CHAPITRE PREMIER

CAUSES DU CÔTÉ DE LA. MERE QUI PEUVENT RENDRE l'aCCOUCHEMENT ACCIDENTELLEMENT ARTIFICIEL.

Parmi les causes fortuites qui , du côté de la mère, nous obligent quelquefois à intervenir, nous rangerons les obliquités de l'utérus , l'épuisement de la femme , la cessation des contractions utérines, les hémorrhagies de toute espèce , quel qu'en soit le siège , mais surtout les hémorrbagies utérines, les convulsions, les syncopes; diverses altérations organiques, comme les anévrismes .cacliés ou appareils de l'aorte et des gros vaisseaux , les hernies irréductibles , étranglées, ou seulement menacées d'étranglement ; en un mot, tout accident capable de compromettre les jours de la femme.

ARTICLE PREMIER

OBLIQUITÉ DE L'UTERUfl.

L'utérus, lâchement soutenu par des ligamens extensibles , entouré d'organes dont le volume varie à chaque instant du jour, flotte en quelque sorte au milieu de l'excavation pelvienne. De cette disposition anatomique, il résulte que cet organe conserve bien rarement une position parfaitement verticale, et qu'il est singulièrement disposé à s'incliner dans différens sens. Nous avons déjà étudié , sous le nom de déplaçemens, les divers changemens de position qu'il éprouve en bas , en avant , en arrière et intérieurement ; il nous reste à examiner les inclinaisons latérales, que l'on désigne sous le nom d'obliquités de l'utérus.

Ces déplacemens sont rares dans l'état de vacuité,

160 TRAITÉ DES ACCOTJCHEMEffS.

ou du moins, s'ils se rencontrent, ils causent si peu de trouble dans la santé , les signes qui les caractérisent sont si peu prononcés , que souvent ils existent inaperçus. Mais il n'en est pas de même quand l'utérus, distendu par le produit de la conception, a franchi le détroit abdominal, qu'il s'est porté de la cavité pelvienne dans celle de l'abdomen ; la forme arrondie qu'il offre , la saillie de la colonne lombaire , la disposition des organes voisins, ne lui permettent, pas de se maintenir dans une position verticale ; il est forcé de s'in- ( liner dans un sens ou dans un autre, et de se placer dans une position plus ou moins inclinée par rapport à l'entrée du bassin.

Depuis Mauriceau et Amand , qui les premiers ont signalé l'obliquité de l'utérus, depuis surtout Deventer, qui a ramené l'attention sur elle, la plupart des auteurs en ont admis plusieurs espèces ; ils en comptent quatre principales, une antérieure, une postérieure, et deux latérales, droite et gauche. Il en est des obliquités comme des diamètres qui ont été assignés aux détroits du bassin; on peut en supposer autant qu'il y a de points à la circonférence du cercle pelvien, et c'est à peu près ce qu'avait fait Levret, qui en admettait d'intermédiaires aux quatre dont nous venons de parler. Mais cette distinction a été négligée avec raison; et même, parmi les quatre principales, nous croyons devoir supprimer la postérieure, car elle n'est concevable qu'autant que la portion lombaire de la colonne vertébrale offrirait en avant une concavité au lieu de sa convexité habituelle, et l'on sait que les déviations des os ont généralement pour effet , non d'intervertir leurs courbures naturelles, mais seulement

de les exagérer. Nous ne connaissons que deux exemples de concavité antérieure de la colonne lombaire, celui de la femme, de l'observation de M. Bell, dont nous avons parlé page 79 du premier volume, et un autre dont la pièce existe dans les cabinets de la Faculté. Ces vices de conformation étaient le résultat de l'usure du corps des vertèbres lombaires par la carie ou par des tubercules.

Quant aux obliquités antérieure ou latérale, droite et gaucbe, elles reconnaissent des causes générales et des causes spéciales.

Les causes générales sont la forme arrondie de l'utérus, la mobilité extrême des organes sur lesquels ce viscère repose, les changemens de volume que peuvent subir les parties voisines. Levret rangeait en première ligne, parmi ces causes, l'insertion du placenta, qui, suivant lui , entraînait toujours le viscère vers le côté de son attache. On conçoit que, si la masse placentaire se trouvait tout-à-coup surajoutée à un point quelconque du pourtour de l'utérus, elle devrait, dans la station verticale de la femme , entraîner le viscère vers le côté auquel elle correspondrait. Mais, ici comme dans bien d'autres cas, il y a désaccord entre la théorie et les faits. Tous les jours , en effet, on voit des obliquités antérieures ou latérales de l'utérus coïncider avec une insertion du placenta sur un point diamétralement opposé de l'organe ; si l'opinion de Levret était fondée, l'obliquité devrait avoir lieu précisément en sens inverse. D'autres ont accusé un vice primordial de conformation, ce qui n'est au fond que reculer la difficulté, puisqu'il faudrait alors admettre ce vice de conformation chez toutes les femmes.

ii. 11

Parmi les causes spéciales des obliquités de l'utérus, il faut ranger, pour l'antérieure, l'inclinaison naturelle du bassin eu avant, qui fait que, quand la femme est debout , les pubis sont situés plus bas. que l'angle sacrovertébral. A cette inclinaison en avant, ajoutez que la paroi antérieure du bassin n'est osseuse que dans une petite partie de son étendue , d'où il suit qu'aussitôt que le fond de l'utérus commence à s'élever, comme il ne rencontre dans la cavité abdominale que des parties molles, plus ou moins extensibles et par conséquent peu susceptibles de lui opposer de la résistance, il est naturellement porté à s'incliner en avant : aussi , plus une femme a eu d'enfans, plus les parois abdominales sont lâches et plus l'obliquité antérieure de l'utérus est prononcée chez elle,

. Quant aux obliquités latérales, certains auteurs les ont attribuées à l'étendue insuffisante des ligamens de l'utérus. Chaussier, entre autres, avait cru remarquer que le ligament large du côté droit était plus court que celui du côté gauche; que le ligament rond, du même côté, était aussi plus gros et plus court, et il avait attribué la plus grande fréquence de l'obliquité latérale droite à l'inégalité de force et de longueur de ces ligamens. Nous pensons qu'ici l'effet a été pris pour la cause. En montant au devant delà colonne vertébrale , l'utérus présente la forme d'un corps arrondi, dont la face postérieure est en contact avec la portion lombaire; mais ce contact n'ayant lieu que par un petit nombre des points, ne peut durer long-temps; au moindre mouvement que fait la femme, l'utérus doit glisser sur la colonne et se loger dans l'une des deux gouttières latérales. Il n'en faut pas davantage pour expliquer ces

obliquités. Quant à la plus grande fréquence de la déviation à droite qu'à gauche, elle s'explique par les causes générales. Nous avons dit que, parmi ces dernières, il fallait compter les changemens de volume auxquels sont sujets les organes voisins de l'utérus. Or, le cours des matières stercorales endurcies dans les gros intestins, leur séjour dans les diverses parties du colon, et surtout dans l'S iliaque et le rectum, suffit pour rendre raison des obliquités latérales droites , et l'on ne conserve aucun doute à cet égard lorsqu'on se rappelle que la constipation est habituelle pendant la grossesse. Nous croyons cette explication plus rationnelle que celle qui se fonde sur le mode accoutumé du décubitus de la mère, hypothèse qui ne saurait rendre raison de la plus grande fréquence de la déviation à droite. Cependant, il laut ajouter que certaines causes spéciales doivent déterminer l'obliquité de l'utérus dans un sens plutôt que dans l'autre; telles sont les tumeurs situées sur l'un des côtés du ventre ou dans l'intérieur du bassin. Nous avons observé un cas dans lequel l'obliquité gauche dépendait de la présence d'une tumeur enkystée qui s'était développée à l'ovaire droit , et qui se trouvait logée en partie dans la cavité abdominale, en partie aussi dans l'excavation pelvienne.

Pour reconnaître les obliquités de l'utérus, il suffit de faire coucher la femme sur le dos ou de la faire tenir debout. On voit et on sent alors que le fond du viscère est incliné à droite, à gauche ou en avant. Chez certaines femmes, l'obliquité antérieure est tellement prononcée, que le ventre tombe en manière de besace sur les cuisses, et repose même quelquefois jusque sur les genoux lorsque la femme est assise. Si l'on pratique

le toucher, le col utérin, au lieu d'être situé au centre de l'excavation pelvienne, est dirigé, dans le cas d'obliquité antérieure , en haut, en arrière , et parfois est en rapport avec l'angle sacro-vertébral, ce qui a pu faire croire à son imperforation. Dans les obliquités latérales droite ou gauche, il est incliné en sens inverse du fond de l'utérus. Quelquefois il éprouve une sorte de torsion; mais ce cas est rare, et ne peut avoir lieu qu'autant que le fœtus n'est point engagé dans le détroit abdominal.

Les obliquités de l'utérus peuvent être la source d'obstacles et d'accidens plus ou moins graves, tant pour la mère que pour son fruit.

Du côté de la femme, elles peuvent ralentir la marche du travail, ou provoquer des accidens formidables. Quand l'obliquité est fortement prononcée, le col ne correspond pas au centre de l'excavation pelvienne, la femme se consume souvent en efforts inutiles, la tête du fœtus se plonge dans l'excavation pelvienne, coiffée assez fortement d'une portion du col, qu'elle tiraille pour en déterminer la déchirure, l'inflammation , même la gangrène, et par suite la mort. C'est surtout dans les obliquités antérieures que ces accidens ont été observés. Baudelocque fut un jour appelé en consultation auprès d'une femme qui était depuis quatre jours en mal d'enfant, et chez laquelle il existait une obliquité antérieure de l'utérus. Une sage-femme avait eu la maladresse de la faire promener, et de la tenir debout pendant tout le temps du travail. Comme l'obliquité était très prononcée, la tête s'arcboutait contre l'angle sacro-vertébral, et la dilatation ne pouvait avoir lieu; la tête descendit enfin, mais coiffée par le col de l'uté-

rus. Les saignées, la position horizontale, et l'attention de soulever le siège ne purent prévenir la gangrène et ia mort, qui eut lieu avant la terminaison de l'accouchement, ce qui ne serait certainement pas arrivé si, dès le principe, on avait remédié à l'obliquité. Il y a une vingtaine d'années , nous fûmes également appelé en consultation pour une femme qui avait eu déjà plusieurs enfans , et qui était atteinte d'une obliquité antérieure fort prononcée. La tête du fœtus se plongeait dans l'excavation pelvienne, coiffée par le col utérin, dont les parois étaient minces , lisses , distendues au point qu'on aurait pu croire toucher la tête à nu ; telle était, en effet, l'opinion du médecin, qui se disposait à appliquer le forceps quand la famille réclama notre avis. Nous reconnûmes de suite, à la sensibilité de la partie , et aux douleurs causées par le toucher, que la tête du fœtus n'était pas à nu , qu'elle était plongée et coiffée par le col non encore dilaté ; nous nous contentâmes de faire coucher la femme sur le dos , le siège relevé , d'introduire dans l'orifice du col , placé audevant et presqu'au niveau de l'angle sacro-vertébral , l'extrémité du doigt indicateur recourbé à la manière d'un crochet , de nous servir de ce doigt pour attirer doucement à nous, du haut en bas, d'arrière en avant , la lèvre antérieure du col, pendant la durée des contractions utérines . en même temps qu'avec l'autre main, placée sur l'abdomen de la femme, nous refoulions de bas en haut et d'avant en arrière le fond de l'utérus ; cette simple manœuvre, continuée avec beaucoup de ménagement et de douceur, procura une dilatation prompte, et amena en moins de deux heures la terminaison heureuse et naturelle d'un accouchement

que jusqu'à notre arrivée on avait considéré comme devant être des plus difficiles, et comme exigeant l'emploi du forceps. Nous pourrions rapporter plusieurs faits analogues que nous avons eu occasion d'observer depuis. Ce fut sans doute dans une circonstance semblable que fut pratiquée l'opération césarienne vaginale dont parle Lauverjat. On fit une incision sur le col de l'utérus, que l'on croyait imperforé; mais, chose remarquable, après l'opération on trouva l'orifice du col situé au centre de l'excavation pelvienne, ce qui prouva bien qu'il n'y avait point eu oblitération. Signaler ces faits, c'est mettre en garde contre de pareilles méprises.

Quand il y a obliquité de l'utérus, et que le foetus se plonge dans l'excavation pelvienne , il faut se hâter de remédier à cet accident. S'agit-il d'une obliquité antérieure, on fait coucher la femme sur le dos, on lui place un coussin sous le siège, afin de rétablir le parallélisme entre l'axe de l'utérus et celui du détroit supérieur; on refoule le fond de l'organe de bas en haut, on porte un doigt dans l'intérieur du vagin, et l'on va, pendant l'intervalle des douleurs, chercher le col utérin, qu'on trouve au niveau de l'angle sacro-vertébral; puis on se comporte comme nous l'avons dit dans l'observation précédente , en ayant soin d'exercer des tractions modérées , dans la crainte de déchirer le col. Lorsqu'il y a obliquité latérale droite ou gauche, on fait coucher la malade sur le coté opposé , on place l'une des mains sur le flanc vers lequel le fond de l'utérus est incliné, puis on agit sur le col à l'aide de deux doigts de l'autre main, et l'on parvient de la sorte à le ramener dans sa situation naturelle.

Les obliquités de l'utérus influent sur la position du fœtus, et quoiqu'on parvienne à redresser le viscère, quelquefois la déviation du corps du fœtus persiste; c'est une des causes les plus fréquentes des positions inclinées dans les présentations de l'extrémité céphalique ou l'extrémité pelvienne.

ARTICLE II