DES GROSSESSES EXT R A- UT ÉRINES

Les grossesses extra-utérines sont , comme leur nom l'indique , celles dans lesquelles le produit de la conception se développe en dehors de la cavité utérine. Nous avons dit , dans le premier volume , qu'on en admet plusieurs espèces, désignées sous le nom d'ovarienne , abdominale, tubaire , utéro-tubaire et interstitielle, suivant que ce développement a lieu , soit dans l'ovaire , l'abdomen , la trompe , ou la trompe et l'utérus à la fois , soit dans l'épaisseur même des parois utérines.

La grossesse ovarienne serait assez commune si l'on en jugeait d'après les faits qui ont été enregistrés sous ce nom dans les annales de l'art. Cependant quelques modernes la révoquent en doute , disant que, dans les cas qui y ont été rapportés , il y avait tout simplement grossesse abdominale avec développement du germe à la surface et non dans l'intérieur de l'ovaire.

La grossesse abdominale peut être primitive ou secondaire. On la dit primitive quand le produit de la conception , au lieu d'être saisi par la trompe , tombe dans la cavité abdominale, et s'y développe; elle prend l'épithète de secondaire lorsque ce produit, ayant acquis un certain degré d'accroissement dans la trompe, ou même dans l'utérus, passe dans la cavité péritonéale , après une rupture accidentelle des parois de l'organe qui lui avait servi jusqu'alors de domicile , et , comme dans le cas précédent , y provo-

que une sorte d'inflammation circonscrite dont le résultat est la production d'un kyste qui l'enveloppe et la protège.

La grossesse tubaire est la plus commune de toutes. Elle offre d'assez nombreuses variétés ; car non seulement l'œuf peut s'être fixé sur un point quelconque du conduit compris entre l'orifice abdominal et l'ouverture utérine de la trompe; mais encore il peut s'être développé en partie dans la trompe et en partie dans l'utérus, ou même simultanément dans l'abdomen, la trompe et l'utérus.

Quant à la grossesse interstitielle , celle qui a lieu dans l'épaisseur même des couches charnues de l'utérus, on n'en connaît qu'un petit nombre d'exemples. Plusieurs anciens accoucheurs paraissent l'avoir observée ; mais ils n'ont fait que l'indiquer d'une manière vague , et ce sont les travaux des modernes , de M. Breschet surtout, qui l'ont signalée à l'attention.

Une obscurité profonde enveloppe les causes des grossesses extra-utérines. On a prétendu qu'une vive commotion morale éprouvée par la femme au moment même de la copulation , ou une violence extérieure ressentie par elle peu de temps après le coït fécondant, pouvait troubler l'action de l'organe destiné à saisir l'ovule et à le transporter dans l'utérus. Quand bien même cette théorie ne présenterait pas de grandes difficultés, elle ne saurait rendre raison de toutes les grossesses extra-utérines; elle ne s'appliquerait qu'à celles qu'on appelle primitives , et les secondaires , celles principalement qui résultent d'une rupture de l'utérus à une époque peu avancée de la vraie grossesse, réclameraient une autre explication. Le plus sage parti

à prendre est donc d'avouer franchement notre ignorance complète à cet égard.

11 est très difficile , pour ne pas dire impossible , de reconnaître une grossesse extra-utérine durant les premiers mois. On a prétendu que les règles ne discontinuaient pas de couler, que la femme n'était point sujette à des vomissemens , que la sécrétion laiteuse ne s'établissait pas dans les mamelles. Mais ces prétendus caractères distinct ifs sont tous illusoires. Tantôt les menstrues persistent, et tantôt elles cessent de couler; les mêmes variations s'observent relativement à la sécrétion du lait, et l'on a vu des femmes éprouver des vomissemens continuels depuis le commencement jusqu'à la fin. D'un autre côté, certaines femmes continuent d'avoir un écoulement de sang pendant les trois ou quatre premiers mois d'une grossesse utérine , et il y en a beaucoup aussi qui ne vomissent à aucune époque de cette dernière, qui ne présentent pas non plus la moindre apparence de lait dans leurs mamelles. Ce qui mérite toutefois d'être noté, c'est qu'il se rencontre quelquefois une douleur fixe, constante et circonscrite, dans un point quelconque de la cavité abdominale, par exemple, à l'aine ou à la région ombilicale; c'est aussi que la femme conserve l'aptitude à être fécondée de nouveau et à devenir grosse d'un nouvel enfant contenu dans l'utérus. Le ventre se développe d'une manière plus ou moins irrégulière , et , dans beaucoup de cas , on y sent deux tumeurs distinctes, formées, l'une par le kyste anormal , l'autre par l'utérus. Le toucher fait connaître que ce dernier organe est vide, et assez souvent qu'il n'a pas conservé sa position habituelle, que la tumeur l'a plus ou moins refoulé contre une des pa-

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rois du bassin. En explorant l'abdomen avec la main, il semble quelquefois que le fœtus soit situé plus près de la superficie qu'à l'ordinaire, et qu'on discerne plus aisément ses mouvemens actifs, qui sont en même temps plus douloureux pour la mère.

Rien n'est plus variable que la durée des grossesses extra-utérines. Elle peut être de quelques semaines seulement, ou se prolonger un grand nombre d'années. On cite des femmes chez lesquelles elle a été de vingt-cinq, trente , et même jusqu'à quarante-six ans ; mais , dans la plupart des cas , elle n'atteint pas le cinquième mois. Sous ce rapport , on a classé les grossesses extra-utérines de la manière suivante : les interstitielles, les tubaires , les ovariennes et les abdominales. D'après cet ordre, qui a été déduit plutôt de vues théoriques que de l'observation directe , les interstitielles seraient les plus courtes, et les abdominales celles qui peuvent se prolonger le plus.

On a remarqué que, dans celles qui parcourent toutes les phases de la grossesse ordinaire , et dont on possède divers exemples , il se déclarait , vers la fin , une espèce de travail, caractérisé par des douleurs intermittentes, parfois assez vives , un commencement de dilatation du col, l'écoulement d'un liquide muqueux ou sanguinolent , et des contractions véritables de l'utérus. On a même vu ces phénomènes se reproduire à des époques fixes ou irrégulières, dans des circonstances où la grossesse durait des années entières. Mais il s'en faut de beaucoup qu'on puisse les considérer comme constans.

La terminaison la plus ordinaire des grossesses extrautérines est la rupture du kyste qui remplit l'office

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de l'utirus à l'égard du fœtus. Tantôt cette rupture a lieu d'une manière subite, à la suite d'un coup, d'une chute, d'un effort; tantôt elle s'opère d'une manière lente et graduelle. De ces deux cas, le premier rentre parfaitement dans celui des ruptures de l'utérus, dont il offre tous les phénomènes et entraîne toutes les conséquences , une hémorrhagie rapidement mortelle ou une péritonite violente , qui peut , quand elle n'enlève pas la mère, donner lieu à la formation d'un nouveau kyste , et amener ainsi des résultats consécutifs analogues à ceux qu'on observe dans le second cas. Celui-ci, bien que très grave aussi, est cependant plus favorable, en ce qu'il procure plus de chances pour la formation , soit d'un abcès qui laisse quelque espoir de sauver la malade , soit d'un kyste secondaire dans l'intérieur duquel le produit de la conception subit des altérations diverses , comme il arrive dans l'autre mode de terminaison dont nous allons parler.

Ce mode consiste en ce que le fœtus, frappé de mort, soit par défaut de nutrition , soit par l'effet de l'inflammation des parties qui l'ont momentanément protégé, se durcit, se momifie en quelque sorte, ou passe à l'état de gras de cadavre ; toutes les parties liquides sont alors résorbées, et le kyste, resserré sur luimême , devient peu à peu une tumeur solide et fibreuse , qui peut rester indéfiniment dans l'abdomen sans compromettre les jours de la femme. Quelquefois cependant ce kyste se transforme en un véritable foyer de pus, au milieu duquel le fœtus se putréfie, et dont le contenu se fraie graduellement une issue , soit dans la cavité péritonéale , soit dans un viscère creux , comme l'intestin ou la vessie, soit même immédiatement au-»

dehors, entraînant avec lui, à des intervalles plus ou moins rapprochés , des débris du corps de l'enfant. Dans certaines circonstances enfin , le sac fait place à un kyste rempli de liquide non purulent , épais ou limpide , jaune , brun ou rougeâtre , au milieu duquel flottent des résidus plus ou moins considérables du fœtus. De ces trois cas , le premier est évidemment le plus favorable , et c'est à lui qu'on doit rapporter toutes les grossessesextra-utérines qui ont duré un grand nombre d'années. Le troisième, beaucoup plus rare, peut également offrir des chances de salut à la femme. Mais le second est fort grave ; le plus ordinairement la mère succombe , dans un laps de temps très variable , aux progrès de l'inflammation, aux fusées purulentes qui se portent en tous sens, à la fièvre hectique, qui ne peut guère manquer d'être la conséquence de pareils désordres. On a vu néanmoins , dans quelques cas trop rares, l'abcès se vider peu à peu de tout son contenu, expulsé par le vomissement , par les selles , ou par une ouverture extérieure, et finir par se cicatriser, ou du moins se réduire aux simples proportions d'un trajet fistuleux. On connaît quelques exemples de fœtus dont les débris ont ainsi passé dans la vessie , où. ils sont devenus des noyaux de calculs que l'art est parvenu à extraire avec succès.

Les secours à administrer se réduisent malheureusement à bien peu de chose. Avant la rupture du kyste, eût-on même la certitude d'une grossesse extra-utérine, il serait plus qu'imprudent de rien tenter, car on ne peut entreprendre une opération grave au hasard, et ici on ne saurait jamais au juste sur quelles parties on aurait à agir, Mais7 après la rupture du kyste, si l'on était

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appelé à une époque très rappochée de l'événement , la gastrotomie semblerait devoir être tentée; du moins laisserait-elle plus d'espoir de conserver la mère qu'on n'en peut avoir en l'abandonnant aux seules ressources de la nature , et l'on sait aujourd'hui qu'elle a été pratiquée quelquefois avec succès , qu'elle a préservé les jours, tantôt de la femme seule ou de l'enfant seul, tantôt de l'un et de l'autre. Le danger de l'hémorrhairie après la délivrance , qui l'avait fait rejeter par Levret et Sabatier , a été manifestement exagéré. Dans tous les cas, les chances ne pourraient être pires que celles de l'opération césarienne, qu'on ne craint cependant pas de prescrire. S'il était question d'un kyste dont le contenu manifestât de la tendance à se faire jour audehors , on pourrait en favoriser la déplétion par des débridemens méthodiques, en observant toutes les précautions qui sont d'usage dans les abcès à vaste foyer, compliqués de clapiers et de trajets fistuleux.