ISSUE OU PROLAPSUS DU CORDON OMBILICAL

Le cordon ombilical peut s'échapper de l'utérus avant qu'aucune partie du fœtus soit encore sortie, ou après qu'une partie de ce dernier s'est ;iéjà engagée dans l'orifice. Cet accident n'est pas très commun ; car madame Lachapelle ne l'a observé que 41 fois sur 15,652 accouchemens à l'hospice de la Maternité; dans 34 cas, le cordon était seul, et dans 7 il était accompagné d'un membre. Cependant on remarcpie de si prodigieuses diiférences dans les indications des divers auteurs, qu'il n'y a pas moyen de songer à établir une propor»tion quelconque à cet égard.

La longueur insolite du cordon est assurément une circonstance qui doit contribuer à eu favoriser le pro-

lapsus. Mais cet accident peut dépendre aussi de la grande abondance des eaux de l'anmios , dont le flot , dans le cas d'une rupture brusque des membranes , entraîne une anse du cordon au moment où il fait irruption au-dehors. Nous pensons néanmoins qu'il tient le plus souvent à certaines présentations vicieuses du fœtus, comme une obliquité quelconque de sa tête ou de la totalité de son corps. Il peut également reconnaître pour cause le peu d'énergie des contractions utérines, lorsqu'elles sont trop faibles pour presser fortement la tête contre l'ouverture du détroit supérieur.

Ce n'est pas de nos jours seulement que l'attention des accoucheurs s'est portée sur l'issue prématurée du cordon. Mauriceau , Arnaud, Delamotte, etc. , la regardaient déjà comme un événement grave. A la vérité, elle n'apporte aucune difficulté à l'accouchement en lui-même , mais elle compromet l'existence du fœtus; la compression que le cordon éprouve alors y interrompt la circulation , et le fœtus, ne communiquant plus avec sa mère, périt, que ce soit par apoplexie, syncope ou asphyxie, car chacune de ces trois hypothèses compte un certain nombre de partisans.

La conduite à tenir varie suivant l'époque du travail à laquelle l'accident arrive , la partie du fœtus qui se présente, et l'état du cordon lui-même.

Si le fœtus est encore contenu en totalité dans l'utérus , il faut refouler le cordon au-dessus de la partie qui se présente. Quand cette partie est la tête , on passe deux doigts entre elle et le col utérin ; puis , soutenant l'anse avec le bout du doigt, on la fait remonter peu à peu; la tête venant ensuite à glisser, le cordon reste dans l'utérus , et l'accouchement peut se terminer sans

accident. Mais il faut pour cela que les contractions utérines aient lieu , sans quoi la procidence manque rarement de se reproduire ; en conséquence , on maintient la main dans le vagin jusqu'à ce que quelques douleurs successives aient assez fait avancer la tête pour rendre désormais la chute du cordon impossible. Ce moyen vaut mieux que de mettre, comme le voulait Mauriceau , un morceau de linge bien doux entre le côté de la tête et l'utérus, pour étouper l'endroit par où le cordon était tombé, boucher la voie, et prévenir la récidive de l'accident. Les mêmes précautions doivent être observées dans le cas de présentation des fesses, au-dessus desquelles on ramène également le cordon , en le maintenant jusqu'au retour des contractions. Nous ne pensons pas qu'il convienne de porter la main entière dans l'utérus afin de pouvoir accrocher l'anse ombilicale sur l'un des membres du fœtus, comme l'a prescrit M. Groff, car la version serait évidemment préférable à cette manœuvre. Les divers instrumens qu'on a proposés, et qui ne sont que des imitations de la béquille de Burton, dont nous parlerons ailleurs, nous semblent inutiles aussi.

Si déjà le fœtus s'est engagé dans le col utérin, et surtout dans l'excavation pelvienne, on ne doit pluâ songer à la réduction. La seule chose à faire alors , c'est d'éviter la compression du cordon. Divers moyens ont été proposés pour remplir cette indication. Ossiander et Siebold voulaient qu'on portât à l'orifice de l'utérus une éponge sur l'un des côtés de laquelle on aurait pratiqué une échancrure pour loger l'anse du cordon. Ces praticiens ne s'étaient point aperçus que , l'éponge étant compressible , elle ne pouvait s'opposer ni au resw. 14

serrement du col ni à la pression de la tète, et qu'elle ne faisait qu'ajouter aux chances de compression. Si l'on en croit Denman, Mackensie imagina une fois de sortir autant de cordon qu'il était possible de le faire avec facilité, d'enfermer la nrosse entière dans une petite bourse en cuir mollasse , close par un cordon , et de remonter le tout au-dessus de la tête, pour l'y maintenir jusqu'à ce que celle-ci fût expulsée; mais ce moyen bizarre, dont on ne conçoit pas le but quand le cordon peut être reporté et maintenu par la main au-dessus de la tête , ne réussit pas , même à son inventeur, dans d'autres circonstances où il tenta de l'employer. Le seul procédé efficace consiste à porterie cordon vers le point de la circonférence du bassin où il éprouve le moins de compression. Ce point est ordinairement l'une des symphyses sacro-iliaques, celle que n'occupe pas le front ou l'occiput ; oh y refoule le cordon. Ainsi, supposons une position occipito-cotyloïdienne gauche, ce sera vers la symphyse sacro-iliaque gauche qu'il conviendra de placer ce dernier. Puis , quant à la conduite ultérieure à tenir, elle devra varier suivant l'état de la femme. Si celle-ci est primipare, on ne s'en fiera pas aux seuls efforts de la nature, car alors, la compression étant trop forte, elle entraînerait la mort du fœtus. On se hâtera donc d'appliquer le forceps, et de terminer l'accouchement. Nous fumes appelé un jour auprès d'une femme en travail, chez laquelle une anse du cordon s'était présentée au moment de la rupture de la poche, la dilatation étant complète. Nous reconnûmes que la délivrance ne se ferait pas attendre long-temps; mais, craignant pour les jours de l'enfant, nous envoyâmes chercher un forceps j

avant qu'il fût arrivé, et, en moins de dix minutes, l'accouchement eut lieu,, après deux ou trois douleurs ; mais l'enfant expira presque aussitôt, bien que le cordon eût offert des pulsations. Une autre fois nous fûmes plus heureux chez une femme qui accouchait pour la neuvième fois ; l'enfant vint mort en apparence , mais nous parvînmes à le ranimer. Il faut donc appliquer le forceps en pareil cas. Si le fœtus se présentait par les fesses , et que ces parties ne fussent pas suffisamment engagées , on devrait aller chercher les pieds, Si le fœtus était situé dans une position transversale, il n'y aurait non plus qu'à opérer la version.

Dans le cas où le cordon , ayant fait irruption à travers les parties externes 3e la génération , n'offrirait point de battemens, qu'il serait flasque et froid, la mort du fœtus étant, sinon assurée, du moins extrêmement probable , il n'y aurait d'autres indications à remplir que celles qui résulteraient de la position de ce dernier.

ARTICLE IL