IV. Présentations de la face

1" Dans la position mento-ilium droite, on place deux ou trois doigts dans l'espace compris entre le coccyx et la tubérosité sciatique gauche. On porte la branche mâle au-devant de leur face palmaire , on l'introduit suivant la direction delà symphyse sacro-iliaque gauche, et on ramène deux doigts sur sa convexité, pour la faire cheminer, d'arrière en avant, jusque sous la symphyse pubienne, de manière que la courbure de champ se trouve en rapport avec le menton du fœtus. Cette branche étant posée, on procède à l'introduction de la seconde, sans avoir besoin de retirer la main dont on s'est servi pour guider l'autre, car il suffit de faire passer la branche femelle au-devant de la branche mâle , et de l'enfoncer à la même profondeur que celleci, ensuivant la concavité du sacrum. Le pivot doit regarder la face interne delà cuisse gauche de la mère. On saisit le forceps au point de jonction des branches , plaçant la main droite en dessus et la gauche au bout des manches. Après avoir déterminé le degré de compression , on tire parallèlement à la cuisse droite de la mère, pour faire arriver la tête dans l'excavation pelvienne, et on lui. imprime un mouvement de rotation de bas en haut et de droite à gauche, qui tourne le pivot

vis-à-vis de la symphyse pubienne. Puis , en continuant de tirer en arrière, on amène le menton à la vulve; il suffit alors de relever les branches pour voir toutes les parties de la face se dégager successivement.

28Dans la position mento-ilium gauche, la manœuvre est la même, si ce n'est qu'au lieu de la branche mâle c'est la branche femelle qu'il faut introduire d'abord. Ainsi , on porte sur la partie latérale droite du bassin trois doigts de la main gauche , qui servent à guider cette branche, qu'on enfonce, suivant la direction de la symphyse sacro-iliaque droite, jusqu'il une profondeur convenable; après quoi on place deux doigts sur sa convexité , pour lui faire parcourir environ les deux tiers de la circonférence du bassin, et en ramener la cuiller sous la symphyse; puis, sans retirer la main, on introduit l'autre branche, suivant la concavité du sacrum, jusqu'à la même hauteur'que la première. Les deux branches étant réunies, le pivot doit regarder la face interne de la cuisse gauche de la mère. Alors la main gauche saisit l'instrument en dessus, la droite empoigne l'extrémité des branches, et l'on tire parallèlement à la cuisse gauche, pour faire arriver le menton du fœtus dans l'excavation pelvienne ; on imprime aux manches des mouvements de bas en haut et de gauche à droite, qui ramènent le pivot au-devant de la symphyse; le menton se trouvant alors situé derrière cette dernière, on tire de bas en haut, pour le faire parvenir au-dessus d'elle , et une fois qu'on l'a dégagé, il suffit de relever l'instrument pour opérer l'extraction du fœtus.

S'il s'agissait d'un cas où la tête , plongée dans l'excavation pelvienue, eût exécuté son mouvement de ro-

tation , et que le menton fût déjà placé derrière la symphyse pubienne, l'application du forceps serait plus simple. On placerait la branche mâle à gauche du bassin, ta branche femelle à droite, et, la tête étant saisie, il n'y aurait plus que le dernier temps de l'extraction à exécuter.

Dans ces manœuvres , Baudelocque veut qu'on serre peu la tête, quand on l'a saisie, afin qu'en parcourant le bassin, elle puisse se redresser, c'est-à-dire se fléchir sur la poitrine; il conseille même, si on ne réussit pas ainsi , de dégager l'une des branches pour s'en servir en guise de levier propre à abaisser l'occiput, et qu'ensuite on réapplique l'instrument comme dans une présentation du sommet. Cette manœuvre est inexécutable sur la femme vivante, et jamais on ne parvient à redresser la tète; on l'entraîne comme on peut : seulement, lorsqu'on ramène le menton, il faut procéder avec lenteur, afin de permettre au tronc d'exécuter un mouvement de rotation, et pour ne pas tordre le cou.

V. La tête est retenue encore dans les parties, le tronc étant dehors.

Lorsque, le fœtus ayant été dégagé par les pieds, le tronc se trouve au-dehors, tandis que la tête séjourne encore dans les organes de la mère , le praticien qui connaît bien la théorie des évolutions évite sans peine tous les accidens ; si d'ailleurs la femme est bien conformée, il n'a pas besoin du forceps pour terminer l'accouchement. Mais il peut être obligé d'y recourir quand un de ces empiriques chez lesquels la violence et la brusquerie remplacent l'adresse et le savoir-faire,

a exercé sur le tronc, pour entraîner la tête, des tractions dont le moindre inconvénient est d'occasionner un enclavement artificiel. Si , en pareil cas, on ne peut remédier à l'accident à l'aide des doigts seuls, il faut employer le forceps, sinon pour sauver l'enfant, qui presque toujours a été victime des fausses manœuvres, du moins pour débarrasser la mère.

1° L'occiput étant logé derrière la symphyse pubienne , on réunit les bras sur les parties latérales du tronc, on enveloppe celui-ci d'un linge sec, et on le confie à un aide , qui le soulève de manière à le renverser un peu sur le ventre de la mère; on saisit la branche mâle , on passe deux doigts au-devant du ligament sacro-sciatique , et on soulève le corps pour faire glisser cette branche à une profondeur convenable sur la partie latérale droite du bassin , puis on les confie à l'aide, qui a soin d'en abaisser le manche, afin de laisser un espace suffisant à l'introduction de l'autre branche; on guide celle-ci, au moyen des doigts qui sont déjà dans l'utérus, entre la branche mâle et la région sternale du fœtus ; on réunit les deux branches après avoir saisi la tête, et l'on se comporte ensuite comme dans une présentation de sommet (Atlas, pi. 60, fig. 1).

Si la tète était enclavée, il faudrait commencer par l'ébranler, afin de faire cesser l'enclavement; si elle n'était que mal' engagée, il suffirait de l'incliner à droite ou à gauche, au moyen du forceps, suivant qu'on voudrait ramener l'occiput vers l'un ou l'autre des diamètres obliques du bassin.

2° Si la tête est arrêtée dans l'excavation pelvienne , ou au-dessous du détroit abdominal , on cherche à l'engager de telle sorte , que le front corresponde à la

symphyse pubienne , et l'occiput à la concavité du sacrum. L'application du forceps présente alors plus de difficultés que dans le cas précédent, à cause du peu d'espace qu'on a pour manœuvrer les branches. Après avoir enveloppé le tronc du foetus, comme nous venons de le dire, on le porte fortement en bas et en arrière , pour déprimer le périnée de la mère , puis on glisse la branche mâle sur le côté gauche du bassin, entre la région sternale du fœtus et le côté correspondant du bassin , et on la confie à un aide , qui , ne pouvant l'abaisser autant qu'on le voudrait, à cause du corps, qui le gêne, se contente de la déprimer assez pour ne pas nuire au fœtus. On introduit, ensuite la branche femelle sur le côté droit du bassin, au-devant non seulement du fœtus, mais encore de la branche mâle; on saisit la tête, et l'on se comporte comme à l'ordinaire. S'il y avait enclavement, il faudrait le faire cesser, ou modifier la position en ramenant la tête dans le sens diagonal. Ensuite on tire , pour faire venir la tête dans l'excavation pelvienne, sous la symphyse, et, au lieu de relever l'instrument pour terminer l'accouchement, il convient de faire rouler l'occiput sur son axe au-devant du périnée; il suffit donc d'abaisser fortement les branches pour dégager les parties de la face de dessous la symphyse, et voir toutes celles du sommet sortir de dessous l'arcade pubienne.

3° Le tronc du fœtus étant au dehors , et la tête conservant néanmoins une position transversale, c'est-àdire occipito-ilium gauche ou droite, l'application du forceps peut encore devenir nécessaire. Abstraction faite des mauvaises manœuvres , c'est un des cas qui se présentent le plus fréquemment dans la pratique ,

quoique, pour l'amener, il faille un concours de circonstances peu communes, comme la présence d'une tête volumineuse dans un bassin médiocrement rétréci.

Si l'occiput est dirigé vers la fosse iliaque gauche, on confie le tronc à un aide, qui le porte à gauche sur la cuisse de la mère : on saisit la branche femelle de la main droite, on place trois doigts de la main gauche au-devant du ligament sacro-sciatique droit , on enfonce la branche à une profondeur convenable, on la fait cheminer d'arrière en avant pour ramener la cueiller vers la symphyse, et on la confie à un aide; puis, sans retirer la main, on introduit l'autre branche, en la dirigeant avec cette main, qui lui sert de guide; on la passe devant l'autre, et au-devant de la région sternale du foetus ; la tête étant saisie , on unit les branches , dont le pivot est en rapport avec le plan antérieur du fœtus, puis on procède à l'extraction. Mais il faut commencer par diminuer le volume de la tête en exerçant dessus des pressions modérées, afin de l'entraîner dans l'excavation pelvienne ; on imprime aux manches de l'instrument des mouvemens de rotation de bas en haut et de droite à gauche, en faisant exécuter au corps du fœtus une rotation qui amené son dos et le pivot du forceps à la symphyse pubienne ; après quoi on termine comme dans le premier cas , en renversant le tronc et les branches sur le ventre de la mère.

Dans la position inverse, occipito-ilium droite, la manœuvre est la même ; seulement il faut introduire la branche mâle la première, au-devant du ligament sacro-sciatique gauche.

302 , TRAITÉ DES ÀCCOUCHEMENS.