DE L'OPÉRATION CÉSARIENNE
L'opération césarienne consiste à pratiquer, aux parois de l'abdomen et de l'utérus, une ouverture à travers laquelle on tire le fœtus du corps de la mère.
L'origine de cette opération se perd dans la nuit des temps. Mais il paraît qu'on n'y eut d'abord recours que dans le cas de mort de la mère. Une loi romaine , qu'on rapporte à Nuraa Pompilius, ordonnait d'ouvrir les femmes qui mouraient enceintes, afin de conserver des citoyens à Rome. Pline nous apprend que Manlius et César vinrent ainsi au monde. Cet usage se conserva pendant tout le moyen âge; au xvue siècle encore, le gouvernement de Venise décréta des peines sévères contre les gens de l'art qui n'auraient pas opéré avec le même soin que pendant la vie de la femme supposée morte, et, au xviue, le roi de Sicile infligea la peine capitale aux médecins qui omettraient de soumettre à l'opération césarienne le corps des femmes mortes durant les derniers mois de la grossesse. Quant à la possibilité d'exécuter l'opération sur le vivant, Rousset, dont l'ouvrage parut en 1581, fut le premier qui osa la soutenir; mais la plupart des faits de ce genre qui remontent à une époque si éloignée, sont peu authentiques et encore moins concluans. Aujourd'hui on en connaît un assez grand nombre qui réunissent toutes les conditions nécessaires pour mériter créance; seulement il ne semble pas qu'on ait toutes les données indispensables pour apprécier convenablement la valeur intrinsèque de l'opération. Beaucoup de succès ont été proclamés, mais nous doutons que les in-
succès aient été enregistrés avec le même soin , et notre opinion est que si l'on connaissait aussi bien les uns que les autres, on trouverait une proportion bien moins encourageante encore que celle qui ressort des documens consignés dans les annales de l'art. En effet , quand on considère que l'opération a tant de fois échoué, en France et à l'étranger, entre les mains des hommes du plus grand mérite, on se demande comment elle aurait pu mieux réussir entre celles des gens ignorans, ou même totalement étrangers à l'art de guérir, qui, au dire des historiens, furent les premiers à la mettre en pratique. 'La gravité en est telle, que Dubois p'ère doutait qu'elle pût jamais avoir de succès, et disait que, dans les cas où l'on prétendait avoir réussi, il y avait probablement eu une rupture de l'utérus , à travers laquelle la tête de l'enfant était passée. Adopter cette opinion , ce serait pousser le scepticisme trop loin , car nous possédons des faits à l'abri de toute contestation, qui démontrent que l'opération a été faite heureusement, et qu'il y a même des personnes qui l'ont subie plusieurs fois. Mais bien qu'il ne soit plus permis aujourd'hui de nier la possibilité de sauver ainsi quelques femmes , ce n'en est pas moins une triste ressource, dont il faut être très sobre, et à laquelle on ne doit recourir qu'après avoir acquis la conviction qu'il n'y a aucun autre moyen de terminer l'accouchement.
Les circonstances qui nécessitent l'opération césarienne sont les suivantes :
1° Elle est indiquée quand la femme meurt dans les derniers temps de la grossesse, ou à une époque postérieure au terme de la viabilité du fœtus. Les théologiens ont pensé qu'il fallait y recourir à quelque époque que
la mère succombât, afin d'assurer au moins les bienfaits du baptême à son fruit; si la famille l'exigeait, on pourrait , dans le doute, se prêter à ses scrupules sans le moindre inconvénient. Mais nous pensons qu'il n'y a d'indication précise qu'à l'époque où l'enfant est viable. Au reste, quand la mère meurt, il doit être bien rare que la maladie qui l'entraîne au tombeau n'ait point également exercé son influence sur l'enfant. On ne serait fondé à conserver quelque espoir que dans le cas où la mort de la mère résulterait d'un accident; encore faudrait- il que l'événement fût récent, car tout porte à croire que c'est par erreur qu'on a parlé d'enfans vivans tirés du sein de leur mère plusieurs heures après la mort. Des faits malheureusement trop nombreux, rapportés par les auteurs, Vanswieten, Baudelocque et Peu entre autres , attestent que de graves méprises ont été commises dans de semblables circonstances, qu'on a pris des morts apparentes pour des morts réelles , que certaines femmes sont revenues à la vie au moment où l'on se disposait à leur ouvrir le ventre, et que quelques unes mêmes, qur n'étaient qu'en léthargie, ont succombé à l'opération intempestive qu'on leur avait fait subir. D'autres faits ont également prouvé que, dans les derniers temps de la vie, la nature se livre souvent à des efforts considérables pour terminer l'accouchement par les voies naturelles. Nous fûmes appelé un jour près d'une jeune femme qui mourut de la rougeole entre le septième et le huitième mois de la grossesse; ayant trouvé le col de l'utérus presque entièrement dilaté, nous fîmes l'extraction de l'enfant, mais il était mort. Dans tous les cas , si l'on était obligé de pratiquer l'opération césarienne chez une femme
privée de vie , il faudrait s'assurer préalablement de sa mort par tous les moyens qui sont aujourd'hui à la disposition du médecin, après quoi on agirait encore avec les mêmes précautions que pendant la vie, pour parer à l'éventualité d'une erreur dont les conséquences seraient affreuses.
2" Les autres cas qui réclament l'opération césarienne se rapportent aux vices de conformation du bassin ou à la présence de tumeurs développées dans l'épaisseur des parties molles , toutes les fois que les voies par lesquelles le fœtus doit être expulsé sont rétrécies ou obstruées au point de rendre la délivrance impossible par l'application du forceps , et la mutilation du fœtus présumé mort plus dangereuse pour la mère que ne le serait l'opération césarienne. Dans le cas particulier de tumeurs, il faudrait en outre qu'on eût reconnu l'impossibilité absolue, soit de les attaquer par l'instrument tranchant, soit d'en diminuer le volume par la ponction, ou enfin de les refouler au-dessus du détroit abdominal.
Il y a deux temps à distinguer par rapport à l'opération césarienne, celui de nécessité et celui d'élection. Le premier cas a lieu, quand la nature de l'obstacle à l'accouchement ayant été bien constatée, il survient des accidens, comme une hémorrhagie, des convulsions, etc., qui mettent dans l'obligation d'accélérer la délivrance de la femme. En toute autre circonstance, il ne faut jamais pratiquer l'opération avant le terme révolu de la grossesse, avant l'établissement du travail, ni même avant que celui-ci ne soit arrivé à son plus haut degré d'intensité; car si l'on agissait avant que les contractions utérines fussent établies , on cour-
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l'ait le risque de voir, après l'opération , l'utérus demeurer dans l'inaction, et la femme subir tous les dangers qui résultent de cette inertie ; en outre, l'écoulement des lochies ne pourrait avoir lieu. Il est donc essentiel d'attendre que la dilatation soit aussi avancée que possible.
Mais faut-il procéder à l'opération avant ou après la rupture de la poche des eaux? Les praticiens qui ont conseillé de n'agir qu'après l'écoulement des eaux alléguaient que par là on prévenait l'introduction de ces dernières dans la cavité abdominale. Cette considération est trop peu importante pour influer sur le parti qu'on doit prendre, car il est difficile qu'un épanchement ait lieu dans l'abdomen occupé par l'utérus distendu; d'ailleurs, la compression que les aides exercent sur les parties latérales du ventre y mettrait obstacle; et, quand bien même il s'effectuerait, un liquide de nature séreuse ne serait guère capable de provoquer des accidens graves dans le sac péritonéal. Nous pensons qu'il vaut mieux opérer avant que la poche soit rompue, parce que la distension de l'utérus est une circonstance favorable au retrait de ses parois après que les eaux se sont échappées par l'incision.
Les instrumens nécessaires pour l'opération consistent en quelques bistouris convexes sur leur tranchant et boutonnés, des pinces à ligature, des fils cirés, des aiguilles, des bandelettes de diachylon, des plumasseaux de charpie, des compresses, un bandage de corps, des éponges, du vinaigre, et de l'eau, tant froide que tiède.
Tous ces objets étant disposés, on couche la femme comme pour l'opérer d'une hernie étranglée , on la ii. -23
fait maintenir par des aides, et on se place au bord du lit.
Les diverses méthodes qu'on a proposées pour exécuter l'opération peuvent être rapportées à quatre : 1° celle de Levret , ou mieux de Rousset, qui consiste à inciser les parois abdominales parallèlement au bord externe de l'un des deux muscles droits, le gauche de préférence, à une égale distance de ces muscles et d'une autre ligne conduite de l'extrémité de la troisième fausse cote à l'épine supérieure de l'os des iles; 2° celle de Mauriceau, adoptée par Platner, Solayrès , Deleurye et Baudelocque, dans laquelle l'incision porte sur la ligne blanche ; 3° celle dite de Lauverjat , quoiqu'elle fût connue avant lui, qui consiste à faire une incision transversale depuis le bord externe du muscle droit jusqu'au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des iles; 4° enfin celle qui consiste à faire une incision parallèle au ligament de Poupart, depuis l'épine du pubis jusqu'audelà de l'épine iliaque antérieure et supérieure, à refouler le péritoine de la fosse iliaque jusque dans l'excavation pelvienne, à ouvrir la partie supérieure du vagin, et à mettre l'orifice de l'utérus en rapport avec la plaie du ventre , pour abandonner ensuite l'accouchement aux seuls efforts de la nature , ou aider cette dernière soit avec la main, soit avec le forceps.
La première de ces méthodes a plusieurs inconvéniens. Les trois plans musculaires, dont les fibres suivent des directions différentes, ne sont pas tous coupés suivant le même sens; ceux qui le sont obliquement ou en travers éprouvent une rétraction qui empêche ensuite la coaptation de toute l'épaisseur des bords de la
plaie, nécessaire à leur exacte réunion. On est exposé aussi à léser l'artère épigastrîque ou ses ramifications, d'où peut résulter une hémorrhagie assez considérable pour devenir inquiétante. Enfin l'axe longitudinal de l'utérus n'étant jamais parallèle à l'incision oblique du bas-ventre , on ne peut ouvrir ce viscère sans que la plupart de ses fibres ne soient coupées en travers ou obliquement, ce qui donne lieu à une plus grande rétraction de leur part, et à une cicatrice faible, exposant à des liernies consécutives : aussi la plupart des chirurgiens ont-ils abandonné cette méthode.
Dans celle qui porte le nom de Mauriceau, en fendant la ligne blanche, on évite les fibres musculaires, ainsi que les vaisseaux artériels d'un certain calibre; on incise l'utérus dans le sens de ses principales fibres, et l'on a la facilité d'établir le parallélisme entre la plaie de ce viscère et celle de l'abdomen , de sorte qu'il devient possible de reconnaître, soit à la vue, soit au toucher, ce qui se passe dans l'intérieur des organes, faculté dont on est privé lorsqu'on emploie le procédé de Levret. Cependant cette méthode n'est pas non plus exempte d'inconvéniens : elle expose à blesser la vessie, et la plaie est lente à se cicatriser.
Dans la méthode deLauverjat, comme l'incision est parallèle aux fibres du muscle transverse, on ne fait pour ainsi dire qu'écarter ces fibres. A la vérité , on incise celles du grand et du petit obliques; mais si l'on fait attention au lieu sur lequel porte l'instrument tranchant, on reconnaît que là elles sont presque parallèles aux fibres du transverse , de sorte qu'en réalité on les écarte plutôt qu'on ne les divise. Ensuite , pour qu'une hémorrhagie se déclarât , il faudrait que le hasard fît
rencontrer les branches anastomotiques de l'artère épigastrique avec les lombaires , et l'on a plus de chances d'e'viter ces vaisseaux en faisant l'incision parallèle à leur trajet qu'en lui donnant une direction perpendiculaire à la leur. La même remarque s'applique aux vaisseaux et aux nerfs utérins. Un autre avantage qu'on retire de ce procédé consiste en ce que, quand l'utérus est débarrassé du produit de la conception et revient sur lui-même , sa partie inférieure forme une sorte d'entonnoir dans lequel s'amassent les liquides provenant du suintement de la plaie , qui trouvent une issue facile par l'orifice du col. Cependant , malgré ces avantages , la plupart des chirurgiens rejettent la méthode de Lauverjat , et persistent à pratiquer l'incision de la ligne blanche , quelque peu de succès qu'ils en retirent.
Il faut louer l'intention de ceux qui ont voulu qu'on isolât le péritoine et les organes contenus dans son intérieur, pour en prévenir la lésion; mais on ne voit pas comment cette méthode serait exempte des accidens reprochés aux autres. L'arrachement du péritoine ne doit-il pas l'exposer à des inflammations tout aussi vives que celles qui résulteraient d'une incision faite avec méthode ? A la vérité , on n'a point à craindre d'épanchement dans l'abdomen; mais la méthode estelle réellement susceptible d'être mise en pratique? M. Baudelocque neveu, qui l'a tentée une fois, a échoué, et s'est vu forcé de revenir à l'opération césarienne proprement dite. D'ailleurs, qufgarantit qu'après avoir été soulevé, le péritoine ne serait pas déchiré lors du passage de la tête de l'enfant?
En supposant qu'on préférât l'incision de la ligne blanche, voici les précautions qu'il y aurait à prendre.
La première , sans laquelle on s'exposerait à blesser le ligament rond et la trompe, consiste à ramener l'utérus au centre de la cavité abdominale , et à l'y faire fixer par deux aides, qui appliquent leurs mains surles flancs de la femme. Levret conseillait de faire un gros pli à la peau avant de pratiquer l'incision; mais la distension des parois est telle qu'il n'y a pas moyen d'y parvenir. Peut-être vaudrait-il mieux ramener la peau du ventre de bas en haut avec le bord cubital de la main gauche , tandis que l'autre main conduirait le bistouri. L'incision doit avoir cinq à six pouces , et s'étendre, parallèlement à la ligne blanche, depuisTombilic jusqu'à deux pouces du pubis ; prolongée plus bas , elle pourrait intéresser la vessie. Les tégumens étant coupés , on divise couche par couche les plans aponévrotiques de la ligne blanche, jusqu'au péritoine. On pratique alors à cette membrane une petite ouverture dans laquelle on plonge le doigt indicateur gauche, dont la face palmaire, garnie d'un bistouri boutonné, sert à agrandir l'incision et à lui donner les mêmes dimensions qu'à celle de la peau. L'utérus se trouve alors à découvert : il s'agit de l'ouvrir. Nous pensons que cette partie de l'opération doit être exécutée en deux temps. Dans le premier , on pratique une incision longitudinale qui n'intéresse qu'à peu près la moitié de l'épaisseur des parois de l'organe; dans le second, on divise peu à peu le reste de cette épaisseur, jusqu'à ce qu'on arrive , soit aux membranes de l'œuf, soit au placenta , qu'on reconnaît , les premières à leur transparence, le second à son aspect particulier. Alors on refoule ces parties avec le petit doigt, et l'on quitte le bistouri convexe pour en prendre un autre boutonné, à l'aide duquel on in-
cise la paroi utérine de bas en haut, dans toute l'étendue qu'on veut donner à l'ouverture ; quand on rencontre le placenta, il ne faut pas l'inciser, ainsi que le précepte en a été donné ; on doit le décoller vers l'un de ses cotés, pour arriver aux membranes. Une fois que celles-ci sont à découvert , il n'y a plus qu'à les rompre et procéder à l'extraction de l'enfant.
Aucun précepte ne peut être donné pour ce qui concerne cette extraction. L'opérateur s'y prend de la manière qu'il juge la plus convenable. Si le dos se présentait , on placerait deux doigts sous le corps , de manière à faire sortir simultanément les fesses et les épaules , et en dernier lieu la tête. Si c'était celle-ci qui se présentât, on pourrait passer le doigt sous le cou. L'extraction offre rarement des difficultés, à moins que l'incision ne soit trop petite , cas dans lequel , la rétraction de l'utérus sur lui-même mettant obstacle à la sortie de la tête , il faudrait introduire deux doigts parla partie supérieure de la plaie , accrocher le menton ou la mâchoire , faire exécuter à la tête un mouvement de bascule de haut en bas, et la dégager. Quelques personnes ont conseillé de s'aider alors du forceps ; mais nous ne pensons pas que cela soit jamais nécessaire.
Quand on a extrait l'enfant, il reste encore à s'occuper de la délivrance. On ne doit pas se fier à la nature pour l'expulsion du placenta. Si donc cette masse n'avait point été détachée par l'effet de la rétraction des fibres utérines, on glisserait la main entre elle et la paroi antérieure de l'.organe , afin de la séparer et de l'amener en dehors.
L'opération terminée, on passe deux doigts dans le
col de l'utérus , à travers la plaie , et deux autres dans le vagin, à travers la vulve, pour s'assurer que les communications sont parfaitement libres; puis on procède au pansement. On a prétendu qu'il fallait coucher la femme sur le dos , et abandonner la plaie à ellemême. Ce précepte ne serait bon qu'autant qu'on aurait eu recours à la méthode de Lauverjat; encore même alors vaudrait-il mieux lui tenir les jambes dans un état de demi-flexion , au moyen d'un coussin , et lui fléchir en même temps le haut du corps sur le bassin , position qui pourrait suffire pour rapprocher les lèvres de la plaie. Si l'on avait opéré sur la ligne blanche, il serait préférable que la malade restât couchée tout de son long, afin de tendre et de rapprocher les lèvres de l'incision. Sabatier rejetait toute espèce de suture, et voulait qu'on se contentât de bandelettes agglutinatives ; mais, l'action de ces bandelettes ne portant que sur les tégumens, les parties sous-jacentesne se réunissent pas d'une manière complète , et la femme demeure exposée à tous les inconvéniens de l'éventration. 11 convient donc de pratiquer deux ou trois points de suture enchevillée, en ayant soin de laisser, vers la partie inférieure, un espace libre pour l'écoulement des liquides qui s'échappent de l'abdomen. On place ensuite des bandelettes agglutinatives, puis des gâteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps médiocrement serré. Le régime doit être sévère , comme celui qu'on prescrit à la suite de toutes les grandes opérations chirurgicales. Il peut y avoir quelquefois nécessité de recourir aux émissions sanguines, générales ou locales, plus ou moins répétées suivant la gravité des accidens qui surviennent et la constitution du sujet.
3t>0 TRAITA DES ACCOUCHEMEIfS.
On a proposé d'engager la femme à nourrir son enfant, afin que le mouvement fluxionnaire vers les mamelles diminuât l'intensité des accidens inflammatoires du coté de l'abdomen. Tout en reconnaissant le fondement des considérations physiologiques sur lesquelles ce précepte repose , nous ne pensons pas qu'on doive le suivre. L'obligation de se mettre sur son séant et l'action de l'enfant sur le sein suffisent quelquefois pour déterminer des coliques chez la femme qui vient d'accoucher; combien plus d'influence encore ne pourraient-elles pas avoir chez celle qui vient de subir une des plus graves opérations de la chirurgie ! Nous croyons donc que si l'on jugeait utile de déterminer une fluxion vers les glandes mammaires, il vaudrait mieux recourir à des moyens artificiels , comme les pompes , les ventouses , ou la succion exercée , soit à l'aide d'une pompe , soit par de jeunes chiens.
