DE LA CONDUITE A TENIR DANS LES PRESENTATIONS DU TRONC

I. Si le fœtus se présente par le plan antérieur du tronc, et que sa tête corresponde à la fosse iliaque gauche , il faut soulever le torse, passer la main sur son côté gauche, aller chercher les pieds, les saisir, et terminer l'accouchement comme dans la seconde position des pieds. Si la tête est située sur la fosse iliaque

droite, on introduit la main droite dans l'utérus, et, les pieds ramenés, on se comporte de même que dans la position occipito-ilium droite.

On est dans l'usage de rapporter ici les cas très fréquens où l'on voit apparaître à la vulve , soit une main, soit les deux mains, sans qu'il y ait présentation du plan latéral ou de l'épaule. On doit bien se garder alors de tirer sur la main, car il ne résulterait de là qu'un ralentissement du travail, et même presque toujours de fort graves accidens. Il ne faut pas non plus la refouler. L'indication est de reconnaître le côté de la tête qui se présente , et de placer les doigts de manière à empêcher que les mains du fœtus ne s'engagent davantage. Mais pour cela on est obligé de donner à ces dernières une direction qui leur permette de se ployer au-devant de la région antérieure du corps du fœtus; car si on les faisait glisser dans le sens de l'extension, ou de la région postérieure du tronc , on rencontrerait des obstacles , et l'on pourrait même donner lieu à la fracture du membre thoracique. La tête se présentant, on la reconnaît à la fontanelle , qui est le point auquel la main correspond. Supposons que la fontanelle postérieure se trouve en avant , l'accoucheur place sa main entre elle et la main du fœtus , et, au moment de la contraction, il soutient celle-ci; les contractions faisant avancer la tête , la petite main glisse d'elle-même sur la région antérieure, et vient se placer sur la partie latérale du tronc. S'agit-il d'une position frontocotyloïdienne droite ou gauche , on place ses doigts en arrière, et l'on ramène la tête en avant.

Il peut arriver encore que le bras entier se déploie à l'orifice de la vulve sans qu'il y ait pour cela présentation

de l'épaule; il convient alors de le refouler. Une femme atteinte d'une obliquité de l'utérus était à son huitième accouchement ; le fœtus se présentait par le sommet appliqué sur la fosse iliaque gauche, le bras sur le côté gauche et la main à la vulve. Nous hésitâmes pour savoir si nous ferions la version; mais, nous étant aperçu que la tête était dans le voisinage du col, nous voulûmes ramener le fœtus à une présentation naturelle, et nous refoulâmes le bras, puis nous fîmes coucher la femme du côté opposé à l'obliquité de l'utérus, et, après deux heures de douleurs , nous vîmes la tête descendre au centre du détroit; l'accouchement se termina par les seuls efforts de la nature. On nous objectera peutêtre qu'il eût été plus simple et plus expéditif d'opérer la version; assurément ,mais le temps et la patience ne sont rien pour nous quand nous réussissons, et si à peine une fois sur deux nous perdons un enfant par ce moyen, c'est un assez bon résultat pour nous engager à y demeurer fidèle.

II. Les présentations du plan postérieur du fœtus n'étant, à proprement parler, que des déviations de celles des plans latéraux, elles rentrent parfaitement dans ces dernières, et n'offrent pas d'indications spéciales à remplir.

III. Quanta celles des parties latérales du tronc, que ce soit le côté du cou , le flanc ou la hanche qui s'offre à l'orifice, il faut opérer la version, et la manœuvre est la même que celle qui convient pour l'épaule correspondante.

1° Dans la première position de l'épaule droite [Atlas , pi. 51 , fig. 1) , la tête du fœtus est en rapport avec la fosse iliaque gauche, les fesses correspondent h

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la fosse iliaque droite, mais sont plus ou moins élevées en haut et inclinées sur le côté droit de la femme , et le dos l'est aussi plus ou moins fortement en avant. Pour procéder à la recherche dés pieds, il convient d'introduire la main droite, en état de supination, entre le tronc du fœtus et l'angle sacro-vertébral de la mère. Il ne faut pas , comme le faisaient les anciens , saisir l'épaule et lui imprimer un mouvement de rotation , pour la reporter de gauche à droite et en avant. Cette manœuvre est inexécutable sur la femme , surtout quand les eaux se sont écoulées depuis un certain laps de temps. En conséquence , on soulève le tronc , pour l'éloigner de l'orifice de l'utérus, on porte le dos en haut et en avant , vers la symphyse pubienne , on passe la main au-dessous de l'épaule droite , et l'on suit le côté droit du fœtus , pour arriver aux pieds, qui sont situés en haut , en arrière et à droite , au fond de l'organe ; on les saisit, et ou profite de l'absence des contractions pour leur faire exécuter le mouvement de rotation : bien entendu que si l'on éprouvait de la difficulté à opérer ce mouvement, il faudrait tâcher d'agir à l'extérieur avec la main gauche , en refoulant autant que possible la tête de bas en haut et de gauche à droite. Une fois la rotation effectuée et les pieds ramenés en première position, on termine l'accouchement comme dans cette position.

2° Dans la première position de l'épaule gauche, les rapports généraux du fœtus avec la mère sont les mêmes : il n'y a de différence que dans les rapports partiels. Ici, en effet, la tête est également dirigée vers la fosse iliaque gauche, et le pelvis à droite; mais les pieds , au lieu de regarder la partie postérieure de l'u-

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térus, sont plus rapprochés de la partie antérieure. Le plan antérieur du fœtus regarde le ventre de la mère, et le plan postérieur son dos. Pour terminer l'accouchement , il faut introduire la main gauche , et la version est bien plus facile à opérer que dans le cas précédent, parce qu'il n'y a pas besoin d'imprimer un mouvement de rotation au tronc. On suit les parties latérales gauches pour arriver jusqu'aux pieds, qu'on saisit et qu'on amène à l'orifice de l'utérus, en pesant de l'autre main sur la tête, afin de favoriser la version. [Atlas , pL51,fig.2.)

3° Dans la seconde position de 1 épaule droite, les rapports généraux du fœtus avec la mère sont' autres. La tête repose sur la fosse iliaque droite , les fesses sont en haut et à gauche , les pieds sont plus ou moins inclinés en avant, les épaules coupent toujours transversalement le bassin ; l'acromion regarde la fosse iliaque droite , le creux de l'aisselle est tourné vers la fosse iliaque gauche , la clavicule correspond à la partie antérieure de la mère , et l'omoplate est dirigée en arrière. Il faut ici introduire la main droite en supination, soulever le tronc, éloigner l'épaule de l'orifice de l'utérus, la maintenir au-dessus du détroit abdominal à l'aide du poignet et de l'avant-bras , à mesure qu'on la repousse en haut, suivre successivement toutes les parties du côté droit du tronc pour arriver aux pieds, saisir ceux-ci, les amener à l'orifice, en même temps que la main gauche exerce une pression de haut en bas sur la fosse iliaque droite , et convertir cette position en première des pieds.

4° Enfin, dans la seconde position de l'épaule gauche, les rapports généraux de l'enfant ne diffèrent point de

ceux qui viennent d'être signalés ; mais la région dorsale regarde en avant, et la région sternale en arrière. La version offre alors des difficultés comparables à celles de la première position de l'épaule droite. Il faut introduire la main gauche en supination, soulever l'épaule gauche , pousser un peu le tronc d'arrière en avant, de manière à reporter autant que possible le dos derrière la symphyse pelvienne, suivre le coté gauche pour se diriger vers les pieds, et, au moment où ceuxci s'engagent, favoriser la version en refoulant la tête avec l'autre main placée sur la fosse iliaque droite de la mère, eu même temps qu'on exerce des tractions légères et sans.secousses pour ramener les pieds en seconde position. [Atlas , pi. 53,fig. 1 et 2.)

11 arrive assez souvent , dans les présentations de l'épaule, que le bras s'engage dans l'orifice , soit fléchi à demi, soit entièrement étendu, de manière qu'alors on sent, ou même on voit apparaître à la vulve, dans le premier cas, le coude, et dans le second la main; ce dégagement du bras a même lieu d'une manière presque constante dans les positions de l'épaule abandonnées à elles-mêmes. On reconnaît alors quelle est l'épaule qui se présente à la direction du coude ou de la main. Le coude est toujours incliné en sens inverse de la tête du fœtus , et l'avant-bras occupe aussi toujours le plan antérieur de ce dernier. Quant à la main, si on la violente pas, et qu'on l'abandonne à ellemême, elle conduit non moins aisément à cette connaissance, son dos regardant la face interne de la cuisse gauche de la mère et son pouce le pubis dans la première position de l'épaule gauche, son dos la cuisse droite , et son pouce le coccyx dans la seconde,

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d'où l'on déduit sans peine la situation quelle affecte dans les deux positions de l'épaule droite. Dans tous les cas , il suffit de ramener physiquement ou mentalement la face palmaire de la main derrière la symphyse des pubis, et la direction du pouce indiquera d'une manière précise quel est le bras qui se présente. Si, la main ainsi placée , le bras est en rapport avec la cuisse droite de la femme, c'est le bras droit qui est sorti ; s'il est en rapport avec la cuisse gauche, c'est le bras gauche.

A une époque où l'art était encore peu avancé, la première idée qui s'offrait à l'esprit était de tirer sur le membre. En agissant de la sorte, on engage l'épaule dans l'orifice, la tête éprouve une forte inflexion latérale, la poitrine se recourbe, et le tronc tend à descendre. En effet, l'accouchement peut avoir lieu ainsi, par une véritable évolution spontanée, lorsqu'il s'agit soit de jumeaux ou d'avortons qui ont peu de volume, soit de fœtus à demi putréfiés et dont les articulations offrent un grand degré de laxité. Mais quand le fœlus est bien constitué, les tractions n'ont d'autre effet que d ".déterminer l'arrachement du bras, si elles sont assez fortes , et , dans le cas contraire, de faire perdre un temps précieux, l'utérus revenant sur lui-même, au point de rendre la version impossible et de compromettre la vie du fœlus. En voici la preuve. Nous fûmes appelé un jour chez une sage-femme par un individu qui, voyant une main se présenter, la saisit et l'attira jusqu'à l'avant- bras; la tête s'étant engagée aussi dans l'excavation pelvienne, elle ne put avancer, et les tégumens du crâne se tuméfièrent au point de former une gouttière dans laquelle était logé le bras, lui-même ii. 15

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gonflé, livide, et offrant quelques phlyctènes. La femme était dans une position grave; car, à force d'attouchemens, son ventre avait acquis une grande sensibilité. Nous voulûmes d'abord recourir au forceps, ce qui était l'indication en pareil cas , mais l'état des parties s'y opposa. En conséquence, nous prescrivîmes une saignée et un bain de deux, ou trois heures, au bout desquelles nous nous proposions de revenir. Mais la sage-femme, craignant que la malade ne succombât pendant notre absence, la conduisit à l'hospice, en la tenant sur ses genoux; pendant la traversée, elle accoucha d'un enfant mort, qui certainement serait venu vivant si l'on n'avait pas eu le tort d'engager le bras.

Il faut donc, en pareil cas, procéder en toute hâte à la version , après avoir entouré le bras d'un lacs, qui permet de le ramener sur le côté du tronc lorsque les pieds ont été dégagés et le mouvement de version opéré. {Atlas, pi. 52, fig. 1 et 2.)

Les anciens, pensant que le bras sorti était un obstacle insurmontable à la terminaison de l'accouchement, et qu'il fallait s'en débarrasser à tout prix, l'arrachaient en tirant dessus jusqu'à ce que les ligamemr cédassent , ou l'enlevaient , soit en le tordant , comme faisait Mauriceau , soit en le coupant avec des tenailles incisives ou avec un instrument tranchant, dernier procédé qui exposait la femme à de graves blessures quand un mouvement imprévu de sa part venait à déranger la lame. D'autres conseillaient, comme le bras se tuméfie beaucoup après être resté long-temps engagé, d'y pratiquer des incisions longitudinales pour en opérer le dégorgement. Ces affreux moyens sont justement frappés de réprobation. Les accoucheurs reculent de-

des accouchemens artificiels. 227

vant l'idée de mutiler un enfant vivant dans le sein de sa mère, et ils savent qu'alors même que le bras serait frappé de gangrène, l'amputation pourrait être faite d'une manière plus méthodique après la délivrante. Cependant il s'en est trouvé naguère encore qui ont reproduit les scènes barbares dont on lit avec effroi les détails dans Mauriceau, Delamotte et autres, et l'on n'a point oublié le scandale causé, il y a quelques années, par une affaire de ce genre dans laquelle les tribunaux appelés à prononcer firent une application sévère, mais juste, de la loi.

On a proposé aussi de refouler le bras, et Burton, reproduisant 1 idée d'Albucasis, imagina même à cet effet une espèce de béquille, qu'il voulait qu'on fît peser sur le creux de l'aisselle dans l'intervalle des douleurs. Nous ne croyons pas que cet instrument ait jamais été mis en usage, même par son inventeur. Si l'on est quelquefois parvenu à opérer le refoulement du bras, ce n'a jamais pu être qu'immédiatement après la rupture de la poche des eaux, et avant que l'utérus, revenu avec force sur lui-même, embrassât de toutes parts le corps du fœtus. Or, l'opération est inutile alors, puisque l'état de liberté du fœtus permet qu'on aille à la recherche des pieds. Elle pourrait d'ailleurs créer de très grandes difficultés, comme le prouve le fait suivant dont nous avons été témoin : Une sage-femme et plusieurs accoucheurs s'étaient déjà tour à tour exercés sur une femme en travail, dont le fœtus se présentait par le bras ; on avait refoulé cette partie, on était allé à la recherche des pieds, on en avait saisi un, et depuis long-temps on faisait d inutiles efforts pour trouver' l'autre. Nous l'essayâmes aussi ; mais, voyant que ce pied était relevé sur

le plan antérieur du fœtus et l'utérus très resserré, nous exerçâmes des tractions modérées sur l'autre; nous engageâmes ainsi les fesses, et nous cherchâmes le second pied, puis nous crûmes devoir laisser achever l'accouchement par celui de nos confrères qui nous avait fait appeler. Il amena sans peine le fœtus jusqu'aux aisselles, mais ne put dégager le bras. Ayant alors repris la manœuvre , nous reconnûmes que le bras avait été refoulé, non sur le plan antérieur, mais sur le plan postérieur du fœtus , qu'en remontant dans le bassin, la -partie supérieure de l'humérus s'était fracturée, et qu'un des fragmens de l'os, ayant percé les muscles et la peau , s'opposait à la sortie du membre. Nous réussîmes à vaincre cet obstacle; l'enfant vin mort , et la femme se rétablit.