CHAPITRE III

Évolution spontanée.

Nous avons dit que les présentations du tronc ou du torse appartenaient essentiellement aux accouchemens artificiels, mais qu'il y avait cependant certains cas dans lesquels le fœtus pouvait venir au monde sous l'influence des seuls efforts de la nature. Cette vérité , qu'à notre avis il eût été plus avantageux pour l'humanité de taire que de faire connaître, puisque des auteurs , à l'exemple de Denman , ont voulu en faire un précepte de pratique , mérite d'être examinée avec soin et appréciée à sa juste valeur. Pour cela il est né-

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cessaire de faire connaître la marche que le travail suit en pareille circonstance.

Le tronc du fœtus peut se présenter à l'orifice de l'utérus par l'une des surfaces antérieure, postérieure, ou latérales , droite ou gauche. Toutes ces présentations sont rares, mais non au même degré : celles du plan antérieur sont les moins communes, celles du plan postérieur se voient un peu plus souvent, et les plus communes de toutes sont celles des plans latéraux.

I. La disposition du fœtus dans le sein de sa mère explique la rareté des présentations du plan antérieur du tronc. Pour que cette surface s'offrît à Tprifice de l'utérus, il faudrait que le fœtus, au lieu d'être pelotonné et roulé en ovoïde, fût, au contraire, étendu. Il est vrai que si l'on consulte les auteurs anciens, on voit que non seulement ils admettaient la possibilité de semblables présentations, mais qu'ils en ont donné des descriptions et des figures. Ainsi on trouve dans Mauriceau des planches représentant des fœtus qui offrent l'abdomen à l'orifice de l'utérus (1). Jamais rien de semblable n'a été vu à l'hôpital de la Maternité. En tous cas, si cette présentation avait lieu, „ nous pensons qu'elle ne pourrait se faire qu'en offrant la partie supérieure de la poitrine, comme cela devait être dans les observations 43 et 44 d'Amand (2) : l'une de ces observations rapporte l'histoire d'une femme grosse de trois enfans, dont le second présentait les deux mains à lorifice de l'utérus; et l'autre, celle d'un fœtus qui pré-

(1) Traité des maladies des femmes grosses , 1721 , t. I , p. 321.

(2) Amand, Observations sur la pratique des accouchemens, 1714, p. 168 et 173.

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sentait à la fois les deux mains, les deux pieds, avec le cordon ombilical.

IT. Quant aux présentations des diverses régions delà surface postérieure du corps, on conçoit qu'elles soient plus possibles que celles du plan antérieur; mais elles n'ont été observées que chez des femmes dont l'utérus contenait un fœtus d'un petit volume , et souvent un avorton, presque toujours privé de vie depuis un laps de temps plus ou moins long, ou qui , s'il était vivant , avait un volume si petit, relativement à l'étendue du bassin, qu'il était généralement apte à le franchir, de quelque manière qu'il s'y offrît. Jamais on ne les a rencontrées dans des cas de fœtus bien constitués. On a propoé de les rapporter aux présentations des plans latéraux. Ce rapprochement nous semble d'autant plus fondé que, dans ces dernières, on trouve presque toujours le tronc du fœtus plus ou moins incliné.

III. Nous réduisons toutes les présentations des parties latérales du tronc à celles des épaules. Nous n'admettons donc pas, comme le faisait Baudelocque , celles des parties latérales du cou , celles du flanc et celles de la hanche, parce que, sous le rapport des indications à remplir, elles se confondent avec celles de l'épaule proprement dite. En effet, que l'un des côtés du cou , par exemple , vienne se présenter à l'orifice de l'utérus , cette partie n'étant pas propre à s'adapter au pourtour du bassin , presque toujours, après quelques contractions de l'utérus, le moignon de l'épaule s'engagera à l'orifice du viscère, ou dans des cas extrêmement rares, la tête elle-même viendra s'y présenter, et l'on aura dans le premier cas une présentation plus ou moins franche de i'épaule . dans le second une posi-

tion plus ou moins déviée du sommet. A l'égard des autres régions du plan latéral, le flanc et la hanche, faisant moins de saillie que l'épaule , ont moins de tendance qu'elle à s'engager dans l'orifice du col.

Les épaules se sont offertes 389 fois sur 84,395 accouchërnens; leurs présentations sont donc un peu plus communes que celles de la face.

L'épaule ne peut être reconnue d'une manière certaine qu'après la rupture de la poche des eaux. Ses caractères sont de former une tumeur arrondie, lisse, ferme, moins volumineuse que la tête , moins résistante que le sommet, moins grosse, mais à peu près de même consistance, que les fesses , seules parties avec lesquelles on puisse la confondre. Si l'on parvient à porter le doigt assez haut , on sent l'acromion , la clavicule, et la dépression que laissent entre eux le cou et l'épaule. S'il restait quelques doutes, on ferait glisser le doigt en avant et en arrière, pour arriver au pli de l'aisselle; la différence de volume entre le bras et la cuisse rendrait déjà une erreur difficile. Enfin, si l'enfant n'avait pas trop d'embonpoint, le doigt sentirait les côtes, les espaces intercostaux, et, dans quelques cas, l'angle ou l'épine de l'omoplate.

Les causes qui peuvent amener les présentations de l'épaule sont les mêmes que celles qu'on assigne aux déviations de la tête. Le plus souvent elles dépendent d'une obliquité de l'utérus, d'une grande quantité d'eau ; quelquefois elles sont le résultat de la petitesse et de la mobilité du fœtus, ce qui explique pourquoi elles semblent être plus fréquentes dans les avortemens que dans les accoucbemens à ternie. Il y a des cas où l'on ne peut les atïribuer qu'à des causes fortuites, comme

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une violente commotion, une suite de secousses , un voyage en voiture, l'exercice du cheval, une chute, une frayeur vive et subite , qui ont déterminé des mouvemens brusques du fœtus dans les derniers temps de la grossesse.

Baudelocque assignait quatre positions à chaque épaule, dans lesquelles l'acromion se trouverait appliqué, savoir : la première au-dessus du pubis, la seconde contre l'angle sacro-vertébral, la troisième et la quatrième vers l'un des ilium. Nous rejetons les deux premières. La seule qui peut-être serait susceptible d'être conservée est la seconde, dont on .concevrait effectivement la possibilité dans le cas d'une obliquité antérieure de l'utérus fortement prononcée et d'un très petit volume du fœtus; mais, en pareille circonstance , la saillie de la colonne lombaire ferait dévier la tête à droite ou à gauche, ce qui rapprocherait plus ou moins cette position de la troisième ou de la quatrième, les seules que l'observation nous ait permis de constater. En conséquence, nous n'admettons pour chaque épaule que deux positions, que nous désignerons, la première sous le nom de d'acromio-i/ium gauche, dans laquelle le fœtus est situé de manière que l'acromion est dirigé vers le coté gauche du bassin, la tête vers la fosse iliaque gauche de la mère , et que le creux de l'aisselle et la base de la poitrine sont en rapport avec la fosse iliaque droite de celle-ci ; la deuxième , ftacromio -ilium droite , dans laquelle l'acromion et le creux de l'aisselle sont dans une situation inverse delà précédente. Dans chacune de ces positions, il y a d'assez nombreuses variétés : l'épaule peut être située directement en travers, ou l'acromion se rapprocher plus ou moins de l'émi-

nence ilio-pectinée ou de la symphyse sacro-iliaque ; le tronc peut être à peu près horizontal , ou avoir son extrémité pelvienne plus ou moins relevée; il peut être d'aplomb, ou avoir ses plans antérieur et postérieur plus ou moins inclinés en avant et en arrière; enfin le bras peut demeurer appliqué contre la poitrine, ou s'en écarter, et s'engager clans l'orifice, soit ployé en deux, soit entièrement dépjoyé. Toutes ces variétés, à l'exception de la dernière , dont nous traiterons à part plus loin, n'ont aucune portée quant à la terminaison de l'accouchement.

L'épaule droite se présente un peu plus souvent que la gauche; sur 309 cas, elle s'est offerte 215 fois, et celle-ci 174 seulement , ce qui tient à deux causes réunies : la position ordinaire du fœtus dans le sein de sa mère, et la fréquence plus grande de l'obliquité latérale droite. La fréquence n'est pas non plus tout-à-fait la même pour chacune des deux positions de chaque épaule: madame Boivin a trouvé, sur 4t> cas, la droite 19 fois dans notre première position, la troisième de Beaudelocque, et 27 dans notre seconde, la quatrième du même auteur; sur 33 cas, la gauche 13 fois dans la première , troisième de Beaudelocque , et 20 dans la deuxième, quatrième de Beaudelocque. Ainsi la quatrième position se rencontre un peu plus souvent que la troisième.

Lorsqu'on a constaté la présence de l'épaule, il importe de savoir si elle appartient au côté droit ou au côté gauche. Dans la position acromio ilium gauche, le dos regarde en arrière pour l'épaule gauche, et en avant pour la droite; c'est le contraire dans la position acromio-ilium droite. On se guide , pour recon-

naître le côté auquel appartient l'épaule, d'après la direction du creux de l'aisselle et la position de l'omoplate : le creux de l'aisselle tourné vers le côté droit de la mère indique l'épaule droite si l'omoplate est dirigé en avant, et la gauche si cet os est dirigé en arrière; ce même pli tourné vers le côté gauche de la mère annonce l'épaule droite quand l'omoplate est en arrière , et la gauche lorsque cet os est en avant.

L'accomplissement de l'accouchement par les seuls efforts de la nature , dans les cas de présentation de l'épaule, constitue un phénomène qu'on a désigné sous le nom de version ou évolution spontanée. Divers praticiens en avaient autrefois observé quelques exemples sans y faire presque aucune attention , et ce fut seulement à l'époque où Th. Denman publia son livre (1), en 1784, que l'on commença à s'en occuper d'une manière sérieuse. Depuis, il s'en est présenté un assez grand nombre de cas, dont plusieurs sont renfermés chaque année dans les journaux de médecine français et étrangers, et au moment où nous imprimons cette feuille nous venons encore d'en observer un. La marche que suit alors la nature offre plusieurs varié! es.

En effet, il y a des cas où le fœtus, très mobile à cause de son petit volume et de l'abondance des eaux de l'amnios, se déplace en totalité et change réellement de position, soit que la tête remonte, entraînant avec elle l'épaule arrêtée au détroit, pendant que l'extrémité pelvienne descend vers l'orifice utérin, soit que l'épaule, se relevant, entraîne également la tête et lui permette de s'engager. Ces deux circonstances, la der-

f!) Voyez dans la détestable traduction de Kluyskens, t. II . p. 300.

nière surtout, sont excessivement rares, et n'ont été observées qu'un petit nombre de fois.

Dans d'autres cas , au contraire , l'épaule ne se déplace pas; elle reste stationnais, sans avancer ni reculer d'une manière bien sensible, et cependant le fœtus sort de l'utérus. Alors, sans que le haut de la poitrine quitte l'excavation, tantôt c'est la tête et tantôt c'est l'extrémité pelvienne qui s'abaisse pour franchir peu à peu la filière du bassin.

Le premier de ces deux cas, désigné sous le nom (X évolution cèphalique , n'a été observé qu'un petit nombre de fois. Effectivement il ne peut guère avoir lieu qu'autant que le fœtus est peu volumineux ou le bassin fort large. On a vu alors, après que l'épaule ou le haut du sternum, remplissant l'excavation, étaient arrivés à la vulve, des tractions exercées sur le fœtus ou de violens efforts de la femme, faire avancer la tête, qui franchissait peu à peu ie bassin, en descendant du cou vers le vertex , sans que la poitrine quittât l'excavation.

Le second cas, beaucoup plus commun , constitue ce qu'on appelle X évolution pelvienne, dans laquelle l'épaule, fixée dans l'excavation ou même à la vulve, n empêche pas le fœtus de sortir par son extrémité pelvienne. Pour bien faire concevoir la manière dont s accomplit alors l'accouchement naturel, nous supposerons une position acromio-ilium gauche de l'épaule droite. Après l'écoulement des eaux,, les contractions utérines obligent le corps du fœtus, qui est placé à peu près en travers, à se fléchir sur le côté opposé à celui qui se présente, c'est-à-dire à décrire un arc dont le côté droit du fœtus représente la convexité;

la tête se renverse sur le côté gauche du cou, et le siège sur la hanche gauche, de sorte que l'épaule droite tend à s'engager de plus en plus dans l'excavation. Mais ce mouvement de descente de l'épaule venant à être arrêté par le volume de la tête, puisqu'il a nécessairement la longueur du cou pourliinite, le tronc exécute un mouvement de déplacement qui lui fait quitter sa direction transversale pour en prendre une presque parallèle au diamètre antéro-postérieur du hassin de la mère. Il suit de là que le siège se trouve placé au-dessus, ou plutôt au-devant de la symphyse sacro-iliaque, et la tête audessus de la branche horizontale du pubis, non loin de l'épine de cet os. Une fois ce déplacement achevé, le mouvement de descente se complète , le côté du corps vient se placer derrière la symphyse pubienne, dont il mesure toute la longueur. Eu effet, on voit l'avantbras et le bras apparaître à la vulve, et l'épaule se loge sous la symphyse des pubis. Dans le même temps, les efforts de l'utérus poussent dans l'excavation le tronc entier ployé en deux sur son côté droit, et le font descendre jusqu'à ce que la tête ne permette plus à l'épaule de s'abaisser davantage. Alors , l'acromion restant toujours placé sous la symphyse, l'extrémité pelvienne, qui reste seule mobile, continue sa progression de haut en bas , et glisse, le long de la face antérieure du sacrum, jusqu'à la vulve, où l'on voit apparaître successivement le côté de la poitrine , le flanc , la hanche, les cuisses, puis toute l'étendue des membres abdominaux, qui se déploient à l'extérieur. Il ne reste plus dans l'excavation que la tête et le bras droit, qui sortent ensuite , comme dans un cas ordinaire de présentation de l'extrémité pelvienne.

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Le même phénomène , c'est-à-dire le ploiement du tronc en deux , le véritable passage du fœtus en double, a lieu quelquefois dans les présentations du plan dorsal (1) et du plan sternal (2); on en connaît des exemples , en très petit nombre il est vrai.

Ces sortes d'accouchemens ne se terminent qu'après des souffrances long-temps prolongées, qui mettent la femme dans des conditions fâcheuses, quelquefois même compromettent son existence et la font succomber. Le plus ordinairement les enfans meurent dans cette évolution, souvent même ils ne sont expulsés qu'après avoir subi un commencement de décomposition putride. Aussi, loin d'émettre l'opinion qu'il faut attendre l'évolution spontanée , nous ne saurions trop la combattre, parce que, nous le répétons, cette évolution est fatale au fœtus et dangereuse pour la mère , à cause de la longueur du travail et de la pression forte qu'éprouvent les organes maternels; nous dirons qu'on ne doit la permettre que quand on ne peut l'empêcher. En effet , l'évolution spontanée ne peut être considérée que comme un accident heureux, sur lequel il n'est pas permis de compter dans les cas ordinaires. C'est une dernière ressource que la nature toute-puissante oppose aux causes de destruction qui menacent la mère^ mais une ressource étrangère à l'art , et qu'au début du travail on ne peut ni prévoir ni provoquer.

(1) Clinique dès hôpitaux , t. I , n° 60 , p. 53.

(2) S lalistica ostetrica di Santa- Maria-IS nova, p. 13.

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