CHAPITRE III

DES VICES DE CONFORMATION DE LA MERE QUI RENDENT l'accouchement ARTIFICIEL.

Les vices de conformation de la mère qui peuvent mettre dans la nécessité de pratiquer des opérations plus ou moins graves sur cette dernière, se rapportent les uns aux parties molle* , et les autres aux parties osseuses , c'est-à-dire au bassin.

Ceux des parties molles forment deux catégories. La première comprend les occlusions, complètes ou incomplètes, congéniales ou accidentelles, de la vulve, du vagin et du col de l'utérus; nous n'aurons point à nous en occuper ici , parce qu'elles ont déjà été examinées dans le premier volume sous le triple point de vue de leurs causes , de l'influence qu'elles exercent eu égard à l'accouchement et des moyens d'y remédier. La seconde catégorie se compose des conformations vicieuses qui ont pour effet de rétrécir les voies que le fœtus doit parcourir pour arriver au monde : celles-là sont assez nombreuses aussi , et nous allons les passer successivement en revue.

L'œdème des grandes lèvres , quand il n'est pas porté à un très haut degré, peut être considéré comme une circonstance favorable; car il aunonceque la dila-

tation s'accomplit, et que la compression exerce'e par la tête du fœtus fait refluer les liquides vers les parties externes de la génération. Mais quelquefois le gonflement devient tellement considérable que l'ouverture du vagin s'en trouve presque oblitérée , que l'accouchement n'a lieu qu'avec difficulté , qu'il occasionne beaucoup de douleurs , et que l'action de la tête peut déterminer des déchirures plus ou moins profondes, ou même la formation d'escarres gangreneuses. Le seul moyen de prévenir ces accidens est de pratiquer, à la face interne des grandes lèvres, des mouchetures, dont on proportionne le nombre à l'étendue et au degré de l'engorgement.

La marche de l'accouchement peut être entravée par des dépôts de diverse nature; mais ce cas doit être fort rare, car d'ordinaire le liquide constituant la collection se fait jour au-dehors, ou , s'il s'agit d'un abcès par congestion , le pus remonte vers le lieu de son origine , et ne ralentit point la progression du fœtus.

Les hernies à travers les parois vaginales , bien que rares, méritent de fixer l'attention. Nous avons été consulté par une femme qui se croyait atteinte d'une descente de l'utérus ; lorsqu'elle se tenait debout, il lui pendait entre les jambes une tumeur en forme de boudin, que nous reconnûmes avoir été produite par une anse intestinale ayant fait irruption à travers les parois du vagin. Après avoir réduit cette hernie , nous la fîmes contenir par un pessaire, et aucun accident ne survint. Nous avons observé le même phénomène chez une autre femme d'un certain âge , qui se trouva également bien de l'usage d'un pessaire. Si cet accident avait lieu chez une personne enceinte, il faudrait avoir

soin de faire rentrer la tumeur avant <ie procéder à l'accouchement.

Il peut arriver que des tumeurs d'une autre nature simulent une hernie , au point même de rendre le diagnostic fort embarrassant. Nous avons été appelé auprès d'une femme redevenue enceinte après avoir mis au monde deux jumeaux, et qui ne réclama nos soins qu'au moment où l'accouchement était sur le point de s'accomplir. Nous la trouvâmes dans une agitation extrême, éprouvant des vomissemens continuels de matières porracées, auxquels succédaient des défaillances. Le toucher nous fit découvrir une tumeur molle , mais non fluctuante , qu'on nous dit avoir existé pendant tout le cours de la grossesse. Cette tumeur s'effaçait quand la femme était couchée, et reparaissait aussitôt qu'elle se tenait debout : elle s'opposait à la marche de la tête, déjà plongée dans l'excavation pelvienne. Les vomissemens et les syncopes nous firent penser que c'était une hernie. Craignant donc que la compression exercée par le fœtus n'augmentât les accidens , nous nous disposions à appliquer le forceps, lorsqu'à notre grande surprise la tumeur se rompit sous l'influence d'une très forte douleur, et l'accouchement se termina de lui-même; une large ouverture avait donné issue à des matières blanchâtres , en partie visqueuses et en partie concrètes. C'était donc tout simplement un kyste, dont la guérison fut obtenue sans peine à l'aide d'injections. Depuis, nous avons rencontré une semblable tumeur, d'un volume d'un œuf de poule, chez une autre femme qui était venue faire ses couches à l'hospice de la Maternité ; mais celle-ci n'entrava pas le travail , qui n'en détermina point non plus la rupture.

Les varices du vagin, si communes chez les femmes enceintes, surtout vers la fin de la grossesse, acquièrent rarement assez de volume pour s'opposer à la sortie du fœtus; mais elles peuvent, en se rompant, donner lieu à un épanehement de sang, dans le tissu cellulaire des parties voisines, assez considérable pour apporter de grands obstacles à l'accouchement. Baudelocque parle d'une femme qui , à la fin d'un accouchement très laborieux, fut prise d'une perte abondante, à laquelle elle succomba, et qui provenait de l'ouverture simultanée d'un abcès autour du muscle psoas droit et d'une énorme varice formée par l'une des veines lombaires. Une autre femme, dont les parties génitales externes étaient garnies de tumeurs variqueuses au moment de l'accouchement, fut prise, après sa délivrance , de nouvelles douleurs qu'on attribua d'abord à la présence d'un second fœtus, mais que Solayrès reconnut dépendre d'une infiltration sanguine de la partie inférieure du vagin, qui fut attribuée à la crevasse d'une des veines variqueuses. M. Deneux a cité un grand nombre de faits analogues , dont quelques uns se sont également offerts à notre observation. Ces thrombus guérissent en général d'eux-mêmes. Cependant, si le volume en était considérable , il pourrait devenir nécessaire d'y pratiquer une ponction, mais après avoir attendu un certain laps de temps, afin que les caillots de sang pussent boucher l'ouverture, et s'opposer ainsi à la manifestation d'une hémorrhagie dangereuse. «

Les tumeurs dont nous venons de parler ne sont point les seules qui peuvent s'opposer à la progression du fœtus. L 'autres, de la nature des polypes , tantôt

pédiculées , et tantôt à base fort large, se développent, soit dans le vagin, soit dans l'utérus. On conçoit l'impossibilité de tracer aucune règle générale de conduite à leur égard. Lorsqu'elles sont munies d'un pédicule , on peut, suivant le cas, les détruire par la ligature ou par l'excision. Mais nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire de recourir à une opération toutes les fois qu'un polype existe , et des circonstances peuvent se rencontrer où il convienne de laisser d'abord l'accouchement s'accomplir, pour procéder ensuite avec plus de facilité à l'extirpation. Dubois père a suivi cette marche chez une femme enceinte et à terme , qui portait un énorme polype implanté près du col de l'utérus , et occupant toute la cavité du vagin; au moment où les contractions survinrent, la tumeur fut expulsée, et après la sortie de l'enfant , elle rentra d'elle-même , entraînée par la rétraction de l'utérus : ce ne fut que plusieurs 1 mois après qu'on en pratiqua l'ablation.

Certaines tumeurs, plus fréquentes qu'on ne pense, ont leur siège dans les parties voisines ou les annexes de l'utérus. Baudelocque rapporte l'histoire d'une femme chez laquelle une tumeur de l'ovaire, contenant plusieurs pièces osseuses garnies de dents , rétrécissait le détroit abdominal , au point que l'accouchement fut extrêmement laborieux. On avait pris pour une exostose cette tumeur, dont la vraie nature ne put être reconnue qu'après la mort. Nous avons rencontré quelques cas semblables , dont les détails ont été consignés dans les Bulletins de la Faculté. Un jour, nous fûmes appelé pour aider une sage-femme auprès d'une femme en travail, prise d'hémorrhagïe au moment de l'accouchement. Cette femme était atteinte de phlhisie

pulmonaire et dans un état de faiblesse extrême. En palpant le ventre, nous sentîmes, dans l'excavation pelvienne, une énorme tumeur, qui s'était développée entre l'intestin rectum et le vagin, et qui occupait toute la partie latérale du bassin, ayant acquis le volume de la tête d'un enfant. Il n'y avait qu'un point très circonscrit, sur la partie latérale gauche, où il fût possible de faire passer le doigt pour arriver à l'orifice de l'utérus , qui n'était dilaté que du diamètre d'une pièce de deux francs. La femme perdait du sang, et il était évident qu'elle succomberait si l'on n'agissait pas. Mais la difficulté était d'attaquer une semblable tumeur. Cependant, ayant reconnu qu'elle était mobile, nous conçûmes l'espoir de la refouler dans le ventre pour aller chercher les pieds. Nous introduisîmes la main droite dans l'utérus, dont nous amenâmes l'orifice au centre de l'excavation, et après avoir rompu la poche des eaux, nous saisîmes un pied ; mais à peine fut-il arrivé au dehors que la tumeur, qui n'était plus soutenue, retomba dans le bassin , et s'opposa à la progression du fœtus. Il fallut réintroduire la main pour la refouler au-dessus du détroit abdominal à l'aide du doigt, tandis que nous exercions des tractions sur le pied. L'enfant n'était pas volumineux heureusement , et nous eûmes la satisfaction de l'amener vivant ; sa faiblesse ne permit pas toutefois qu'il vécût au-delà de quelques heures. Après l'accouchement , le ventre de la mère offrit deux lignes saillantes, dont l'une était due à l'utérus, et l'autre kla tumeur, en sorte qu'on aurait pu croire a l'existence d'un utérus bilobé. Depuis, nous avons donné des soins à une autre femme chez laquelle une tumeur énorme envahissait toute l'excavation pel-

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vienne. Cette tumeur paraissait adhérente, et l'on était d'avis de recourir à l'opération césarienne. Nous la comprimâmes avec lenteur, et nous eûmes beaucoup de peine à la faire remonter; le col de l'utérus, qui était situé en haut de la symphyse, vint se placer au centre de l'excavation, et l'accouchement eut lieu d'une manière heureuse. La tumeur, dont le volume égalait celui de la tête d'un enfant, est demeurée stationnaire depuis quatre ou cinq ans, et elle n'influe en rien sur la santé de la femme.

Un gros calcul vésical pourrait mettre obstacle à l'accouchement en s'engageant au-dessous de la tête de l'enfant, et l'arrêtant dans sa marche. Malgré la rareté de la pierre chez les femmes, on connaît cependant plusieurs exemples de ce cas. Le plus grave inconvénient qui naîtrait de la présence d'un calcul dans la vessie , serait sans contredit la contusion de ce viscère, fortement pressé entre le corps étranger et la tête de l'enfant. Il y aurait possibilité, si l'on était appelé au début du travail, de refouler la pierre audessus du pubis, jusqu'à ce que la tête fût venue se placer au-dessous d'elle : on devrait également tenter cette manœuvre , quand bien même la pierre serait déjà descendue avant la tête; et dans le cas seulement où elle échouerait, il faudrait pratiquer l'extraction du corps , en incisant sur lui la partie antérieure du vagin.

Nous n'insisterons point ici sur les vices de conformation du bassin , à l'égard desquels on trouvera des détails suffisans dans le premier volume de cet ouvrage. Rappelons seulement que si les dimensions de cette boîte osseuse étaient supérieures à celles que nous

avons assignées comme étant le type d'une conformation normale, il ne pourrait guère survenir d'obstacles à l'accouchement, ou que du moins, s'il naissait de là quelques accidens pour la femme , 1 enfant serait ordinairement à l'abri de tout danger. Mais il n'en est pas de même dans le cas inverse; létroitesse du bassin peut avoir des conséquences fâcheuses pour la mère et pour son fruit,

Toutes les fois que le diamètre sacro-pubien offre une étendue de trois pouces et demi , l'accouchement peut encore avoir lieu , pourvu que le fœtus soit peu volumineux et l'ossification de sa tête peu avancée. Lorsque ce diamètre n'a que deux pouces, la sortie du fœtus est impossible, et il faut de toute nécessité recourir à l'opération césarienne, parce qu'alors l'écrasement de la tête offrirait tout autant de danger. Mais, entre deux pouces et trois pouces et demi, il y a des degrés intermédiaires qui comportent l'application de différentes méthodes. Parmi ces méthodes sont comprises la version , l'application des crochets mousses et celle du forceps, dont nous avons déjà parlé; il y en a quatre autres encore qui nous restent à examiner, savoir : l'observation d'un régime capable d'empêcher le fœtus d'acquérir un développement considérable, la provocation de l'accouchement prématuré, la symphyséotomie et l'opération césarienne.

ARTICLE PREMIER