DES SIGNES QUI ANNONCENT LA MORT DU FOETUS DANS LE SKIN DE SA MEHK

La mort du fœtus se conclut de l'absence des signes annonçant qu'il jouit de la vie.

Les signes qui caractérisent la vie du fœtus dans le sein de sa mère sont tellement connus, que nous pourrions nous dispenser de les énumérer ; il suffira donc d'en rappeler ici les principaux. La femme jouit ordinairement d'une bonne santé, à part quelques incommodités et quelques phénomènes nerveux qui sont inséparables de la grossesse. Son abdomen éprouve un développement régulier, qui, commençant par le centre de la partie inférieure, va progressivement en augmentant. Vers le milieu de la gestation, elle ressent des mouvemens particuliers , qui sont reconnus pour appartenir au fœtus , et qui, plus tard, se font même sentir à la main appliquée sur le ventre. Enfin, dans certaines attitudes, on perçoit, à l'aide de l'auscultation, les battetnens doubles et précipités du cœur de l'enfant.

Maintenant, la mort de ce dernier peut avoir lieu durant le cours de la grossesse , ou seulement pendant le travail de l'enfantement.

312 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEWS.

Quand elle a lieu à une époque où le fœtus est viable, la femme, qui jusqu'alors avait joui d'une bonne santé, cesse tout-à-coup de sentir remuer son enfant, tantôt sans cause appréciable, tantôt à la suite d'une chute, d'un coup, d'une frayeur, d'une secousse convulsive. Les trois ou quatre jours suivans , son ventre conserve encore à peu près le même volume ; mais > quand elle se couche sur le côté , elle ressent une sorte de ballottement, qui tient à ce que le fœtus , devenu une masse inerte, se déplace d'une manière purement passive à chaque nouvelle attitude , et se porte, par son propre poids , vers le point le plus déclive. Au bout de quelques jours , le ventre tombe , et , à mesure qu'il s'affaisse , la femme perd son appétit, sa gaieté , sa fraîcheur ; sa langue se couvre d'un enduit saburral; elle a du dégoût, des nausées , des horripilations, un malaise général ; les ailes du nez se resserrent ; un cercle brun ou noir s'établit autour des yeux, et souvent l'exhalation pulmonaire acquiert, ainsi que la sueur, une odeur putride; les mamelles se distendent, puis hjentôl s'affaissent; il s'établit une petite fièvre lente, qui augmente le soir , avec chaleur sèche aux pieds et aux mains. Comme le fœtus ne reçoit plus de sang de sa mère, il en arrive moins aussi à l'utérus, dont les parois, amincies, molles et flasques, -permettent au doigt de sentir, à travers leur épaisseur, un corps plus ou moins dur, et quelquefois même de distinguer les parties de l'enfant,

Si la mort du fœtus arrive pendant le travail de l'accouchement, on indique plusieurs signes comme étant propres à la faire connaître.

Le premier se tire des douleurs , qui, dit-on, s'éta-

blissent avec pins de lenteur et moins d'énergie qu'à l'ordinaire. Mais beaucoup d'autres causes peuvent donner lieu à ce phénomène; telles sont, par exemple, la constitution de la femme , l'abondance des eaux de l'amnios , et la présentation d'un fœtus vivant par sa région sternale.

On a prétendu que la mort de l'enfant était certaine quand les eaux avaient une teinte verdâtre , ou charriaient des flocons de matière sébacée ou albumineuse; mais, d'un côté, il est rare que les eaux soient troubles et bourbeuses quand le fœtus est mort, et, d'un autre côté, certains faits prouvent qu'elles peuvent être fétides, sans que pour cela il ait cessé d'exister.

La sortie du méconium a été également présentée comme un signe de la mort du fœtus. Quand cette matière sort sous forme de ruban , après la rupture de la poche, on ne peut conclure de là qu'une présentation des fesses , et le phénomène résulte de la compression que l'utérus exerce immédiatement sur les membres de l'enfant, puis médiatement par eux sur son ventre. Mais si le méconium qui s'échappe teint les eaux de l'amnios en vert , l'enfant ne se présentant pas par les fesses , peut-on conclure de là que ce dernier est mort ? Il arrive alors au fœtus contenu dans la matrice , où il se trouve fortement pressé de toutes parts, ce qui a lieu chez les agonisans: les sphincters se relâchent, et les contractions du canal intestinal suffisent pour chasser au-dehors les matières qu'il contient, matières qui, en se mêlant| avec le liquide amniotique, lui communiquent leur couleur. On doit donc avoir alors de grandes craintes; cependant on n'est pas fondé à regarder la mort comme certaine , car il ne manque point d'exem-

pies d'enfans qui , en pareil cas , sont venus au monde robustes et bien portans , au bout de quelques heures. S'il s'agissait d'un tas ordinaire, c'est-à-dire d'une femme bien conformée, il faudrait se hâter de recourir au forceps, et l'on aurait l'espoir d'amener l'enfant vivant; mais si le bassin était vicié, les probabilités de sa mort croîtraient en raison composée du degré de la difformité , de l'énergie des contractions utérines et de leur durée.

On a dit que la partie qui s'engage la première se tuméfie quand l'enfant est vivant, et ne présente au cun vestige de gonflement lorsqu'il est mort. Ce signe n'est pas sans valeur; toutefois, il faut se rappeler, à son égard, que la tuméfaction pourrait persister si la mort n'aVait lieu qu'après sa manifestation , et que d'ailleurs elle ne s'observe que dans les cas de contractions énergiques, lorsque l'écoulement des eaux, s'est effectué depuis un certain laps de temps. C'est surtout au gonflement de la portion des tégumens crâniens qui correspond à l'orifice de l'utérus, qu'on a attaché de l'importance , et l'on a dit, avec Levret, que cette région du cuir chevelu offre, lorsque l'enfant vit, une élasticité qui après sa mort fait place à la mollesse. Mais la flaccidité peut succéder à la résistance par l'effet d'une cause fort étrangère à la mort de l'enfant; elle peut tenir à ce que le simple engorgement du tissu cellulaire a été remplacé par un épanchement de sang, déterminé par les pressions fréquentes qu'on a exercées en pratiquant inconsidérément le toucher.

On a conseillé d'introduire la main dans l'utérus, afin de porter le doigt dans la bouche , pour reconnaître les mouvemens de la langue } ou sur la région pré-

cordiale et le cordon , pour s'assurer de l'existence des battemens. Quant au premier moyen , il exige que la difformité ;!.; bassin permette l'introduction de ia main, et que la bouche soit accessible; encore même alors les mouvemensde la langue -prouveraient-ils peu de chose, puisqu'ils pourraient être passifs, tout aussi bien qu'actifs. A l'égard des pulsations du cordon, lorsqu'on ne les perçoit pas pendant plusieurs minutes, et sous l'influence comme en l'absence des contractions utérines, il y a lieu de croire à la mort du fœtus; mais on n'atteint pas toujours le cordon. La putréfaction de cet organe ne serait point un indice suffisant, car nous l'avons vu une fois offrir des battemens sensibles, bien que ses enveloppes fussent à moitié putréfiées.

Si les os de la tête étaient vacillans, il n'y aurait pas à douter de la mort du fœtus ; mais la teinte livide ou bleuâtre d'un membre sorti de l'utérus n'autoriserait point cette conclusion , pas plus qu'elle n'annoncerait positivement le sphacèle.

En résumé , de tous les signes qu'on a donnés comme étant propres à faire reconnaître la mort de l'enfant dans le sein de sa mère, aucun n'a de valeur absolue , si ce n'est l'extinction totale des battemens du cordon. La réunion de plusieurs d'entre eux établit une somme assez grande de probabilités , mais la putréfaction seule procure la certitude. Les livres sont pleins d'exemples d'enfans venus au monde , qu'on avait relégués pour ainsi dire dans un coin, les croyant morts, et qui cependant ont donné plus tard des signes d'existence, et ont été ranimés par des soins convenables. Si donc les signes de la mort présentent déjà tant de doutes quand on peut explorer librement le corps entier , combien

ne faut-il pas apporter (le circonspection lorsqu'il s'agit d'un fœtus encore renfermé dans le sein de sa mère, et pour l'exploration fort incomplète duquel nous ne possédons que des moyens tous plus ou moins difficiles à mettre en pratique !

ARTICLE il.

DE l'application des crochets aigus.

Les crochets aigus sont des tiges d'acier que supporte un manche en bois taillé à pans. Ces tiges se terminent par une pointe .arrondie ou aplatie et triangulaire, tantôt simple, tantôt double, et représentant, dans ce dernier cas , des espèces de pinces aiguës , le plus ordinairement libres , mais que Levret avait imaginé de renfermer dans une gaîne , pour éviter qu'elles blessassent les doigts de l'accoucheur. La branche mâle de notre forceps peut servir de crochet aigu, en dévissant l'olive qui en forme l'extrémité.

On a recours à ces instrumens lorsque les circonstances exigent qu'on termine l'accouchement sans délai, à une époque où. la tête de l'enfant mort occupe le fond du bassin, ou bien quand on ne peut, sans danger pour la mère, la déplacer et aller chercher les pieds, quoiqu'elle soit beaucoup moins engagée; on les emploie aussi quand la putréfaction l'a tellement amollie que le forceps ne saurait y trouver assez de prise pour l'entraîner ; enfin , on s'en sert quand elle a été arrachée et séparée du tronc. Les crochets aigus s'appliquent donc tantôt sur la tête , et tantôt sur le tronc.

La manière de s'en servir varie selon que l'enfant se présente par la tête ou par les pieds.

Dans le premier cas , il est de règle , d'abord de les appliquer sur une partie offrant assez de résistance pour ne pas céder aux efforts de traction qu'on est obligé d'exercer, ensuite d'imprimer à la tête des mouvemens semblables à ceux qu'elle exécute dans l'accouchement naturel. Quelques accoucheurs ont conseillé de les appliquer sur une des apophyses mastoïdes : cette manœuvre n'entraînerait aucun inconvénient dans le cas d'une tête volumineuse et d'un bassin peu large; mais si l'excavation pelvienne avait beaucoup d'ampleur relative , on pourrait par là faire basculer la tête, et la placer ainsi dans une situation oblique, ce qui augmenterait les difficultés de l'extraction. D'autres veulent qu'on place le crochet sur le rebord supérieur de l'orbite; mais alors on déterminerait l'extension de la tête, qui ne pourrait plus avancer qu'en présentant son grand diamètre de front, et l'on créerait des obstacles à sa progression. Nous pensons donc que, lorsqu'il s'agit d'une présentation du sommet , c'est sur l'occiput qu'il faut implanter l'instrument.

Quand l'enfant se présente par l'extrémité pelvienne, il est rare qu'on soit obligé de recourir au crochet aigu. Le crochet mousse, appliqué au-dessus de la symphyse pubienne , remplit alors presque toujours l'indication ; s'il ne suffisait pas, et qu'il fallût employer le crochet aigu , on fixerait ce dernier dans le sacrum.

Nous parlerons dans l'article suivant du cas où , après la sortie du tronc, la tête, détachée du corps, demeure engagée dans les organes de la mère.

A l'égard de la détroncation , c'est-à-dire du cas où, la tête étant sortie, elle se séparerait du tronc , qui resterait dans les organes de la femme, nous ne l'avons ja-

mais observée. On a prétendu qu'elle pouvait être le résultat d'une putréfaction extrême du fœtus; mais, quelqu'avancée que rut cette dernière, il faudrait encore des tractions inconsidérées pour donner lieu à la détroncation. Hors cette circonstance, nous ne concevons la possibilité de celle-ci qu'autant qu'il y aurait, entre le corps du fœtus et les détrois du bassin, une grau de disproportion résultant d'un; état maladif, d'une énorme tumeur, interne ou externe, ou d'une monstruosité par accollement. Quoi qu'il en soit, si elle avait lieu, et qu'on ne pût aller à la recherche des pieds ou des mains, de manière à en former un cône sur lequel on tirerait méthodiquement pour entraîner le tronc, il faudrait appliquer le crochet aigu sur le sacrum ou sur la colonne vertébrale ; on se garderait bien de le faire agir sur les côtes ou le sternum: car ces os, qui ont peu de résistance, pourraient se briser aux premiers efforts, et présenter des aspérités capables de blesser les parties de la mère.

Certaines précaulions doivent être observées quand on introduit l'instrument, et surtout quand oh exerce les tractions sur lui. Il faut toujours que la main ou les doigts le précèdent, afin de mettre les parties génitales de la mère à l'abri de son action vulnérante. On porte donc les doigts jusqu'à la partie de l'enfant sur laquelle on se propose d'agir, puis on glisse le crochet, en tournant sa pointe vers la face palmaire de la main, et quand il est parvenu à l'endroit qu'on veut attaquer, on le fait tourner sur son axe, de manière à dégager sa pointe, qu'on implante à l'aide d'un doigt appuvé sur sa convexité. Une fois qu'il est fixé, la main conductrice ne doit pas le quitter pendant tout le temps qu'il

DES ACC0UCHEMENS ARTIFICIELS. 319

demeure engagé clans le sein de la mère, de peur que quelque portion d'os venant à céder, il ne s'échappe et ne cause des blessures toujours redoutables. Cette précaution a subsidiairement un autre avantage, celui de faire qu'on est moins tenté d'opérer les tractions par secousses, car il importe qu'elles soient lentes et soutenues.

ARTICLE III

DE LA CEPHALOTOMIE.

Il y a des circonstances où, au lieu de faire l'application du crochet aigu, on est obligé de recourir à une opération particulière^ qui porte le nom de céphalotomie ou de crâniotomie. C'est ce qui arrive quand la tête ne peut traverser la filière du bassin, soit parce qu'elle a pris trop de développement, soit parce que, son volume n'ayant rien d'insolite, les voies qu'elle devait parcourir n'ont point assez d'ampleur pour la laisser passer. Nous n'avons point à nous occuper ici du premier de ces deux cas , puisqu'en parlant de l'hydrocéphale nous avons fait connaître la marche qu'il faut suivre alors. Le second doit donc seul nour arrêter.

Divers instrumens ont été imaginés, pour morceler et extraire la tête lorsque le bassin de la mère n'offre pas des dimensions suffisantes pour la laisser passer. Les plus connus sont la lance de Mauriceau et les ciseaux de Smellie. Le premier [Atlas , pi. 57, fig. 2) consiste en une tige métallique terminée en fer de lance ; le second (Allas , pi. 57 , fig. 3) représente des ciseaux ordinaires, à lames longues, pointues , et dont le tranchant est tourné en dehors, ce qui fait qu'ils pénètrent facilement dans le crâne , et qu'après les y

avoir introduits, on peut agrandir l'ouverture en écartant leurs branches. On a imaginé aussi des lames aiguës et tranchantes, enfermées dans une gaine, d'où une détente les fait sortir à volonté. Le plus simple de tous ces instrumens est celui de Smellie; mais il est trop compliqué encore, puisque le premier instrument venu suffirait, pourvu qu'il fût pointu. On pourrait donc employer, comme le faisait Deventer , un couteau ordinaire, dont la lame serait entourée d'une bandelette de linge fin dans presque toute sa longueur, si le trop célèbre procès de Baudelocque n'était venu prouver aux chirurgiens qu'il leur importe d'avoir des instrumens de forme particulière pour ne pas s'exposer à soulever contre eux les préjugés du vulgaire. Un fort bistouri iong , entouré de linge , et garni d'une boulette de cire à la pointe, suffirait également.

Admettons qu'on a fait choix des ciseaux de Smellie. On les introduit avec précaution , de manière qu'ils arrivent perpendiculairement sur la tête du fœtus, en les faisant glisser sur la face palmaire de la main gauche , préalablement introduite tout entière dans la vagin; puis on leur imprime un mouvement d'impulsion, jusqu'à ce qu'ils aient pénétré dans l'intérieur du crâne, et l'on en écarte les branches.

Le crâne étant ainsi ouvert , l'opération n'est point pour cela terminée. 11 reste à vider cette boîte de son contenu. On a conseillé d'introduire deux doigts dans l'ouverture, et de s'en servir pour extraire le cerveau. Il est probable que ceux qui ont donné ce précepte ne l'avaient point mis à l'essai ; car les premières manœuvres auxquelles on se livre ayant pour effet d'exciter les contractions utérines, si l'on s'avisait de glisser les

doigts dans l'écartement des os , ils se trouveraient bientôt pressés d'une manière tellement douloureuse qu'on serait dans l'impossibilité d'agir. Nous préférons donc employer une curette semblable à celle des lithotomistes. On pourrait, au préalable, promener l'instrument de Smellie en différens sens dans le crâne, pour diviser la masse encéphalique et Ja réduire en bouillie.

Quand le crâne est vide , on peut, suivant les circonstances, abandonner l'expulsion de la tête aux efforts de la nature , ou l'opérera l'aide sort de la main, soit du forceps ou des crochets. Quelquefois il est utile de refouler les os en dedans, ou d'en faire l'extraction pièce à pièce, tout en ayant soin de ménager la peau, qui protège les parties de la mère contre les aspérités de ceux qu'on aurait été obligé de laisser.

Il arrive quelquefois , dans les accouchemeus par l'extrémité pelvienne, que la tête se sépare du tronc et reste engagée dans les organes de la mère. En général, on attribue cet accident à un vice de conformation du bassin ; nous sommes convaincu cependant qu'il tient presque toujours à des tractions inconsidérées. Mais, de quelque manière qu'il ait eu lieu , on doit y remédier. Souvent il suffit d'introduire la main dans l'utérus, puis de placer un doigt recourbé dans la bouche du fœtus , pour procurer une situation favorable à la tête, qu'on amène ensuite en exerçant sur elle des tractions combinées avec les efforts de la femme. Si cette manœuvre ne réussissait pas, on tenterait l'emploi du forceps , en se comportant comme dans les applications de cet instrument au-dessus du détroit abdominal; il serait utile alors de faire comprimer le ventre de la femme par deux aides, afin de maintenir le tête à l'orifice de l'un. 21

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térus, pendant qu'on chercherait à la saisir. Mais, dans le cas où le volume de la tête serait trop considérable par rapport aux dimensions du bassin, au lieu de perdre un temps précieux, il faudrait recourir de suite à la céphalotomie.' Après avoir porté la main dans les organes génitaux, on retournerait la tête de manière à lui faire présenter son sommet, on la fixerait à l'aide de deux doigts recourbés au-dessus de la base du crâne, l'extrémité du pouce étant appliquée sur la fontanelle antérieure; on dirigerait l'instrument dont on aurait fait choix , comme nous venons de le prescrire; on ouvrirait le crâne , on le viderait, et on extrairait le reste soit avec les doigts, soit avec un crochet placé convenablement sur l'occiput ou le front.

Tous les instrumens que les anciens avaient inventés pour servir dans cette circonstance, et qui portent le nom général de tire-têtes, comme la bascule de Levret, la double-croix de Bacquié , le basiocestre de Metzler, la fronde de Mauriceau , le filet d'Amand, sont complètement oubliés et relégués parmi les pièces inutiles de l'arsenal obstétrical.

Ce serait peut-être ici le cas de recourir au cépbalotribe de M. Baudelocque neveu. Cet instrument a des cuillers pleines et un peu courbées, qu'une vis traversant les manches permet de rapprocher avec assez de force pour écraser ia tête du fœtus. Cependant son volume considérable nous porte à douter' qu'il soit applicable aux circonstances précisément dans lesquelles l'inventeur le recommande, c est-à-dire quand, le fœtus étant reconnu mort , l'opération césarienne devient nécessaire pour l'extraire, à cause de l'étroitesse des voies. Il ne nous paraît pas que si les petits diamètres du

bassin étaient réduits à moins ue deux pouces, son emploi fût moins dangereux que l'opération césarienne ou le morcellement de l'enfant. On ne peut sans doute que louer le motif qui a présidé à son invention; mais , tout considéré, il pourrait bien avoir plus d'inconvéniens que la céphalotomie , dont l'auteur a singulièrement exagéré les dangers.