ET AUTRES MALADIES RÉNALES. 2I

dit, est la grande influence des maladies de l'urèthre, de la prostate, de la vessie, des uretères et du bassinet sur le développement de la néphrite simple , et l'action nulle ou fort douteuse qu'elles exercent sur celui de la néphrite albumineuse. Or, cette circonstance indique une diiTérence profonde dans la nature de ces deux affections rénales.

Toutefois, plusieurs observateurs semblent avoir admis une sorte d'influence des maladies des voies urinaires sur la production de la néphrite albumineuse. Le docteur Gregory (1) cite un cas de maladie des reins survenue après l'opération de la taille , et qu'il paraît regarder comme un exemple de maladie rénale avec urine coagulable , et de même nature que la maladie décrite par M. Bright. Voici le fait : ce John Hay, âgé de 52 ans, d'une constitution robuste, laboureur, subit l'opération de la lithotomie, le 21 mars i85i, et on lui fit l'extraction d'un calcul volumineux. Bientôt après, il se plaignit de douleurs au dos , et d'une sensation de plénitude et de constriction à l'épigastre , suivie d'éructations fréquentes. Le 22 mars au soir, l'urine, qui jusque alors s'était écoulée abondamment par la plaie, devint rare; la respiration était précipitée, difficile et accompagnée de beaucoup d'anxiété; le pouls était petit et faible. Le 2 5, il s'était écoulé peu ou point d'urine. Lès extrémités étaient froides , et l'abdomen était légèrement sensible. Le malade mourut dans l'après-midi du même jour, et sans offrir d'hydropisie. Autopsie du cadavre. Il n'y avait point de trace évidente d'inflammation dans le canal alimentaire , dont quelques portions étaient plus pâles que dans l'état sain. Les parties qui avoisinaient la plaie, considérablement infiltrées en plusieurs points, avaient pris une apparence gangreneuse. Les deux reins étaient plus volumineux et plus mous qvie dans l'élat naturel ; leur surface extérieure était marbrée. Intérieurement, ils offraient une quantité considérable d'un dépôt granuleux jaune dans la substance corticale , qvii empiétait considérablement sur la substance

(1) Gregory. Edinl, med, and surg, journ, iBSij vol. sxxvi, page SSg. Obs. xnv.

23 0 NEPHRITE ALEUMIÎTEUSE

tubuleuse. Il n'y avait pas d'urine dantla vessie (i) , dont les membranes étaient épaissies et vasculaires. Le foie, les poumous et le cœur étaient sains. »

Si ce fait eût été cité comme un exemple de néphrite simple," survenue à la suite de l'opération de la taille, je crois qu'on eût dit vrai, et de tels cas se produisent si fréquemment dans la pratique qu'il eût suffi d'en indiquer aussi sommairement les principales circonstances; mais le développement d'une maladie de Binght à la suite d'une semblable opération est un fait d'une telle portée et d'une telle rareté, s'il a jamais été bien observé , que je regrette^ malgré la confiance que m'inspirent les travaux du D*". Gregory, qu'il n'ait pas donné déplus longs détails. Cela est d'autant plus regrettable que l'aspect marbré des reins s'observe dans la néphrite simple comme dans la néphrite albumineuse. Et, bien qu'en parlant d'un dépôt de matière granuleuse jaune dans la substance corticale , le docteur Gregory semble indiquer les granulations laiteuses qu'on observe dans la maladie de Bright, il se peut qu'il ait pris pour telles de petits grains de pus ou de lymphe plastique , qu'on observe quelquefois dans les reins après l'opération de la taille. Toutefois, ce fait établit au moins, de la manière la plus frappante, l'analogie des caractères anatomiques de certaines néphrites simples qui surviennent après l'opération de la taille, avec les apparences des reins dans la néphrite albumineuse , et la difficulté de distinguer, dans certains cas, les unes des autres les lésions anatomiques de ces deux maladies.

Pour moi , dans les recherches nombreuses que j'ai faites sur les rapports des maladies des uretères, de la vessie, de la prostate, de l'urèlhre avec les maladies des reins (§ 40S-409-412- 414), je n'ai pas encore observé des cas nets et bien tranchés de néphrite albumineuse produite par ces maladies; et je ne sache pas qu'aucun autre observateur que le docteur Gregory en ait cité d'exemple. Mais j'ai mainte fois constaté la présence de l'albumine, le plus souvent avec des globules sanguins, dans

(i) Dans l'observation, il n'est pas dit si on avait ou non constaté, \icnclant la vie, l'existeuce de l'albumine dans l'urine.

ET AUTRES MALADIES RENALES. Il I

des cas de néphrite simple et de cystite , survenues après l'opéralion de la taille; la dyspnée et la promptitude de la mort s'observent dans la néphrite simple, comme dans la néphrite albumineuse , et ces circonstances peuvent aussi être une source d'erreur.

M. Christison (i) cite, comme des exemples de dégénérescence granuleuse des reins (maladie de Bright) , des cas dans lesquels l'urine contenait bien une certaine quantité d'albumine, mais qui , suivant moi , différaient de la néphrite albumineuse par les caractères des lésions rénales et les principaux symptômes observés pendant la vie. Ainsi sa première observation me paraît être un cas d'inflammation simple des reins, très aiguë, et consécutive à une dysurie et à une rétention d'urine. Dans la troisième , on voit tous les symptômes et les principales lésions d'une inflammation chronique delà vessie et des reins: pendant la vie , faiblesse , stupeur, refroidissement du membre inférieur droit , envies d'uriner fréquentes et douloureuses , urine chargée de mucus et légèrement coagulable ; après la mort , vessie très contractée et oflfrant à sa face interne un petit nombre de taches rouges, altération profonde des deux reins, envahissement de la substance corticale et d'une grande partie de la substance tubuleuse par une matière jaunâtre et granuleuse , reins inégaux extérieurement et plus petits qu'à l'ordinaire.

Un autre cas (Obs. xviii), rapporté par M. Christison comme un exemple d'affection granuleuse des reins sans affections secondaires , est encore un cas de maladie de la vessie et des reins , bien distincte de la maladie de Bright. Dans ce cas, comme dans plusieurs auti'es, M. Christison me paraît inférer trop facilement l'existence de l'affection granuleuse des reins, de la présence de l'albumine dans l'urine, quoiqu'il n'ignore pas que ce soit un phénomène commun à plusieurs autres maladies des voies urinaires.

Enfin un autre cas, cité par M. Christison (Ous. xix), est bien un cas d'hématurie , quoiqu'il s'efforce de prouver le

(i) Christison, ouvr. cité, pages 167 — 177,

222 NEPHRITE ALBUMINEITSE

contraire, et non un exemple d'affection granuleuse. En effet, la malade avait éprouvé des douleurs aiguës dans les lombes , et rendu par l'urèthre une quantité considérable de sang, quelquefois en caillots. M. Ghristison se trompe encore , ce me semble , quand il avance que , dans la véritable hématurie , l'albumine disparaît toujours en même temps que le cruor. Plusieurs fois j'ai constaté (dans l'hématurie endémique, dans des hématuries, survenues dans le purpura , par exemple), que l'urine restait quelquefois albumineuse pendant un certain temps , lorsqu'elle n'offrait que peu ou point de globules sanguins en suspension ou dans son sédiment.

§ 543. De même que, dans l'inflammation simple du rein, les calices et le bassinet participent souvent plus ou moins à l'inflammation de la substance rénale , de même aussi les bassinets peuvent être plus ou moins enflammés dans la néphrite albumineuse ; et si , dans cette dernière , la coïncidence de la pyélite est plus l'are, c'est probablement parce que l'inflammation siège spécialement et presque exclusivement dans la substance corticale.

Cette inflammation, des bassinets se décèle, pendant la vie, par une sécrétion morbide de mucus ^ lequel, en se mêlant à l'urine, en trouble la transparence. En examinant le dépôt ou le nuage de l'urine au microscope , on y reconnaît un mélange de globules muqueux et de débris d'épithélium.

Après la mort, dans la néphrite albumineuse aiguë , le bassinet offi'e souvent des arborisations vasculaires plus ou moins nombreuses , et, lorsqu'elle est passée à l'état chronique , tin épaississement partiel ou général , d'un blanc mat. 11 est rare qu'on observe d'autres lésions du bassinet ou des calices j cependant j'ai fait dessiner un cas dans lequel le bassinet offrait de petites ulcérations (Atlas, Pi. X,fig. i), et contenait plusieurs graviers d'acide urique.

A cette occasion, je crois devoir faire remarquer de nouveau que, dans la néphrite albumineuse , il n'est pas très rare d'observer des cristaux d'acide urique dans l'urine , lors même que le dépôt est très peu considérable , et que l'urine n'est que très légèrement acide.

ET AUTRES MALADIES RlÉNALES. 223

Au reste , l'inflammation des calices et du bassinet , qu'on a observée dans quelques cas de néphrite albumineuse , doit être considérée comme une simple extension de la maladie principale ou comme une complication ; je ne connais pas un seul exemple de néphrite albumineuse qu'on puisse regarder comme ayant été la conséquence d'une pyélite primitive.

Quoique le fait rapporté dans l'observation suivante laisse beaucoup de détails à désirer, et qu'il soit douteux que les reins fussent atteints d'une néphrite albumineuse , avec inflammation du bassinet , la coïncidence d'une hydropisie , m'a décidé à en faire mention ici :

Un soldat, âgé de 47 ans, qui mourut hydropique, et dans l'urine duquel existait une quantité considérable de sérum, éprouva, peu de temps avant sa mort, des symptômes d'inflammation de poitrine. A l'ouverture du corps , on trouva le lobe du poumon droit très enflammé; ses cellules étaient remplies par un liquide , mêlé d'un peu de sang. La partie supérieure du diaphragme était aussi enflammée. Il y avait à-peu-près une pinte de liquide séreux dans la cavité de la poitrine. Les reins étaient beaucoup plus durs qu'à l'ordinaire, et leur substance corticale, épaissie, avait changé d'aspect par suite d'un dépôt de lymphe coagulable. Dans le bassinet d'un des reins, il y avait une petite quantité de pus {Traîisact. of a society for the improvement ofmed. and chirurg. knowledge , vol. m, p. 219).

§ 544. Si les lésions matérielles de la vessie , de la prostate et de l'urèthre ne paraissent avoir presque aucune influence sur le développement de la néphrite albumineuse j si dans celle-ci l'inflammation s'étend rarement aux bassinets et plus rarement encore aux uretères et à la vessie (cas dans lesquels l'émission de l'urine est très fréquente et suivie d'un dépôt considérable de mucus), il est une maladie dans laquelle les fonctions rénales sont profondément modifiées, le diabète , à la suite de laquelle on a vu plusieurs fois survenir une hydropisie avec urine coagulable.

Les malades gagneraient peu à la transformation d'un diabète sucré en une hydropisie chronique avec urine coagulable j

mais il n'est pas démontré que les reins soient altérés dans tous les cas d'urine albumineuse, survenue pendant le cours du diabète ; plusieurs auteurs ont même pensé, et l'observation suivante paraît le dire aussi, que la transformation d'une urine sucrée en une urine sanguinolente ou albumineuse est, quelquefois au moins, un signe favorable. Je reviendrai sur ce sujet qui soulève plus d'une question difficile (Voyez: Diabète).

Obs. XXV. — Abus du régime végétal et lacté ; diabète sucré ( soif excessive et sucre dans l'urine) , régime animal (urine albumineuse, sans sucre; guérison apparente; œdème).

Reliaque, âgée de 33 ans, journalière, entra à l'hôpital de la Charité, le 9 décembre 1837.

La face est pâle et a une expression d'imbécillité, due au volume considérable des mâchoires. Cette femme boit, dans la journée, sans pouvoir parvenir à se désaltérer, 637 litres de tisane, qu'elle rend presque aussitôt par les urines. Les urines sont pâles, très pesantes (1037), et contiennent un principe sucré, fermentescible, que l'on obtient en grande quantité par l'évaporation. Tourmentée sans cesse par le besoin de boire, la malade est continuellement occupée à apaiser sa soif, mais elle ne peut y réussir. Elle mange avec appétit ; les trois quarts de la portion d'aliment suffisent à peine pour la rassasier; elle est habituellement constipée.

Cette femme, d'un tempérament lymphatique, d'une taille ordinaire, a le buste, la tète et les extrémités thoraciques proportionnellement beaucoup plus développés que les extrémités abdominales, dont le volume est ordinaire. Ce développement extraordinaire des membres supérieurs est comparable à celui d'un homme de forte stature.

Jusqu'à l'âge de 21 ans, Reliaque a habité la Lorraine, ou elle est née. Dans son pays, elle travaillait à la terre, se nourrissait bien, et jouissait d'une santé parfaite. Mariée, elle n'a jamais eu d'enfans. Elle a cessé d'être réglée à l'âge de aâ ans , dans la quatrième année de son séjour à Paris; et c'est , dit-elle , depuis cette époque que les os de toutes les parties situées au-dessus de hi cejnlui'c ont commencé à augmenter

ET AUTRFS MALAOïrS RKNALES.

oou9i(lt';ial)lenient lie volume, et qu'elle est sujette à une petite toux sèche, le malin. A 2G ans, elle a fait une maladie grave, principalement caractérisée par des symptômes cérébraux, et qui l'a obligée à garder le lit pendant quatre mois , et lui a laissé un peu de surdité. Les divers travaux auxquels elle s'est livrée lui ont toujours fourni le moyen de subvenir à ses besoins. Elle a mené une vie régulièi'e, et n'a jamais habité de lieux malsains. Pendant les mois de juillet, août et septembre , son mari ayant été affecté d'un catarrhe très intense, et mis à un régime végétal et lacté, cette femme, par raison d'économie, s'est nourrie, comme son mari malade, de légumes accommodés au lait. Elle mangeait, en outre, une livre et demie de pain par jour. Bientôt, sous l'influence de cette alimentation, les symptômes du diabète se sont manifestés • peu-à-peu, la sécrétion iirinaire est devenue de plus en plus abondante; et, en même temps, cette femme a été tourmentée par une soif ardente, d'abord pendant la nuit seulement, puis la nuit et le jour. Les urines, habituellement claires et transparentes comme de l'eau, étaient très pesantes (io35-io5'7). Ces accidens s'aggravèrent tellement dans le mois d'octobre que la malade, effrayée de son état, se décida à consulter un médecin. A cette époque, elle buvait jusqu'à 10 litres de tisane par jour, urinait autant de liquide qu'elle en prenait, et quelquefois en plus grande quantité, et elle avait la vue très affaiblie [saignée du hras ; application de sangsues à Vanus).

A la suite de ce traitement, la vue ne s'améliora pas plus que l'affection diabétique, et il survint un affaiblissement général, surtout des extrémités inférieures.

Toux légère, sans crachats; point de côté à droite, sans fièvre. Point de signes de tubercules, ni d'épanchement pieu rétique; point de douleur, ni de tumeur, dans la région des reins {Traitement tonique j régime anim,al, vin pour hoisson pendant les repas, et réduction 2>f"ogressive de la quantité des autres Jjoissons)-

Le 4 janvier, un vésicatoire volant fut appliqué sur la poitrine où la malade avait ressenti, pendant quelques jours, un point douloureux. Elle a mangé, chaque jour, les H. 1 5

1lb NEPHRITE ALEUMINEUSE

trois quarts de portion ou la portion cnLièrc, hier elle n'a uriné guère plus qu'elle n'a bu , et un pot de tisane lui a suffi, pour toiite la journée. Les forces sont revenues peu-à-peu. La malade ne peut rester levée que 5 à G heures par jour. L'urine pèse io37 ( Portion cC aliniens ; limonade ; vùi).

Le 8 janvier. Point douloureux au côté gauche de la poitrine, augmentaiion de la tou.x habituelle, crachats de bronchite; râles muqueux et sous-crépitant à la partie postérieure des deux poumons, plus marqués au niveau de l'omoplate droite et au-dessous de la clavicule du même côté. La malade, questionnée de nouveau sous le point de vue de l'affection tuberculeuse ^ nous a répété que, depuis la cessation de ses règles, elle avait toujours un peu toussé le matin, et a ajouté à ce renseignement qu'avant d'être affectée de diabète, elle transpirait beaucoup et avec une grande facilité; enfin, que, depuis qu'elle a cette maladie, elle ne transpire que rarement, et surtout à la têle et au-dessous des seins {potion gonimeuse; gomme sucrée j iains de pieds ; demi-portion; lavemens émollicns). Le i3 janvier. Le ventre est dur et gonflé, mais ne contient pas sensiblement de sérosité. La face est devenue œdémateuse. Les urines sont acides (pesanteur spécifique 1028), d'une teinte jaune paille et offrent un léger dépôt de muctis. Traitées par la chaleur et l'acide nitrique, elles donnent un dépôt considérable d'albumine. Point de douleur aux reins.

Le 3i janvier. Dans la nuit, le malade a rempli son crachoir de crachats spumeux, jaunes et teints de sang. Les signes stéthoscopiques n'ont point changé {coniimtatio?i dît même traitement; bains de pieds sinapisés).

Le 7 février. Les urines sont très rouges j examinées au microscope , elles présentent un grand nombre de globules sanguins. Ou en précipite toujours une grande quantité d'albumine au moyen de la chaleur et de l'acide nitrique. Une goutte de sang, extraite du doigt par une piqûre, et examinée au mici'oscope, n'ofîre rien de particulier. Continuation de la toux, et de l'expectoration catarrhale.

Le i3 février. Les urines sont moins sanguiuolen tes , et toujours très albumineuses ; mises avec du ferment, elles ne don-

ET AUTRi-s Maladies rénales. 227

lient point d'alcool; leur pesanteur spécifique a diminué (1024)-

Il n'y a plus qu'un peu de râle ronflant dans difl'érens points delà poitrine et surtout à la partie supérioure des poumons, au niveau des omoplates ; sous les clavicules, la respiration est forte et mêlée de quelques grosses bulles de râle inuqueu\'.

Le i4 février, la malade , guérie de son catarrhe pulmonaire, voyant que ses urines n'étaient plus colorées en rouge par le sang , comme les jours précédens , et s'inquiétant peu de l'albumine qui a remplacé le sucre, demande sa sortie.

Depuis lors, à mon grand regret j cette femme ne s'est point représentée à l'hôpital dans mon service. J'ai fait passer chez elle, et j'ai appris qu'elle était morte d'une affection pulmonaire , le a5 juin de la même année.

§ 545. J'ai rapporté ailleurs (§ 383) plusieurs exemples de néphrite simple, survenue chez des individus qui n'avaient qu'un seul rein, et dans lesquels la maladie a eu toute la gravité d'une double néphrite. L'observation suivante est encore plus rare en ce qu'il s'agit d'un homme qtii n'avait qu'un seul rein, et qui, ayant été atteint de néphrite albamineuse, devint hydropique, et mourut assez rapidement. Je noterai en outre, comme une particularité assez remarquable de ce fait, que le malade accusa, pendant la vie, des douleurs aux reins, et qu'après la mort il fut constaté qu'il n'en avait qu'un, et du côté droit; ce qui, indépendamment de ce que j'ai déjà dit, prouve combien il est difficile de distinguer les douleurs rénales des douleurs lombaires.

Obs. XXVI. — Exposition au froid et à l'iiumidité ; œdème de la face ; urine coagulable; dyspnée. — Dilatatiou des ventricules du cœur; rein unique, atrophié, d'un jaune pâle et rugueux (Sixième forme anatomique).

Lefèvre, âgé de 26 ans, cordonnier, entre, le 27 janvier 1834, à l'hôpital de la Charité. Cet homme est un peu lymphatique ; sa peau est blanche, sa taille et sa force moyennes. Il n'a jamais eu de maladie un peu grave, ni d'enflure aux jambes; seulement, dans ces dernières années, il ne pouvait courir ni monter rapidement un escalier, sans être essoufflé. Depuis deux ans, il a demeui'é à Chartres, et couché, la nuit, dans une

22 8 NÉPHRITE ALEUMINEIISE.

chambre basse, obscure et humide, au-dessous de laquelle existait une vasle citerne. Vers la fin de la deuxième année de son sôjcur en ce pays, Lefèvre commença à ressentir des douleurs sourdes dans les reins; ces douleurs augmentèient et s'accompagnèrent de vomissemens. Peu après, il ressentit des baltemens de cœur : ses urines, dès le début de la maladie, étaient incolores, blanches, et ni plus ni moins abondantes qu'à l'ordinaire. Bientôt il survint de la bouffissure au visage, mais au visage seulement- Le malade se rendit à Paris; la bouffissure du visage augmenta encore ; il fut envoyé à l'hôpital de la Charité par le bureau central des hôpitaux. Le pi"emier jouroii il fut examiné, on crut avoir alTaire seulement à vme alTection légère du cœur.

Le :2 9, on prescrivit une saignée du bras et la digitale en poudre ( deux grains). Cependant les baltemens du cœur n'étant pas fort énergiqvies, les jambes non enflées, et le visage seul étant bouffi, on soupçonna une afi'ection concomitante des reins comme cause probable de l'œdème de la face. Les antécédens du malade étaient favorables à cette supposition, et l'examen de l'urine la justifia. L'urine, en efi'et , précipitait abondamment par l'acide nitrique. On donna au malade la décoction de racine de raifort sauvage et un lavement purgatif.

Le 6 , les urines sont complètement décolorées, semblables à du petit lait légèrement trouble, sans aucune odeur et sans aucun dépôt au fond du vase. L'acide nitrique y détermine un précipité blanc très abondant. Ce précipité occupe près des deux tiers inféiieurs du vase, et prend peu-à-peu une belle couleur rose. Le lendemain et les jours suivans, nous observâmes le même phénomène, qui s'est répété constamment toutes les fois que nous avons examiné les urines de ce malade; seulement, la teinte rose est devenue un peu moins foncéedans les derniers temps. Le malade continue l'usage du raifort ; l'œdème de la face reste stationuaire. Les urines augmentent peu en quantité. Le i6 février, deuxième saignée du bras; le malade en obtient du soulagement; il n'éprouve plus de baltemens de cœur; les douleurs de reins n'ont jamais été accusées bien vivement j il n'ej» ressent aucune aujourd'hui j

ET AUTRES BIALADIJÎS HÉNALliS. 229

l'œclènie de la face diminue. Les jours suivans, quelques douleurs d'estomac s'étant manifestées, on cesse le raifort, qu'on remplace par l'eau de gomme et la limonade tarlarique. Le malade accuse le soir, quand il est resté levé quelques heures, de la douleur et de l'engourdissement dans les reins. Il a de fi'équens cauchemars pendant la nuit ; son appétit est peu vif; la soif peu marquée ; il urine à-peu-près autant qu'il boit. Le 5 mars, les urines étant toujours aussi abondamment chargées d'albumine, ou applique deux ventouses scarifiées au niveau de chaque région rénale. Les jours suivans, le malade accuse des envies de vomir et le retour de battemens de cœur; l'impulsion de ce dernier est peu forte. Aucun bruit de soufflet ou de râpe , et pas d'accélération du pouls. Le 12 mars, tous les accidens sont dissipés; les urines restent dans le même état. Du i5 au i5, nous observons une diminution assez notable dans la quantité d'albumine que contient l'urine.

Le i5, 16 et 17 mars, la diminution graduelle de l'albumine est de nouveau constatée ; le précipité albumineux, de moins eu moins abondant, prend toujours, après un certain temps, une teinte rose. Le iS, le malade sent de l'oppression, la respiration s'accélère, il perd de l'appétit et le sommeil. Le 19, ces symptômes persistent.

Le 20, la gêne de la respiration est plus manifeste; fréquence du pouls, anxiété précordiale. On fit, le 21, une application de sangsues à la région précordiale; elle n'amena point de soulagement. Le 22, même état.

Le 25, altération profonde et pâleur extrême du visage. Respiralion très pénible et fréquente ; obscurité des battemens du cœur. On prescrivit une saignée de trois palettes, qui n'eut aucun résultat favorable. L'état du malade empira encore dans le coui'ant de la journée. Il expira dans la nuit du 23 au 24 mars.

Ouverture du corps faite le aS. Le cadavre est pâle ; il n'y a d'infiltration nulle part. A l'examen de la tête , on trouve le cerveau et ses membranes tout-à-fait pâles et décolorées, et dans un état complet d'anémie; un peu de sérosité existe dans les ventricules. La consistance du cerveau est à-peu-près celle de l'état normal. A part l'anémie, il n'offre aucune lésion appréciable.

aSo NÉPHRITE ALBUMINEtrSE

Poitrine- Dans chaque cavité pleurale , on trouve environ trois verres de sérosité sanguinolente, une adhérence ancienne et peu considérable à droite et vers le lobe supérieur du poumon ; du reste, pas de pleurésie, pas de pneumonie; le poumon sain, exempt de tubercules, est seulement un peu engoué et œdémateux en arrière. Aucune fausse membrane, aucune adhérence récente des plèvres. Le péricarde offre une blancheur uniforme à sa surface interne, et il contient très peu de sérosité. Le cœur, notablement, plus gros qu'à l'état naturel , ofire une dilatation du ventricule gauche sans amincissement des parois; le ventricule droit est dilaté également et un peu aminci. Les colonnes charnues des ventricules sont pâles,- en général le tissu musculaire du cœur est pâle , le doigt y pénètre sans trop d'effort.

Le tube digestif n'offre rien à remarquer.

Le foie est un peu mou et d'un volume ordinaire ; sa coupe ne laisse suinter aucune goutte de sang.

La rate , complèlement ramollie , ne peut mieux être comparée, lorsqu'on a enlevé sa membrane propre , qu'à de la lie de vin épaisse; elle est , pour ainsi dire, liquéfiée; son volume est d'ailleurs un peu moindx'e qu'à l'ordinaire. *

Le rein gauche manque totalement; on ne trouve que la capaule surrénale de ce côté dans un état d'atrophie. L'artère rénale gauche manque également; on ne trouve pas, non plus, trace de l'uretère de ce côté. Le rein droit, loin de suppléer par son volume à l'absence de sou congénère, est, au contraire, réduit à la moitié du volume ordinaire d'un rein d'adulte. Cette atrophie semble, au l'esle, être plutôt le résultat d'une maladie que d'une disposition congénitale. Dépouillé de sa membrane, ce rein est dans l'état suivant : décoloration delà substance corticale; injection capillaire très ténue à la surface externe de l'organe; disposition grenue et comme mamelonnée de cette surface , et non lisse et unie comme dans l'état ordinaire. Incisé suivant sa longueur, ce rein offre une complète confusion des substances corticale et tubuleuse. Toutefois , la disposition des cônes tubulcux se peut encore reconnaître dans certains poiula à des stries convergentes rougcalres. Les

ET AUTRES MALADIES RENALES. 23l

mamelons, de couleur rosée, laissent suinter, parla pression, un liquide lactescent. Le parenchyme de l'organe est plus mou que dans l'état sain ; à l'intérieur comme à l'extérieur , au reste, il est d'un jaune pâle. On ne trouve pas de granulations disséminées à l'extérieur, ni en slries à l'intérieur, quelque soin qu'on appox'te à cette recherche.

La vessie contient une urine trouble ; sa membrane muqueuse, d'un blanc de lait, est recouverte de stries floconneuses blanches, ressemblant à des flocons albumineux.

§ 546. Je n'ai trouvé que sur un très petit nombre de cas , des grains de pus dans les reins qui offraient des granulations de Briglit; toujours le dépôt de ces grains purulens m'a paru un phénomène inflammatoire accidentel. Je dis accidentel , car, s'il en était autrement, ce fait se serait produit plus souvent à mon observation, va le grand nombre de cas de néphrite albumineuse que j'ai observés. Je n'ai pas besoin de dire que, dans ces cas, les lésions rénales ont élé étudiées avec d'autant plus de soin que la présence da pus formait une exception très rare et très remarquable , et que très certainement je n'ai pas pris de très petits points purulens pour des granulations de Bright; ni des granulations de Briglit, disséminées ou agglomérées, pour des points ou des dépôts purulens.

L'observation suivante est remarquable , en outre , par les symptômes cérébraux qui ont précédé la mort ; symptômes qu'on a observés dans d'autres cas soit de néphrite simple, soit de néphrite albumineuse grave. Les lésions des poumons, des plèvres et du péricarde que , nous rencontrâmes à l'ouverture du corps, montrent aussi que, dans ces cas, les inflammations se multiplient , comme à la suite de l'infection de l'économie par certains poisons morbides ( § 4^^ )•

Obs. XXVII. — Pleurésie et pneumonie lobulaire; pérîcardite ; granulations de Bright et points purulens dans les reins. Pendant la vie, urine albumineuse, sans hydropisie; dyspnée et symptômes cérébraux.

Conseil (Charles), cordonnier, âgé de 28 ans, pâle et maigre, se présenta à la consultation de l'hôpital de la Charité le 16 février i855. Il avait quelque gêne dans la respiration; les batte-

232 I^KPHRITE ALBUMINEUSE

mens du cœur paraissaient assez forts ; il toussait un peu ; le bruit respiratoire était presque naturel; mais la poitrine n'était pas très sonore à la percussion. Le lendemain, Conseil l'ut admis à l'hôpital ; on fit une petite saignée, qui procura du soulagement ; le malade resta au lit, assez content de son état, jusqu'au 2 5 février.

Le malade continuait à tousser un peu, et la poitrine avait toujours peu de l'ésonnance à la percussion. Les battemens du cœur étaient forts, réguliers ; les fonctions digestives étaient en assez bon état.

Le aa , Conseil se plaignit d'une forte fièvre, avec douleur et raideur des membres, surtout dans le bras droit j à cette occasion, il nous raconta , qu'à l'âge de douze ans , il avait eu la figure paralysée du côté droit. Ce renseignement me fît penser que peut-être la raideur douloureuse des membres tenait à quelque lésion cérébrale. On fit une saignée de douze onces.

Le 23, le pouls était fréquent et fort, la raideur des membres persistait ; on pratiqua une seconde saignée du bras.

Le 24 > soulagement marqué.

Le a6, la fièvre continua; le malade accusa une douleur à la fesse droite; on y reconnut un petit anÛirAX {cataji la s me ; tisane des cinq racines diurétiques ; diète).

Le 28 février, le i et 2 mars ^ même état.

Le 3 , la fièvre n'a pas cessé. Le malade a eu , à plusieurs reprises, du frisson. Le lendemain, l'infirmier nous raconta que cet homme avait eu une attaque, avec agitation des membres, grande gêne de la respiration, faiblesse et presque perte de connaissance.

Le 6, dans l'après-midi, après avoir vu des personnes de sa famille. Conseil tomba dans une grande agitation jmouvemens involontaires des bras ; anxiété; gêne considérable de la respiration ; crainte de la mort ; le malade demande un prêtre.

Cette agitation continua, et le malade mourut vers sept heures du soir.

Autopsie du cadavre, vingt-huit heures après la mort. — Tête et rachis. Au sommet de la tète et sur les côtés du sinus Jongiludineil supérieur, l'arachnoide cérébrale est adhérente

ET AUTRES MALADIES RENALES. a33

avec l'arachnoïde crânienne. Les petits corps appelés glandes de Pacchioni sont plus nombreux et plus développés qu'à l'ordinaire. On voit, en outre , sur l'arachnoïde, sept ou huit petites plaques de deux à quatre lignes de diamètre, peu épaisses, blanches et comme cartilagineuses, semblables pour l'aspect et la consistance, aux plaques que l'on rencontre assez souvent sur le cœur, ou sur la rate. Les membranes du cerveau sont autrement saines. Les substances du cerveau et du cervelet, et de la moelle épinière, ont une bonne consistance ; après les avoir coupées en tranches très minces, nous n'avons trouvé ni tubercules , ni ramollissement.

Poitrine, La plèvre pulmonaire et la plèvre costale adhèrent entre elles par des brides celluleuses, minces, anciennes. Dans la partie supérieure de la cavité de la plèvre droite , des brides et de fausses membi'anes plus récentes forment des cloisons séparées par un liquide purulent. Beaucoup de sérosité spumeuse s'écoule des poumons, quand on incise leur base et leur bord postérieur. Dans toute leur étendue , on trouve six à huit petits noyaux hépatisés ; quelques-uns au second degré et d'autres au troisième. On sent, à travers la substance des poumons, ces petites tumeurs; deux sont infiltrées de pus, et peuvent être comparées aux petits abcès qu'on rencontre après les grandes opérations.

Le péricarde contient environ six onces d'une sérosité un peu verdâtre, dans laquelle nagent quelques flocons albumineux. Sur le feuillet du cœur et sur le feuillet fibreux , sont déposés de petits grains pseudo-membraneux qui , comme la langue du chat, donnent une sensation âpre et rude quand on les touche avec le doigt. Quelques grains plus rapprochés et plus abondans forment des plaques membraneuses peu adhérentes; si on racle avec l'ongle les matières déposées, le feuillet séreux paraît au-dessous avec ses caractères ordinaires. Le tissu cellulaire sous-séreux est très injecté et offre des arborisations vasculaires. Le cœur, à parois épaisses, est volumineux, pesant, contracté sur lui-même } orifices à l'état normal ; cavités contenant quelques caillots.

Abdomen. Péritoine sain. Membrane muqueuse dereslomac

234 N3ÉPHRITE ALEUMINEUSE

un peu ardoisée, sans injection ni rougeur. L'intestin grêle ne présente ni rougeurs, ni follicules développés d'une manière anomale. A quatre pouces au-dessous du coccum, la membrane muqueuse du gros intestin, dans une étendue à-peu-près égale à celle de la main, présente une rougeur intense dans quelques points et violacée dans quelques autres ; le tissu de la membrane muqueuse estramoUi. Le reste de l'intestin ne présente pas d'altéralion. Le foie est sain. Trois plaques cartilagineuses sur la rate. Les reins, d'un petit volume, sont décolorés en quelques points et plus rouges que dans l'état sain en quelques autres. Il est facile de reconnaître, çà et là, à la superficie de la substance corticale, de petits points blancs, allongés, iriéguliers , comme des virgules , tous moins gros que la tête d'une épingle ( granulations de Bright). Le rein gauche , vers son extrémité inférieure, présente une petite portion rouge, enflammée, avec un peu de pus infiltré et une injection considérable du tissu voisin. L'urine retirée delà vessie par l'ui'èlhre, est mousseuse , d'une couleur jaune verdâtre; traitée par l'acide, elle donne un précipité blanc et abondant d'albumine. Yessie saine.

S 547, Rajjports de la néphrite albumùieuse avec les maladies du coeur, du péricarde et des gros vaisseaux.

II n'est pas rare de rencontrer des lésions, soit fonctionnelles, soit matérielles, des organes de la circulation, dans la néphrite albumineuse. Dans le cinquième environ des cas que j'ai observés, j'ai constaté, pendant la vie ou après la mort, des altérations notables du péricarde, du cœur ou de ses valvules. Ces lésions sont primitives, secondaires ou purement accidentelles.

Les pathologistes anglais , même ceux qui ont étudié avec le plus de soin l'afl'ection granuleuse des reins, me paraissent avoir beavicoup exagéré l'influence de cette affection sur le développement des maladies du cœur (i). M. Bright ayant trouvé

(i) M. !M;irtin-Solon , en parlant de la complication des maladies du cœur avec la néphrite ulliuiuinciisc , et des opiuion-s qui ont été émises sur ce sujet par MM. Bright, Christison, Andcrson, etc., a commis une erreur.

ET MALADIES DU COETIR. a35

le cœur malade à im degré plus ou inoius considérable, 65 fois sur 100, et notablement altéré dans la moitié des cas, ou environ, a cru à une connexion intime entre les lésions de cet organe et l'aflection granuleuse des reins. J'ai vu moi-même un nombre considérable de cas de coïncidence de ces affections, mais non dans la proportion observée par M. Bright. Et il m'a semblé que, si on déduisait tous les cas oii les affections du cœur avaient été évidemment antérieures à la néphrite albumineuse clironique, il n'en resterait qu'un fort petit nombre qu'on piit considérer comme des affections véi'itablement seco7idaircs , ou devant leur origine à une lésion des reins.

Regardant les affections cardiaques comme un effet secondaire de l'affection granuleuse , M. Bright a attribué la fréquence de ces lésions à une excitation du cœur, produite par le sang altéré, par suite de la lésion rénale, et à la gêne qu'éprouve la circulation capillaire. Me croyant en droit de contester le fait principal , savoir l'influence fi'équento de la maladie rénale sur la production des maladies du tissu du cœur, je ne discuterai point l'explication.

M. Christison a reconnu que les maladies du cœur étaient quelquefois antérieures à l'affection du rein; mais il a pensé, comme M. Bright , que, dans d'autres cas, les maladies du tissu du cœur étaient consécutives à l'affection rénale. Cependant il paraît admettre l'influence de l'affection granuleuse sur la production des maladies du cœur, plutôt d'après l'autorité de M. Bright que par suite de ses observations personnelles. « Si la désorganisation granuleuse des reins, dit-il, agit véritablement comme cause prédisposante à l'augmentation du volume du cœur, il est probable, comme le docteur Bright l'a indiqué, que cette influence a lieu par suite de changemens opérés dans le sang qui devient alors un stimulus trop énergique des contractions du cœur. »

Il supposa que ces auteurs ont cbercbé à établir l'influence des maladies cardiaques sur le développement de l'affection rénale, tandis qu'eu réalité le but qu'ils se sont proposé a été de démontrer l'influence de la maladie des relus sur la productiou des affections cardiaques.

236 NÉPHftlTË ALBÛMINËUSE

§ 548. Les maladies du cœur, antérieures à l'affection rénale, contribuent puissamment, pour leur part, au développement de l'hydropisie , et surtout à celui de l'oedème des parties inférieures du corps j elles aggravent notablement les accidens, et elles ont une grande influence sur l'expression symptomatique de la maladie.

Parfois , dans les maladies du cœur , les reins , liypéi'émiés, laissent passer une certaine quantité d'albumine avec l'urine , ou subissent une véritable inflammation simple, subaiguë. Alors, d'acide qu'elle était, l'urine devient souvent légèrement alcaline; il y a malaise dans la région rénale ; enfin, il se développe quelquefois d'autres signes d'une népbrite simple.

On voit quelquefois aussi, dans les maladies du cœur ou de ses valvules, le signe principal de l'altération granulevise des l'eins, l'albumine dans l'urine, se montrer d'abord à un faible degré, puis augmenter de plus en plus jusqu'à ce que la néphrite albumineuse se présente avec ses caractères les plus tranchés.

Si j'en juge d'après mes propres observations, la néphrite albumineuse vient, le plus souvent, s'ajouter aux affections cardiaques , dont alors elle est un effet secondaire.

En résumé, les élèves et les médecins qui suivent mes visites à l'hôpital de la Charité, savent que j'ai remarqué depuis long-temps que la présence dePalbumine dans l'uriue d'individus atteints de maladie de cœur ou de gros vaisseaux (avec ou sans hydropisie), n'était pas un signe absolu et pathognomonique de la néphrite albumineuse, et que l'urine pouvait être plus ou moins chargée d'albumine chez des individus atteints de maladie du cœur dans différentes conditions des reins, savoir :

1° Dans le cas de véritable complication avec la néphrite albumineuse j

2" Dans des cas de simple hypércmie des reins;

3° Enfin , dans d'autres conditions pathologiques , sans lésion rénale bien apparente.

L'existence de la néphrite albumineuse est à-peu-près certaine, lorsque, dans une affection du cœur, l'urine, d'une

ET PÉRICARDITE. 23^

couleur pâle, cilrine^ est fortement coagulable et d'une faible pesanteur spécilîque. Je dois ajouter que, dans cette complication , comme dans des cas simples, la proportion de l'albumine, après avoir été considérable, peut varier chez un même malade, et que je l'ai vue quelquefois diminuer d'une manière notable aux approches de la mort.

S 549. Néphrite albumineuse et lésions du péricarde.

Souvent, à la suite de la néphrite albumineuse, le péricarde contient une quantité notable de sérosité limpide, de quatre à cinq onces; mais il est rare que le dépôt de sérosité soit assez considérable pour constituer une véritable hydropéricarde dont les symptômes attirent l'attention du médecin pendant la vie.

On a plusieurs fois observé la complication de la néphrite albumineuse avec la péricardite. Blackall rapporte le cas d'un matelot affecté d'anasarque avec urine albumineuse, et k l'ouverture du corps duquel il trouva une double pleurésie et une péricardite aiguë; d'autres exemples de cette coïncidence ont été publiés par MM. Bright , Gregory, etc.

Dans ces coïncidences, le développement de la péricardite paraît être quelquefois tout-à-fait indépendant de l'affection rénale. Ainsi, dans l'observation xxii du docteur Bright (i) , le péricarde offrait les caractères anatomiques de l'intlamma- ' tion : il contenait une très petite quantité de sérosité ; ses deux surfaces étaient doublées d'une fausse membrane , à-peu-près de l'épaisseur d'une pièce d'un shilling, assez ferme, rugueuse à sa surface, qui ressemblait à celle d'une langue de bœuf; entre les deux surfaces, il y avait aussi des brides minces et rugueuses , d'un pouce environ en longueur. Le cœur était volumineux, ses valvules étaient saines, et ses parois avaient leur épaisseur ordinaire. Les reins étaient des exemples frappans de la dégénérescence marbrée, blanchâtre j et il y avait des granulations dans la substance corticale. Or, M. Bright ajoute :

(i) Bright. Ri^pprts nf médical cafés, p, 60, Jn-4. London, 1827.

238 NÉPHRITE AMTJMINPIUSE

ce garçon, agc de i4 ans environ, était pâle, avait l'air maladif et présentait les signes d'une maladie chronique du cœur, dont l'origine pouvait être attribuée à un rhumatisme, dont il avait eu une attaque très intense et de longue durée à l'âge de dix ans.

Dans d'autres cas de péricardite avec néphrite albumiiieuse , et dans lesquels une inflammation ancienne du péricarde, a été suivie d'une inflammation plus lécente; la cause qui avait déterminé la première péricardite a pu aussi donner lieu à la seconde. Quant aux cas oii des maladies organiques du cœur ou de ses valvules, ont préexisté à la péricardite, on sait que la péricardite s'ajoute souvent aux diverses maladies du cœur, sans qu'il existe de lésions rénales. Le cas xxxviii (i), communiqué au docteur Gregory par M. Duncan, est un exemple de péricardite, survenue chez une femme qui avait déjà une maladie du cœur ; il y avait de la lymphe épanchée sur le péricarde et à la surface du cœur el des adhérences partielles. Les valvules mitrale et aorliques étaient très altérées; et il y avait en outre une hypertrophie du ventricule gauche et un laige anévrysme de l'aorte thoracique. L'urine , tzouvée après la mort dans la vessie , était fortement albumineuse. Les reins étaient marbrés de jaune et de rouge à l'extérieur; et à l'intérieur, la structure fibreuse delà substance corticale, dit M. Duncan, était oblitérée par le dépôt d'une matière granuleuse , d'un jaune pâle , qui avait aussi envahi la substance tubuleuse; quelques tuhuli étaient presque oblitérés. Or, il est très problable que celte péricardite s'est développée sous l'influence de lésions anciennes des organes de la circulation, et non par suite de l'afTection des reins.

§ 55o. Mais, dans cei'tain nombre de cas, on ne peut altri- Luer la péricardite qui survient dans le cours de la néphrite albumineuse, qu'à l'influence de cette dernière affection ellemême (Obs. xxviii). De même, dans le cas xvde M. Bright (2),

(i) Gregory. On, diseased states of tlie kidney connecled during life wilk albwninous urine (EJiiib. med. aud surg. journ., vol. XX-HYI} p» 356). (■j.) Bii^lit, Reporls 0/ med, cases, etc. -p. 65.

KT PÉRICARDITE. 289

les lésions du cœur paraissent avoir été bien légères,et ne rendent pas compte du développement de la péricardile , qui était bien tranchée, et évj^emraent plus récente que l'affection des reins. Le péricarde contenait environ quatre onces de sérosité limpide; ses surfaces viscérale et pariétale étaient complètement couvertes par une couche fibrineuse, rugueuse, ayant, par place, l'aspect d'une ruche d'abeilles, offrant, dans d'autres, des pointes saillantes et des espèces de crêtes ou d'arêtes. Dans quelques endroits cette fausse membrane était fortement adhérente ; dans d'autres , on pouvait facilement la détacher avec le dos du scalpel : il n'y avait pas d'adhérence entre les deux surfaces du péricarde. Le cœur était un peu volumineux j ses valvules étaient parfaitement saines; la membrane interne de l'aorte offrait quelques plaques d'ossification commençante. Le rein gauche, gros et d'une couleur jaunâtre, pâle et complètement désorganisé, n'était pas très granulé, mais on y voyait quelques taches d'un jaune plus opaque que les autres parties du rein. Le rein droit était déformé; la membrane fibreuse, très épaissie, adhérait tellement qu'il était extrêmement difficile de la détacher de l'organe, dont la surface offrait des éminences plus pâles que les autres parties du rein.

Cette péincardite avait été latente; le malade, à qui on demandait journellement s'il souffrait, avait constamment répondu que non.

Le cas xxiii de M. Bright (i) est moins concluant, quoique l'inflammation du péricarde paraisse avoir été postérieure à l'affection rénale. Les altérations organiques du cœur conco-" mitantes de la péricardite étaient peu prononcées; le cœur et les parois du ventricule gauche étaient fermes, et les parois de ce dernier épaissies; ses colonnes charnues étaient aussi épaissies et dures. Les valvules étaient parfaitement saines. L'aorte était large. La quantité de sérosité contenue dans le péricarde n'a pu être exactement appréciée; mais il y en avait évidemment plus que la quantité naturelle; le tissu cellulaire sous-

(i) Briglit. Reports ofmed, cases f ete, p. 62.

a/fO NÉPHRITE ALBUMINEUSE

séreux, vers la pointe du cœur, était infiltré de sérosité , et les deux feuillets du péricarde étaient entièrement couverts d'une coucbe légère de matière coagulable, facile à détacher. Les deux reins étaient altérés; toute leur substance corticale offrait la dégénérescence granuleuse , mais à un degré peu avancé. Dans le bassinet du rein droit , il n'y avait pas moins de deux cents graviers comme des grains de millet et d'une couleur jaune.

Dans un autre cas {i), l'influence des lésions rénales sur le développement de la péricardite est plus douteuse; la péridardile était aiguë , mais le cœur était antérieurement hypertrophié. Le péricarde contenait quatre onces et demie d'une sérosité claire, qui devint gélatineuse quelques minutes après qu'on l'eût extraite. Les deux feuillets du péricarde offraient i\n grand nombre de plaques fibrineuses, villeuses, récentes, peu adhérentes dans quelques endroits et plus dans d'autres. Cette couche fîbrineuse , sous forme de pellicule mince, couvrait, d'une manière continue, plusieurs pouces de la partie postérieure et inférieure du feuillet pariétal du péricarde ; elle s'attachait aussi d'une manièi'e évidente au cœur, le long des vaisseaux coronaires , oîi elle était épaisse. Ailleurs on la voyait sous forme de plaques, de la largeur d'une pièce de douze sous, non adhérentes, mais offrant une surface rude et villeuse. Le cœur était gTos et ferme, et la seule altération dos valvules était un dépôt osseux, solide et triangulaire de la grosseur d'un pois , développé à l'angle des deux valvules sigmoïdes de l'aorte. Les reins étaient granulés; leur surface extérieure était inégale, et toute trace de leur organisation naturelle avait àpeu-près disparu, excepté dans la substance tubuleuse, laquelle avait une couleur rose plus pâle qu'à l'ordinaire.

Enfin, dans un cas communiqué au docteur Gregory (2) par M. Alison, les reins étaient beaucoup plus petits et plus

(1) Uright. Ibidem, p. 8.

(2) Gregory (J.-C). On diseased states of the hidnej connecleJ during life with idbummous urine (Ediub. mcd. and 6urg, journ., vol. xxxvi, p. 36a. Case v).

ET PKI11CA.RDITE. 24 1

durs qu'à l'élat naturel; leur surface était pâle avec des veines variqueuses; la substance corticale, dure, pâle et d'une structure granuleuse; la portion tubuleuse, désorganisée, avait perdu sa texture fibreuse, par suite du dépôt d'une matière jaune qui ressemblait à de la matière tubercideuse. Le péricarde adhérait légèrement au cœur, et contenait plusieurs onces de liquide. Il y avait un dépôt de lymphe sur les oreillettes et sur les ventricules , mais il est à noter que le ventricule gauche était très épaissi , et sa cavité élargie. Le commencement de l'aorte était un peu plus étroit qu'à l'ordinaire.

On a trouvé , dans d'autres cas , des adhérences anciennes entre le péricarde et le cœur, et quelquefois aussi des plaques laiteuses sur la surface de ce dernier oi'gane; ces altérations anciennes paraissent avoir été accidentelles , ou au moins rien ne prouve qu'elles aient été consécutives à l'affection rénale.

§ 55i. La péricàrdite me paraît avoir été une affection véritablement secondaire dans le cas suivant :

Obs. XXVIII. — Néphrite albnmineuse chi'onique (aspect mamelonné et granulations); hydropisie. — Péricàrdite secondaire, latente, mais récente (point de bruits morbides à la région du cœur).

Marguerite Richard, couturière, âgée de 48 ans, entra à l'hôpital de la Charité, le 22 février i836. Cette femme, d'une taille moyenne , d'une constitution affaiblie, dit n'avoir jamais eu d'affections graves. Il y a trois mois, elle fut atteinte d'une anasarque générale; l'enflure occupait également les bras et la figure; elle disparut pour revenir il y a environ un mois.

Marguerite Richard n'est à Paris que depuis huit mois; elle habite une chambre au cinquième étage; cette chambre est froide, la porte ferme mal, les carreaux cassés laissent entrer le vent et la pluie ; Marguerite a passé tout l'hiver sans feu.

Teint d'un jaune pâle; la peau a partout cette même décoloration ; œdème peu prononcé à la face et aux membres supérieurs, plus marqvié aux membres inférieurs; ascite. A la partie antérieure de la jambe gauche, près du pied, la peau présente un point gangreneux de la largeur d'une pièce de cinq francs.