III. Enclavement de la tête

On appelle enclavement un état dans lequel la tête, engagée à une plus ou moins grande profondeur dans la cavité pelvienne , s'y trouve serrée au point de ne pouvoir plus être poussée au-delà, ni mue en aucun sens , par les seuls efforts de la nature.

Mais il y a des auteurs , comme Lamotte , Deleurye et Levret, qui ont ajouté que la tête enclavée ne peut être refoulée par la main seule au-dessus du point où elle s'était arrêtée. Cette assertion est évidemment fausse ; car la tête ne pouvant s'enclaver qu'à la condition de passer d'un lieu plus large dans un autre plus resserré, où elle s'engage à la manière d'un coin, il doit toujours y avoir possibilité de la repousser audelà du point où elle s'est fixée.

D'autres ont admis, avec Rœderer, deux espèces d'enclavements; l'un incomplet, où la tête ne touche avec force que par deux points diamétralement opposés de sa surface, soit au pubis et au sacrum , soit aux parties latérales du bassin ; l'autre complet , où elle est également serrée de toutes parts , et tellement qu'on ne saurait glisser le corps le plus mince entre elle et le bassin, dans quelque lieu qu'on tente de le faire. Il suffît de comparer la forme de la tête avec celle du cercle osseux du détroit abdominal pour reconnaître qu'il n'y a pas harmonie parfaite entre la conformation de ces deux parties, et qu'en conséquence la paragomphose de Rœderer est impossible. Le seul enclavement possible est toujours incomplet , c'est-à-dire qu'il reste constamment quelques points de la circonférence de la tête qui ne sont point en contact avec celle du détroit.

Cet enclavement peut avoir lieu de deux manières : suivant le diamètre occipito-frontal de la tête , ou suivant son diamètre bipariétal; mais pour qu'il s'effectue, il faut un concours de circonstances qui se rencontrent rarement. Ainsi l'enclavement occipito-frontal exigerait que le mouvement d'extension de la tête s'opérât, non dans le bassin, mais dans l'intérieur de l'utérus, avant que la tête eût franchi le détroit abdominal. De même l'enclavement ne saurait se produire si le bassin est trop large ou trop étroit, et la tête trop petite ou trop volumineuse. Si l'ossification de cette dernière a fait peu de progrès, elle cède à la compression, et passe ; si , au contraire, elle est solide et dure, elle reste et ne passe pas. Il faut aussi , du coté de la femme, une énergie renfermée d'ailleurs dans de certaines li-

mites ; car , si la mère est faible , la tête ne s'engagera pas, et si elle est vigoureuse, la tête pourra surmonter tous les obstacles. Les conditions de la part du fœtus et de la femme qui sont nécessaires pour la production de l'enclavement, se trouvent rarement réunies; il en résulte que l'accident doit être beaucoup moins fréquent qu'on ne le prétendait jadis , surtout qu'on ne le disait à l'époque où le levier jouissait d'une si grande célébrité en Hollande. Tout porte donc à croire que les anciens praticiens qui disaient avoir remédié à des centaines d'enclavemens , n'avaient eu affaire qu'à des têtes arrêtées au passage , ou qui , après avoir franchi un détroit resserré , en rencontraient un autre également resserré , deux circonstances importantes à connaître sous le rapport de la pratique , et sur la seconde desquelles nous reviendrons plus loin. Cependant, quelque rare que soit le véritable enclavement , il suffit qu'on puisse le rencontrer, ne fût-ce qu'une seule fois sur dix mille accouchemens, pour obliger d'y consacrer de l'attention.

On a donné beaucoup de signes propres à faire reconnaître l'enclavement , et on les a distingués en précurseurs et pathognomoniques.

Les signes précurseurs se tirent du degré d'énergie des contractions utérines et musculaires. On a dit que la tête était menacée de s'enclaver lorsqu'elle séjournait long-temps au-dessus du détroit abdominal et que les tégumens du crâne se tuméfiaient; mais, dans combien de circonstances n'observe-t-on pas ce symptôme, sans que l'enclavement ait lieu? On a parlé aussi du gonflement du col utérin, formant un bourrelet plus ou moins épais au-dessous de la tête, de l'engorgement des

parois du vagin et de celui des parties génitales externes de la femme; mais ce ne sont là que des signes accessoires , bien qu'ils en soient inséparables.

Il n'y a qu'un seul signe certain de l'enclavement : c'est l'immobilité complète de la tête , dont un instrument quelconque ne peut parcourir au-delà du quart de la circonférence, étant arrêté par les points où elle toucbe au pourtour du bassin. Ce cas diffère beaucoup de celui dont nous- venons de parler , et où la tête se trouve prise entre deux rétrécissemens , l'un supérieur, l'autre inférieur, du bassin. Supposons qu'un bassin soit rétréci par excès de saillie de l'angle sacro-vertébral, et que son détroit périnéal ait également moins d'étendue que de coutume : si la tête est médiocrement réductible, et que les contractions utérines soient énergiques, la tête aura d'abord de la peine à franchir le détroit abdominal ; mais, à force d'être poussée, elle finira par céder et s'engager dans l'excavation pelvienne; là, se trouvant plus à l'aise, elle reprendra son volume primitif. Or, le détroit périnéal étant également rétréci, la femme , déjà épuisée, n'aura plus la force nécessaire pour expulser l'enfant; il sera alors impossible de refouler la tête, qu'on ne pourra pas non plus faire avancer ; mais cette tête ne sera pas enclavée, car le doigt, porté sur elle, lui fera aisément exécuter des mouvemens autour de son axe. C'est là ce qui distingue ce cas du véritable enclavement; ici la tête étant fixée par deux points opsés de sa circonférence , l'action des doigts ne peut lui imprimer aucun mouvement de latéralité; mais, si elle ne peut avancer seule , avec un peu de patience on parvient à la refouler de bas en haut , et à faire cesser l'enclavement.

Lorsque l'enclavement persiste long-temps , il peut en résulter des dangers pour le fœtus et la mère.

La compression que subit la tête peut entraîner celle du cerveau, des ruptures de vaisseaux, la séparation de la dure-mère ou des tégumens du crâne, la rupture des os , des épanchemens , l'apoplexie, la mort.

D'un autre côté, si la tête du foetus est fortement serrée, elle comprime aussi les parties molles de la mère, ce qui peut entraîner toutes les conséquences de la contusion , l'inflammation , la gangrène de la vessie, du col utérin, du rectum , des fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales, même la rupture de l'utérus et le passage du fœtus dans la cavité abdominale.

Les anciens ne connaissaient qu'une manière d'agir en pareil cas : ils mutilaient le fœtus et l'arrachaient par lambeaux; les plus* timides attendaient pour cela qu'il eût perdu la vie. S'il fallait absolument choisir entre ces deux méthodes, la première serait préférable, en ce qu'au moins elle soustrait la mère aux inconvénietis qui peuvent résulter du séjour trop prolongé de la tête dans l'excavation pelvienne. D'autres ont eu recours à l'opération césarienne ou à la symphyséotomie.

Les conséquences de l'enclavement pouvant être si graves, il importe de le prévenir, et surtout d'y remédier sans délai quand il existe. L'application du forceps est alors indiquée. Voici quelle est la conduite qu'on devrait tenir en pareil cas.

1° Dans l'enclavement occipito-frontal , l'application du forceps se fait de la même manière que dans les positions correspondantes du sommet au bas de l'excavation pelvienne. 11 faut seulement porter les branches à une plus grande profondeur, et de plus, avant d'opé-

rer les tractions, faire cesser l'enclavement, sans quoi l'on augmenterait encore les points de contact entre la tête et les parties molles, qui se trouveraient par là exposées à des contusions et à des déchirures. A cet effet, la tête étant saisie convenablement , on 1 ébranle par des mouvemens peu étendus, qui portent les manches alternativement vers l'une et l'autre cuisse de la femme ; en même temps , on la repousse doucement de bas en haut , et, autant que possible, suivant l'axe du bassin. Le doigt indicateur allongé dans l'intervalle des branches, en touchant le sommet du crâne, sert de guide et indique les progrès que fait la tète. Si l'on se contentait de refouler cette dernière, sans lui imprimer des mouvemens de latéralité, on s'exposerait à ce que les branches du forceps glissassent sur elle , et allassent blesser la partie antérieure de l'utérus.

2° Une discussion s'est élevée entre Baudelocque et Deleurye par rapport à la question de savoir comment il faudrait saisir la tête dans le cas d'enclavement bipariétal ou transversal , si le bassin conservait encore assez d'étendue pour en rendre le complet et entier dégagement possible, sans qu'on fût obligé de recourir à une opération sanglante. Deleurye voulait qu'on la saisît par le diamètre occipito-mentonnier. D'assez graves inconvéniens ont été reprochés par Baudelocque à cette méthode. Elle serait pourtant la seule à mettre en usage, puisqu'en pareil cas il n'y a pas moyen d'introduire la main entre la tête et le bassin. Ainsi, on placerait la branche mâle sur le coté gauche de ce dernier, et la branche femelle sur son côté droit, et Ton imprimerait des mouvemens de latéralité à la tête, pour l'ébranler, en même temps qu'on chercherait à la re-

fouler de bas en haut. Dès qu'elle serait parvenue audessus du détroit supérieur, il faudrait changer la situation des branches , replacer l'une dans la concavité du sacrum, et l'autre derrière la symphyse, afin de pouvoir ramener l'occiput sous l'arcade pubienne, et terminer l'accouchement comme dans le cas de position occipito-ilium antérieure ou postérieure.