I. Conditions nécessaires pour pratiquer la version

Le point important est de bien déterminer l'instant où l'on doit agir ; ce moment n'arrive que quand il est survenu des accidetis assez graves pour compromettre l'existence de la mère ou du fœtus, ou quand celui-ci se présente mal à l'orifice de l'utérus. Les positions vicieuses du fœtus ne sont pas toujours faciles à constater : il n'y a qu'une époque où il soit impossible de ne point commettre l'erreur ; c'est lorsqu'en pratiquant le toucher on trouve que la dilatation est suffisante, ou bien quand la rupture de la poche a eu lieu. Mais il peut se faire que , malgré même l'étendue de la dilatation, l'éloignement des parties du fœtus les rende inaccessibles au doigt, de manière à. mettre dans la nécessité d'attendre pour reconnaître celles qui vont se présenter. Néanmoins , c'est en général au moment de la rupture de la poche qu'il est le plus facile de s'assurer de la position du fœtus. L'instant le plus opportun pour opérer la délivrance est aussi celui de cette rupture, qu'on l'ait déterminée soi-même, ou qu'elle ait été produite par la nature. Plus l'époque à laquelle on agit est rapprochée de celle à laquelle s'effectue la rupture de la poche, et plus on a de facilité pour terminer l'accouchement avec chances de succès. Mais cette règle souffre de nombreuses exceptions, et il ne faut pas s'imaginer que toutes les fois qu'on voit survenir des accidens chez la femme, ou qu'on observe une mauvaise position du fœtus, fart doive nécessairement intervenir et rompre les membranes afin de terminer l'accouchement. Si l'on rompait la poche prématurément, avant que la dilatation se fût accomplie , même dans le cas

d'une présentation vicieuse, il faudrait attendre que cette dilatation fût devenue suffisante pour permettre Je passage non seulement de la main mais encore du fœtus. La règle ne doit donc être suivie à la rigueur qu'autant que la dilatation est complète ou à peu près. Si l'on n'était appelé qu'après la rupture de la poche et les vains efforts réitérés par plusieurs personnes pendant huit, dix, douze ou vingt-quatre heures, pour terminer l'accouchement, et que l'utérus, revenu sur lai-même, étreignît avec force le corps du fœtus, circonstance toujours fâcheuse pour ce dernier et pour sa mère , il serait plus que hasardeux de se décider à agir sur-le-champ , car le seul état d'éréthisme de l'organe suffirait pour amener des accidens graves. Si donc, par suite d'attouchemens réitérés et d'introductions fréquentes de la main , on trouvait le col tuméfié, endolori , il faudrait commencer par porter remède à ces accidens. La femme étant forte et bien constituée, on pourrait sans crainte lui tirer deux ou trois palettes de sang. Si la saignée ne calmait pas l'éréthisme, on prescrirait un bain de trois ou quatre heures, et une fois la détente opérée, on terminerait l'accouchement, qui jusque là aurait été impossible. Il est bon quelquefois de recourir aux caïmans et aux narcotiques , soit à l'intérieur, soit à l'extérieur.

Ainsi, en dernière analyse, les conditions de la version se réduisent à deux :

1° Que le col utérin soit suffisamment dilaté ou dilatable pour permettre à la main de s'introduire dans l'utérus, et au corps du fœtus de passer librement ;

2° Que la partie du fœtns qui se présente ne soit pas engagée trop avant dans l'excavation, et surtout qu'elle

n'ait point franchi le col, puisqu'alors il n'y aurait pas possibilité de la refouler pour introduire la main et aller à la recherche des pieds.

II. Règles générales à observer dans la pratique de la version.

Une fois qu'on est bien décidé à agir, on doit d'abord prendre quelques précautions, dans l'intérêt de la femme, de son fruit, de sa famille, et même de l'accoucheur; car, de quelque dextérité qu'il soit doué, il ne saurait se flatter de réussir toujours. Ainsi , toutes les fois que la femme ou son enfant peut courir quelque danger, il faut prendre a part les personnes de la famille, et leur exposer la gravité du cas, afin de ne point être accusé d'impéritie s'il survenait des accidens. Mais cette communication doit être faite avec beaucoup de réserve, pour ne point exciter au trouble que les païens dissimuleraient mal, et qui réagirait d'une manière fâcheuse sur la femme. Quant à celle-ci , on doit absolument lui cacher la position inquiétante dans laquelle elle se trouve; car il pourrait arriver que, connaissant le danger auquel la manœuvre expose son enfant, elle s'y refusât; on cherche, au contraire, à lui inspirer de la confiance par un air de calme et d'assurance, puisque ordinairement elle cherche à lire son sort dans les yeux de celui qui l'assiste. On lui fait prendre la situation que l'on juge convenable; cette situation, indifférente dans les accouchemens naturels, ne l'est plus ici, où, comme dans toutes les grandes opérations chirurgicales, elle doit varier suivant l'exigence des cas. On place la femme en travers sur un lit de sangle ou sur un petit lit solide , sans rou-

lettes, que l'on assujettit au moyen de deux chaises, pour l'empêcher de remuer. Ce lit doit être suffisamment élevé, mais plutôt plus que moins, parce que quand on introduit la main dans l'utérus, comme on est obligé de la porter de bas en haut et d'avant en arrière, le bras court moins risque d'être comprimé et gêné par la symphyse pubienne. 11 faut aussi que le siège ne s'enfonce pas trop dans les matelas; aussi, pour prévenir l'affaissement de ces derniers, avonsnous l'habitude de placer une planche entre eux. On fait fléchir les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin; la tête doit être également fléchie et soutenue par un aide situé derrière la malade, et qui lui applique les mains sous les aisselles, afin d'empêcher le tronc de remuer; deux autres aides se trouvent à ses côtés, et lui tiennent les jambes à demi fléchies. En un mot , on s'y prend comme s'il s'agissait de pratiquer l'opération de la taille périnéale.

Les choses étant ainsi disposées, on se met en mesure de terminer l'accouchement. Autrefois les accoucheurs mettaient bas leur habit , retroussaient leurs manches et prenaient un tablier. On a renoncé à ces préliminaires, qui n'étaient propres qu'à terrifier la femme. Si l'on veut oter son habit, par mesure de propreté, il faut le faire tout naturellement; mais il convient mieux d'en avoir un dont les manches, ouvertes par le bas, puissent se retrousser sans difficulté. On enduit ensuite ses mains d'un corps gras ou mucilagineux. Il importe aussi de faire évacuer autant que possible les urines et les matières stercorales , au moyen du cathétérisme et des lavemens. Nous disons autant que possible, car l'opération du cathétérisme n'est

pas toujours une chose facile, surtout quand la tête du fœtus se trouve plongée dans l'excavation pelvienne; on a même quelquefois de la peine, dans les simples cas de version, à introduire la sonde de femme, et Ton est obligé d'en prendre une qui soit recourbée.

Il n'est pas indifférent d'introduire la main droite ou la main gauche dans l'utérus, car souvent le succès dépend de celle dont on se sert. On doit toujours employer la main dont la face palmaire correspond à la face antérieure de l'enfant. Quand on a atteint les pieds, il faut aussi toujours les ramener dans le sens de la flexion antérieure ; de cette manière on augmente le mouvement de pelotonnement et la version s'exécute bien. Si l'on ramenait les pieds dans un autre sens, on serait obligé de changer les rapports des diamètres de la mère et du fœtus, et l'on s'exposerait à rompre le corps de ce dernier ou l'utérus. Mais, avant d'introduire la main, il faut en diminuer le volume autant que possible; cette précaution a surtout de l'importance chez les primipares, dont les organes n'ont pas encore été distendus. Ou forme donc de sa main une espèce de cône, en réunissant l'extrémité des doigts de manière que le petit et le pouce soient opposés aux autres. Pour la faire pénétrer ainsi disposée, on profite du moment de la contraction utérine, parce que les douleurs que celle-ci occasionne rendent insensibles celles qu'ellemême détermine toujours. Quelque habile qu'on soit, une fois la main introduite dans le vagin , il y a une précaution importante à prendre avant de la porter dans l'utérus, c'est de fixer le fond de celui-ci avec l'autre main appliquée sur la région bypogastrique; faute de l'avoir prise, certains accoucheurs, voulant

surmonter la résistance qu'ils rencontraient dans le cul-de-sac postérieur du vagia, ont poussé leur main dans le ventre; l'utérus, qui n'était point fixé, avait glissé sur la main, et celle-ci avait déchiré les parois vaginales. Cette précaution a encore un autre avantage : en faisant agir de concert les deux mains; il est plus facile de rapprocher les parties qu'on veut saisir de celle qui se trouve plongée dans l'utérus , et de prévenir le renversement de ce dernier organe.

Nous avons dit qu'on doit toujours ramener l'enfant dans le sens de la flexion antérieure. Il convient de tenter cette manœuvre pendant l'ahsence des contractions ; car si l'on voulait agir tandis qu'elles ont lieu, l'utérus, embrassant le corps du fœtus d'une manière exacte, la rendrait impossible, difficile, et l'on serait exposé à tirailler les membres. Une fois le mouvement exécuté , et quand les pieds sont arrivés à l'orifice utérin, on attend les contractions, afin d'agir de concert avec elles; car si l'on tirait trop brusquement sur les pieds, il en pourrait résulter différens accidens : l'utérus , vidé trop vite , pourrait être frappé d'inertie , ou s'il existait une hémorrhagie elle ne ferait qu'augmenter; il y aurait, en outre, des dangers à courir pour l'enfant lui-même : son corps franchirait bien le col utérin avec facilité , mais quand ce col viendrait à se contracter, il embrasserait la tête, et s'opposerait à sa sortie. Quand on exerce des tractions sur le fœtus, on doit agir, non par secousses, mais d'une manière lente, graduée, et de concert avec les contractions utérines.

Au reste , quelque habitude qu'on ait de pratiquer la version par les pieds, elle compromet l'existence du fœtus. Sa mort peut être due à différentes causes , telles

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que la compression du cordon ombilical , ou le refoulement du sang vers les parties supérieures, résultant de la compression des parties inférieures; le plus ordinairement elle provient des tractions inconsidérées qu'on exerce sur Ja colonne rachidienne et qui allongent la moelle épinière outre mesure.

III. Règles à observer pour pratiquer la version dans chaque cas particulier.

A. Présentations de l'extrémité céphalique.

Les accidens qui obligent d'intervenir dansuncas où le foetus est bien situé et se présente par l'extrémité céphalique, la dilatation du col étant complète, peuvent se manifester avant la rupture de la poche, immédiatement après , ou quand déjà un laps de temps plus ou moins long s'est écoulé depuis la sortie du liquide amniotique. Dans ces différens cas, la tête peut, ou se trouver encore au-dessus du détroit abdominal , ou être engagée plus ou moins complètement dans ce détroit, ou enfin être arrivée jusque dans l'excavation pelvienne. En outre , elle peut descendre de deux manières dans cette excavation , ou après avoir franchi le col utérin , ou sans l'avoir franchi , c'est-à-dire coiffée par lui , ce qui arrive quand le bassin de la femme est vaste ou le fœtus assez petit pour permettre à l'organe de s'engager avec lui. Ces diverses circonstances sont importantes à noter dans la pratique , car chacune d'elles apporte des modifications à la conduite qu'on doit tenir.

Quand la tête est encore mobile , qu'elle est placée au-dessus du détroit abdominal, et que la poche des

eaux n'est point rompue, ou qu'elle vient de l'être depuis peu, il est plus facile de terminer l'accouchement, eu opérant la version par les pieds qu'en appliquant le forceps au-dessus du détroit abdominal , la mobilité de la tête en cet endroit offrant des difficultés qu'on ne parvient à surmonter qu'autant qu'on a une grande habitude de se servir de cet instrument. Lorsque, au contraire , les eaux se sont écoulées depuis long- temps, et que l'utérus est revenu sur le corps du fœtus , la version est quelquefois si difficile qu'il nous paraît préférable de recourir à l'application du forceps. Si la tête est plongée dans l'excavation pelvienne, mais n'a point encore dépassé le col utérin, il est indifférent de recourir à la version ou au forceps; toutefois, nous croyons ce dernier préférableen ce qu'il est plus facile de saisir la tête que d en opérer le refoulement, qui, d'ailleurs, n'est pas absolument impraticable. Enfin, quand la tête, étant plongée dans l'excavation, a dépassé le col de l'utérus, vouloir la refouler serait tenter une chose impossible; car l'utérus a éprouvé un retrait considérable, et sa capacité a diminué d'une quantité égale au volume de la partie du fœtus qui a dépassé le col. C'est pour avoir méconnu cette circonstance importante que certains praticiens , en essayant d'aller chercher les pieds , ont déterminé des ruptures de l'uterus assez considérables pour permettre à la tête de passer dans le détroit abdominal. Il ne reste donc d'autre ressource que le forceps si le fœtus est vivant, ou les crochets s'il est mort. Il vaut toujours mieux d'ailleurs . quand la chose est praticable, amener le fœtus entier que de le mutiler ; car les signes indiquant sa mort dans le sein de sa mère ne sont pas tellement

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absolus qu'ils ne puissent quelquefois induire en erreur,et il arrive assez souvent que, croyant avoir affaire à un fœtus mort , on éprouxe la surprise, en s'y prenant avec précaution , de l'amener vivant.

La nécessité étant bien reconnue d'opérer la version, il y a certaines règles générales à suivre , dont l'observation n'est pas de rigueur quand on pratique soimême la rupture de la poche ou qu'on arrive immédiatement après cette rupture , l'utérus ne s'étaut point encore resserré , mais auxquelles on doit se conformer quand l'utérus ayant déjà pris du retrait , il devient indispensable de bien calculer tous ses mouvemens , afin de ne pas se créer trop d'obstacles. Voici quelques unes des indications qui se présentent à remplir, toujours dans la supposition d'un cas difficile.

1° Présentations du sommet.

Quand le fœtus se présente par le sommet, il faut d'abord faire choix de la main à introduire dans l'utérus. Cette main introduite, on en place la paume sur la tête de l'entant, qu'on refoule au-dessus du détroit abdominal , en l'y maintenant avec le poignet ou l'extrémité inférieure de l'avant-bras , afin d'empêcher qu'à mesure que celui-ci pénétrera dans l'utérus, elle se replonge dans l'excavation pelvienne, et vienne s'interposer entre les os du bassin et la main, ce qui causerait de vives douleurs dans l'avant-bras, et réduirait à l'impossibilité d'agir. Il faut toujours que la main suive le côté de l'enfant qui se trouve le plus rapproché de la paroi postérieure de l'utérus; si elle suivait l'autre côté , elle rencontrerait les extrémités des membres réunis en faisceau , et le resserrement qu'elle éprouve fe-

rait qu'on aurait de la peine à distinguer ces membres les uns des autres; les mains et les pieds du fœtus étant placés en travers du dos, de la main ou des doigts, on pourrait les aller chercher bien loin , tandis qu'ils seraient proche sans qu'on en eût le soupçon; il serait possible aussi que l'on exerçât une compression dangereuse sur la poitrine, le ventre ou le cordon ombilical; enfin , si Ton écartait les membres thoraciques de l'axe du corps du fœtus, on les déploierait, et si l'on saisissait les genoux ou les pieds au moment où. l'on fait exécuter le mouvement de rotation , les bras s'éloignant de la partie antérieure du tronc et se relevant en arrière, on serait exposé à les luxer en tirant.

Après avoir refoulé la tête au-dessus du détroit abdominal, on place en général un doigt sur celui de ses côtés qui correspond à la partie postérieure de la mère , puis on arrive aux épaules; et pour éviter la saillie qu'elles présentent, on fait suivre au doigt la région dorsale du fœtus, le pouce étant constamment rapproché de la partie antérieure; on reconnaît successivement les flancs , les parois latérales du thorax, les hanches, on glisse le doigt dans le pli des aines, et l'on arrive aux genoux. Quand les eaux se sont écoulées depuis long-temps , et qu'on éprouve de la difficulté à parvenir aux pieds , il suffit quelquefois de tirer sur les genoux pour faire venir ces derniers; mais il est préférable de suivre la saillie des jambes, afin d'aller jusqu'à eux. Pour cela, on étend les doigts, on maintient les pieds dans un état de flexion sur les jambes , et l'on tâche d'accrocher les talons, afin de faire présenter au fœtus le moins de volume possible. Si Ion peut saisir les deux pieds, on les attire à l'orifice de l'utérus ; mais

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si l'on ne parvient à en saisir qu'un, il faut, autantque possible, dégager celui qui correspond à la partie postérieure de la mère. Cependant, si le fœtus , au lieu d'avoir les pieds placés parallèlement l'un à l'autre, les avait croisés en sautoir, comme il arrive quelquefois, ce serait le pied correspondant à la partie antérieure de la mère qu'on devrait dégager le premier. On serait surtout autorisé à agir de cette manière, si, les eaux s'étant écoulées depuis long-temps , on voyait le mouvement de version s'opérer convenablement, au moyen de légères tractions exercées dans l'intervalle des contractions. Mais si l'on éprouvait de la difficulté à agir, il vaudrait mieux appliquer un lacs sur le pied qui aurait été dégagé , et faire suivre aux autres parties la même route qu'il a parcourue; ou bien, pour éviter des douleurs à la mère, on suivrait avec la main la face interne du membre dégagé, jusqu'à ce qu'on arrivât à l'autre. Les deux pieds étant dégagés, on agirait comme à l'ordinaire.

Si la tête est en position occipito-ilium gauche , on introduit la main gauche sur le côté droit du bassin , dans un état moyen entre la pronation et la supination, et lui faisant suivre la direction de la symphyse sacroiliaque droite, jusqu'à ce que la paume soit appliquée sur le sommet du crâne du fœtus ( atlas , pi. 45 , fîg. 1 ), on place les doigts sur le coté postérieur, et le pouce sur le côté antérieur. Puis, cette main, agissant de concert avec la droite , qui comprime le fond de l'utérus à l'extérieur, soulève la tête, de manière à l'éloigner du détroit abdominal et à la porter eu même temps dans la fosse iliaque droite. Cela fait, on insinue la main entre le côté gauche de la tête et la partie postérieure h. 16

de l'utérus; on la passe derrière la saillie de l'épaule, on lui fait suivre le côté gauche du fœtus; on gagne les fesses, que l'on contourne; on descend le long du plan postérieur des membres pelviens, et l'on arrive aux pieds; on saisit ceux-ci avec le doigt indicateur et le médius , et il suffit de leur imprimer un léger mouvement de droite à gauche pour les dégager. Une fois qu'ils sont dégagés, on ramène le fœtus en seconde position des pieds , et l'on termine l'accouchement.

Quand la tête se trouve en position occipito-ilium droite, c'est la main droite qu'il faut introduire, et au-devant de la symphyse sacro- iliaque gauche. Si l'occiput regarde directement la fosse iliaque droite, on introduit la main en supination, suivant la concavité du sacrum; s'il correspond à la cavité cotyloïde droite, la main est introduite dans un état moyen entre la pronation et la supination; enfin s'il est tourné vers la symphyse sacro-iliaque, la main doit l'être ellemême dans le sens de la pronation. On saisit la tête avec les quatre doigts de cette main , le pouce placé du côté opposé, la paume appliquée sur le sommet du crâne, et on la reporte , autant que possible , vers la fosse iliaque droite , en s'aidant des efforts de la main gauche, qui, appuyée sur le ventre de la femme, déprime le fond de l'utérus. Ce mouvement exécuté , on suit avec les quatre doigts le côté droit de la tête , la saillie de l'épaule, le flanc droit, et l'on arrive aux pieds, qu'on saisit et amène à l'orifice de l'utérus. On profite de l'absence des douleurs pour exécuter le mouvement de rotation et opérer la version.

2° Présentations des parties latérales de la tête.

Les positions déviées du sommet de la tête, c'est-àdire la présentation des parties latérales de cette dernière, ne présentent à remplir, quand un obstacle s'oppose à la progression du fœtus, que les indications dont nous avons parlé dans un des articles précédens. S'il survient un accident grave, une hémorrhagie, des convulsions, etc., on doit se comporter comme dans les positions correspondantes du sommet. En conséquence, si la tête est mobile au-dessus du détroit abdominal, on pratique la version , et si elle est plongée dans l'excavation pelvienne, on a recours de préférence à l'application du forceps.

La version étant reconnue convenable, s'il s'agit d'une position mento-ilium droite, il faut , comme dans la position occipito-ilium gauche , introduire la main gauche dans l'utérus, soulever la face , la reporter autant que possible daus la fosse iliaque gauche , suivre le côté gauche du fœtus , aller saisir les pieds, et terminer l'accouchement comme dans la seconde position des pieds. Si la tête je présente en position mento-ilium gauche , on introduit la main droite, on refoule la face vers la fosse iliaque droite, on suit le côté droit du fœtus, on arrive aux pieds, on opère la version , et l'on termine comme dans la première position des pieds.

B. Présentations de l'extrémité pelvienne. U Présentations des pieds.

Si, dans la majeure partie des présentations parles pieds , on peut confier l'accouchement aux seules forces

de la nature , il y a néanmoins des circonstances dans lesquelles l'art est obligé d'intervenir. À plus forte raison doit-il le faire s'il survient quelque accident, comme une hémorrhagie , une syncope, des convulsions , etc. Voici quelle est la conduite que l'on suit alors :

Il faut commencer par porter l'une des mains à l'orifice de l'utérus ponr reconnaître si les deux pieds se présentent à la fois. S'il ne s'en offre qu'un , on le fixe au moyen d'un lacs, on introduit la main le long de sa partie interne, on va saisir l'autre, et on Fainène (atlas, pi. 47, fig. 1). Les anciens prétendaient qu'il suffisait de tirer sur le pied sorti seul, pour que le reste du corps s'engageât. Nous partageons bien cette opinion pour ce qui concerne les cas ordinaires ; mais, quand c'est une disproportion entre la cavité pelvienne et le volume du fœtus, une mauvaise position du pied , ou le tort qu'on a eu de ne point amener le pied convenable , qui rend la sortie de l'autre difficile, nous pensons qu'il faut aller à la recherche de celui-ci. D'ailleurs, dans tous les cas, il vaut mieux tirer sur les deux pieds que sur un seul.

On place les doigts de la main introduite dans l'utérus de manière que le pouce appuie au-dessus de la malléole externe du pied opposé , le médius sur la malléole externe de l'autre, et l'indicateur eutre les jambes, au-dessus des malléoles internes ; on profite ensuite de l'intervalle de deux contractions utérines pour tirer doucement sur les deux pieds ainsi réunis.

Lorsque les pieds ont été amenés hors de la vulve, comme ils sont rendus visqueux et glissans par le liquide amniotique, le sang et la matière sébacée qui

les enduit, et qu'en conséquence ils s'échapperaient facilement de la main , on doit les saisir avec un linge sec : ordinairement on les entoure d'une serviette. Puis on les prend chacun d'une main, de la paume de laquelle on l'embrasse , en fléchissant les doigts sur lui et allongeant le pouce sur la jambe ; après quoi , on exerce de légères tractions sur les parties , en même temps que les contractions utérines ont lieu. Mais il faut avoir soin de bien maintenir les pieds dans la position qu'on leur a donnée, c'est-à-dire que les talons soient dirigés vers l'une des cavités colyloïdes de la mère, tandis que les orteils regardent la symphyse pubienne. Il faut aussi ménager les articulations , et faire en sorte que les tractions ne portent pas toujours sur les mêmes points , afin de ne causer aucune luxation. En conséquence, à mesure que l'on avance , on remonte la main, on pose le pouce sur la partie postérieure de la jambe, puis dans le creux du jarret, et on tire jusqu'à ce que la hanche se présente au détroit abdominal. Alors on fait engager le tronc suivant le diamètre oblique, puis on amène les fesses au fond de l'excavation pelvienne. Lorsqu'elles apparaissent à la vulve, on remonte les mains sur les cuisses, et l'on imprime aux membres des oscillations de haut en bas et d'un côté à l'autre , qui ont pour effet de placer l'une des hanches au-devant de la symphyse sacro-iliaque, et de favoriser ainsi leur engagement et leur passage à travers le bassin. Une fois ces parties hors de la vulve , il reste à s'occuper du tronc. On place la face palmaire de la main au-devant de la cuisse , de manière que le bord radial du doigt indicateur soit en rapport avec la branche horizontale du pubis du fœtus, on ramène les deux

pouces sur la région postérieure du corps , et on les croise sur le sacrum. Cette précaution est nécessaire; car si l'on posait la main à plat sur le ventre , on comprimerait les viscères contenus dans cette cavité , notamment le foie, qui a beaucoup de volume et de friabilité, ce qui pourrait donner lieu à un épanchement de sang plus ou moins grave. D'ailleurs , en supposant que la compression exercée sur cette région fût insuffisante pour déchirer le foie , elle serait toujours assez forte pour gêner le cours du sang , soit dans la veine ombilicale , soit dans le cordon.

Les hanches étant ainsi saisies, on exerce des tractions légères sur le tronc du fœtus , en dirigeant successivement et alternativement, par un mouvement d'élévation et d'abaissement, l'une d'elles vers l'aine gauche de la mère , et l'autre vers la partie postérieure de sa cuisse droite , jusqu'à ce que l'ombilic soit arrivé aux parties génitales externes. Alors on soutient et soulève le tronc avec la main droite appuyée sur le côté du fœtus, tandis que l'indicateur et le médius de l'autre main vont saisir le cordon près de son insertion à l'ombilic, l'attirent au -dehors, et en forment une anse assez éteudue pour empêcher qu'il soit tiraillé ou arraché pendant le dégagement du reste du tronc.

Il arrive quelquefois que le cordon est placé entre les jambes du fœtus; si alors on tirait dessus, on l'arracherait infailliblement. Dans ce cas, ce n'est pas la main droite, mais la gauche, qu'on prend pour soutenir le tronc ; on place un ou deux doigts de la droite le long de la région sacrée du fœtus , on saisit le cordon, et on en forme une anse; puis, pour le dégager du pied qui correspond à la partie postérieure du corps

de la mère , on fléchit la cuisse sur la jambe, et le pied sur la jambe , et l'on fait passer le membre à travers l'anse. Celle-ci étant dégagée, on la refoule en arrière au niveau de la symphyse sacro-iliaque, et devant le ligament sacro-sciatique ; là, ne se trouvant en rapport qu'avec des parties molles, elle ne peut éprouver une compression aussi forte que si elle était pressée contre les pubis ; c'est pour se procurer cet avantage que l'on donne le conseil de dégager le pied correspondant à la partie postérieure de la mère.

Toutes ces précautions ayant été prises, on continue à agir de concert avec les contractions utérines, en imprimant des mouvemens d'oscillation au corps de l'enfant, et l'on amène les épaules au détroit abdominal. Celles-ci s'engagent suivant le diamètre oblique qui a livré passage aux hanches. On se comporte de la même manière jusqu'à ce qu'elles soient descendues au fond de l'excavation pelvienne. Là le tronc éprouve un mouvement de rotation , qui porte l'épaule droite dans la cavité du sacrum, tandis que l'autre est amenée derrière la symphyse pubienne.

Que reste-t-il à faire main tenant? Doit-on continuer à tirer l'enfant , ou bien faut-il s'occuper de dégager les bras? Les auteurs sont partagés entre ces deux opinions. Ceux qui ne sont pas partisans du dégagement, prétendent que quand on laisse les bras élevés sur les parties latérales de la tête du fœtus, ils servent de guide à cette partie, et la mettent à l'abri des resserremens brusques du col utérin, qui n'ont lieu que trop souvent dans les accoucheinens par les pieds. Nous ne partageons pas cette manière de voir. Les bras étendus le long du cou de l'enfant k garantissent

bien de l'action du col de l'utérus, mais ils sont un obstacle au dégagement de la tête, surtout quand il y a défaut d'harmonie entre les dimensions du bassin et le volume de la tête. Il vaut donc mieux, suivant nous , dégager les bras.

C'est toujours par celui qui correspond au sacrum de la mère que l'on doit commencer. On place la main gauche à plat sur le côté droit du fœtus , dont on soulève le tronc , en l'inclinant vers la fosse iliaque droite et disposant les jambes à droite et à gauche de l'avantbras, dans la crainte qu'il ne s'échappe : puis on glisse un ou deux doigts de l'autre main sur le côté droit de la colonne vertébrale, jusqu'à la partie supérieure de l'épaule , où l'on en recourbe les deux premières phalanges , dont on se sert comme d'un crochet pour tirer directement de haut en bas sur cette épaule, en plaçant l'extrémité du pouce dans le creux de l'aisselle , sa face palmaire regardant la partie interne du bras , le long de laquelle on les fait glisser jusqu'au pli du coude. Le bras étant ainsi abaissé sur le côté droit du tronc, on agit de même sur l'autre, mais avec la main droite, en inclinant cette fois le corps vers la fosse iliaque gauche, et glissant les deux doigts de la main gauche derrière la branche horizontale du pubis.

Quand les deux bras sont dehors, il faut procéder à l'extraction de la tête. De tous les temps du travail, celui-là est le plus critique pour l'enfant , qui peut succomber, soit au refoulement du sang vers les parties supérieures , soit à la compression du cordon. Cependant, quelque fréquentes que soient ces deux causes de mort, elles le sont moins encore que la distension de la moelle épinière par des tractions inconsidérées,

qui peuvent en outre déterminer la luxation des vertèbres cervicales, et même la séparation du tronc et de la tête. Pour éviter tous ces accidens, il faut, avec la main et l'avant-bras passés entre les jambes du fœtus, lui soutenir le tronc, qu'on relève fortement vers le ventre de la mère; puis on introduit deux ou trois doigts, et quelquefois la main entière, dans l'utérus , jusqu'au niveau du détroit abdominal , pour s'assurer si la tête se trouve dans des rapports convenables , c'està-dire si la face correspond à la symphyse sacro-iliaque droite et l'occiput à la cavité cotyloïde gauche. Si la tête est bien placée, on introduit un doigt dans la bouche , non pas pour s'en servir comme d'un crochet, car alors on pourrait arracher la mâchoire, mais pour maintenir le menton rapproché de la partie supérieure de la poitrine , et prévenir le mouvement de flexion que la tête pourrait exécuter. Quelques accoucheurs ont conseillé de porter les doigts sur les cotés du nez, ou même sur les orbites , afin , disaient- ils, d'éviter la luxation de la mâchoire ; mais la disposition des branches de cet os chez l'enfant naissant rend cette luxation impossible. D'ailleurs, les parties latérales du nez n'offrent qu'un plan incliné, lisse et rendu plus glissant encore par les mucosités, de sorte que le doigt y trouverait difficilement un point d'appui; en outre, on aurait beaucoup de peine à arriver jusque là, à plus forte raison jusqu'aux yeux, et l'on doit même quelquefois s'estimer heureux de parvenir au menton , qu'on accroche avec un doigt , pour le maintenir collé à la poitrine. Si le cou du fœtus était embrassé exactement par le col de l'utérus, il faudrait, suivant le précepte qu'en a donné Viardet , introduire la main à plat entre la tête

et la symphyse sacro-iliaque, saisir la face à pleine main, et la tirer à soi, en lui imprimant un mouvement de gauche à droite , pour la ramener dans la concavité du sacrum. En interposant la main entre la face du fœtus et le col utérin , on surmonte la résistance de ce dernier, on le rend perméable , et l'on établit une sorte de plan incliné sur lequel le cou est obligé de glisser.

Dès qu'on s'est bien assuré que la tête n'a pas changé de direction, il faut porter deux doigts de la main gauche, l'indicateur et l'annulaire, en guise de crochets, sur les épaules du fœtus , tandis que le médius , étendu derrière la symphyse pubienne, empêche l'occiput de se renverser en arrière. On engage la femme à faire valoir ses douleurs, et, en même temps qu'on, exerce des tractions sur les épaules et le menton, on renverse le tronc du fœtus sur le ventre de la mère, de manière à faire rouler la région occipitale derrière la symphyse. Alors la face, le front et toutes les parties qui constituent le sommet parcourent successivement la courbure sacro-périnéale, et arrivent hors de la vulve. Si le front se trouve arrêté, ce qui arrive ordinairement chez les femmes primipares , on compromettrait l'existence du fœtus en exerçant des tractions plus ou moins fortes sur son corps. Comme il n'y a aucune crainte à concevoir, puisque l'on peut pénétrer dans la bouche, on attend quelques minutes, pour que la résistance des parties molles cède peu à peu. On pourrait accélérer la sortie de la tête en plaçant Iransversalement sur le périnée la main droite, avec le bord cubital de laquelle on exercerait une forte pression, en suivant le diamètre antéro-postérieur compris entre le sacrum et la vulve.

Dans la troisième position des pieds , celle où les

talons correspondent à la symphyse pubienne et les orteilsà l'anglesacro-vertébral, quand l'accouchement est confie aux seules forces de la nature, presque toujours cette position se convertit en première ou en seconde. Si l'on était appelé dès le début du travail, il faudrait agir ainsi que nous l'avons indiqué à l'égard de ces deux dernières; après avoir saisi les pieds, on les amènerait hors de la vulve, et on leur imprimerait un mouvement de rotation qui tendît à porter l'un d'eux vers la partie postérieure de la mère et l'autre vers la symphyse pubienne. Si l'on voulait , par exemple, ramener les pieds en première position, on porterait la cuisse droite au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, derrière la cavité cotyloïde droite, puis on terminerait comme en première position.

Cependant il pourrait se faire qu'on ne fût appelé qu'au moment où le tronc de l'enfant serait plus ou moins engagé dans l'excavation pelvienne, et où les fesses se trouveraient déjà hors des parties génitales externes. Dans ce cas, il y aurait encore possibilité de convertir la troisième position en première ou en seconde. Une circonstance seule pourrait engager à ne pas opérer la conversion : ce serait l'existence, chez la femme, d'un rétrécissement dans le diamètre antéropostérieur du détroit abdominal, rétrécissement qu'on reconnaîtrait sans peine, soit à la voussure de la partie postérieure des reins , soit à l'aplatissement de la symphyse pubienne. Alors il conviendrait de laisser l'enfant s'engager directement, parce que , le diamètre bisiliaque offrant plus d'avantage que les autres, on aurait plus de facilité pour terminer l'accouchement ; seulement, après avoir dégagé le bras . il faudrait faire sui-

vre le mouvement à la tête. Si l'on se contentait de tirer directement sur les pieds , la face se trouvant placée devant l'angle sacro-vertébral , et l'occiput plus ou moins dirigé derrière la symphyse, le front rencontrerait bientôt l'angle sacro-vertébral, la tête se redresserait, l'occiput s'appliquerait derrière la symphyse, et la tête, présentant son diamètre occipito-frontal au diamètre antéro-postérieur du bassin, qui est rétréci , serait enclavée en cet endroit; qu'alors on vînt à tirer directement dessus, on la fixerait d'une manière invariable, et l'on pourrait la séparer du tronc. Il faudrait donc porter l'une ou l'autre main, peu importe laquelle, dans l'excavation pelvienne, accrocher la face du fœtus, et lui imprimer un mouvement de déviation, pour la ramener vers la partie latérale droite du bassin, ce qui lui permettrait de se plonger dans l'excavation. Mais on se garderait bien d'imiter l'exemple des anciens et de quelques modernes, qui , pour ramener sur les cotés du bassin la tête retenue au détroit supérieur, se contentent de tourner le tronc et le dos de l'enfant vers l'un des angles du pelvis; il arrive souvent, dans cette manœuvre vicieuse , que la tête ne suit pas le mouvement du tronc et que le col subit une torsion. C'est en agissant d'une manière directe sur la tête qu'on évite cet accident, et si tous les efforts étaient inutiles, il faudrait recourir à l'application du forceps. Une fois la face ramenée vers la partie latérale du bassin , on la fait plonger dans l'excavation pelvienne, et, sans déranger les mains., on la ramène dans la concavité du sacrum , puis l'on termine l'accouchement comme nous l'avons dit.

Dans la quatrième position des pieds , qui est la plus

DES ACCOUCHEMEJN'S ARTIFICIELS. 253

rare et la plus difficile , et où les talons du fœtus regardent le sacrum de la mère , la conduite à tenir, quand il survient des accidens, varie suivant l'époque du travail.

Au début, lorsque la poche vient de se rompre, et que les pieds sont à peine engagés, on s'efforce de convertir la position en première ou seconde, suivant la tendance que semble avoir la nature. On porte la main droite en supination dans la matrice et on saisit les pieds; puis, exerçant des tractions légères, de manière à imprimer au tronc un mouvement de rotation qui le ramène en avant dans le sens de l'adduction , on reporte le pied d'avant en arrière , en lui faisant décrire une légère courbe de gauche à droite, tandis qu'on imprime à l'autre pied un mouvement analogue, mais en sens inverse. Une fois les hanches amenées dans cette position diagonale, la conversion de la quatrième position en première est complète et l'on termine l'accouchement comme dans cette dernière.

Quand l 'on est appelé au moment où les fesses sont déjà engagées dans l'excavation pelvienne ou même dans le détroit périnéal, les auteurs donnent le précepte de porter l'une ou l'autre main en supination dans l'utérus, suivant qu'on se propose de réduire la position en première ou en seconde, de lui faire suivre la convexité du sacrum du fœtus, qui est logé dans la concavité de celui de la mère, puis de diriger les membres en arrière , en déprimant fortement le périné j ; de porter deux ou trois doigts au-dessous de la symphyse pubienne et au-devant du ventre du fœtus; ensuite, dans l'intervalle des douleurs, de refouler celui-ci vers le

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haut, pour le dégager un peu de l'excavation pelvienne; de recommencer cinq ou six fois la manœuvre, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à imprimer le mouvement de rotation au corps; et, une fois la position convertie ainsi en première ou en seconde, de terminer l'accouchement. Ce précepte est bon à suivre quand on opère sur le mannequin ; mais sur le vivant, les choses se passent d'une autre manière. Nous concevrions qu'on pût exécuter la manœuvre susdite si Ton agissait immédiatement après la rupture de la poche et que l'enfant ne fût pas trop resserré; mais alors elle serait superflue, car la conversion aurait lieu quand bien même on n'agirait que sur les pieds. D'ailleurs, la manœuvre dont il s'agit aurait l'inconvénient de déterminer des douleurs vives chez la mère , de solliciter les contractions utérines, et de comprimer le cordon. Nous pensons donc qu'il serait préférable de saisir les cuisses du fœtus aussi haut que possible, et de lui imprimer un mouvement de rotation , comme si l'on agissait seulement sur les pierls.

Enfin, si la nature était parvenue à expulser le tronc, ou si des personnes peu instruites, au lieu de convertir la position en première ou en seconde, avaient tiré sur les pieds, de manière à dégager les bras, mais à laisser la tête dans l'intérieur de l'utérus, que conviendrait-il de faire? La plupart des anciens pensaient que la difficulté qu'éprouve alors la tête à exécuter son mouvement de rotation tient à ce que le menton vient s'accrocher au-dessous de la symphyse pubienne. Mais il suffit de faire attention à la disposition des organes et à la conformation de la tête pour demeurer convaincu qu'il est impossible que es choses

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se passent de la sorte. En effet , les parois abdominales de la mère ont une épaisseur qui ne permet pas au menton du fœtus de s'accrocher; il faut d'ailleurs tenir compte de la vessie, qui vient s'interposer entre le pubis et les parties du fœtus. Néanmoins, ce qu'il y a de certain, c'est que si l'on tire directement sur la tête de ce dernier, quand elle est engagée dans l'excavation pelvienne, ainsi que nous venons de le dire, on peut déterminer la rupture du cou. Il faudrait donc agir directement sur la tête, afin de la ramener dans une position transversale. L'une des mains étant en supination, on l'introduirait entre le fœtus et la concavité du sacrum de la mère; on en placerait les trois derniers doigts sur la partie latérale du tronc et le pouce sur la partie opposée, puis on imprimerait à la tête un mouvement de rotation qui la ramenât vers la symphyse sacro-iliaque, ou plutôt dans la position transversale. On agirait de concert avec les contractions utérines pour faire plonger la face dans l'excavation pelvienne; allongeant le doigt sur elle, on lui imprimerait un mouvement de rotation , et une fois qu'elle serait arrivée dans la concavité du sacrum, on agirait comme nous avons prescrit de le faire pour la seconde position des pieds. Si l'on éprouvait trop de difficulté à exécuter ce mouvement, on aurait recours au forceps, dont, au reste, l'application n'est pas toujours indispensable.

2° Présentations des genoux.

Nous avons vu précédemment que les présentations des genoux sont aussi naturelles que les autres, quoique fort rares. Il pourrait arriver que l'accouchement ne

se terminât pas parce que l'une de ces parties s'arebouterait contre la circonférence du bassin. Quand un accident de ce genre force à intervenir, la conduite à tenir varie suivant les circonstances. Si l'obstacle à la progression du fœtus tient à ce que l'un des genoux est fixé contre la circonférence du bassin , il suffit de porter sur ce genou un doigt, avec lequel on le saisit, puis on le rapproche de l'autre, et on laisse l'accouchement se terminer seul. Le travail marche-t-il avec trop de lenteur, on glisse le doigt sous le pli du jarret, pour s'en servir en guise de crochet, et, les pieds dégagés, on termine l'accouchemeut comme dans la position correspondante des pieds; de même si, le genou étant mobile et placé au-dessous du détroit abdominal, un accident quelconque venait compromettre l'existence de la femme , il faudrait encore aller chercher les pieds ; mais cette manœuvre ne vaudrait plus rien si les genoux étaient engagés déjà dans l'excavation pelvieune, car elle ne ferait que causer d'inutiles souffrances à la mère; on devrait alors tirer directement sur les genoux avec les doigts recourbés en forme de crochet. Ce ne serait point le cas de passer un lacs ou un crochet mousse entre les genoux.

Si les fesses étaient appliquées sur les pieds et s'opposaient à la descente des genoux , il faudrait aller chercher les pieds. Supposons une première position, ou tibio-cotyloïdienne gauche; on introduirait la main droite dans l'utérus, on refoulerait le genou vers la fosse iliaque droite, on porterait les doigts sur la face extérieure de la jambe, on accrocherait les pieds, on les fléchirait sur les jambes, et l'on terminerait comme dans la première position des pieds. S'il s'agissait d'une

seconde position, on se comporterait de la même manière, mais avec la main gauche. Dans le cas d'une troisième ou d'une quatrième position , on se servirait indifféremment de l'une ou de l'autre main : seulement , si les pieds étaient situés derrière la symphyse pubienne , comme dans la troisième position , il faudrait introduire la main en pronalion derrière cette symphyse, accrocher les pieds, après avoir refoulé les genoux, et terminer comme dans la première ou seconde position des pieds. Dans le cas de quatrième position , ce serait eu supination qu'on devrait placer la main qu'on se proposerait d'introduire.

3° Présentations des fesses.

Comme l'accouchement se termine par les seuls efforts de la nature dans la majeure partie de ces présentations, l'intervention de l'art n'est nécessaire, en gênerai, qu'autant qu'il survient des accidens. Cependant, la présentation des fesses étant moins naturelle que celle de la tête , l'accouchement peut être renduimpossible, soit à cause du volume des fesses, soit parce qu'elles ont moins de solidité que le crâne , ce qui ne leur permet pas de s'engager aussi aisément. Enfin, certaines positions des fesses nécessitent presque toujours l'assistance de l'art; telle est la quatrième, celle dans laquelle le sacrum du fœtus se trouve en rapport avec celui de sa mère.

Ici la conduite doit encore varier suivant l'époque du travail. Supposons que les fesses aient franchi le col utérin, ou qu'elles soient engagées dans l'excavation pelvienne; certainement les indications à remplir ne sont plus les mêmes qu'au début. Les fesses étant h. 17

plongées dans le bassin , il ne faut pas les refouler, pour aller chercher !es pieds ; car la chose serait impraticable, et quand bien même on y parviendrait, ce ne serait pas sans danger pour l'enfant, et surtout pour la mère, à cause des déchirures qu'on ne manquerait pas de produire à l'utérus. 11 faut agir directement sur les fesses. Si elles étaient suffisamment plongées, on porterait un ou deux doigts dans le pli de l'aine, qui serait la partie la plus rapprochée de la région postérieure de la mère, et, de concert avec les contractions utérines, on tirerait sur ce pli , afin de forcer les fesses à venir au-dehors. Si on le pouvait, on laisserait ses doigts ainsi appliqués jusqu'à ce que non seulement les fesses, mais encore les pieds fussent dégagés ; une fois ces derniers libres, le cas rentrerait dans celui de la position correspondante des pieds. Quelquefois on ne peut atteindre le pli de l'aine avec l'extrémité du doigt. Les auteurs conseillent alors d'embrasser les genoux avec un lacs. Ce précepte est ridicule, car le lacs ne pourrait être introduit qu'à l'aide d'un crochet mousse, qui évidemment suffirait.

Au début du travail, avant la rupture delà poche des eaux, si les fesses se présentaient en première position, c'est-à-dire le sacrum du fœtus en rapport avec un point quelconque de la moitié gauche du pourtour du bassin, on mettrait sa main gauche dans un état moyen entre la pronation et la supination, et on l'introduirait suivant l'axe du détroit abdominal, en passant devant la symphyse sacro-iliaque droite ; là on appliquerait la paume de cette main sur les fesses du fœtus , qu'on refoulerait de bas en haut, vers la fosse iliaque gauche , et on chercherait les pieds , qui ne sont

ordinairement pas à une grande profondeur; on les saisirait , on les amènerait à la vulve, et on terminerait comme dans la première position des pieds Si Ton n'amenait qu'un seul pied , et que l'enfant ne fût pas très volumineux, en exerçant des tractions modérées sur ce pied, on pourrait parvenir à faire sortir l'autre. Mais , pour peu qu'on éprouvât de difficultés , il conviendrait d'aller chercher le second.

Dans les cas où les fesses se présenteraient en seconde position , le procédé opératoire serait le même , avec cette différence qu'au lieu de la main droite , on introduirait la gauche dans l'utérus, au côté gauche du bassin, en passant au-devant delà symphyse sacro-iliaque gauche; on tirerait la partie postérieure et gauche de l'enfant, on refoulerait les fesses sur la fosse iliaque droite avec la paume de la main, et on continuerait de suivre les membres abdominaux jusqu'à ce qu'on fût arrivé aux pieds; on saisirait ceux-ci , on les amènerait à la vulve, et une fois qu'ils seraient hors des parties externes de la génération, on agirait comme si l'enfant s'était présenté de lui-même dans la seconde position des pieds. Bien entendu que si l'on n'amenait qu'un seul pied, on procéderait à la recherche de l'autre, comme nous lavons exposé ci-dessus.

Dans la troisième position des pieds, il est indifférent d'introduire la main droite ou la main gauche : seulementon doit toujours ramener les pieds en première position si l'on se sert de la gauche, et en seconde si l'on emploie la droite. Supposons qu'on ait fait usage de cette dernière, on la place en supination devant l'angle sacro-vertébral, on pousse les fesses de bas en haut , en même temps qu'on cherche à impri-

mer un mouvement de rotation au tronc , pour le décider à s'incliner vers, la partie antérieure de l'utérus j on va dégager les pieds , on les amène au-dehors, et l'on termine comme dans la première position des pieds.

Dans la quatrième position, qui est la plus rare, peu importe également de quelle main on se sert. Si c'est la gauche , on la dirige le long des parties latérales droites de la mère, on saisit les fesses du fœtus, on les refoule de bas en haut , on imprime au corps un mouvement de rotation qui ramène le sacrum au niveau de la symphyse sacro-iliaque de la mère, pour lui faire suivre la partie externe latérale droite de l'utérus, on va chercher les pieds, on les amène à l'orifice, et l'on termine comme dans la première position des pieds. Mais il faut savoir que cette quatrième position est une des plus difficiles et des plus dangereuses. Nous avons donné des soins à une femme chez laquelle le fœtus se présenta ainsi ; il survint des accidens graves, entre autres des escarres de plus de six pouces d'étendue , et nous craignîmes pendant long-temps une fistule vésico-vaginale ; il s'opéra une déchirure non seulement du périnée, mais encore du rectum.