CHAPITRE II

DE l'àVORTEMENT.

L'avortement est l'expulsion prématurée du produit delà conception.

Les auteurs ont donné différens noms à cette expulsion , suivant l'époque à laquelle elle arrive. Aristote l'appelait ejfluxioii quand elle a lieu avant le septième jour de la conception, et avortement lorsqu'elle s'effectue du septième au quarantième jour. Cette distinction n'est plus admise aujourd'hui, et l'on dit qu'il y a avortement toutes les fois que le fœtus sort de la matrice avant d'être arrivé au terme de sa viabilité. Les per^

sonnes étrangères à la médecine le nomment fausse couche quand il survient d'une manière spontanée, c'est-à-dire sans cause appréciable, et blessure lorsqu'il succède à une violence extérieure , à un accident.

Les deux ou trois premiers mois de la grossesse sont ceux pendant lesquels • l'avortement est le plus commun. Cette fréquence dépend de ce que les connexions entre l'œuf et l'utérus ne commencent à acquérir quelque consistance qu'après le troisième mois.

Divers auteurs ont dit qu'il y a plus de fœtus abortifs du sexe féminin que du sexe masculin. L'opinion contraire, répandue parmi le vulgaire, est une erreur qu'on doit attribuer à la ressemblance qui, dans les petits embryons, existe entre les organes de l'un et de l'autre sexe, sous le point de vue de la configuration. Le sexe féminin l'emporte d'autant plus sur l'autre, que l'avortement a lieu plus près du terme de la conception.

Les causes de l'avortement peuvent être distinguées en efficientes et déterminantes.

Comme dans l'accouchement, ce sont les contractions utérines, aidées des efforts musculaires de la femme , qui constituent la cause efficiente.

Quant aux causes déterminantes, on en a fait deux catégories, suivant qu'elles sont ou prédisposantes ou occasionnelles.

Les causes prédisposantes jouent un si grand rôle , par rapport à l'avortement, que, dans une multitude de cas, celui-ci ne saurait avoir lieu sans elles. Ainsi, pour que certaines femmes fassent une fausse couche , il suffit qu'elles soient frappées d'une odeur pénétrante , qu'elles lèvent les bras , parfois même seulement

qu'elles descendent du lit , tandis que , chez d'autres, les plus graves accidens ne parviennent point à produire le même effet; Mauriceau , par exemple, cite une femme enceinte de sept mois qui se cassa le bras en tombant du troisième étage de la maison qu'elle habitait, et dont la grossesse n'en suivit pas moins son cours plein et entier.

Les causes prédisposantes se rapportent à l'état général de la femme , à celui de l'utérus ou à celui de l'œuf.

Il est d'observation générale que les femmes pléthoriques, irritables, nerveuses, hystériques, lymphatiques , faibles et maladives , avortent plus fréquemment que les autres. La même remarque a été faite à l'égard de celles qui ont beaucoup d'embonpoint , quand toutefois elles ne sont pas frappées de stérilité.

La rigidité des fibres de l'utérus, en mettant obstacle à la distension du viscère , prédispose à l'avortement. Du moins, l'admission de cette cause explique-t-elle le phénomène offert par certaines femmes, qui, après plusieurs fausses couches , de plus en plus éloignées du moment de la conception, finissent par conduire leur grossesse à peu près jusqu'au terme ordinaire. On dirait que, chez elles, l'utérus a besoin de s'essayer en quelque sorte , et qu'il ne peut arriver que peu à peu au degré de flexibilité qui lui permet de prendre un complet développement. Chez d'autres femmes, l'avortement dépend de la faiblesse ou de la laxité trop grande, congéniale ou acquise , du col de l'organe , d'une phlegmasie aiguë ou chronique survenue pendant le cours de la grossesse, mais surtout , et le plus souvent, d'une lésion organique de l'utérus ou de ses annexes, par exemple d'une n. 24

tumeur squirrheuse ou autre. Sous ce dernier rapport, il est cligne de remarque que les tumeurs du col utérin entraînent presque toujours l'avortement, tandis que celles de l'intérieur de l'organe permettent souvent à la grossesse d'atteindre son dernier terme. En somme, on peut résumer cette catégorie de causes en disant qu'elle embrasse tout ce qui est susceptible de gêner le développement complet et facile de l'utérus.

Les causes inhérentes à l'œuf sont nombreuses; mais nous n'avons aucun moyen de les reconnaître d'avance, et nous ne parvenons à les constater qu'après l'expulsion. Ce sont la faiblesse du produit de la génération, son état de mort, ses maladies, celles du placenta ou des membranes, la brièveté extrême du cordon , et son enroulement autour du fœtus ou sa torsion sur luimême , qui portent atteinte à la vie du nouvel être, soit en le soumettant à une forte constriction, soit en empêchant le sang de la mère d'affluer vers lui.

On compte également un grand nombre de causes occasionnelles. Les unes agissent sur l'économie entière, tandis que les autres exercent une influence purement locale.

Parmi les premières, nous citerons les maladies aiguës qui surviennent pendant le cours de la grossesse, les fièvres de toute espèce , les affections des organes thoraciques, des viscères abdominaux et de la peau, la syphilis , certaines influences épidémiques signalées par les anciens observateurs, et dont le choléra a fourni naguère encore un exemple, enfin l'habitude et l'hérédité. A l'égard de ces deux dernières circonstances, on sait qu'une femme qui a déjà eu des fausses couches est par cela même prédisposée à en éprouver encore. Quant

à l'hérédité, elle ne peut jouer de rôle qu'en ce qui concerne la transmission de certaines constitutions ou dispositions organiques favorables à la manifestation de l'accident. Il faut encore ranger ici diverses médications trop souvent employées dans des vues criminelles, comme les emménagogues , les purgatifs drastiques et les excitans de toutes sortes. A la vérité, ces moyens échouent fort souvent quant au but principal; mais ils compromettent presque toujours la santé et fréquemment même l'existence de celles qui y ont recours.

Enfin, cette catégorie embrasse également les causes morales, la frayeur, le chagrin, la colère, et toutes les passions qui portent une brusque et profonde atteinte au mode normal de la circulation.

A l'égard des causes dont l'influence ne s'exerce que d'une manière locale, elles n'en ont pas moins une très grande portée. Ici se rapportent les coups, les chutes, l'exercice du cheval, l'abus de la danse, et celui surtout du coït , qui devient la source de plus d'une fuftsse couche dans les jeunes ménages, principalement* chez les femmes atteintes d'un abaissement de l'utérus. On doit encore plaeer ici les maladies de la vessie et du rectum, à cause de l'excitation qu'elles communiquent fréquemment à l'utérus.

Les phénomènes de l'avortement varient suivant que le contenu de l'utérus est expulsé en totalité ou en partie seulement. Quelquefois l'œuf sort entier; c'est même ce qui arrive en général jusqu'au commencement du troisième mois, époque après laquelle le volume du produit de la conception ne permet ordinairement pas qu'il en soit ainsi, bien que les auteurs, surtout parmi les modernes ; citent plusieurs exem-

pies du contraire. Quand les membranes se déchirent, l'expulsion du placenta n'a lieu, dans la majeure partie des cas, qu'après celle du fœtus; mais on l'a vue aussi précéder cette dernière. Dans certaines circonstances , les membranes , après leur rupture et la sortie du germe, conservent des connexions vasculaires avec la face interne de l'utérus , et continuent de se développer, d'où résultent des moles de diverse espèce. Dans d'autres , où elles ne se rompent pas , le fœtus subit une atrophie qui le réduit aux dimensions d'un embryon de quatre ou cinq semaines , bien que la femme soit enceinte de plusieurs mois; cette" atrophie va même parfois, sans qu'on puisse trop s'expliquer comment, jusqu'à le faire disparaître complètement, de manière qu'il ne reste plus que ses annexes , qui même fréquemment se transforment en une véritable môle hydatiforme ou autre. Enfin, le fœtus, quoique frappé de mort, peut demeurer dans l'utérus pendant un laps de temps plus ou moins long , et alors il y subit des altérations variables , suivant que l'œuf demeure ou non à l'état d'intégrité : dans le premier cas , il éprouve une transformation plus ou moins analogue à celle des substances animales qui sont demeurées long-temps dans l'eau; dans le second, la décomposition s'empare de lui; il survient une fièvre grave, et l'on observe un écoulement , parles parties génitales de la mère , de liquide fétide entraînant des lambeaux putréfiés.

Lorsque l'avortement a lieu durant les premiers jours de la grossesse , les phénomènes qu'il provoque n'ont, en général, rien de bien remarquable, et ils diffèrent à peine de ceux qui accompagnent la menstruation difficile. La plupart des femmes croient alors n'avoir éprouvé

qu'un retard dans leurs règles , et elles prennent pour un caillot l'œuf qui sort, entier ou déchiré, au milieu d'une masse de sang plus ou moins liquide. A une époque plus avancée de la gestation , les symptômes sont plus marqués; mais tantôt on n'observe guère que ceux qui indiquent l'imminence d'un accouchement ordinaire , et tantôt on rencontre un certain cortège de phénomènes précurseurs, comme frissons, suivis de chaleur, défaut d'appétit, soif, lassitudes spontanées, pâleur, tristesse, abattement, tuméfaction et lividité des paupières , pesanteur vers l'anus et la vulve, douleurs dans les lombes, fausses envies d'uriner, affaissement et flaccidité des mamelles. Au bout de quelque temps , les douleurs deviennent de plus en plus rapprochées, elles se dirigent de l'ombilic vers le coccyx , et prennent peu à peu les caractères de vraies contractions utérines; un écoulement sanieux , puis sanguinolent, et enfin sanguin , s'établit par les parties génitales; le col de l'utérus, s'entr'ouvre et se dilate de plus en plus , à mesure que les douleurs deviennent plus rapprochées ; les membranes font saillie à travers l'orifice , puis elles s'y engagent et se rompent; les eaux de l'amnios s'écoulent, et le fœtus est expulsé, bientôt suivi du placenta , dont cependant la sortie se fait quelquefois attendre plus ou moins long-temps. Il faut noter néanmoins que tous ces phénomènes, l'écoulement du liquide amniotique excepté , peuvent exister sans que l'avortement ait lieu, de sorte qu'on doit toujours apporter une grande circonspection dans le diagnostic, surtout lorsqu'on n'a pu reconnaître d'une manière certaine la mort du fœtus.

Eu égard à l'enfant , le pronostic de l'avortement est

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toujours funeste , puisque l'expulsion arrive à une époque où le produit de la conception n'est point encore apte à vivre hors du sein de sa mère. Quant à ce qui concerne la mère, il varie suivant les circonstances. Dans le monde, on croit l'avortement plus dangereux que l'accouchement; cette opinion est le plus souvent erronée , si on la considère d'une manière absolue; mais elle a quelque fondement , en ce sens que les causes auxquelles une fausse couche se rattache sont fréquemment des affections fâcheuses. Les moins dangereux de tous les avorlemens sont ceux qui dépendent d'une maladie du fœtus ou de ses annexes, et les plus graves , ceux qui reconnaissent une violence extérieure , ceux surtout qui résultent de manœuvres criminelles. Ceux qui surviennent pendant le cours d'une inflammation aiguë d'un viscère important ou de la peau, se terminent presque toujours d'une manière funeste. Ces deux derniers cas exceptés, le degré de gravité est généralement proportionné au plus ou moins de progrès que la grossesse a faits, c'est-à-dire au développement qu'ont acquis les vaisseaux de l'utérus et du placenta.

Prévenir l'avortement, favoriser l'expulsion du contenu de l'utérus quand elle est devenue inévitable, et obvier aux accidents qui peuvent éclater, telles sont les indications à remplir.

Le traitement préservatif consiste à faire cesser ou du moins à atténuer autant que possible l'influence des auses occasionnelles. Il doit donc varier selon les circonstances. La femme est-elle débile, on lui prescrit le repos, un régime substantiel, des amers, des préparations ferrugineuses. Si elle est pléthorique,

c'est à la saignée du bras, aux rafraîchissans,à une alimentation peu succulente, et aux boissons aqueuses, qu'on doit recourir. Les mêmes moyens, plus les bains tièdes, sont indiqués quand l'utérus pèche par excès d'irritabilité des fibres de son corps. Lorsqu'au contraire il y a faiblesse et laxité du col. on emploie les bains froids, les eaux minérales froides, les injections fraîches dans le vagin, en recommandant toutefois de pousser celles-ci avec ménagement , précaution sans laquelle elles pourraient déterminer l'accident qu'on cherche à prévenir. Si la femme a déjà eu plusieurs fausses couches l'une après l'autre, il faut redoubler d'attention, surtout à l'époque où l'écoulement menstruel s'opérait avant la grossesse, et à celle où les précédens avortemens ont eu lieu; en pareil cas, la personne doit éviter toute fatigue, tout effort violent, et le mieux même pour elle est de s'assujettir à garder une situation horizontale jusqu'à ce que l'utérus commence à s'élever au-dessus du détroit supérieur; s'il survenait de la chaleur et de la douleur à l'hypogastre, on pratiquerait une saignée suffisante pour diminuer la congestion utérine , mais assez modérée pour ne pas causer une débilitation qui agirait en sens inverse du but qu'on se propose d'atteindre.

Le public croit qu'on ne doit pas tirer de sang avant le quatrième mois de la grossesse, et que toute saignée faite avant cette époque entraîne l'avortement. Cette opinion est erronée,commelesont toujours en médecine les propositions absolues. Il n'y a point de règle générale à établir relativement à la saignée; elle convient à certaines femmes et nuit à d'autres. A celles-ci on peut tirer du sang en tout temps, à celles-là on ne le peut

qu'au commencement ou vers la fin de la gestation ; ici une seule saignée suffit , là il en faat un grand nombre. Mauriceau cite deux femmes dont les époux étaient médecins , et qui furent saignées , l'une quarante-huit, l'autre quatre-vingts fois, pendant le cours de la grossesse, qui n'en vint pas moins à terme. C'est donc d'après la constitution du sujet et les indications de chaque cas particulier qu'on doit se guider. La saignée du bras est celle qu'on emploie dans la très grande majorité des cas; cependant celle du pied est quelquefois nécessaire, et Levret n'a pas craint de la conseiller. Quant aux sangsues à la vulve , la prudence veut qu'on s'en abstienne.

Les réflexions que nous venons de faire par rapport à la saignée s'appliquent également aux bains. Ces derniers ne conviennent point à toutes les femmes , et trop répétés ils pourraient nuire dans les cas mêmes où. ils sont le plus formellement indiqués.

Quant aux purgatifs, on doit s'en abstenir autant que possible , ou du moins , s'il devient nécessaire d'y recourir, n'employer que les plus doux, les moins irritans de tous. Il importe beaucoup d'entretenir le ventre libre , et d'éviter l'accumulation des matières fécales dans le gros intestin, où leur présence deviendrait une cause d'irritation qui pourrait réagir d'une manière fâcheuse sur l'utérus. Mais on obtient ces résultats avec les lavemens simples , auxquels on ajoute quelquefois utilement une ou deux cuillerées d'huile.

Si , malgré toutes les précautions qu'on a prises , l'avortement n'en devient pas moins imminent , si la femme est prise tout-à-coup de petits frissons et de douleurs dans le bas-ventre, qu'il se manifeste un com-

mencement de contractions utérines, et qu'un écoulement muqueux , même sanguinolent, ait lieu par la vulve, il ne faut point encore perdre l'espoir de conserver la grossesse. La saignée ne conviendrait alors que chez un sujet robuste , pléthorique , dont le pouls offrirait de la plénitude et de la fréquence. Mais le plus souvent il s'agit de femmes grêles et nerveuses, chez lesquelles les émissions sanguines seraient contre-indiquées. Les moyens à mettre en usage en pareil cas consistent à faire coucher la malade aussi horizontalement que possible , à lui donner de petits lavemens laudanisés, et à lui administrer une potion calmante; par la, on parvient souvent à arrêter les contractions utérines.

Mais si le col de l'utérus s'efface de plus en plus, qu'il y ait un commencement de dilatation , et que déjà l'œuf soit accessible au doigt, il ne reste plus aucun moyen d'empêcher l'avortement , et tout ce qu'on peut espérer , c'est de le retarder. Toutes les fois que l'hémorrhagie n'est pas assez abondante pour inspirer des inquiétudes, on se borne à observer la marche de la nature, et on abandonne l'expulsion de l'œuf à ses seuls efforts. Il faut bien se garder de suivre le précepte des praticiens qui ont conseillé de rompre les membranes, car ce serait un moyen infaillible de ralentir le travail et de le rendre plus dangereux , à cause des difficultés que l'titérus pourrait avoir à se débarrasser des annexes et du fœtus, après avoir provoqué la sortie de ce dernier. C'est toujours une circonstance très favorable que l'œuf sorte entier, comme nous avons dit qu'il arrive d'ordinaire pendant les premiers mois de la grossesse.

Quand l'énergie des contractions utérines a déter-

miné la rupture des membranes, l'écoulement du liquide amniotique et la sortie du fœtus, tout n'est pas encore terminé pour cela. Au bout d'un laps de temps plus ou moins long , le sang reparaît, et l'hémorrliagie dure tant que le délivre reste engagé dans l'utérus. Quelques auteurs conseillent alors de pratiquer le toucher , et lorsque le doigt découvre une partie du placenta, ou des membranes, d'exercer dessus des tractions ; mais il faut bien se garder d'agir ainsi , car on ne ferait qu'accroître l'hémorrliagie. On attend donc la dilatation spontanée du col , ou bien on cherche à la déterminer. Si la femme perdait beaucoup de sang, on aurait recours au tamponnement , ou à l'introduction d'une tranche de citron dans le col. L'hémorrliagie arrêtée, on pourrait glisser le doigt dans l'utérus, et l'y promener, afin de détacher le placenta; mais, pour peu que cette manœuvre présentât des difficultés, il faudrait attendre, et se renfermer dans le rôle d'observateur.

Les choses ne sont point aussi simples quand la grossesse est avancée. La conduite à tenir en pareil cas di&ere peu de celle qu'on doit suivre dans l'accouchement à terme. Alors il faut toujours tamponner s'il survient une hémorrhagie copieuse, et se conformer d'ailleurs aux autres règles que nous avons tracées en parlant de cet accident dans l'accouchement au neuvième mois. Quand le sang coule peu abondamment , on prescrit le repos, et l'on exerce une surveillance active. L'expulsion du placenta se fait quelquefois attendre long-temps; nous l'avons vue n'avoir lieu qu'au dix-septième jour. C'est à tort qu'on a supposé que cet organe était résorbé dans certaines circonstances; mais il lui arrive parfois de tomber en putréfaction et de se

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détacher par lambeaux, qui sortent avec les lochies. Le seigle ergoté a été conseillé en pareil cas; ce moyen est plus nuisible qu'utile; nous n'avons jamais eu à nous féliciter des résultats de son action.