du cou.

Àhilorncn. La cavité péritonéalc contient quelques onces d'une aérobilé jaune, transparente, sans mélange de fausses mcm-

d'anévrysmes de l'aorte. l85

brancs. Le grand épiploon, la surface péritonéale de l'inlestin, et quelques points de la face pariétale de cette membrane sont parsemés de tubercules miliaires. Le colon transverse est refoulé en bas et à droite jusqu'au niveau de l'ombilic. Le cœcum et presque tout le paquet intestinal sont contenus dans la cavité du petit bassin. Le foie adhère intimement, par la surface convexe de son grand lobe, avec le diaphragme, au moyen de pseudo-membranes épaisses, jaunâtres , parsemées de tubercules miliaires. Il a conservé son volume normal; mais il présente un grand nombre de tubercules jaunâtres, disséminés dans ion épaisseur. Il y a aussi dans cet organe une dizaine de kystes, dont le volume varie, depuis celui d'un grain de chenevis jusqu'à celui d'une noisette, et dont les parois, fort épaisses , formées par une membrane blanchâtre , sont enduites d'une bile verdâtre , concrétée. Ces petits kystes ne communiquent pas avec les canaux biliaires. La vésicule biliaire contient trois calculs, à facettes, du volume d'une petite noisette. 11 n'y avait pas d'obstacle au cours de la bile dans les conduits biliaires.

Le déplacement du paquet intestinal et surtout du colon transverse est dû à la présence, dans le côté gauche de l'abdomen, d'une tumeur bosselée qui a contracté en haut des adhérences avec l'estomac, et en avant avec le colon transverse et une anse de l'intestin grêle. Les bosselures sont formées par d'énormes tubercules ramollis, dont on fait sortir une matière un peu visqueuse, d'un jaune verdâtre. Le rein gauche, perdu au milieu de ces tubercules, se trouve en contact par sa face antérieure avec l'ombilic; sa face postérieure, adhérente à cette masse tuberculeuse, est éloignée de deux ou trois pouces de la colonne vertébrale.

La rate forme la partie externe de la tumeur ; son bord tranchant fait saillie au niveau du bord externe du muscle droit. Par sa face concave, la rate adhère au paquet tuberculeux ; en haut, un de ces tubercules a pénétré dans l'épaisseur du tissu de cet organe. Au-dessous de ces différentes parties, existe un épanchement de sang qui remplit la partie externe de l'hypochondre et la fosse iliaque gauche, et qui s'étend dans le petit bas-

l86 PYÉLITES COMPLIQUÉES

sin. La rate a cinq pouces de long, cinq pouces dans son diamètre transversal^ et trois pouces d'épaisseur. Sa membrane externe, épaissie ^ est recouverte de fausses membranes, surtout au-dessus des masses tuberculeuses , situées dans son parenchyme. Son tissu, induré, d'une teinte rougo brunâtre, est parsemé d'une infinité de granulations tuberculeuses, de forme très irrégulière. Dans quelques points, cette matière tuberculeuse est réunie en masses, de près d'un pouce d'épaisseur, qui toutes sont plus denses que le tissu de la rate lui-même.

Les deux reins ont le même volume ; ils ont cinq pouces de long, et un pouce et demi dans leur diamètre transversal. Le rein gauche est mou et fluctuant comme les tubercules ramollis qui l'entourent. Le tissu cellulaire qui enveloppe le rein droit, est épaissi et criblé de granulations tuberculeuses. La mambrane externe des reins est épaissie , d'une teinte opaline , et tellement adhérente à la substance corticale qu'il est impossible de l'en séparer sans la déchirer. La substance corticale du rein droit est bosselée, ratatinée, et a tout au plus une ligne d'épaisseur au niveau de la base des cônes. Ceux-ci sont tuméfiés et injectés de sang. Le bassinet est dilaté, au point que sa cavité pourrait contenir une grosse noix ; l'uretère a son volume normal ; la membrane muqueuse qui le tapisse est très injectée ; dans l'un des calices on trouve qvielques petits calculs. La substance corticale du rein gauche, un peu moins atrophiée que celle du rein droit , ne présente a sa surface aucune des inégalités qu'on observe sur cette dernière ; les cônes de la substance lubuleuse sont aplatis de leur sommet à leur base, et se présentent sous la forme de plaques radiées, qui, avec les calices dilatés, complètent des cavités pleines de pus, dans lesquelles on peut facilement introduire l'extrémité du pouce. Le bassinet du rein gauche est au moins trois fois plus grand que celui du côté opposé. Sa membrane interne a l'aspect ardoisé qu'on observe quelquefois dans les pyélites chroniques. Il y a dans les cônes quelques granulations tuberculeuses, et dans les calices quelques petits calculs. L'uretèic passe à travers les masses tuberculeuses, et présente une sorte d'aplatissement. Il n'y a point de

d'aniîvrtsmes de l'aorte. 187

calculs dans les uretères, mais il en existe trois dans la vessie. Ces calculs, du volume d'une noisette, sont d'un blanc grisâtre, grenus à leui' surface , et présentent, chacun, une ou deux facettes. Ils sont formés de phosphate ammoniaco-magnésien. La vessie est contractée; sa membrane muqueuse forme des plis très saillans et très injectés ; mais elle n'est pas ramollie.

Il existe, au-dessous de la membrane interne de l'aorte, un grand nombre de concrétions crétacées. L'orifice du tronc cœliaque est tapissé de concrétions fibrineuses, rosées. Ces caillots enlevés , l'orifice du tronc cœliaque se présente sous la forme d'un anneau mousse, épaissi par le dépôt d'une couche de matière athéromateuse au-dessous de la membrane interne de 1 artère. Cet orifice fait communiquer l'aorte avec une vaste poche, remplie de caillots sanguins, située contre la colonne vertébrale, les muscles lumbo-sacrés, psoas et iliaque, et au-dessous de la rate et du rein gauche, dont elle est séparée par des masses tuberculeuses ramollies. Cette poche s'étend depuis l'orifice du tronc cœliaque jusque dans la cavité du petit bassin, dont elle remplit une partie du côté gauche. Près de l'orifice cœliaque , on. ne découvre aucune trace de la membrane fibreuse de l'artère ; la couche athéromateuse est fortifiée par la stratification de couches fibrineuses dont la densité et la consistance diminuent à mesure qu'elles sont plus rapprochées du centre de la poche, oïl l'on rencontre des caillots sanguins très mousj disposition qu'on observe dans l'étendue de près de trois pouces, à partir de l'orifice cœliaque. Entre ce premier foyer et le reste de la poche, il existe une espèce de diaphragme perforé à son centre. La dernière portion de la poche, qui est la plus grande et qui s'est formée, sans doute, consécutivement à la première, n'a qu'une paroi mince et transparente (le péritoine) qui laisse voir, eu plusieurs points, la couleur rouge-noire des caillots qu'elle contient. Là , point de couches fibrineuses , accumulées les unes sur les autres , mais seulement près d'une livre de caillots également rouges, également consistans, logés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

La membrane muqueuse de l'œsophage est rouge et raraol-

l88 PYÉLITES COMPLIQUÉES

lie en quelques points. L'estomac^ considérablement rétréci, a la forme d'un intestin; il a contracté adhérence avec la tumeur; sa membrane muqueuse, ainsi que celle de l'intestin, ne présente aucune altération.

La matrice est tout-à- fait déformée. Son corps, au lieu d'être ovoïde, est allongé de haut en bas, et il a près de trois pouces de long. Supérieurement, elle est grosse comme une aveline, puis elle s'effile en bas, près de son col, dont le museau fait saillie en dehors des parties génitales. Le col de l'utérus , parsemé de cicatrices, présente une dépression centrale dans laquelle on ne peut faire pénétrer un stylet ; il est complètement oblitéré, ha membrane muqueuse qui le recouvre , ainsi que le vagin, est très épaissie.

Poitrine. Quelques adhérences pleurétiques, anciennes; engouement de la partie postérieure de la base des poumons, et çà et là quelques petites masses tuberculeuses. Le cœur est très petit; les parois du ventricule gauche, hyperstrophiées concentriquement, ont huit lignes d'épaisseur, tandis que celles du ventricule droit n'en ont qu'une et demie. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci par un épaississement de ses valvules.

Tétc. Dans le centre de l'hémisphère droit du cerveau, il y a deux petits kystes qui paraissent être consécutifs à d'anciens foyers apoplectiques.

§ 7i3. RapjJorls de la pyèlite avec les maladies des organes de la respiration.

J'ai peu de chose à dire sur les rapports des maladies de la plèvre et des poumons avec les inflammations calculeuses ou non calculeuses des conduits excréteurs des reins.

Il est rare de trouver les bassinets et les calices des reins enflammés chez les phthisiques, à moins qu'il n'existe une affection tuberculeuse de ces conduits excréteurs (Voyez : Tubercules DES KEiNs), ou bien un ou plusieurs calculs rénaux. Celle dernière complication est même des plus rares : sur 452 philiisiques que j'ai soignés à l'hôpital de la Charité pendant les années 1807, iS38, 1859 et 1840, je n'ai noté que deux cas de pyé-