PRÉSENCE DE PLUSIEURS FOETUS

La présence simultanée de plusieurs fœtus dans l'utérus n'entraîne pas toujours la nécessité que l'accoucheur intervienne pour débarrasser la mère. La nature parvient quelquefois à opérer seule la délivrance; mais, dans la majeure partie des cas , les secours de l'art sont indispensables. Nous ne faisons que signaler ici ce point, sur lequel nous reviendrons plus amplement lorsque nous traiterons des anomalies dans le produit de la grossesse.

ARTICLE IV

DES CAS OU IL Y A LIEU DE MODIFIER LES PRÉSENTATIONS OU LES POSITIONS DU FOETUS.

Quelquefois, dans les accoucbemens qui paraissent devoir se faire de la manière la plus naturelle , la tête tin fœtus étant bien située et plongée dans l'excavation pel vienne, les mouvemens ne s'exécutent pas convenablement. Si, dans ce cas, on abandonnait la femme à ses propres efforts, ce ne serait souvent qu'avec beaucoup de peine qu'elle parviendrait à accoucher, après que les

parties intérieures du bassin auraient êïê exposées à des contusions ou à des déchirures.

Nous avons vu que, dans la position occipito-ilium antérieure gauche ou droite, il arrivait parfois que, la tête de l'enfant étant arrivée dans l'excavation pelvienne, elle conservait sa position diagonale , au lieu d'exécuter le mouvement de rotation en vertu duquel l'occiput doit être ramené vers la symphyse pubienne, et que, même dans certaines conditions, on la voyait franchir ainsi les parties externes de la génération. C'est ce qui a fait dire à M. Gerdy que. dans beaucoup de cas, le mouvement de rotation de la tête n'était pas indispensable pour que l'accouchement pût se terminer par les seuls efforts de la nature. Le fait est vrai ; seulement M. Gerdy a pris l'exception pour la règle. Il est nécessaire que ce mouvement ait lieu pour que l'accouchement se termine bien. A la vérité, quand le bassin est large et que les parties dont se compose la tête de l'enfant offrent peu de résistance, il peut arriver que, par l'effet de Contractions énergiques, la tête franchisse plus ou 'moins obliquement l'excavation pelvienne, en . conservant une position diagonale; mais les choses ne se passent point toujours' ainsi , et souvent on est obligé d'intervenir.

Supposons un cas où la tête se dégage avec lenteur, dans une position occipito-cotyloïdienne gauche, et où. elle conserve sa situation diagonale au détroit périnéal; il faut, pendant l'intervalle des douleurs, introduire deux ou trois doigts de la main droite entre elle et les parties correspondantes du bassin, c'est-à-dire au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, et profiter de la rémission des douleurs pour lui imprimer une déviation

telle que l'occiput soit ramené derrière la symphyse des pubis : on maintient les doigts en place jusqu'à ce que les contractions reparaissent, et quelquefois alors la tête exécute son mouvement de redressement. Nous disons quelquefois, parce qu'il y a des choses qui semblent faciles en théorie, et qu'on ne peut pas toujours accomplir dans la pratique. Souvent il arrive, surtout si la femme est primipare, qu'après qu'on a introduit les doigts, la tête tend à se plonger, et qu'on est obligé de pousser avec tant de force, que les douleurs qui en résultentpour l'accoucheur et pour la femmeobligen t à lâcher prise» de manière que la tête regagne le point où elle était avant la tentative. Mais il faut revenir à la charge sans se décourager; avec du temps et de la patience , on parvient à ramener l'occiput sous la symphyse pubienne. Bien entendu que si la tête se plongeait dans la position occipito-cotyloïdienne droite , il faudrait introduire les doigts de la main gauche, et lui faire exécuter un mouvement inverse du précédent.

On a encore donné le conseil, quand la tête se présente dans l'une des deux positions fronto-cotyloïdiennes, et qu'elle a par conséquent plus d'un quart de cercle à décrire pour revenir sous la symphyse, de porter la main dans l'utérus, au moment même de la rupture de la poche des eaux , et de chercher à modifier la position de la tête en la saisissant, soit avec la main droite, s'il s'agit d'une position fronto-cotyloïdienne gauche, soit avec la gauche si la position est frontocotyloïdienne droite , et lui imprimant un mouvement de rotation qui ramène l'occiput d'arrière en avant. Ce procédé est bon sur le mannequin, mais il ne convient pas sur la femme. En effet , pour que le fœtus ou la

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mère ne coure aucun risque, il faut que le mouvement de rotation imprimé à la tête se communique non seulement à la colonne cervicale, mais encore au dos du fœtus, qui doit tourner sur son axe; or il n'est pas difficile de luxer les vertèbres pendant cette manœuvre. Nous croyons donc qu'on doit s'abstenir d'agir en pareil cas, et qu'il faut s'en rapporter à la nature. Si , par exemple , la tête s'engageait dans une position fronto-cotyloïdienne gauche , on la laisserait descendre dans l'excavation pelvienne , puis , quand elle serait arrivée, ou à peu près, si l'on jugeait qu'il y eût possibilité de ramener l'occiput en avant, on devrait agir de concert avec les efforts de l'utérus , en plaçant deux ou trois doigts de la main gauche dans la concavité du sacrum, ou au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche ; puis , à mesure que la tête s'engagerait , on lui ferait exécuter un mouvement de rotation de droite à gauche , pour ramener l'occiput vers la symphyse, mais graduellement et lentement, afin que le tronc pût se tourner aussi. On se comporterait de même si la position était fronto-cotyloïdienne droite, avec cette différence qu'on placerait les doigts de la main droite dans la concavité du sacrum , de manière à ramener l'occiput de gauche à droite. Mais , nous le répétons , cette tentative ne doit être faite que quand la tête est plongée dans l'excavation pelvienne , et même alors elle échouerait si le mouvement n'avait pas déjà de la tendance à s'effectuer.

Toutes les fois que , dans les présentations de la face ou des parties latérales de la tête , on rencontre l'une des deux positions que nous avons assignées , le mieux, comme nous l'avons dit , est de laisser la tête s'engager

DES ACCOITCHEMENS ARTIFICIELS. 217

ainsi. 11 y a cependant un cas où nous conseillons d'intervenir , c'est quand la rupture de la poche des eaux s'est effectuée après la dilatation complète. On peut alors porter la main dans l'intérieur de l'utérus, pour refouler le menton ou la tête. Mais si la rupture de la poche avait été prématurée , il faudrait s'abstenir de cette manœuvre, qui pourrait entraîner la déchirure des parois utérines, ainsi que nous en avons été témoin une fois.

Quand l'indication permet de tenter le redressement de la face dans la position mento-ilium droite , on introduit! la main droite en supination le long de la concavité du sacrum , on dirige les doigts entre le côté gauche du fœtus et la partie correspondante du bassin , on place le pouce sur le côté droit de la tête, et on refoule celle-ci de manière à relever le menton. Il y a ici deux manières de procéder : si l'on a introduit la main droite , on doit tâcher d'abaisser l'occiput , puis de le ramener de manière à faire exécuter un mouvement de flexion sur la poitrine ; on convertit ainsi la position en l'une des deux occipitoiiium droite ou gauche, et l'accouchement se fait. Mais il faut que la tête du fœtus soit libre au-dessus du détroit abdominal , car si elle était engagée dans ce détroit, il y aurait impossibilité d'en opérer le redressement , à moins qu'elle ne fût petite , auquel cas la redresser serait chose inutile. Si , au contraire , on veut agir sur le menton, on introduit seulement deux doigts de la main gauche, qu'on porte d'abord sur cette partie, ensuite sur les côtés du nez; manœuvre difficile à exécuter, quoi qu'on en dise, les parties étant si glissantes qu'on ne parvient pas toujours à déterminer le mouvement de flexion ; on ter-

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mine en agissant sur le front , pour redresser la face. Mais si cette tentative n'était point couronnée de succès , il ne faudrait pas s'obstiner , autrement on ferait plus de mal que de bien.

Dans la position mento-ilium gauche , si l'on veut agir sur l'occiput, on porté la main gauche sur la partie latérale droite et le pouce sur la partie JaUrale gauche, puis on refoule la tête, et on cherche à la redresser. Si , au contraire , on se propose de déterminer la flexion du menton , c'est avec les deux doigts de la main droite qu'on doit le faire.

Dans les présentations des parties latérales de la tête , ordinairement il suffit de remédier à l'obliquité de l'utérus ; si l'on n'arrivait pas au but en prescrivant une position convenable à la femme, on pourrait introduire la main , droite ou gauche , en supination, écarter un ou deux doigts , et profiter de l'intervalle des doujeurs pour soulever la tête et la ramener en avant ; dès qu'elle serait éloignée de l'angle sàcro- vertébral, on chercherait à la redresser.

Quant aux présentations obliques ou inclinées des fesses, elles ne présentent aucune indication spéciale à remplir. Si l'on se décidait alors à introduire la main dans l'utérus, on aurait si peu de chemin à faire pour trouver les pieds , qu'il vaudrait mieux suivre les pré ceptes que nous donnerons plus tard, en décrivant la version. Les présentations obliques ou indirectes des genoux ou des pieds sont les seules dans lesquelles il y aurait quelque chose à tenter. Ainsi , on voit quelquefois l'un des deux pieds se placer dans l'excavation pelvienne, tandis que l'autre sort: on doit alors laisser agir la nature , et le premier pied finit par arriver au-

dehors. Si c'était un genou qui se présentât dans cette position, on se servirait du doigt comme d'un crochet.