TT

2 PYÉLiTE [caract. généraux).

tat sain. D'autres fois, ou remarque sur celte membrane des taches rouges, constituées par une trame très serrée de petits vaisseaux que l'œil ne peut distinguer qu'avec beaucoup de difficulté sans l'aide de la loupe. Ces rougeurs vasculaires ont quelquefois une très petite dimension, et appai'aissent alors comme des points rouges disséminés à la surface de la membrane muqueuse (Atlas, PI. xi , fig. 3).

Indépendamment de ces hypérémies , on remarque quelquefois sur la membrane muqueuse de petites pétéchies ou de véritables ecchymoses (Atlas , PI. XV, fig. i); parfois même, on trouve une certaine quantité de sang épanché dans la cavité du bassinet ou des calices, ou mélangé avec l'urine. On rencontre surtout ces pétéchies , ces ecchymoses et ces dépôts sanguins dans les pyélites ou dans les pyélo-néphrites gangreneuses, produites par des poisons morbides, soit dans le charbon, soit dans la variole , soit dans la scarlatine maligne , pétéchiale et hémorrhagique.

Dans l'inflammation aiguë du bassinet , on voit quelquefois la surface interne de la membrane muqueuse fortement injectée, couverte çàet là de dépôts parliels de pseudo-membranes plus ou moins adhérentes , blanchâtres ou grisâtres (Atlas, PI. xii, fig. lO; PI. xvii).

Dans les formes aiguës de l'inflammation du bassinet, l'épaississeraent de la membrane muqueuse est ordinairement peu marqué; il n'existe point de rétrécissement très sensible, soit des orifices des calices dans le bassinet, soit de ce réservoir lui-même, soit du commencement de l'uretère; mais dans la pyélite-aigué pseudo-membraneuse , un ou plusieurs des orifices de ces conduits peuvent être rétrécis ou complètement obstrués.

Lorsque la pyélite aiguë est survenue à la suite d'une rétention d'urine, le bassinet et le calices sont toujours plus ou moins dilatés , et les mamelons plus ou moins affaissés (Atlas, PI. xi, fig. i). Cette dilatation du bassinet et des calices, et cet affaissement des mamelons sont beaucoup plus marqués dans la pyélite chronique (voyez : Pyéute chronique). Le ramollissement, l'ulcération et la perforation du bassinet

PTÉLitE {caract. généraux). 3

n'ont été observés que dans des cas rares de pyélitfe calcûleuse chronique , devenue aiguë , ou dans la pyélite primitivement gangreneuse.

Le tissu cellulaire sous-muqueux du bassinet et des calices est quelquefois infiltré de sérosité ou de pus, dans la pyélite très aiguë; alors les substances rénales offrent souvent ollo<5mêmes des lésions inflammatoires (voyez : Pyélo-néphrite).

Dans la pyélite aiguë, l'urine contenue dans le bassinet et les calices est toujours mélangée d'une certaine quantité de mucus purulent ou de pus, et quelquefois même de sang. Lorsque le mucus, le pus et le sang ne sont pas visibles à l'œil nù, on peut, à l'aide de l'inspection microscopique, constater la présence des globules purulens et celle des globules sanguins. Quant aux autres propriétés physiques et chimiques de l'urine, elles ne sont pas les mêmes dans toutes les espèces de pyélite : tantôt l'urine contient des urates, en poudre amorphe, tantôt des cristaux d'acide urique, tantôt des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien , tantôt enfin de l'albumine.

§ 656. L'aspect le plus ordinaire de la membrane muqueuse du bassinet, dans la pyélite chronique, ancienne et bien caractérisée, est une teinte, générale ou partielle, d'un blanc mal. Les rougeurs qu'on observe dans quelques pyélites chroniques, ne sont jamais aussi vives que celles que l'on voit dans la pyélite aiguë : jamais le réseau vasculaire n'est aussi développé; mais les vaisseaux principaux qui le composent sont souvent d'un plus grand calibre et comme variqueux (Atlas, PI. xiii,

fig- 9)-

Les veines qui rampent à l'extérieur du rein, acquièrent quelquefois de grandes dimensions et forment de larges mailles autour du bassinet et de l'uretère (Atlas, PI. xiii, fig. 3),

Souvent la membrane muqueuse du bassinet et des calices offre, dans une étendue plus ou moins considérable , une teinte rouge brunâtre, et les vaisseaux qui se dessinent à sa surface ont quelquefois une teinte bistre assez prononcée.

Dans les pyélites chroniques, très anciennes, il n'est pas rare d'observer, dans le bassinet, un certain nombre de taches grises OU ardoisées (Atlas , PI. xvii j PI. xvm, fig. 5).

4 PYJsLiTE {caract. généraux).

Dans les pyélites chroniques, avec distension du bassinet et des calices par du pus ou de l'urine purulente, le bassinet et les espèces de loges formées par les calices dilatés, ont intérieurement un aspect d'un blanc mat, bien différent de la teinte blanche, légèrement bleuâtre, demi transparente, naturelle à ces parties. La membrane muqueuse, sensiblement épaissie, ne laisse entrevoir à sa surface ou derrière elle aucune trace de vaisseaux (Atlas ,P1.xii, fig. 8 ; PI, xiii, fig. a; PL xv,

fig.4)-

L'épaississement de la membrane muqueuse est quelquefois si considérable que les ouvertures des calices dans le bassinet sontextrêmementrétrécies; quelquefois même ces conduits sont transformés en des cordons fibreux (Atlas, PL xii, fig. 8).

J'ai quelquefois observé dans la pyélite chronique et plus rarement dans la pyélite aiguë , à la surface de la membrane muqueuse enflammée, une éruption de vésicules transparentes, du volume d'une tête d'épingle, contenant un liquide aqueux, semblables à des sudamina (Atlas, PL xi, fig. 2); on en rencontre aussi dans d'autres circonstances.

J'ai fait représenter (Atlas, PL x, fig. i) un cas de néphrite alburaineuse, dans lequel le bassinet offrait plusieurs petites ulcérations, et contenait des graviers d'acide urique. J'ai également observé un assez grand nombre d'ulcérations dans le bassinet et les calices d'un rein dont les mamelons eux-mêmes étaient le siège d'une altération très remarquable (Atlas, PL xi, fig. 6). Plusieurs de ces mamelons avaient éprouvé une dégénérescence analogue à celle qu'on désigne sous le nom de colloïde. En effet , ils étaient transformés en une matière jaunâtre , opaque , mélangée d'une autre substance d'apparence vésiculeuse et semi-transparente. Le dépôt de ces matières accidentelles se prolongeait dans la direction des fibres de la substance tubuleuse, et les stries voisines de l'altération offraient une teinte rouge, morbide, très prononcée; le sommet de plusieurs mamelons était complètement détruit et ulcéré. Je n'ai rencontré qu'une seule fois celte altération chez l'homme, mais je l'ai plusieurs fois observée dans les reins de bœuf (Atlas, pi. xxxv, fig. 6 et 7).

PYELiTE {caract. généraux). 5

A la suite des ulcérations du bassinet et des calices, les parois de ces conduits peuvent être détruites dans toute leur épaisseur, en un ou plusieurs points , comme lorsqu'ils sont frappés de gangrène. Il s'établit alois une ou plusieurs fistules rénales qui communiquent, soit dans le tissu cellulaire ambiant souspéritonéal, soit dans la cavité du péritoine, soit dans le duodénum ou le gros intestin, etc. L'urine eiï s'épanchant provoque, soit une périnéphrite , soit une péritonite, soit des vomisseraeus urineux, soit enfin des selles mélangées de pus et d'urine.

Ces accidens peuvent avoir lieu sans que les calices et le bassinet aient éprouvé une dilatation véritable , et sans que le rein ait acquis des dimensions plus considérables que dans l'état sain (Atlas, PI. xx, fig. i). Toutefois, c'est presque toujours à la suite de l'atrophie des substances rénales et de la transformation du bassinet et des calices en une poche multiloculaire, remplie de pus ou d'urine purulente, que les perforations rénales s'opèrent et que les fistules rénales s'établissent (Voyez : Fistules rénales).

• Les ulcérations des calices et du bassinet sont susceptibles de se cicatriser. Quelques cicatrices apparaissent comme de simples dépressions à surface grenue et irrégulière , d'une teinte grisâtre , et qu'on pourrait couvrir avec la tète d'une épingle; d'autres cicatrices, d'une plus grande dimension, sont d'un blanc mat ou nacré , et présentent des dépressions et des lignes saillantes , convergentes ou disposées en étoile (Atlas, PI. xiii, fig. 9).

Dans la pyélite chronique, avec obstacle au cours de l'urine, les calices et le bassinet se dilatent, et les substances rénales s'atrophient. Le bassinet et les calices , distendus de plus en plus , finissent par être transformés en une poche multiloculaire dont les loges ne communiquent entre elles que par l'intermédiaire du bassinet quelquefois énormément dilaté. Les rapports de celte poche avec les parties environnantes varient suivant les dimensions qu'elle a pu acquérir. Le rein droit, dilaté , peut refouler le foie vers la poitrine , et contracter des adhérences avec cet organe; le pus ou l'urine purulente contenue dans la poche rénale peut s'épancher par une ou plu-

Q PYÉUTE {caracL généraux),

sieurs ouvertures au-dessous du foie , et ce dépôt peut communiquer avec des abcès situés dans l'intérieur de cet organe (Atlas, PL xx,fig. i et i) et même dans l'intérieur des bronches. En dedans, la tumeur rénale, contiguë au duodénum, peut s'ouvrir également dans celte portion de l'intestin grêle. En bas, elle peut s'étendre de manière à soulever au devant d'elle le ccecum (Atlas, PI. xiii,- fig,. n), et se faire sentir vers l'arcade crurale. Dans quelques cas, les dimensions de ces poches réualf s peuvent être assez exactement appréciées à l'aide du palper et de la percussion.

Lorsque l'inflammation attaque le bassinet et les calices du reiii gauche , il peut se dilater supérieurement , contracter des adjhéreB€«s avec la face inférieure du diaphragme , en même temps que la face supérieure de ce muscle s'unit avec la base du poumon. A la suite d'un semblable travail , on a vu de l'uriue purulente et du pus, piovenant du rein gauche, rendus ^y expectoration (Atlas , PI. li).

Les matières contenues dans le bassinet se fraient ordinairement d'autres issues : souvent la poche rénale se perfore à sa partie postérieure ; le pua et l'uriue purulente s'épanchent dans le tissu cellulaire extra-péritouéal^voyez: PÉrixÉphiute); daxis quelques cas, ils fusent vers l'arcade crui-ale , et plus fréquiemmenl ils forment un abcès urineux dans la région lombaire. Lorsqu'on n'ouvre point ces collections urineuses et pftifulentes, s'il ne survient pas d'inflammation du péritoine ou d'autres parties voisines qui hâtent la mort, il s'établit une ou plusieurs fistules aux lombes, à moins que le pus ne se fasse jour dans le colon, mode de terminaison qui n'est pas très rai'e (Atlas, PI. xix) (Voyez: Fistules rénales).

Les matières qu'où peut rencontrer dans le bassinet et les calices enflammés sont :

i" De l'urine trouble , plus ou moins chargée de mucus. Abandonnée à elle-même, elle donne un sédiment formé, en grande partie, d'une matière qui, au microscope, offre un grand nombre de globules muqueux ou purulens , lors même qu'elle a l'apparence d'uue gelée demi transparente.

a° Du pus mélangé en plus ou moins grande quantité avec

PYÉLiTE {caracL généraux). 7

l'urine et quelquefois avec une cerlaine quaulilé de sang, presque sans trace d'urine. Il est plus ou moins filant ou glaireux, lorsqu'il est devenu très alcalin parla putréCaclion ou le développement de Tammoniaque. Dans d'autres circonslances, le pus , par un séjour long-temps prolongé dans le bassinet et les calices , se transforme en une matière d'un blanc laiteux ou jaunâtre, ayant la consistance des fromages mous. Si, après avoir délayé cette matière dans l'eau, on l'examine au microscope, on distingue dans cette humeur des globules purulens , en petit nombre , et une bien plus grande quantité de granulations provenant probablement d'une sorte de détritus des globules de pus (i).

3° Du sang ou plusieurs de ses éléraens en proportion variable. Dans quelques cas on reconnaît, par l'inspection microscopique, l'existence des globules sanguins, lorsque la présence du sang ne peut être soupçonnée à l'œil nu.

4° Des calculs dont la forme se moule sur celle des cavités

(i) Dans un cas de pyélite calculcuse, j'ai trouvé le rein gauche énormément distendu, peeant 5oo gramnies environ. Sa surface était ronge, surmontée de gros mamelons du volume d'une noisette. La capsule fibreuse était extrêmement adhérente au tissu du rein et paraissait comme confondue avec lui. Les mamelons présentaient une sorte de fluctuation au toucher. Le bassinet et les calices contenaient une matière d'un jaune sale, semblable à une bouillie ïrès épaisse, qui recouvrait un calcnl de forme irrégulière , et doatla surface était otùre. Les calices, énormément dilatés, communiquaient avec le bassinet an moyen d'une ouverture large danâ quelques-uns, et ayant seulement les dimensions d'une grosse plume à écrire dans quelques autres. Les inemi>ranes des calices, denses, résistantes, épaisses et comme cartilagineuses dans quelques points, étaient contiguës les uns aux autres, et les substances rénales complètement atrophiées. Le bassinet , très distendu et rempli de pus solide, pouvait loger un œuf. Sa membrane interne était blanchâtre, épaissie, résistante, comme un fibro-cartilage. Un calcul noir, irréguHer, du volume d'une noix, était engagé dans l'orifice de l'uretère, qui, au-dessous, était oblitéré, dans l'espace de six lignes environ. Plus bas, les parois de ce conduit étaient épaissies, et son calibre rétréci. De petits calculs noir^, s'écrasant pour la plupart assez facilement, variant pour le volam^ entre celui d'an grain de millet et celui d'un gros pois, se trouvaient au milieu du pus, dans le bassinet et dans les calices.

8 PYÉLiTE (caract. généraux).

qu'ils remplissent ; ils présentent des branches plus ou moins considérables , et sont presque tous terminés par un renflement (Atlas, PL xiv). La partie la plus volumineuse de ces calculs est presque toujours située dans la cavité du bassinet.

&° La cavité du bassinet peut aussi contenir des sables ou des graviers, le plus souvent libres, et en suspension dans le pus ou dans l'urine purulente; ces sables forment quelquefois , à la face interne de la poche rénale, de véritables dépôts ou des espèces d'incrustations de diverse nature, mais le plus souvent phosphatiques (Atlas, PI. xvii ; PI. xviii , fîg. 5, et PI. xix). Ces matières salines forment aussi quelquefois , avec du pus, du mucus ou du sang altéré, une espèce de bouillie noirâtre, étendue sur les calculs ou sur les parois de la poche (Atlas, PI. xii , fig. 2).

6° Dans d'autres circonstances, la cavité du bassinet et des calices dilatés renferme une espèce de bouillie blanchâtre qui est formée principalement par une matière saline amorphe ( phosphate de chaux ) , mélangée avec quelques matières animales; dans un cas particulier, Brande a reconnu que celte bouillie blanchâtre était du carbonate de chaux presque pur. Lorsqu'on brûle cette matière blanche , elle noircit d'abord , et le résidu, lorsqu'il est incinéré au contact de l'air, offre une couleur blanchâtre.

7° D'autres corps étrangers, des acéplialocystes , des strongles, etc., existent quelquefois, mais bien plus rarement que des calculs, dans la cavité du bassinet dilaté et enflammé.

Dans la pyélite chronique, les substances corticale et tubuleuse sont quelquefois enflammées (Voyez : PïÉlo-néphrite).

Par suite de l'accumulation du pus ou de l'urine purulente dans la cavité du bassinet et des calices, les substances rénales éprouvent une atrophie qui peut être bornée à une d'elles ou les atteindre toutes les deux, de manière que le rein semble transformé en vine poche membraneuse sur laquelle on dislingue parfois encore quelques débris de substance corticale. Ce sont ces cas qui ont été considérés comme des fontes purulentes des reins par suite d'ulcérations de ces organes.

Enfin , la pyélite chronique peut déterminer une autre es-

PTÉLITE {caract. généraux). 9

pèce d'atrophie rénale: le rein d'un adulte, tout en conservant sa l'orme naturelle , se trouve réduit à des dimensions moindres que celles d'un rein de nouveau-né , tandis que le bassinet dilaté présente les caractères de la pyélite chronique et notamment un cpaisissement considérable de ses membranes (Ati,.vs, PI. XXVI, fig. 2).

La pyélite peut être produite par une affection cancéreuse du rein, ou coïncider avec elle (Atlas, PI. xiii , fig. lo). Elle accompagne quelquefois la dégénérescence tuberculeuse (Atlas, PI. xLiv, fig. i). Dans de semblables cas, après qu'on a enlevé, par le lavage, la matière purulente, mélangée ou non de détritus de tubercules, déposés dans la cavité du bassinet ou des calices , il reste une certaine quantité de matière tuberculeuse, adhérente à la membrane muqueuse de ces conduits, qui le plus souvent est ulcérée en plusieurs points.

§ 637. Il est rare que les individus qui meurent avec une pyélite aiguë ou chronique, ne présentent pas d'autres altérations des voies urinaires. Dans les pyélites consécutives aux lésions de la vessie , de l'urèthre , ou de la prostate, les deux bassinets sont presque toujours affectés ; mais, ordinairement, il y a une différence remarquable dans l'altération des deux conduits excréteurs. L'altération est toujours plus ancienne ou plus considérable dans l'un d'eux , sans qu'il soit possible , dans un grand nombre de cas, d'assigner la cause de cette différence. Dans les cas de pyélite calculeuse, l'un des reins est souvent profondément altéré , tandis que celui du côté opposé, et son conduit excréteur, sont sains, mais hypertrophiés.

Quant aux lésions des autres parties du corps, la péritonite (qu'il y ait ou non perforation des calices ou du bassinet) est de toutes les lésions consécutives , la plus commune. Les inflammations du gros intestin sont aussi très fréquentes dans la dernière période de la maladie.

De même encore, on voit survenir des pleurésies, des bronchites ultimes et des hépatites.

On observe rarement des altérations notables du cerveau ou de ses membranes, quoiqu'il survienne quelquefois, dans la deriiière période de la maladie , des symptômes cérébraux. Le

ro PYÉLiTE CALCULEUSE {cciraci. généraux).

développement de ces symptômes paraît lié à une altération du sang , consécutive au dérangement de la sécrétion urinaire.

§ 638. Caractères spéciaux. — Les symptômes de la pyélite et les accidens plus ou moins variés qu'elle peut présenter dans son cours, soit à l'état aigu, soit à l'état chronique, ont un rapport si direct et si intime avec la nature de la cause de l'inflammation du bassinet et des calices, que, au point de vue de la pratique , c'est une nécessité de rattacher la description des diverses espèces de cette inflammation à une condition étiologique. Of, les pyélites peuvent être rangées en deux séries, bien distinctes. La première comprend les cas d'inflammation du bâsçinet et des calices produite par des corps étrangers : par un ou plusieurs calculs , par des vers , par des acéphalocystes, Qu. par la rétention de l'urine. Dans la seconde, je range tous les cas d'inflammation du bassinet et des calices, indèpendOi'tis de la présence dttn corps étranger appréciable à nos sens ; telles sont les pyélites consécutives aux inflammations spécifiq.ue^ de l'urèlbre et de la vessie; telles sont certaines inflaminatioQS du bassinet produites par l'absorption des cantharides, et celles, ijeaucoup plus graves et dont la terminaison est souvent gangreneuse, qvii surviencent quelquefois dans lesr maladies charbonneuses, ou dans les cas de résorption purulente chez les nouvelles aLCOuchées. Sans doute les pyélites comprises dans ce dernier groupe sont bien différenles les une^ des autres par leur nature et par leur inégale gravité : en les réunissant dans un seul groupe , je n'ai eu d'autre but que de les séparer des pyélites pi'oduites par des corps étrangers.

Pyélites produites par des corps étrangers.

§ 639. De toutes ces espèces de pyélite, celle qui offre sans contredit le plus d'intérêt est la pyélite ealeuleuse {nephritts caiculosa, des auteurs).

Pyélite ealeuleuse.

% 640. Du sable, des graviers ou de véritables calculs^ de

PYÉLiTi: CALCULEUSE (carcwt. anatamiques). \ i

diverse nature, contenus dans les calices ou le bassinet, sont les causes de cette inflammation.

A l'ouverture du corps d'individus qui, dans le cours d'une maladie étrangère aux voies urinaires à laquelle ils avaient succombé, avaient offert , indépendamment des symptômes de l'affection principale, les symptômes de la pyélite aiguë (douleur dans la région d'un des reins ou des deujç reins , avec excrétion d'une urine chargée de mucus, sans lésion de la vessie ou de l'urèthre) , j'ai plusieurs fois trouvé , dans les calices et dans le bassinet notableinent élargis et dont les parois étaient rouges et vasculaires, un sahle fin, le plus souvent d'un jaune rougeâtre.

Ordinairement , quand du sable est ainsi déposé dans ces conduits, un ou plusieurs petits calculs existent, soit daiis, un calice, soit dans le bassinet ou dans l'uretère, dont ils rétrécissent ou oblitèrent la cavité.

D'autres fois (surtout dans des cas où, pendant la vie, on a observé des symptômes de pyélite chronique), au lieu de sable urique , on trouve, dans le bassinet , un dépôt blanc, amorphe, semblable à de la craie délayée dans de l'eau, etqui, le plus souvent, est formé de phosphate de chaux. Cette matière est quelquefois en quaiLtité assez consiilérable pour remplir, avec une petite quantité de pus, le bassinet distendu. En ce cas , presque toujours un calcul oblitère ou rétrécit notablement, dans, un point , le condoiit excréteur de l'urine , et ce calcul est presque toujours formé d'un mélange de phosphate ammoniacomagnésien et de phosphate de chaux.

^641. De petites agglomérations plus ou moins denses de cristaux ou de matières amorphes, insolubles (^rai'îer*), arrêtées dans les calices, le bassinet ou l'uretère, sont une des causes fréquentes de la pyélite. Le plus souvent, ces graviers sont irrégulièrement arrondis, de manière à offrir deux faces sur lesquelles ils se reposent plus facilement quand on les met sur un plan légèrement incliné. Souvent aussi ces graviers paraissent composés de plusieurs noyaux agglomérés (Atlas, PI. XIV, fig. i5, 16 et 20). Tantôt ils sont lisses et comme vernis; d'autres fois , ils sont irréguliers et hérissés d'une foule de

12 PYÉLiTE CALCULEUSE (caract. anatomiques).

petites aspérités cristallines , sensibles au doigt et visibles à l'œil nu ou à la loupe. Quand on regarde leur circonférence au microscope et à un faible grossissement, on voit que ces aspérités sont dues à de très petits cristaux. Ces graviers sont presque toujours composés d'acide urique lorsqu'ils sont jaunes, et de phosphate ammoniaco-magnésien, lorsqu'ils sont blancs, grisâtres et brillans. Les gros graviers très rudes au toucher sont presque toujours formés de phosphate aramoniaco-raagnésieu ou d'oxalate de chaux, ou de graviers uriques encroûtés de ces sels.

Les graviers de cystine sont jaunes et légèrement transparens.

Dans la pyélite chronique , les graviers , ou au moins leurs couches extérieures , sont souvent composés de phosphate de chaux ou de phosphate ammoniaco-magnésien, ou de ces deux sels réunis, lorsque l'urine est alcaline.

Les graviers bruns, ou d'un brun grisâtre, sont souvent composés d'oxalate de chaux coloré par du sang ou des matières animales.

Les autres qualités physiques des graviers sont très variées, même dans une même espèce. Ainsi, les graviers d'acide urique sont quelquefois formés de cristaux si faiblement agglomérés, qu'une pression un peu forte peut les briser; le centre de ces graviers est creux ou moins compacte que leur circonférence. D'autres fois , ces mêmes graviers sont extrêmement durs et solides, et sur une coupe faite avec soin on distingue un certain nombre de couches concentriques composées souvent d'une même matière plus ou moins pure , ayant des teintes plus ou moins foncées. Quand les diverses couches ont une composition différente , presque toujours le noyau est formé par un très petit gravier d'acide urique, et les autres couches, par des phosphates amorphes ou cristallisés. On peut souvent reconnaître , dans ces graviers , des couches alternatives d'acide urique et de phosphates. On voit aussi , mais rarement, ces graviers avoir, pour noyau, un petit caillot de sang altéré, ou de l'oxalate de chaux.

§ 642. Les calculs rénaux , comme les graviers , peuvent oc-

PYÉtiTE CA.LCDLEUSE (caract. anatomiqiies). i3

cuperles calices, le bassinet ou le goulot de l'uretère. Ces calculs offrent une grande variété dans leur volume , dans leur forme et dans leur couleur.

Les petits calculs qu'on trouve dans les calices sont le plus souvent arrondis ou ovalaires. Souvent, une de leurs extrémités est plus volumineuse que l'autre. Le plus souvent lisses et polis à leur surface , les calculs rénaux peuvent présenter des inégalités plus ou moins prononcées et des prolongemens semblables à des apophyses (Atlas, PI. xiv , fig. 22, 29 et 11).

A mesure que les calculs rénaux augmentent de volume, et que les calices se dilatent , la substance tubuleuse contiguë s'aplatit contre le calcul , qui prend une forme tellement caractéristique , qu'on peut afErmer que telle ou telle portion s'est développée dans un calice. L'extrémité du calcul appliquée contre le mamelon est aplatie et présente parfois plusieurs facettes, qui forment, les unes avec les autres, des angles obtus. Ces facettes sont souvent entourées par une sorte de rebord, ou, au moins, elles offrent une circonférence nettement dessinée, supportée par un rétrécissement ou col, qui correspond à l'extrémité du calice. Ces facettes, le plus souvent légèrement convexes, sont quelquefois irrégulièrement concaves, lorsqu'elles se sont adaptées de bonne heure à la convexité de la substance mamelonnée, non encore affaissée (Atlas, PI. xiv.

Une fois qu'un calcul a pris cet accroissement dans un calice, il est à-peu-près impossible qu'il passe dans le bassinet, et il continue de s'accroître. Quand plusieurs mamelons sont embrassés par un même calice, presque toujours le calcul , augmentant de volume et s'opposant au libre cours de l'urine, comprime ces mamelons, et présente des renflemens qui correspondent à chaque cône de la substance tubuleuse, déprimée. Ces mamelons des calculs rénaux sont supportés par un rétrécissement ou col; celui-ci se termine par une espèce de queue qui fait une petite saillie dans le bassinet (Atlas, PI. xiv, fig. 1 1 et 16).

A mesure qu'un calice se distend, en se remplissant d'urine ou de matière calculeuse , d'autres calices, sous l'influence

t4 î»YÉLitE CALCULÉiistE [caract, anatomiques).

âe la inêmtv cause , s'affectent quelquefois à leur tour. La compression exercée sur un calice par un calcul situé dans un calice voisin , contribue parfois à la formation d'un nouveau calcul ; ce nouveau calcul étant formé dans un second calice, les petits prolongemens ou queues que ces calculs envoient dans le bassinet , finissent par se toucher et par se réunir. Le plus Souvent, ce sont deux calculs qui se réunissent ainsi; d'autres fois, un plus grand nombre de concrétions calculeuses des calices s'agglomèrent ainsi en une seule masse dans le bassinet. Ces calculs ont le plus souvent une espèce de pédicule arrondi, d'autres fois aplati , sur lequel se réunissent, à angle droit ou plus ou moins aigu, deux ou trois tètes, qui offrent quelquefois une analogie frappante avec les extrémités de certains os d'animaux (A.TLAS, PI. XIV, fig. 8, 9, ta, it et 12). On voit aussi parfois les calculs de deux calices, placés l'un vis-à-vis de l'autre. Se réunir ensemble d'une manière différente: les prolongemens qu'ils envoient dans le bassinet se rencontrent, et les calculs se confondent sans offrir de queue dans la cavité du bassinet (Atlas, PI. xiv, fig. r4)- Ces calculs ne peuvent jamais être rendus spontanément pendant la vie ; c'est même avec la plus grande difilculté qu'on peut les extraire après la mort, en coupant le tissu rénal atrophié et induré j ils se rompent, surtout dans leurs cols embrassés étroitement par les calices épaissis : circonstance que j'aurai l'occasion de rappeler lorsqueje traiterai de la néphrotomie.

Enfin, il arrive quelquefois que le bassinet est lui-même rempli par un calcul qui , en «'agglomérant avec d'autres calculs des calices, forme un tout très irrégulier, ayant diverses apparences, selon la position respective des calices affectés. Tantôt c'est un prolongement conique terminé en pointe inférieurement , et sur lequel on voit s'enter, à angle droit, une sorte d'appendice aussi volumineux que l'autre branche du calcul. Sur l'extrémité de cet appendice , on aperçoit des facettes plus ou moins nombreuses , en tout semblables à celles que j'ai décrites comme s'étant formées dans les goulots des calices (Atlas, PI. xiv, fig. 2, 3, 4 et 5).

D'autres fois, au lieu d'offrir un seul prolongement, les cal-

pyÉuTJE cALcnLEïisE {cavact. anatomiqiuss). i5

culs du bassinet s'étendent dans un ou plusieurs calices, et prennent alors les apparences les plus extraordinaires j apparences qui les ont fait comparer aux branches de corail, au bois des cerfs , etc. Dans tous ces cas , une portion du calcul, dont les dimensions sont ordinairement plus considérables que celles d'aucune autre portion du calcul pi'ise séparément, est disposée plus ou moins verticalement. Celle portion, qui occupe la cavité du bassinet et le commencement de l'uretère, présente souvent une sorte de rigole ou de canal creusé dans son épaisseur. On a même vu cette portion du calcul engagée dans le goulot de l'uretère être perforée , comme pour laisser plus facilement couler l'urine et le pus qui se sécrète dans le bassinet enflammé.

Cette portion du calcul est quelquefois assez régulièrement cylindrique et ne présente pas d'étranglement notable ; d'autres fois, elle en oflre un bien marqué qui correspond à l'endroit où le bassinet , d'abord plus ou moins horizontalement placé , se contourne pour se continuer avec le commencement de l'uretère. Presque toujours, dans cet endroit, l'uretère est très ample et dilaté , au point que ses dimensions sont plus considérables que celles du bassinet lui-même (Atjlas, PI. xiv, fig.6).

Quelquefois les extrémités correspondantes des calculs du bassinet et des calculs des calices, bien que contigués , ne forment pas corps ensemble, et sont comme articulées; l'une d'elles offre une cavité dans laquelle se trouve logée l'extrémité convexe de l'autre (Atlas , PI. xiv, fig. i3).

Enfin lorsque les calculs rénaux ont acquis des dimensions énormes et pèsent plusieurs onces, ils offrent moins distinctement (Atlas, PI. xiv, fig. i et 34), que dans les cas o\x ils sont moins volumineux , la forme branchue , qui rend ces calculs facilement reconuaissables. La substance rénale s'atrophiant de plus en plus, sans se dilater, le rein prend la forme d'une poche irrégulière que remplit complètement le calcul.

Les calculs renfermés dans l'uretère sont ordinairement petits , allongés et irrégulièrement cylindriques. Souvent ils obstruent plus complètement le passage de l'urine qu'ua calcul

iC) PYÉLiTE CA.LCULF.USE {caract. anatomiq.)

plus volumineux situé dans le bassinet et les calices. La couche extérieure de ces calculs est souvent noire.

La structure et la composition chimique des calculs rénaux sont très variées (Voyez : Calculs). A la coupe, ils offrent presque toujours des couches irrégulièrement concentriques. Quelquefois une portion d'un calcul a une composition tout-à-fait différente d'une autre portion du même calcul (Aths , PI. xiv, fîg. h). La couche la plus interne, ou noyau^ est souvent composée d'acide urique ; des phosphates occupent très communément les couches extérieures des calculs un peu volumineux.

Les calculs phosphatiques sont souvent friables et offrent quelquefois des creux ou des interstices dans leur intérieur. § 643. J'exposerai avec détails, dans une autre partie de cet ouvrage, les causes Aes calculs rénaux; pour le moment, je me bornerai à faire remarquer, d'une part, que la diathèse urique ou goutteuse, et d'autre part, les inflammations des diverses parties des voies urinaires, de l'urèthre, de la prostate, de la vessie qui se propagent si facilement aux reins, sont les causes les plus fréquentes de la pyélite calculeuse.

La pyélite calculeuse a été observée à tous les âges, chez le fœtus (i), chez les enfans (2) , les adultes et les vieillards ; mais

(i) Pierre Frank dit qu'un médecin hollandais a trouvé des calculs rénaux dans des fœtus de cinq à six mois {Epiiome, trad. franc., t. v, p. 473, Rétentions hétérogènes) ; et il .njoute qu'un de ses prédécesseurs, dans l'Académie de Goettingue, rapporte l'histoire de deux enfaos, l'un ;*igé de deux jours, l'autre de huit, qui moururent au milieu des convulsions excitées par la sortie de petits calculs. Walther {Journ.de Grœfe,i. r, p. 407) a trouvé de petits calculs dans les reins d'un fœtus de huit mois.

(2) Liiseke [Obs, anat. chir. med. nov. et rarior., p. 3o) a trouvé un calcul rénal chez un enfant nouveau-né. Riedlin {Liaea inedicw, 1694, obs. xxx, p. 3i2) a trouvé aussi un calcul chez uu enf'nut d'uu an environ. Le docteur Praeî de Braunschweig a rencontré plusieurs calculs dans les deux reins d'une fille de six mois {Bulletin de Férussac, t. x, p. 328). Harder (cité par Lieutaud, Hist. med., t. i, c. 271) fait mention d'un enfant de trois mois qui éprouvait des symptômes de néphrite: cet enfant mourut à l'âge de deux ans, on trouva beaucoup de sahlc dans le rein gauche et un calcul à l'entrée

PYÉLITE CALCULEISE (caUSes). I7

plus souvent dans un âge avancé qu'à toute autre époque de la vie. On a dit que le rein gauche était plus souvent affecté que le rein droit, ce qui, pour moi , n'est pas démontré (i).

Le dépôt et l'agrégation des sels dans les calices et le bassinet sont rendus plus faciles, non-seulement par certaines constitutions de l'urine, mais encore parla présence accidentelle, dans cette humeur, de matières animales étrangères, telles que du sang, du mucus, du pus, etc. Aussi a-t-on vu des pyéliles calculeuses survenir après les blessures du bassinet, des coups sur la région rénale ou après de fortes contractions des muscles de la région lombaire , etc.

Les calculs (et sous ce nom je comprends aussi les graviers) peuvent occuper un ou plusieurs calices sans être réunis et sans apporter obstacle au passage de l'urine dans l'uretère ; dans ce cas, l'inflammalion est ordinairement bornée aux parties contigués aux calculs. Tantôt, au contraire, le calcul pourvu

de l'uretère. M. Wackenroder {Neiie Jahrbuecher der Chemie und Pharmacie, B. VIII, S. 407 ; B. IX, S. 7 et 67), a fait l'analyse d'un calcul trouvé dans le rein d'un enfant de sept semaines. On lit dans les Ephémérides des curieux de la nature (t. iv, p. 544) que des calculs rénaux furent trouvés chez un enfant de trente semaines.

(i) Boerhaave (JPrœhctiones ad instic, §352) a pensé que, lorsqu'un seul rein était affecté, c'était le plus ordinairement celui du côté gauche. Charles Lepois ( Obs, de morbis a seras, collutie, t. iv, c. 2, obs. c ) dit que, sur cent sujets atteints de néphrite calculeuse, quatre-vingts et plus souffrent du rein g.-inche; proportion qui paraît très exagérée. Hoffmann (F.), {Med. ration., t. IV, p. i,sect. 3, cap. 8, § 7, de febre nephritica), Morgagni {De sed. et cousis morb., Epist. XL, art. l3), P. Frank {Traité de médecine pratique, trad. franc, de Goudareau, tom. v, p. 474), Kiesewetter {De lithiasi sinistro quam dextro reni magis injestd. Halle, 1776), Earle {Med. chir. Trans., t. xi, p. 216, 217 et 227), Ricbter {Spéciale Thérapie, t. iv, p. 4*^3), Haller {Elementa Physiologiœ , t. vu, p. 368), Voigtel {Pat/toi. Anal., B. m, S. 188 et 207), ont aussi pensé que le rein gauche était plus souvent affecté que le droit. Coiter avait prétendu au contraire {E.rlern, et intern. princip.,etc., observationesque 'varice, Obs. xxiir, §3) que le rein droit était plus souvent affecté que le gauche. Je répète que je m'abstiens d'émettre une opinion à cet égard , le chiffre des cas que je pourrais soumettre au calcul n'étant pas assez élevé pour donner une solution.

i8 PYÉLiTE CALCDLEUSE {sywpiomes).

de plusieurs branches occupe les calices et le bassinet , et gêne ou intercepte le cours de l'urine.

Lorsqu'un calcul rénal, situé dans le voisinage du commencement de l'uretère, présente une rigole, l'urine et les matières sécrétées par la membrane muqueuse enflammée pouvant, avec plus ou moins de facilité, passer par l'uretère dans la vessie, le rein conserve son volume naturel ou au moins n'acquiert point de dimensions considérables. Si le calcul, situé dans le goulot même du bassinet ou dans l'uretère à une distance plus ou moins considérable de son embouchure, l'obstrue complètement, la pyélite est le plus souvent générale ; toute la partie de l'uretère située au-dessus du calcul et de l'obstruelion , est elle-même plus ou moins enflammée et distendue par l'urine mélangée de mucus, de pus ou de sang. Alors, il y a le plus souvent une augmentation très considérable du volume «lu rein, lorsque la maladie existe depuis plusieurs mois.

Suivant que telle ou telle de ces dispositions des graviers ou des calculs existe , la pyélite offre des symptômes particuliers.

§ 644' Symptômes. Lorsque des graviers ou de très petits calculs passent des calices dans le bassinet , et sans trop d'efforts dubassinet dans les uretères, et plus tard dans la vessie, les malades éprouvent ordinairement des douleurs plus ou moins vives et quelquefois des douleurs très aiguës , bien avant qu'aucun travail inflammatoire ait pu se développer (voyez: Giiavelle). Mais, si un calcul est trop volumineux pour s'engager dans l'urelère ou pour passer rapidement de ce conduit dans la vessie, il occasionne des désordres qui, suivant leur acuité ou leur ancienneté, présentent quatre formes principales :

Premier état{coliques néphrétiques et suppression de l'uriné). — Douleur vive, aiguë ou pongitive dans la région du rein affecté, descendant de cette région à la vessie, et quelquefois accompagnée d'un frisson plus ou moins intense. Urine rare et rendue goulte à goutte, avec un sentiment d'ai'deur, parfois avec de petits graviers et une petite quantité de sang.

Le pouls, d'abord petit, déprimé, devient ensuite fi-équent et plus développé, le plus souvent après un ou plusieurs vomisspmens el un sentiment de défaillance. Si le gravier n'est point ex-

pYELiTf: CATXTTf.EnsE {symplômes). 19

puisé le lendcniain el les jours suivans, la plupart de ces symptômes continuent; et si le calcul n'apporte pas entièrement obstacle au cours de l'urine, elle contient toujours une certaine quantité de sang et de mucus. Parle refroidissement, le mucus apparaît dans l'urine sous la forme de petits grumeaux ou de flocons, comme cotonneux, qui se déposent plus tard au fond du vase. Les globules sanguins, facilement reconnaissables au reicroscope, forment une légère couche à la surface du sédiment.

Ces premiers accidens peuvent cesser tout-à-coup lorsque le calcul a passé de l'uretère dans la vessie ; l'urine, qui a été momentanément chargée de sang ou de mucus , redevient naturelle, si elle ne se charge pas de mucus ou de pus en traversant la vessie ou l'urèthre.

Deuxième état {urine rmtqueuse). — Si, au contraire , un ou plusieurs calculs , même très peu volumineux, séjournent dans le ])assinet ou les calices, l'inflammation, combattue ou non par l'art , passe presque inévitablement à l'état chronique. Dans cet état, la douleur n'est plus aussi vive qu'à son début; les malades se plaignent seulement d'un sentiment de pesanteur dans la région du rein affecté. Plus tard, la douleur, quelquefois nulle, le plus souvent obtuse , peut devenir toutà-coup très vive, à la suite d'un effort ou d'un mouvement du tronc. Elle augmente quelquefois après le repas; elle augmente surtout par les secousses qu'occasionnent l'équitation et les courses en voiture; une pression, même légèi'e, suffit souvent pour la provoquer ou la rendre plus vive. Elle dirainue parfois , ou devient même tout-à-fait nulle , lorsque le malade se couche sur le dos ou sur le flanc ; elle se propage quelquefois dans la direction de l'uretère et jusque dans le testicule et le membre abdominal correspondant, qui est parfois comme engourdi.

Ces douleurs sourdes, habituelles, souvent indépendantes de tout mouvement fébrile, sont quelquefois remplacées par des douleurs vives , accompagnées d'autres phénomènes propres aux cxacerhalions des affections chroniques. Ces douleurs, quelquefois analogues à celles de la colique néphrétique , s'étendent souvent alors dans la direction de l'uretère, avec

ao PY^LiTE CALCULEUSE {symptômes).

rétraction du testicule et engourdissement de la cuisse du même côté. Dans ces exacerbations , l'urine se charge souvent de sang, devient rougeâtre et coagulable par la chaleur.

L'urine, moins rouge que dans le premier état, contient presque toujours, au moins dans certaines émissions, une quantité notable de mucus, qui se dépose par le repos et le refroidissement.

Parfois l'urine est sanguinolente , d'autres fois parfaitement transparente, surtout après des boissons aqueuses prises en abondance. Ces difFérens aspects de l'urine peuvent quelquefois être observés , chez la même personne , dans l'espace de vingt-quatre heures, si l'on recueille séparément l'urine des diverses émissions. Par le refroidissement, diverses matières, de l'acide urique ou des sels, se déposent avec le sang et le mucus; le sang et le mucus sont le plus souvent à la surface du sédiment.

Le décubitus sur le ventre ou sur le côté opposé au siège du mal, lorsqu'un seul rein est affecté, la station, les efforts pour aller à la selle , la toux , l'éternuement , une grande inspiration , etc., et quelquefois la chaleur du lit, augmentent la douleur rénale. Toutefois , cette douleur peut être très légère, lors même qu'il existe un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou les calices.

Lorsque les graviers qui déterminent ces accidens sont composés d'acide urique (et c'est le cas le plus ordinaire) , l'urine est acide , et le sédiment offre des cristaux rhomboïdaux d'un jaune rougeâtre. Filtrée, elle devient légèrement louche lorsqu'on la traite par l'acide nitrique, qui précipite une certaine quantité d'acide urique ou d'albumine , mélangée ou non de globules sanguins.

Lorsque les graviers sont phosphatiques, l'urine, alcaline et louche, au moment de l'émission, s'éclaircit d'abord par l'addition de l'acide nitrique, et elle se trouble quelquefois ensuite par l'addition d'une plus grande quantité de cet acide, si elle contient de l'albumine , du sang ou du pus.

Troisième état {sécrétion purulente sans tumetir rénale). — Aux deux premiers états que je viens d'indiquer, succède

PYÉLITE CALCULEUSE (Sfmptômes). 2Î

un troisième plus grave, lorsqu'un ou plusieurs calculs se trouvent retenus dans le bassinet ou les calices. Il se déclare des frissons irréguliers, qui augmentent vers le soir, et se renouvellent fréquemment, surtout après les repas. Les malades éprouvent , dans la région des reins, diverses sensations morbides, un sentiment de pulsation, d'engourdissement et de tension, quelquefois même de froid, qui se prolonge souvent dans le membre correspondant.

L'urine, quelquefois sanguinolente, plus souvent blanchâtre et trouble , laisse déposer, par le repos, un sédiment purulent, d'un blanc de lait ou d'un blanc légèrement verdâlre, principalement composé de pus et de sels précipités de l'urine (i).

Un pissement de sang est quelquefois le premier symptôme frappant de la maladie , surtout lorsque les bassinets des deux reins contiennent des calculs ; plus lard, les urines deviennent troubles et purulentes, et elles sont rendues fréquemment et en petite quantité dans chaque émission ; parfois les malades semblent se rétablir, mais les urines restent purulentes , avec ou sans mélange de graviers. Enfin, à des époques plus ou moins éloignées, les malades éprouvent des cxacerbations y principalement caractérisées par une augmentation des douleurs rénales, parla diminution ou la suppression de l'excrétion de l'urine, par des envies de vomir, des vomissemens, de la fièvre, avec sécheresse de la langue, etc. Lorsque la maladie doit se terminer par la mort, les vomissemens continuent, le pouls s'afiaiblit déplus en plus, les membres se refroidissent. La cessation des vomissemens et la diminution des douleurs rénales, coïncidant avec une moindre prostation et le rétablissement de l'excrctiou de l'urine , annoncent, au contraire, qu'une sorte de convales-

(i) Pciuberton (^A j>raclical treatise on various diseases oflke abdom inal Wicera. Lond., i8i4) dit que, lorsque l'arine dépose un sédiment purulent d'une mauvaise odeur et mêlé avec du sang, on peut toujours être certain que le pus vient des reins. Cette assertion est inexacte on au moins beaucoup trop générale ; on observe de semblables sédimens dans d'autres conditions, notamment dans des cas de cancer de la vessie.

22 PYÉLiTE CALCULEUSE [symptôme s).

cence succédera à l'attaque; mais les accidens se renouvelleront inévitablement plus tard et finii'ont par amener la mort.

§ 64.^. Un quatrième état {tirine purulente et tumeur rèjiah) est caractérisé par l'existence, dans une des régions lombaires (lorsqu'un seul rein est affecté), d'une fji»ie7/r ordinairement bosselée , fluctuante , produite par l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet et des calices distendus. La tumeur, située dans un des flancs, correspond (lorsqu'elle s'est développée au côté droit}, par sa partie supérieure à la face inférieure du foie, sous lequel elle s'enfonce. Lorsque cette tumeur a acquis un volume considérable, sa partie inférieure peut toucher à la crête de l'os des îles, s'étendre à la fosse iliaque et même dans l'hypogastre. On a vu de ces tumeurs, formées par le bassinet et les calices dilatés et remplis de matières purulentes, peser depuis dix jusqu'à cinquante livres.

Par suite du développement de ces tumeurs, la région lombaire est déformée et plus ou moins élargie du côté affecté. Cet élargissement, sensible au premier coup-d'œil, dans le plus grand nombre des cas , peut être facilement apprécié dans tous, en comparant la largeur du flanc (indiquée de chaque côté par une ligue qui, de la colonne vertébrale, s'étend à la limite externe du tronc), avec celle du côté opposé.

A la percussion, la tumeur rend un son mat en arrière, et, presque toujours, en avant, à moins que le colon, situé au devant et en dedans de la poclie du côté droit, et en dehors du côté gauche, ne soit distendu par des gaz. Lorsque le colon transverse sépare, au moins dans une certaine étendue, l'extrémité supérieure de la tumeur du bord libre du foie (ou lorsqu'elle n'est pas encore très volumineuse), le loucher et la percussion permettent d'en reconnaître les limites et de constater qu'elle est indépendante du foie ; mais,lorsque, par suite d'un plus grand développement de la tumeur, le colon transverse a été refoulé et abaissé, lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec la face inférieure et le bord libre du foie, alors elle fait corps avec cet organe, dont elle simule, soit un développement morbide, soit une augmentation de volume occasionée par le développement d'une tumeur enkystée dans son épaisseur.

PYÉLITE CALCULEUSE (symptonies). 20

Lorsque la tumeur rénale a acquis un certain volume, elle paraît presque toujours bosselée, et comme composée de plusieurs lobes. Dans cet étal, la tluctualion est manifeste, et il est facile de reconnaître que la tumeur est formée par une poche distendue par uu liquide.

La douleur n'est jamais vive dans ce quatrième état, hors le temps des exacerbations; mais elle augmente par la pression des vèlemens, et par celle de la main, appliquée à la surface du rein. La douleur est encore plus facilement réveillée, lorsque, après avoir placé une des main^ sur la face antérieure de la tumeur, on la pousse en avant avec l'autre main appliquée sur la région lombaire. Parfois la pression diminue la douleur en arrière, tandis qu'elle l'augmente en avant. La douleur augmente parla marche, surtout lorsqu'elle est rapide, et par certains mouveraeus du tronc. Quelques malades assurent avoir senti les pierres ballotter dans de semblables tumeurs formées par le rein distendu , et des médecine croient avoir perçu un choc particulier, ou une sorte de frémissement dans ces tumeurs, quand on les pressait avec la main (i).

(i) F.-J. RoUet {Dissert, sur la néphrite calculeuse. Paris, 1829, p. 2()) cite le fait suivant : « Marie Pétronille Leclere , âgée de 26 ans , ouvrière en linge, a été reçue à la Charité le 8 mai 1828 , salle Saint- Vincent, n. 34 (M. Fouqnier, médecin). Cette femme était, depuis cinq ans , à la suite d'nn rhume, sujette à des crachemens de sang. Bien réglée de 10 à 21 ans, elle le fut moins bien depuis. La suppression des règles a ea lien pendant plusieurs mois' et à plusieurs reprises; elles n'avaient pas paru depuis trois mois, lorsque lamaladeest entrée a l'hôpital. Les crachemens de sang avaient lieu à chaque suppression. Il y a trois mois aussi que cette fille ressentit des douleurs dans les reins, surtout à gauche, où elle éprouva, dit-elie, une sensation de barre et de cuisson ; pesanteur dans les jambes, somnolence ; elle s'apercu alors qu'elle avait une tumeur, du volume d'une noisette, dans la région du rein gauche. Elle cessa de cracher du sang, mais elle en rendit par les urines. 11 survint un gonflement du ventre, une constipation opiniâtre, perte d'appétit. Pendant trois jours l'urine cesse d'être excrétée; elle s'écoule ensuite par regorgement. Elle a souvent rendu des graviers, dont les plus gros avaient le volume d'une tête d'épingle, et des caillots de sang. Cette expulsion était précédée de douleurs dans le tr.ijet de l'uretère gauche;

24 PYÉLiTE CAXCULEDSE {synipiônies).

Dans cequatrième état, l'urine est sanguinolente oupurulente dans toutes les émissions , à moins que le passage de l'urine

douleurs persistantes à l'aine. A son entrée àriiûpital, la malade porte, à la partie antérieure du rein gauche, une tumeur du volume d'une pomme d'apis, bosselée et dure en plusieurs endroits, moins résistante en d'autres. Les frictions sur celte tuineur y font éprouver une espèce de frémissement et de dé' placement de petits calculs ; la malade dit éprouver ce frémissement sans y porter la main , lorsque la vessie est distendue par l'urine ; plusieurs élèves m'ont dit avoir entendu ce bruit : j'avoue n'avoir pas été aussi beureuz. Lorsque la malade rend volontairement ses urines, elles sont claires, quoique un peu rouges; mais, si elle urine par regorgement, on y voit des caillots et des graviers. Les douleurs sont les mêmes que celles que nous avons indiquées plus liaut. Le 1 3 et 14 mai, on fait deni applications de sangsues à l'anus et au liérinée (orge miellée ; lait; potion gomm,; sirop dlacode"); pas d'amendement; la constipation persiste. i5 mai, la sensibilité est augmentée dans le rein gauche; pouls plein et fréquent ; peau chaude; en faisant un effort pour uriner, elle a eu un vomissement de matières bilieuses, verdâtres et amères ; agitation continuelle, décubitus impossible sur le dos, supportable sur le côté droit, qui devient douloureux {^quinze sangsues a Vaine'). Amélioration pendant le jour; les douleurs reparaissent pendant la nuit. Le 17, un bain, dans lequel la malade a beaucoup uriné sans douleurs, apporte une grande amélioration dans son état; constipation. Le 22, deux lavemens purgatifs, deux cataplasmes narcotiques sur le ventre, gomme deux pots. Le calme se rétablit pcu-à-peu sous l'iufluence de ce traitement; au bout de quelques jours, les urines ne contiennent plus de sang, mais elles déposent toujours des graviers. Le 27, réapparition des symptômes {quinze sangsues a la région lombaire gauche; même prescription'). Le 3i, la malade est bien. Depuis cette époque , cette fille a eu continuellement des alternatives de mieux et de rechutes. Mais une affection cérébrale est venue compliquer sa maladie. Cette fille est actuellement au n. 22 de la même salle, dans un état d'imbécillité. Ses urines déposent toujours un peu; la tumeur qu'elle portait au rein, semble avoir disparu. »

Le fait d'un frottement de calculs, perceptible au toucher ou à l'ouïe, est loin d'être établi par cette observation, dans laquelle les dimensions de la tumeur rénale ne paraissent pas avoir été exactement prises. Je ne connais pas d'ailleurs d'observation analogue plus concluante. J'ajoute que, chez un malade, dont M. le docteur Willam Howison a rapporté l'histoire avec beaucoup de détails, on percevait aus.si, en explorant la tumeur rénale, une certaine crépitation, et cependant à l'ouverture du corps, ou ne trouva qu'un

PYÉLiTE CALCULEUSE {sjmptomes). 2 5

provenant du rein malade, ne vienne à être complètement ou incomplètement intercepté. L'urine est plus souvent purulente que sanguinolente ; elle n'offre ordinairement ce caractère que dans les exacerbalions (Voyez : Hémorrhagie rénale).

Cependant on remarque, dans l'émission de l'urine et dans ses qualités physiques et chimiques, d'assez grandes varia lions. Lorsque l'urine purulente, provenant du bassinet enflammé , n'est qu'incomplètement retenue dans sa cavité, elle se mélange, en proportion variable, avec celle qui est fournie par l'autre rein. Ce liquide peut, dans une même journée, offrir des apparences 1res différentes; de sorte que, si on se bornait à examiner une ou deux émissions d'urine, on s'exposerait à des erreurs graves. J'ai vu quelquefois, dans la pyélite calculeuse, de l'urine très chargée de pus ou de sang être rendue à certaine heure de la journée, et plus tard, chez la même personne, l'urine avoir ses apparences naturelles ; ce qui ne peut guère s'expliquer qu'en supposant que l'urine versée dans la vessie provenait alternativement du rein malade et du rein sain. Toujours est-il qu'il faut être prévenu de cette circonstance , afin de ne pas porter un jugement erroné sur l'état des voies urinaires, d'après un seul examen de l'urine dans les vingt-quatre heures.

J'ai déjà noté que l'urine était coagulable par la chaleur et l'acide nitrique, lorsqu'elle contenait une certaine quantité de pus; mais la proportion du coagulum albumineux n'est pas toujours en rapport avec celle de la quantité de pus mélangé avec l'urine. Dans certaines pyélites calculeuses, on voit quelquefois l'urine contenir une quantité très notable d'albumine, bien que la proportion des globules du pus soit comparativement très minime ; tandis que , d'un autre côté , des urines très chargées de pus sont très peu coagulables et prennent seu-

seul calcul, en forme de clou, qui s'adaptait exactement au goulot du bassinet {Edinb. med. and surgic. Journal, octob. 1822, vol. xviri, p. 557). Enfin, une sorte de crépitation peut être produite par le frottement de la paroi antérieure du bas-ventre à la surface de la tumeur recouverte ou non de fausbes membranes.

26 PYÉLiTE CALCULEUSE (sjmptômes).

lement une légère teinte louche laiteuse , lorsqu'on les traite par la chaleur et l'acide nitrique, après les avoir filtrées.

Lorsque tout passage entre le bassinet distendu par le pus et l'urine, est entièrement fermé, l'urine rendue par le malade peut être naturelle ou au moins exempte de mélange du pus, pendant quelques jours, en même temps que la tumeur rénale augmente de volume. Alors, la douleur rénale est plus vivej la lièvre s'allume ; il survient des envies de vomir et parfois des vomissemens. Si l'urine et le pus se font jour à tx'avers l'uretère, les malades rendent en quelques heures une grande quantité d'urine purulente , et en même temps on remarque un affaissement plus ou moins considérable de la tumeur. Si, au contraire, la x'étention complète du pus et de l'urine se prolonge , le rein se perfore à sa partie postérieure ou dans le péritoine, ou dans l'intestin, etc. (Voyez : PÉRiNÈrHRiTE, fistules RÉNAIiES).

Dans d'autres cas plus graves encore, l'émission de l'urine peut être complètement suspendue pendant plusieurs jours. Lorsque cette rétention complète de l'urine se prolonge, les malades ixe tardent pas à succomber , soit à une double pyélonéphrite, soit à des perforations rénales, soit à desaccidens cérébraux. Cette anurie a été observée dans des pyélites calculeuses doubles, et dans des cas oii les deux uretères étaient obstrués par un ou plusieurs calculs.

§ 646. Cinquième état [atrophie cht rein, sans sécrétion purulente). — Enfin dans la pyélite calculeuse, il peut arriver que la membrane muqueuse du bassinet et des calices, en contact avec un calcul volumineux, finisse par s'épaissir et tellement s'endurcir, qu'elle ne sécrète plus ou presque plus de matière purulente. Dans ce cas (Atlas, PI. xii, fig. 5), le bassinet et les calices dilatés forment, avec les substances rénales atrophiées , une sorte de coque qui s'applique plus ou moins exactement sur le calcul. Si le rein du côté opposé est en bon état, une telle altération, quelqvie profonde qu'elle soit, ne peut être le plus ordinairement soupçonnée pendant la vie. Les malades n'éprouvent que peu ou point de douleui", et les urines ne sont pas chargées de pus. Mais ces malades peuvent succomber en quel-

PYÉLiTE CALCULEUSE {syniptômes): 27

ques jours, si un calcul vient à obstruer l'uretère du côté opposé, et donner lieu à une anurie ou plutôt à une rétention complète de l'urine dans les reins (i).

(i) Dans un cas observé par M. Gaultier-de-Claubry , la suppression d'urine fut subite et complète, elle succéda à beaucoup d'erreurs de régime, d'excès de tous genres, de chagrins, d'imprudences, et à plusieurs attaques de coliques néphrétiques, avec expulsion de petits calculs et quelquefois rétention d'urine. Elle a duré deux cent vingt-quatre heures, n'a été accompagnée ni de fièvre, ni de douleurs vives à l'intérieur, ni d'envies d'uriner, ni (au moins d'une manière prononcée) de ces phénomènes graves qui, dans les rétentions d'urine , signalent le transport de ce fluide dans toutes les parties de l'économie : point de fièvre urineuse, de symptômes putrides, de lésion des facultés intellectuelles, d'épanchement séreux considérable. Au lieu de tout cela , peu ou point de sommeil, du malaise, de l'inappétence; un froid aux jambes avec douleurs intolérables aux genoux et aux mollets surtout, qui alternent quelquefois, avec des douleurs momentanées de l'abdomen, des flatuosités, une bouffissure du ventre, enfin une faiblesse qui, extrême dès le début, s'est accrue chaque jour, et à laquelle s'est jointe, de l'oppression pendant les vingt-quatre dernières heures de la vie du malade.

A l'ouverture du cadavre, l'épiploon , mollasse et fluant sous les doigts, a paru dans un état de décomposition; l'abdomen contenait une chopine de sérosité, mais aucune trace d'infiltration ne se remarquait aux environs des reins : ceux-ci, ensevelis dans une graisse comme squirrheuse par sa dureté, avaient lenrs veines extrêmement dilatées par un sang noir et épais, très foncé en couleur et d'une consistance qui les faisait crier sous le bistouri, à la manière des cartilages (phénomènes moins marqués à l'égard du rein droit): ils n'ont pas fourni à la pression une seule goutte d'urine. Tous deux avaient leurs calices exactement remplis par des calculs qui variaient de telle sorte, que le seul qui existât à droite, était formé d'acide urique et de sous-phosphate de chaux intimement mêlés , tandis que chacun des quatre trouvés du côté gauche offrait un noyau d'oxalate de chaux, enveloppé d'une couche d'acide urique. Les uretères , aussi bien que la vessie, étaient fort resserrés sur eux-mêmes et parfaitement vides d'urine ; un demi-dé seulement de ce fluide, se voyait entre les calculs du rein gauche et à la surface des mamelons: ceux-ci, dans les deux reins, étaient hérissés de quelques grains ralculeux {^Ohs. Hune suppression totale de la sécrétion de l'urine dans les reins. Bibl. médic, t. xlviii, p. 368).

Consultez des faits analogues, publics par i'red. Brown {Case of Ischuria

28 PYÉLITE CALCULEUSE (dîagtlOStîc).

J'ajoute que la mort survient, dans d'autres cas, sans qu'il y ait réellement rétention d'urine, et probablement par suite d'ua dérangement profond de la sécrétion urinaire, ou de la suspension de cette fonction {Ischtirie rénale). Il paraît même que la suppression complète de la sécrétion urinaire peut avoir lieu dans des cas oîi un seul des uretères est obstrué par un calcul (i).

Dans plusieurs cas même oii les substances corticale et tubuleuse d'un des reins étaient presque entièrement détruites , on a vu la sécrétion urinaire être presque aussi abondante que dans l'état naturel , par suite de l'hypertrophie ou de l'augmentation d'activité de l'autre rein (2).

§ 647. Je ne dirai qu'un mot de quelques variétés rares de la pyélile calculeuse. Seulement il est bon d'être prévenu que, par suite de vices de situation des reins, le siège de la douleur, dans la pyélile calculeuse, peut se trouver dans la région omiilicale (3) ou dans l'excavation du hassin (4).

renalis. '— Edinb. med. and surg. Jouru., vol. xix, p. 253). — Abercrombie (^Obs, on Isc/mria renulis. — Ediab. med. and surg. Juurn., vol. xvii, p. 21 5), etc.

(i) Brodie. Obs, on calculons diseases ^Lond. med. Gaz., vol. vin, p. 70).

(2) J'ai vu plusieurs exemples semblables, et Haller en cite quelques-uus [Elementa physiol,, lom. vu, p. 25 1). — Littre, ayant ouvert un liommc de 60 ans, mort subitement d'apoplexie, observa que le rein gauche était presque entièrement consumé par un abcès, et que le droit, qui était sain, était beaucoup plus gros qu'à l'ordinaire (.ffïjfoire de l'Académie royale des Sciences, 1702, p. 16).

Horst {llufeland' s Journal, B. xxxv), cite un cas fort extraordinaire dans lequel les deux reins étaient transformés en sacs remplis de pus; les uretères n'étaient plus en communication avec ces pocLes',' et cependant la sécrétion et l'excrétion de l'urine avaient continué. Horst pense que la sécrétion de l'urine a pu se faire à la surface interne de la vessie.

(3) M. Gnéneau de Mussy m'a montré un cas de fusion des reins, dans lequel les bassinets enflammés contenaient plusieurs calculs. Ces reins étaient placés en fer à cheval au devant de la colonne vertébrale (§ 386).

(4) M. Cruveilhier, dans son Anatomie descriptive, cite le cas d'un rein en suppuration, contenant plusieurs calculs, et qui était situé daus le petit bassin (§ 38 7).

PTÉLiTE CALCULEUSE (diagnostic). 29

Enfin, quelques auteurs assurent avoir vu les accidens de la pyélite calculeuse se reproduire d'une manière périodique (i).

§ 648. La pyélite calculeuse existe rarement seule; elle est presque toujours associée, soit à d'autres lésions de l'appareil urinaire, soit à des états morbides d'autres appareils. J'indiquerai plus loin les plus importantes et les plus fréquentes de ces complica lions.

§ 649. Diagnostic. La pyélite calculeuse, vu la variété de ses formes, peut être confondue avec un grand nombre d'autres maladies. Plusieurs symptômes de l'inflammation du bassinet se voient, en effet, dans d'autres affections: ainsi, une sécrétion muqueuse ou purulente s'opère dans l'inflammation des uretères, de la vessie et de l'urèthre ; la douleur lombaire existe dans l'affection rhumatismale des lombes, dans la néphralgie, etc. ; enfin, si une tumeur dans la région des lombes est un des signes de l'accumulation du pus dans le bassinet et les ealices dilatés, d'autres tumeurs lombaires n'ont ni la même origine , ni le même siège.

X* La douleur lombaire se rencontre dans diverses espèces de néphrites aiguës , dans les hydatides du rein et de l'uretère, dans les coliques néphrétiques, dans la rétention d'urine sans inflammation, dans le rhumatisme lombaire {lumbago), dans certaines maladies de la colonne vertébrale, dans le psoïtis, dans des anévrysmes de l'aorte descendante, dans la grossesse, dans quelques maladies de l'utérus et de ses annexes, dans certaines péritonites partielles et dans des inflammations du tissu cellulaire extra-péritonéal de cette région.

(i) Une dame, âgée de 5o ans, d'un tempérament cbnud et sec, était sojette aux douleurs néphrétiques causées par des sables et des pierres dans les urines. Elle a été dans ces souffrances environ l'espace de trois ans ; mais ce qu'il y a de surprenant, c'est que ces douleurs l'attaquaient tons les mois au même jour, même à la même heure; de sorte que, quand elle n'était point toarmentée, elle prédisait toujours le jour et l'heure où les douleurs reviendraient; ce qui ne manquait pas d'arriver; et avant qne les petites pierres fussent sorties avec l'urine , les douleurs étaient si vives, qu'elle tombait dans des moiivemcns convuUifs (Ephem. cur. nat, Dec. m, an yii et VIII, obs. cxc, p. 3o8).

3o PYÉLiTE cALcuLEtisE {diagnùstic).

2" Dans la néphrite, la douleur est souvent si analogue à celle qui a lieu dans la pyélite calculeuse , qu'il faut avoir recours à d'autres caractères pour distinguer ces deux affections; toutefois, dans la pyélite calculeuse, les douleurs sont généralement plus vives. Dans les cas douteux, il faut avoir égard à la présence ou à l'absence de matières muqueuses ou purulentes dans l'urine, et à la présence ou l'absence d'une tumeur dans la ré^ gion lombaire. Cependant, lorsque ces deux signes manquent, on peut croire encore à l'existence d'une pyélite calculeuse, quand une douleur lombaire, avec fièvre, offre des exacerbations, des accès et des accidens semblables à ceux qu'on observe habituellement dans les coliques néphrétiques.

3* Les hydatides des reins , lorsque leur kyste communique dans le bassinet , sont souvent accompagnées de douleurs rénales qui, comme dans les coliques calculeuses , s'étendent le long de l'uretère jusque dans la vessie. Il y a souvent rétention passagère de l'urine avec efforts violens pour la rendre, efforts quelquefois suivis de l'issue de pellicules hydatiques par l'urèthre. S'il existe en même temps des hydatides dans la cavité du bassinet et une inflammation de ce conduit excréteur, il y a à-la-fois excrétion d'hydalides, douleurs rénales et urines purulentes. Toutefois, l'excrétion d'hydatides et d'une urine purulente peut avoir lieu dans les cas oii les hydatides proviennent de kystes accolés à la vessie enflammée. J'ai vu des kystes acéphalocystiques, indépendaus du rein, s'ouvrir simultanément dans les voies urinaires et dans le canal intestinal, et les hydatides être excrétées en même temps par l'anus et par l'urèthre.

4° l'a pyélite calculeuse avec colique néphrétique se distingue de la nèphralgie , en ce que, dans la première, la douleur est, le plus souvent , beaucoup plus aiguè et plus insupportable et qu'elle cesse instantanément après l'émission d'un gravier ou lorsqu'il tombe dans la vessie après avoir parcouru le trajet de l'uretère.

5° Dans les cas de rètcnlion diirinc, soit complète, soit incomplète, il n'est pas très rare de voir les malades se plaindre d'une douleur dans une ou dans ha deux régions lon)bairos;

PYÉLITE CA.LCTILEITSE {/liagnOStic). 3f

douleurs assez aigucispoiir faire croire quelquefois à l'existence d'une néphrite ou d'une pyélite calculeuse; et pourtant, après la mort, on n'observe pas le moindre signe d'inflammation; les reins, plutôt pâles que rouges, pai'aissent sains , à l'exception d'un aflaissement plus ou moins marqué des mamelons. Dans ce cas, la mort arrive quelquefois assez proraptement après des nccidens cérébraux.

6° Dans le lumbago, la douleur affecte ordinairement les deux côtés à-la-fois et à-peu-près avec la même intensité; elle est toujours exaspérée par les mouvemens du tronc; le plus souvent, elle est apyrétique, et quelquefois précédée d'autres douleurs musculaires ou articulaires; dans la pyélite, la douleur se fait sentir presque toujours d'un seul côté (les pyélites calculeuses doubles sont rares), ou au moins avec Une inégale iuleusilé à droite et à gauche; elle augmente bien par la contraction des muscles des lombes , mais cette augmentation n'est pas comparable à la douleur vive occasionée par la contraction des muscles rhumatisés. Cependant il n'est pas toujours facile de distinguer une douleur rhumatismale lombaire d'une douleur rénale. Le jugement porté par Boerhaave sur la nature d'une douleur qu'il éprouva dans la région des reins, me paraît même contestable (i).

^i) Dum Boerbaavius de rbeumatismo loquebatur corain auditorlbus suis, disit, qiiud circa médium mensis Augusti, dum bora quarta matutina observatlonibus ia borto botanico faciendis occupabatur,senserit dolorcm quasi ncphriticum, quem mirabatur ; dolor, a renis sinistri regione incipiens, serundum decursum uretcris ad os pubis usque tanta cum vehementia pergehat, ut crederet, calculum de rené per ureterem in vesicam descendere : t>imul aderat propensio in vomitum. Utebatur copia moUissimi decocti , ex farina scminum lini parut! ; oriebatur ingens tenesnius, ita ut calculus pr-iesens esse videretur quem sperabat exiturum; undc pergcbat animose in codem remédie, ut laxaret et lubricaret viam : sumpsit eodem tempore aliqiiot guttulas Aroph Paracelsi, extractum nempe croci opealcobolis purissimi paratum, quod tauti fecerunt cbemicorum principes, ut aroma philosopliornra .Tppellaverint, perque primas litteras vocabulorum ^m^/i. Paulo post aberat omnis dolor; scd sequenti die immaais aderat in lumbis, qui duravit per très mcnses, eaJem vcbemcntia; postquam parura remittere in-

^1 PYÉLITE CALCULEUSE {cUagnOStic).

S" On peut difficilement confondre la pyélite avec les névralgies lombaires , dans lesquelles la douleur suit le trajet des nerfs des parois abdominales ou longe les derniers côtes. Il faut aussi distinguer les douleurs rénales qu'on observe dans la pyélite calculeuse, des douleurs dorsales ou lombaires qui s'étendent autour du tronc, en ceignant la base de la poitrine ou de l'abdomen, et qui sont quelquefois accompagnées de la paralysie du sphincter de l'anus, de la vessie et des membres inférieurs.

9° Dans la carie des vertèbres lombaires, la douleur est sourde et en général bien moins intense que dans la pyélite calculeuse. Celte carie se distingue, en outre, par la déformation de la colonne lombaire et souvent par des abcès par congestion , soit vers le pli de l'aine, soit vers la fesse ; enfin par une paraplégie complète ou incomplète, quelquefois avec absence de mucus ou de rauco-pus dans l'urine. Cependant la paraplégie finit souvent par entraîner à sa suite une rétention d'urine qui détermine une inflammation chronique de la vessie et parfois des uretères et des bassinets ; complication dans laquelle on retrouve à-la-fois les caractères de la carie des vertèbres et de la pyélite. 10° Dans \e psoïtis , le malade éprouve d'abord une douleur sourde dans le côté affecté ; cette douleur devient plus tard assez aiguë, s'étend de la colonne lombaire vers le pubis, et le corps est infléchi en avant et du même côté que la maladie; les mouvemens de la cuisse sont très douloureux, et il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible de redresser le tronc, le corps étant debout. Plus tard, les ganglions de l'aine s'engorgent; puis il se produit, sous le péritoine et dans l'épaisseur du muscle, une collection purulente , souvent avec œdème du membre. Lorsque cette collection de pus est considérable , elle forme quelquefois sur un des côtés du bassin une tumeur reconnaissable au toucher et à la percussion. On a pu confondre, avec la pyélile calculeuse, de semblables dépôts

cipiebat illud tormentutn, evolvit auctores, et viilit Sydenlianium notasse illa, qu» passus fuerat (Gerardi Van Sv^ietcn, Comme nturia in Hermanni Boerhaave Ai>liorismos,t.. v, p. 597. Apli. 1490, rlieumatismus, in-4. Parisiis, 1773).

PYÉLITE CALCULFUSE (dîû^/lOStic). ?> ^

de pus, provenant du psoas enflammé, ot s'ouviant dans ia vessie (i).

11° On a vu des uîièvr// s mes de l'aorte donner lieu à des douleurs lombaires et simuler des douleurs rénales. Tantôt, la tumeur anévrysmale s'était développée du côté de la cavité du ventre sans altérer la colonne vertébrale (cas dans lequel il est extrêmement difficile de la reconnaître); tantôt elle avait usé les vertèbi'es lombaires et déterminé la formation d'une tumeur pulsatile dans cette région.

12" Rien n'est plus commun que d'entendre , vers la firi de la grossesse , les (emmes se plaindre de douleurs de reins. Mais ces douleurs, qui ont lieu beaucoup plus bas que la région lombaire, ne peuvent être confondues avec celles de la pyélite calculeuse. J'ai déjà noté (§ 420) que la néphrite et la pyélite calculeuse coïncident quelquefois avec la grossesse et qu'elles étaient une cause d'avortement : l'examen de l'urine peut mettre sur la voie de cette complication.

1 3° Certaines maladies de l'ovaire et àespèrHoniies partielles da?is la région lombaire peuvent faire croire à une maladie du rein, et en particulier à une pyélite calculeuse, surtout si elles coexistent avec une cystite aiguë ou chronique ; il est très facile de se tromper dans ces circonstances.

14° La même remarque peut être faite, à plus forte raison, à l'égard de l'inflammation du tissu cellulaire extra-pèriiotiéal, dans les environs du rein. Cette affection peut être confondue avec la pyélite, quand l'urine n'est plus chargée de pus, ou lorsqu'il y a rétention de la matière sécrétée. D'un autre côté, lorsque la membrane interne de la vessie est plus ou moins enflammée, l'existence de globules purulens dans l'urine peut

(i) M. Howshlp rapporte que chez un homme qui rendait des urines purulentes, et qu'on avait des fortes raisons de croire atteint d'une suppuration des reins , il trouva, après la mort, contre sou attente, les reins et les uretères sains. Le pus provenait d'un abcès formé dans le muscle psoas, qui avait contracté des adhérences avec la vessie, dans l'intérieur de laquelle l'abcès communiquait par une petite ouverture (Howship. A praclical treatise, etc., of some of the inost important complaints that affect the sécrétion and the excrétion of the urine , page 67).

in. 3

34 PYÉLiTE CALCULEUSE {cUagnostic).

faire croire à une inflammation du bassinet, dans un cas de périnéplxrite compliqué de cystite. Dans ce dernier cas, le diagnostic n'est jamais rigoureux.

ib^h' inflammation d'un point circonscrit du colon ascendant ou descendant peut, dans certains cas, simuler une pyélite calculeuse; mais presque toujours il y a dérangement des fonctions intestinales et notamment des alternatives de diarrhée et de constipation avec développement et excrétion de gaz intestinaux. D'ailleurs , dans la pyélite calculeuse, l'urine est toujours mélangée d'une certaine quantité de pus , lorsque la co.Tiinunication entre le bassinet et la vessie n'est pas complètement interceptée; dans la colite, les matières fécales sont le plus souvent mélangées de sang ou de mucus. Mais on observe quelquefois la coïncidence de ces deux affections (Voyez : Fis» Tiir.F.s rénales-intestinales).

i<>° J'ai vu, un petit nombre de fois, des femmes hystériques éprouver, dans la région des reins et d'un seul côté , une douleur qui simulait la colique néphrétique (i); mais, dans ce cas, l'urine était pâle, très aqueuse, et parfaitement transparente.

1 7° Enfin , le siège de la douleur peut quelquefoi s induire en erreur sur le rein affecté. On a vu des malades dont la pierre était dans le rein droit et qui rapportaient la douleur au rein gauche (a).

On cite aussi un certain nombre de cas dans lesquels les malades ne se sont pas plaints de douleurs dans la région des reins {Pyèlites calculetises latentes) (3).

(i) Sydenham a tris bieu exposé les caractères de cette affection (EpUtola De affecùoiie hysteiica. Opcra, t. i, p. 258, in-4, Genev.-e, 1769).

(2) « Calculas magnitudine digiti pollicis incurvatus, etpartim in pelvi, << partim in princijjio ureteris existens in dextro rené inventas est; cùm « tnmen dolor , quod sanè mirutn, et observa tione dignum est, sinistruni « duntaxat renem molcstare|P(Baglivi. Opéra, de anat. fibrarum.p. 420).

(j) On lit dans Baglivi : « Sunt qui calculum habent in renibus, nec ul- « liim iibdem dolorem parit , quod in duobus observavi, Bononiœ scilicct et « Patavii, quorum cadaverlbus dissectis ingcntes calcules in reuibus viJi- M mus, nec ullis ante vexati fuerant renum doloribus » (Baglivi. Opfra, praxeos mcdic. lib. r, p. 118). — Boulier {Prax. cap, de hydrope) avait fait une observation .-emblablc : « In dissccto cadavcre observavi renem sinislruHi

PYELITE c4LctîLF.uSE ((liagnostic). ^5

§ G5o. La sécrétion et Vexrrèiion du pus ou du mucus purulent par les voies urinaires peut avoir lieu, non-seulement dans

« absumptnm et vomica plénum, dextrnm autem calculo obsessum, et tamea « a?gcr non dolcbat de calculo. » — Heurn (In not. ad Joan. Fernelii Univers, med. pathol.,\\h. vi, cap. Xii, p. 176) trouva, dans un des reÏDS d'un garçon de 17 ans, et qui n'avait jamais éprouvé des douleurs rénales, quatre-vingts petits calculs et soixante-dix dans le rein du c6;é opposé. — Boretli [Hist. et obs. rar., cent, ii, obs. Lxri, p. xGa) parle d'un calcul grisâtre, ramenx, du poids de sept onces, trouvé dans le rein droit d'un individu qui n'avait jamais eu ni douleur rénale, ni aucun autre signe de l'existence de ce corps étranger. — Ant. Pozzi {^Miscel. nat. cur., dec. i, an ir, obs. xxis) parie d'un homme dont le reiu droit, gros comme la tète d'un cnf;int de deux ans et pesant deux livres et demie, contenait nn calcul dont la pointe avait transpersé les parois du rein et occasioné la gangrène, et un abcès profond. L'autre rein contenait au moins cent petits calculs. « Sed qnod mirum est, dit Pozzi, toto tempore vitœ nunquam conquestus est de doloribns ncpbreticis, caicnlis, nrinis sabnlosis ant difficalter vel diminuto fluentibus, » Le même auteur cite un autre cas de calculs volumineux dans les deux reins, sans douleur ni sentiment de pesanteur aux lombes et sans expulsion de graviers. Les uriues, semblables à de l'eau, étaient très abondantes, et lu soif était inextinguible (Ibid. Oes. xxxii). Prassius (G.) (cité par Bouet, Sfjjulc. t. III, sect. XXII, obs. xxiv), a trouvé, dans l'un des reins d'un vieillard, un calcul gros comme une noix, avec deux apophyses, et dans l'autre rein deux autres calculs; l'un d'eux avait la grosseur d'un noyau de pèche, et l'autre celle d'une amande. Le malade n'avait jamais éprouvé des donleurs âa côté des reins. — Veirac {^ferhandeUng. door ftet Genootsch.de Flissingèn, Decl VII, p. 168) rapporte que chez une femme, il n'existait pas de traces dn rein gauche; le rein droit, plus gros qu'à l'ordinaire, contenait trois pierres qui pesaient 58 grains, et qui n'avaient jamais donné de signes de lear existence. — Houstet, dans son beau mémoire sur les pierres enkystées et adhérentes a la aiessie {Mém. de V Acad. de chirurg., t. r, p. 4oi) . parle d'une femme morte d'une fièvre maligne, et chez laquelle le rein gauche était frés altéré; le bassinet contenait nn calcul, cette femme ne s'était jamais plainte de douleurs rénales. — Voyez aussi Morgagni {De sedibus et causis morbor., epist. XL, § i5). — Bist. de V Académie des Sciences de Paris, ;7jo, p. 41. — Dehaen (De miracidis, cap. rri, p. 77). — Van-Swieten {Corn. in ff. Boerhaave aphorismos, t. v, p. 248 et 273. — Howship {loc. cit. p. io5). Quelques faits analogues ont été rapportés dans le» journaux de médecine.

36 PYÉLiTE CA.LCULEIJSE {cliagnostic).

la pyélile, mais anssi dans d'autres maladies , soit de l'appareil urinaire, soit d'autres organes. Du pus provenant de l'inflammation du tissu cellulaire extra-péritonéal , du muscle psoas, de l'ovaire (i), etc., peut être versé , soit dans le bassinet, soit dans l'uretère, soit dans la vessie; l'urine se charge de pus dans la cystite aiguë ou chronique, et peut simuler une maladie du rein, de même qu'une maladie du rein peut simuler une maladie de la vessie (2).

On a dit que, lorsqu'il n'y avait ni douleur, ni tumeur dans la région des reins, l'examen des urines pouvait servir à distinguer la pyélite de la cystite; que, dans l'inflammation du bassinet et des calices, il y avait dysurie avec dépôt de véritable pus; que, dans le catarrhe de vessie, l'urine était glaireuse et visqueuse. Cette remarque est vraie pour un certain nombre de cas; mais j'ai déjà fait observer que cette apparence glaii,eusfe pouvait être domnée au pus rénal par un certain degré d'alcalinité de l'urine , et que le pus dans la cystite n'était pas toujours glaireux.

La présence du mucus ou du pus dans l'urine, lors même qu'il n'existe point de douleurs dans la vessie, ne suflit pas pour caractériser la pyélite calculeuse. Pour supposer que du pus provient du bassinet ou des calices, occupés par un ou plusieurs calculs, il faut qu'il ait existé ou qu'il existe encore une douleur plus ou moins vive dans la région d'un des reins. On a prétendu que Ife pus descendant du rein ne sortait de

(i) M. le docteur Campagnac m'a fait Toir un cas sembl.ible et je l'ai figuré (Atlas, PI. lx, Cg. 4). Lassus rapporte aussi robscrvation d'une femme qui, depuis fort long-temps, éprouvait dans la région lombaire droite des douleurs qu'on attribuait à l'inflammation du rein, parce que le pus était rendu avec l'urine. Après la mort, on trouva le rein parfaitement sain; mais il existait un abcès dans l'ovaire d^oit qui adhér.iit à la vessie et coûimuniquait avec cet organe au milieu d'une ulcération, à travers laquelle le pus filtrait (I.assus. Patlwlcg. chirurg., tom. r, p. i3S).

(2) M. Martin jeune a rapporté un cas remarquable d'abcès de la fosse iliaque droite avec évacuation d'urine purulente {Des t'éfots t/es annexes de ta matrice. — Journal clinique des hôpitaux de Lyon, in-8, iS3o, tom. ir, r- 4' 9)'

PYÉLITE CALCULËDSK (diagnostic). 37

la vessie qu'après l'urine; mais il est certain que le pus est rendu mélangé avec l'urine , et en plus grande abondance à la fin de son émission, soit qu'il provienne de la vessie, de l'uretère ou du bassinet.

Je ne dirai rien , relativement au diagnostic des pyélites caleuleuses purulentes , des excrétions critiques et métastatiques du pus par les urines; je renvoie à ce que j'ai déjà dit à cet égard (§§ ibi, 43 1).

Il est plus difficile (à cause de la rareté des cas) de remonter à la véritable source de la suppuration , quand le pus, provenant d'une pyélite ou d'un abcès e^tra-rénal, se fait jour sous le ligament de PoJtpart, à la fesse ou dans le voisinage de l'anus. Quelquefois des calculs, des graviers ou au moins des urates, mélangés avec la matière purulente qui sort par la fistule, font connaître la lésion du rein.

La sortie d'un liquide purulent, ayant une odeur urineuse ou contenant de l'urée ou de l'acide urique, est un caractère pathognomonique des abcès rénaux des lombes.

On a vu le pus, provenant du bassinet enflammé, être évacué avec les selles, par suite d'une communication fistuleuse, établie entre le bassinet dilaté et le duodénum, ou le colon ascendant, ou le colon descendant, ou même le rectum lorsque le rein est vicieusement placé dans le petit bassin.

§ 65i. Après avoir indiqué la valeur de ces svmptômes (douleur dans la région rénale et présence du mucus, du sang et du pus dans l'urine), comme signes de la pyélite calculeuse , je vais faire ressortir les caractères distinclifs des tumeurs rénales formées par l'accumulation du pus dans le bassinet. J'insisterai sur le diagnostic de ces tumeurs d'une manière toute particulière, à cause des opérations qu'elles peuvent réclamer; opérations qui pourraient être nuisibles ou promptcment mortelles si elles étaient pratiquées sur quelques autres tumeurs qu'on observe quelquefois dans les mêmes régions.

Les tumeurs qui peuvent être confondues avec les tumeurs consécutives aux pyélites calculeuses, chroniques, sont : pour le côté gauche, toutes celles qui résultent d'un développement morbide de la rate ; pour le côté droit, les tumeurs du foie et de

38 pyélitï: calculeuse {diagnostic).

la vésicule du fiel : pour les deux côtés, diverses tumeurs rénales d'une autre nature (hydronéphroses, hémorrliagies abondantes dans la cavité du bassinet, reins cancéreux, tuberculeux; reins contenant des kystes acéphalocysliques, etc.); des abcès extrarénaux, soit idiopathiques , çoit consécutifs à des perforations du rein ou de l'intestin colon et de la fin du cœcum ; des abcès par congestion, suite de caries de la colonne vertébrale; des tumeurs propres aux capsules surrénales; des anévrysraes de l'aorte; des tumeurs enkystées, contenant difTérens liquides ou des acéplialocystes ; enfin, des tumeurs stercorales produites par l'accumulation des matières fécales dans le colon et dans le cœcum.

i^De toutes les tumeurs qu'on peut confondre avec celles qui résultent d'une collection de pus dans la cavité du bassinet, les hydronèphroses sont, sans contredit, celles qui s'en rapprochent le plus par leur forme, par leur situation et par la sensation de fluctuation qu'elles donnent dans toute leur étendue. Dans les deux cas, la tumeur, formée par le rein dilaté, est ordinairement bosselée, fluctuante, mate à la percussion , et accompagnée d'un élargissement de la région lombaire. Mais les tumeurs formées par l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet et les calices, sont le siège de douleurs plus ou moins vives , au moins de temps à autre; elles sont souvent accompagnées d'un mouvement fébrile ; et si elles sont indolentes, elles deviennent facilement douloureuses par une légère pression ou dans certains mouveniens du tronc. Dans l'hydronéphrose au contraire , la tumeur est indolente et n'apporte d'autre incommodité que celle qui résulte de son volume. Enfin, lorsque la communication entre la poche , formée par le rein distendu et l'urelère, n'est pas complètement interrompue, l'urine, dans la pyélite avec tumeur, est purulente et opaque, tandis que, dans l'hydronéphrose, elle est ordinairement transparente ou seulement obscurcie par du mucus.

2° Il est plus difficile de dis!inguer la tumeur formée par une collection purulente dans la cavité du bassinet, des aicM situés dans le tissu cellulaire qui environne le rein {iiérînéphrilc) , apit que ces abcès soient suryenurj à la suite d'ujie coulusiou.

PYÉLiTE CALCCLEUSE {diagnostic). 39

ou qu'ils aient été déterminés par le passage du pus ou de l'urine à travers une fistule rénale, consécutive à une inflammation du bassinet ou du rein. Au reste , il est à noter que , dans le cas de tumeur formée par une collection de pus dans la cavité du bassinet, la fluctuation est plus profonde, aux lombes, que dans les cas d'abcès autour du rein. En outre, ceux-ci sont presque toujours suivis ou accompagnés d'un œdème du tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire ; oedème que je n'ai point observé dans les cas de collection purulente dans la cavité du rein, sans abcès extra-rénal. Presque toujours aussi , les abcès situés entre la face postérieure du rein et les muscles de la région lombaire , finissent par soulever la peau dans un point oii la fluctuation est très superficielle ; et si on applique une des mains sur la partie antérieure de l'abdomen et l'autre sur la région lombaire, la fluctuation est plus sensible que dans les cas de collection purulente dans la cavité du bassinet et des calices. Le passage d'une certaine quantité de pus dans l'urine peut lever les doutes; mais ce signe manque lorsqu'il y a obstruction complète de l'uretère entre la vessie et le bassinet rempli d'urine et de pus.

3° C'est avec plus de difliculté encore qu'on parvient à distinguer les cas complexes dans lesquels il y a à -la-fois collection purulente dans la cavité du bassinet et des calices, et abcès autour du rein. Cependant, si , après la formation d'une collection purulente dans la cavité du bassinet , il est survenu plus tard une douleur aiguë à la partie postérieure de la tumeur, et un œdème au-dessous de la peau, la succession de ces symptômes fera présumer une fistule rénale borgne et un abcès autour du rein. Mais il est des cas dans lesquels l'ordre de succession des accidens n'a pas été observé, oii l'on manque même de renseignemeus sur les syraptôiiirs qui ont précédé ou accompagné le développement de la tumeur lombaire; et, à moins qu'il ne soit établi que les malades ont éprouvé antérieurement soit des rétentions d'urine, soit des pissemens de sang ou des coliques néphrétiques, le diagnostic ne peut être sûrement établi. En de tels cas, une fois qu'il a été bien constaté que la tumeur lombaire n'est pas foruiée par du

40 PY^LITE CALCULEUSE (dïag/lOStic).

sang épanché, le moyen le plus sûr d'éclairer le diagnostic et en même temps de prévenir l'épancliement du liquide dans la cavité du ventre, ou au moins l'extension de l'abcès, est d'ouvrir la tumeur. La nature du liquide qui s'écoule après l'incision ne lève cependant pas immédiatement tous les doutes. Une odeur fétide, analogue à celle des abcès stercoraux, peut èlre fournie par les collections purulentes, développées autour des reins et près du colon, sans perforation de cet intestin. D'un autre côté , si une odeur stercorale n'exclut pas l'idée d'un abcès autour du rein, avec ou sans communication dans l'intérieur du bassinet, on doit se rappeler que les collections purulentes, formées dans l'intérieur du rein et qui se font jour à l'extérieur , n'ont pas d'odeur urineuse sensible dans un grand nombre de cas. Les flocons que le doigt rencontre dans la cavité de l'abcès n'autorisent pas non plus à le regarder comme iirincux. J'ai vu, en eflel , des abcès tuberculeux dans la région lombaire ofi'rir de semblables fîlamens et une sorte de détritus organique. Mais, si le diagnostic n'a pas toute la certitude désirable au moment de l'ouverture de l'abcès, la marche et la nature des accidens ultérieurs lèvent, plus tard, tous les doutes.

4° Dans les abcès stercoraux, lombaires, des gaz et même des matières fécales se font jour par la fistule j la percussion et la pression sur le colon favorisent et augmentent le dégagement des gaz. Des vers ou des matières solides introduites avec les alimens, peuvent sortir par la plaie, etc., et du pus est quelquefois rendu par les selles avec les matières fécales.

Dans les abcès extra-rénaux , sans fistule stercorale , il ne s'écoule ni matières fécales, ni urine par la plaie. Dans les collections purulentes , consécutives à la pyélite calculeuse , de l'urine et quelquefois un ou plusieurs calculs sortent par la fistule, après l'évacuation du pus.

5° Les abcès autour du rein consécutifs à des a/jcès du foie, ne peuvent être distingués des pyéliles et des autres abcès de cette région par les qualités du pus. La teinte lie de vin, que quelques auteurs ont assignée au pus provenant des abcès du foie, se rencontre rarement. La source de ces abcès peut être dé-

PYÉLITE CALCULEUSE {cllagllOStic). ^t

celée par un trouble plus ou moins considérable des fondions du foie.

6° Les ahcès par cor^gcslion, provenant d'une carie de la colonne vertébrale ou d'une afi'eclion tuberculeuse des vertèbres, peuvent être distingués de la distension du rein par le pus, eu ce qu'ils sont presque toujours accompagnés de la saillie des apophyses épineuses des vertèbres affectées, et le plus souvent d'une paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, de la vessie et du rectum; en outre, ces sortes d'abcèsj presque toujours bornés en dehors par le colon ascendant ou descendant, forment, dans le ventre, une tumeur plus rapprochée de la colonne vertébrale , plus allongée et dirigée obliquement de l'épine du dos vers l'arcade crurale. J'ai vu aussi la carie de l'os des îles donner lieu à des collections purulentes qui s'étaient élevées vers la région rénale; elles di fieraient des tumeurs purulentes des reins, en ce que la surface de ces dernières est ordinairement bosselée. Toutefois, ces abcès et les abcès consécutifs à la carie et aux affections tuberculeuses des dernières vertèbres dorsales et des vertèbres lombaires, forment quelquefois des tumeurs aux lombes qui par leur situation se rapprochent beaucoup des abcès extra-rénaux, consécutifs aux fistules rénales borgnes.

7" On a vu, à la suite d'une contusion aux lombes, le sang être versé progressivement et retenu en assez grande quantité dans la cavité du bassinet pour entraîner une dilatation et une augmentation considérable du volume de ce conduit et du rein lui-même. Dans ce cas, qui est fort rare, la cause de la maladie et l'écoulement habituel d'une certaine quantité de sang sans mélange de pus par les voies urinaires , conduira plutôt à admettre l'existence d'une hémorrhagie que celle d'une pyélite.

8° Les kystes séreux ou urinaires des reins sont rarement assez nombreux et assez volumineux pour imiter une collection purulente (Voyez : Kystes). Mais un ki/sie acépàalocystïque, considérable, dans le rein, peut simuler une tumeur produite par une collection purulente dans le bassinet. Le frémissement propre aux tumeurs acéphalocystiques ne peut être

42 PYÉLITE CALCULÊUSE (diagîlOStic).

perçu que dans uu petit nombre de cas , et l'évacualion des acéphalocystes avec les urines, symptôme qui lèverait toute l'incertitude du diagnostic , n'a lieu qu'après la rupture de ces kystes dans le bassinet.

9° Les reijis tiibercideiix sont rarement assez volumineux pour simuler une distension du bassinet et du rein par du pus. La résistance que le rein farci de tubercules offre sous le doigt, est bien différente de celle des pocbes rénales, pleines de pus. Le ramollissement des tubercules rénaux peut être suivi d'un abcès fusiforme, vers l'arcade crurale , non-seulement difficile à distinguer d'une collection purulente dans le bassinet et le voisinage des reins, mais encore des abcès par congestion, provenant d'une carie de la colonne vertébrale.

io° Le rein atteint de cancer peut être tellement augmenté de volume, qu'il pèse plusieurs livres et forme tumeur aux lombes. Cette tumeur peut présenter une fluctuation obscure , lorsqu'une grande partie de la niasse s'est ramollie et infiltrée de sang (fongus béraatode); mais des bématuries fréquentes et les caractères extérieurs de la cacbexie cancéreuse ne permettent pas de confondre de semblables tumeurs avec les collections pui'ulentes dans le bassinet.

n° Les tumeurs formées -çArXes capsules surrénales, distendues par du sang et d'autres humeurs, sont rarement assez volumineuses pour simuler une collection purulente dans le bassinet et les calices. Au reste, ces tumeurs (i) ne sont ni précédées, ni accompagnées d'urines purulentes.

12° On a vu des anévrysmcs de l'aorte abdominale s'établir dans le flanc et simuler un abcès (a) ou une collection purulente dans le bassinet et les calices dilatés. L'existence de baltemens isochrones à ceux du pouls, la sensation d'un mouvement d'expansion éprouvé par la main, appliquée sur la tumeur, et, dans un grand nombre de cas, un bruit de souffle perceptible à l'auscultation, rendent impossible toute méprise.

(i) Rayer. Recherches anatomtco-pathologiques sur les capsules surrénales. — L'expérience, toni. i, iSSy, p.^ 17.

(2) Morgagni. De sedihus et causis, etc. Epist. xl, art. 26.

Ï>YÉLITE CALCULEUSE {(liagUOStic). 4^

i3*Les intumescences delà rate nepeuventètreprisespourle rein gauclie, distendu par du pus. La tumeur formée par la raie, s'élève plus haut dans la région du bas-fond de l'estomac, et se porte plus en avant que les tumeurs rénales; eu outre, presque toujours, les intumescences de la rate se rencontrent chez des individus qui ont long-temps souffert des fièvres inlermitlentes ; lamatité, constatée par la percussion, s'étend de la partie supérieure de l'hypochondie gauche, vers le flanc et l'ombilic. La ra te a d'ailleurs une consistance solide reconnaissable au toucher, soit quand on comprime la paroi antérieure de l'abdomen , les cuisses étant fléchies sur le bassin, soit quand on exerce une sorte de frottement avec la main à la surface de la tumeur.

14° Un développement morbide du grand loJje du foie, ou son abaissement par suite d'un épanchement séreux ou séropuruleut dans la plèvre droite , peut simuler une tumeur formée aux dépens du rein droit distendu par du pus; et cela d'autant plus facilement que les tumeurs rénales finissent toujours par contracter adhérence avec le foie.

i5° Destiystes acèphalocystiques du foie peuvent, jusqu'à un certain point i simuler une dilatation du rein droit devenu adhérent au foie ; mais, outre que ces tumeurs acéphalocysliques du foie sont plus superficielles et donnent souvent sous le doigt, appliqué à leur surface et percuté , la sensation d'un frémissement particulier , elles ne sont point accompagnées d'urines sanguinolentes ou purulentes. La même reinaïque est applicable avix tumeurs de la vésicule biliaire (i^qui débordent le foie. Ces tumeurs en s'allongeant conservent uue disposition pyriforme, et ne soulèvent en arrière les lombes que dans les cas très rares oii elles acquièrent uu volume très considérable.

16° J'ai vu des tumeurs, dépendantes d'un des ovaires^ s'élever jusque dans la région lombaire; mais ces tumeurs, plus mo-

(i) Petit. Remarques sur les tumeurs /armées par la bile []\I,jin, de V Académie royale de Chiiur.. iu-4> tom. 1, p. i5'j).

44 PYÉLiTE CALcuiEusE (diagnosUc).

biles que les tumeurs rénales, peuvent être généralement refoulées par la pression dans l'hypogaslre.

ï':°Le% kystes du tissu cellulaire de l'abdomen et \esgrosscsses extra-iitèrînes son-t des cas rares que le praticien doit avoir présens à l'esprit lorsqu'il établit son diagnostic , et qui n'ont que de faibles analogies avec les tumeurs formées par le rein distendu par du pus.

iS" Il n'est pas toujours possible de distinguer, à un premier examen, les tumeurs siercorales , occasionées par l'accumulation des matières fécales dans le colon ascendant et dans le colon descendant, des tumeurs rénales. Comme dans ces dernières, les régions lombaires sont mates à la percussion, au moins sur leurs parties latérales ; lorsque les matières sont rassemblées en masses plus ou moins considérables, de semblables accumulations de matières fécales peuvent être accompagnées d'une sensibilité morbide des portions de l'intestin correspondantes au rein; et, lorsqu'elles se sont formées chez des individus qui ont antérieurement présenté des désordres fonctionnels plus ou moins graves des voies urinaires, on comprend qu'il peut exister d'abord quelque incertitude dans le diagnostic. Toutefois les tumeurs que forme le colon ascendant ou le colon descendant obstrué par des matières fécales, sont ordinairement plus allongées , moins larges, d'une forine cylindrique plus marquée que les tumeurs rénales. A droite^ les tumeurs stercorales se prolongent le plus souvent vers le cœcum , qui est mat dans quelques points et sonore dans quelques autreS|,oii il est distendu par des gaz. A gauche, la tumeur stercorale se dirige vers la fosse iliaque et vers l'excavation du bassin. Souvent on reconnaît en même temps que le colon transverse contient des matières fécales, dures et solides. Au reste, ces tumeurs stercorales sont plus communes du côté droit que du côté gauche, et, lorsqu'elles sont doulouieuses au toucher ou à la pression, ce phénomène est ordinairement plus marqué en avant qu'en arrière; ce qui, dans la plupart des cas, est le contraire de ce qu'on observe dans les dilatations morbides du rein, lorsqu'il n'y a point d'inflammation de la portion correspondante du péritoine ; enfin les tumeurs

PYJÉLITF. CALCULEUSe {prOHOStic). 45

slercorales disparaissent après une ou plusieurs purgations. § 652. Après avoir reconnu qu'une tumeur lombaire est formée par l'accumulation d'une certaine quantité de pus dans le bassinet et les calices, et parfois en même temps dans le tissu cellulaire extra-rénal, il faut rechercher quelle a éié la cause d'une semblable collection ; car, avant de procéder au traitement, il s'agit de déterminer si la suppuration et la distension du bassinet ont été consécutives à une rétention d'urine, occasionée elle-même par un rétrécissement de l'urèlhre , par une» tuméfaction de la prostate, ou une paralysie de la vessie; ou bien si la distension du rein est la conséquence d'une occlusion de l'uretère occasionée par un champignon ou par un calcul engagé clans ce conduit, par une tumeur située dans son voisinage, ou bien enfin par des calculs formés dans le bassinet ou dans les calices.

Ce diagnostic des md\ixà\es primilivcs et antérieures à la pyélite calculeuse, exige qu'on procède d'abord à l'exploration de l'urèthre, de la prostate et de la vessie, et qu'on examine avec le plus grand soin les diverses régions de l'abdomen. Ce n'est pas toutencore : le diagnosticseraitincompletsi onneprocédaitavec le même soin à la recherche des maladies secondaires (Voyez : Rapports de la py élite avec les maladies des autres orgaties).

De toutes les complications de la pyélite calculeuse, la plus fréquente est celle de la néphrite. Dans la pyélite chronique, l'atrophie progressive de la substance du rein rend cette complication plus rare et moins importante. Viennent ensuite, dans l'ordre de leur fréquence, les maladies de la vessie, puis toutes celles de la prostate et de l'urèlhre qui occasionnent la rétention de l'urine dans la vessie, et par suite dans la cavité du bassinet et des calices.

§ 653. Pronostic. Quelque douloureuse que soit la pyélite calculeuse dans son ])rct/ner état, elle est généralement peu grave, si un des reins seulement est affecté. Le pronostic est, au contraire, toujours grave dans le deuxième état et surtout dans les troisième et quatrième états de la pyélite calculeuse chronique, même lorsque les malades conservent les apparences de la San lé, m èine lorsque l'uii ne n'est al tén'e que par l'augmen»

46 PYÉLITE CA.LCULEUSE {proUOStic).

tation de la proportion du mucus. Car, en supposant que le bassinet s'accoutume, pour ainsi dire, à la présence d'un calcul rénal (et j'ai recueilli plusieurs exemples d'un semblable résultat) , ce corps étranger, en augmentant progressivement de volume, finira par entraîner soit l'atrophie totale du rein, soit une rétention complète de l'urine et du pus dans le bassinet affecté; et, si, par malheur, le rein du côté opposé vient à s'enflammer, ou si l'uretère vient à être obstrué, même momentanément, par un •calcul , une mort rapide pourra en être la conséquence.

Dans la pyélite calculeuse avec sécrétion purulente, le pronostic, déjà grave lorsqu'un des reins est affecté, l'est beaucoup plus lorsqu'ils le sont tous les deux. Ce n'est pas seulement de l'atrophie progressive du rein, et par conséquent de la diminution et de la cessation même de la sécrétion urinaire qu'il faut calculer les suites; d'autres dangers sont attachés à la suppuintion de l'intérieur du bassinet et des parties contigues du rein, savoir : la possibilité d'une perforation ou d'une résorption purulente, le développement d'une péritonite, celui delà plïtliisie pulmonaire, etc. Toutefois, j'ai déjà remarqué qu'on avait vu, dans des cas heureux, l'autre rein, resté sain, acquérir plus de volume et suppléer par l'activité de sa sécrétion <i la destruction de son congénère.

Le pronostic est aussi plus ou moins gi'ave , suivant que le pus est retenu dans le bassinet ou qu'il s'écoule plus ou moins librement par l'uretère dans la vessie.

Chez les femmes grosses, la pyélite calculeuse chronique est une cause d'avortement ou d'accouchement prématuré.

Lorsque de semblables collections purulentes dans le bassinet et les calices se font jour dans le tissu cellulaire exlrapérilonéal , ou à l'extérieur, par une ou plusieurs fistules à la région lombaire, cette terminaison doit être regardée comme heureuse (Voyez : Fistules rénales).

Lorsque des voies de communication s'établissent entre ces dépôts purulens et le foie, les poumons, ou l'intestin, etc., cette terminaison est plus ou moins rapidement mortelle; elle l'est presque tout-à-coup lorsque le pus s'épanche abondamment dans la cavité du péritoine.

PTÉLiTE CALCULEUSE {traitement). 4?

Lorsque, dans la pyélite calculeuse , le pus ou l'urine purulente ne peut se rendre dans la vessie par suite de l'occlusion complète de l'uretère , le pronostic est très grave si cet état se prolonge , et si on ne se hâte pas de frayer au pus une issue au-dehors.

Lorsque de semblables collections de pus dans bassinet sont suivies de fistules borgnes , les accidens qu'entraînent les vastes clapiers qui se forment autour du rein, sont beaucoup plus graves que ceux des simples dilatations du bassinet et des calices.

Le pronostic de la pyélite calculeuse peut être rendu beaucoup plus grave encore par d'autres lésions concomitantes des voies urinaires ou d'autres appareils.

§ 654. Traitement. Au début de la pyélite et dans son pre- Tnierètat, on réussit quelquefois à apaiser les douleurs néphrétiques par des bains lièdes prolongés et les boissons mucilagineuses , par de l'eau de lin , des émulsions, de la bière légère avec addition de laudanum, etc.; par l'application des sangsues et mieux encore par celle des ventouses scarifiées loco dolenti. Lorsque la douleur est très aigué et qu'elle est accompagnée de suppression d'urine, d'efforts violens et répétés pour vomir avec tendance à la syncope, les potions élhérées, les lavemens d'assa fœtida ou de feuilles de jusquiame, des frictions de camphre et d'opium dissous dans l'esprit-de-vin, ou bien encore les fumigations d'élher, remplissent une première indication, celle de calmer les spasmes ou de prévenir les évanouissemens et les syncopes.

Le plus ordinairement ces accidens cessent au bout de quelques heures, soit après l'expulsion au-dehors du gravier, soit par le fait de son passage de l'uretère dans la vessie. En de tels cas, on a quelquefois eu recours au froid avec succès : les maladies s'élant mis nus, les pieds sur le pavé, plusieurs fois cette pratique a été suivie de l'expulsion du gravier ou du rétablissement de la sécrétion urinaire (i). Cette expulsion a quelque-

(i) Bourguet. Obs. sur un cas remarquahle dUschurie rénale, Bibl. méd., tom. Lxxiti, p. 89.

48 PYELiTE c.itcuLEUSE {traitement).

fois aussi paru favorisée }»ar l'application des ventouses sèches sur le trajet de l'uretère ou au périnée.

Lorsque les premiers accidens ont cédé, si le malade n'a pas expulsé au-dehors des graviers, si l'urine se charge de mucus et prend les caractères indiqués dans les deuxième et troisième étatSj il faut explorer la vessie ; et, si on parvient à y découvrir un petit calcul, on cherchera à l'extraire ou à le briser, ou à en provoquer l'expulsion en faisant boire à jeun une grande quantité d'eau de fontaine ou d'eau minérale de Ccntrexeville.

Lorsqu'un gravier ou un calcul est engagé dans l'uretère et qu'il l'obstrue (circonstance indiquée par le siège de la douleur, la diminution de l'excrétion de l'urine , etc.), on a conseillé de susciter le vomissement, d'exciter le malade à tousser et à éternuer, et de lui faire faire des mouvemens brusques, de déterminer dans tout le corps de violentes secousses pour favoriser le passage du gravier dans la vessie. A ce sujet, je remarquerai que, dans les coliques néphrétiques, j'ai vu rarement l'expulsion des graviers suivre les vomissemens spontanés ou provoqués ; et les malades sont trop soufTrans pour chercher à tousser ou à éternuer. Quant au cas d'obstruction d'un des uretères par un véritable calcul , de semblables tentatives seraient inutiles et dangereuses.

Lorsque des graviers ou des calculs sont restés engagés dans les calices, le goulot du bassinet ou l'uretère , les accidens inflammatoires, entretenus par la présence de ces corps étrangers, seront combattus par les bains tièdes, par l'eau de lin, l'eau de Contrexeville et par les ventouses scarifiées.

La station et l'altitude assise , prolongées pendant plusieurs heures , réveillent presque toujours les douleurs. C'est un fait que j'ai mainte fois constaté chez des hommes de cabinet, chez des graveurs et d'autres personnes que leur profession obligeait à rester assis , et le corps incliné en avant, dans leur travail. Presque toujours, au contraire, les malades apaisent ou font cesser leurs douleurs , en se couchant horizontalement sur un des côtés du corps, et en fléchissant la cuisse sur le bassin.

Les malades doivent s'abstenir de l'apports sexuels.

Plusieurs fois, lorsque la douleur avait résisté aux ventouses,

PYÉLïTE CALCULEUSE (tmitemefit). 49

j'ai appliqué, avec succès, des vésicatoires volans sur la région d'un des reins.

En agissant de la sorte , on parvient à calmer, pour un certain temps, les accidens inflammatoires produits par la présence des graviers ou parcelle d'un calcul dans le bassinet ou les calices; mais l'urine continue toujours ou au moins presque toujours d'être chargée de mucus ou de muco-pus. Dans le but de diminuer celte sécrétion, on a essayé l'action de l'huile essentielle de térébenthine , à dose graduée, depuis douze gouttes jusqu'à un gros par jour, pour une adulte. J'ai également employé le baume de copahu, la térébenthine cuite, la tisane de bourgeons de sapin, le poivi'e cubèbe, et je dois dire que , si dans un certain nombre des cas la sécrétioii du mucus ou du muco-pus a été évidemment moins abondante , presque toujours aussi les exacerbations de la douleur rénale ont été plus rapprochées. De sorte qu'en définitive , le lait d'à nesse et l'eau de lin me paraissent les boissons auxquelles les malades doivent avoir habituellement recours, dans la grande majorité des cas.

2° La deuxième indication est celle du traitement physicochimique de la gravelle ou des calculs rénaux. Certaines boissons qui peuvent être bues en grande abondance , telles que l'eau de fontaine, ou l'eau minérale de Gontrexeville, agissent mécaniquement en lavant les calculs, en entraînant les petits graviers à travers les uretères, et eu facilitant, par la fréquence des émissions de l'urine, l'expulsion de ces corps étrangers.

L'action de ces boissons sur les calculs rénaux proprement dits est renfermée dans des limites si étroites que, malgré tout ce qu'on a pu dire et écrire, il y a peu de compte à faire sur leur efficacité. Il ne faut pas s'exagérer, non plus, les avantages qu'on peut obtenir de l'action chimique de certaines substances sur la gravelle et les calculs rénaux de diverses natures. Sans doute , l'expérience a démontré que les boissons alcalines étaient généralement favorables dans le traitement de la gravelle et dos cjIcuIs uriques, et dans les pyélites produites par ces concrétions ; mais l'observation attentive de l'action de ces boissons a prouvé égalejuent que, dans la goutte (condition pathologique