II

5o NÉPHRITE GOUTTEUSE.

le plus souvent d'une acidité assez prononcée , lors même que sa couleur est peu foncée. Quelqviefois , au moment de l'émission , elle offre, en suspension, de petits grains d'acide urique cristallisé. Abandonnée à elle-même, dans un tube, elle dépose, au bout de quelques heures , un certain nombre de ces crisiftux sur les parois du tube. Dans les cas même oii la diathèse goutteuse est peu marquée, le sédiment, vu au microscope, souvent paraît entièrement composé de ces cristaux, quelquefois mélangés de sang, de mucus ou de pus. Cette condition de l'urine des goutteux, souQranl on non de douleurs rénales, est tellement inhérente à cette diathèse, que j'ai vu plusieurs goutteux dont l'urine chariait de semblables cristaux après deux ans de l'usage de bains alcalins et de boissons alcalines.

§ 481. La présence du sang , de globules sanguins , de l'albumine dans l'urine d'un goutteux , indique souvent qu'un gravier, plus volumineux que le sable qu'il rend habituellement, doit être prochainement expulsé.

Cependant chez les goutteux, une légère hématurie peut exister, sans qu'ils épi'ouvent de douleurs rénales , et sans qu'ils rendent de graviers d'un certain volume, lorsque l'urine contient de l'acide urique cristallisé. Il paraît même que, dans les paroxymes de goutte, l'urine contient quelquefois une quantité assez considérable d'albumine, sans que les malades souffrent notablement dans les régions rénales. M. Scudamore dit(i) que, sur huit cas de goutte où il a recherché l'albumine dans l'urine, il l'y a rencontrée cinq fois, et il ajoute que plusieurs de ces malades étaient en même temps atteints d'anasarque (voyez: Né2>ht'i(e albîimmeuse).

§4î^ 2. Lorsque la vessie et le canal de l'urèlhre sont sains, s'il y a en même temps une douleur aiguë ou sourde dans une des régions lombaires, la présence habituelle de globules muqueux ou purulens dans l'urine doit faire craindre qu'il n'existe des graviers volumineux dans les calices , ou un ou plusieurs calculs dans le bassinet.

(i) Scudamore (C). Traité sur la nature et le traitement de la goutte et du rhumatisme, trad. de Dpscliamps , p. apS. in-8. Paris. iS'>o.

NÉPHRITE GOUTTEUSE. 5l

Quant à la proportion de cristaux d'acide urique dans l'urine des gouiteiix, elle n'est pas la môme dans tovites les émissions; en général, elle est plus faible après l'usage des boissons aqueuses ou alcalines, et après les bains tièdes long-temps prolongés.

Je renvoie à un autre article {Gravelleiiriqiœ) l'exposé de recherches qui ont été faites et celles que j'ai entreprises moi-même dans le but de déterminer les conditions dans lesquelles l'acide urique se précipite spontanément, à l'état cristallin, dans l'urine. J'indiquerai également les calculs qu'on a faits pour déterminer la proportion, dans l'urine des goutteux, de l'acide urique cristallisé ou combiné , comparée à celle de l'acide urique à l'état d'urate, dans l'urine des personnes en bonne santé.

§483. Les douleurs rénales, chez les goutteux, sont ordinairement passagères lorsqu'elles ne sont pas entretenues par la présence d'un calcul.

L'existence d'une douleur plus ou moins vive dans une des régions lombaires, l'extension de la douleur dans la direction de l'uretère et quelquefois dans le testicule et la cuisse du côté correspondant , sont des symptômes communs aux attaques dené-^ phrite simple et de néphrite goutteuse ; mais l'examen attentif de l'urine pourra lever les incertitudes du diagnostic. Dans la néphrite simple ordinaire, l'urine est peu acide, neutre ou alcaline; le sédiment est généralement composé de poudres amorphes, de phosphate de chaux oud'urates, ou de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. Si ce dépôt contient quelquefois des cristaux d'acide urique , ils sont toujours en très petit nombre, et jamais, comme chez les goutleux, ils ne constituent, en totalité ou presque en totalité, le dépôt de l'urine. En outre la néphrite goutteuse est toujours précédée, accompagnée ou suivie d'autres phénomènes de la dialhèse goutteuse. Enfin certaines circonstances telles que l'existence antérieure de la goutte chez les parens du malade , son régime de vie habituel, etc., peuvent encore rendre plus facile la détermination de la nature de l'affection rénale.

Quant à la néphrite rhumatismale, si elle se rapproche plus de la néphrite goutteuse que la néphrite simple, on verra qu'elle en diffère par plusieurs caractères impoiîans, déduits

3 2 l^EPHRITE GOIITTKUSF.

«le l'apparence nt des propriétés de l'urine, et de la coïncidence fn''i]iiontfî de lésions du cœur que le rhumatisme général (r) (dont la néphrite n'est qu'un des rares accidens), entraîne si souvent à sa suite.

§ 484. Chez un goutteux, il n'est pas rare de voir disparaître spontanément les symptômes d'une attaque de colique néphrétique et de néphrite aiguë après l'expulsion d'un ou de plusieurs graviers. Si la douleur rénale se prolonge ou devient plus aiguë, et s'il survient un mouvement fébrile, une saignée locale par les sangsues ou mieux par les ventouses scarifiées, ou une saignée générale peut devenir nécessaire. La persistance de la douleur dans la région du rein, après l'expulsion des graviers, est souvent encore une indication de la nécessité de recourir de nouveau aux émissions sanguines , aux émul- •sions , aux bains tièdes et plus tard aux vésicatoires volans.

Si, après la cessation du mouvement fébrile, et après l'emploi des antiphiogistiqiies, le rein reste un peu douloureux, ou s'il l'est à la pression; si l'urine est chargée de pus ou d'une grande quantité de mucus mélangé ou non d'une certaine quantité de sang ; il est probable alors que les accidens sont entretenus par la présence d'un ou de plusieurs calculs dans If! bassinet ou les calices. Dans tels cas, on a vu la sécrétion morbide de mucus ou de pus être notablement diminuée par l'usage des balsamiques et notamment par celui de la térébenthine (Voyez : PyéLite calcxilcuse).

Lorsqu'il n'existe pas d'obstacle au cours de l'urine , les goutteux atteints de douleurs néphrétiques doivent user largement des boissons aqueuses. L'urine , sécrétée plus abondamjnent , entraîne plus facilement les graviers déposés dans les •canaux excréteurs des reins.

L'usage de la magnésie, du bi-carbonale de soude, de l'eau de ehhwx, de l'eau de Yichy, etc., est généralement indiqué. Ces siibstances introduites dans nos humeurs tendent à transformer

(i) Voyez les belles rcclierclies de M. Bonilland, sur la péricardite et l**iidorarditc {VoxùWawiX. Traité clitiique des malad, du cceur.T. vol. in-8. fig.

NEPHRITE GOUTTEUSE.

en urates plus solubles l'acide urique , cristallisé , que contient l'urine goutteuse. Il semble même résulter d'un certain nombre d'observations que les graviers d'acide urique et les calculs constitués par cet acide , sont susceptibles d'être dissous ou de diminuer de volume par l'action del'uiine devenue alcaline, après l'ingestion d'une certaine quantité de substances alcalines. Toutefois on a exagéré, dans ces derniers temps, l'efficacité des eaux alcalines contre la gravelle et les calculs d'acide inique (Voyez : Calculs). J'ai constaté, chez des goutteux qui avaient fait un long usage des eaux de Yichy, que le sédiment de l'urine, quelques jours après la cessation de la cure, et à certaines heures du jour, pendant la cure elle-même, continuait d'être presque exclusivement formé d'acide urique cristallisé. J'ai également observé que d'autres substances, telles que la décoction Ae pareira brava, recommandées dans la gravelle urique des goutteux , étaient le plus souvent impuissantes pour ramener la sécrétion urinaire à l'état normal. C'est faute de n'avoir pas examiné assez attentivement les sédimens de l'urine qu'on a été conduit à penser que sa sécrétion, après l'usage de ces substances, était redevenue naturelle dans des cas où les malades ne rendaient plus de graviers assez volumineux pour produire des coliques néphrétiques ou assez apparens dans les sédimens pour être facilement visibles à l'œil nu.

En résumé, une fois les symptômes aigus de Finflammation des reins calmés, le médecin, pour en prévenir un nouveau développement chez un goutteux, doit s'attacher à combattre, par un régime et un tiaitement approprié, la diathèse goutteuse ou la diathèse urique (Voyez : Gravelle et calads Jiri qiies).

Observations patticulièîes.

% 4^^' Le fait suivant est iin exemple des plus caractérisés de la goutte héréditaire , et un des plus frappans de la persistance de l'altération de la sécrétion urinaire, chez un goutleuï: , malgré l'usage prolongé des alcalis ; les douleurs néphrétiques n'ont été qu'un accident lare, peu grave et de peu de durén.

IVEPHRITl' GOUTTEUSE.

Obs. I, — A rage de 25 ans première attaque de goutte liiTcdîtairc ; attaques de goutte les annccs suivantes; huit ans après la première attaque de goutte, attaque de gravelle d'acide urique avec symptômes de néphrite; pius tard nouveaux accès de goutte suivis de nouveiles attaques de douleur ucphrétique à des intervalles éloignés ; nouveaux accès de goutte et de gravelle; en 1S37, cure d'eau de Vichy ; nouvelle cure en iSa8; après la cure à la source, usage de l'eau de Vichy en boisson pendant environ trois mois; une centaine de hains artificiels d'eau de Vichy, pris à Paris de 1837 à i838, et de iS38 k nSjg; attaques de goutte, plus rares et beaucoup moins sévères que les deux années précédentesl'nrine continue de charier de l'acide urique cristallisé.

P...., d'un tempérament bilieux et sanguin, Espagnol, âgé de 39 ans, habitait la Vera-Crnz, lorsqu'il fut atteint, à l'âge de 25 ans , d'une première attaque de goutte , dans le mois de mai 1825, à la suite d'une entorse. Son père avait soufFert lui-même de la goutte, et un de ses frères en a été également atteint. L'attaque fut courte ; elle dura à-peu-près six jours, pendant lesquels on fit sur la partie douloureuse quelques frictions avec le baume opodeldoch. P.... fit un voyage en Europe ; sa santé n'éprouva aucun dérangement ; il retourna à la Vera-Gruz, et deux ans après la première attaque il en éprouva une seconde ( il était rentré à la Vera-Cruz depuis un an). Comme la première fois, la maladie se déclara dans le pied droit; elle dura huit jours, et pour tout remède on eut recoixrs à une application de sangsues qui fournit beaucoup de sang. Cette dernière atiaque eut lieu dans Tété; l'automne, l'hiver et le printemps suivans se passèrent bien j mais l'été suivant, à la même époque, P... éprouva une troisième attaque d'abord au même pied droit, la douleur passa ensuite dans le pied gaixche ; en 1829, l'attaque eut lieu dans le mois d'août. P.... s'embarqua, soufîVaut, pour la Nouvelle- Orléans ; les accidens persistèrent pendant toute la traversée, et ils se prolongèrent à la Nouvelle-Orléans pendant dix jours encore, durant lesquels on appliqua sur la partie douloureuse trente sangsues et des cataplasmes de farine de lin. P... prit aussi des bains de vapeur , el depuis quinze jouis il j)arais-

NEPHRITE GOUTTEUSE.

sait convalescent lorsqu'il fut atteint d'une maladie assez sérieuse, qu'on désigna sous le nom de fièvre bilieuse. Après quinze jours de durée, cette maladie se termina par une attaque de goutte, au pied, dont la durée fut de huit jours. P... passa l'hiver à la Nouvelle-Orléans, et malgré l'humidité de la température, il se porta bien jusqu'au n)ois de juillet suivant, époque à laquelle il éprouva une nouvelle attaque de goutte qui dura une quinzaine de jours. Celte attaque fut combattue par des sangsues, des cataplasmes de farine de lin, des fomentations narcotiques, et à l'intérieur par l'acétate de morphine. P... continua d'habiter la Nouvelle-Orléans. En i83i, à la même époque que les années précédentes , il eut une nouvelle attaque qui commença par le pied droite et atteignit ensuite le pied gauche; elle fut combattue par les mêmes remèdes.

En i832, l'attaque goutteuse eut lieu dans le mois de septembre; sa durée fut plus longue, d'un mois environ; l'on employa toujours les mêmes remèdes. Dans le mois de novembre de la même année , le choléra se déclara à la Nouvelle-Orléans ; P... fut obligé de se donner beaucoup de mouvement de corps et d'esprit, de s'exposer fréquemment à l'action du froid et de l'humidité^ et cependant, pendant toute la durée de l'épidémie, il se poita très bien; mais au mois de mai suivant (i833), après avoir passé une grande partie du jour à la chaleur ardente du soleil, il éprouva une première attaque de gravelle. Après avoir rendu du sang ou une urine sanguinolente, il ressentit, dans le rein droit, une douleur vive qui, de là, s'étendait dans le testicule correspondant. Cette douleur persista pendant plusieurs heures; une saignée du bras fut pratiquée, des sangsues furent appliquées au périnée , un demi-bain fut administré : la douleur se calma, mais l'urine ne cessa pas d'être sanguinolente. Le lendemain, P... prit un bain de trois heures j le pissement de sang dura trois jours environ; on ne remarqua point de gravelle dauà l'urine, soit qu'on ne la cherchât pas avec assez de soin , soit qvi'il n'y en eût point réellement. Vingt jours après, il eut une seconde attaque, à la suite de laquelle il rendit,

56 ïiÉPHIUTE GOUTTEUSE;

étant au baiu , un graviei-. Pendant six mois, à comptei" de cette époque, il éprouva, tous les vingt jours environ, une légère attaque de douleur néphrétique ou de pissement de sang, à la suite de laquelle il rendait toujours un ou plusieurs graviers. Plus tard , les urines continuèrent d'être chargées de sable qui était rendu sans douleur. P.... fut exempt d'attaques de goutte jusqu'au mois de septembre, oii il en éprouva une qui s'annonça d'une manière peu grave : on le saigna du pied; bientôt après les douleurs devinrent plus vives qu'elles n'avaient jamais été j l'attaque dura vingt-trois jours. Depuis lors, le pied gauche et le gros orteil du pied droit sont restés plus ou moins douloureux. P... quitta la Nouvelle-Orléans, et se rendit à Philadelphie, et en juillet 1834, il eut une attaque de goutte dans le genou droit : cinquante sangsues furent appliquées sur le genou, et on pratiqua une saignée du bras; au bout de huit jours, le mal avait cédé. La santé n'éprouva pas de dérangement jusqu'au mois de février i835. P — était alors à New- York ; il souffrit toujours plus ou moinsjusqu'au mois de mai, avec de courts intervalles de repos, de temps à autre. Dans cette dernière attaque, la goutte, après avoir attaqué les pieds, gagna les genoux, les coudes, les mains, etc. : soixante sangsues furent appliquées, et trois saignées furent pratiquées. Lorsque P fut rétabli , il fit un voyage

[ibo lieues), pour aller voir la chute du Niagara; eu revenant , il crut s'être fatigué le bras dans la voilure, et quaUe jours après son retour à New-York, la goutte se déclara dans l'aiticulation du doigt indicateur de la main droite avec le deuxième métacarpien : l'articulation se gonfla beaucoup et devint très douloui'euse. Huit jours après, la douleur avait cessé, mais le gonflement persista beaucoup plus longtemps, et il en reste encore des traces ; on appliqua des sangsues et de l'huile camphrée sur la partie douloureuse. Le 8 juillet i83.5. P.... s'embaïqua à New -York pour l'Angleterre. A son arrivée à Londres, quoiqu'il ne soufl'rîl ni de la gravelle, ni de la goulle , il consulta le docteur Arnott, qui lui conseilla les bains cliauds à 90 degrés Fareuheit, l'usage de la mai^nésie et de l'extrait de salsepareille. Sous l'iu-

fluence de ce traitement , le gonflement de l'articulation du doigt indicateur diminua beaucoup. Dans le mois d'octobre suivant. P.... vint à Paris ; et au mois de novembre, il eut une forte attaque de goutte qui affecta d'abord le pied droit , puis le pied gauche, puis le genou, puis la main : elle dura environ trente jours. Le malade, qui, depuis dix ans, a l'habitude de prendre un lavement tous les jours, prit, en outre, de lui-même, quelques doses de magnésie, et se purgea avec de Veau de Sedlitz. En février i856, une forte attaque de goutte eut lieu; les pieds; et successivement les genoux, les coudes furent attaqués. P.... appela un médecin qui lui fit frictionner tout le corps, six fois par jour, avec une liqueur dont j'ignore la composition , mais qui avait une forte odeur de térébenihiue. L'attaque dura soixante jours. Indépendamment des frictions avec le liniment, ce médecin fit faire sur le gros orteil, qui était douloureux, des frictions avec l'onguent mercuriel. Il fit entourer cet orteil de bandelettes de flanelle, très serrées, auquelles le malade a attribué une augmentation de souffrance. Vers la fin de cette attaque de goutte, au mois d'avril, P... eut une attaque de colique néphiétique ; il se mit au bain et rendit deux graviers. Depuis cette époque, P... a fait un voyage en Espagne, au mois de juillet; ayant été obligé de. monter à cheval pendant cinq jours de suite, il a éprouvé une attaque de goutte dans le genou droit; il s'est ensuite rendu aux eaux nainérales de Las Galdas d'Oviedo, dans les Asturies ; il a pris les bains à 28 ou 00 degrés Réaumur, c'est-à-dire au-dessous de leur température naturelle, qui est de 55 degrés; après troij bains la douleur passa à la plante du pied.

P s'embarqua pour la France et ne tarda pas à éprouver un déi'angement des fonctions digestives qui tenait , soit à l'action des eaux, soit à la goutte, et qui dura une quinzaine de jours. Sa santé fut assez bonne jusqu'au 22 septembre i83ô, époque à laquelle il éprouva un torticolis goutteux. L'on fit, sans aucun soulagement, des frictions avec de la flanelle et de l'eau de Cologne. La douleur augmentant, ou me fit appeler, le 24. On appliqua quinze sangsues sur le point douloureux. La douleur persistant , j'ordonnai une saiguéo

d'une livre qui fut pratiquée le lendemain malin, et procura un grand soulagement. La fièvre, qui s'était déclarée dans la nuit précédente, avait cessé. La boisson ordinaire était de l'eau sucrée ou de l'eau de chiendent. Le bouillon était la seule nourriture- L'urine était fortement acide. Les jours suivans, la douleur du cou diminua , et le 5o septembre 180G, elle avait presque entièrement cessé.

Dans les mois de février et mars de l'année 1837, P.. .éprouva une attaque de goutte des plus sévères, qui, malgré d'abondantes émissions sanguines et l'usage de l'opium et de la magnésie, dura quarante jours. Toutes les articulations petites et grandes furent successivement atTectées. Une attaque beaucoup moins forte eut lieu dans le mois de mai suivant. Deux

mois après P partit pour Vichy, oii il fit une cure de

trente jours. Chaque jour, il prenait un bain d'une heure à une heure et demie , et il buvait neuf verres d'eau minérale, cinq de la Grande-Grille et quatre des Gélestins. De retour à Paris, pendant deux mois, il continua de boire deux bouteilles d'eau de Vicliy, par jour. A la suite de cette cure ainsi prolongée, il rendit, pendant trois mois environ, chaque jour, une certaine quantité de sang avec les garderobes. L'urine, après le bain, contenait peu d'acide urique cristallisé; il en existait toujours une quantité notable dans l'urine du matin. La perte du sang par l'anus amenait un affaiblissement progressif ; le visage était pâle, les gencives décolorées; et en écoutant les battemens du cœur on entendait un bruit de souffle très prononcé- J'engageai formellement P a suspendre l'eau de Vichy dont il avait évidemment abusé; il prit des préparations ferrugineuses et usa pour alimens de la viande de bœuf et de mouton; chaque jour il fit un léger exercice à cheval : sa santé s'améliora; cependant l'urine était toujours chargée d'acide urique cristallisé. En i8j8, P... a fait une nouvelle cure à Vichy; peu de temps après son retour à Paris il a eu une attaque de douleurs néphrétiques bientôt suivie de l'expulsion de plusieurs graviers d'acide urique. Pendant trois mois, il a repris l'usage de l'eau de Vichy et deux bains de Vichy par semaine, sans éprouver de fatigue; depiiis lors il n'a eu que

NEPHRITE GOUTTEUSE.

deux très légères altaques de gouile; toutefois j plusieurs articulations des doigts se sont déformées par suite de tophus, et l'urine a continué, de charier l'acide urique cristallisé ; et aujourd'hui 3o mars iSjg, le sédimeut de l'uriue est uniquement composé de ces cristaux.

§4^6. Dans l'observatioia qvie je viens de rapporter, les douleurs uéplirétiques sont survenues après plusieurs accès de goutte j il arrive quelquefois au contraire que les phénomènes de la goutte ne se développent qu'après une ou plusieurs attaques goutteuses sur les reins.

Obs, II. — Suppression de la sécrétiou de l'urine ; symptômes d'infliiniination du rein droit, chez un goutteux [j-1 praclical treatise on ihe sjmptoms, causes, etc., thaï affect tlie sécrétion and excrétion of the urine, etc., etc. By JohnHowsliip. London iSaS. p. i3).

Le 12 août i8i5, je visitai un homme, âgé de 60 ans, qui avait été attaqué toul-à-coup , vers minuit , de violentes douleurs dans le rein droit, douleurs qui s'étendaient dans la direction de l'uretère, et qui étaient accompagnées de maux de cœur, de vomissemens et d'envies d'uriner. Il éprouvait , en outre , un sentiment d'engourdissement dans la partie antérievire de la cuisse et une sensalion douloureuse dans le testicule du même côté. Le pouls, petit et dur, donnait cent pulsations ; la langue était blanchâtre, la soif vivej l'urine était foncée en couleur, trouble et en petite quantité. Pour rendre le diagnostic plus sûr, on introduisit une sonde d'argent dans la vessie, et on retira à-peu-près une once d'urine. On donna toutes les quatre heures une potion saline avec de la teinture d'opium ; on appliqua aux lombes quelques sangsues et puis des fomentations. Par ce traitement l'état du malade s'améliora; au bout de quelques jours il put marcher dans sa chambre et prendre une légère notirriture. Sans cause évidente, le mal de cœur et les vomissemens se renouvelèrent. Les matières vomies étaient aqueuses. La base du gros orteil était sensible^ douloureuse, rouge et gonflée. Je pensai dès-lors que fout ce qui s'était passé avait été une attaque de goutte. J'appris que cette aflection existait dans la famille du malade; mais, comme il n'en

6o NÉPHRITE GOUTTEUSE.

avait jamais eu d'atteintes, il croyait difficilement que ce fût la cause de ses souffrances; cependant, moi j'en étais tellement convaincu que je lui ordonnai un régime de vie plus substantiel et de boire, tous les jours, quelques verres de vin. Un léger tonique fut prescrit, et la potion indiquée plus haut fut continuée, tous les soirs. Ce traitement fut favorable; à mesure que l'orleil s'enflamma , les douleurs dans les lombes disparurent, et la santé et les forces s'améliorèrent. L'inflammation de l'orleil fut passagère; la douleur s'étendait à la plante du pied , avec œdème. Au bout d'une semaine, l'orteil était presque guéri. L'aft'ection générale cessa bientôt presque entièrement, et le malade se trouva dans un état de santé plus satisfaisant que celui dans lequel il avait été plusieurs mois avant l'attaque.

Le 3o août, cet homme rendit un petit calcul d'acide urique par l'urèthre ; la santé était bonne, si ce n'est que le malade rendait quelquefois , avec l'urine, un sable rougeâtre : il prit des médecines et fut soulagé.

Le 12 mai I1817, il vint me voir ayant une violente attaque de chaleur et de douleur dans l'orteil ; cette attaque avait été précédée de dyspepsie. Au bout de quelques jours, l'attaque cessa laissant le malade mieux portant qu'auparavant.

Le i"" avril 1819, le malade rendait toujours du sable rouge; il était quelquefois sujet à une irritation semblable à celle que fait épiouver un calcul, et l'urine était sanguinolente lorsqu'il avait fait de l'exercice. Pour remédier à ces accidens , le malade prit des alcalis et particulièrement delà soude, et il en obtint un j^rand soulagement.

§ 487. L'observation suivante est un exemple remarquable des effets variés de la diathèse goutteuse.

Obs. m. — Douleurs goutteuses suivies d'une affection du cœur et d'une apoplexie pulmonaire ; acide urique cristallisé dans l'urine; traces de néphrite goutteuse ; cristaux d'acide urique dans le bassinet et dans la substance corticale d'un des reins.

Niclot, André, entra, le 6 juillet i85i, à l'hôpital de la Charité. Cet homme avait souffert, pendant long-temps, de

NÉPHRITE GOUTTËTISf:. 6l

douleurs goutteuses dans les petites et les grandes articulations. Plusieurs des articulations des doigts étaient déformées. Pendant le séjour de Niclot à l'hôpital, les symptômes les plus frappans furent ceux d'une hypertrophie du cœur, et ceux d'une apoplexie pulmonaire. L'urine, fortement colorée, déposait, abandonnée à elle-même, des cristaux d'acide urique, visibles à l'œil nu. Cet homme avait eu des douleurs lombaires, mais il ne se rappelait pas avoir jamais éprouvé de coliques néphrétiques. Il mourut le 17 septembre i83r.

Aiiiopsze du cadavre vingt-deux heures après la mort. Etat extérieur. Le membre thoracique droit est infiltré. La veine médiane céphalique est remplie d'un caillot volumineux, noir, et adhérent à ses parois ; cette veine, comparée à celle du côté opposé, était plus épaisse, et présentait, d'une manière distincte, l'état indiqué par quelques auteurs sous le nom d'artérialisation. Les veines du bras du côté opposé contenaient du sang liquide.

Tête. Dans la région frontale, de petites granulations osseuses existent à la face interne de la dure-mère. En détachant la pie-mère des circonvolutions cérébrales, il s'en écoule une certaine quantité de sérosité ; le cerveau est très humide , les ventricules latéraux contiennent, chacun, une forte cuillerée à bouche de sérosité limpide ; le cerveau et le cervelet sont sains. Une grande quantité de sang s'est écoulée des veines jugulaires.

Poitrine. Le cœur, très volumineux, est deux fois plus gros que le poing; l'oreillette droite est un peu dilatée; le ventricule droit est un peu plus large que dans l'état sain ; le venricule gauche est hypertrophié; les valvules de l'artère pulmonaire sont saines; les valvules de l'aorte offrent quelques ossifications; la valvule auriculo-ventriculaire droite est saine; la yalvule auriculo-ventriculaire gauche offre quelques ossifications; on remarque plusieurs plaques blanches à la surface du cœur ; point de sérosité dans le péricarde ; l'aorte est saine.

La plèvre droite contient une très grande quantité de sérosité ; il n'y en a pas dans la gauche. Le poumon droit est engoué; dans le lobe inférjeur existent des dépôts de sang

el plusieurs lobules iniiltrés et imbibés rie sang forment des espèces de noyaux noirâtres (apoplexie pulmonaire). Les bronches sont rouges et violacées. Le poumon gauche, crépitant à sa base, est légèrement engoué à son sommet ; les bronches sont violacées. Les cartilages du larynx sont la plupart ossifiés ; cet organe est sain d'ailleurs, La trachée est rouge.

Abdomc7i. Le foie n'est pas goigé de sang comme cela a lieu ordinairement dans les maladies du cœur 5 son tissu est assez ferme. La vésicule du fiel présente, à sa face interne, de petites dépressions verdàtres, qui, examinées avec soin , sont reconnues pour de petites ulcérations. La face interne de l'estomac est rouge et très ramollie.

Dans l'intestin grêle, une petite tumeur noire, de la grosseur d'une groseille, faisait saillie sur la membrane muqueuse. Cette petite tumeur était formée par une veine dilatée qui contenait du sang coagulé ; l'intestin élait un peu injecté dans quelques points.

Petits kystes à la surface du rein gauche ; un autre kyste dans la substance corticale : gravelle jaune d'acide ui'ique en giains dans la substance corticale, dans le bassinet et les calices; légère arborisation dans le bassinet.

Le rein droit, lobule , présentait un étranglement qui allait du bord convexe à la scissure, et le partageait en deux parties inégales. Au fond de cet étranglement et sur le bord convexe du rein, on remarquait une matière jaune qui pénétrait un peu dans la substance corticale. Le tissu du rein était ferme et pai'semé de grains d'acide urique; un point cartilagineux existait dans un des cônes de la substance tubuleuse j le bassinet élait large. Petits kystes dans la substance tubuleuse j un d'eux de la grosseur d'un grain de raisin, contenait une matière jaune comme la bile, et filante comme la mélasse.

La vessie était distendue par beaucoup d'urine ; le canal de l'urèthre et la prostate étaient dans l'étal sain.

Au devant de la rotule di'oite, la bourse muqueuse sousçutanée contient une demi-cuillerée à bouche de sang liquide.

§ 4*^*^- L'observation suivante est un exemple de développement de la goutte chez une jeune femme du peuple. Les accès de dyspnée étaient évidemment symplomaliques d'une aflec-

tion du cœur et d'un emphysème pulmonaire qui se corapliquèroul plus tard d'une liydropisie générale. Ce que je dois noter, ici , c'est l'existeiice d'une altération ancienne et profonde des reins, sans que la malade eût accusé de douleurs aux lombes , pendant la vie.

Obs. IV. — Goutte ; liypertrophie du cœur; emphysème pulmonaire ethydropisie consécutive ; double néphrite chronique.

Piroux, Joséphine, âgée de 29 ans, ouvrière en dentelle, entra à l'hôpital de la Charité, le 28 novembre r836. Cette femme était déjà venvie une première fois à l'hôpital , au mois de septembre.

Elle avait des palpitations depuis long-temps; l'impulsion du cœur était très forte, les battemens fort irréguliers sans bruit anomal; il existait un double emphysème pulmonaire. Piroux avait des accès de dyspnée; elle était hydropique. Plusieurs fois , elle avait eu des attaques de goutte, et ses mains, grosses, raides, déformées, portaient les traces de cette maladie- Pendant son séjour à l'hôpital, elle ne se plaignit point du côté des voies urinaires. Une saignée, le repos et la digitale firent disparaître l'hydropisie, calmèrent les accidens, et la malade sortit fort soulagée.

Cette femme revint avec un nouvel accès de dyspnée fort violent ; face anxieuse et bleuâtre ; battemens du cœur extrêmement rapides et irréguliers, sans bruit morbide ; sonorité exagérée du côté droit de la poitrine j respiration rude en haut, en bas beaucoup de râle muqueux. Au côté gauche, liquide dans la plèvre, matité complète, absence de la respiration. Les mains, déformées par la goutte, étaient très douloureuses; œdème des jambes et ascite. On obtint un peu de soulagement; mais l'altéra lion profonde de l'organe central de la circulation, et le trouble de la respiration occasioné par une triple cause , amenèrent la mort.

Autopsie du cadavre. — Tête. Cerveau : rien à noter.

Poitrine. Le cœur a plus du double de son volume ordinaire. L'hypertrophie a porté principalement sur le venti'icule gauche, qui est épaissi et dilaté. Les valvules sont peu allé-

rées: il y a seulement un peu d'épaississement de ces replis membraneux (valvules niitrale et aorlique) ; mais leur jeu ne devait pas être gêné. Le péricarde contient quatre à cinq onces de sérosité, sans fausses membranes.

Le lobe inférieur du poumon gauche est comprimé par la sérosité; le lobe supérieur présente de l'emphysème.

L'emphysème est plus prononcé dans le poumon droit; point de tubercules.

Abdomen. Les deux reins étaient profondément altérés par une inflammation chronique, A.u lieu d'être lisses à l'extérieur, comme dans l'état sain, les reins, très déformés, arrondis, présentaient des aspérités qui leur donnaient l'aspect d'un gros calcul mural. La lésion existait surtout au bord convexe;; le tissu des reins, dur et serré comme dans quelques néphrites chroniques, était parsemé de grains d'acide urique.

Les autres organes étaient sains.

0ns. V. — Reins légèrement gonflés, anémiques en quelques points, injectés en quelques autres; grains de sable urique dans la substance corticale (néplirite chronique arthritique); péricardite et péritonite générale chei une femme goutteuse.

Laine, âgée de 67 ans, ouvrière en tabac, entra à la Charité le 12 octobre i836.

Cette femme fut apportée dans un état trop grave pour qu'on insistât long-temps sur ses antécédens : on sut seulement qu'elle avait eu des attaques fréquentes de goutte, et que ses urines étaient souvent chargées: maigreur, face souffrante, décubitv\s dorsal; immobilité dans le lit, et douleur au moindre mouvement. Douleur atroce et générale dans le ventre, exaspérée par la plus légère pression. Langue un peu sèche, point de hoquet, nausées, quelques vomissemens de matières semblables à celles des vomissemens cholériques , diarrhée sans ballonnement. Point de bruits morbides au cœur; pouls extrêmement petit , filiforme , très accéléré ; froid du nez , des extrémités et plus tard de tout le corps; respiration normale. La malade assure n'avoir point uriné depuis deux jours. On constate par lo percussion qu'il n'y a point d'urine dans la YfssJe.

N^PIITUTE GOUTTFUSE. 65

Dans la pensée d'une péritonite générale , on prescrit des frictions niercurielles à haute dose, et une application de vingt sangsues. La mort a lieu deux jours après, le i4 octobre au soir.

Le i5, autopsie du cadavre. — Tète. Le cerveau et le cervelet n'offrent rien de remarquable.

Poitrine. Adhérences anciennes des plèvres au sommet des poumons; des deux côtés, pseudo-membranes à la face interne des poumons, près du cœur. Point de tubercules dans les poumons', qui sont légèrement engoués à leur partie postérieure. Le péricarde contient deux à trois cuillerées de pus, mélangées avec du sang et des débris de fausses membranes. La partie inférieure de cette enveloppe est adhérente à la pointe du cœur, dans l'étendue de deux pouces; fausses membranes récentes sur les deux faces du péricarde. Le tissu du cœur et sa membrane interne sont sains.

Abdomen. Péritonite générale, purulente ; pus sanguinolent dans le petit bassin et dans les fosses iliaques; intestins fortement injectés en rouge et réunis par des adhérences blanches jaunâtres j flocons de fausses membranes récentes sur le foie, sur la rate, sur le diaphragme; pas de perforation intestinale; foie petit, dur, avec prédominance de la substance jaune ; rougeurs par intervalle à l'intérieur de l'intestin, surtout dans le colon ; rate d'un volume ordinaire.

Les reins sont allongés; leur volume est un peu au-dessus du volume normal de cet âge. L'injection du réseau vasculaire extérieur est assez vive en certains points; dans d'autres, au contraire , non-seulement elle n'existe pas , mais il y a une anémie jaune remarquable. En examinant avec soin la substance corticale, à l'extérieur et à l'intérieur, on aperçoit de petits grains de sable jaunâtre (cristaux d'acide urique); en regardant avec plus d'attention encore, on voit que ces grains uriques sont extrêmement nombreux et que la superficie du rein en est criblée. Al'intérieur, déformation des tuhuli reiowlés par la substance corticale légèrement gonflée; point d'inflammation du bassinet; vessie saine.

Quatre à cinq articulations des doigts, gonflées, sont ouvertes, et on trouve la membrane synoviale injectée et rouge; n. 5

dans l'articulation du pouce, il y a une légère érosion de la partie interne du cartilage.

Obs. VI. — Attaque de néphrite cliez un goutteux; douleurs des reins alternant avec celles des articulations ; graviers rendus avec l'urine (Godillou' Diss. sur la néphrite. Paris, in-4. n° i35. lo juillet 1824).

Charles G. , âgé de 60 ans, d'un tempérament sanguin, menant une vie sobre, atteint de la goutte depuis l'âge de 18 ans, au mois de mai 1822 , fut pris d'une attaque de goutte, qui commença par le gros orteil et se porta ensuite sur les genoux. Elle occupait ces parties depuis huit jours, lorsqu'un matin, en se réveillant, G. s'aperçut, non sans une vive inquiétude, que la goutte avait disparu; ses craintes n'étaient que trop fondées, car le soir du même jour tous les symptômes de la néphrite se déclarèrent; le malade ressentait des douleurs vives dans la région des reins , il éprouvait de fréquentes envies d'uriner, rendait peu d'urine à chaque fois; le pouls était fréquent et dur. A onze heures du soir , l'anxiété était extrême [Sinapismcs atix pieds, trente sangsues sur les reins ; hoissons émollientcs , haiti tiède). Deuxième jour, le malade se sent mieux et l'urine coule plus librement; à midi, le malade éprouve tous les symptômes de la veille, mais à un degré plus violent ; l'urine ne coule plus, les reins semblent traversés par une vrille, il y rétraction du testicule droit, le pouls est fréquent et dur, la face rouge, la peau brûlante et humide ; le malade éprouve des envies de vomir [Saignée de huit OJices, douze sangsues aux reins , cataplasmes èmolliens , hain tiède ^ hoisson èmollientc). Troisième jour, la douleur des reins est très vive; elle présente des intei'missions ; les autres symptômes persévèient, le malade est constipé [Coittinualion des bains, des cataplasmes, des sinapismcs , des boissons éniollieiites; lavemens laxatifs , potions calma7ites pour le soir) . Quatrième jour, sentiment de douleur dans les orteils ; retour de la goutte, diminution dans les douleiirs des reins, urines abondantes déposant un sédiment muqueux, parmi lequel se trouvaient plusieui's petits graviers à facettes [Boisson èmollientc avec addi~ lion de quelque t grains denitre^bain tiède). Cinquième jour,

NÉPnniTE GOUTTEUSE. 67

le malade ne souffre plus de sa goulle, qui se dissipa peu-àpeu. Le malade a rendu, depuis cette époque et après de violens efforts, deux graviers plus gros, mais ayant la même forme que ceux qu'il rendit lors de son accès néphrétique.

§ 489. Dans les observations que je viens de rapporter, on remarque, soit, pendant la vie, une douleur vive dans la région d'un des reins, avec ou sans coliques néphrétiques, quelquefois avec douleur ou engourdissement dans le testicule et le membre correspondans ; soit, après la mort, des altérations de la substance rénale semblables à celles qu'on rencontre dans la néphrite chronique, mais qui en diffèrent par l'existence très fré* quente, sinon constante, d'un dépôt plus ou moins considérable de grains d'acide urique cristallisé dans la substance corticale des reins. Dans d'autres cas ^ on observe^ chez les goutteux, une autre lésion des reins ou de la sécrétion urinaire, très voisine de la précédente {Ischurîe goutteuse). Quoiqu'il ne soit nullement démontré que, dans cette dernière affection, les reins soient le siège d'une véritable inflammation goutteuse, je crois devoir en faire mention ici.

§ 490. Je n'ai point encore eu l'occasion d'examiner les reins après la mort, en de semblables cas {Ischurie goutteuse), et je ne sache pas que cet examen ait été fait, avec soin, par personne.

J'ai vu cette espèce d'ischurie, portée au plus haut degré, accompagnée de vomissemens et de symptômes cérébraux, revenir par accès ou alterner avec des douleurs articulaires sans que les malades éprouvassent spontanément des douleurs dans les reins, sans même que la pression provoquât une sensation plus vive aux lombes que dans les autres régions du bas-ventre. Il est vrai que, dans d'autres cas, j'ai noté l'exislence de douleurs rénales et même l'engourdissement des membres inférieurs 5 mais cette circonstance ne prouve pas rigoureusement que les reins fussent lésés matériellement et d'une manière inflammatoire.

Je rapporte les deux observations suivantes (Obs. YII, VIII) pour qu'on ne néglige pas, en de tels cas, d'examiner avec soin les reins, après la mort, si l'occasion s'en présente, lors même

68 JVÉPHlllTE GOUTTEUSE.

que les malades n'auraient éprouvé aucune douleur dans les reins ; d'autant plus que j'ai rencontré des lésions rénales profondes et anciennes chez des goutteux qui , dans les derniers temps de leur vie, n'avaient accusé aucune douleur aux reins.

Obs. VII. — Attaque d'iscLurie goutteuse après un exercice violent et une grande agitation de l'esprit ; à la fin de la crise, sédiment entièrement composé d'acide urique cristallisé.

M. V., âgé de 48 ans, sujet à de légères attaques dégoutte, et que j'avais soigné ^ l'année précédente, d'une inflammation du gros intestin, dont la guérison fut obtenue par l'emploi journalier de petites doses d'opium et de thériaque, me fit appeler le 28 juillet i838. Il était dans un très violent accès de I èvre. Il me raconta que, depuis plusieurs mois, sa santé était dev( nue excellente ; que non-seulement il avait depuis long-temps cessé le régime doux auquel je l'avais astreint pendant le cours de l'inflammation intestinale, mais même qu'il faisait assez habituellement usage de viandes noires, de vin de Bordeaux, etc.; pour me servir de ses expressions , la maladie actuelle l'avait pris en pleine santé, et il l'attribuait aux circonstances suivantes. Un procès politique, fort grave, subi par une personne de sa connaissance, était devenu pour lui l'occasion de fatigues morales et physiques. Le 26 juillet , .Tprès une longue course qui l'avait mis en sueur, il avait pris froid à la Conciergerie ; celte course , il l'avait répétée trois ou quatre fois dans le même jour. Le 26, il se coucha cependant sans être incommodé, et le lendemain 37, il se leva se sentant seulement fatigué. La nuit du 27 au 28 fut mauvaise; il éprouva de la chaleur et des envies fréquentes d'uriner. Il prit un bain et partit pour la campagne. La nuit fut encoie plus agitée que

a précédentej Y eut beaucoup de fièvre, un grand mal

do. tête; les urines étaient presque complètement supprimées, et la petite quantité qui en était rendue l'était avec douleur. Le 29, au milieu du jour, lorsque je le vis, il était très

accablé; la fièvre était considérable, la peau très chaude.

Il se sentait si lourd qu'il répondait difficilement aux ques-

lions qu'on lui adressait. Il médit que, depuis yingt-quatre

NÉPHRITE GOUTTKUSE. 69

heures, il avait peut-être tenté d'uriner une trentaine âe fois, mais qu'il ne rendait que cinq à six gouttes d'urine à-la-fois et avec beaucoup de douleur : en même temps il se plaignait d'avoir les deux jambes comme engourdies ; sensation qu'il n'éprouvait pas dans les membres supérieurs. Les régions rénales étaient sensibles à la pression, mais il n'y accusait aucune douleur lorsqu on ne les comprimait pas. Dans la nuit, il eut une sueur abondante qui ne le soulagea point; on lui appliqua vingt sangsues, et il prit un bain ; la bouche était sèche et chaude , la salive épaisse, écumeuse : le bain fut renouvelé. Le lendemain 3o, on répéta les lavemens émolliens qui avaient été administrés la veille ; les boissons émolHentes furent continuées. L'ischurie et les autres accidens persistèrent avec la même intensité. Le 3r, même état. On applique de nouveau douze sangsues; on répète le bain, dans la journée. L'urine, très rouge, coule, pour la première fois, sans douleur, et elle est moins rare. Les douleurs et l'engourdissement qu'il éprouvait dans les cuisses, cessent également; la bouche est toujours très mauvaise. Le i, le 2 et le 3 août, tous les accidens se calment ; l'urine devient plus abondante, mais elle continue à être d'un rouge très foncé et à donner un sédimeut très abondant , qui, examiné au microscope , parut entièrement composé de cristaux d'acide ui'Ique. La santé s'améliora graduellement, mais l'urine resta colorée pendant quelques jours; le sédiment, au lieu d'être composé i\niquement d'acide urique cristallisé, était mélangé d'une povidre amorphe, qui traitée par l'acide nitrique , au huitième, donnait un grand nombre de cristaux d'acide urique.

Le 1 7 août, l'urine avait repris les qualités et les apparences de l'urine saine, et toutes les fonctions s'exécutaient régulièrement.

§ 49Î. Dans l'observation suivante, on voit, sans cause accidentelle appréciable, des symptômes analogues se développer choz une femme qui souiTrait de la goutte depuis long-temps.

Madame , âgée d'une quarantaine d'années, d'un embonpoint considérable j est atteinte depuis long-temps de la goutte qui lui a déformé les articulations des doigls, et d'un eczéma chronique qui s'est montré successivement à la

yo NÉPHRITE GOUTTEUSE.

partie supérieure des cuisses et au nombril. Chaque année , madame... a éprouvé des attaques irrégulières de goutte, mais elle n'a jamais eu d'attaque de gravelle ou de colique néphrétique. Elle a fait plusieurs cures contre la goutte et contre sa dartre; elle a eu recours successivement au régime, au vin de colchique, aux sudorifiques, aux bains de Barèges, aux poudres et aux boissons alcalines , à l'eau de Vichy en boisson et en bains, etc. Celte dame, dont la vie a été traversée par des peines de toute nature qu'une grande force d'âme a pu seule lui faire surmonter, fut, après de nouveaux chagrins, attaquée d'une ischjirie goutteuse des plus caractérisées , dans l'automne de l'année 1837. Les douleurs goutteuses avaient presque toutà-coup quitté les articulations, et vingt-quatre heures après l'invasion d'un mouvement fébrile qui marqua le début de la maladie, la sécrétion urinaire était presque complètement supprimée, sans que la malade accusât spontanément de douleurs dans les régions rénales. Ce qui la fatiguait le plus, c'étaient des envies continuelles de vomir et de fréquens Yomissemens ; l'épigastre était peu douloureux, la pression dans les régions ombilicale , hypogastrique , latérales du ventre , et même dans les régions rénales, était peu douloureuse ; le pouls était assez, fréquent , la chaleur de la peau très peu augmentée. Une application de sangsues à l'épigastre ne fut suivie d'aucun soulagement j les envies de vomir continuèrent , la sécrétion urinaire ne se rétablit point; la sonde introduite dans la vessie ne donna issue qu'à quelques gouttes d'urine; une selle fut provoquée par un lavement purgatif. Le lendemain et le surlendemain les voinissemens furent plus rares , et il y eut, dans les vingt-quatre heures, deux émissions d'une très petite quantité d'urine.

Le quatrième jour, l'excrétion de l'urine fut absolument nulle > et la malade tomba dans un état comateux, dans lequel elle resta pendant plusieurs heures, et qui ne cessa qu'après une forte saignée du bras, et l'application de cataplasmes sinapisés sur plusieurs articulations. L'eau de Seltz artificielle était la boisson ordinaire; la malade prit, en outre, quelques doses de magnésie calcinée.

NEPHRITE GOUTTEUSE. 7I

Les jours suivans , l'excrétion de l'urine fut très rare et très peu abondante : la vessie était vide et contractée ; la langue se couvrit d'un limon blanchâtre, les envies de vomir se montrèrent de temps à autre , et la malade éprouva encore trois accès comateux, mais beaucoup moins longs que le premier. Bientôt elle put prendre, pour nourriture, du bouillon de poulet et du lait, et pour boisson de légères émulsions nitrées. On prescrivit des maniluves et des bains de pied irritans, et des lavemens de pariétaire ; plus tard deux ou trois bains tièdes par semaine. La sécrétion de l'urine se rétablit graduellement ; mais , un mois après l'invasion de l'attaque, l'urine donnait encore un sédiment considérable , principalement composé d'acide urique cristallisé.

§ 493. M. Naumann(i) rapporte brièvement un cas d'ischurie tout-à-fait analogue au précédent, et qu'il a observé chez un homme affecté de la goutte depuis un grand nombre d'années. Après une diminution très notable de la sécrétion de l'urine, il survint des vomissemens abondans d'une matière muqueuse, acide, de couleur verdàtre, et qui durèrent pendant plusieurs jours. Ces vomissemens ne cessèrent que lorsqu'il se fit une excrétion abondante d'une urine très acide, brune et trouble. Deux ou trois fois par an cet homme éprouvait de semblables attaques. M. Naumann ne dit pas si la région des reins était ou non douloureuse.

M. Brodie avait également observé qvi'on rencontrait de temps en temps , dans la pratique , surtout dans les classes élevées de la société , des affections dont les symptômes ressemblent beaucoup à ceux des coliques néphrétiques quoiqu'elles en diffèrent à quelques égards. La maladie , dit M. Brodie , attaque ordinairement les personnes qui ont mené une vie agitée (luxurious) et qui paraissent être dans des conditions favorables au développement de la goutte. Le malade se plaint d'abord d'une douleur dans les régions rénales ; cette douleur s'étend ensuite vers l'aine dans la direction du cordon spermatique; plus tard encore, sans diminution des autres symptômes,

(i) Naumann (M. E. A-). Handbuch der medicinischen Klinik, B. vi. S. 80.

72 J5JEPHRIT1Î GOUTTEUSE.

le malade éprouve de fréquentes envies d'uriuer , et ses efforts pour opérer l'excrétion de l'urine sont accompagnés de vives douleurs. L'urine, sécrétée en petite quantité, d'une couleur rose foncé , est très acide et rougit fortement le papier de tournesol. Si les accidens ne sont point combattus, ils peuvent persister pendant plusieurs jours; mais souvent ils disparaissent eu quelques heures par l'application de ventouses scarifiées aux lombes et par l'administration du vin de colchique » la dose d'un gros, un gros et demi , suivie d'une nouvelle dose d'un demi-gros, quatre heures après la première, et qu'on répèle après le même intervalle , si les accidens sont très prononcés. Une potion composée avec l'infusion de séné , la teinture de jalap et le sulfate de magnésie complète ordinairement la cure.

§ 493' A. ces observations de M. Brodie sur l'ischurie goutteuse (qu'il considère comme résultant d'une inflammation goutteuse des reins), j'ajouterai que, dans cette affection, il existe le plus souvent un dérangement très remarquable des fonctio.^s digestives; dérangement qui s'annonce par le sentiment d'un'' barre transversale à l'épigastre , par un dégoût très prononcé pour toute espèce d'aliment, quelquefois par des vomissemens «jt plus souvent par un crachotement continuel, quelquefois avec inflammation crémeuse de la bouche, et par l'expulsion de matières glaireuses provenant de l'œsophage ou de l'arrièregorge, et quelquefois de l'intestin. J'ajouterai que, toutes les fois que j'ai observé ces symptômes , la maladie , loin de céder en peu de jours, a toujours été longue d'un à trois mois, malgré les saignées locales et les remèdes adoucissans. Presque toujours les malades ont fini par ne pouvoir digérer que quelques tasses de lait de vache ou de lait d'ânesse ; la plus légère dose de vin de colchique eût certainement déterminé des vomissemens.

J'ajouterai enfin, qu une diztiine de malades atteiuls de la goutte ou du rhumatisme goutteux, que j'ai soumis récemment à l'usage du vin de colchique, ont la plupart éprouvé (quoique l'estomac et les intestins fussent, en apparence, dans un état favorable) des évacuations alvines abondantes et des envies de vomir, sans que j'aie remarqué de modificalious importantes

dans la sécrétion ui-inaire et en particulier sans qu'il soit résulté, de l'action de ce leniède, une augmentation de la sécrétion de l'acide urique ou des urates.

Ces faits et les courtes remarques dont je les ai accompagnés, me semblent suffire pour donner une idée générale de cette affection goutteuse des reins, dont j'aurai encore occasion de parler (Voyez : Ischurie).

Néphrite rhumatismale.

% 494. Si on consulte les auteui's anciens ou modernes qui ont écrit sur le rhumatisme et sur la péricardite rhumatismale, à peine trouve-l-on quelques faits qui conduisent à penser que les reins peuvent être le siège d'une inflammation ou de toute autre affection de nature rhumatismale; le plus souvent même il n'est point fait mention de l'état des reins , dans l'exposé des résultats des ouvertures de cadavres , lorsque la maladie s'est terminée par la mort.

Cependant je me crois autorisé à affirmer qu'il existe une néphrite rhumatismale , bien que le nombre d'exemples que je puisse citer de cette lésion, soit très peu considérable, eu égard au grand nombre d'affections rhumatismales que j'ai observées.

En examinant, après la mort, les divers organes d'individus, de différens âges , qui avaient succombé à des affections du cœur ou du péricarde, survenues à la suite de rhumatismes, j'avais noté depuis long-temps que les reins étaient quelquefois altérés. Lorsque j'evis réuni un certain nombre de cas de ces lésions rénales , chez des rhumatisans , je fus frappé des apparences particulières qu'offraient ces lésions. Si l'altération était récente, la substance corticale des reins était iniiltrée , en un ou plusieurs points , de lymphe coagulable ; ces dépôts solides faisaient presqvie toujours saillie à la surface extérieure du rein, oii ils apparaissaient comme des plaques légèrement jaunâtres , souvent entourés d'une ligne rouge plus ou moins foncée. Le volume de ces dépôts était très variable; à la coupe on voyait qu'ils se prolongeaient quelquefois lrç§

74 ÎÎÉPHRITE RHUMATISMALE.

profondément dans l'épaisseur de la substance corticale (Atias, PI. Y, fig. 2); j'en ai vu qui avaient le volume d'une grosse noix , d'autres celui d'un grain de cassis ou d'un grain d'un plus petit volume encore; dans tous les cas, leur limite était exactement indiquée par une ligne rouge foncée , qui séparait ces dépôts des parties non altérées. Les membranes extérieures du rein, dans les parties correspondantes à ces dépôts, étaient généralement injectées ; quelquefois aussi la membrane muqueuse du bassinet offrait de belles arborisations vasculaires , et un pointillé rouge remarquable ; les reins étaient augmentés de poids et de volume; en outre, ils contenaient quelquefois de petits dépôts de pus.

Lorsque la maladie est ancienne, les lésions de la néphrite rhumatismale ont d'autres apparences : les éminences qu'on remai'que, dans le premier état, à la surface des reins, sont remplacées par des dépressions plus ou moins profondes, en général d'une assez grande dimension, et dont le fond est jaune (Atlas, PI. V, fig. 5. 6. 7 ). La coupe n'a plus la même apparence : à l'état aigu, la matière du dépôt ressemblait à la lymphe plastique des pseudo-membranes; à l'état chronique, c'est une matière ferme , solide , et qui , à l'exception de sa couleur jaune, ressemble assez bien à du tissu cellulaire condensé. Là oii sont les dépressions , les membranes fibreuse et celluleuse du rein sont tellement adhérentes qu'elles ne peuvent en être détachées , et souvent même, dans leur voisinage, elles sont si fortement unies avec la substance corticale des reins , qu'on ne peut les séparer qu'avec la plus grande difficulté. Quelquefois ces membranes sont généralement épaissies; mais le plus souvent il n'existe que des épaississemens partiels, reconnaissables à la saillie ou à l'opacité plus ou moins considérable de ces membranes, dans les points affectés. On rencontre quelquefois, en même temps, des kystes séreux dans la substance corticale, et de petits corps cartilagineux dans la substance tubuleuse.

§ 495. Ces lésions anatomiques suffiraient, indépendamment de la cause qui les produit, pour caractériser la néphrite rhumatismale, si, dans certaines néphrites par poisons morbides,

on n'observait pas des lésions semblables à celles que j'ai rencontrées dans la période aiguë de la néphrite riiumalismale. Quant aux dépôts flbrineux, jaunes, qu'on observe quelquefois dans la substance corticale des reins , dans des cas d'apoplexie rénale, ces dépôts fibrineux diffèrent des dépôts rhumatismaux de lymphe plastique en ce qu'ils sont plus jaunes, souvent mélangés de lignes noirâtres, et accompagnés d'autres dépôts hémorrhagiques tout-à-fait noirs.

Les autres parties de l'appareil urinaire, chez les rhumatisans, étaient presque toujours saines, ou au moins elles ne m'ont point offert de lésions qui, pendant la vie, eussent pu déterminer les altérations rénales.

Il suffira de jeter un coup-d'œil sur le cas de néphrite rhumatismale que je rapporterai plus loin, pour se convaincre que les lésions du péricarde, les maladies du cœur et les altérations de ses valvules sont de toutes les lésions celles qui coïncident le plus fréquemment avec celles de la néphrite rhumatismale.

§ 496. Si la néphrite rhumatismale est suffisamment caractérisée, par la maladie générale dont elle est un des rares phénomènes, par l'apparence particulière des lésions rénales et par la coïncidence de lésions rhumatismales dans d'autres organes; pendant la vie, les symptômes de cette affection des reins sont tellement obscurs, dans la plupai't des cas, qvie, dans l'état actuel de la science , il est à-peu-près impossible d'assigner les caractères à l'aide desquels on peut sûrement la reconnaître. Il est bien rare, en effet, que cette affection des reins s'annonce par une douleur dans la région d'un des reins, se propageant dans la direction de l'uretère, dans le testicule et dans la cuisse correspondante, après la disparition brusque de douleurs rhumatismales d'autres parties du corps (i). Et lorsque, dans un cas de rhumat'sme, la douleur, après avoir parcouju succes-

(i) Un enfant de douze ans avait été logé, à son retour de nourrice , sur le derrière d'un magasin humide. Au bout de quelques années il était devenu sujet à des coliques qui paraissaient à des époques plus ou moins rapprochées. On appela successivement plusieurs médecins, et, d'après ce qu'on

sivement plusieurs jointures , se déclare dans une des régions lombaires, on n'est pas aussi sûr qu'on l'a dit, de reconnaître que cette douleur est musculaire, à ce qu'elle augmente par les mouvemens du tronc; car j'ai vu , dans des accès de coliques néphrétiques, des douleurs rénales singulièrement augmentées par des mouvemens analogues.

Quant à la coïncidence d'une douleur dans la cuisse correspondante , ce phénomène n'est point un signe positif de néphrite, puisque celte douleur est aussi un des symptômes d'une affection rhumatismale du membre.

La douleur dans le testicule du côté affecté est un signe de néphrite de plus de valeur; mais il manque dans un grand nombre de cas.

Une diminution très notable delà sécrétion urinaire (fschurie rhumatismale) est un des indices de l'affection rhumatis-

leur rapporta, les coliques, qui ordinairement occupaient le Tcntre et quelquefois la vessie, avec difficulté d'uriner et rétraction des testicules, furent traitées tantôt pour des coliques verinineuses ou venteuses, tantôt pour le produit d'une humeur de rache qui s'était portée sur les intestins. En i8o5, je le vis, à l'occasion d'une fièvre putride qui se termina au vingttroisième jour. On s'aperçut que parfois il éjirouvait dans la marche une gêne qu'il rapportait à une douleur fixée, tantôt à un des genoux, tantôt aux deux jambes, mais on n'y fit pas attention. En 1807, je le revis pour un rhumatisme aigu qui parcourut toutes les articulations des extrémités, le cou, la poitrine et le bas-ventre; j'observai que la douleur revenait très souvent au côté droit de la région rénale, et qu'elle devait être précisément la même qu'avait précédemment éprouvée le malade , puisque toutes les fois qu'elle commençait à se porter sur cette partie, il s'écriait : Je reprends ma colique. Enfiu, après tous les reuseignemcns recueillis sur ce qui avait précédé, je ne pus méconnaître un transport rhumatismal sur le reiu droit; je mis en nsage tous les moyens propres à rappeler le rhumatisme aux extrémités : il disparut entièrement. Cependant au mois de décembre, sons l'influence d'une température extrêmement humide , il reparut tout-àcoup , et sévit violemment sur les rems et le ventre, mais je parvins promptemcnt à le calmer et à le rappeler à son premier siège (Ros.Tmel, Traité du rhumatisme chronique sous la modification qu'il reçoit de l'aima' sphère, et des circonstances locales de la ville de Lyon, p. 184. in-8. Lyon, 1808).

NÉPHRITE RHUMATISMALE. 7 y

maie des reins j mais dans des cas de rhumatisme articulaire aigu, général, accompagnés de sueurs très abondantes, j'ai •vu si souvent la sécrétion urinaire suspendue ou très diminuée (lorsqu'il n'existait ni douleurs aux lombes, ni d'autres signes d'affection des reins), qu'on ne peut rien inférer rigoureusement de la suspension momentanée de la sécrétion de l'urine, à moins que les sueurs ne soient rares et peu abondantes, et que les boissons n'aient été prises en quantité assez considérable.

J'ai plusieurs fois noté, pendant la vie, la présence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine de rhumatisans qui éprouvaient des douleurs aux lombes. S'ils eussent ressenti en même temps , une douleur dans le testicule correspondant, l'existence d'une néphrite ou au moins d'une hypérémie des reins m'eût paru certaine ; dans tous ces cas la douleur de testicule manquait.

Quant aux propriétés physiques et chimiques de l'urine, étudiées comparativement chez les rhumatisans qui avaient des douleurs aux lombes et chez ceux qui n'en avaient pas, je n'ai point observé de différences qui pussent me faire soupçonner l'existence d'une affection des reins. Dans tous les cas de rhumatisme aigu, l'urine était d'un rouge foncé el très acide j le sédiment d'un rouge brique ou teint en rose, était composé, en très grande partie, d'urates en poudre amorphe, et quelquefois de rares cristaux d'acide ixrique. A celte occasion , je crois devoir faire remarquer que les sédimens de l'urine dans le rhumatisme diffèrent des sédimens de l'urine des goutteux. Gliez ces derniers, ces sédimens sont essentiellement formés d'acide urique cristallisé, ixors le cas de paroxymes fébriles oii ils sont souvent amorphes. G 3tle circonstance explique à-Ia-fois : la fréquence de la gravelle et de la colique néphrétique chez les goutteux , et la rareté de ces accidens chez les rhumatisans j et les différences qu'on observe entre les lésions anatomiques de la néphrite rhumatismale et celles de la néphrite goutteuse.

§ 497. Je n'ai vu qu'une seule fois les lésions rhumatismales des reins occasioner la mort par elles-mêmes ; dans tous les autres cas que j'ai observés, il y avait en même temps d'autres lésions et nolamnient des lésions du coeur om de ses membranes.

78 f:éphrite rhumatismale.

Dans le cas où l'on reconnaîtrait, pendant la vie, une affection rhumatismale des reins , son traitement rentrerait inévitablement dans celui de la maladie générale dont elle ne serait qu'un des élémens: des émissions sanguines abondantes et rapprochées seraient nécessaires.

On a aussi conseillé d'appliquer des vésicatoires ou d'autres topiques excitans autour des articulations qui avaient été douloureuses dans le cours d'un rhumatisme , lorsqu'il paraissait s'être fixé sur les reins.

Observations particulières.

§ 498. Je commencerai l'exposé de ces observations par quelques faits extraits de mes notes d'anatomie pathologique.

1° Le 26 septembre i83i, j'examinai deux reins volumineux provenant d'un vieillard rhumatisant , mort d'une maladie du cœur, dans le service de Lerminier. A l'extérieur, ces reins présentaient des plaques d'un blancjaunâtre entourées d'une arborisation vasculaire. Un de ces dépôts, incisé suivant son épaisseur, avait à-peu-près la teinte de la pommede-terre crue (Atlas, PI. V, fig. 2) ; mais il n'en avait point la dureté. Chacun de ces dépôts jaunes était entouré par des lignes d'un rouge foncé; dans les points correspondaus à ces plaques, au-dessous de la membrane fibreuse, le tissu cellulaire était épaissi et fortement adhérent à cette membrane. Là aussi le tissu cellulaire extérieur du rein était pourvu de vaisseaux plus apparens et plus injectés que dans l'état sain. Dans le voisinage de ces dépôts les veinviles du rein contenaient des concrétions fibrineuses. Cette altération des reins était bornée à quelques points de la substance corticale. 11 y avait, en outre, dans cette substance, des points d'un rouge brun , qui ne présentaient point à leur centre de décoloration. Un autre dépôt, très petit, d'un blanc jaunâtre, était entouré par deux lignes rouges, distinctes et très tranchées-

Les bassinets étaient légèrement injectés ; la substance corticale contenait, en outre, un assez grand nombre de petits kystes séreux qui faisaient saillie au-dessuà de la surface des

NEPHRITE RHUMATISMA.LE. 79

reins; la plupart avaient le volume d'un grain de raisin.

a° A l'ouverture du corps d'un autre vieillard atteint de rliumatisnie, je remarquai que les membranes extérieures des reins étaient fortement injectées et que la membrane muqueuse du bassinet offrait de belles arborisations veineuses et une rougeur pointillée. Un de ces reins présentait dans la substance corticale tm petit côue d'un blanc jaunâtre, limité par deux lignes rouges; cette altération avait tout-à-fait l'apparence d'un dépôt de lymphe plastique.

5° Quelque temps après ces premières observations, les deux reins d'une femme morte de péricardite et de pleurésie rhumatismales me présentèrent une autre altération : la surface externe du rein gauche offrait une large dépression jaunâtre au fond de laquelle la membrane fibreuse était très adhérente. A la coupe on voyait que l'altération se prolongeait dans la substance tubuleuse. En se dirigeant vers le mamelon, elle prenait une teinte blanche bleuâtre et une apparence fibreuse, et elle se terminait à une ligne et demie ou deux ligues de l'extrémité de la papille. La membrane muqueuse du bassinet était légèrement arborisée.

Dans un cône de la substance tubuleuse du rein droit il y avait un petit corps cartilagineux , gros comme un grain de chènevis.

4° Chez un homm'^ d'une trentaine d'années, mort d'une néphrite, survenue sal'^ cause appréciable, dans la convalescence d'un rhumatisme irticulaire aigu, général, les reins présentaient, à l'extérieur, un ^^rand nombre de petits points blancs du volume de la tête d'une grosse épingle , entourés la plupart d'une auréole rouge. Ces points blancs, incisés, avaient la consistance et la couleur de la lymphe coagulable, et spécialement des granulations qu'on observe quelquefois à la surface du péritoine enflammé.

5" Sur le cadavre d'un rhumatisant , mort d'une maladie de la hanche [Morb7is coxarius) , avec grand délabrement des parties environnantes , décollement de la peau , et fistule à la fesse, j'ai trouvé les deux reins malades. Le rein droit contenait beaucoup de sang qui, à la coupe, sortait en abondance

8o NÉPHRITE RHUMATISMALE.

surtout par la pression. Ce rein était d'un rouge très foncé, mais, à l'exception de quelques vésicules ^ sa surface ne présentait rien de remarquable. Le rein gauche en tout semblable à son congénère, offrait en outre, à sa partie supérieure, une masse blanche, légèrement jaunâtre, assez solide en quelques points, mais moins ferme à son centre, oii la pression du couteau la déchirait ; cette masse avait le volume d'une grosse noix. A la coupe on voyait des flocons blanchâtres irradiés du mamelon , en stries irrégulières, se dessinant comme une queue de paon ; le tissu environnant, d'une couleur grisrose en quelques points, était plus consistant que dans l'état sainj la vessie était saine. Il n'y avait de tubercules ni dans les poumons, ni dans aucun autre organe, ni aucune trace d'affection cancéreuse.

6° Un garçon de la pharmacie de l'hôpital de la Charité, qui, à diverses époques, avait souffert de douleurs rhumatismales, mourut d'une maladie du cœur et d'une apoplexie pulmonaire. A la surface externe d'un des reins , nous observâmes un grand nombre de petits grains de sable jaune, disséminés dans la substance corticale. Les membranes celluleuse et fibreuse des reins étaient tellement adhérentes, qu'on ne pouvait les détacher de la surface de ces organes, sans les déchirer. Les reins étaient fermes ; on voyait de petits kystes séreux dans la substance corticale ; nous trouvâmes quelques graviers jaunes dans les calices. Sur le bord convexe d'un des reins existait une dépression large et profonde, tout le fond était occupé par une matière jaune qui paraissait avoir remplacé la substance corticale : la portion de cette stibstance qui avoisinait cette matière jaune offVait une teinte bleuâtre légèrement ardoisée.

7° Un homme âgé de 45 ans, placé dans mon service, succomba dans le cours du mois de mars i834 (malgré les saignées, les vésicatoires et les évacuans), aux progrès toujours croissans d'un épanchement qui remplissait toute la cavité de la plèvre droite et qui remontait jusqu'au niveau de la clavicule. Ce malade avait longtemps souffert de rhumatisme; il se plaignait principalement, lorsqu'il fut admis à l'hôpital, d'une dou-

N]éPHRïTF TînrjAT\TISMALE. 8f

leur K 1.1 région précordiale oîi l'on n'entendait point de l)ruits morbides. Bientôt se développa une plenro-pneumonie; puis un épancliement qui arriva au point de causer une très forte dyspnée ; les extrémités inférieures , les mains , les lèvres avaient une coloration bleuâtre. Le malade qui conservait encore assez de force, et l'usage de ses facultés intellectuelles, mourut subitement au moment oîi il venait de se lever et oii il remontait dans son lit. Je négligerai les détails de l'autopsie relatifs à l'affection principale, pour indiquer l'état particulier des reins: ils étaient volumineux, d'une grande dureté , et présentaient, à leurs surfaces, une arborisation vasculaire, fine et rosée; près du bord convexe et de leurs extrémités , au pourtour de la scissure rénale, la substance corticale avait une teinte anémique. Les reins étaient divisés par des sillons assez profonds , en lobes irréguliers. Ces sillons anguleux aboutissaient à des dépressions,- dans l'une d'elles, plus marquée que les autres, située sur le bord convexe et près de l'extrémité du rein gauche, la substance corticale avait presque complètementdisparu; àlacoupe, cette substance paraissait atrophiée, pâle, plus compacte que dans l'état sain , et recouverte d'une petite couche d'une matière jaune. A la face postérieure du rein droit, près le bord convexe, on voyait deux petites plaques jaunes, circulaires, de deux à trois lignes de diamètre ; si on incisait ces plaques, on remarquait qu'elles intéressaient toute l'épaisseur de la substance corticale. Elles s'étendaient jusqu'à la base des mamelons, et paraissaient formées par de petits dépôts de lymphe plastique ou de fibrine, dépouillée, par l'absorption, de la matière colorante du sang et de ses parties liquides; autour de ce tissu jaune et solide, la substance corticale était plus dure que dans l'état .«iain, et légèrement injectée.

Obs. I. — Iiiflanimation rénale (gonflement , liyperémie rt .inémie des reins); sécrétion moiîiidc d'acide urique et de mucus chez un jeune Ihomnie atteint de rlmniatisme , de péricardite , d'hypertrophie du cœur et d'altération de<i valvules cardiaques; péritonite ulticrte.

Rémy, âgé de 18 ans, sans profession , ftitadmis à l'hôpital de la Charité, le i^> septembre i83f;.

8a NÉPHRITE RHUMATISMALE.

Ce jeune homme avait déjà été traité à l'hcpital de la Charité , deux ans auparavant , pour un rhumatisme articulaii'e aigu, qui avait élé suivi d'une péricardite, et d'une pleuropneumonie gauche. Cette maladie se termina favorablement, après onze saignées. Il y a quatre mois environ, ce jeune homme était encore revenu à l'hôpital pour de légères douleurs rhumatismales et de l'oppression ; après deux saignées, il était sorti soulagé. A cette époque, l'oreille appliquée sur la région du cœur entendait un bruit de souffle très prononcé et qui correspondait au second temps. De nouveaux accidens forcèrent Rémy à rentrer à l'hôpital, le 16 septembre i836 :

Fièvre (cent huit pulsations) , pouls irrégulier, douleur à la région précordiale, palpitations, dyspnée, matité précordiale dans une plus grande étendue que la surface d'un cœur sain j bruit de souffle très marqué au second temps ; point de douleui's de rhumatisme. Trois jours après, attaque de rhumatisme articulaire aigu; le poignet gauche est très gonflé et très douloureux. Le jour suivant, le rhumatisme attaque successivement d'autres articulations. Il y a toujoui's beaucoup de dyspnée; les bruits respiratoires sont naturels. Au bout de quelques jours , matité extraordinaire, avec voussure, à la région du cœur. Les battemens du cœur et le bruit de souffle qui, les premiers jours, étaient très forts deviennent plus sourds. A la main et à l'oreille, l'impulsion du cœur paraît beaucoup moins forte.

Quelques jours après, les battemens du cœur redevinrent visibles, avx-dessous du sein ; l'impulsion était très forte et soulevait l'oreille. Le bruit de souffle correspondait manifestement au second temps. Le malade était tourmenté par une forte céphalalgie; plusieurs saignées, des applications répétées de ventouses scarifiées soulagèrent momentanément.

Les urines fortement acides, foncées en couleur, contenaient une quantité notable d'acide urique cristallisé et d'urates et une trame épaisse de mucus. Point de douleur aux reins. Quelques accidens de péritonite , des douleurs dans le ventre, des vomissemens verdâlres , terminèrent la scène. Rémy mourutj le 2 octobre i836.

NÉPHRITE miriMATISMALE. 83

Antoj)sie dit cadavre. — 'fêle. Cerveau volumineux; injection (le ses membranes, étal normal des substances cérébrales.

Poitrine. Légères et anciennes adhérences des poumons des deux côtés, surtout du côté gauche. Deux à trois cuillerées de sérosité sanguinolente dans chaque plèvre; pas de tubercules dans les poiimons; le lobe moyen du poumon droit est fortement engoué; c'est presque une hépatisation rouge. Le cœur a un volume double environ du volume ordinaire. Le péricarde est couvert de fausses membranes anciennes et récentes; il est impossible de le détacher du cœur auquel il est partout adhérent. Lorsqu'on a isolé le péricarde parla dissection, on voit qu'il est doublé de plusieurs couches pseudo-membraneuses qui représentent une épaisseur d'au moins deux lignes. L'hypertrophie affecte principalement le ventricule gauche, dont les parois ont six lignes d'épaisseur. Sa cavité est très augmentée; la valvule mitrale, notablement, rétrécie et fortement épaissie, est couverte de végétations d'un rouge jaune. Les valvules aortiques présentent des lésions absolument identiques, sauf le rétrécissement; elles sont un peu insuffisantes.

Abdomen. Il contient un peu de sérosité trouble au milieu de laquelle nagent de fausses membranes récentes. Les intestins sont un peu rouges extérieurement, sans adhérences. Le foie est volumineux, ainsi que la rate, dont le tissu est un peu ramolli. Les intestins ne présentent rien de remarquable , si ce n'est quelques arborisations.

Le rein gauche , fortement hyperémié , volumineux , pèse cinq onces et demie; sa surface présente un fort beau réseau rouge bleuâtre. Dans quelques points plus colorés , celte teinte bleue pénètre dans l'épaisseur de la substance corticale. Celle-ci offre deux ou trois dépressions, à fond jaunâtre, et une douzaine de points noirs qui paraissent être des dépôts sanguins. A l'intérieur, la substance corticale, épaissie, gorgée de sang et un peu molle, repousse et comprime les tubuli. La membrane interne du bassinet, doublée d'épaisseur, arborisée, et d'un blanc mat dans l'intervalle des arborisations , a perdu sa transparence.

84 NÉPHRITE RHUMA.TISMALE.

Le rein droit, plus volumineux qu'à l'état normal , pèse cinq onces, un gros et demi. Il présente la même hyperémie que l'autre rein, dans quelques points; anémie en quelques autres; mêmes traces évidentes de pyélite, même changement de couleur et d'épaisseur dans la membrane muqueuse.

La vessie est un peu rouge à l'intérieur. Les capsules surrénales semblent à l'état normal.

Le poignet gauche n'offre aucune trace d'inflammation,

Obs. II. — Traces de néphrite (dépressions à fond jaune) cbez un homme i • sujet à de fréquens rhumatismes ; mort à la suite d'une péricardite chronique (irrégularité du pouls, point de bruits morbides), d'une hj dropisie et d'une pneumonie.

Baptiste ïalipieux , cuisinier, âgé de quarante-huit ans^ entra à l'hôpital de la Charilé, le 4 juin i836. Tourmenté depuis long-temps de rhumatisme et surtout de douleurs lombaires, cet homme avait une tournure précoce de vieillard; à trente ans, il marchait déjà tout courbé.

Il y a six mois, il eut une attaque rhumatismale très vive, et fut saigné largement- Avant cette époque il n'avait jamais eu de palpitations , et il n'était point essouflé quand il montait les escaliers. Jamais il n'a eu de darlres ; s'il a eu des douleurs de néphrite, elles ont dû être masquées par les lumbago j le malade n'a remarqué, dans ses urines, ni sang, ni graviers.

Marche courbée, anhélation, œdème des extrémités inférieures, cœur volumineux à la percussion , battemens tumultueux et irréguliers , mais sans bruits anomaux , impulsion forte, pouls radial, large et plein, point de douleurs au cœur, bruit respiratoire à- peu-près naturel; crachats muqueux épais; un peu de liquide dans le péritoine ;le foie n'est ni volumineux, ni trop petit ; les urines ne sont point albumineuses.

Ainsi, en résumant les antécédens . anciennes douleurs à la région du cœur, palpitations, essouflement très marqué, œdème des extrémités inférieures, qui, au dire du malade, ne date que depuis un mois {Saignée; ventouses scarifiées à ta région du cœttr).

Le malade resta un mois à l'hôpital satis qu'aucun changement

notable survînt en bien ou en mal ; vers le 20 juillet, il rendit un peu de sang dans les crachats ; le lendemain l'expectoration était encore plus sanguinolente , la dyspnée était très forte, le pouls était irrégulier, tumultueux; matité complète dans tout le poumon droit , souffle bronchique très prononcé , bronchophonie , quelques bulles de râle crépitant.

Après trois joui's, pendant lesquels deux fortes saignées furent faites, les symptômes généraux s'amendèrent; le malade revint au même état, en apparence, oii il était avant cet accident. Toutefois, ce mieux n'était pas aussi réel qu'on aurait pu le croire; il y avait toujours matilé, bronchophonie et souffle bronchique dans les points afïectés du poumon , avec gar-» gouillement, gros râle et de véritables borborygmes bronchiques des plus manifestes.

Les crachais, qui avaient été tout-à-faitpneumoniqueSj pex'dirent ce caractère, et reprirent ceux de la bronchite chroni* que. Pendant deux jours, à-peu-près , même état, puis la gène de la respiration devint plus considérable , et le malade mourut le huitième jour.

Le cœur, ausculté tous les jours avec soin, ne donnait aucun bruit morbide.

Autopsie du cadavre. Rien à noter dans le crâne.

Poitrine. Quatre à cinq cuillerées de sérosité dans la plèvre gauche. Le poumon droit, partout recouvert de pseudo-membranes anciennes, a subi tout entier l'hépatisation grise; à son sommet, il y a une petite caverne résultant du ramollissement de son tissu, qui, dans ce point, est en détritus complet, mais sans odeur de gangrène. Un autre point du sOmmet du poumon est ramolli, mais sans excavation; point de tubercules. Le péricarde, adhérent au cœur en beaucoup de points, est épaissi, recouvert de fausses membranes blanchâtres, molles, non résistantes (l'adhérence explique l'absence de tout bruit anomal); le cœur lui-même généralement hypertrophié est énorme ; il a au moins le double de son volume ordinaire ; les valvules sont un peu blanchâtres , mais aucune n'est épaissie , ni ossifiée, ni insuffisante.

Les reins sont gros, pesant chacun un peu plus de six onces.

86 IVÉPHUITE RHUMAïtSMALÈ.

Le droit, en quelques points, a une couleur noirâtre ; il est un peu mamelonné, les lobes sont très marqués. Sur sa surface antérieure, existent deux dépressions dont l'une est presque linéaire; l'autre a, à-peu-près, deux pouces en tout sens; c'est une espèce de bassin, à fond blanc jaunâtre, dense, creusé dans la substance même du rein, de deux lignes de profondeur, autour duquel la suhstance corticale est rougeâtre et comme fougueuse. La couche jaunâtre a environ une ligne d'épaisseur. En résumé, il y a sur la face antérieure du rein une large dépression tapissée par un tissu blanc jaunâtie , plus dur que la substance rénale ordinaire. Point de lésion au bassinet ; la membrane fibreuse des reins est plus adhérente qu'à l'ordinaire, et, sur la dépression, ne peut être détachée sans entraîner de la matière jaune.

Le rein gauche n'offre pas de dépression; mais il présente les principaux caractères de la néphrite chronique : augmentation de volume et de poids, induration du tissu hypertrophié, aspect mamelonné avec sillons noirâtres. Le bassinet n'est pas altéré. La vessie, le canal de l'urèthre et la prostate étaient sains.

Obs. III. — Néphrite latente (mamelons et dépressions, points purulens), dans un cas de rhumatisme articulaire général, suivi de péricardite , d'hydrojjisie générale et de péritonite.

Louis-Pierre Laboire, maçon, âgé de 35 ans, eut une première attaque de rhumatisme articulaire en 1827; depuis, il en a eu trois autres. Vers le i5 mars, s'étant chargé de démolir un four de boulanger encore chaud , il eut les pieds presque brûlés; povir les refroidir,illesmit dans l'eau et il ressentit toutà-coup lin refroidissement général. Depuis, il eut, de temps à autre, des douleurs assez vives dans le côté droit de la poitrine, surtout à la base; à plusieurs reprises , il éprouva des espèces de ballemens dans la poitrine, précédés ou accompagnés d'élancemens derrière l'estomac et à la région du cœur. Alors il était obligé de s'asseoir, ou au moins de s'arrêter dans le travail ou laniarrhe; la jcs])iration lui manquait. Il resta près de vmgt jours dans cet élat, toussant un peu, ne crachant pas, couser-

NÉPHRITE r.HlIMATlSMALF. 87

vaut un peu d'appétit et capable encore de surveiller quelques travaux; mais le 5 avril, plusieurs articulations (les genoux, les coudes, etc) devinrent douloureuses, tuméfiées , et le malade , n'éprouvant pas de soulagement, entra à l'hôpital de la Charité le i5 avril.

Le 16 avril, douleur et gonflement aux articulations du membre supérieur droit; douleur à la base de la poitrine dans le côté droit ; respiration naturelle. Le foie ne dépasse pas les fausses côtes; quelquefois il y a de la toux et de la dovdeur versFépigastre. Le teint est pâle et un peu jaune.

Le pouls est assez rapide et très irrégulier. De temps en temps, palpitations avec imminence de suffocation. Le premier bruit du coeur est prolongé, et il a le caractère du bruit de souffle ; matilé sur le sternum à partir de la deuxième côte, et matité dans la région précordiale presque jusque vers le bord libre des côtes; point d'appétit. Le malade n'accuse pas de douleurs aux reins {Saigiièe du liras de douze onces ^ tisane de hourrache; houillori).

Le ] g avril , le malade est un peu soulagé ( Saignée de huit onces ; borirrache ; houillon).

Le 28, la douleur, dans les membres, est bornée à l'articulation tibio-tarsienne du côté gauche; le pouls est toujours irrégulier. A plusieurs reprises dans la journée, le malade a des palpitations; mais, comme il reste immobile au lit, il éprouve peu de gêne dans la respiration; la douleur qu'il ressentait au côté droit de la poitrine a disparu.

Le 39, le malade accuse des douleurs au cœur et entre les épaules, surtout s'il fait un mouvement. Palpitations, anxiété, pouls irrégulier {Vingt sangsues sur larégiondu ccrAir; hourrache f bouillon).

Le 3o, douleurs plus vives. Le premier bruit du cœur est plus prolongé; matité précordiale dans une grande étendue; la main appliquée sur cette région ne sent pas les battemens du cœur.

Le 3 mai, depuis deux jours le coude et le poignet du côté gauche sont redevenus douloureux; la respiration est gênée, le malade ne peut se coucher sur le dos, ni sur les côtés. Il reste

88 NÉPHKITE RHUMATISMALE.

assis dans son lit. Le teint est d'un jaune-pâle. Les gencives sont pâles," persistance des autres accidens {Saiijnèc de douze onces; vésicatoirc à la région du cœur).

Le 7 mai, la gêne de la respiration est moins grande.

Le lo, à la base du cœur, on enlendun peu ses batlemeus. Pas de bruit morbide à la pointe du cœur. Les jambes s'œdématient; un peu de douleur au ventre, pas de diarrhée 3 en Taisant asseoir le malade et en percutant l'abdomen, on reconnaît qu'il y a un peu de liquide dans la cavité du péi'itoiue.

Le i5, dans la nuit, le malade est pris de toux, de douleurs dans le côté droit de la poitrine ; teint très jaune , affaissement, pouls toujours irrégulier, raide.

Le 18, l'bydropisie est presque générale, le malade, pour peu qu'il se penche en avant ou en arrière, ne peut plus respirer.

Le 20, imminence de suffocation; cent trente pulsations; œdème de tout le corps, excepté le bras droit et la tète ; assoupissement.

Le 32, pendant la nuit, un grand nombre d'évacuations alvines; cent dix pulsations par minute.

Le 2j, potils irrégulier, veines jugulaires gonflées, beaucoup d'agitation, respiration gênée, aft'aissement , mort dans la nuit du 2;> mai.

Aulopsie du cadavre viugt-qualre heures après la mort. — Etat extérieur. Intiltralion des extrémités inférieures, des parois du ventre et de la poitrine, ets'étendant un peu au membre supérieur gauciie.

Tctc. Sur la région pariétale gauche, on voit un enfoncenjent où les tégumens sont très adhérensà l'os. Le pariétal gauche pai'aîl moins compacte que l'autre 5 à la lace interne de l'os, point de saillie conespondant à l'enfoncement. Cerveau à l'état naturel ; pas d'infiltration de la pie-mère, peu de liquide dans les ventricules latéraux; cervelet sain.

Poitrine. Quelques adhérences assez légères et sous forme de brides, entre le poumon droit et les parois de la poitrine; adhérences plus nombjeuses du côté gaucho. Les df:ux poumons, par leur lace interne, sont unis, daris toute leur lougueui , au ruédijstin.

NÉPHRITE IIHUMATISMALE. 89

La moitié inféiieure du lobe inférieur du poumon est engouée; le poumon gauche est sain.

Le péricarde ne contient pas de liquide; il est entièrement rempli par le cœur, auquel il est uni dans toute son étendue par des adhérences celluleuses faciles à déchirer avec le doigt; ou parvient ainsi à détacher le cœur entièrement de sa membrane. Le cœur, considérablement distendu par du sang liquide et du sang récemment coagulé, a près de deux fois le volume du poing du sujet. Les oreillettes sont distendues et paraissent avoir une capacité double de l'état ordinaire; il en est de même des venti'icules. Les parois de ces cavités n'ont ni augmenté, ni diminué d'épaisseur ; les valvules sont à l'état naturel, excepté celle de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , qui , considérablement altérée à sou bord libre, de manière à représenter un bourrelet, a près d'une ligne et demie d'épaisseur; l'orifice auriculo-ventriculaire permet seulement le passage du doigt indicateur. Toute la surface interne du cœur est rougeâtre, ainsi que les trois quarts supérieui's de l'aorte; celte coloration n'existe pas dans les auli'es artères, qui ne contiennent pas de sang; les valvules aortiques sont libres cl saines.

Abdomen. Le péritoine contient cinq litres de sérosité roussâtre ; dans le petit bassin et les flancs, il y a du pus et des fausses membranes adhérentes aux surfaces séi'euses ; il n'y a pas de rougeur ni d'injection dans l'estomac et les intestins grêles; la moitié inférieure du gros intestin est d'un rouge presque uniforme, peu intense, jusqu'à sa terminaison.

La raie a le volume et la consistance ordinaires.

Le foie , d'un volume plus petit que dans l'état sain , présente quelques dépressions dont le fond est occupé par des lignes blanchâtres plus ou moins épaisses, de la consistance du tissu cellulaire hypertrophié ; le tissu du foie paraît plus vasculaire que dans l'état sain.

Les tuniques des reins se détachent avec assez de facilité; la surface de ces organes, inégale, comme granuleuse, offre de petites saillies et des enfoncemens, des points injectés et d'autres décolorés ; elle est, eu outre, pai semée de points purulens

90 JVÉPHRITE BIIUMATISMALK.

blancs, solides comme de la lymphe coagulable. A la coupe, la substance corticale offre un mélange d'iiyperémie et d'anémie. Les uretères, la vessie et le canal de l'urèlhre, à l'état sain.

Obs. IV. — RLiimatisme articulaire aigu, général, attaquant les membres, les parois tboraciqiies et abdominales et peut-être les enveloppes de la moelle épinière : symptômes obscurs d'affection rbumatismale de la Tcssie et des reins (rétention d'urine , urine très acide, douleurs rénales).

Vénout, âgée de quarante-deux ans, Sicilienne, sans profession, entra à la Charité, le 25 juillet iS36.

Cette femme, au teint cuivré, aux cheveux noirs, d'une constitution très robuste , d'un embonpoint assez considérable, a presque toujours été d'une bonne santé. Dans son enfance, elle a eu la petite- vérole ; il y a seize ans, elle a eu un rhumatisme goutteux, qui dura vingl-et-un jours, et qui fut traité par des émissions sanguines; jamais de dartres, jamais d'urines sanguinolentes ou glaireuses, jamais de rétention d'urine j point de douleur dans les reins, de coliques néphrétiques , ni de graviers.

Il y a cinq jours , sans cause connue, sans s'être exposée au froid, la malade a été prise d'un rhumatisme général. Décubitus dorsal, immobilité complète; les coudes, les épaules, les genoux sont chauds, gonflés, très douloureux; douleur dans la poitrine au côté gauche, mais non fixée au cœur, et qui paraît siéger plutôt dans les parois thoraciques; douleur dans les lombes et les parois abdominales ; la pression sur la région des reins n'est pas plus sensible que sur les autres points de la région lombaire; fièvre très forte, pouls plein, vibrant (cent trente pulsations); point de bruits morbides au cœur; langue blanche, soif, inappétence, constipation; sueurs abondantes , souffrance générale , abattement moral (Trois saignées de quatre j)nlelles , en trois jours). Un peu d'amélioration dans le rhumatisme articulaire, mais nouveaux symptômes : la respiration , jusqu'alors très pure, donne, à gauche, en arrière, un peu de râle muqueux très fin; le troisième jour, bruit de souffle au cœur, coïncidant avec le premier temps et dont le maximum d'intensité est vers sa pointe; pas

NÉPHRITE RHUMA.T1SÎVIALE. 9I

de malité auomale à la région piécordiale; le rhythme des ballemens est régulier [Quatrième saignée f sangsues sur le sternum; magnésie).

Le i'"'' août, pendant la nuit, la malade a eu des rêvasseries ; elle souffre beaucoup dans la région lombaire, et à la pression dans la région du rein; le frolleiiient de la main sur la CO'lonne vertébrale est un peu douloureux ; raideur du tronc et difficulté de se lever; point de crampes dans les jambes; le mouvement et la sensibilité des membres et du reste du corps sont conservés ; rétention d'urine , la vessie dépasse le pubis. On retire par la sonde une énorme quantité d'urine fortement colorée et très acide ; râle muqueux dans la poitrine , pouls à cent vingt pulsations par minute; au cœur, bruit de souffle, ayant à-peu-près le même caractère que loj's de son apparition (Ventouses scarifiées aux lombes ; magnésie).

Le 3 août, même état, sans les rêvasseries qui ont cessé, et déplus, engourdissement dans les jambes; langue blanche, bouche pâteuse, constipation opiniâtre {Potion avec trois grains de tartre stihiè et ^ ssi de sirop de diacode, à prendre par cuillerée lotîtes les heures).

Le 4- Il y a eu plusieurs selles et vomissemens; soulagement marqué, émission spontanée de l'urine.

Le II août, amélioration encore plus franche; les douleurs articulaires, qui avaient beaucoup diminué lorsque la moelle et les reins avaient été pris , ont presque cessé ; il y a seulement un peu de gonflement et de raideur dans les jointures ; respiration pure, selles naturelles, pouls à quatre-vingts; le bruit de souffle du cœur persiste ; le lumbago a cessé, et la malade peut marcher si on la soutient un peu {Usage de la magnésie). Les urines, rendues volontairement, sont alcalines.

Cet état meilleur se soutint jusqu'au 17 août, jour oti la malade sortit de l'hôpital. Le bruit de souffle du cœur, au premier temps, existait toujours. Pendant les huit derniers jours de son séjour à l'hôpital, l'émission des urines a été volontaire ; une seule fois on a été obligé de recourir à la sonde; et ce retour momentané de la rétention n'a pas eu de suite.

Obs. V. • — Depuis quatre aus, douleur dans la région du rein gauche; gonflement rhumatismal du genou; plusieurs mois après, douleurs dans la région lombaire gauche ; urine très acide ; sédiment d'urates et d'acide urique cristallisé (saignée, sangsues, laxatifs), prompte guérison.

Godin, baigneuse, âgée de 42 ans, entra, le 8 novembre i836, à l'hôpital de la Charité. Cette femme, d'une constitution assez forte , n'a point eu une jeunesse maladive ; elle est seulement sujette à des douleurs et aux angines; la dernière angine a paru l'année passée et a duré cinq semaines. Dans l'hiver de i835, G... a eu le genou gauche enflé et douloureux, pendant plus d'un mois.

Mère de cinq enfans , elle est accouchée du dernier il y a quatre ans. Ses trois premières couches furent heureuses, et ne furent suivies ni de cystite, ni de douleurs dans le ventre. Le dernier travail fut plus lont que les autres, et, après l'accouchement, elle eut pendant plusieurs jours une rétention d'urine.

Elle dit n'avoir jamais uriné de sang, ni de glaires, ni de matière d'apparence laiteuse , ni de graviers.

Elle n'avait jamais souffert dans la région du rein gauche, lorsqu'il y a quatre ans, elle éprouva, dans ce côté, des douleurs vagues qui augmentaient lorsqu'elle restait long-temps assise et qui la forçaient, pour se soulager, de porter les mains vers le flanc du même côté ; rien du côté droit. Depuis cette époque, les douleurs ont été irrégulièrement intermittentes et accompagnées d'engoitrdissement dans la jambe gauche, surtout au moment des règles.

Ces douleurs dans la région du rein gauche existent actuellement; elles s'étendent suivant la direction du ligament rond, et sont très exagérées par la pression. Il n'y a pas de déformation du flanc; pas de tumeur appréciable j pas de matité anomale en ce point.

Les urines , transparentes au moment de l'émission et très acides, contiennent une grande quantité d'urates et d'acide urique cristallisé. Les fonctions digesùves sont régulières , sauf un peu de constipation, qui a cessé après l'adminislratiou d'une bouteille d'eau de Sedlitz artificielle. Rien de morbide à

la poitrine; rien de notable au cœur; quelques varices aux jambes.

Une saignée fui pratiquée, des sangsues furent appliquées sur la région du rein gauche ; la tisane de raisin d'ours fut prescrite. Non-seulement la douleur a presque totalement disparu dans la région rénale ; mais encore il s'est fait un changement très remarquable dans les urines. Elles sont moins foncées en couleur et ne contiennent presque plus d'acide urique cristallisé.

Après avoir pris quelques bains tièdes, la malade est sortie guérie, le i4 novembre de la même année.

§499. Dans l'observation suivante, la douleur que le malade a éprouvée dans la région lombaire gauche (après avoir ressenti d'autres douleurs dans divers parties du corps) , dépendait peut-être plus d'une inflammation de la fin du gros intestin, que d'une affection du rein. Toutefois, la douleur lombaire a persisté après la cessation de la diarrhée et d'autres accidens intestinaux j l'urine a présenté un dépôt qu'elle offre souvent dans les affections rhumatismales ; un abcès s'est formé autour du rein , sans causes extérieures appréciables , à la suite de l'inflammation du tissu cellulaire ambiant et peut-être des membranes extérieures du rein. J'ignore si de telles lésions peuvent être le résultat d'une influence rhumatismale, et je ne rapporte ici ce fait , que comme objet de doute et de recherches ultérieures (Voyez : Périnèphriie),

Obs. VI. — Douleurs dans diverses parties du corps , se fixant dans la région lombaire gauche ; symptômes passagers d'inflammation du gros intestin; urine acide donnant un sédiment principalement composé d'urates et d'acide urique cristallisé j abcès extra-rénal ; guérison.

Le nommé Brame , âgé de 44 ans , journalier, né à ïhionville (Moselle) , entra à l'hôpital de la Charité le 16 décembre 1806. Il en est sorti le 2 mars 1837.

Cet homme, qui est brun et d'un développement médiocre, sans avoir une constitution robuste, dit jouir habituellement d'une bonne santé.

94 WÉPHRITE RHUMATISMALE.

Vers les premiers jours de décembre, après avoir éprouvé des douleurs assez vives dans le cou, la hanche, les lombes, il les sentit se fixer dans cette dernière région , et bientôt occuper exclusivement le côté gauche ; ce n'est que quinze jours après qu'il vint demander des soins à l'hôpital de la Charité. A cette époque la douleur était plus forte que jamais, les urines donnaient un sédiment abondant d'urates et d'acide urique cristallisé. Il y avait de la fièvre; deux saignées, plusieurs applications de ventouses, des cataplasmes, des bains , des boissons adoucissantes , etc., procurèrent un tel soulagement que l'on crut la guérison complète.

Vers la fin de décembre^ réapparition de la douleur lombaire et delà fièvre; trois applications de ventouses ne furent pas suivies du même soulagement que les premières, et, peu de temps après celte recrudescence, survint une diarrhée, accompagnée de chaleur à l'anus, avec douleur dans le trajet du colon, s'exaspéraut pendant la défécation. La langue était sèche, il y avait de la soif.

Les bains, la dièle, quelques lavemens amylacés et laudanisés , les boissons gommeuses font cesser les symptômes de colite, mais la douleur lombaire persiste.

Le 5 janvier, on est frappé de la sensibilité extrême de la région lombaire gauche. La pression du doigt, sur cette région, fait pousser un cri au malade. Du reste la région lombaire n'est pas déformée ; comparée à celle du côté opposé, on la trouve parfaitement symétrique. En avant, la région lombaire n'est pas douloureuse à la pression. Les urines sont li'ansparentes, acides et ne se troublent ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique. Elles sont rendues sans douleur. Fièvre légère, langue naturelle, peu de diarrhée, toux sans expectoration , légère bronchite (Tisane de riz edulcorée j cataplasmes luudatiisés, hoidllon, soupe, lait).

Les jours huivaus, la douleur persiste au même degré ; puis elle diminue un peu et permet au malade de se lever. 11 n'y a plus de diarrhée. Quant aux urines, un jour elles offrent un léger nuage d'urates et de mucus, un autre elles déposent des cristaux d'acide urique.

Le II janvier, le malade étant couché sur le ventre, on trouve la région lombaire gauche plus saillante que la droite. Du reste, aucun empâtement, aucun œdème , pas de fluctuation; d'autre part, la douleur a notablement diminué; on peut percuter cette région, avec le doigt, sans faire souffrir le malade. Celui-ci continue à se lever et paraît aller mieux. Les jours suivans, la région lombaire offre toujours cette saillie insolite qui ne paraît pas augmenter.

Les i6 et 17 janvier, la douleur devint plus vive et le malade eut un peu plus de fièvre. Le 18, il existait, au côté malade, une tumeur saillante, large, lisse, dans laquelle on sentait de la fluctuation.

Je fis appeler M. Velpeau, qui plongea un bistouri au centre de la tumeur et le retira après avoir fait une incision d'tin pouce. La plaie donna issue, d'abord à du pus sanguinolent , puis à du pus bien lié, sans odeur, et enfin à une petite quantité de sang. Le doigt, introduit dans la plaie, rencontra une bride qui paraissait devoir gêner l'écoulement ultérieur du pus, et qui fut incisée. Le foyer était très vaste, et le doigt ne pouvait en reconnaître les limites. Une demi- heure après cette opération, le pouls devint petit et très fréquent. Le visage s'altéra, une sueur abondante mouilla le corps du malade. Il y eut du délire, et chose remarquable, ce délire était gai quoique le malade fût naturellement mélancolique. Ces accidens firent craindre une hémorrhagie intérieure. Une mèche fixée sur une sonde de femme fut introduite dans la plaie. Aussitôt on vit s'écouler par cet instrument une quantité notable de sang liquide. L'écoulement cessa brusquement comme si un caillot bouchait les yeux de la sonde. Le malade fut pris de toux, et à chaque contraction du diaphragme, une certaine quantité de sang s'échappait par la plaie. M. Velpeau, appelé de nouveau, porta un pronostic grave. La plaie fut recouverte de linge et de charpie maintenus par un bandage de corps. On donna du vin sucré au malade et un peu de bouillon.

Le soir, le pouls avait repris un peu de force, mais' il donnait encore cent vingt pulsations. La peau était humide, le malade ne délirait plus 5 il avait un peu uriné et il avait eu deux

96 WliPHRlTK RHUMATISMALE.

heures de sommeil. Décubitus sur le côté droit, les jambes fléchies sur les cuisses et celles-ci sur l'abdomen.

Le 19 janvier, lendemain de l'opération, l'état du malade était devenu moins inquiétant; le pouls, quoique toujours à cent vingt, avait repris plus de force. Un peu de sommeil la nuit précédente; une garde- robe ; pas de tuméfaction dans l'abdomen. La région lombaire n'est pas douloureuse; le sang qui sort par la plaie est înèlé de beaucoup de pus ( Bouillon et lait ).

Depuis ce moment, la maladie marcha assez régulièrement vers la guérison, et sans qu'aucun accident vînt la retarder. Le 21, seulement, un point de côté au-dessus de la région malade nous fit redouter l'invasion d'une pleurésie ; mais elle n'eut pas lieu. Pendant le pansement, chaque matin , le pus s'écoula d'abord en très grande abondance ; le linge et l'appareil en étaient tia versés. \ers le 26 janvier, la suppuration commença à devenir moins abondante; mais les bords de la plaie étaient décollés. Le trajet sinueux qu'il fallait suivre pour faire arriver la mèche au fond du foyer, en contournant le bord externe de la portion lombaire des muscles vertébraux , faisait craindre que la cicatrisation ne se fît longtemps attendre; cepeudant il n'en fut pas ainsi. Au commencement de la seconde quinzaine de février, la plaie était entièrement fermée; une dépression légère, un peu de froncement de la peau indiquaient le lieu de l'incision.

La santé du malade s'améliora promptement; la bronchite guérit complètement ; l'embonpoint revint; le malade séjourna encore quinze jours à l'hôpital après sa guérison , et sortit le 2 mars 1837.

§ 5oo. Je terminerai ce chapitre en rappelant que M. Olivier, médecin vétérinaire, a publié l'observation curieuse (i) d'un mulet atteint d'une afîèction rhumatismale, et chez lequel on trouva, après la mort, des épanchemens séro-purulens, dans plusieurs gaines de tendons , et une double néphrite.

(i) Arthrilis suivie de colite et de néphrite, sur un mulet (Journ. de méd, véter. rf rnmparre. iS^O- t. iii. p. 599).

NÉPHRITE AI.LTriMmETTSr, 97

Néphrite albtimineuse . (^i)

^ 5or. La néphrite albumineiise est principalenieiil caractérisée, pendant la vie, par la présence d'une quantité notable

(i) On a fait plusieurs objections contre la dénomination de néph'iie al- Inmineuse que j'ai imposée à cette maladie des reins.

On a dit que le mot né^Ar//^, employé comme terme générique, pouvait empêcher de reconnaître la nature de la lésion rénale; que cette dénomination tranchait une question qui n'était pas complètement résolue; qu'elle tendait à faire appliquer à cette maladie la médication antiphlogistique, qui ne lui était pas favorable dans un certain nombre de cas et qui lui était contraire dans ses périodes avancées; enfin, on a ajouté que d'autres lésions inflammatoires des reins étaient également accompagnées d'urines albumineuses. Je me bornerai à remarquer, ici, que l'analogie de cette maladie avec les autres inflammations rénales est frappante lorsqu'on les étudie comparativement dans leurs causes , dans leurs symptômes et leur traitement , et surtout dans les caractères anatomiques de leur première et de leur dernière période; que le mot néphrite, appliqué comme terme générique à la néphrite albumineuse, ne peut empêcher de reconnaître cette maladie, analogue par plusieurs caractères importans, à la néphrite ordinaire; que, si la méthode antiphlogistique, telle que la comprennent les auteurs des objections (c'est-à-dire l'emploi de saignées locales et générales, la diète, etc.), n'est pas applicable à la néphrite albumineuse chronique, une foule d'inflammations chroniques et en particulier toutes les inflammations chroniques et non fébriles des reins et de la vessie sont dans le même cas j enfin que, si l'urine contient quelquefois, et d'une manière passagère, de l'albumine mélangée ou non de pus ou de sang, dans d'autres affections rénales ou dans d'autres inflammations des reins (fait que j'ai signalé depuis long-temps) , cela ne fait pas que le passage constant d'une quantité notable d'albumine dans l'urine ne soit un phénomène propre à caractériser une espèce particulière de néphrite.

On s'est fait assez généralement une idée peu exacte de la néphrite albumineuse, d'après la seule connaissance de ses formes lentes ou chroniques. Long-temps on a négligé l'étude des cas aigus qui surviennent après la scarlatine et plus rarement sous l'influence du froid et de l'humidité, et les cas plus communs où la maladie, à son début, a un caractère inflammatoire, noté par des médecins d'une époque déjà assez éloignée, qui , dans l'ignorance du siège primitif de la maladie, l'avaient considérée comme une lijdropisie inflammatoire, pléthorique ou sthénique.

En résumé, la dénomination de néphrite albumineuse a l'avantage de don- II. 7

98 NÉPHRITR ALEUMIKETISE.

d'albumine, avec ou sans globules sanguins dans l'urine, par une moindre proportion des sels et de l'urée dans ce liquide, dont la pesanteur spécifique est presque toujours plus faible

ner une idée générale du caractère nosologique de la maladie, de la rapprocher des lésions rénales avec lesquelles elle a le plus d'analogie ; de faire pressentir la nécessité d'arrêter une maladie inflammatoire et désorganisatrice, dès son début, et avant qu'elle ne passe à l'état chronique, où elle est le plus souvent incurable.

J'ajoute que les dénominations qu'on a proposées pour désigner cette maladie sont loin d'être préférahlas [Biseased kidncj in dropsy , Briglit , 1827; Rénal diseuse accompanied with sécrétion qf albuminous urne, Brigbt, l836. — - The variety of dropsy whicli dépends on diseased kidney, Cbristison. — The diseased stntes of tlie kidney connecled during lije with albuminous urine, Grcgory) ; dénominations dont les unes ont l'inconvénieut de rattacher la lésion rénale à l'iiydropisie , laquelle n'existe pas toujours, et serablcnt sup[)oser que t'))ydropisie ne peut résulter d'autres affections rénales; et dont les autres semlilent réunir, dans un même groupe, toutes les lésions rénalci accompagnées d'urine albumineuse pendant la vie , ce qui ne serait pas vrai et ce qui ne pourrait être fait sans une confusion fâcheuse.

La déuomiuation de dégénérescence granuleuse [Granular degeneration of ihe kidnies, Cliristison) a le grave inconvénient de donner à entendre que les granulations sont le caractère anatomique essentiel de la maladie, tandis qu'elles n'en sont réellement qu'une des apparences. Aussi cette dénomination a-t-ellc conduit à méconnaître la maladie dans les cas où les granulations de M. Bright n'existaient pas , dans la première, la seconde et la troisième forme, par exemple.

La dénomination de rénal dropsy {Jijdropisie dépendant des reins) présente riiydropisie comme la maladie elle-même; et cependant l'hydropisie peut ne pas exister lorsque la lésion rénale existe, et elle peut disparaître complètement lorsque l'affection rénale persiste.

La dénomination à' albuminurie , proposée par M. Martin-Solon , est plus défectueuse encore. En employant un même mot [albuminurie) pour désigner à-la-fois un phénomène commun à plusieurs maladies, et une alfection particulière des reins produisant l'hydropisie, il a été inévitablement conduit à jeter une sorte de confusion dans une étude qui offrait déjà par elle-même de grandes difficultés.

Euilu on a proposé d'appeler cette affection maladie de Bright, et j'aurais été très disposé à adopter cette dénomination , qui consacre la découverte de ce médecin célèbre, s'il ne m'eût paru préférable de donner à la maladie un nom pathologique, siguillcatif.

iVr.PHRTTE ALEUMrNETTSE [camct. ancitomiqucs'). 99

fjuc daus l'élal sain ; enfin par la coïncidence ou le développomeut ultérieur d'une hydropisieparliculière du tissu cellulaire et des membranes séreuses.

La néphrite albumineuse peut être aiguë ow. chronique , fébrile ou apyrélique.

§ 5o2. Caractères anatomiqites. — Les altérations des reins dans la néphrite albumineuse peuvent être rattachées à six formes (i) principales : les deux premières appartiennent à la néphrite albumineuse aiguë ; les dernières, à la néphrite albumineuse chronique. Toutefois, elles peuvent se trouver réunies ou mélangées, dans un cas particulier, lorsque la maladie a attaqué, à des époques plus o\\ moins éloignées, et successivement, diverses portions des deux reins.

Jamais je n'ai vu la maladie n'attaquer qu'un seul rein ; mais quelquefois, surtout dans la forme chronique , les deux reins sont quelquefois inégalement affectés.

Première forme (Atlas, PI. vi, fîg. 1, et PI. x, fig. 3). Le volume des reins est augmenté : chez l'adulte, le poids peut s'élever, pour chacun d'eux, à 8 et même à 12 onces, au lieu de 4 onces, leur poids moyen ; leur consistance est assez ferme , sans dureté, à-peu-près comme celle des reins gonflés par une injection aqueuse. Leur surface, d'un rouge morbide, plus ou moins vif, paraît piquetée d'un grand nombre de petits points rouges, plus foncés que la teinte générale de ces organes. A la coupe, on reconnaît que l'augmentation du volume du rein est due au gonflement de la substance corticale; intérieurement, cette substance présente un grand nombre de petits points rouges, semblables à ceux que l'on observe extérieurement, et qui, d'après mes recherches, correspondent la plupart aux glanduies de Malpighi, fortement injectées de sang. La substance lubuleuse,

(i) M. Brigbt en a décrit trois qui me paraissent correspondre à nos troisième, quatrième et sixième formes, et il eu a indiqué une autre (première forme). M. Martin-Solon a adopté mes divisions, seulement il a réuni en une seule la quatrième et la cinquième forme. M, Christison a admis sept formes, mais il en est une qui me paraît lout-à-fait étrangère à la maladie (Voyea: Historique).

100 NÉPHRITE ALBUMiNEiisE {caract. cinatomiques).

comprimée entre les prolongemens tuméfiés de la substance corticale, qui s'étend entre les cônes, est d'un rouge plus mat, et ses stries sont moins apparentes, que dans l''état sain. La membrane muqueuse des calices et des bassinets est injectée , et ofl're des arborisations vasculaires.

On observe rarement ce premier état de la néphrite albumineuse , la mort arrivant, en général, à une époque plus avancée de la maladie. Cette altération doit être distinguée des bypérémies de ces organes qu'on observe quelquefois dans les maladies du cœur, et des néphrites simples dans lesquelles le rein est rouge et plus dur, et pi'ésente presque toujours quelques points purulens.

Deuxième forme (Atlas, PL VI, fig. 2 et 3, et PL vu, fig. T)). Lp volume et le poids des reins sont augmentés, comme dans la forme précédente. La consistance des reins est un peu moins ferme. Les lobules sont souvent plus prononcés que dans l'état sain. Mais ce qui caractérise spécialement celle forme, c'est un mélange d'anémie et d'hypérémie fort remarquable, un aspect marbré delà surface des reins, produit par des taches rouges, disséminées sur un fond d'un blanc jaunâtre. A la coupe, la substance corticale, gonflée, offre une teinte pâle jaunâtre , tachetée de i^ouge, et se détache fortement de la substance tubuleuse, dont la teinte est d'un rouge bi'un assez vif.

Troisième forme (Atlas, PL vi, fig. 4). Le volume et le poids des reins sont augmentés comme dans les formes précédentes, mais on ne remarque plus ni taches rouges, ni marbrures; la substance corticale, à la aui'face du rein et à la coupe, offre une teinte pâle assez uniforme, d'un blanc rosé , légèrement jaunâtre , ou bien une teinte plus pâle encore et analogue à celle de la chair d'anguille (Atlas, PI. x, fig. 5). Sur quelques points de ces reins décolorés, on remarque de petits vaisseaux injectés de sang (Atlas, PL vu, fig. 2, 5; PL ix, fig. 9; Pl.x, fig. 10}, plus rarement de petites taches arboisées ou brunes , ou de grosses granulations blanches, provenant d'uu ancien dépôt de lymphe plastique (Atlas, PL vi, fig. 6), ou des dépressions; on observe souvent des endurcissemens rouges des mamelons de la substance tubuleuse, et un léger cpaississement de la

NEPHRITE ALBUMINEUSE [cavact, cinalomiques). loi

membrane muqueuse des bassiuels et des calices, dont les vaisseaux sont quelquefois injectés. Ces lésions ne sont point caractéristiques et se voient quelquefois aussi dans la néphrite ordinaire.

Quatrième forme. Elle a été désignée par M. Briglit, sous le nom de texture granulée des reins {granulatcd texture) (Atlas, PI. VIII, fig. I, 2, 3, 4, 5^ 6j PI. IX, fig. r, 8). Comme dans les formes précédentes , les reins sont plus volumineux et plus pesans que dans l'état sain; leur surface extérieure, le plus souvent d'un jaune pâle, est parsemée et quelquefois couverte de petites taches d'î/n blanc laiteux (i), un peu jaunâtre, de la dimension , en surface , de la tête d'une très petite épingle , souvent allongées et ressemblant assez bien à de légers grumeaux de petit-lait qui seraient répandus irrégulièrement en plus ou moins grand nombre à la surface des reins. En général, ces granulations sont plus nombreuses et plus apparentes aux extrémités des reins. Toutes sont voilées par une lame extrêmement mince, à travers laquelle elles paraissent comme sous un vernis; la surface des reins est parfaitement lisse, d'un blanc laiteux; les granulations de M. Bright se retrouvent dans l'épaisseur de la substance corticale. Lorsqu'on divise les reins de leur bord convexe vers leur scissure, cette substance offre, comme dans la seconde et la troisième forme, une teinte générale, pâle et jaunâtre qui contraste fortement avec la couleur rouge de la substance tubuleuse. La substance corticale, gonflée, occupe un espace plus considérable que dans l'état sain, surtout dans ses prolongemens entre les cônes. Les petits points, d'un blanc laiteux {granulations de M. Bright), au lieu d'être plus ou moins arrondis et séparés les uns des autres comme cela a lieu le plus ordinairement à la surface extérieure des reins (Atlas, PI. ix, fig. i), apparaissent sous la forme de lignes irrégulières, comme floconneuses, qui semblent se continuer avec les stries divergentes des cônes

(i) La dénomimation de yellowîsh granular matter {matière granuleuse jaunâtre), employée par la plupart des médecins anglais, ne donne pas une idée exacte de l'apparence la plus ordinaire de ces granulations.

102 NÉPiiiiTTE ALBUMiNEUSE (cavact. anatomîqucs).

lubuloux {idem. Pi. viii, fig. i et 5); lorsqvxe lu coupe est bien faite d.iiîs la direction dea stries de la substance lubuleuse, cette disposition est très apparente, surtout à la périphérie du rein et à la base des cônes , oii l'altération granuleuse est , en général, plus fortement dessinée.

Quelquefois on observe peu ou point de granulations dans l'épaisseur de la subslauce corticale, tandis qu'elles sont assez nombreuses à sa surface. Dans d'autres cas, au contraire, l'altération granuleuse envahit tovite la profondeur de cette substance et jusqu'aux petits prolongeinens qui pénètrent dans la base drs cônes tubuleux, dont b s stries sont refoulées et affaissées sur les côtés à-peu-près comme les extrémités flottantes d'une gerbe de blé (Ati.as, PL ix, fig. 8).

Quand on fait macérer, dans l'eau, pendant quelque temps, un rein offrant des granulations de Bright , elles deviennent plus apparentes. Leur teinte, d'un blanc mat, se détache plus nettement de la substance corticale qui les entoure (Atlas, PI. IX, fig. i).

Deux reins d'enfans morts d'une hydropisie avec ui'ine albumineuse m'ont offert des granulations plus volumineuses (Atlas, PI. ix, fig. 5), plus régulièrement arrondies que celles que l'on observe ordinairement (PI. viii, fig. 2).

Cinquième forme. Plus rare que les précédentes, elle est, comme elles, souvent accompagnée, pendant la vie, d'hydropisie. Les reins sont également plus volumineux, plvis pesans , et ont leurs lobules plus marqués que dans l'état sain. Je ne puis donner une image plus exacte de l'aspect particulier qu'ils présentent , qu'en disant qu'il semble qu'un grand nombre de petits grains de semoule sont déposés audessous de leur membrane celluleuse propre. Ces petits grains bien distincts des sables jaunes qu'on observe quelquefois dans la substance corticale , le sont aussi des petites granulations de lymphe plastique qu'on rencontre accidentellement dans cette espèce de néphrite et dans quelques autres.

Sixième forme. Elle paraît correspondre à la troisième variété décrite par M. Bright. Les reins quelquefois plus volumineux cl souvent plus petits qne dans l'état sain (Atlas, PI, vi,

NÉPURiTE ALBUMINEUSE {caruct. anatomiqucs). io3

/ig. 5; PI. vii^ fig. 6; PI. -s., fig. 8 et to), sont durs et préscnlent des inégalités ou des mamelons à leur surface. On dislingue peu ou point de taclics laiteuses {granulations de M. Briglil). Mais à la coupe , on en découvre presque toujotirs un certain nombre dans l'épaisseur de la substance corticale. J'ai même vu un rein dans cet état d'induration et bizan-ement déformé (Atlas, PI. vu, fig. 6), présenter à sa surface \\n grand nombre de granulations de Bright.

Cependant, dans des cas tout- à-fait analogues^ observés chez des individus qui étaient morls plusieurs mois ou plusieurs années même, après une première attaque de néphrite albumineuse, j'ai vainement cherché, sur ces reins indurés, rugueux ou mamelonnés , de véritables granulations de Bright, car il ne faut pas donner ce nom aux petits mamelons ou aux petites aspérités dont la surface des reins est ordinairement parsemée. Le plus souvent ils sont décolorés d'une manière générale ou partielle, et ils offrent quelquefois, sous le rapport anatomique, une telle ressemblance avec les reins altérés par la néphrite simple chronique, que la distinction de tels cas serait impossible si on ne tenait compte de phénomènes observés pendant la vie.

Dans cette période avancée de la maladie, les membranes extérieures des reins sont presque toujours épaissies, au moins en plusieurs points , et très adhérentes à la surface de ces organes.

II est quelques lésions que l'on rencontre dans la néphrite albumineuse comme dans d'autres néphrites; je me borne à citer les plus fréquentes,

x° Les glandules de Malpighi, x^ouges ou noirâtres et plus volumineuses que dans l'état sain (première forme de la néphrite albumineuse : Atlas, PI. vi, fig. i ; PL x, fig. o) se décolorent notablement en même temps que l'anémie de la substance corticale se pi"ononce. Dans cet état avancé de la maladie, les glandules rénales ressemblent à de très petites vésicules séreuses (Atlas, PL jx, fig. 6 et 7), entremêlées à d'autres qui sont un peu plus volumineuses, et qui plus tard deviennent de véritables kystes.

2° Les petites taches rouges ecchymotiques ou pétéchiales qu'on observe quelquefois dans la première forme, peuvent être

io4 NÉPPiRiTE ALBUMiNEUSE [caract. anatomiques).

remplacées plus tard par des taches gi-isâtres ou ardoisées (Ati^as. pi. VI. fig. 6).

3° Les veines rénales peuve nt présenter des concrétions fibrineuses, adhérentes à leurs parois (Atlas. PI. vu, fig. 3) , et qui s'étendent dans leurs principales ramifications. Dans ce cas, la substance corticale m'a paru plus humide, à la coupe, que dans ceux oii cette disposition des veines n'existait pas.

Les ganglions lymphatiques de la scissure rénale sont quelquefois engorgés; mais ce cas est très rare.

4° Les calices et le bassinet m'ont plusieurs fois offert des traces d'inflammation , savoir : à l'état aigu, des arborisations vasculaires ou vin pointillé rouge, et à l'état chronique, un aspect blanc mat ou d'un blanc bleuâtre de la membrane muqueuse , qui dans deux cas était parsemée d'ulcérations (Atlas, PI. x, fig. I),

§ 5o3. Lorsque les lésions propres à la néphrite albumineuse sont accompagnées de maladies de la vessie , de la prostate ou de l'urèthre , ces dernières doivent être considérées comme de sijnples coïncidences, sans rapport avec l'affection rénale ; mais certaines lésions du cœur, des poumons, de l'estomac, de l'intestin, etc., sont tantôt des affections primaires, tantôt des affections secondaires, dont les rapports avec la néphrite albumineuse ne sont point équivoques. L'étude de ces rapports étant un des points les plus importaus de l'histoire de la néphrite albumineuse, il eu sera traité ultérieurement, avec détail.

Quant à l'hydropisie , il en existe presque toujours des traces soit dans le tissu cellulaire, soit dans la cavité des membranes séreuses; et le plus souvent, la quantité de sérosité déposée est considérable. Au lieu de sérosité , le tissu cellulaire contient quelquefois une matière gélatiniforme.

§ 5o4. Sy7nplÔ77ics. — Les symptômes et la marche de la maladie varient dans la forme aiguë et dans la forme chronique.

Souvent, après avoir débuté d'une manière aiguë, la maladie prend , peu-à-peu, les caractères d'une afl'ection lente et apyrélique.

Lorsque la néphrite albumineuse est lenle et non fébrile dès son dél)ut, laiciutnl ou observe, dans sou couis, des accès ou

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {foîine aiguë). Io5

des exacerbations qui offrent les caractères de la forme aiguë fébrile; mais, lorsque la maladie , après avoir débuté d'une manière aiguë ^ a pris une marche chronique, elle peut présenter, de temps à autre, des exacerhalions fèhrîles , plus où moins marquées.

On observe, dans l'expression symptomatique de la maladie, des différences indépendantes de sa marche, et qui résultent, soit de l'existence de maladies antérieures à son développement, soit d'affections secondaires qu'elle a déterminées ou amenées à sa suite, soit enfin de complications provenant de lésions purement accidentelles.

§ 5o5. Néphrite alhumineuse aiguë . — Cette espèce, assez commune chez les eufans après la scarlatine , surtout dans certaines épidémies, peut aussi se développer chez les hommes adultes, lorsqu'ils ont été exposés à des changemens brusques de température , et surtout à l'impression du froid et de l'humidité.

La néphrite alhumineuse aiguë a ordinairement, pour caractères anatomiques , les lésions que j'ai décrites sous les noms de première et deuxième formes ; rarement on observe celles qui correspondent à la troisième et à la quatrième , et toujours elles sont peu prononcées ; les cinquième et sixième formes appartiennent exclusivement à la néphi^ite alhumineuse chronique.

La néphrite alhumineuse aiguë débute souvent par un fris* son, suivi de chaleur à la peau^ de soif, de fréquence et de dureté du pouls. Quelquefois le frisson manque, mais l'état fébrile, avec chaleur à la peau, est bien marqué. En même temps qu'on observe ces symptômes , il apparaît d'autres phénomènes plus significatifs. L'urine, rare ou peu abondante , contient une certaine quantité de sang. Elle a une teinte rougeâtre ou d'un brun foncé; plusieurs observateurs l'ont comparée à la lavure de chair {lotura sanguinis). Elle est toujours acide ; sa pesanteur spécifique est souvent audessus et rarement au-dessous de celle de l'urine saine. Par le repos, elle dépose des flocons filamenteux, rougeâtres , qui semblent formés par la partie fibrineuse du sang.

La quantité d'virine pndue eu vingt-quatre heui'es est lou-

io6 NÉPHiiiTE ALBUMiNEUSE {formc aigué).

jours moins considérable que celle des boissons; elle est réduite souvent à une quantité qui varie entre 12 et 6 onces par jour.

L'odeur de l'urine est faiblement urineuse. Au bout de vingtquatre heures, l'urine a souvent une odeur particulière que j'ai ta'ouvée plusieurs fois analogue à celle du bouillon de bœuf. Si, au moment de l'émission, on examine au microscope celte ui'ine albumineuse et sanguinolente, on reconnaît qu'elle tient en suspension un grand nombre deglobules sanguins, parfois des globules muqueux, et toujours de petites lamelles d'épithélium. Abandonnée à elle-même, celte urine donne un sédiment presque entièrement compose de ces globules et de ces lamelles, et quelquefois de filamens fibrineux. Il est rare d'y observer de petits cristaux d'acide urique , dont la présence dans l'urine est beaucoup plus fréquente dans le cours de la néphrite albumineuse, chronique.

Quoique celle urine rongeAlre et sanguinolente se voie plus souvent au début de la néphrite albumineuse aiguo qui survient à la suite de la scarlatine , que dans les cas oii la maladie a été seulement causée par l'impression du froid et de l'humidité; cependant cette apparence de l'urine est un caractère assez constant pour qu'on y attache la plus grande importance. L'urine peut être sanguinolente pendant deux ou trois jours et plus; mais, par fois aussi, elle ne tarde pas à prendre une teinte cilrine , et alors elle ne tient plus de globules sanguins en suspension.

Dans les paroxysmes qu'on observe dvirantle cours de la néphrite albumineuse aiguë, l'urine reprend souvent l'apparence sanguinolente, qu'elle perd de nouveau complètement dans les remissions. Toutefois, la proportion des globules sanguins n'est pas toujours en rapport direct avec l'intensité du mouvement fébrile et des douleurs lombaires, et avec la terminaison heureuse ou funeste de la maladie.

La proportion des élémens de ces urines sanguinolentes est assez variable. Non-seulement la quantité d'albumine rendue avec l'urine en vingt-quatre heures, n'est pas la même dans les dilFérens cas, mais encore elle varie chez le même malade, à difl'érens jours et à din'érenles époques de la journée. La

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {j'orilie aîguè). 107

proportion de l'albumine n'est pas, non plus, en rapport direct avec le degré de coloration rouge ou brune de l'urine; par fois, la proportion de l'albumine est beaucoup plus considérable lorsque l'urine a une teinte rose, légère, ou citrine, que lorsqu'elle est d'un rouge brun foncé. J'ajoute que le coagulum albuminenx est souvent beaucoup plus prononcé , dans les vu'ines pâles et décolorées d'individus atteints de néphrite albumineuse chronique, que dans les urines rouges, provenant d'individus aflectés de néphrite albumineuse aiguë. Au reste , pour calculer la proportion de l'albumine dans Purine et déterminer la quantité qui est rejetée au dehors en vingtquatre heures, on a recours à des procédés déjà décrits (§ 211).

Dans la néphrite albumineuse aiguë , les élémens naturels de l'urine éprouvent, en général, dans leur proportion, un changement moins remarquable que dans la néphrite albumineuse chronique. La proportion de l'urée (i) et celle des sels de l'urine sont quelquefois peu ou point diminuées , et, à cet égard, l'urine diffère peu de l'urine à l'état sain. Aussi la pesanteur spécifique de cette urine albumineuse est-elle souvent à-peu-près la même que celle de l'urine dans l'état sain (2), quelquefois au-dessus et rarement au-dessous d'une manière notable.

Les inflammations des plèvres et des poumons ou d'autres organes, qui viennent quelquefois compliquer la néphrite al-

(i) Dans un cas aigu , M. Gregory a constaté que l'urée était en proportion naturelle (Edlnb. mecl. and. surg.joum. vol. xxxvii. Obs, lxxiii).

(2) Dans quatre cas, j'ai noté qu'elle était de io2'^ , loaS , 1026, 102g. M, Criglit cite un cas où la malade, après avoir eu plusieurs attaques d'anasarque, mourut d'une affection tboracique avec épanchement, et dans lequel la pesanteur spécifique était de To32 {Reports on médical cases , etc. in-4, Lond., 1S27, p. 75). Dans un cas, je l'ai trouvée de io34. Tout ce qu'on a écrit jusqu'à ce jour sur la diminution de la pesanteur spécifique de l'urine dans la maladie de Briglit, n'est applicable qu'à la forme chronique de cette maladie. Ainsi , lorsque M. Martin-Solon dit que la pesanteur spécifique do l'urine est le plus souvent de 1007 et de loii , lorsque la maladie est intense , cela doit s'entendre des formes graves de !a néphrite albumineuse chronique , et non des cas graves de la forme aiguë.

I08 NÉPHRITE ALBUMINEUSE [foriUe ùiguë).

bumineuse aiguë, tendent, en général, à augmenter la pesanteur spécifique de l'urine, et non à la diminuer.

Le nombre des émissions d'urine en vingt-quatre heures , varie selon l'abondance des boissons, et quelquefois selon le degré d'excitation de la vessie. Lorsque cette excitation est un peu vive, le nombre des émissions égale souvent celui qu'où observe dans l'état sain. L'émission a lieu sans douleur (i), excepté dans les cas rares oii il existe une aflection concomitanle de la Vfssie, et dans ceux plus rares encore , oii des concrétions fibrineuses passent difficilement de sa cavité dans le canal de l'urèthre.

Les malades éprouvent presque toujours un sentiment de constriction, une douleur sourde ou au moins un malaise aux lombes , quelquefois plus marqué aux régions rénales. Le plus souvent, lorsque la douleur s'étend à la totalité des lombes , les malades , en général , disent qu'ils éprouvent une lourdeur, un sentiment de compression et de faiblesse aux reins. Cette douleur est par fois plus marquée d'un côté que de l'autre; mais elle n'est jamais aussi vive que dans la néphrite simple, aiguë. Je n'ai jamais vu la néphrite albumineuse accompagnée d'élancemens dans la direction des uretères, ni de rétraction des testicules (a). INon-seulement ces pliénomènes (qu'on observe quelquefois dans la néphrite simple aiguë, et dans la pyélite calculeuse) manquent dans la néphrite albumineuse aiguë ; mais dans les cas d'anasarque aiguë, accom-

(i) M. Chrislisoa dit que presque tous les malades éprouvent des douleurs en urinant, des envies fréquentes de rendre l'urine qui ne sort que difficilement [On granular de génération oj the kidnies. 8»,p. aô.Lond. iSSg. — ■ Edinh. nied. and. surg. j'ourn. vol. xxxvir. p. 2G). Cette opinion, que je ne crois pas exacte, lui a peut-être été suggérée par un petit iioirbre de cas d'hydropisie avec urine coagulable (Gregory , Obs. i.xi) , où ce pliénoniène a été observé , et par quelques autres cas de maladies dss voies urinaires, distinctes de la néphrite albumineuse, et qui, à tort, ont été considérées, comme appartenant à cette maladie.

(2) M. Cliristison dit avoir vu des cas où il y avait une douleur qui s'étendait vers la portie interne de la cuisse ou vers Içs parties externes de la génération.

NÉPHRITE ALBUMINEUSE (formC aîguè). 1 09

pagnée d'épancliement séreux dans la cavité du péritoine ;, il est souvent difficile de conslaler le sièsre réel de la douleur. La disicnsion du tissu cellulaire sous-cutané est une cause de douleur ou de malaise aux lombes, qui, comme la douleur rénale, est augmentée par la pression et certains mouvemens du corps.

Les femmes atteintes d'anasarque aiguë, avec urine coagulable, se plaignent quelquefois de douleurs aux lombes qui se propagent dans les cuisses; mais, dans des hydropisies sans lésions rénalesj il exisle quelquefois de semblables douleurs. Elles peuvent aussi dépendre de l'état de l'utérus.

A peine l'altération delà sécrétion urinaire s'est-elle déclarée , qu'il se forme , quelquefois avec une rapidité extraordinaire, une anasarque (1) ou une hydropisie générale. Cette hydropisie commence par une bouffissure des paupières ou de tout le visage, surtout dans les cas qui surviennent à la suite de la scarlatine. D'autres fois, l'œdème se montre aux membres, puis s'étend rapidement aux autres parties dvi corps, ou disparaît quelquefois dans l'une d'elles pour se montrer dans une autre. La peau chaude, rénitente , ne se déprime que sous une forte pression du doigt, dont l'impression disparaît promptement.

Le pouls est toujours plus ou moins fébrile; les premieis jours, il y a ordinairement de la chaleur et de la sécheresse à la peau. La langue est piquetée et couverte d'un enduit jauneblanchâtre ; il y a souvent du dégoût ou des envies de vomir, de l'oppression, avec ou sans toux. L'anasarque s'arrête ou se développe de plus en plus; dans ce dernier cas, les membres et le tronc peuvent acquérir un volume énorme , qui rend les mouvemens du corps difficiles ou douloureux.

Le sang extrait de la veine est presque toujours couenneux (2),

(i) M. Cbristisùn a eu tort, ce me semble , de classer l'anasarque parmi les maladies secondaires ; à l'état aigu, cette hydropisie est un des phénomènes les plus constans et les plus caractéristiques de la maladie.

(2) Cet état du sang a frappé les observateurs avant que les lésions rénales eussent été décrites. Blackall avait remarqué plusieurs fois que le sang était aussi couenneux que dans la pleurésie. Comme MM. Bright, Bostock, Christison et Gregory, J'ai souvent noté l'état couenneux du sang.

iio NÉPiTRiTi: ALnuMiiMEUsi- informe aiguë).

cl souvent à vin degré si prononcé , qu'au bout de vingtquatre heures , le caillot, par la retraite très considérable de la couenne, prend la forme d'un champignon.

Le sérum du sang est quelquefois lactescent. Cet aspect laiteux du sérum, qu'on observe plus fréquemment dans la néphrite albmnineuse chronique que dans l'aiguë, est dû à la présence d'une matière grasse qu'on peut isoler par l'éther sulfurique.

Au début de la maladie, le sérum coagulé par la chaleur ou par un acide, a sa consistance uatui'elle ; quelques jours après, le sérum du sang, traité de la même manière, donne un coagulum moins ferme que le sérum sain.

La pesanteur spécifique du sérum du sang est d'autant moindre que l'urine est, depuis plusieurs jours, plus chargée d'albumine ; et il suflS.t que le passage de l'albumine dans l'urine diminue pendant quelque temps, pour que la pesanteur spécifique du sérum auî,menle.

J'ai vu, quelques jours après une émission sanguine, la pesanteur spécifique du sérum augmenter, lorsque, par l'effet de cette émission , l'urine devenait moins albumineuse.

Par suite du passage de l'albumine du sang dans l'urine , la pesanteur spécifique du sérum est bientôt au-dessous de sa condition normale.

Dans deux analyses que j'ai faites avec M. Guibourl, du sang provenant d'un malade atteint de néphrite albumineuse aiguë , je n'ai pu en extraire d'urée à l'aide des procédés ordinaires (§ 298). Il paraît cependant que, dans quelques cas oii la sécrétion urinaire est pi'ofondément altérée, le sang ne tarde pas à se charger d'urée j car on l'a vu dès le neuvième jour (i)

(i) En effet , M. Christisou rapporte une observation qui prouve que l'urée peut exister de très bonne heure dans le sang des individus :itteiuts de cette maladie. Le neuvième jour d'une anasarque avec urine ooagiilablc , survenue chez un homme qui avait eu antérieurement deux attaques d'hydropisie (l'une vingt ans auparavant , l'autre cinq ans seulement avant l'attaque observée par M. Christison) , il y avait déjà une diminution de 35 pour cent dans la proportion de l'allnimiue dans le sang.

NÉPnRITK ALBTTMINEUSE [foriue nigtlë). lïl

contenir une moindre proportion d'albumine et une certaine quantité d'ui'ée. Au reste, il est probable que le sang s'altère d'autant plus vite et d'autant plus profondément que la sécrétion urinaire est elle-même plus ou moins troublée.

% 5o6. La néphrite alburaineuse aiguë peut se terminer par la résolution , parla mort, ou bien, ce qui est assez ordinaire lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, elle passe à l'état chronique .

Dans des cas survenus après la scarlatine ou dans les derniers mois de la grossesse, j'ai vu la guérison se déclarer d'une manière très rapide. Cette heureuse terminaison est annoncée par une sueur abondante , par des émissions d'urine plus copieuses (i) et supérieures à la quantité des boissons; par une diminution notable et progressive de la proportion de l'albumine dans l'urine, et par une augmentation des sels et de l'urée, dont la proportion devient plus ou moins rapidement ce qu'elle est dans l'état sain ; enfin par la cessation du mouve-> ment fébrile , par la diminution ou la disparition de la bouffissure du visage et des épanclieraens séreux, thoraciques et ab- ~ dominaux s'il s'en était formé. J'ai vu de semblables guérisons avoir lieu dans le cours du deuxième, troisième ou quatrième septénaire de la maladie.

Dans un certain nombre de cas , la néphrite albumineuse aiguë, et l'hydropisie générale, qui en est un des principaux phénomènes, se terminent par la mort. Le plus ordinairement cette fatale terminaison est annoncée par le développement rapide de symptômes cérébraux, ou par une dyspnée symptomatique d'une pleurésie , d'une pleuro-pneumonie sui'-aiguë ou d'une péricardite (Voyez : Rapports de la néphrite albumineuse avec les autres maladies).

Le sang contenait une quantité considérable d'urée, et le sérum était légèrement lactescent (Cliristison. ouvr. cité. Obs, xx).

(i) Cotugno a émis l'opinion que la guérison de l'hydropisie coïncidait avec une urine albumineuse. Je prouverai plus loin (voyez : Historique) le peu de fondement d« sa théorie, sur le passage de la sérosité des hydropique» dans l'uriue.

1 1 2 NÉPHRITE ALBUMINK USE [foilHC cliTOtlique ).

§ 507. Après avoir débuté et marché comme une maladie aiguë, la néphrite albumineuse peut offrir la physionomie d'une maladie chronique, ou en prendre sourdement le caractère, sous la fausse apparence d'une guérison. Tantôt, et ce cas est le plus simple, après la cessation du mouvement fébrile, après la disparition de l'hydropisie, le retour de l'appétit, du sommeil , etc. , et loi'sque tout semble annoncer une guérison prochaine, l'altération de la sécrétion urinaire persiste. L'urine, rendue à-peu-près dans la proportion des boissons, comme chez un homme en santé , conserve le caractère albumineux qu'elle avait présenté dans la première période de la maladie. Quelquefois la proportion d'albumine reste à-peuprès la même , mais l'urine ne contient plus de globules sanguins en suspension : plus souvent l'urine est moins coagulable par la chaleur et par l'acide nitrique ; les malades reprennent les apparences de la santé, et presque toujours ils demandent à vaquer à leurs affaires ou à leurs occupations habituelles. Mais au bout d'un certain tenips^ quelquefois de plusieurs mois ou de plusieurs années, le plus souvent avec des symptômes fébriles, et parfois d'une manière lente et progressive, il se déclare une nouvelle hydropisie; ou bien, les malades sont frappés d'une mort presque subite, dont la cause reste le plus souvent ignorée du médecin, lorsqu'il n'a pas eu connaissance de l'altération de la sécrétion urinaire ou de l'hydropisie qui avait existé plusieurs mois auparavant.

§ 5o8. La îiéphriie alhumineuse chronique est incomparablement plus fréquente que la néphrite albumineuse aiguë. Souvent elle est la suite de cette dernière; mais, bien plus souvent, dès le début, la maladie a le caractère d'une affection chronique.

Lorsque cette espèce grave de la maladie est consécutive à la néphrite albumineuse aiguë, elle est caractérisée anatomiquement par les altérations rénales que j'ai décrites sous le nom de troisième, quatrième, cinquième et sixième forme; mais, lorsqu'elle se déclare d'une manière lente et sans lièvre, surtout dans les scrofules, dans la phlliisie, dans les maladies vénériennes invétérées, ou chez des individus atteints de cancer de l'estomac, ou dont la constitution a été, accidentellement, pro-

NÉPHRITE ALBUMTNEUSE {Joriuc cliroiiique). Il3

fondement détériorée par des écarts de régime ou par défaut de nourriture suflisante , etc., les lésions rénales qu'on observe dans la première période de celte forme de la maladie ont àpeu-près les mêmes apparences , quoique moins prononcées, que celles qu'on rencontre dans la néphrite albumineuse aiguë, accompagnée de symptômes franchement inflammatoires.

En général, chez les individus bien constitués, une première attaque de néphrite albumineuse a ordinaii'emenl un caractère aigu , inflammatoire, bien tranché. Une seconde attaque, survenue à une époque plus ou moins éloignée de la première , se termine rarement par une guérison complète. Aussi la néphrite albumineuse prend-elle quelquefois , dès le début d'une invasion, un caractère chronique, lorsqu'elle se déclare chez des individvis qui ont éprouvé antérieurement plusieurs attaques de néphrite albmnineuse aigué. Au reste, que la néphrite albumineuse soit chronique dès son début , ou qu'elle ne prenne que plus tard ce caractère , on la reconnaîtra toujours à sa marche, à une altération particulière de l'urine, devenue albumineuse et d'une faible pesanteur spécifique , à l'hydopisie générale qui l'accompagne ordinairement, et au développement de plusieurs lésions secondaires, suites ou conséquences de l'aiTection primitive des reins. § Bog. La forme la plus simple de la néphrite alhiimineust chronique est la suivante, dont l'unique symptôme est l'altération de la sécrétion urinaire :

Chez des individus d'une constitution scrofuleuse, ou altérée pardes maladies antérieures, j'ai vu l'urine (que j'avais examinée comme celles de la plupart des malades confiés à mes soins, et qui n'avait point offert d'altération notable, et, en particulier, de trace d'albumine) pi'endre, en peu de temps , tous les caractères qu'on observe dans les cas de néphrite albumineuse chronique avec hydropisie générale. Souvent cette altération de la sécrétion urinaire s'est déclarée sous l'impression du froid et de l'humidité, et quelquefois sans cause appréciable. Au moment de l'émission , l'ui'ine, presque toujours légèrement acide , était quelquefois neutre ou alcaline; toujours elle était pâle et souvent un peu tiouble, quel- II. 8

ïi4 NÉPHRITE ALBUMiNEtrsE {fonuc chvoîiiqiie).

quefois même comme du petit-lait dans lequel seraient suspendus de petits flocons blanchâtres. L'odeur de l'urine était fade et bien distincte de celle de l'urine saine 5 sa pesanteur spécifique était généralement au-dessous de l'état sain, et quelquefois très peu considérable (ioo4-ioo5, 1006, etc.)- Examinée au microscope, cette urine, louche et décolorée, offrait presque toujours de petites lamelles minces, blanchâtres, très légères , dont la quantité était souvent considérable. Souvent aussi ces lamelles étaient mélangées d'une matière muqueuse, amorphe, ou de globules muqueux.

Le défaut de transparence de l'urine tient quelquefois aussi à la présence d'une matière grasse en suspension , qu'on peut enlever à l'aide de l'élher sulfurique, qui rend l'urine transparente.

Lorsqu'on examine un bocal rempli d'urine albumineuse , on voit presque toujours, à sa surface et contre ses parois, un certain nombre de huiles ; etj si on insuffle de l'air dans l'urine à l'aide d'un tube ou d'un chalumeau , il se forme à l'instant d'énormes bulles , semblables à celles que les enfaus font dans l'eau de savon (§ 218).

Traitées par l'acide niti'ique (§ 207) ou par la chaleur (§ 206), ces urines donnent un précipité ou un coagulum albnmineitx (i)

(i) Après avoir précipite, par l'acide nitrique, ralbumine contenue dans une urine, si on y ajoute un excès d'acide, mais en moindre proportion que l'urine, presque toujours les flocons albumineus. se crispent, et le précipité paraît moins abondant qu'auparavant. Lorsque la proportion d'albumine est peu considérable, et les flocons albumineux très divisés 1 si on ajoute un grand excès d'acide nitrique concentre ( une partie et demie ou deux parties sur une d'urine), le précipité, formé par quelques gouttes de ce même acide , se dissout complètement ou presque complètement. Si on ajoute une certaine quantité d'eau au mélange, l'urine se trouble de nouveau, et les flocons albumineux reparaissent. Mais, lorsqu'on a d'abord coagulé par la chaleur, l'albumine contenue dans ces urines, elles ne deviennent jamais complètement transparentes par un excès d'acide nitrique.

Après avoir ajouté du sérum du sang .\ de l'urine , jusqu'à ce qne la liqueur précipite assez fortement par l'acide nitrique , si, après avoir obtenu cette précipitation, vn ajoute nu volume et demi ou deux volumes d'acide

NiiPHRiTE A,LBmnNïïusE [f 011110. chroîùcjuc), I ï5

plus ou moins considérable, dont la quanliti: est souvent supérieure à celle qu'on observe dans la néplirilc albumineuse aiguë.

nitrique conceutré , le mélange redevient presque transparent et s'cclalrcît complètement par l'action de la chaleur. Par le refroidissement, la liqueur se trouble et dépose des flocons.

Si l'on soumet à l'action de la chaleur un mélange d'urine et de sérum du sang, le liquide, aux approches de l'ébullition, se trouble et forme des flocons abondans. Ces flocons ne disparaissent pas à froid par un excès d'acide nitrique, qui seulement les colore en jaune; mais, par l'action combinée de la chaleur et de l'acide nitrique, ils se dissolvent avec une grande facilité, et la liqueur devient complètement transparente. Elle se trouble un peu, en se refroidissant.

Si à de l'urine on mêle du blanc d'œuf dissous dans de l'eau et filtré , jusqu'à ce que la liqueur précipite légèrement par l'acide nitrique, et qu'alors on ajoute au mélange deux volumes d'acide nitrique concentré, le mélange reste trouble et, par le repos, offre de petits flocons bien distincts d'albumine coagulée. Par la chaleur, la liqueur devient transparente» et elle se trouble par le refroidissement.

Si l'on soumet à l'action de la chaleur un mélange d'urine et d'une faible proportion de blanc d'œuf filtré, on observe que ce mélange s'épaissit beaucoup plus par la chaleur, qu'un mélange d'urine et de sérum du sang qui donnait un précipité plus abondant par l'action de l'acide nitrique à froid. La solution albumineuse, provenant du blanc d'œuf, tend aussi davantage à se projeter hors du tube; son coagulum, au lieu de se présenter sous la forme de flocons divisés dans la liqueur, apparaît sous celle d'un coagulum, a la surface de la liqueur, ou attaché aux parois du tube. Ce coagulum ne se dissout pas à froid dans un excès d'acide nitrique, mais il se colore en jaune. Il se dissout, en très grande partie , dans l'acide nitrique bouillant; toutefois, la liqueur n'est pas parfaitement transparente, et par le repos elle donne un léger précipité blanc.

Les seules différences qu'on observe donc entre le sérum du sang et le blanc d'œuf filtré ajoutés à l'urine (la même chose a lieu dans l'eau) sont : i° qu'à froid, le sérum du sang se dissout plus facilement que le blanc d'œuf dans un excès d'acide nitrique concentré; i° que, lorsque les deux matières ont été préalablement coagulées par la chaleur, le sérum se dissout complètement dans l'acide nitrique bouillant, et se trouble seulement en se refroidissant; tandis que la liqueur , rendue albumineuse par le blanc d'œuf, ayant reçu une addition d'acide nitrique, reste opaline pendant l'ébuUitio» , et donne im précipité floconneux par le refroidissement.

ii6 NÉPHRITE ALBUMiNEUSE (^foniie chronique).

J'ai vu l'urine, exposée à la chaleur, se prendre en masse , mais ce cas est rare. Le plus souvent il se forme, dans l'urine, traitée par la chaleur ou l'acide nitrique , de gros flocons blancs, laiteux, qui, après s'être précipités, occupent le quart, la moitié ou les trois quarts du tube ou du vase dans lequel on a fait l'expérience. Par fois les flocons sont plus nuageux et ne forment qu'une légère couche à la partie inférieure de la colonne du liquide; ou bien ce dernier prend un aspect laiteux , ou seulement une teinte louche qui ne s'éclaircit qu'après plusieurs heures de repos, apparence due probablement à la ténuité des flocons albumineux.

L'acide nitrique précipite l'albumine, à-peu-près de la même manière que la chaleur ; mais cet acide agit en même temps sur d'autres principes contenus dans l'urine, et lui donne souvent, ainsi qu'au précipité , des apparences particulières. Presque toujours l'urine se fonce , ou prend une teinte rougeâtre ou violette, surtout lorsque, après l'avoir traitée par l'acide nitrique, on la soumet à l'action de la chaleur. Plus rarement le précipité, d'abord blanc, prend insensiblement une leinle rose , laquelle, après avoir persisté pendant quelque temps, se change peu-à-peu en un jaune sale, (i)

Le cyanure jaune de potassium et de fer, ajouté à l'urine albumineuse, préalablement acidulée avec l'acide acétique, y détermine également un précipité analogue, pour le volume, à ceux qui sont produits par la chaleur et l'acide nitrique.

Le sédiment de ces urines albumineuses , ordinaii-ement

(i) Quoique ce phénomène puisse se produire dans des urines très pâles on qui n'ont point une teinte jaune bien marquée, il est probable (d'après la manière dont se comporte l'acide nitrique avec le principe colorant de la bile) que c'est à ce principe ou à un principe très analogue , qui existe également dans le sérum du sang sain , qu'est dû ce changement de couleur de l'urine par l'action, à froid , de l'acide nitrique, et qui est quelquefois extrêmement remarquable. Lorsque la coloration rouge ou yiolettc de l'urine est produite par l'action combinée do l'acide nitrique et de la chaleur, cette coloration peut être due, au moins en grande partie , à la réaction do l'acide nitrique sur l'acide uriquc.

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {fovme clironiquc). C17

peu abondant, est en gi'ande partie composé de petites lamelles d'épilhélium , par fois de globules muqueixx , mélangés de globules sanguins, et de petits cristaux d'acide urique. On y rencontre bien rarement des urates en poudre amorphe ; quelquefois même , ces urines, traitées par l'acide acétique, ne donnent presque aucune trace de ces sels. Les phosphates sont aussi en faible proportion , ainsi que je m'en suis souvent as-' sure,

g 5 10. Dans cet état chronique de l'affection des reins, et avant le développement de Fhydropisie, il y a quelquefois àpeu-près le même rapport entre la quantité des boissons et celle de l'urine que dans l'état sain. La région des reins est rarement douloureuse , ou ne l'est qu'à une forte pression.

J'ai remarqué, dans un assez grand nombre de cas pour en faire mention ici, que le nombre des émissions de l'urine en vingt- quatre heures , était supérieur à celui qu'on observe ordinairement dans l'état sain.

Cette altération de la sécrétion urinaire peut persister pendant plusieurs mois avant qu'il ne se forme des dépôts séreux dans le tissu cellulaire ou les membranes séreuses , et sans autres phénomènes appréciables qu'une diminution des forces musculaires et une moindre activité des fonctions digestives. Mais, si les malades ne sont point enlevés par quelque maladie accidentelle, ou par une des affections secondaires qu'on voit survenir si souvent dans le cours de la néphrite albumineuse chronique , ils deviennent hydropiques.

Il faut rapprocher de ces cas de néphrite albumineuse chronique sans hydropisie , ceux assez nombreux dans lesquels la maladie, après avoir été accompagnée d'hydropisie dans sa période d'acuité , se trouve réduite, par un traitement convenable , au seul dérangement des fonctions urinaires ; dérangement qui persiste quelquefois fort long - temps après la disparition de l'hydropisie.

§ 5ii. Plus tôt ou plus tard, cette affection chronique des reins est ordinairement suivie d'une hydropisie et le plus souvent d'une anasarque. Le matin , au réveil , les paupières et la face sont plus ou moins bouffies. Lorsque les malades ont passé une

ii8 NÉPHRITE ALBUMINEUSE {foiiue chronîque).

partie de la journée debout, les pieds et les malléoles sont tuméfiés le soir ; mais la bouffissure du visage ne disparaît pas complètement dans la station, ainsi que cela a lieu ordinairement cliez les individus affectés de maladies chroniques. L'œdème des membres inférieurs ne diminue pas, non plus, aussi sensiblement par le repos au lit et par la position horizontale que chez des individus affaiblis ou atteints de maladies du cœur. On observe, au reste, dans le court espace de plusieurs jours, des variations très sensibles dans le siège et l'étendue de l'hydropisie du tissu cellulaire sous-cutané, et dans son développement sur diverses régions.

J'aivul'anasarque augmenter considéi-ablement dans l'espace de vingt-quatre heures chez des malades qui, malgré mes recommandations , avaient passé plusieurs heures dans le jardin ou dans la cour de l'hôpital , exposés à des courans d'air ou à l'impression du froid et de l'humidité.

Au début de cette anasarque delà néphrite albumineuse chronique, et quelquefois pendant tout son cours , surtout chez des individus cachectiques , l'infiltration séreuse aux malléoles , aux jambes, à la face, dans le tissu cellulaire des lombes, etc., a toutes les apparences d'une hydropisie/rotde, passive ou «*thénique. Le tissu cellulaire sous-cutané n'est rénitent ou tendu que lorsque l'infiltration séreuse , devenue beaucoup plus considérable dans quelques parties, et le plus souvent aux membres inférieurs, y provoque un travail inflammatoire.

En généial, dans la néphrite albumineuse chronique , plus l'hydropisie du tissu cellulaire , des plèvres ou du péritoine est considérable, moins il y a de chances pour la guérison ou plutôt pour l'arrêt ou le ralentissement de la mai-che de la maladie. La diminution de l'hydropisie , spontanée ou provoquée par l'art, est en général d'un heureux augure; cependant j'ai vu l'hydropisie du tissu cellulaii'e diminuer d'une manière bien sensible aux approches de la mort.

§. 5i2. Daiis un grand noniJ)re de cas, indépendamment des dépôts séreux dans le tissu ceUulaire sous-cutané, il s'en opèi'e dans la cavité des membranes séreuses. Lorsque le malade est assis, debout ou couché sur l'un ou l'autre côté, on

NÉPHRITE aLbumineuse (^fovme chrotiique). 119

peut quelquefois reconnaître, dans la cavité àupéritoïne, à l'aide de la percussion, de légers épancliemens, dont l'existence ne pourrait être constatée à l'aide du palper, ou de la fluctuation qui est nulle ou douteuse , lorsque la collection est peu abondante ou lorsque l'intestin est distendu par des gaz.

Dans certaines complications de la néphrite albumineuse chronique avec les maladies du cœur, et surtout avec la ciirhose du foie, l'épanchement séreux , dans la cavité du péritoine, peut devenir très abondant et tel qu'on l'observe dans les ascites les plus considérables»

Il n'est pas rare, non plus, d'observer des collections séi'euses dans les cavités àes plèvres et dans celle du ^eWcarc?e. Pendant la vie , on les reconnaît surtout à l'aide de la percussion et de l'auscultation.

Enfin, on a quelquefois trouvé, après la mort, des épanchemens plus ou moins considérables dans les ventricules cérébraux et dans le canal rachidien.

L'analyse chimique a démontré que la sérosité de ces épanchemens , indépendamment de l'albumine et des sels qui la composent ordinairement , contenait une certaine quantité d'urée (i); au moins, cela est-il prouvé pour la sérosité des épanchemens cérébraux et pour celle qui s'accumiile dans la cavité du péritoine.

§ 5i3. Lorsque la maladie existe depuis long-temps, le sang présente lui-même des altérations remarquables. Les parties du sang qui se coagulent spontanément, lorsqu'il est extrait de la

(i) Dans un mémoire lu à l'Institut, en 1810, Nysten assure avoir constaté la présence de l'urée dans l'ascite {Journ. de chimie médicale, 1^ série, t. m. p. 268), mais il ne dit pas si l'urine était coagulable ou non. En i833, M. Guibourt a également constaté la présence de l'urée dans de ia sérosité provenant de la cavité du péritoine d'un de mes malades , mort d'une néplirite albumineuse chronique, avec hydropisie. Le docteur Barlow, en 1834, a obtenu de l'urée de la sérosité contenue dans les ventricules cérébraux d'un malade chez lequel M. le docteur Babington avait constaté l'état coagulable de l'urine , et qui mourut après avoir présenté des accidens épileptiformes , mais sans hydropisie. Les reins offraient l'altération gramileusedes mieux caractérisée.

120 NÉPHRITE ALBUMiNEUSE [forme chroiiique).

veine, sont en moindre proportion que dans l'état sain (i); le sang s'apauvrit, devient séreux; la p^portion dn sérum est plus considérable que celle du cruor.

(:) M. Christison, qui s'est spécialement occupé de reclicrcher la profjoriiou relative des ék'mcns organiques du sang des Lydropiques dont l'urine est coagulaljle, indique le procédé suivant, comme celui à l'aide duquel on arrive le plus sîirement à cette détermination. On reçoit le sang, jaillissant de la veine, dans une Ijouteille qui contient un certain nombre de petits morceaux de plomb. Lorsque la bouteille est complètement remplie, on la bouche avec un boucLon à l'émeri et à rainures. On pèse pour b'assurer de la quantité de sang sur laquelle on opère. On agite ensuite la bouteille; ou sépare la fibrine qui s'est rassemblée autour des fragmens de plomb, et, après l'avoir comprimée, lavée et comprimée de nouveau, on la pèse étant encore humide. On la trempe ensuite, à plusieurs reprises, dans l'eau pour la débarrasser du sérum dont elle est encore imprégnée. On la dessèche au bain de vapeur jusqu'à ce qu'elle ne perde plus rien en poids. La différence entre le poids de la fibrine sèche et cehii de la fibrine humide, représente le poids du sérum qui l'imprégnait et qui doit être ajouté plus tard au poids de ce dernier. La fibrine étant enlevée, on laisse la matière colorante et le sérum reposer pendant vingtquatre heures, afin qu'ils se séparent. On décante alors le sérum ; on le pèse, et ou ajoute à ce poids celui du sérum qui imprégnait la fibrine. On délerniine la proportion des matières solides en évajjorant à loo degrés centigrades 200 grains de sérum, jusqu'il ce que la matière ne perde plus rien en poids ; un calcul fort simple dc>nne alors la quantité d'albumine et de sels contenus dans le sérum clair. La couche inférieure , fi>rraée d'un mélange de sérum et de matière colorante , peut être considérée comme de riiéuuitosine pure , imbibée de sérum. On évapore 200 grains de ce mélange pour s'assurer de la quantité de substances solides qu'il contient ; le résidu est un mélange d'hématosine sèche et de sérum sec. Eu supposant que toute l'eau appartienne au sérum, on peut estimer la quantité de sérum sec par la perte que le mélange a éprouvée par l'evaporation, puisqu'on sait la proportion des parties solides et de la partie liquide du sérum clair. En soustrayant le poids du sérum sec du poids total du mélange sec, on obtient, par la différence, le poids de l'hématosine.

Ces calculs de M. Christison, sur la proportion de l'iiéniatosine , s'appliquent plus exactemcut aux globules sauguins.

M. Christison indique un autre procédé qu'il regarde, avec raiaon, comme beaucoup moins exact, mais auquel on est obligé de recourir, lorsque le sang a été recueilli dans une tasse ou dans une poèlette. On couvre le vase

NÉPHRITE ALETBIINEUSE {fovme clirOllique). 12 1

La proporlion de matière solide (sels et albumine), et notamment de l'albuniine dans le sérum, est sensiblement diminuée, (i)

poar cmpèclier Tcvaporation du liquide; on décante le sérum; on le pèse aiusi que le caillot. On dctcricine la proportion de l'eau et celle des niutièrcs solide* dans le sérum, par le procédé indiqué plus haut. On met ensuite le caillot dans un petit morceau de linge; on l'écrase et on le comprime jusqu'à ce qu'il n'en découle plus de matière colorante; puis, avec de l'eau, on lave les doigts, le linge, et le caillot qu'on exprime de nouveau. On pèse alors la fibrine humide; puis on l'imbibe d'eau, on l'exprime, on la dessèche, et on la pèse. La différence entre le poids total du sang et la fibrine humide et le sérum clair, donne le poids du mélange du sérum et de l'hématosinc. Le poids du résidu sec de ce mélange permet de calculer la proportion de l'héiiiatosine et celle du sérum.

(i) Cette diminution de la proportion de l'albumine a d'abord été constatée par MM. Bostock, Christisou et Gregory. M. Bright rapporte que dans un cas d'anasarque, avec urine coagulable , dont l'invasion avait eu lieu deux mois et demi auparavant, et qui, depuis quelque temps, s'était compliquée ù'jscite , M. Bostock constata que la pesanteur spécifique du sérum du saug était presque la même que celle de l'urine {ioi'6). Exposé a la chaleur de l'eau bouillanla , ce sérum se convertit en une masse tellement molie qu'elle ne pouvait être coupée avec le couteau, et que sa consistance était analogue à celle du coagulum de l'urine de la malade. Dans un cas observé par M. Christison, la pesanteur spécifique du sérum était de 1019,2; dans un autre de roa4>8, et dans un troisième, de 1022, 5. Dans tous ces cas, la pesanteur spécifique du sérum a été d'autant plus basse que l'urine était plus chargée de sérum. Dans des cas d'hj'dropisie avec urine coagulable, le docteur Gregory a trouvé que la pesanteur spécifique du sérum variait entre 1018 et io25. En ajoutant ce cas et celui du docteur Bostock à deux autres de M. Christisou , et à un du docteur Babington , la moyenne pour ces onze cas est de 1021 et une fraction.

Plus récemment, M. Christison a émis l'opinion que cette diminution de la densité du sérum était très prononcée au début de la maladie {in ihe leginning of the diseuse); que la proportion des matières solides du sérum, au lieu d'être de roo à 102 pour mille , était réduite à 68 ou même à Ô! ; que cette diminution cessait dans le cours de la maladie , et que , dans le milieu de son cours (in the middle stage), la pesanteur spécifique du sérum était souvent de 1024 à io25, lorsque l'urine était très coagulable; que la densité du sérum augmentait en général avec les progrès de la maladie [as the diseuse advances) , en même temps que l'albumine diminuait dans l'urine

122 NÉPHRITE ALBUMINEUSE [foVJne chroilique).

J'ai vu la densilé moyenne du sérum, qui dans l'état sain est de 1028 à 1029 (Gregory), réduite à loiS, 1019,1020,1022.

Cette diminution de la densité du sérum paraît être en raison directe du passage de l'albumine dans l'urine.

Lorsqu'on traite ce sérum moins albumineux par l'acide nitrique, l'albumine, au lieu de se prendre en une niasse homogène compacte , d'un beau blanc mat , forme souvent une sorte de magma grisâtre, diffluent , gélatiniforme. Parla dessiccation , ce magma perd beaucoup plus de son volume que le coagulum du sérum sain.

Lorsqu'on examine, au microscope, le sang provenant d'individus hydropiques, atteints depuis long-temps de néphrite albumineuse chronique, les globules rouges du sang paraissent moins nombreux que dans le sang sain, et on y remarque en outre un certain nombre de globules blancs plus volumineux que les autres, (i)

{\vith the graduai diniinulion and disappearance of albumen from the urine). Ces propositions de M. CLristison sur la densité du sérum du sang, au début, dans la seconde et la troisième période de la maladie , demandent une explication. En effet, le sérum n"a pas encore perdu sensiblement de sa densité , au début d'une népbrite albumineuse aiguë; sa pesanteur spécifique est très faible au milieu de la maladie ou dans la seconde période; et même aux ajjproches de la mort, dans la troisième, lorsque les malades continuent de perdre beaucoup d'albumine par l'urine. Ces faits, je les ai plusieurs fois constatés. Mais, si, par début de la maladie , M. CLristison comprend la fin du premier ou le cours du deuxième mois de la maladie , il est certain qu'alors la diminution de la densité du sérum est quelquefois très considérable; si, par deuxième période, il indique les cas où, la maladie s'amendant, l'albumine, après un certain laps de temps, s'écoule de moins en moins par l'urine, sa remarque est également exacte. Quant .1 la diminution de l'albumine dans l'urine, durant la troisième et dernière période de la maladie, avec augmentation de densité du sérum, ce fait, que M. Christi.son donne comme ordinaire, m'a paru tout-à-fait exceptionnel.

(1) Les analyses de M. Christison confirment le faitde la diminution de l'iiématosine ou plutôt des globules sanguins dans l'état chronique de la néphrite albumineuse. Pour l'état sain, il a trouvé, sur 10,000 de sang, chez la femme, 1207 parties d'hématosine, et i537 chez l'homme. Dans l'état aigu de la maladie de Bright, il a trouvé iiir, iSSg, 1046; et dans des états plus ou moins chroniques ijSS, giG, 755, 721, 728,564, 491, 437 parties d'hématosiue.

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {forme chronîque). 1^3

§ 5i4. Plus souvent que dans la néphrite albumineuse aiguë, le sérum du sang a un aspect légèrement laiteux , ou plus ou moins analogue à celui du petit-lait, (i)

Plus souvent aussi que dans la néphrite albumineuse aiguë, on peut obtenir du sang une certaine quantité d'urée (2). La proportion est variable et toujours très peu considérable. Tou-

(i) M. Blackall a observé cet aspect du sérum du sang dans plusieurs cas d'hydropisie avec urine coagulable. MM, Bostock , Bright et Gregory l'ont noté dans plusieurs observations. M. Christison a étudié ce fait d'une manière plus particulière. Je crois avoir remarqué, comme je l'ai déjà dit, que ce i^liénomène est moins rare dans la néphrite albumineuse chronique que dans l'aiguè,

(2) Aux détails que j'ai déjà donnés relativement à la recherche et à la découverte de l'urée dans le sang , soit dans la néphrite albumineuse, soit dans d'autres maladies (§ 298), j'ajouterai que M. Prout a trouvé une matière analogue à l'urée dans le sang d'un malade dont l'urine était sanguinolente et coagulable, et qui était attaqué d'une inflammation des reins avec suppression incomplète d'urine. Je rappelle, en outre, que c'est à M. Christison qu'on est redevable des recherches les plus exactes et les plus complètes sur ce sujet. En iS32, j'ai moi-même répété les expériences de M. Christison, avec M. Young et M. Tissot, et je les ai continuées depuis avec M. Guibourt (§ 298).

Pour la recherche de l'urée dans le sang, M. Christison a récemment indiqué un procédé plus simple et moins sujet à erreur que celui que j'ai décrit plus haut (§ 29S}. On évapore le sérum à siccité parfaite, dans un bain de vapeur. On pulvérise le sérum sec, et on le fait bouillir dans l'alcool anhydre (pcs. spécif. 796). On filtre et on évapore la dissolution ; on dissout le résidu dans l'eau; on passe à travers un filtre humide pour séparer les matières grasses que la dissolution peut contenir; on concentre la liqueur; ou en met une certaine quantité dans un verre de montre, et on y ajoute la moitié de son volume d'acide nitrique. Quelquefois la liqueur se prend en une masse solide, de nitrate d'urée cristallisé; d'autres fois, une semblable cristallisation, mais moins abondante, se forme au bout de quelques minutes ou d'une heure au plus tard; parfois le seul indice de la présence de l'urée est une effervescence accompagnée de l'odeur particulière qui résulte de l'action de l'acide sur l'urée telle qu'elle existe dans l'uriue. Deux ou trois cents grains de sérum suffisent ordinairement pour cette analyse, lorsque la proportion de l'urée dans le sang n'est pas très minime.

124 NÉPHRITE ALBUMiNEUSE {forme chronîque).

tefois, il paraît que la proportion de l'urée dans le sang est d'autant plus considérable que la quantité d'urée dans l'urine est plus faible , et son exci^étion moins abondante.

Quant à la proportion de la fibrine (i) dans le sang, les recherches faites sur ce sujet n'ont pas encore été assez nombreuses, ni assez variées pour qu'on en puisse rien conclure d'absolu. Dans la néphrite albumineuse chronique, le sang est souvent couenneux , quoique moins fréquemment que dans l'aigué. Le volume du caillot est ordinairement peu considérable. Je l'ai vu retroussé sur les bords, comme dans le rhumatisme aigu.

L'aspect couenneux du sang peut aussi dépendre des inilammations secondaires ou concomitantes du bas-ventre ou de la poitrine, qui surviennent fréquemment dans les périodes avancées de la maladie.

§ 5i 5. Indépendamment de l'altération delà sécrétion urinaire qui caractérise spécialement la néphrite albumineuse chronique, indépendamment de Thydropisie qui dans la plupart des cas envahit successivement le tissu cellulaire sous-cutané de la face, des membres et du tronc, et qui s'opère quelquefois dans les cavités des membranes séreuses ; indépendamment des altérations du sang évidemment consécutives à l'altération de la sécrétion urinaire; ordinairement on observe, dans une ou plusieurs fonctions importantes, un trouble plus ou moins grave. Les plus constans, parmi ces symptômes, sont : la diminution ou la cessation presque complète de la transpiration cutanée j une dyspnée habituelle , quelquefois accompagnée de vomissenieus , et souvent de diarrhée , surtout dans les derniers

(i) Le calcul de la proportion de la fibrine est d'autant moins significatif dans un cas de maladie , qu'on a observé des différences notables dans l'état de santé. M. Cbristison a trouvé, dans l'état sain, de 25 à 5i parties de fibrine sècbe sur lo.ooo parties de sang; dans l'affection granuleuse, cette proportion varie de 3o à Sa. M. Cbristison pense que la proportion de la fibrine est en rapport direct avec la proportion de la couenne du aug. Toutefois, je crois devoir rappeler que, dans d'autres maladies, ou a constaté que la proportion de la fibrine ne pouvait être calculée d'après celle de la couenne (Denis. Recli, expériin. mr la sang humain, p. 283' Paris, in-8°, i83o).

NÉPHRITE ALBVMmEVSE (foriiie chro7iique). ii5

temps de la maladie ; diarrliée , qui, quelle que soit son abondance , n'amène jamais une diminution notable dans l'hydropisie. Presque toujours aussi la respiration est plus ou moins gênée par suite du développement d'une broncliile avec ou sans œdème pulmonaire, ou de la formation d'un épanchenient séreux dans les plèvres; ou bien cette dyspnée est l'effet d'autres lésions pulmonaires ou cardiaques , antérieures ou consécutives à l'affection des reins. Enfin , il survient par fois des accidens cérébraux , dont l'invasion brusque est presque toujours l'indice d'une terminaison fatale de la maladie (Voyez : Rapports de la néphrite alhumineuse avec les appareils digestif, circulatoire, etc.).

La durée de la néphrite albumineuse clironique peut varier de plusieurs mois à plusieurs années.

Dans un grand nombre de cas, il est difficile de fixer l'époque de l'invasion de la maladie. Généralement les malades se présentent à l'hôpital, lorsqu'ils sont déjà liydropiques et dans l'ignorance complète, non - seulement de l'époque à laquelle s'est déclarée l'altération de la sécrétion urinaire , mais même de cette altération. Aussi, est-il absolument impossible de calculer, même approximativement, l'époque de l'invasion de la maladie, chez les individus atteints de néphrite albumineuse chronique avec ou sans hydropisie.

L'altération de la sécrétion urinaii'e une fois constatée, le médecin peut annoncer que, si les malades vivent un certain temps, ils présenteront, plus tôt ou plus tard, une hydropisie générale ; mais il ne peut dire , même à plusieurs mois près , l'époque à laquelle cette hydropisie apparaîtra. Je l'ai vue survenir quinze jours , un mois, et, dans d'autres cas, trois mois , quatre mois, et même six mois, après l'époque à laquelle j'avais constaté l'existence de l'albumine dans l'urine. Toutefois, lorsque les malades ne sont pas cachectiques avant le développement de l'hydropisie , le plus souvent ils deviennent hydropiques avant que les phénomènes dits de cachexie séreuse se déclarent.

Une fois Thydropisie déclarée, la durée de la maladie est également incertaine. Il est des cas oii l'on voit l'hydropisie

126 NÉPHRITE ALBUMTNFtîSE {fovme clivonique )

disparaître au bout de quelques mois de traitement ; il en est d'autres oii elle résiste à toute espèce de médication. Dans la plupart des cas, Thydropisie persiste jusqu'à la mort, oiTrant, comme la maladie, des rémissions et des exacerbations à des époques plus ou moins rapprochées , ou des améliorations tout-à-fait passagères ou assez durables pour que les malades puissent, comme les diabétiques, vaquer à leurs affaires ou à leurs occupations habituelles , pendant plusieurs années et jusqu'à ce que la maladie, prenant un caractère aigu, les force de s'aliter, ou, se compliquant de lésions secondaires, graves, se termine plus ou moins rapidement par la mort.

Par sa nature, par l'incertitude de sa marche, et par l'inégale gravité des lésions qui existaient déjà avant son invasion ou qui peuvent survenir dans son cours, cette maladie, sous le rapport de la durée, échappe véritablement à tout calcul.

§ 5i6. Lorsque la maladie, à l'état aigu, se termine d'une manière favorable, les rechutes ouïes récidives soni assez fréquentes ; cependant, le degré de probabilité de ces rechutes est subordonné, en grande partie , à la natui'e de la cause qui a produit la maladie. Ainsi , il est rai e d'obsex'ver des rechutes chez les enfans ou les adultes qui ont été atteints de néphrite albumineuse aiguë, avec hydropisie, à la suite de la scarlatine. Les récidives sont très fréquentes , au contraire , lorsque la maladie s'est développée sous l'influence de certaines causes difficiles à éloigner, telles que l'action prolongée du froid et de l'humidité, chez les gens du peuple nécessiteux, ou de l'abus de liqueurs spiritueuses chez les ivrognes. Ces causes, agissant de nouveau, comme la première fois, sur l'économie, déterminent à-peu-près inévitablement de nouvelles attaques.

A la suite de chaque attaque de la maladie , surtout loi'squ'elle n'a pas été activement combattue dès son début, les reins s'altèrent déplus en plus, et à la suite de ces récidives, le mal finit par devenir incurable.

Les rechutes sont très fréquentes après les guérisons incomplètes. L'hydropisie disparue, et lorsque les principales fonctions semblent régulières, souvent la maladie rénale persiste. Ces cas sont malheureusement beaucoup plus frcquens

NÉPHRITE ALLUMINEUSE (caUSes). I27

que ceux dans lesquels le dérangement de la sécrétion urinaire cesse en même temps que l'hydi-opisie. Souvent alors on prend , pour une nouvelle attaque , des exacerbations d'une maladie simplifiée, mais qui n'avait point été guérie, et qui, quoique moins complexe, n'en est pas moins incurable, loisque l'altération de la sécrétion urinaire persiste à un haut degré. En résumé, la durée de la néphrite albumineuse chronique peut varier de plusieurs mois à plusieurs années.

Dans les cas raies où la maladie se termine d'une manière favorable, la guérison est quelquefois annoncée par la diminution et par la disparition de l'hydropisie , suivie de la diminution de l'albumine dans l'urine, et accompagnée d'une amélioration sensible de la santé générale. Lorsque avec la diminution de l'hydropisie coïncide une diminution de la proportion de l'albumine dans l'urine , en généi^al la durée de la maladie est moins longue, et son issue favorable plus certaine.

Lorsque la maladie se termine d'une manière fâcheuse , la mort a lieu tantôt d'une manière brusque à la suite d'un trouble profond des fonctions cérébrales, d'une péricardite , d'une pleurésie, d'une pneumonie, d'un érysipèle phlegmoneux et gangreneux, etc. ; tantôt , au contraire, les malades meurent épuisés lentement par la diarrhée , les vomissemens , la fièvre et l'insomnie.

§ 517. Causes. — L'exposition du corps à un changement brusque de température, et surtout à l'action simultanée du froid et de l'humidité , est la cause la plus fréquente de la néphrite albumineuse aiguë j aussi l'observe- t-on, plus fréquemment que dans d'autres professions , chez les boulangers , les ouvriers des verreries ou des distilleries, et les hommes de peine qui, habituellement exposés à l'action d'une température élevée , le sont accidentellement à un refroidissement subit du corps.

Cette action fâcheuse du froid et de l'humidité, évidente dans une foule de cas, est plus remarquable encore à la suite de la scarlatine.

J'ai nombre de fois constaté , et ce fait a été noté par presque tous les observateurs , que les individus qui , au début de la

128 NÉPHRITE ALBUMINEUSF (^CaUSes).

maladie, avaient éprouvé des frissons suivis d'une forle réaction fébrile, avaient été exposés, peu de temps auparavant, et souvent dans la même journée, à l'action réunie du froid et de l'humidité. Tantôt ils avaient eu le corps complètement trempé parla pluie, dans une saison froide, ou leurs pieds avaient été accidentellement mouillés et refroidis pendant assez longtemps; ou bien ils avaient passé une ou plusieurs nuits dans un lieu froid et humide ; ou bien encore ils avaient été saisis par le froid, le corps étant en transpiration , ou ils avaient bu une quantité considérable d'eau très froide, étant fatigués et en sueur.

Depuis long-temps on a noté également que l'anasarque (symptôme de la lésion des reins) se déclarait presque toujours après l'exposition du corps au froid dans la période de la desquamation de la scarlatine, et on a cru pouvoir expliquer le développement de l'hydropisie, en disant que la peau, dépouillée de son épiderme, et revêtue seulement d'une pellicule mince , recevait par cela même plus facilement l'impression du froid et de l'humidité.

L'impression subite du froid et de l'humidité est aussi la cause la plus ordinaire des paroxysmes aigus et des recrudescences de la néphrite albumineuse , lorsque, par suite d'un traitement rationnel, elle semblait marcher vers une heureuse terminaison.

Un plus grand nombie de causes peuvent donner lieu au développement de la néphrite albumineuse chronique.

L'exposition habituelle ou long-temps continuée du corps , à Vactio?i du froid et de l'humidité, est, en France , la cause la plus fréquente de cette maladie. La plupart des individus que j'ai traités avaient demeuré , pendant un ou plusieurs mois, dans une habitation froide et humide, et plusieurs étaient journellement exposés par leur état à l'action du froid et de l'humidité. C'étaient des lissei'ands, des blanchisseuses, des ouvriers imprimeurs occupés à mouiller le papier, des portiers habitant des loges basses, froides et humides; d'autres exerçaient des professions qui les obligeaient à avoir habituelleraeut les pieds dans de l'eau (débardeurs, bateliers, etc.), ou

npIpithitI' Ai.r.CTMfNïïïiS)'. (causes). IQ.9

qui ]os nxposaient, ponclai)ll;i iinil, à rinlniipi'rio dos snismis ou à des liabiludes d'ivrognerie (chiflonniers, cochers de fiacres , etc).

Uahiis des liqueurs S2)iritiieiises est une cause li^ès commune delà néphrite albumineuse dans la Grande-Bretagne, ul\, suivant M. Christison, cet abus produit les trois quarts ou même les quatre cinquièmes des cas de cette maladie; et non-seulement les ivrognes, proprement dits, en sont souvent atteints, mais encore les personnes qui font xm usage habituel des boissons alcooliques, sans le porter ordinairement jusqu'à l'ivresse.

Dans certaines professions, la maladie se développe sous l'influence des deux causes dont je viens de parler, l'impression du froid et de l'humidité, et l'abus des liqueurs spiritueuses (chez les chiffonniers, les cochers, les ouvriers des ports, etc.). L'impression du froid et de l'humidité est le plus souvent la cause déterminante de la maladie ; car, en général, c'est après un refroidissement plus ou moins prolongé que ces individus se plaignent des premiers symptômes de l'affection , ou bien ils rattachent à cette circonstance le développement de l'hydropisie.

Trois fois Y ona7iîsme m'a paru la seule canse appréciable à laquelle on pût attribuer le développement de la néphrite albumineuse chronique. Ces cas sont ceux de deux jeunes enfans et d'une jeune fille qui appartenaient à des familles aisées, et qui étaient bien logés, bien vêtus, bien nourris, et qui n'avaient pas eu la scarlatine.

J'ai vu plusieurs femmes on filles qui indiquaient l'aménorrhée comme cause de leur maladie ; mais, après un examen approfondi de ces cas , il m'a semblé que la diminution ou la cessation du flux menstruel était un accident secondaire de la néphrite albumineuse, et non sa cause. Dansplusieurs cas, au contraire, Isl grossesse m'a paru avoir une influence réelle sur la développement de cette maladie.

J'ai vu plusieurs cas de néphrite albumineuse, lente et chronique, chez de malheureux ouvriers épuisés de faligae ou affaiblis par une mauvaise nourriture, ou par une nourriture insuffisante.

l3o NÉPHRITE ALBUMIMEUSE {CCIUSCS).

Plusieurs affections constitutionnelles paraissent prédisposer à celte forme chronique de la maladie. Ce fait sera mis hors de doute lorsque je traiterai des rapports des scrofules et de la syphilis avec la néphrite albumineuse chronique, .l'ai vu plusieurs malades atteints de cette espèce de néplirite qui avaient des ulcères scrofuleux aux jambes, des inflammations chroniques aux articulations du genou , de la hanche, des os des pieds, des doigts, etc. ; d'autres offraient des symptômes non équivoques de syphilis ancienne et invétérée, des éruptions vénériennes , des exostbses, des ulcérations à la voûte palatine, etc. Toutefois, tous ces cas n'étaient pas également concluans; car plusieurs de ces malades avaient été exposés à l'influence d'autres causes , dont l'action sur le développement de la néphrite albumineuse n'est pas douteuse, à l'impression du froid et de l'humidité , et à l'abus des liqueurs spiritueuses.

J'établirai plus loin que, si le purpura et le scorbut sont quelquefois accompagnés d'urine coagulable ou sanguinolente, ce fait ne prouve pas que ces maladies puissent déterminer la néphrite albumineuse.

La phthisie ptilmonairc , dans ses dernières périodes, exerce une influence réelle sur la production d'une forme lente de la néphrite albumineuse. Considérée au point de vue de son origine, l'affection des reins, dans ces cas, a peut-être quelque analogie^, avec les inflammations ultimes de la bouche, des plèvres, du péritoine , des veines iliaques et crui'ales, qui se déclarent quelquefois dans l'état très avancé de la phthisie.

On a noté que, chez les goutteux, l'uiine était quelquefois albumineuse; mais, si j'en juge d'après mon expérience , chez de tels malades la néphrite albumineuse est très rare. Leur urine peut contenir du sang ou de l'albumine lorsqu'ils souffrent de la gravelle, ce qui arrive fréquemment , ou bien lorsqu'ils sont atteints, dans un âge avancé, d'emphysème pidmonaire et de maladies du cœur, ce qui est très ordinaire.

Les maladies chi cœur produisent des états morbides des reins qui peuvent être confondus avec la néphrite albumineuse ;souveut elles s'accouipoguent d'une hydropisie qui rcs-

NKPHRTTE AT.EUMrNETJsr (cruises). j3i

semble , à plusieurs égards , à celle que détermine la maladie de Bright; mais souvent aussi elles sont évidemment une caiise déterminante, non équivoque, de la néphrite albumineuse.

L'influence des maladies du foie est plus douteuse ; on trouve sans doute , dans des cas de néphrite albumineuse chronique , des lésions du foie, et en particulier des cirrhoses dont l'origine paraît aussi ancienne ou plus ancienne que celle de raffection des reins 5 mais, dans ces cas, la lésion des reins et la lésion du foie sont le plus souvent nées d'une même cause , l'abus de liqueurs spiritueuses.

Je ne crois pas que les lésions de la vessie , de la prostate et de l'urèthre aient une influence quelconque sur le développement de la néphrite albumineuse j cependant on a vu cette maladie survenir après une chute sur la région lombaire , et à la suite de l'opération de la taille.

L'influence si remarquable des maladies du cerveau et de la moelle épinière , sur la production de la rétention d'uriue et sur le développement de l'inflammation simple ou chronique des reins, est nulle ou complètement ignorée, en ce qui regarde la néphrite albumineuse.

On a accusé les préparaiions mercurielles (i) de produire

(i) Après avoir examiné l'urine de quatre malades atteints de salivation mercurielle , Wells , ayant trouvé que l'urine de trois de ces malades contenait du sérum, observa ensuite l'urine de sis autres personnes atteintes de maladies vénériennes, et avant qu'elles eussent pris le mercure. Chez cinq, l'urine ne contenait pas de sérum , celle du sixième en offrait seulement des traces. ^Çprès quinze jours de salivation, la quantité du sérum était tellement augmentée dans l'urine de celui chez lequel elle n'en avait offert d'abord que des traces, que la chaleur détermina un coagulum égal au cinquième du volume du mélange. Chez deux autres, dont l'uriue n'avait point offert d6s traces de sérum, elle en contenait alors une quantité peu considérable. Chez un troisième, le coagulum occupait les deux tiers du mélange; l'urine de deux autres n'offrait pas de traces de sérum. Wells ajoute que d'autres malades qui étaient en traitement, dans son service, pour des hydropisies avec urine coagulable, avaient fait antérieurement des traitemens mcrcuriels; et il conclut de ces faits que le mercure, administré à haute dgse, peut déterminer le passage de sérum dans l'urine, et

li.t NÉPHRITE ALCUMINEUSE (caUSCS).

l'hydropisie avec urine coagulable ; mais les cas dans lesquels ce fait a été observé sont en trop petit nombre, pour que je puisse admettre que le mei'cure, à moins qu'il ne soit porté à une très haute dose , et encore dans des cas exceptionnels, soit une cause de l'affection des reins. Depuis bien des années , j'ai employé une foule de préparations mercurielles dans le traitement des maladies de la peau et des maladies du foie , sans jamais avoir noté le développement d'une hydropisie comme accident de ce remède. Depuis neuf ans, j'ai traité, à l'hôpital de la Charité, un grand nombre de doreurs sur métaux, at-

riiydropisie. Cependant il ajoute qu'ayant examine l'iirine de quatre autres malades devenus liydropiques peu de temps après avoir pris du mercure à liaute dose, il ne trouva pas de sérum dans l'urine. Wells, On the présence of the red inalter and sérum oj the hlood in the urine of dropsj ■which has not originaled in scarlet fever (Transaction of a society for tlie improvement of médical and chirurgical knowledge, vol. m).

Blacknll rapporte quatre cas d'Iiydropisie , avec nriue coagulable, causée parles mercuriaux , à haute dose; et cinq cas d'oedème peu considérahle , avec urine peu coagulable, et qu'il attribue à la même cause (^Observations on the nature and cure of dropsies , 3*^ éd. p. gg, H2, etc., in-8, Loodon. i8i8).

]\I. Christison cite un cas ( Ouvr. cité, Obs. xxix) qui, suivant lui, teud également à prouver que l'action mercurielle, portée à la salivation, a quelque influence sur le développement de la dégénérescence granuleuse des reins.

En i835, j'ai examiné avec M. le docteur Désir, à lHôpital des Vénériens, l'urine de i33 malades, dont io4 avaient des symptômes vénériens primitifs, et 27 des symptômes consécutifs; 92 étaient soumis à un traitement local (émollicns, cautérisations, excitans, etc.); 41 faisaient usage du mercure (solution de cyanure de mercure, pilules de Sédillot, frictions mercurielles, fumigations de cinnabre, etc.). Toutes ces urines furent traitées comparativement par la chaleur et par l'acide nitrique. Deux seulement donnèrent un léger coagulum : l'une était celle d'une femme grosse, atteinte de leucorrhée, avec ulcération du col de l'utérus; l'autre avait été rendue par un homme affecté d'une blennorrhngie et d'une orchite: or, daus l'un de ces cas, l'albumine provenait probablement de la matière de la leucorrhée, et dans l'autre de celle de la bU'unorrhagic, qui se mélaieut à l'urine, au moment de son émissiOTi.

WEPHniTE ALBUMINEUSE {cUagnosUc). 3 33

teints de tremblement mercuriel , parfois avec salivation, et je n'ai pas vu un seul cas d'hydropisie , avec urine coagulable, survenir en même temps que ce tremblement ou à sa suite.

La néphrite albumineuse n'attaque pas tous les âges. J'ignore si elle a été observée chez les fœtus et les enfans nouveau-nés (i). Chez les enfans, on l'observe surtout à la suite de la scarlatine, le plus souvent sous forme aigué, ou dans les scrofules sous forme chronique. Chez les hommes, elle est plus fréquente que chez les femmes , et les attaque le plus souvent de vingt à quarante ans. Elle est rare dans un âge très avancé.

Elle paraît être plus commune dans les pays froids et humides, oii l'usage et l'abus des liqueurs spirilueuses sont plus répandus.

§ 5i8. Diagnostic, — Dans la plupart des cas^ on reconnaît la néphrite albumineuse aiguë , à la coïncidence d'une urine albumineuse, et le plus souvent sanguinolente, avec le développement plus ou moins rapide d'une anasarque , accompagnée ou non d'épanchemens séreux dans le péritoine, les plèvres, le péricarde, etc. Nulle autre maladie aiguë n'offre la réunion de ces deux caractères.

Quant au très petit nombre de cas où, l'hydropisie n'étant pas encore déclarée, l'urine albumineiise et sanguinolente, accompagnée d'un mouvement fébrile et d'un trouble plus ou inoins marqué des principales fonctions, est le seul caractère de la maladie , le diagnostic peut être un moment incertain.

Cependant la principale affection avec laquelle on pourrait confondre la néphrite albumineuse aiguë est l'hématurie. Mais, dans l'hématurie, le sang passe généralement en nature; des concrétions fibrineuses , et quelquefois de véritables caillots de sang sont évacués avec l'urine par l'urèlhre, tandis qu'il

(i) En iS32, j'ai dû à l'obligeance du docteur Cazalis, alors interne à rhôpital des Enfans , de pouvoir examiner les reins d'un grand nombre de nouveau-nés , morts de diverses maladies, et en particulier de l'endurcissement du tissu cellulaire, et je n'ai pas observé nu seul cas d'affection granuleuse des leins.

l34 NÉPHRITE AI-BUMINEUSE (diûgnOSflc).

n'en est pas ainsi dans la néphrite albumineuse. Dans l'hématurie aiguë, une des régions rénales est habituellement plus douloureuse ou beaucoup plus sensible que l'autre ; il est rare queFurine coule ou soit expulsée au-dehoi-s , sans douleur , et qu'elle offre à-peu-pres la même apparence, à diverses heures du jour, ainsi que cela a lieu souvent dans la néphrite albumineuse. L'hématurie essentielle, et celle qui a quelquefois lieu dans le pourpre hémorrhagique aigu , fébiile , sont , au reste les seules formes d'hématurie qu'on puisse rapprocher de l'urine sanguinolente delà néphrite albumineuse aiguè, sans hydropisic. Les hématuries symptoraatiqucs d'une contusion aux lombes ou des calculs des reins , ont des caractères distinctifs qui ne permettent pas de les confondre avec l'urine sanguinolente de la néphrite albumineuse.

Les hématuries aiguës, très abondantes, avec bouffissure du visage, œdème des pieds, et presque toujours avec bruit de souille au cœur, au premier temps , ne peuvent pas être confondues, non plus, avec le début de la néphrite albumineuse aiguë, dans laquelle i'urine est albumineuse et sanguinolente, mais sans formation de véritables caillots.

Dans plusieurs autres maladies aiguës, dans la fièvre typhoïde , dans la vai'iole et dans la rougeole hémorrhagiques , l'arine peut contenir, accidentellement et pendant quelques jours, de l'albumine ; mais, indépendamment des caractères généraux et distiiictifs de ces maladies, l'urine offre, en général, une assez forte proportion d'urales , ce qui n'a pas lieu dans la néphrite albumineuse. Opposez à cela d'autres circonstances qui accompagnent souvent les cas de néphrite albumineuse, l'apparition d'une urine sanguinolente sans concrétions fibriueuses, sans caillots, à la suite delà scarlatine ou de l'impression du froid et de l'humidité , chez une personne bien portante, et l'incertitude du diagnostic n'existe presque plus; que l'hydropisie se déclare quelques jours après, et le doute aura complètement cessé.

D'un autre côté, on voit quelquefois survenir, à la suite de la scarlatine , une anasaj-que aigut! , sans altération très uoiablo de h séçrétiou uriaaije j et dans laquelle l'urine uo conlifcut

NÉPHRITE ALBUMINEUSE (cliagnOSlic). l35

îil globules sanguins, ni albumine. Ces cas sont excessivement rares, et cette espèce d'hydropisie est peu connue; mais, quelle que soit la manière dont elle s'opère, toujours estil que, pendant la vie, ou la distingue de la néplirite albumineuse aiguë ou de l'anasarque avec urine coagulable , par l'absence de l'albumine, et probablement, après la mort j par l'absence des lésions rénales.

J'ai déjà dit (§ 867) que, dans la néphrite simple, aiguë, l'urine contenait quelquefois accidentellement et passagèrement de l'albumine j on a aussi noté , dans quelques cas rares de néphrite albumineuse, que les malades se plaignaient, dans la région des reins, d'une douleur qui se propageait dans la direction des uretères , comme dans la néphrite simple aiguë ; mais la marche ultérieure de ces deux maladies , et surtout le développement de l'iiydropisie dans Tune d'elles , met à nu leur dissemblance.

§ 519. Le diagnostic de la néphrite albumineuse chronique offre beaucoup plus d'incertitudes et de difficultés , soit qu'on compare les cas dans lesquels la maladie est accompagnée d'hydropisie, à ceux oii l'hydropisie est produite par d'autres causes; soit qu'on oppose les cas plus rares de néphrite albumineuse chronique sans hydropisie , à certaines maladies des reins ou d'autres organes dans lesquelles l'urine contient habituellement ou accidentellement une quantité plus ou moins considérable d'albumine.

Lorsque, chez un malade, qui éprouve peu ou point de douleur aux régions rénales , l'urine , d'une faible pesanteur spécifique, est en même temps chargée d'une quantité considérable d'albumine, et qu'elle contient peu d'urée etd''urates, l'existence d'une néphrite albumineuse chronique peut être regardée comme certaine , surtout s'il n'existe pas en même temps de maladie dû cœur. Dans ce dernier cas même, il n'y a que de faibles chances d'erreur. En effet , si , dans quelques maladies du cœur, du péricarde et des gros vaisseaux, ou des organes de la respiration , les reins , comme la plupart des viscères, éprouvent souvent une hyperémie, une congestion passive , à la suite de laquelle une certaine quantité ti'slbu'^

l36 NÉPHRITE AL13UM1NEUSK (diagnostic).

mine, avec ou sans globules sanguins, passe dans l'urine, sans qu'il existe uue véritable néphrite albumineuse, il est certain que, dans la plupart de ces cas, la pesanteur spéciiîque de l'urine est, en général, voisine de celle de l'élat sain, et que l'ui'ée et les sels n'ont pas diminué dans une proportion notable. 11 est certain, en outre , qu'en de tels cas , le passage de l'albumine a lieu souvent d' une hiauière très inégale dans un même jour; qu'il cesse quelquefois par le repos au lit , ce qu'on n'observe pas dans la véritable néphrite albumineuse. Au reste, s'il y a, entre l'hyperémie passive des reins, dans les maladies du cœur, et l'hyperémie de la néphrite albumineuse chronique, un phénomène commvin , l'existence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine, il y a ordinairement, dans la composition de l'urine, dans l'origine et dans la marche ultérieure de ces deux maladies , des diliérences qui les séparent et les distinguent.

Chez les diabétiques, non hydropiques, on trouve quelquefois, dans l'urine, une certaine quantité d'albumine ; mais en même temps, l'urine diabétique contient du sucre, ce qui la distingue.

Lorsqu'il se forme du pus ou du mucus dans quelques parties des voies urinaires, l'urine se chargeant de ces matières lorsqu'on la traite par la chaleur ou par l'acide nitrique, on y découvre une certaine quantité d'albumine. Je ne me serais pas c ru obligé de rappeler ce fait, si des cas de pyélite et de cystite n'avaient été pris et publiés comme des exemples de néphrite albumineuse, par cela seul qu'il y avait de l'albumine dans l'urine. Pour confondre de tels cas les uns avec les autres, il faut oublier, d'une part, que la présence de l'albumine dans l'urine est un phénomème qui n'appartient pas exclusivement à la néphrite albumineuse (§220); et d'autre part, ne tenir aucun compte de la présence du pus ou du mucus tlans l'urine, et des autres caractères qui distinguent ces maladies (Voyez : Pf/ élite).

Lorsque après plusieurs jovirs do malaise, un malade présente des symplônHîs cérébraux graves ou des vomissemens répétés, sans hydropisic ; si l'urine est fortement chargée d'albumine cl d'une faible pcsauleuispécilique, et si on ne découvre

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {cUagnOStic). l'5']

ni lésion du cœur, ni lésion du bassincl, de la vessie ou de l'urèlhre, l'exislence d'une néphrile albuuiineuse chronique peut être considérée comme plus probable que celle d'une affection cérébrale primitive. Et, s'il est établi, par les parens du malade ou par le médecin qui l'a soigné, que cet homme a été exposé long- temps au froid et à l'humidité, ou qu'il a abusé de liqueurs spiritueuses , ou qu'il avait eu une hydropisie générale quelques mois aupai'avant, le diagnostic de l'afl'eclion rénale devient de plus en plus certain.

Si, l'urine présentant les caractères déjà indiqués, s'il n'existe ni affection du cœur ou des gros vaisseaux, ni affection du foie, ni état de grossesse pouvant produire l'hydropisie, si cet état est accompagne d'anasarqitc, d'œdèmc ou d'hydropisie des membranes séieuscs , la source du mal et en particulier celle de l'hydropisie ne peuvent être méconnues.

Mais il est des cas complexes dont le diagnostic offre des difficultés qu'il ne faut pas dissimuler. Dans les hypertrophies du cœur, avec ou sans insuffisance de ses valvules , les malades finissent souvent par présenter une hydropisie générale, analogue à l'hydropisie qui suit la néphrite albuniineuse chronique. Or, il est certain que, dans un certain nombre de ces cas, l'urine, quelquefois moins pesante que dans l'état sain, contient une proportion plus ou moins considérable d'albumine, et qu'il est souvent difficile de dire si les reins sont simplement congestionnés ou atteints d'une véritable néphrite albumineuse j si l'hydropisie est simplement la conséquence de l'afî'ection du cœur, ou bien si elle dépend d'une affection des reins, ou de ces deux causes à-la-fois. Je reviendrai sur cette question ; pour le moment, je me borne à remarquer que, lorsqu'iine véritable néphrite albumineuse se déclare dans le cours d'une maladie du cœur , cela a lieu quelquefois sans qu'il survienne , dans cet oigane, de nouvelles lésions qui puissent expliquer le développement ultérieur de l'hydropisie j que les hydropisies dépendantes d'une maladie du cœur commencent ordinairement par un œdème des membres inférieurs, qui disparaît par la position horizontale et par le repos au lit, tandis que l'hydropisie rénale débute souvent par un œdème

i38 NÉPHRITE ALBUMlNEtlSE {dîagHOStîc).

qui se montre sur la face et les membres avant d'envahir les autres parties du corps; qu'il est rare enfin que l'anasarque soit aussi générale dans le cas de simple maladie du cœur que dans le cas ou une allection du cœur est compliquée avec la néphrite albumineuse.

Dans l'hydropisie consécutive à une maladie du foie, l'urine est ordinairement rare, rouge et briquetée , la sérosité est surtout épanchée dans la cavité du péritoine ; cette dernière circonstance et surtout l'absence de l'albumine dans l'urine, suffisent pour distinguer ces deux espèces d'iiydropisie l'une de i'aulre. Quant aux cas dans lesquels il existe à-la-fcis une lésion rénale et une maladie du foie, j'ai constaté que, s'il est difficile défaire la part de leur influence individuelle dans la production de l'hydropisie , il est toujours possible, même dans ces cas complexes, de reconnaître l'existence de l'affection des reins, car l'urine est pâle, d'une faible pesanteur spécifique et albumineuse comme dans les cas simples.

Les hydropisies qu'on observe à la suite des fièvres intermittentes prolongées , et surtout de la fièvre quarte sont de deux sortes : les unes dépendent réellement de la lésion des reius, et dans ce cas, l'urine est toujours plus ou moins albumineuse; les autres, dont le mode de production n'est pas bien connu, paraissent être plus immédiatement dans la dépendance de la fièvre intermittente ; l'urine n'est pas coagulable par la chaleur et par l'acide nitrique, et on les guérit ordinairement par l'action du sulfate du quinine ou d'autres fébrifuges.

Les hydropisies qui surviennent à la fin des maladies chroniqties, et qu'on attribue généralement à l'appauvrissement du sang, dépendent quelquefois de l'affection des reins , mais aussi elles en sont souvent indépendantes. On distingue ces cas des autres par l'examen comparatif de l'urine, cl par l'exploration attentive des principaux organes et des principales fonctions.

\in résumé, pour établir le diagnostic de la néphrite albumineuse, accompagnée ou non d'hydropisie,avecles autres maladies , il faut comparer entre eux les symptômes les plus saillans

NÉPHRITE ALBUMINEUSE (diagnOStic). iSq

de ces maladies, à leur début et dans leurs diverses périodes, et surtout opposer les uns aux auti'es , les caractères que présente l'urine dans ces diverses affections, et, en particulier, dans les diverses espèces d'hydropisie; car, pris isolément, et considéré indépendamment des conditions qui l'accompagnentou qui l'ont précédé, il n'est peut-être pas un seul symptôme de la néphrite albumineuse aiguë ou chronique, qu'on ne rencontre dans plusieurs autres maladies. L'existence de l'albumine dans l'urine a été constatée dans un gi^and nombre d'affections (i); la diminution de la pesanteur spécifique de l'urine par suite de la diminution des sels ou d'urée, et dans quelques cas, la présence d'une certaine quantité de matière grasse dans ce liqiiide (§ 22G); l'état couenneux du sang; la diminution du nombre de globules sanguins dans le sang; la diminution de la pesanteur spécifique du sérum et son aspect lactescent (2) ont été observés dans plusieurs autres maladies. L'urée a été trouvée dans le sang, à la suite d'extirpation des reins , de leur atrophie et même après des attaques de néphrite simple aiguë ou chronique (3) ou d'autres maladies (§ 296, 297); les dépôts sé-

(i) Deux de mes élèves, M. Tissot, en i833 {De l'hydropisie causée par l'affection granuleuse des reins'), et surtout M. Désir, en i855 {De la présence de l'albumine dans l'urine, considérée comme phénomène et comme signe dans les maladies), ont signalé nettement ce fait, dans leurs thèses, à une époque à laquelle, en France et en Angleterre, il était peu connu ou mal interprété.

(2) Trail a observé cet aspect du sang dans un cas de néphrite simple et dans un cas d'hépatite (JEdinb. ?ned, and surg. journ., vol. xvir, p. 235); Hewsou l'a observé dans un cas de rhumatisme aigu, dans une épistaxis aiguë, dans un cas d'asthme , etc. {Edinb. med, and. surg, journ. t. XXXIII, p. 125). Comparez ces observations avec celles de M. Cbristlson, sur le sang laiteux dans des cas d'hydropisie avec urine coagulable {On ihe cause of ihe niilky andv/hey-lilie appearance sometimes observed in tlie blood (Edinb. med. and surg. journal, vol. xxxm, p. 274), etc.

(3) Bright : Reports of médical cases, p. 84. — Voyez aussi une observation citée par M. Christison , comme un exemple de l'état aigu de la maladie de Brjglit, et qui, à €u juger par les symptômes observés pendant la vie, et d'après l'état do la vessie, après la mort, mo paraît être uu cas d« eéphritç simple avec syinjjtAajes typhoïde» > af ec oyBtite et passage ci'«ije

l4o NÉPHRITE ALBUM INEUSE (pwnostic).

reux ou les hydropisies sont ua symptôme commun à plusieurs autres affections (maladies du cœur, maladies du foie, maladies des veines, diabète, etc.); mais il est une série de symptômes qui n'appartiennent qu'à la néphrite albumineuse aiguë et à la néphrite albumineuse chronique, et ces maladies ne peuvent être méconnues lorsque ces symptômes existent.

§ 520. Pronostic. — En général, dans la néphrite albumineuse aiguë, une faible proportion d'albumine et de globules sanguins, dans l'urine, est un signe favorable. Cependant la gravité d'une attaque de néphrite albumineuse aiguë ne peut se mesurer exactement par le degré de l'altération de la sécrétion iirinaire ; car, dans des cas oli l'albumine n'était comparativement qu'en assez faible proportion dans l'urine, et dans lesquels la proportion des élémens naturels de l'urine était très peu modifiée, la maladie s'est promptement terminée par la mort; et, dans d'autres, la guérison a été prompte, quoique la proportion d'albumine dans l'urine fût très considérable.

Ce sont presque toujours des affections secondaires du cerveau , des poumons, du péricarde, etc., qui déterminent la mort; le pronostic est grave ou favorable, suivant qu'il existe ou non des indices de ces affections.

Dans le pronostic, il faut aussi tenir compte de la cause de la maladie. L'anasarque est moins grave lorsqu'elle survient, dans les derniers mois de la grossesse ou à la suite de la scarlatine, que lorsqu'elle nait dans d'autres conditions. Si, dans le premier cas, des accidens extrêmement graves ne déterminent pas la mort dans les quinze premiers jours, la guérison est presque assurée, car il est rare que la maladie, au moins lorsqu'elle est traitée convenablement, passe à l'état chronique (Voyez : Néphrite alhttminciisc , suite de scarlatine; néphriic-alhumincuse dans la grossesse). Il reste, au contraire, souvent beaucoup de doutes et d'incertitudes sur l'issue d'une

certaine quantité de sang dans l'urine (Cliristisou. Ouvrage cite : Obs. I. Sudden coma and convulsions in llie early stage oj'conlinued J'ever. Event Jatal. Kidnies enlarged and lurgid. Muck urea in the blood).

NÉPHRITE ALEtlMINF.lISE {pronOStlc), \ L\l

néphrite albumiiieuse qui s'annonce par des symptômes aigus et inflammatoires, chez des personnes qui ont été long-temps exposées à l'action du froid et de l'humidité, ou qui ont abusé des liqueurs spiritueuses; car la maladie a pu exister sourdement, pendant quelque temps, à l'état chronique, et apparaître ensuite avec tout le cortège d'une maladie aiguë.

Les cas de néphrite albumineuse dans lesquels l'urine reste albumineuse après la disparition de l'hydropisie, sont graves, sans cependant que les accidens qui peuvent survenir soient prochains ; car il se passe ordinairement plusieurs mois ou plusieurs années avant qu'il ne se déclare un paroxysme aigu ou une nouvelle attaque inflammatoire avec une nouvelle anasarque , ou bien avant qu'une hydropisie générale ne se forme lentement et sans fièvre , en même temps que l'urine se charge de plus en plus d'albumine, et contient de moins en moins d'urée et de sels.

Lorsque l'albumine diminue d^une manière progressive dans l'urine, en même temps que l'hydropisie devient moins considérable ou disparaît complètement, si les malades ont été soustraits à l'action des causes qui ont produit l'affection des reins, il est rare d'observer une exàcerbation passagère, et plus rare encore qu'elle se termine d'une manière fâcheuse. Cependant on a vu des accidens graves et même la mort survenir lorsque rien ne semblait devoir faiz'e présager cette fatale terminaison.

§521. La 7ièphrile albumineuse chronique se termine presque toujours par la mort. Mais, lorsqu'on peut soustraire lesmalades à l'action des causes qui ont altéré leur santé , lorsqu'à l'aide de soins convenables, on parvient à diminuer la perte de l'albumine, par l'urine, ovi à réparer celte perte par un régime fortifiant; si l'hydropisie n'est pas encore déclarée ou si elle a disparu , les malades peuvent quelquefois vivre dans cet état, avec des alternatives de santé apparente et d'hydropisie, pendant un assez grand nombre d'années, (i)

(i) Le docteur Gregory cite le fait suivant : Daniel Dornan, âgé de 55 ans, avait été sujet, pendant trente ans, à l'hydropisie, et pendant uit an à des

1^2 NÉPHRITE ALBUM INEIJSP [pwnOSfic).

L'abondance de l'albumine dans l'urine, avf'C une diminution très notable d'urée , est un phénomène fâcheux, (i)

Une condition opposée de l'urine (lorscfa'elle ne contient que peu d'albumine) ne doit pas donner vme sécurité complète; car on a vu , dans de semblables cas , la mort avoir lieu assez rapidement par suite du développement de lésions secondaires du cerveau, des poumons, etc.

Une augmentation notable de l'urine en vingt-quatre heures,

affections de poitrine. An moment de son admission à l'infirmerie royale d'Edimbourg, vers la fin de février i83i , il était atteint d'im catarrlie d'un emphysème pulmonaire, d'une légère ascite et d'un œdème assez marqué des jambes et des bras. L'urine était fortement eoagulable ; sa pesanteur spécifique de 1020; la quantité rendue en vingt-quatre lieuros était de 12 onces, et sa couleur était naturelle. Avant l'admission du malade à i'iiôjiital, l'urine avait été d'un rouge de sang foncé. Le traitement consista eu une saignée modérée, dans l'usage journalier de la crème de tartre, qui détermina une diarrhée aqueuse, abondante, sans douleur, ui autres accidens, et une légère augmentation de la sécrétion de l'uriue. L'hydropisie disparut promptement, et les symptômes thoraciques diminuèreut aussi avec rapidité. Onze jours après l'admission du malade à l'hôpital, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures était de 44 onces; sa pesanteur spécifique était de 1018, et elle ne contenait plus d'albumine; cinq jours après, la pesanteur spécifique de l'urine était 1020, sa couleur naturelle, et le malade en rendait 60 onces dans les vingt-quatre heures. Il n'y avait plus d'œdème. Quinze jours plus tard, Dornan quitta l'hôpital; le catarrhe pulmonaire avait presque disparu, 80 onces d'urine étaient rendues en vingt-quatre heures. L'urine était légèrement trouble, et sa pesanteur spécifique était de 1016. Dans ce cas , le sang n'était pas couennenx; l'amélioration de la santé du malade , pendant son séjour à l'hôpital, fut des plus frappantes (Gregory, méni, cité, Obs. lxii).

(i) J'ai vu un si grand nombre de néphrites albumiuenses, chroniques, dans lesquelles l'urine était abondamment chargée d'albumine, que je regarde comme peu fondée l'induction que M. Christison parait disposé à tirer de l'abondance de l'albumine :

« Les chances de mort, dit M. Christison, ne sont nullement en proportion de la qnantité de l'albumine dans l'urine. Le contraire même est vrai jusqu'à un certain point, car, lorsque Valbumine abonde, le dérangement organique de la structure des reins est ordinairement dans son premier état {in ilsearljr stage). » ( Om\ cilé, p. 186).

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {prOUOStic). l/jS

eu égard à la quantité des boissons, coïncidant avec la diminution de riiydropisie et la diminution de l'albumine dans l'urine est, en général, d'un très lieureux augure j toutcl'ois, il n'est pas rare de voir une telle amélioration s'arrêter presque tout-àcoup , au bout de quelques jours, ou être suivie d'une recrudescence plus ou moins grave.

Une diminution très notable de la quantité ordinaire de l'urine est souvent l'indice de l'apparition prochaine de l'hydropisie ou de son aggravation.

Une diminution plus marquée de la séci^étion urinaire ou sa suspension, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, est quelquefois le symptôme précurseur des accidens cérébraux et d'une terminaison promptement fatale de la maladie.

Un retour de la pesanteur spécifique de l'urine vers l'état normal, par suite d'une augmentation de la proportion de l'urée et des sels contenus naturellement dans l'urine , coïncidant avec la diminution de la proportion de l'albumine, est un signe très favorable qu'on observe bien rarement dans la néphrite albumineuse chronique.

La diminution de la pesanteur spécifique de l'urine est , au contraire , un symptôme commun et d'un fâcheux augure, dans la néphrite albumineuse chronique, surtout si la quantité d'ui'ine excrétée n'est pas augmentée.

La gravité de la néphrite albumineuse doit être calculée , non-seulement d'après la probabilité du degré d'ancienneté de la maladie, mais encore d'après le nombre et la gravité des lésions concomitantes, primitives , secondaires ou accidentelles. Parmi ces affections^ les unes (pneumonie, péricardite, affections cérébrales, etc.), sont aiguës et le plus souvent promptement mortelles ; d'autres , telles que les scrofules , la phthisie , le cancer de l'estomac, la cachexie vénérienne, les maladies organiques du cœur, etc., impriment à la maladie un caractère d'incurabilité qui ne laisse plus à calculer que les chances d'une mort plus ou moins prochaine.

L'influence que ces diverses affections exercent sur la marche et la terminaison de la néphrite albumineuse chronique sera de nouveau étudiée et mieux appréciée, lorsque je ta'aiterai

ï44 TNÉPiiRiTE albumiivilTise {j raitemciit).

de ses complications avec les maladies des autres appareils.

§ 522. Traitement. — Deux causes principales développent, cliez l'homme, la néphrite albuminease et l'hydropisie qui en est la conséquence : l'abus de liqueurs spirilueuses et l'impression subite ou prolongée du froid et de l'humidité, surtout à la suite de la scarlatine. Si, dans la plupart des cas, le médecin n'est pas appelé à prévenir les effets de semblables causes, s'il n'est souvent consulté que lorsque la maladie, non-seulement est déjà déclarée , mais encore existe depuis assez long-temps; il est cependant des cas dans lesquels ses recherches et ses soins peuvent prévenir le développement de cette affection. Ainsi, dans le cours et dans la desquamation de la scarlatine j il examinera soigneusement l'urine, afin de combattre l'affection des reins dès son début, si elle se déclare, et avant le développement de l'hydroj)isie. Dans la convalescence de la scarlatine, il veillera à ce que les cnfans soient préservés de l'impression du froid et de l'humidité. S'il a habituellement des rapports avec des ouvriers ou des artisans que leur état expose à l'impression du froid et de l'humidité, il les engagera à prendre toutes les précautions qui seront en leur pouvoir pour s'en préserver autant que possible; et un léger oedème de la face, survenu chez de tels individus, dans ces circonstances, exigera de sa part une grande attention.

On a beaucoup écrit sur l'abus de liqueurs spiritueuses, mais on n'a pas encore assez signalé, comme un de leurs effets les plus graves et les plus dangereux, le développement de l'affection des reins dont je traite ici. Quand un médecin sera appelé à soigner des personnes qui n'ont pu renoncer à cette funeste habitude, il examinera soigneusement leur urino, quel que soit le dérangement de la sanlé, dont elles se plaignent. Le médecin doit aller au-devant de l'observation des malades sur l'état de l'urine ; dans ces cas, l'apparition d'un léger œdème ou d'un peu de bouffissure au visage, est souvent l'indice d'une maladie gravej qui, à son début, doit être combattue d'une manière très active.

Toutefois, je conviens que, chez de tels sujets, les soins que le médecin a mis , soit à prévenir le développement

Ni^PHRiTE ALEUMiNEUSE [traitement). i45

de la maladie, soit à épier le moment de son invasion) n'aboutit souvent qu'à faire reconnaîti'e le mal à une époque ou il est déjà incurable , parce qu'il a débuté et long-temps marctié sourdement avant de déterminer un trouble assez marqué dans la santé pour que des hommes, peu soucieux d'eux-mêmes, réclament des conseils. Et s'ils ne renoncent à leur funeste habitude, il est presque inutile d'ajouter qu'il n'existe aucune chance de succès pour le traitement de la maladie.

A d'autres égards , cette triste réflexion de l'incurabilité du mal s'applique aussi à un assez grand nombre de cas de néphrite albumineuse chronique que j'ai surpria à leur début , chez des individus atteints de phthisie pulmonaire , de maladie du cœur, de cachexie vénérienne, etc. En de tels cas, des ventouses , des vésicatoires et des cautères sur la région rénale n'arrêtent pas , dans leur développement et leur progrès , ces espèces de néphrite albumineuse, chronique, qui résistent à tout remède, à-peu-près comme ces stomatites pelliculaires ou ces érysipèles superficiels, lents et ambulans, qu'an voit quelquefois survenir à la fin des maladies chroniques.

Si, dans les cas que je viens d'indiquer, l'observation la plus attentive et la plus sûre n'aboutit qu'à prévoir et à pronostiquer la mort à une époque plus ou moins éloignée , il en est d'autres oîx un diagnostic positif est la base des plus heureuses applications de la thérapeutique.

Parmi les remèdes salutaires, il faut placer, en première ligne, la saignée générale et l'application de ventouses scarifiées aux lombes. Chez des individus bien constitués, la quantité de sang à évacuer doit être proportionnée à l'intensité du mouvement fébrile et à la rapidité avec laquelle l'hydropisie s'est développée. Et, suivant que le sang extrait de la veine, paraît plus ou moins riche , suivant que le caillot se couvre d'une couenne plus ou moins abondante , la saignée doit être répétée une ou plusieurs fois. En général, dans cette période de la maladie , en pratiquant la saignée, il faut plutôt s'exposer à aller au-delà que de rester en deçà des limites qu'il semble nécessaire d'atteindre.

Lorsque le mouvement fébrile est moins prononcé , la cha-