VI. Rétrocession ou recul de la tête du fœtus

Quand la tête est arrivée au détroit périnéal . on observe souvent , chez les femmes primipares , qu'elle se présente plusieurs fois, et même pendant des heures entières, avant de franchir ce détroit. Aussitôt que les douleurs cessent, la tête éprouve un mouvement de recul, et remonte dans le vagin. On a mal à propos attribué ce phénomène à l'entortillement du cordon ombilical , car il a lieu quelle que soit la disposition du cordon; il tient uniquement à la résistance des parties molles qui tapissent le bassin , à celle des grands ligamens sacro-sciatiques , au défaut d'harmonie qui existe entre la capacité du vagin et de la vulve et le volume de la tête du fœtus, et surtout à l'élasticité des pièces osseuses qui composent cette dernière. Ces pièces, comprimées pendant la douleur, se rapprochent, et chevauchent même l'une sur l'autre; mais, aussitôt que la compression vient à cesser, la tête reprend le volume qu'elle avait auparavant ; les parties molles qui tapissent le bassin réagissent en même temps , et la font nécessairement remonter. Ajoutons encore que le périnée et les organes génitaux externes , refoulés en bas et en avant , exercent une action en sens inverse de la progression, et doivent par conséquent contribuer à cette rétrocession.

ARTICLE III

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES Ï>E l' ACCOUCHEMENT NATUREL.

Par phénomènes mécauiques de l'accouchement, nous entendons les mouvemens passifs que la totalité du corps du fœtus ou quelques unes seulement de ses parties exécutent, sous l'influence des contractions de l'utérus et des efforts de la femme, pour traverser la filière du bassin. On conçoit que la nature et la succession de ces mouvemens varient suivant la position que le fœtus affecte dans le sein de sa mère , et selon la manière dont il doit s'engager pour arriver au jour. Nous ne pouvons donc les faire connaître qu'en décrivant l'une après l'autre les diverses espèces d'accouchemens. Il ne sera question ici que des accouchemens de la première classe, c'est-à-dire des accouchemens naturels, les autres devant être examinés plus tard.

Première classe.

Accouchemens naturels.

Hippocrate et toute l'antiquité n'admettaient comme naturels que les accouchemens dans lesquels le fœtus se présentait par la tête ; ils considéraient comme non naturels ceux dans lesquels il présentait toute autre partie de son corps. Les modernes ont aussi rangé parmi les accouchemens naturels tous ceux dans lesquels le fœtus présente l'extrémité pelvienne. Si nous n'avons égard qu'à la facilité de l'exécution de l'accouchement, qu'à la conservation du plus grand nombre d'enfans , nous devons revenir à l'opinion des anciens; mais si nous n'avons égard qu'à la possibilité

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 67

de l'accouchement, abstraction faite de la manière dont il se termine , des difficultés qui l'accompagnent , des dangers auxquels le fœtus est exposé pendant la durée du travail, de l'état particulier dans lequel il se trouve en arrivant au jour; en un mot, si nous n'envisageons l'accouchement que sous un seul point de vue, celui du mécanisme , et c'est ce qu'il convient de faire ici , nous devons donner une plus grande extension encore à la dénomination d'accouchement naturel , et faire entrer dans cette classe tous ceux qui peuvent se terminer sous l'influence des seuls efforts de la nature, quelle que soit d'ailleurs la position du fœtus. En conséquence, nous diviserons cette classe en trois ordres ; suivant que le fœtus présentera à l'orifice de l'utérus l'extrémité céphalique , l'extrémité pelvienne , ou le torse.

Les accouchemens de cette classe supposent une bonne conformation tant de la mère que du fœtus, et la réunion des autres circonstances que nous avons dit être nécessaires pour leur accomplissement. Cependant la première condition n'est pas tellement indispensable , qu'elle ne puisse quelquefois manquer jusqu'à un certain point ; ainsi le bassin peut être rétréci , et l'accouchement se faire néanmoins, si le fœtus a peu de volume, ou si l'ossification est peu avancée chez lui.

Premier ordre.

Présentations de l'extrémité céphalique.

Nous avons déjà dit, mais nous croyons devoir le rappeler ici , que par le mot présentation nous indiquons la présence à l'orifice de l'utérus , non d'un

68 TRAITÉ DES \CCOUCHEMENS.

point quelconque de la surface du corps du fœtus qu'on peut atteindre avec le doigt, mais d'une partie assez volumineuse pour occuper plus o*u moins complètement l'étendue du détroit abdominal, et qui, dans l'expulsion naturelle ou artificielle dû fœtus, offre un mécanisme particulier, ou exige des manœuvres spéciales ; par celui de position nous entendons l'ensemble des rapports qui existent entre cette même partie et les divers points de la circonférence du détroit abdominal.

L'attitude ordinaire du fœtus dans le sein de sa mère fait que la tête est, de toutes ses parties, celle par laquelle il vient le plus souvent au monde; 82,164 naissances ont eu lieu ainsi sur 84,395 , à la maison d'accouchemens de Paris.

Nous ne reviendrons pas sur la question de savoir si cette fréquence doit être attribuée à la pesanteur spécifique de la tête, ou si elle tient à toute autre cause; nous nous sommes expliqué à cet égard p. 410 du premier volume.

Bien que les présentations de l'extrémité cépbalique soient, extrêmement fréquentes, et qu'en général il soit assez facile de les reconnaître à une tumeur arrondie, résistante , assez large pour occuper le détroit abdominal, cependant comVne cette extrémité n'est pas toujours disposée de la même manière, qu'elle peut offrir à l'entrée du bassin le sommet, la face, une des régions latérales de la tête, ou tout autre point de son étendue, les signes propres à caractériser ces présentations devront varier suivant la région de la tête qui se trouvera en rapport avec l'orifice de l'utérus. C'e»t donc en parlant des présentations de chacune de ces régions que nous indiquerons les signes propres à les faire re-

PHÉNOMÈNES DK LACCul CHKMENT. 69

connaître , et qu'on trouvera l'ensemble de ceux qui caractérisent l'extrémité céphalique.

Premier genre.

Présentations du sommet.

Parmi les présentations de l'extrémité céphalique, celles du sommet sont les plus communes de toutes. Sur 82,164 accouchemens dans lesquels l'extrémité céphalique s'offrait à l'orifice de l'utérus, elles ont été observées 81^806 fois.

On les reconnaît à une tumeur arrondie, d'une certaine étendue, dure, résistante, élastique, offrant des sillons qui indiquent les sutures du crâne, et quelquefois des espaces membraneux, plus ou moins étendus, qui sont les fontanelles ; mais au début du travail il n'est pas toujours facile de distinguer ces dernières.

Nous avons dit que l'occiput pouvait répondre à tous les points de la circonférence du bassin , mais que, pour l'utilité de la pratique et la clarté des descriptions, nous étions obligé de fixer un certain nombre de positions, auxquelles il est facile de rapporter toutes les autres. Nous admettons huit de ces positions, savoir : quatre directes, ou fondamentales, et quatre indirectes, ou obliques, qui ne sont que des variétés des premières.

Les quatre positions directes sont : X occipito-ilium gauche, X occipito-ilium droite , X occipito-pubienne et Xoccipito-sacrale , ainsi appelées parce que l'occiput répond, clans les deux premières, aux extrémités du diamètre bis-iliaque, et clans les deux autres à celles du diamètre sacro-pubien ( Atlas , pi. 33 ). Ces quatre positions, assez rares, se rencontrent 1° les deux pre-

mières lorsque la tête est très volumineuse, ou lorsque le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal est légèrement rétréci ; 2° les deux autres quand la tête est petite, quand le bassin est très vaste, quand il est rétréci suivant le diamètre bis-iliaque seulement , ou bien encore quand la femme , d'uoe constitution athlétique, a les muscles psoas et iliaques très développés.

Les quatre positions indirectes, ou obliques, sont X occipito-cotyloïdienne gauche , Xoccipito-cotyloïdienne droite, X occipito-ilium gauche postérieure ou fronto - cotyloïdienne droite, Voccipito -ilium droite postérieure owfronto-cotyloïdienne gauche. L'occiput répond à l'un des points de l'étendue des quarts de cercle compris entre les deux diamètres sacro-pubien et bis-iliaque {Atlas , pi. 34j.

Les positions obliques ne sont que des variétés des quatre directes, mais plus spécialement des deux premières. Elles reconnaissent pour cause la disposition même des parties de la femme ; car la forme du détroit abdominal , sa déclivité , la présence et le mode d'action des muscles psoas, l'inclinaison antérieure de l'utérus dans l'état de grossesse et la fréquence des obliquités latérales, la droite surtout, se réunissent pour forcer la tête du fœtus à prendre une situation oblique; quelques autres circonstances encore, que nous indiquerons plus loin, concourent à la rendre plus souvent oblique dans un sens que dans l'autre. Aussi faut-il des conditions peu ordinaires, comme l'ampleur insolite du bassin de la mère ou le peu de volume de la tête du fœtus, pour amener les positions directes. De là vient la différence qu'on observe entre ces diverses positions sous le rapport de

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 1 \

la fréquence. Dans 19,586 aecouchemens par le sommet, madame Boivin n'a trouvé que dix fois les positions directes, savoir: 6 occipito-pubiennes , 2 occipitosacrales, et 2 occipito-ilium transversales, tandis que le nombre des positions obliques a été de 19,578, savoir: 19,375 antérieures et 203 postérieures; 15,787 d'occiput à gauche, et 3,791 d'occiput à droite; 15,693 d'occiput en avant et à gauche, et 3,682 d'occiput en avant et à droite; 109 d'occiput en arrière et à droite, et 94 d'occiput en arrière et à gauche.

On distingue les positions directes des positions obliques, à la direction de la suture sagittale, qui, dans les premières, correspond au diamètre transversal du bassin ou à l'antéro-postérieur, et , dans les autres, à l'un des deux diamètres obliques. La situation des fontanelles en avant, en arrière, à droite ou à gauche, indique ensuite de quelle position précisément il s'agit.

Première position directe. Occipito-ilium gauche transversale et ses variétés ; occipito-ilium gauche antérieure ou occipito-r cotyloïdienne gauche , et occipito-ilium gauche postérieure, ou jronto-cotyloïdienne droite.

Nous réunissons à dessein la description du mécanisme de l'accouchement dans ces trois positions du sommet, parce qu'il est le même pour toutes, avec cette seule différence que le mouvement de rotation de la tête est d'autant plus facile et moins étendu , que l'occiput se trouve plus rapproché de la partie antérieure de l'ilium, d'autant plus lent, plus difficile et plus étendu, que l'occiput est plus rapproché de la partie postérieure de l'os iliaque.

Comme la position occipito-cotyloïdienne gauche est

de toutes la plus fréquente, celle dans laquelle l'accouchement est le plus facile, le mouvement de la tête le moins étendu, c'est elle que nous prendrons pour type, et pour laquelle nous décrirons in extenso le mécanisme de l'accouchement , nous réservant d'indiquer d'une manière sommaire les différences que ce mécanisme offre dans les deux autres positions occipitoilium gauche, directe ou transversale, et occipito-ilium gauche postérieure.

Pour bien concevoir le mécanisme de l'accouchement , il faut avant tout avoir une idée précise des rapports généraux du fœtus avec l'utérus , et de ses rapports partiels avec le bassin de la mère.

1° Dans la position occipito-ilium gauche antérieure, ou occipito-colyloïdienne gauche (première deBaudelocque), la plus commune de toutes, l'occiput correspond à peu près à la cavité cotyloïde gauche, le front regarde la symphyse sacro-iliaque droite , la suture sagittale coupe obliquement le bassin de bas en haut et d'avant en arrière, la fontanelle postérieure est en avant et à gauche, l'antérieure est en arrière et à droite; le diamètre occipito-frontal est presque parallèle au diamètre oblique gauche du détroit supérieur, et le diamètre bi-pariétal au diamètre oblique droit; le plan dorsal du fœtus regarde la région antéro-latérale gauche de l'utérus , le plan sternal la région postérolatérale droite, le côté droit la région antéro-latérale droite , le côté gauche la région postéro-latérale gauche; enfin , les pieds et les fesses sont en rapport avec le fond du même organe , où ils sont légèrement inclinés en arrière et à droite.

Les premières contractions de l'utérus ont pour effet

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMF.NT. 73

de rapprocher toutes les parties du fœtus, de le pelotonner sur lui-même , d'augmenter la flexion antérieure. L'effort qui résulte de ces contractions se transmet selon l'axe de l'utérus , c'est-à-dire suivant une ligne qui, partant du fond de ce viscère, viendrait aboutir au centre du col , et qui est presque parallèle à l'axe du corps du fœtus. Cette impulsion ne peut se transmettre à la tête du fœtus qu'à la faveur des parties solides qui entrent dans la composition de son corps; or ces parties solides, résistantes, capables de transmettre l'effort , sont superposées les unes aux autres, et forment une espèce de tige ou de levier non interrompu, qui s'étend de l'extrémité du coccyx à la tête du fœtus. Cette tige est représentée par la colonne vertébrale. Si l'articulation du rachis avec la tête se faisait au centre de la base du crâne, elle tendrait à abaisser la tête, de manière que le sommet du crâne, ou la partie la plus saillante de la suture sagittale, devrait venir occuper le centre de l'excavation pelvienne. Mais comme cette articulation est plus rapprochée de l'extrémité occipitale que de l'extrémité antérieure, il suit de là qu'en se propageant le long de la tige rachidienne, les efforts doivent faire basculer la tête et augmenter sa flexion sur la poitrine. Voici ce qui arrive: l'occiput s'abaisse, le menton se relève et se rapproche du sternum, la fontanelle antérieure, qui d'abord était accessible au doigt, remonte un peu, en «'éloignant du centre de l'orifice utérin, le diamètre occipito-bregmatique coïncide avec le diamètre oblique gauche du bassin. Dans cette situation , les contractions utérines, continuant d'agir, font descendre l'occiput sur le plan incliné antéro-latéral gauche, tandis

que le front suit la direction de la symphyse sacroiliaque droite; ce mouvement continue jusqu'à ce que la tête soit arrivée dans l'excavation pelvienne. Quand le front est parvenu au-dessous de la symphyse sacroiliaque droite , la tête a éprouvé une flexion antérieure aussi grande que possible, tout en conservant d'ailleurs les rapports généraux qu'elle avait à son e-ntrée dans le détroit abdominal. [Atlas, pi. 37, fig. 1.)

Mais aussitôt que les contractions utérines viennent à cesser, le col de l'utérus , les parois du vagin, tiraillés chacun dans un sens oblique, tendent à reprendre leur direction normale, et réagissent sur la tête qui s'engage. Le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice gauches, ainsi que le muscle pyramidal du côté droit , "exercent également une réaction de leur coté , et effacent la légère courbe de dedans en dehors que la contraction utérine les avait forcés de décrire. Si toutes ces parties étaient livrées à elles-mêmes , leur action combinée n'aurait d'autre résultat que de reporter la tête en haut; mais la disposition des plans inclinés du bassin est telle, que l'occiput tend moins à remonter qu'à se diriger en avant sous l'arcade pubienne , où un vide considérable s'offre à lui, tandis que le front et la face vont se loger dans la concavité du sacrum. L'effet final est donc d'imprimer à la tête un mouvement de rotation de gauche à droite, qui ramène l'occiput derrière et au-dessous de la symphyse des pubis, et qui fait glisser de droite à gauche le front et la face pour les conduire dans la concavité du sacrum. Dès lors, les rapports généraux de la tête sont changés ; le diamètre bipariétal est parallèle au diamètre bis-iliaque de l'excavation, et foccipito-mentonnier se trouve

correspondre à peu près à l'axe du détroit périnéal. La rotation de la tête s'étant accomplie par une simple torsion du col, le tronc du fœtus n'a éprouvé aucun changement dans sa position relative. {Atlas, pi. 37, fig. 2.)

La flexion de la tête étant portée aussi loin que possible, les efforts ultérieurs de l'utérus, n'ayant pas changé de direction , viennent aboutir sur l'extrémité du menton, qui s'éloigne peu à peu de la partie anté- L rieure du thorax, et s'abaisse à mesure que l'occiput «s'engage à travers la vulve et que le col et les épaules ' descendent. Pendant ce mouvement, l'occiput se dégage et se relève au-dessous et au-devant de la symphyse des pubis , tandis que le front et la face parcourent le plan incliné formé par les courbures réunies du sacrum, du coccyx et du périnée. On voit donc apparaître successivement à la vulve l'occiput, la fontanelle postérieure, la suture sagittale, la fontanelle antérieure, le front, la racine du nez, le nez, la bouche, et enfin le menton. De leur côté, les épaules s'engagent selon le diamètre oblique droit du détroit abdominal qui a donné passage au diamètre bipariétal de la tête. {Atlas, pi. 38, fig. 1.)

Au moment où le menftn sort de la vulve , le bord antérieur du périnée, cédant à son élasticité naturelle, vient se placer au devant du cou, et la tête, fortement renversée sur le mont de Yénus, retombe par son propre poids au devant de l'anus. Mais , au bout de quelques instans, la colonne cervicale, qui n'éprouve plus de gêne , reprend sa direction naturelle , la torsion du cou cesse, et la tête se replace dans une direction analogue à celle qu'elle avait avant de s'engager dans le détroit

abdominal; l'occiput regarde l'aine gauche de la mère , le front et la face sont tournés vers la partie interne et postérieure de sa cuisse droite. [Atlas, pi. 38, fig. 2.)

Ainsi , la tête éprouve quatre mouvemens successifs : le premier, de flexion et de descente ou d'abaissement tout à la fois, qui dure jusqu'à ce qu'elle soit parvenue dans l'excavation ; le second , de rotation de gauche à droite , qui s'accomplit dans l'intérieur du canal pelvien; le troisième, d'extension, qui a lieu au-dessous de la symphyse pubienne; enfin le quatrième, de restitution , qui lui fait reprendre sa' direction première et qui s'opère en dehors du bassin , dès qu'elle a franchi la vulve et qu'elle est libre de toutes entraves.

Quant aux épaules, après s'être engagées dans l'excavation pelvienne, elles y subissent, comme la tête, un mouvement de rotation en vertu duquel l'épaule droite vient se placer derrière et au-dessous de la symphyse des pubis, et la gauche dans la concavité du sacrum; la première apparaît d'abord à la vulve, puis la seconde.

Le reste du tronc, qui s'est infléchi sur la région latérale droite, pour s'accommoder à la courbure du canal pelvien , et qui ne représente plus qu'un cône dont la base est déjà expulsée , ne rencontre aucun obstacle, et sort avec facilité.

2* Dans la position occipito-ilium gauche directe ou transverse , l'occiput correspond à la fosse iliaque gauche, et le front à la fosse iliaque droite ; la suture sagittale est transversale , la fontanelle postérieure est à gauche, l'antérieure à droite; le dos du fœtus regarde la paroi latérale gauche de l'utérus , le plan sternal la paroi latérale droite du même organe, le côté droit

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 77

les parois abdominales, et le coté gauche la colonne vertébrale.

Sous le rapport du mécanisme de l'accouchement, cette position ne diffère en rien de l'occipito-cotyloïdienne précédente, si ce n'est que le mouvement qui doit ramener l'occiput en avant a un peu plus d'étendue.

3° Dans la position occipito-ilium gauche postérieure, ou fronto - cotyloïdienne droite des auteurs cinquième de Baudeloeque), l'occiput correspond à

Svmphyse sacro-iliaque gauche., le front à la cavité ïoïde droite, la suture sagittale coupe obliquement

assindehauten bas et d'avant en arrière, et de droite * a gauche, la fontanelle antérieure est en avant et à droite, la postérieure en arrière et à gauche; le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique droit du détroit abdominal , et le diamètre bi-pariétal au diamètre oblique gauche; le plan sternal du fœtus est en rapport avec la région antéro-latérale droite de l'utérus, le plan dorsal avec la région postéro-latérale gauche du même organe, le côté droit avec la région antéro-latérale gauche, le côté gauche avec la région postéro-latérale droite; les fesses sont au fond et à gauche de l'utérus , les pieds aussi au fond du même organe, mais en avant et à droite.

Cette position est plus rare que les autres, probablement à cause de la situation ordinaire du rectum. Elle offre moins d'avantages aussi que celle du côté opposé , parce que la mollesse de l'intestin, le long duquel la tête doit glisser en -descendant , rend sa progression plus difficile. Aussi le travail est-il incomparablement plus long.

Deuxième position directe. Occipito-ilium droite transversale , et ses variétés occip{to-cotyk)ïdienne droite et occipito-ilium droite postérieure , ou fronto-cotyloïdienne gauche.

Nous ferons pour ces trois positions comme pour les précédentes et pour les mêmes motifs , c'est-àdire que nous exposerons le mécanisme de l'accouchement dans une seule description, attendu qu'il est le même, sauf le plus ou moins ,d*çtendue et de facilité du mouvement de rotation de la tête , qui varie >éû\ lement selon que celle-ci se trouve plus ou moins aa prochée de la partie antérieure ou de la partie pos Heure de l'ilium; mais comme la position occipito^ ilium droite postérieure est la plus fréquente des trois, c'est sur le mécanisme du dégagement de la tête dans cette position que nous croyons devoir appeler l'attention.

1° Dans la position occipito-ilium droite antérieure, ou occipito- cotyloïdienne droite { seconde de Baudelocque), la situation générale du fœtus est la même que dans l'occipito- ilium gauche antérieure. Mais ses rapports relatifs sont changés ; l'occiput répond à la cavité cotyloïdienne droite , et le front à la symphyse sacro-iliaque gauche; la suture sagittale coupe obliquement le bassin de bas en haut et d'avant en arrière, et de droite à gauche; la fontanelle postérieure est en avant et à droite , l'antérieure en arrière et à gauche; le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique droit du détroit supérieur, et le diamètre bi-pariétal au diamètre oblique gauche; le plan dorsal du fœtus correspond à la partie antéro-latérale droite de l'utérus , et le plan sternal à la partie postéro-

PHÉNOMÈNES DE l' ACCOUCHEMENT. 79

latérale gauche; le coté droit en arrière et à droite, le côté gauche en avant et à gauche.

Pendant l'accouchement, les rapports réciproques de la tête , des épaules et du bassin sont les mêmes ; sous les efforts de l'utérus , ils décrivent les mêmes inflexions que dans la position occipito - cotyloïdienne niche , mais en sens inverse ; ainsi la rotation de l'occise fait de droite à gauche, et celle du front de ^■feà droite. Dès queBi tête est dégagée, la face se porte ^ers la partie postérieure et interne de la cuisse gauche ,*t l'occiput vers l'aîne droite de la mère. Des épaules fcest !a droite qui se place dans la concavité du saerj^p, la gauche se logeant derrière les pubis.

^pDans la position occipito-ilium droite ou transie, l'occiput correspond à la fosse iliaque droite, et e front à la fosse iliaque gauche ; la suture sagittale est transversale , la fontanelle postérieure à droite , l'antérieure à gauche ; le dos du fœtus regarde la paroi latérale droite de l'utérus, son plan sternal la paroi latérale gauche de cet organe, son côté droit la colonne vertébrale, et son côté gauche les parois abdominales. Cette position ne diffère pas de l'occipito-cotylordienne précédente sous le point de vue du mécanisme de l'accouchement ; le mouvement qui doit ramener l'occiput en avant a seulement un peu plus d'étendue. 3° Dans la position occipito-ilium droite postérieure , ou fronto-cotyloïdienne gauche des auteurs (quatrième de Baudelocque), l'occiput correspond à la symphyse sacro-iliaque droite , et le front à la cavité cotyloïde gauche; le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique gauche, le diamètre bi-pariétal au diamètre oblique droit ; la suture sagittale se

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80 TRAITÉ DES ÀGCOUCHEMENS.

dirige dans le sens du diamètre oblique gauche, c'està-dire qu'elle coupe obliquement le bassin de gauche à droite , d'avant en arrière et de haut en bas ; la fontanelle antérieure est à gauche et en devant, la postérieure à droite et en arrière; le plan sternal du fœtus correspond à la région antéro-latérale gauche de la mère , le plan dorsal à la région postéro-latérale droite, le côté droit à la région postéro-latérale gauch( coté gauche à la région Hpéro-latérale droi pieds s'inclinent légèrement en avant et à ga fond de la matrice.

On ne samait indiquer d'une manière rigojBH cause qui amène la plus grande fréquence de cer] sition. Cependant il est permis de penser qu'elHH due le plus communément à la présence du reçu et de l'S du colon au coté gauche du bassin, surtout quand la constipation , si fréquente chez les femmes enceintes, a accumulé des matières stercorales endurcies dans l'intérieur de ces intestins.

Au reste, quelle qu'en soit la cause , quand l'enfantement a lieu, voici ce qui arrive. Au début du travail, l'axe de l'utérus passe d'avant en arrière et de gauche à droite ; l'impulsion produite par les contractions utérines est transmise à la tête par la colonne vertébrale; l'occiput s'abaisse , glisse et descend au devant de la symphyse sacro-iliaque droite; le menton se relève et se rapproche du sternum; le front remonte un peu, puis il glisse et descend derrière le plan incliné antérieur gauche du bassin. Quand on pratique le toucher au commencement du travail , on trouve la fontanelle antérieure au centre du bassin ; à l'époque que nous indiquons , celte fontanelle remonte et disparaît par la

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOÏTCHEMENT. 81

flexion de la tête; ce n'est qu'avec beaucoup d'attention, et en portant le doigt en haut et à gauche, qu'on peut y atteindre , tandis que la fontanelle postérieure , auparavant inaccessible au toucher, devient facile à sentir en arrière et à droite à mesure que la tête s'abaisse et s'engage dans l'excavation pelvienne.

L'occiput roule d'arrière en avant, décrit de droite à gauche un arc de cercle beaucoup plus grand qu'il ne le fait dans la position occipito-ilium droite antérieure, et arrive sous la symphyse des pubis, de manière qu'il se dégage absolument de môme que si la tête s'était présentée primitivement dans cette dernière position. Maii» le peu d'étendue de la rotation de la tête sur le cou fait que l'occiput ne pourrait venir ainsi se placer sous la symphyse pubienne sans que la vie .du fœtus fût compromise, si le tronc ne participait à ce mouvement de rotation et si les épaules ne changeaient de position. Il suit aussi de là qu'un temps plus long est nécessaire pour terminer l'accouchement. Si même la femme est primipare et l'enfant volumineux,, la nature s'épuise souvent en efforts inutiles, et l'art est obligé d'intervenir. Quand les secours de l'art ne sont point nécessaires , le reste de l'accouchement est le même que dans la position occipito-ilium droite antérieure ; seulement la tête exécute un mouvement de rotation plus étendu, auquel la partie supérieure du tronc participe.

Après la sortie de la tête, c'est toujours vers la partie interne de la cuisse gauche de la mère que la face se dirige, et par conséquent l'occiput se porte vers la partie interne de la cuisse droite ; l'épaule droite se place dans la concavité du sacrum, et la gauche sous l'arcade des pubis : c'est celle-ci qui se dégage la première. •**$*' ii. 6

Suivant Baudelocque et les auteurs qui ont marché sur ses traces , dès que le pariétal droit est venu s'appuyer sur le bas du sacrum, la tête étant forcée de tourner sur son pivot, l'occiput passe dans la courbure du sacrum , dont il est très près , et le front , en suivant le plan incliné qui lui est offert par le côté gauche du bassin, se porte sous les pubis ; quelquefois néanmoins, mais rarement, ajoutent-ils, il y a comme une réduction spontanée à la position occipito-ilium droite antérieure, c'est-à-dire que l'occiput se tourne en devant, au lieu de se porter du coté du sacrum.

Nous avons admis pendant long-temps l'opinion de Baudelocque; mais, éclairé par l'expérience, nous partageons aujourd'hui celle qu'a exprimée M. INaegele; nous pensons que Baudelocque a pris l'exception pour la règle , et que ce qu'il donne comme une exception rare est au contraire la marche suivie par la nature dans la majeure partie des cas.

Troisième posision directe. Occipito-pubienne (quatrième de Baudelocque).

Les anciens, Levret encore, regardaient cette position comme la plus naturelle; Baudelocque, au contraire, la dit fort rare. Il ne l'avait rencontrée que 2 fois sur 10,329 açcouchemens; madame Boivin ne l'a observée que 6 fois sur 20,517, et sur plus de 36,000, aucun n'en a offert d'exemple à madame Lachapelle. Cependant MM. Dewees et Radford en ont cité des exemples bien authentiques; M. INœgele va même jusqu'à dire que c'est elle qui a lieu primitivement dans toutes les positions occipito-ilium antérieures , et que celles-ci n'en sont qu'une transformation secondaire, à

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 83

laquelle seule on s'attache parce qu'on pratique le toucher à une époque trop avancée. Les modernes ont objecté contre elle que la forme arrondie du front ne lui permettrait pas de se maintenir au devant de l'angle sacro-vertébral pendant les contractions utérines , qui derraient toujours le rejeter à droite ou à gauche. Mais cette objection est plus spécieuse que solide; car la saillie du promontoire est bien moins grande sur le bassin revêtu de ses parties molles que sur le squelette , à cause des muscles psoas, qui effacent en grande partie les échancrures sacro-iliaques. Ainsi, même sous le point de vue théorique, cette position n'est point impossible , surtout chez les femmes vigoureuses et bien musclées, et nous ajouterons que nous avons plusieurs fois constaté la justesse de Ja remarque faite par M. Naegele.

Dans cette position, et au début du travail, l'occiput se trouve derrière la symphyse pubienne et le front sur la saillie du sacrum ; la suture sagittale est parallèle au diamètre sacro-pubien j la fontanelle antérieure est placée en arrière et la postérieure en avant; le dos du fœtus répond à l'abdomen de la mère, le plan sternal à la paroi postérieure de l'utérus, le côté droit au côté droit, le côté gauche au gauche.

Le mécanisme de l'accouchement ne diffère de ce que nous avons exposé précédemment qu'en ce que la tête n'a que deux mouvements à exécuter, un de flexion et un d'extension, sans mouvement de restitution bien déterminé; car , une fois qu'elle est dégagée , l'occiput se porte à droite ou à gauche, selon que les épaules s'engagent suivant le diamètre oblique droit ou gauche.

Quatrième position directe. Occipito-sacrale (sixième de Baudelocque).

Dans cette position , plus rare encore que l 'occipitopubienne , dont elle est l'inverse, l'occiput s'appuie sur l'angle sacro-vertébral, et le front se trouve derrière les pubis; la disposition de la suture sagittale est la même , mais la fontanelle antérieure est placée en devant et la postérieure en arrière; le dos du fœtus correspond aux lombes de la mère, son plan sternal regarde en avant, son côté droit à gauche, et son côté gauche à droite.

On peut appliquer à cette position la plupart des réflexions auxquelles la précédente a donné lieu.

Ainsi on a dit que l'occiput , beaucoup moins large que le front, ne pouvait resler en contact avec l'angle sacro-vertébral, qu'au moindre mouvement de la femme il était obligé de glisser à droite ou à gauche de cet angle, et que, par conséquent, cette position devait promptement se convertir en l'une des deux positions occipito-ilium postérieures droite ou gauche. Nous reconnaissons que cette remarque est fondée dans la piupart des cas , mais il ne faut pas croire cependant qu'elle soit absolue, 1° parce que l'angle sacrovertébral n'est pas également saillant chez toutes les femmes; 2° parce que chez celles* qui ont une constitution robuste, le volume des muscles psoas anihile la saillie de cet angle, mais fait que dans ce point le détroit abdominal présente une espèce d'enfoncement très propre à recevoir et à loger l'occiput. D'ailleurs la tête du fœtus étant fléchie, ce n'est pas le diamètre occipito-frontal qui se présente au diamètre sacro-pubien

PHÉNOMÈNES DE l' ACCOUCHEMENT. 85

du détroit abdominal, mais bien l'occipito-bregmatique- en sorte que ce n'est pas la protubérance occipitale qui se trouve en contact avec l'angle sacro-vertébral, mais bien les parties voisines de la nuque. Ce qu'il y a de certain , c'est que cette position a été admise et signalée par des observateurs judicieux, et que nous l'avons rencontrée deux fois ; l'une sur une femme d'une constitution athlétique, primipare, qui eut un travail des plus rudes et des plus énergiques, et pendant la durée duquel la tête volumineuse subit une dépression telle^e l'os frontal , que le fœtus arriva au monde agonisant, et qu'il nous fut impossible de le rappeler à la vie; l'autre sur une femme qui avait déjà eu plusieurs enfans, n'offrit de remarquable que la lenteur du travail. Quand la tête s'engage dans cette position , l'occiput passe au-devant de l'angle sacro-vertébral : arrivée dans l'excavation pelvienne , la tête se fléchit fortement , le menton se rapproche du sternum, le front remonte derrière la symphyse des pubis, tandis que l'occiput glisse sous la courbure du sacrum, du coccix et du périnée, pour se dégager au-devant de la commissure postérieure de la vulve. Le temps que l'occiput meta parcourir l'excavation est toujours extrêmement long , moins, comme on le dit, à cause de la flexion forcée que doit subir la tête, qu'à cause de l'étendue considérable du plan postérieur du bassin qu'il est obligé de suivre, mais surtout à cause de l'inflexibilité de la tête, qui , composée de pièces osseuses rapprochées et fortement unies les unes aux autres, ne lui permettent pas d'inflexion dans un sens ou dans un autre pour s'adapter à la courbure du bassin, comme le font celles qui entrent dans la composition du tronc. Aussitôt que

l'occiput est dégagé, le bord antérieur du périnée glisse sur la nuque, la tête éprouve un mouvement d'extension qui fait abaisser le front et la face , et les fait sortir au-dessous de la symphyse des pubis. Dans cette position , comme dans la précédente , la tête ne subit que deux mouvemens pour traverser le bassin , savoir, un de flexion et un d'extension.

Anomalies dans le dégagement de la tête dans les diverses positions du fœtus.

Nous n'avons décrit jusqu'à présent que la marche régulière suivie par la nature pour opérer le dégagement de la tête dans les diverses positions du sommet. Mais il faut savoir que cette marche n'est pas aussi constante , aussi invariable que nous venons de l'exposer, et que, sous l'influence de causes nombreuses , de circonstances qu'il n'est pas toujours rigoureusement possible d'apprécier, le mécanisme de ce dégagement change et offre des variétés qu'il est utile de signaler ici.

Nous avons établi en principe que , toutes les fois que la tête avait franchi la vulve , et que , libre de toute entrave , la torsion du cou cessait , elle éprouvait un mouvement de restitution, qui la plaçait dans les rapports relatifs qu'elle avait avec le corps de la mère avant de s'engager dans le détroit abdominal. Il faut savoir que ce mouvement de restitution est toujours subordonné à la position qu'affectent les épaules en s'engageant à travers le bassin, et à la manière dont le tronc se comporte. Ainsi , lorsque les épaules et le tronc restent étrangers au mouvement de rotation de la tête , le mouvement de restitution s'exécute comme

PHÉNOMÈNES DE l' ACCOUCHEMENT. 87

nous l'avons dit. Si, au contraire, ce mouvement a été partagé par les épaules et suivi par le tronc , ce qui a lieu quelquefois quand le fœtus est petit, ou le bassin spacieux, ou les contractions utérines vives et énergiques , il peut arriver que le mouvement de rotation continue à l'extérieur du bassin; que l'occiput , après s'être dégagé au-dessous de la symphyse des pubis, se dirige en arrière et la face en avant , que les épaules . et le tronc exécutent un mouvement de spirale ou de pas-de-vis, ce qui change complètement le mode de dégagement du tronc.

D'autres fois, soit par défaut de courbure du sacrum ou d'ampleur du bassin , soit par toute autre cause, le mouvement de rotation de la tête ne s'exécute pas, ou ne s'exécute qu'incomplètement , et celle-ci conserve au détroit périnéal la position diagonale ou transversale qu'elle avait en sengageant au détroit abdominal $ alors elle lutte pendant des heures entières contre les obstacles qui s'opposent à sa sortie, et si elle est peu volumineuse , ou l'ossification peu ovacée, ou les contractions très énergiques, il arrive quelquefois que la tête subit une déformation plus ou moins considérable, et finit par sortir du bassin dans la position défectueuse où elle se trouve. Mais dans ces cas, quand les conditions favorables à son dégagement ne se rencontrent pas , l'enfant est souvent victime des efforts auxquels la femme se livre, et l'intervention de l'art peut devenir indispensable.

Dans quelques cas de positions occipito-ilium postérieures , gauche on droite .'lorsque l'occiput, au lieu de se dégager en avant, se porte dans la concavité du sacrum , et dans ceux d'occipito-sacrale, la tête, au lieu

de suivre la marche que nous avons indiquée pour la quatrième position directe ou occipito-sacrale , exécute dans l'intérieur du bassin un mouvement d'extension , qui renverse l'occiput en arrière , tantôt d'une manière incomplète, tantôt complètement , ce qui arrive surtout lorsque le sacrum est trop concave.

Dans le premier cas , c'est-à-dire quand l'extension est incomplète , la racine du nez s'arc-boutant contre l'arcade pubienne, devient le centre du mouvement que leracbis, poussé par les efforts de l'utérus, imprime à la tête; comme le front, engagé dans l'arcade des pubis, ne peut pas remonter derrière la symphyse, le diamètre occipito-frontal est obligé de se présenter au diamètre coccy-pubien, pour que le sommet et l'occiput se dégagent en avant du périnée , après quoi le bord du périnée glisse avec force derrière l'occiput; le mouvement d'extension a lieu autour de la nuque comme centre, la face descend; et on voit successivement apparaître au-dessous des pubis le nez , la bouche et le menton, qui sort le dernier [Atlas , pi. 39, fig. 1 et 2). Or il suffit de connaître les rapports respectifs du bassin et de la tête pour sentir que ce mode de dégagement ne peut avoir lieu qu'autant que la tête a peu de volume ou le bassin beaucoup d'ampleur; car, dans l'extension de la tête en arrière , le diamètre occipito-frontal est obligé de passer par le diamètre coccy-pubien du détroit périnéal ; et , pour peu qu'il y ait défaut d'harmonie entre l'étendue de ces deux diamètres, il y a une énorme résistance à vaincre, souvent même la tête ne pourrait passer.

Dans le second cas, l'extension est complète; l'occiput, arrêté par un des points de la partie postérieure

du bassin , se renverse sur le dos du fœtus , et au lieu de s'avancer vers le détroit périnéal, il remonte dans la courbure du sacrum et se déjette sur le dos, d'où il suit que la tète , totalement étendue ou renversée en arrière , traverse les parties génitales externes comme dans une présentation de la face. Le devant du cou s'applique derrière la symphyse des pubis, le menton s'engage dans la vulve , les autres parties de la face apparaissent, puis le sommet et l'occiput se dégagent au devant du périnée. Ce mode de dégagement de la tête est rare ; madame Boivin n'en cite qu'un seul exemple sur plus de vingt mille accouchemens;Béclard en avait observé un aussi , et nous en avons rencontré trois dans le cours de notre pratique.

Second genre.

Présentations de la face.

Les présentations de la face, sans être précisément rares , ne sont cependant pas très communes. On* en a compté 352 sur 8*2,164 accouchemens par l'extrémité céphalique.

Nous n'admettons, parmi les présentations de la face, que deux positions fondamentales, que nous désignerons sous les noms de mento-ilium droite et de mento-ilium gauche , directes ou transversales , car bien que le menton puisse être dirigé en avant ou en arrière, vers l'un des points compris entre le diamètre bis-iliaque et le sacro-pubien , lorsque le travail commence, il ne tarde pas, en définitive, à être ramené à l'une des positions transversales que nous indiquons ici. Dans la première, le menton du fœtus correspond à l'os iliaque droit, et dans la seconde à l'os iliaque gauche

de la mère. Ces deux positions ne sont point également fréquentes. Sur 246 il s'en est trouvé 141 dans lesquelles le menton correspondait à droite, et 105 dans lesquelles il regardait le coté gauche. Chacune de ces positions est susceptible d'offrir trois variétés principales, suivant que le diamètre fronto-mentonnier se trouve en rapport, de l'un ou de l'autre côté, soit avec le diamètre bis-iliaque , soit avec l'un des diamètres obliques, ou avec quelqu'un des points compris, en avant ou en arrière, entre le diamètre bis-iliaque et le sacro-pubien.

Si l'on en croit la plupart des auteurs , les présentations de la face ne devraient être considérées que comme des déviations de celles du sommet. Nous pensons qu'il en est réellement ainsi dans la majorité des cas, et que cette déviation est. due surtout à une obliquité plus ou moins prononcée de l'utérus, qui, lors des premières contractions , fait arc-bouter le sommet contre un des points du détroit abdominal , et force l'occiput à se renverser sur le dos, et la face à se présenter et à descendre la première. Mais on a observé aussi des présentations de la face chez des femmes mortes vers la fin de leur grossesse , sans nulle trace de travail. Mesdames Boivin et Lachapelle en citent, la première un exemple , et la seconde deux. La présentation ne pouvait dépendre de l'obliquité de l'utérus , et elle était par conséquent primitive.

Les signes propres à caractériser les présentations de la face abondent; cependant, pour ne pas s'exposer à commettre erreur , il faut pratiquer le toucher dès le début du travail , ou immédiatement après la rupture de la poche des eaux. En promenant alors le doigt sur la

tumeur, en partie mollasse et en partie solide, que l'on rencontre, on y découvre la racine du nez, le nez, le bord supérieur des orbites, les yeux, la saillie des pommettes, la bouche et le menton. En portant le doigt dans la bouche , il est facile de reconnaître la langue, et surtout les bords alvéolaires qui, dans aucun cas, ne permettent de confondre cette partie avec l'anus, comme cela est arrivé à des personnes peu attentives. Quand la face est déjà tuméfiée, le diagnostic présente plus de difficultés; les joues , saillantes, laissent entre elles un sillon dans lequel les lèvres froncées représentent non plus une fente transversale , mais un orifice arrondi.

Pendant longtemps on a rangé les présentations de la face parmi les accouchemens artificiels. Nous croyons avoir ère le premier à professer publiquement qu'il fallait les ranger dans la classe de ceux qui doivent avoir lieu par les seuls efforts de la nature; du moins avonsnous émis cette opinion dans nos cours long-temps avant la publication de l'ouvrage de M. Velpeau et. de celui de madame Lachapelle. Nous ne prétendons pas dire cependant que personne n'en avait parlé avant nous ; nous savons que Mauriceau , Portai , Delamotte , Deventer, etc., avaient vu des accouchemens semblables se terminer naturellement. Mais tous les auteurs , jusqu'à Baudelocque , s'accordaient à regarder ces sortes d'accouchemens comme très-difficiles et dangereux pour le fœtus et pour la mère , et tous, ou presque tous, ont donné le conseil de chercher à modifier ces présentations , et, quand on ne pouvait y parvenir, de terminer artificiellement l'accouchement. C'est contre cette manière de voir que nous nous

sommes élevé dans nos premiers cours publics, et que nous n'avons cessé de le faire depuis. Il ne faut pas croire cependant que , dans tous les cas, la nature soit assez puissante pour les terminer seule et sans l'intervention de l'art. Toutes choses égales d'ailleurs , l'accouchement est plus difficile, plus long , que dans les présentations du sommet ; la tête ne pouvant cheminer à travers l'excavation du bassin qu'autant qu'elle est fortement renversée en arrière , les veines jugulaires, internes et externes , subissent une compression qui gêne le retour du sang de la tête vers le cœur; la face se tuméfie, les paupières , les joues, les lèvres se gonflent et se mettent presque de niveau avec le nez, toutes ces parties injectées de sang prennent une teinte livide, noirâtre, et sont souvent le siège d'une véritable ecchymose, en sorte qu'au moment de la naissance l'enfant ressemble plus à un nègre qu'à un Européen. Il a à peine figure humaine. Cet état, qui inspire beaucoup de frayeur aux parens lorsqu'on n'a pas eu le soin de les prévenir, n'offre aucune gravité. Nous l'avons constamment vu se dissiper dans l'espace de quelques jours. Cependant il faut savoir que quand le travail est très long, la congestion, ou mieux la stase du sang , ne se borne pas à la face , elle s'étend quelquefois jusqu'au cerveau, amène un état apoplectique, et dans quelques cas rares la mort du fœtus.

1° Position mentO'ilium droite, troisième de Baudelocque.

La situa-tion de la tête du fœtus est telle , dans cette position, que le front correspond à la fosse iliaque gauche, et le menton à la fosse iliaque droite; le diamètre bi'temporal est parallèle au diamètre sacro-

pubien . et le diamètre fronto-mentonnier au diamètre transverse du bassin. Le dos regarde la partie latérale gauche de l'utérus , et la surface sternale la partie latérale droite du même organe ; le coté droit est tourné en avant , le coté gauche en arrière ; les fesses correspondent au fond de l'utérus et à gauche; les pieds sont en haut et à droite.

Cette position est une déviation de la position du sommet occipito-ilium gauche ou d'une de ses1 variétés.

Dès les premières contractions, la tête, déjà modérément étendue sur le dos, complète son extension par l'effet des résistances qu'elle rencontre, le diamètre fronto-mentonnier se met en rapport avec le diamètre transverse , sans que pour cela les rapports du diamètre bi-pariétal changent. Lorsqu'elle est parvenue dans l'excavation pelvienne aussi bas qu'elle peut le faire, la réaction des parties molles, aidée de la disposition des plans inclinés du bassin , lui imprime un mouvement de rotation qui porte le menton de droite à gauche derrière la symphyse pubienne , et le front de gauche à droite et d'avant en arrière dans la concavité du sacrum Ç^tlas ,\A. 40, fig. 1). Alors, le devant du cou venant s'appliquer contre la face postérieure du pubis , le menton se trouve au centre delà vulve, l'action de la force expulsive se porte sur l'occiput, et la tête exécute un mouvement de flexion, qui dégage peu à peu la face , en faisant apparaître successivement à la vulve le menton d'abord , puis la bouche, le nez, les yeux , le front, ensuite le reste de la tête, la fontanelle antérieure, la suture sagittale, la fontanelle postérieure et l'occiput, qui glissent au devant du périnée (Jtlas, pi. 40, fig. 2). La tête, une fois dé-

gagée , reprend la position qu'elle avait dans le bassin , l'occiput se dirige vers le coté gauche de la mère. Les épaules s'engagent suivant l'un des diamètres obliques.

2° Position mento-iliiim gauche, quatrième de Baudelocque.

Dans cette position , qui est une déviation de celles du sommet occipito-ilium droites, les rapports généraux du fœtus et de l'utérus sont les mêmes que dans la position précédente , seulement les rapports partiels sont inverses ; ainsi le menton est à gauche de l'utérus, de même que le plan sternal du fœtus ; le front et le sommet sont à droite, de même que le plan dorsal. La face est au centre du détroit abdominal , le diamètre fronto-mentonnier est parallèle au diamètre bis-iliaque.

Le mécanisme de l'accouchement est en tous points le même que dans la précédente; seulement le mouvement de rotation s'accomplit de gauche à droite.

Ce qui vient d'être dit s'applique d'une manière spéciale aux variétés transversales. Les variétés antérieures et postérieures ne diffèrent , sous le point de vue du mécanisme, qu'en raison de l'étendue plus ou moins considérable que le mouvement de rotation doit avoir pour amener le menton sous la symphyse pubienne, point vers lequel il est toujours porté , quel que soit d'ailleurs celui avec lequel il se trouvait primitivement en rapport au détroit supérieur. Madame Lachapelle cite néanmoins quelques cas où. elle a vu la face sortir presque transversalement de la vulve.

Baudelocque admettait encore deux autres positions caractérisées par la présence du menton au-dessus des pubis ou au devant du sacrum. Ces positions sont excessivement rares. Nous ne les avons jamais rencon-

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 95

trées. Les exemples de position mento-sacrée cités par Delamotteet Smellie se rapportent à des fœtus très petits, mis au monde par des femmes qui avaient déjà eu de volumineux enfans. En supposant que des cas analogues se présentassent, ils ne pourraient, à moins d'une réunion de circonstances du même genre, se terminer qu'autant que la position se transformerait en une des deux fondamentales que nous venons d'examiner, ou même en une des positions du sommet.

Troisième genre.

Présentations des côtés de la tète.

&a présence de l'oreille au centre du détroit abdominal fait reconnaître les présentations du côté de la tête.

Ce genre renferme deux sous-genres , fondés sur le côté de la tête qui se présente, et chaque sous-genre trois positions, relatives aux rapports de l'oreille avec le bassin de la mère. Dans le premier sous-genre , qui comprend les présentations du côté droit de la tête , le lobule de l'oreille peut être tourné vers les pubis ou vers l'un des os iliaques; d'où résultent trois positions, lobulo-pubienne , lobulo-ilium droite et lobulo-ilium gauche. La même chose a lieu pour le second sousgenre, comprenant les présentations du côté gauche de la tête, qui sont également susceptibles d'offrir trois positions, désignées par les mêmes noms.

Les présentations de la tête par ses parties latérales sont fort rares, puisque sur 20,5 17 naissances on ne les a rencontrées que 6 fois. La pratique nous en a offert quatre exemples; mais nous nous empressons d'ajouter

que nous en avons observé trois sur la même femme; cette femme était petite, contrefaite, bossue, avait un ventre énorme qui reposait sur toute la longueur des cuisses, lorsquelle était assise, et dont la partie antérieure s'étendait jusqu'aux genoux. On conçoit qu'avec une telle disposition, l'utérus se trouvant fortement incliné en avant, les contractions doivent diriger le sommet et l'appuyer sur l'angle sacro-vertébral, quelle que soit d'ailleurs la position de la tête. On connaît également que si alors on ne relève pas le ventre, de manière à redresser l'utérus, le col du fœtus devra éprouver un mouvement d'inflexion latérale qui amènera l'un des cotés de la tête à l'orifice. En effet, la plupart des auteurs regardent une grande quantité d'eau , une obliquité fortement prononcée de l'utérus, comme les causes ordinaires de ces présentations rares, dans lesquelles nous ne devons voir que des déviations de celles du sommet. Nous rejetons la première position de Baudelocque, dans laquelle le lobule de l'oreille reposerait au devant de l'angle sacro-vertébral; car, pour qu'une telle position fût possible , il faudrait une obliquité postérieure de la matrice, qui ne saurait avoir lieu que dans le cas où la colonne lombaire, au lieu d'être convexe, offrirait une concavité antérieure.

Quant aux cotés de la tête qui se présentent , il y a une différence très sensible entre eux sous le point de vue de la fréquence. Parmi les 6 cas que cite madame Boivin , le côté droit s'est présenté une seule fois et le gauche cinq fois.

PHÉNOMÈNES DE LACCOUCHEMENT. 97

Premier sods-genre.

Présentations du côté droit de la tête.

1° Dans la position lobulo-pubienne du coté droit de la tète , le grand diamètre de la conque de l'oreille est parallèle au diamètre sacro-pubien. Le sommet du crâne est appliqué contre l'angle sacro-vertébral; la convexité de l'hélix et l'occiput sont dirigés vers le coté gauche du bassin, le tragus et la face vers le côté droit , le lobule et la base du crâne se trouvent situés derrière le pubis. Le dos du fœtus est en rapport avec la région latérale gauche de l'utérus, le plan antérieur avec la région latérale droite, le coté droit avec la région antérieure du même organe, et le côté gauche avec la région postérieure. Les pieds sont , vers le fond de l'organe, inclinés à droite.

Nous regardons cette position comme une déviation des positions occipito-ilium gauches , et plus spécialement de la fronto-cotyloïdienne droite. Elle ne peut avoir lieu qu'autant qu'il y a obliquité antérieure de l'utérus.

Si la femme est un peu forte, et qu'on la laisse debout, l'accouchement ne se termine point, parce que dans cette attitude l'obliquité de l'utérus persiste; mais si on la fait coucher sur le dos, de manière que le bassin soit convenablement relevé, et si, d'autre part, on soulève l'utérus de bas en haut, on remédie à cette obliquité. Le sommet glisse devant l'angle sacro-vertébral, la tête se redresse peu à peu et revient à son état primitif, c'est-à-dire à l'une des positions occipito- II. 7

ilium gauches; une fois redressée, sa progression et le reste du travail s'accomplisse ut comme dans l'une de ces dernières positions. Avec ces seules précautions, l'accouchern-OBt peut se faire naturellement, comme il arriva dans les cas que nous avons observés.

2^ Dans \n position lobulo4liurn droite du côté droit, le sommet de la tête correspond à la fosse iliaque gauche, la face regarde le sacrum, l'occiput et le bord postérieur de l'oreille correspondent aux. pubis, ï& menton, le lobule de l'oreille, le côté du cou et l'épaule droite se trouvent à droite, les pieds sont placés vers la partie postérieure et gauche du fond de l'utérus.

Cette position , qu'on peut considérer comme une déviation dune des positions occipito-ilium gauches, antérieure ou transverse, résulte d'une obliquité latérale droite de l'utérus portée à un point extrême.

Pour y remédier, il suffit de faire coucher la femme sur le côté gauche, l'obliquité de l'utérus disparaît, la tête s'engage dans l'excavation pelvienne en se redressant, et l'accouchement se termine comme dans une position franche du sommet occipito-ilium gauche.

3° Position lobido-ilium gauche du coté droit. Cette position du côté droit de la tête, qui est une dévia,tioiule la position occipito-ilium gauche postérieure, et qui reconnaît pour cause une obliquité latérale gauche de l'utérus , est excessivement rare.

Dans cette position , l'attitude du foetus est telle, que la tête, fortement inclinée sur l'épaule gauche, présente le grand diamètre de la conque de l'oreille parallèlement au. diamètre bis-iliaque dû détroit abdominal, le sommet dirigé vers la fosse iliaque droite , le lobule de l'oreille, le côte du cou et l'épaule droite vers 1$

PHÉNOMÈNES DE i/ ACCOUCHEMENT. 99

fosse iliaque gauche ; la face vers les pubis, la convexité de l'hélix et l'occiput vers le sacrum.

Ou remédie à celle déviation en faisant coucher la femme sur le côté droit; la tête se redresse en s'engageaut dans l'excavation pelvienne, et 1 accouchement se termine comme dans la position occipito- iliuin gauche postérieure.

Deuxième sous-genre.

Présentations du côté gauche de la tète.

1° Dans la position lolulo-pubienne du côté gauche , les rapports généraux de la tête sont les mêmes que dans la position lobulo-pubienne du côté droit, seulement les rapports partiels sont en sens inverse; ainsi le sommet est en rapport avec l'angle sacro-verlcbral, et le lobule de l'oreille avec les pubis; mais la face et le tragus sont dirigés vers la fosse iliaque gauche du bassin, l'occiput et la convexité de l'hélix vers la fosse iliaque droite.

Pour remédier à cette position, qui est une déviation d'une des positions occipito-ilium droite , il suffit de faire coucher la femme sut* le dos, de soulever le fond de l'utérus , de le porter de bas en haut et d'avant en arrière; alors le sommet du crâne glisse dans la concavité du sacrum; la tête se redresse, l'occiput se dirige vers lilium droit, et l'accouchement se termine comme dans une position du sommet occipito-ilium droite.

2° Position lobulo-ilium droite. Dans celle position du côté gauche de la tête, qui doit être considérée comme une déviation des positions occipito-ilium droite et gauche postérieures, le sommet du crâne est en rap«

port avec la fosse iliaque gauche , le lobule avec la fosse iliaque droite, le tragus et la face avec les pubis, l'hélix et l'occiput avec le sacrum.

3° Dans la position lobulo-ilium gauche , le grand diamètre de l'oreille est parallèle au diamètre bis-iliaque du bassin , le sommet de la tête repose sur la fosse iliaque droite, la face est tournée vers le sacrum, l'occiput et le bord postérieur de l'oreille répondent aux pubis, le côté du cou et l'épaule gauche sont à droite, les pieds sont en haut, en arrière et à droite. Cette position doit être rapportée à une déviation des positions occipito-ilium droites antérieure et transverse.

Ces deux dernières positions , qui reconnaissent pour cause principale une obliquité latérale gauche de l'utérus très prononcée , sont par cela même excessivement rares. Pour y remédier, il faut redresser l'utérus en faisant coucher la femme sur le côté droit, et en agissant comme nous le dirons en parlant des obliquités de l'utérus; on voit le sommet glisser dans l'excavation , la tête se redresser, ces positions se convertir en une des positions du sommet dont elles ne sont qu'une déviation, et l'accouchement se terminer comme il le fait dans les positions du sommet auxquelles elles se rapportent.

Second ordre.

Présentations de l'extrémité pelvienne.

Cet ordre comprend trois genres , les présentations des fesses, celles des pieds et celles des genoux.

Après les présentations du sommet, celles de l'extrémité pelvienne sont les plus communes. Sur 84,395

accouchemens , on en a observé 2,842 de cette nature , savoir : 1,81 1 par les fesses, 1,010 par les pieds , et 21 par les genoux.

Pendant long-temps les présentations de l'extrémité pelvienne ont été rangées parmi les accouchemens qui exigent l'intervention de l'art. Dans les présenta! ions des pieds, Hippocrate avait donné le conseil de refouler ces parties pour aller chercher la tête, et cette pratique a compté quelques partisans jusque parmi les modernes. Cependant l'expérience démontre que l'opinion sur laquelle ce précepte repose manque de fondement ; car sur 2,000 accouchemens par l'extrémité pelvienne observés à l'hospice de la Maternité, &2 seulement ont exigé des secours, savoir: 57 sur 1,214 présentations des fesses, 25 sur 772 présentations des pieds, tous les accouchemens par les genoux, au nombre de 14, s'étant effectués seuls.

Si nous n'envisagions les présentations de l'extrémité pelvienne, et spécialement celles des pieds , que sous le rapport mécanique, elles devraient être considérées comme étant plus avantageuses que celles de la tête , car il paraît tout simple qu'une masse conique comme lest l'extrémité pelvienne, s'engageant d'abord par sa partie la moins épaisse, offre des conditions plus favorables pour la dilatation du col utérin. Mais ce n'est point ainsi qu'on doit envisager la question. Si, pour la facilité de l'élude, les actes mécaniques et vitaux dont se compose l'accouchement peuvent être isolés par la pensée, ils sont inséparables dans leur accomplissement. Or leur réunion nécessaire rend fausse toute application rigoureuse des lois qui régissent la mécanique des corps privés de vie, et il a été suffisamment établi

ailleurs que c'est l'action et le raccourcissement des fi- Lres utérines qui procurent la dilatation du col; que les parties de l'enfant , quelles qu'elles soient, n'exercent qu'une influence accessoire et secondaire à cet égard. La nature, nous venons de le prouver par des chiffres, est apte sans contredit à terminer seule l'accouchement dans les cas dont il s'agit; mais le travail est en général plus lent, plus pénible pour la mère, et plus dangereux pour reniant. Aussi la proportion des morts aux vi vans est-elle beaucoup pins forte dans ces circonstances qu'en toute autre; sur 790accouchemens spontanés par l'extrémité pelvienne, il y a eu 101 morts, tandis (pic sur 20,567 par le vertex,on n'en a pas compté au-delà de G35 (1), et que sur 88 par la face, 3 seulement ont succombé. Si l'on joint à cela qu'outre ces 101 morts, les 790 cas précités ont fourni 98 enfans de constitution faible, et 1G àboi'tifs ou difformes, on sera forcé de reconnaître que. les accouchetnens par l'extrémité pelvienne, bien que susceptibles d'être accomplis par les seules forces de là nature, sont plus désavantageux que ceux par le sommet. 11 faut encore admettre que la cause inconnue qui amène l'attitude du fœtus de laquelle ils dépendent, exerce fort souvent aussi une influence fâcheuse sur la complexion du produit de la conception. La lenteur du travail peut s'expliquer par le peu de volume, le peu de résistance des parties qui s'offrent à l'orifice; la mollesse des fesses les rend susceptibles

(1) En admeit.nt même, avec M Paul Dubois, que, parmi ces enfants tnoris, uncert tin nombre ont succombé sous 'influence de eau es qui évidemment ne se rattachaient pas à la présentation , et que la proportion des mo.'ti aux vivants soit seulement de un sur onze, la morlaùlé dépasserait encore de beaucoup cclie des présentations du sommet, où celte môme proportion n'est que de un sur cinquante.

PHÉNOMÈNES DE ï/aCCOUCHEMENT. 103

de céder à la compression, elles ne s'engagent pas aussi franchement que le ferait la tête. Chez les femmes dont l'enfant est volumineux, il se forme alors une espèce de bourrelet, occasionné par le refoulement des parties molles, qui met obstacle à la progression du fœtus. Quoique ces parties aient Une configuration en apparence plus avantageuse pour aider à là dilatation, elles y contribuent aVec moins d'efficacité que la tête, parce que l'effort qui aboutit sur elles n'est pas aussi nettement Caractérisé. Ajoutons que, comme là tète jouit d'une certaine mobilité sur la colonne vertébrale, qu'elle peut se fléchir sur la poitrine on se renverser en arrière, il y a incertitude dans l'action de l'utérus, dont les efforts sont pour ainsi dire décomposés, d'où résulte un affaiblissement notable dans la force des douleurs.

Quant à la cause de la mort plus fréquente des eili fans, elle tient moins à la lenteur du travail qu'à l'ordre inverse suivant lequel il s'accomplit. Ainsi toutes les fois que la tête sort la première, le reste du corps est encore protégé contre l'action immédiate de l'utérus par l'interposition d'une certaine quantité de liquide. La compression dit cordon est rare dans ces cas, et si elle survient accidentellement au moment où la tète franchit la vulve , la vie de l'enfant n'est pas compromise d'une manière immédiate, car l'interruption de la circulation placentaire n'entraîne pas alors une prompte asphyxie , puisque la bouche étant dehors, la respiration peut s'accomplir, imparfaitement à la vérité, mais assez pour entretenir la vie. Au contraire, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, l'orifice du col n'étant qu'incomplètement bouché par la partie qui s'y engage f surtout si ce sont les pieds, la te-

talité des eaux s'écoule, l'utérus revenant sur lui-même embrasse le corps du fœtus à nu , et si la compression du cordon a lieu, pour peu qu'elle se prolonge, l'asphyxie en est la conséquence nécessaire ; rien ne peut compenser ici l'interruption de la circulation , puisque la tête étant encore contenue dans l'utérus, la respiration ne peut s'établir. En outre, la compression qui s'exerce de bas en haut sur le corps du fœtus peut faire refluer le sang vers les parties supérieures, et amener un véritable état apoplectique; elle peut faire subir de graves lésions aux organes renfermés dans les cavités splanchniques, notamment au cœur, dont elle entrave les mouvemens, et au foie, si volumineux à cet âge, dont le tissu mou et délicat ressent toujours d'une manière fâcheuse les impressions mécaniques , brusques ou lentes , mais long-temps continuées.

Premier genre.

Présentation des fesses.

Les fesses se reconnaissent à une tumeur arrondie et mollasse, offrant des inégalités plus ou moins saillantes et plus ou moins dures, qui sont dues, dans quelques cas, à la présence d'un des grands trochanter, ordinairement à celle des ischions et du coccyx. Les seules parties avec lesquelles on pourrait confondre les fesses, quand elles sont situées à une élévation que le doigt n'atteint qu'à peine, et que la poche des eaux n?est pas rompue, sont le sommet de la tête ou l'une des épaules. En pareil cas. pour se prononcer, on attendra que la rupture de la poche se soit opérée , car alors les signes dont nous venons de parler se dessineront avec

PHÉNOMÈNES DE l' ACCOUCHEMENT. 105

netteté. On en a indiqué d'autres encore, par exemple un sillon séparant les deux fesses, et au milieu duquel se trouve l'orifice de l'intestin rectum, laissant échapper une certaine quantité de méconium. Ces signes sont bons assurément ; mais il n'est pas possible de les rencontrer à toutes les époques du travail. Le sillon n'est bien marqué que quand les fesses sont libres au-dessus du détroit abdominal ; lorsqu'elles commencent à s'engager dans l'excavation pelvienne, la tension qu'elles éprouvent , par le refoulement en haut des partie» molles qui recouvrent les hanches, efface complètement le sillon médian. L'issue du méconium n'a lieu que quand le ventre commence à être comprimé par rengagement des fesses dans l'excavation. Ce signe, qui se produit dans d'autres circonstances , mais avec des caractères particuliers que nous aurons soin de faire connaître plus tard, manque quelquefois dans celle-ci, soit à cause d'une imperforation du rectum, soit parce que le peu de volume du fœtus fait que le ventre ne subit pas une compression considérable. C'est donc à la présence du sacrum , du coccyx , des tubérosités de l'ischion , des cuisses , et des organes de la génération , qu'on doit surtout s'attacher. Il est encore une circonstance dans laquelle on peut confondre les fesses avec le sommet de la tête : <:'est lorsque l'enfant, se présentant par cette dernière partie, éprouve, après la rupture delà poche des eaux, beaucoup de peine à franchir le col utérin, et que les tégumens du crâne deviennent le siège d'une grande tuméfaction. L'étal de mollesse que nous avons dit être l'indice de la présentation des fesses se reproduit alors ; on ne peut reconnaître ni les sutures ni les fontanelles; mais, avec de l'attention, en promenant le doigt

sur le pourtour des parties qui sont en rapport avec le col de l'utérus , la résistance des pièces osseuses ne laisse aucun doute sur la présence du crâne.

Diverses hypothèses ont été imaginées pour expliquer la présentation de l'extrémité pelvienne. Tant qu'on a cru que le fœtus restait assis sur l'angle sacrovertébral jusqu'à la fin du septième mois de la grossesse, pour ensuite se précipiter !a tète en bas , il suffisait d'admettre qu'une cause quelconque s'était opposée à ce qu'il fît ainsi la culbute. Cette explication avait un côté spécieux, car on a remarqué que les présentations des fesses sont plus fréquentes dans les accouchemens prématurés que dans ceux où le fœtus a acquis un développement complet ; mais , en pareil cas, il est plus naturel de penser que si la petitesse du fœtus et l'abondance des eaux qui l'entourent lui permettent d'exécuter des mouvemens variés dans le sein de sa mère, le travail de l'accouchement peut plus fréquemment surprendre le fœtus au moment où les fesses sont dirigées en bas.

Quant aux causes qui déterminent la présentation des fesses au terme de la grossesse, on ne peut faire qu'une supposition, celle d'admettre que le fœtus, petit encore, reste dans celte position pendant un certain temps, et s'y développe au point que le diamètre vertical ou occipito-coccygien de l'ovoïde qu'il représente acquiert des dimensions supérieures à celles des diamètres transverse et autéro-postéricur de l'utérus; ne pouvant plus alors se mouvoir que sur son axe, il est obligé de rester dans la position qu'il avait prise accidentellement, jusqu'au moment de son expulsion.

Les fesses peuvent se présente!* dans quatre positions

distinctes , que nous désignons sous les noms de sacroilium qauc/ie, sacro-ilium il/vite, sacro-pubienne et sacro-sacrale. Ces positions ne sont pas toutes également fréquentes. Sur 1214 présentations des fesses observées à riiospice de la Maternité, on a rencontré la première 719 fois, la seconde 45G, la troisième 13, et la quatrième 26.

1° Position des fesses sacro-ilium gauche. Dans celte position, le sacrum du fœtus est en rapport avec niium gauche de la mère, les hanches sont placées parallèlement au diamètre sacro-pubien , ou suivant l'un des diamètres obliques du détroit abdoînihal, la gauche vers les pubis, et la droite vers le sacrum. Le dos du fœtus regarde à gauche, et le plan antérieur, sur lequel les jambes et les cuisses sont étendues, se trouve tourné à droite; le coté gauche est en avant, et le côté droit en arrière; la tête est légèrement inclinée à droite, au fond de l'utérus. (Atlas, pi. 41,

fig. 1 1.)

L'impulsion communiquée parles contractions utérines se transmet du sommet de la tête à l'extrémité coceygienne du fœtus: celle-ci franchit le détroit abdnminal , et se plonge dans l'excavation du bassin, la hanche gauche tournée vers la cavité cotyloïde ou la fosse obturatrice du coté droit , et la droite vers la symphyse sacro-iliaque gauche, c'est-à-dire diagonalement. Mais nous croyons devoir faire observer que dans la plupart des cas les hanches se plongent parallèlement au diamètre sacro-pubien du détroit abdominal; ce n'est que quand le fœtus est très volumineux qu'elles s'engagent suivant l'un des diamètres obliques. Parvenues au bas de l'excavation, les hanches éprouvent un mouvement de rotation

qui fait que la gauche est ramenée derrière la symphyse des pubis, et la droite dans la concavité du sacrum. Tous les auteurs ont répété, d'après Baudelocque, que la hanche gauche remontait alors derrière la symphyse des pubis, tandis que la droite suivait la concavité du sacrum , pour venir se dégager la première. Nous pouvons assurer qu'il n'en est pas ainsi. Dans tous les cas de présentation des fesses, nous avons constamment vu les hanches se plonger parallèlement, c'est-à-dire descendre sur une même ligne horizontale, et la hanche qui correspond au pubis apparaître la première à la vulve, et se dégager long-temps avant que l'autre eût parcouru la paroi postérieure du bassin ; ce n'est même que quand la première est dégagée, que le mouvement d'inflexion latérale du tronc, qui doit amener le dégagement de la seconde, commence à s'opérer. Nous croyons cette remarque importante , et d'une application utile, lorsqu'il s'agit d'aider à la délivrance. [Atlas, Pl. 43,fig. 1.)

Pour que les hanches se dégagent, il faut que le tronc du fœtus éprouve une inflexion latérale dont la concavité, correspondant aux pubis de la mère, porte sur le coté gauche, et la convexité sur le côté droit. C'est effectivement ce qui arrive. De cette manière, les fesses sortent du détroit périnéal ; la hanche gauche se montre la première au-dehors , sous l'arcade des pubis . et la droite sort la dernière, après avoir parcouru le plan incliné formé par les courbures du sacrum, du coccyx et du périnée. [Atlas, pi. 43, fig. 2.)

Le mouvement d'inflexion latérale continue tout le temps que dure le dégagement du tronc. Les épaules, arrivées au détroit abdominal, s'engagent selon le dia-

PHÉNOMÈNES DE l' ACCOUCHEMENT. 109

mètre oblique droit, l'épaule droite placée au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, et la gauche derrière la cavité cotyloïde droite. La première, après avoir parcouru toute la paroi postérieure du bassin, vient se dégager au-devant du périnée, tandis que l'autre reste encore appliquée au-dessus et derrière la cavité cotyloïde droite ou derrière les pubis. Quand le fœtus est volumineux, les bras glissent, le plus ordinairement, sur les parties latérales du tronc , et se relèvent pour se porter sur les côtés de la tête; quand, au contraire , l'enfant a peu de volume , les bras restent accollés au tronc , ou si l'un des deux bras se relève, c'est, en général, celui qui correspond à la symphyse des pubis, l'autre restant accollé contre le tronc. Mais , par l'effet des contractions subséquentes , lorsque l'un des bras est dégagé, l'autre, n'étant plus retenu, exécute un mouvement en sens inverse de celui qu'il avait suivi pour se relever, il s'abaisse, revient à sa position naturelle, et se dégage avec le tronc. De son coté, la tête se plonge dans l'excavation pelvienne de la manière suivante; la face passe au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, l'occiput glisse derrière le plan incliné antéro-latéral gauche du bassin, et au moment où s'accomplit le dégagement de l'épaule. gauche, elle éprouve, par suite de l'influence que nous avons fait connaître en décrivant la première position du sommet, un mouvement de rotation qui porte l'occiput derrière les pubis et la face dans la concavité du sacrum. [Jtlas , pi. 44, fig. 1.)

La tête descend dans cette direction : le menton, la bouche, le nez, le front , la fontanelle antérieure, la suture sagittale et la fontanelle postérieure se déga-

110 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEffS.

g-ent successivement au-devant de la commissure postérieure de h vulve , tandis que l'occiput sort le dernier, en roulant contre et au-dessous de la symphyse pubienne, par la continuation d'un mouvement qui porte le tronc du fœtus vers le ventre de la mère. (Jtlas, pi. 44 , fîg. 2.)

Le vulgaire témoigne toujours sa surprise de ce que l'enfant puisse passer en double, ce sont ses expressions, c'est-à-dire ayant les cuisses relevées sur le tronc. Le merveilleux apparent du phénomène disparaît si l'on se rappelle que le diamètre bis- iliaque des hanches du fœlus et même le diamètre bi-trochantérien , qui est le plus grand de l'extrémité pelvienne, sont inférieurs au diamètre bis-acromial des épaules et au diamètre bi -pariétal de la tête; dès lors il n'est pas surprenant que les fesses puissent s'engager de la sorte. Quant à la flexion outrée des cuisses sur le'tronc, elle n'a rien non plus d'extraordinaire quand on réfléchit à l'extrême laxité des articulations et à la grande mobilité des cuisses sur le bassin pendant le jeune âge. Pour que le fœtus sortît réellement en double, il faudrait que la flexion s'opérât vers le milieu de la colonne vertébrale, ce qui est impossible, ou ne pourrait avoir lieu sans compromettre l'existence du fœtus.

2° Position des fesses sacro-ilium droite.

Cette position ne diffère de la précédente qu'en ce que les rapports partiels au fœtus et du bassin de la mère sont inverses. Ainsi , le sacrum du premier est pii rapport avec l'Uium droit de la seconde , les jambes et les cuisses, étendues et relevées au-devant de l'abdomen, sont dirigées vers l'ilium gauche, lu hanche droite vers

PIÏÉIVOM ÈNES DE L'ACCOUCHEMENT. î i 1

le pubis , la gauche vers le sacrum de la mère. Quant au mécanisme, il est le même; les hanches s'enca^ent selon le diamètre sacro-pubien ou l'un des obliques : seulement les mouvemens qu'elles exécutent dans l'excavation pelvienne s'opèrent en sens inverse. La hanche droite est la première qui apparaît à la vulve , après quoi le côté droit du tronc s'infléchit sous les pubis pour la sortie de la hanche gauche; puis les épaules se présentent au détroit abdominal , suivant le diamètre qui a livré passage aux hanches, et l'accouchement se termine comme dans la position précédente, si ce n'est que la face passe devant la symphyse sacro-iliaque gauche, au lieu de la droite, et que l'occiput glisse sur le plan incliné antéro-latéral droit du bassin. Ce qu'il importe de savoir, c'est que, dans toutes les présentations de l'extrémité pelvienne, la tête ne peut s'engager d'une manière convenable qu'autant qu'elle reste fléchie sur le haut de la poirine, c'est-à-dire que le menton en est rapproché autant que possible. Si par d'imprudentes tractions on venait à la redresser, on créerait des difficultés qui pourraient compromettre la vie du fœtus.

3° et 4°. Positions sacro-pubienne et sacro-sacrale.

Quelques contemporains , M. Paul Dubois entre autres, ont supprimé ces deux positions, sans doute parce que l'accouchement naturel ne peut avoir lieu qu'autant qu'elles se convertissent en l'une des deux précédentes. Cependant, puisqu'elles ont lieu quelquefois dès le début du travail, nous croyons devoir les conserver, et d'ailleurs il importe de le faire i-ous le point de vue pratique ; car ce sont celles qui offrent le plus

de difficultés, et souvent, lorsque les enfans ont un certain volume , ils ne se plongent pas dans l'excavation pelvienne, et l'art est obligé d'intervenir. La troisième est moins défectueuse que la quatrième, et celle-ci est la seule position des fesses qui nous ait obligé d'aller chercher les pieds.

Dans la troisième position des fesses , la hanche droite du fœtus correspond au côté gauche de la mère, la hanche gauche au côté droit , la région lombaire au pubis, et la face sternale à la paroi postérieure de l'utérus. Si le fœtus a peu de volume , les lombes glissent derrière l'arcade pubienne ; la hanche sur laquelle porte l'action immédiate des contractions utérines se dirige en arrière jusqu'à ce qu'elle soit arrivée dans la courbure du sacrum; l'autre hanche tourne derrière les pubis, et les fesses franchissent le détroit périnéal, comme dans l'une ou l'autre des deux premières positions.

Dans la quatrième position {Atlas , pi. 42 , fîg. 2 ) , la hanche droite et le côté droit du fœtus correspondent au côté droit de la mère; la hanche gauche et le côté gauche au côté gauche de celle-ci, la partie postérieure des cuisses et des jambes, et toute la région antérieure du fœtus regardent la paroi antérieure de l'utérus, le sacrum et le dos sont tournés vers la partie postérieure ; la tête , fléchie et portée en avant, se trouve en rapport avec le fond de l'organe.

L'accouchement naturel est plus long et plus difficile dans cette position que dans la troisième; il ne peut s'opérer qu'autant que cette position se convertit en une des deux premières. En général , on ne peut espé-

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT. Il3

rer qu'il s'accomplisse qu'autant que le fœtus a un petit volume , et encore pour en faciliter l'engagement ; il faut user de patience , faire changer la mère de position , soutenir son courage, aider aux efforts contractiles de l'utérus, et on verra cette position se convertir en première ou seconde position, et dès lors l'accouchement se terminer comme dans l'une de ces âernières.

Deuxième genre.

Présentations des pieds.

Avant la rupture de la poche des eaux, on peut confondre les pieds avec les mains ; mais plus tard toute méprise devient impossible. Les pieds ont une forme qui ne ressemble nullement à celle des mains; les orteils sont courts, peu mobiles, d'égale longueur ou à peu près; le talon forme une saillie arrondie; l'articulation du pied avec la jambe, au lieu d'être, comme à la main, disposée selon l'axe du membre, se fait à angle droit , et présente de chaque côté une malléole ; enfin, comme dernier signe, presque toujours les fesses sont rapprochées des pieds et appliquées immédiatement dessus , de sorte qu'en portant, le doigt plus haut il est facile de les sentir ; or il est impossible de les confondre avec une épaule ou la poitrine, que l'on rencontrerait au-delà de la main.

Nous admettons, pour les présentations des pieds, comme pour celles des fesses, quatre positions, auxquelles nous donnons les noms de calcanêo-ilium gauche, calcanêo-ilium droite , quelle que soit d'ailleurs la direction des pieds, que les talons soient tournés directement à gauche ou à droite, ou qu'ils le soient n. 8

un peu plus en avant ou un peu plus en arrière, pourvu qu'ils correspondent à un point quelconque des os iliaques droit ou gauche; calcaiièo- pubienne , et calcanéosacrale , suivant que les talons répondent au pubis ou au sacrum. Ces positions ne sont pas également fréquentes. Sur un total de 769 présentations des pieds, la première s'est offerte 482 fois, la seconde 261, et chacune des deux autres 13.

Ces présentations n'étant que des déviations de celles des fesses, sont produites par les mêmes causes. Elles sont ordinairement accompagnées d'une obliquité très prononcée de l'utérus; on conçoit alors que les fesses ne correspondant point exactement au centre du détroit abdominal , les pieds s'engagent à mesure que la dilatation du col a lieu.

Pour que l'accouchement soit aussi naturel que possible dans ces présentations , il faut que les deux pieds s'offrent à la fois ; cependant il s'accomplit quelquefois de lui-même, bien qu'un seul pied se présente ; seulement, alors il marche avec plus de lenteur, parce que l'autre pied n'est pas toujours étendu sur la région antérieure du fœtus , et qu'un certain laps de temps devient nécessaire pour que son déploiement s'accomplisse.

Voici quelle est la marche du travail dans les quatre positions des pieds.

Dans la position calcanéo-ilium gauche , les pieds, appuyés sur les fesses et poussés par elles , s'engagent dans l'orifice de l'utérus, puis dans le vagin, en conservant leur position oblique. La hanche droite passe au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche , se contourne légèrement pour se loger dans la concavité du sacrum, le long de laquelle elle glisse ^et sort la

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 115

première à* l'angle inférieur du périnée; la gauche descend derrière la cavité colyloïde droite, puis se porte en avant , remonte derrière les pubis, se contourne ensuite sous le bord inférieur de ces os, et sort à son tour. Dès que les fesses ont franchi la vulve, le tronc, engagé dans l'excavation pelvienne , éprouve une inflexion latérale, en vertu de laquelle le côté droit décrit une courbure pour suivre la direction qu'a prise la hanche correspondante; les bras sont relevés de chaque côté de la tête; le haut du tronc pénètre aussi dans le détroit abdominal; l'épaule droite s'engage delà même manière que l'a fait la hanche du même côté, et se contourne comme elle pour passer dans la concavité du sacrum; le bras droit descend sur le côté droit de la tête, et l'avant-bras se place au-devant de la face, qui est située à droite et en arrière du bassin ; l'épaule droite est la première qui apparaît à la vulve, après quoi la gauche descend de derrière les pubis. La face, située d'abord au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, passe dans la courbure du sacrum, le long de laquelle elle glisse pour sortir du bassin , de manière que la bouche, le nez, les yeux et le front se dégagent successivement, puis le sommet et l'occiput, qui sortent les derniers.

Dans la position calcanéo-ilium droite , les pieds et les jambes s'engagent obliquement dans l'orifice de l'utérus. La hanche droite descend au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, gagne la courbure du sacrum, et sort la première; la droite, qui était située derrière la cavité eotyloïde gauche, glisse derrière les pubis, s'engage sous l'arcade; ies fesses franchissent la vulve , en se relevant vers l'aine gauche de la mère, le côté gauche du tronc parcourt la courbure du sacrum,

l'épaule gauche passe au-devant de la symphyse sacroiliaque droite , se contourne pour arriver dans la concavité du sacrum, et se dégage au-devant du périnée; l'épaule droite, qui était placée d'abord derrière la cavité cotyloïde gauche, vient se loger derrière les pubis; la face descend au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, puis se contourne pour passer au-devant du sacrum; le menton, la bouche, le nez, le front, le sommet et l'occiput se dégagent successivement au-devant du périnée.

La position calcanèo-pubienne se transforme toujours en l'une des deux précédentes pendant le cours du travail ; mais quelquefois aussi , si le fœtus est très petit, elle persiste jusqu'à la fin ; alors tantôt les hanches , les épaules et la tête ne tournant point sur leur axe, comme elles font dans ces deux positions, et le dos du fœtus étant toujours dirigé en avant, il n'y a ni mouvement de rotation à l'intérieur, ni mouvement de restitution à l'extérieur; mais le plus ordinairement les hanches et les épaules, après s'être engagées transversalement au détroit abdominal, se placent d'avant en arrière pour traverser la vulve, et, dans ce cas, le reste de l'expulsion s'opère comme dans les deux premières positions des pieds.

Dans la position calcanéo-sacrale , les hanches franchissent le détroit supérieur quelquefois dans le sens du diamètre bis-iliaque, mais le plus souvent dans celui d'un des diamètres obliques ; il en résulte alors une position en quelque sorte lijb ride , ou calcanéo-postérieure droite ou gauche, qui, cependant, ne tarde pas à se convertir en l'une des deux premières; les épaule:; se comportent de la même manière, si ce n'est qu elles man-

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 117

quent rarement de pivoter sur elles-mêmes, alors même qu'elles affectent d'abord une position transversale. Le tronc se plie en arc, dont la convexité regarde en arrière, comme dans la première position; l'épaule qui s'était portée en arrière, apparaît la première à la vulve, puis celle qui s'était logée sous les pubis, et à leur sortie elles se replient en travers par une sorte de mouvement de restitution. La tête alors sort à son tour; le menton , la bouche , le nez , le tronc, le sommet et l'occiput se dégagent successivement au-devant du périnée; cependant si les talons et le dos du fœtus restaient dirigés en arrière, comme M. Bouhoure, médecin à Roissy, dit l'avoir observé , on verrait la face descendre derrière le pubis, se dégager en avant sous l'arcade pubienne, et l'occiput sortir le dernier en roulant au-devant de la commissure postérieure de la vulve et du périnée.

Troisième genre.

Présentations des genoux.

Avant la rupture de la poche des eaux, les genoux peuvent être confondus avec les coudes; mais la méprise devient impossible après cette rupture. Les genoux représentent une surface plane, et non une éminence pointue, au milieu de laquelle on sent la rotule, dont le cartilage a déjà acquis beaucoup de densité. Du coté opposé, on reconnaît le pli du jarret, qui diffère sensiblement de celui du bras. D'ailleurs, s'il restait quelques doutes, un peu d'attente les dissiperait bientôt, car les douleurs, en faisant descendre de plus en plus les parties, lèveraient toute incertitude, d'autant pius que, dans l'hypothèse d'une présentation du coude s la pro-

ï 1 8 TRAITÉ DES ACCOUCHEMENT.

gression ordinairement n'a pas lieu , l'enfant se trouvant placé en travers.

Il y a quatre positions des genoux , fondées sur les rapports du tibia avec l'un ou l'autre os iliaque, les pubis ou le sacrum, et qui portent les noms de tibioîlium gauche, tibio-illum droite , tibio-pubienne et tibio-sacrale. Ces quatre positions ne sont pas aussi communes les unes que les autres : sur 15 cas, on a observé la première 9 fois , la seconde et la troisième 3 chacune, sans aucun exemple de la quatrième. La pi. 41, fig. 2 de X Atlas , donne une idée de l'attitude du fœtus dans la seconde position des genoux. Le mécanisme de l'accouchement dans chacune des positions des genoux est le même que celui que nous venons de décrire dans chacune des positions des pieds qui leur correspondent.