ET SUR LE PASSAGE DE L'EKFAXT A TRAVERS CETTE PARTIE

Lues dans la séance de l'Académie royale de Médecine du 1er juin 1830.

Par M. le professeur MOREA.U.

La cloison musculo-membraneuse qui termine inférieurement le bassin, qui sépare la vulve de l'anus, est sujette, dans le dernier temps de l'accouchement, à des lésions plus ou moins étendues.

Les simples déchirures du périnée sont trop fréquentes et trop peu graves , lorsqu'elles n'intéressent pas le sphincter de l'anus ou l'intestin rectum, pour que je veuille en entretenir l'Académie : mais il est une autre espèce de lésion beaucoup plus rare, dans laquelle l'enfant et ses annexes passent à travers le périnée, en laissant intacts la commissure postérieure de la vulve et l'anus. Cette espèce de lésion , que je désignerai sous le nom de perforation du périnée , pour la distinguer des simples déchirures, mérite, je pense, de fixer l'attention des pratitiens , d'autant plus que les causes de cet

(1) Extrait de la Revue médicale, juin 1830.

PERFORATION IUJ PÉRINÉE. 463

accident me paraissent avoir été méconnues ou mal appréciées.

Au premier abord on conçoit difficilement comment une partie qui n'a ordinairement que dix-huit lignes d'étendue puisse se prêter à une ampîiation suffisante pour permettre le passage d'un corps aussi volumineux que l'est celui d'un enfant naissant : mais avant de chercher à expliquer comment la chose arrive, commençons par exposer des faits.

Je rapporterai, 1° une observation tirée de la pratique de M. Evrat, et que j'ai été à même de recueillir, puisque j'ai donné des soins à la malade, depuis le moment de l'accident jusqu'à celui de son entier rétablissement ; 2° je rapprocherai de cette première observation les faits analogues qui me sont connus; 3° je tâcherai ensuite déterminer les causes qui ont pu donner naissance à cet accident ; 4° j'indiquerai les moyens qui me paraissent propres à le prévenir; 5° enfin j'indiquerai les conséquences pratiques qu'on peut tirer de ces faits.

Madame D., demeurant à Paris, quartier Poissonnière, près des grands boulevards, âgée de dix-neuf à vingt ans, d'un tempérament sanguin, arrivée heureusement au terme d'une première grossesse , accoucha le 3 mars 1 8 1 5. Le travail s'annonça convenablement, et suivit une marche régulière: l'enfant se présentait dans la quatrième position de la tête; la dilatation du col de l'utérus se fit dans l'espace de cinq à six heures, la rupture de la poche des eaux eut lieu naturellement ; lorsque la dilatation fut complète , la tête s'engagea sans beaucoup de peine dans l'excavation pelvienne; mais lorsqu'elle fut arrivée au point de fran-

chir le détroit périnéal, elle éprouva des difficultés assez grandes pour arriver sous l'arcade du pubis. Dans une douleur très vive, M. Evrat , qui assistait cette jeune dame, crut sentir que le milieu du périnée, qui répondait à la paume de sa main, perdait de son épaisseur, de son élasticité, et cédait d'une manière sensible à la pression que la tête de l'enfant venait d'exercer sur lui. Il réfléchissait comment il pourrait s'opposera la déchirure du périnée , qui lui paraissait imminente, lorsqu'une douleur énergique dont il ne put modérer l'effet, vint expulser l'enfant, mais dételle sorte, que la tête , au lieu de s'échapper par les voies naturelles, passa à travers le périnée, en laissant au-devant d'elle la commissure postérieure de la vulve, et en arrière l'orifice de l'anus parfaitement intacts, La plaie irrégulière, résultat de cette perforation, s'étendait à droite dans la direction de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis; elle dépassait en devant le niveau de la commissure postérieure de la vulve , et en arrière contournait un peu l'anus, puis elle se portait transversalement de droite à gauche, entre l'anus et la vulve, jusque près de la tubérosité de l'ischion du côté gauche.

La délivrance ne se fit pas long-temps attendre , et le placenta sortit par la voie qui avait donné issue à l'enfant. Un doigt porté dans l'anus donna l'assurance que l'intestin n'était pas compromis dans cette déchirure.

Cet accident, pour l'observation duquel M. Evrat m'avait fait appeler immédiatement, effraya beaucoup les parens de la jeune dame ; leurs craintes furent bientôt dissipées par l'assurance que nous leur donnâmes

PERFORATION DU PERINEE. 465

que cela n'aurait pas de suites fâcheuses, et surtout lorsque nous leur citâmes des exemples de femmes qui avaient éprouvé le même accident, et qui cependant s'étaient parfaitement rétablies.

Deux jours après, M. Evrat ayant été obligé de se rendre en Angleterre, pour assister une de nos princesses qui réclamait ses soins , je restai chargé de diriger cette, dame dans les suites de sa couche; mais, jeune encore, je ne voulus le faire qu'aidé de la présence et des conseils de M. Désormeaux, qui continua à voir cette dame avec moi, jusqu'à son parfait rétablissement. Le traitement que nous suivîmes, et qui avait été arrêté de concert avec MM. Evrat et Désormeaux, fut extrêmement simple; nous, nous contentâmes de faire coucher la malade sur le coté, les jambes et les cuisses rapprochées et dans. un état de demiflexion; nous pansâmes la plaie à plat, avec de lac harpie ; nous eûmes soin de tenir la malade à un régime sévère, d'entretenir la liberté du ventre au moyen de lavemens, de laxatifs doux, clans la crainte que les efforts pour expulser des matières dures, et le passage de ces matières par l'anus , ne vinssent contrarier ou même rompre la cicatrice à mesure qu'elle s'établirait ; nous agitâmes un instant la question de savoir s'il serait convenable de placer une canule de gomme élastique dans la vulve , pour faciliter l'écoulement des lochies par cette voie, et s'opposer à leur passage par la plaie; mais nous sentîmes que l'emploi de ce moyen n'était pas exempt d'inconvéniens, aussi nous ne nous arrêtâmes point à cette idée : d'ailleurs le gonflement qui survint bientôt dans les bords de la plaie s'opposa à tout passage des lochies par la déchirure. La malade ii. 30

46Ç TRAITÉ DES AÇCODCHEMEWS,

suivit ce régime avec une rare exactitude; au bout de cinq semaines de couches, elle était parfaitement, guérie, et la plaie complètement cicatrisée.

Depuis, cette jeune dame est accouchée une seconde fois à, terme. et sans accident; la cicatrice a résisté aux efforts du travail; il n'y eut, lors dit passage de l'en? fant , qu'une légère déchirure à la fourchette , comme cela arrive souvent chez les femmes qui açcoucheot pour la première fois.

Les faits de la nature de celui que je viens de rapporter, quoique rares, sont déjà assez nombreux pour que nous puissions essayer d'assigner les causes qui peuvent les produire, et indiquer les moyens de les prévenir dans quelques cas.

Le plus ancien que je connaisse, quoiqu'il n'ait pas été observé dans l'espèce humaine, mérite cependant, d'être rapporté ici, parce qu'il pourra, ce me semble, servir à répandre quelque jour sur les causes dç l'accident qui nous occupe.

Harvey, dans ses E.zerci(atio/ies de generatione aiumaliurn, rapporte l'exemple d'une jument blanche de la reine d'Angleterre , qui, à cause de sa rare beauté et dans l'intention de la soustraire aux approches du. cheval , avait été bouclée; mtis soit que cette précaution eût été prise trop tard, ou malgré cette précaution, cette jument ne laissa pas que d'être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé , le pouiain ne. pouvant échapper par la vulve, fut chassé à travers le périnée. Voici au reste comment s'exprime Harvey, auquel j'emprunte ce fait. Après avoir dit qu'il ignorait comment cette jument avait pu concevoir, il ajoute : Tandemque , cum nihil taie suspicarentur,

PERFORATION DU PÉRINÉE. 467

noctu peperit, pullusque vivens mane ad matris latera conspicitur. Ici ciu?i mihi Jiuiitiar.etur, aclii illico locum, vulique ambo vidvœ labia annulls consula , totiunque pudendum versus sinistrum latus tlelrusum, abruptum, et a dextera coxeudiee laceratum, adeo ut, soluta, per incvedibilem fœjtus vim, pai'tis robustissïma unitate , facile ei per ingentem illum hiatum e xi tus patesceret.

Eu 1778, Nedey, chirurgien de Besancon, envoya à l'ancienne Académie royale de chirurgie une pbservation sur la rupture de la partie centrale du périnée, dans laquelle il dit qu'un enfant à terme passa, sans que la fourchette et le sphincter de l'anus eussent été déchirés ; la plaie , examinée au sixième jour de .l'accident, avait deux pouces quatre lignes de longueur, s'étendait le long du raphé de chaque coté çle l'anus; elle avait la forme d'un Y, et offrait des déchirures pu des découpures dans plusieurs endroits. Ce fait , qui excita de l'étonnement dans l'Académie, ne parut douteux , dit Baudelocque , qu'aux personnes qui ne savaient pas combien le périnée est susceptible d'acquérir de développement dans le dernier temp.s de l'accouchement.

En 1788, un accident semblabje arriva sous la.main de Coutonly. Voici comment il s'explique à ce .sujet : « Le 13 janvier T;88, je fus mandé chez madame (,1e » la Luizerne, pour la dame Leroy, âgée de vingt-cinq » à vingt-six ans, d'une taille assez haute et maigre de » complexion : je l'avais accouchée l'année précédente » de deux jumeaux, à cinq mois et demi de grossesse; » elle était attaquée d'une toux ^ des plus violentes , je » prescrivis tout ce qui pouvait la modérer.

468 TRAtTÉ DES ACCOUCHEMENS.

» Le lendemain on vint me chercher pour cette «femme; elle était sur le lit de travail, et éprouvait » les plus vives douleurs de 1 enfantement ; elle me pa- » rut à l'instant d'accoucher; je la touchai; la tête dans » le petit bassin faisait des efforts contre le périnée » tellement distendu, que toutes mes v»ies se bornèrent » a faire en sorte d'en éviter la déchirure, tant par les » relachans, que par le point d'appui que je faisais avec » la paume de la main sur cette partie. Je conseillai en » outre à la femme de ne point écarter les geuoux et » de modérer les efforts incroyables qu'elle faisait dans » l'espoir d'être délivrée plus promptement.

» Toutes ces précautions devinrent inutiles; la partie » centrale du périnée fut déchirée ; la tête continuant » d'être poussée avec la même violence contre ma main, » je me vis obligé de lui livrer passage à travers la dé- » chirure, et de faire par la même voie l'extraction » d'un enfant à terme , ainsi que celle du placenta , qui » le suivit immédiatement. Je cherchai aussitôt à m'as- » surer de ce qui s'était passé.

» Je remarquai, à un pouce au-dessus de l'anus, vers » le centre du périnée, un trou frangé, d'où partaient » deux déchirures , l'une qui suivait la direction du » raphé, s'étant arrêtée h peu de distance de la vulve, » et l'autre qui se déviait du coté 'droit, ce qui formait » une plaie qui avait à peu près la figure d'un Y.

»Le sphincter de l'anus, le rectum et la fourchette » n'avaient point été compris dans la déchirure. »

Coutouly décrit ensuite le traitement qu'il a fait suivre à la malade, pour laquelle Baudelocque fut appelé en consultation, et , après de légers accidens , la plaie fut cicatrisée au bout de cinq semaines.

PERFORATION DU PÉRINÉE. 469

Enfin il termine en disant que , si l'observation qu'il vient de rapporter peut conduire à la connaissance des causes de cette rupture que l'on ignore , et aux moyens de parer à celles qui sont connues, son objet sera rempli.

Thomas Denman , dans son Introduction à la pratique des accouche mens , rapporte, sous le nom de rupture particulière du périnée, un cas semblable, dans lequel l'enfant passa à travers la partie du périnée contiguë à l'anus, tandis que l'antérieure resta intacte. Il dit : « Je sentis un déchirement avant l'expulsion de » la tête que je guidais par le passage naturel, en sup- » pléant, par la paume de la main , le défaut du péri- » née. Les parties externes étaient chez cette femme » extrêmement roides et rétrécies , et comme je me » donnais beaucoup de peine pour les préserver, j'im- » putai plutôt cet accident à cette circonstance qu'à » la nécessité du cas. La femme ne se plaignit pas » beaucoup immédiatement après sa délivrance ; mais » le jour suivant il survint aux parties une grande in- » flammation , accompagnée de suppression d'urine; » les lochies s'évacuèrent par la partie déchirée , » mais on ne vit pas sortir par le vagin de matières » fécales. » Par l'usage des fomentations, des cataplasmes, d'opiats , etc. , les parties déchirées se trouvèrent réunies au bout de six semaines ; la malade se rétablit bien, et accoucha depuis sans accident.

En 1811, M. Champenois a consigné dans le quarante-unième volume du Journal général de médecine , page 167, le fait suivant.

« La femme d'un négociant avait eu dans son en- » fance un dépôt aux environs de la fourchette, laquelle?

470 TRAITA DES ACCOUCHEMEKS.

û dans le mortient de l'accouchement , ne put se relà- » cher. Le périnée, très tendu et aminci, s'ouvrit dans » son centre, l'enfant eft entier passa par cette ouver- »ture, cfui s'étendit, jusqu'au sphincter de l'anus in- » clusivement, accident affreux, que la personne qui a » aidé cette femme aurait pu prévenir, si elle eût incisé » le périnée. Je fus appelé dans le moment où l'enfant » venait de sortir par cette ouverture; la fourchette » était restée intacte de l'épaisseur d'un bon doigt; je » conseillai de l'inciser pour ne faire qu'une seule plaie; » mon avis ne fut pas suivi, on employa plusieurs » moyens pour opérer la réunion; ils furent sans suc- » ces. Au bout de quinze jours, M. Boyer fut appelé » en consultation1. Ce praticien célèbre opina pour l'in- » cision de la fourchette ; elle fut pratiquée; la malade » guérit en peu dé temps ; mais elle a conservé une in- » continence des matières stercorales. »

M. Champenois rapporte ensuite l'histoire d'une jeune femme, chez laquelle il prévint la perforation du périnée, en incisant, ait moyen d'un bistouri conduit sur Une sonde cannelée , un cercle dur. épais et calleux, résultat d'une brûlure des parties externes de la génération , que cette femme avait éprouvée dans sa tendre enfance; cette cicatrice, qui avait singulièrement rétréci la vulve , avait résisté à tous les efforts de la malade et aux divers moyens £jui avaient été mis en usage pendant la durée du travail de l'enfantement.

En 1822, M. le docteur Joubert a publié , dans les Bulletins de la Société médicale d' émulation , une observation analogue, dont voici l'extrait.

Madame *** âgée de vingt-trois ans, parvenue au neuvième inois d'une première grossesse, le fît appeler

PERFORATION DU PÉRINÉE. 47Ï

le 14 décembre 1812, à six heures du soir; l'orifice de l'utérus était peu dilaté , l'enfant se présentait par la tête dans une des trois dernières positions, ce qui ne fut reconnu qu'au moment du passage de la tête à travers le périnée; le travail fut lent, le col n'étant pas encore complètement dilaté ; la malade fut saignée le 15 à quatre heures après midi, la tête se plongea bientôt , et peu de temps après l'accouchement se termina par la rupture de la partie centrale du périnée > dont la distension extrême lui donnait une étendue de cinq pouces au moins. La délivrance se fit par la plaie; il ne survint aucun accident , l'accoucheur fut fort effrayé, etc.

La déchirure s'étendait de chaque côté de l'anus , et avait là forme d'un Y; la plaie fut recouverte d'abord avec de la charpie imbibée d'une décoction émolliente, puis dé charpie sèche recouverte décompresses graduées, fixées par Un bandage eh T; la malade fut couchée stir le côté, les jambes rapprochées par un lacé ; on la soumit à une diète rigoureuse \ des lavemens lui furent administrés régulièrement pendant douze jours, et au bout de cinq semaines la cicatrisation était complète.

La même femme, étant redevenue grosse, accoucha naturellement trois ans après , et sans éprouver lé moindre accident.

A ces faits nous pourrions en ajouter encore ûh qui, âh dire de Coutouly, a été observé et communiqué par Baudelocque à l'ancienne Académie royale de chirur gie ; niais Baudelocque n'en fait mention dâiris aucune partie de son ouvrage, quoiqu'il ait rapporté eh hotë celui de Nedey et celui qVil a vu avec Coutouly.

A quelles causes peut-on attribuer cette série, cette succession de faits semblables ?

A l'époque où l'on regardait le fœtus comme l'agent de son expulsion , il était naturel de penser que , dans les efforts violens auxquels il était supposé se livrer pour rompre les liens qui l'unissent à su mère , il devait être la cause des pbénomènes de l'accouchement et des lésions qui pouvaient en être la suite ; aussi c'est ce que pensait Harvey, et le fait du poulain s'échappant à travers Te périnée de la jument bouclée, est-il cité par lui comme une preuve irrécusable de la force qu'emploie le fœtus pour arriver au monde. Mais aujourd'hui qu'il est démontré que le fœtus est passif, ou à peu de chose près passif , dans l'accouchement, que l'agent de son expulsion réside dans l'action de l'utérus seul, dans quelques cas, et, dans le plus grand nombre, dans l'action simultanée de cet organe, des muscles abdominaux et du diaphragme , nous ne nous attacherons pas à combattre l'opinion d'Harvey, et surtout nous nous garderons bien de lui attribuer une influence marquée dans la production de l'accident qui nous occupe.

Dans le fait de Nedey, on attribue cette déchirure à la situation défavorable de la femme, au moment où les efforts de la tête contre le périnée tenaient cette partie dans une tension considérable, avec d'autant plus de raison, ajoute Coutouly, que la sage-femme, voyant les douleurs se ralentir, et la femme pressée par des envies d'aller à la garde-robe, renversa une chaise de bois, entre les piliers de laquelle elle plaça le pot de nuit; elle fit ensuite asseoir la patiente sur cette espèce de chaise percée ; c'est dans cette position qu'à la deuxième

PERFORATION DU PERINEE. 473

douleur, l'enfant se mit à crier, et qu'il fut retiré de dessous la chaise.

Nous ne doutons pas qu'une position aussi vicieuse de la femme n'ait contribué pour quelque chose à la production de cette déchirure, mais nous croyons cependant qu'elle ne doit pas en être regardée comme la cause unique, comme la cause principale.

Doit-on attribuer ces perforations à ce que le périnée a été mal soutenu , ou ne l'a pas été du tout? Mais alors pourquoi cet accident n'arrive-t-il pas plus souvent? pourquoi ne lobserve-t-on pas chez les femmes qui accouchent seulesou sans le secours d'une personne de l'art? D'ailleurs, les hommes sous la main desquels les faits que j'ai cités plus haut sont arrivés, étaient trop versés dans la pratique de l'art des accouchemens pour qu'on puisse attribuer à leur négligence ou à leur impéritie un accident qu'ils n'ont pu prévenir. Il faut donc qu'il y ait d'autres causes ; c'est ce que nous allons tâcher de déterminer.

La perforation du périnée me semble dépendre de causes très différentes; les unes sont prédisposantes, les autres déterminantes.

Parmi les causes prédisposantes , les unes sont relatives à la mère, les autres sont inhérentes au fœtus lui-même.

Du côté de la mère . je mettrai en première ligne certains vices de conformation du bassin; ainsi, l°une trop grande saillie de l'angle sac*ro-vertébral , qui , en portant trop en arrière l'extrémité inférieure du sacrum et le coccyx, en agrandissant le diamètre coccypubien du détroit périnéal, en reportant plus en bas et en arrière l'axe de ce détroit, en diminuant l'inclinai-

son du plan qui doit diriger la tête de l'enfant d'arrière en avant, sous la symphyse des pubis, la contraint de séjourner plus long-temps sur le périnée, la fait porter avec plus de force et plus perpendiculairement sur cette partie.

2° Un allongement trop considérable de la symphyse des pubis, qui , en maintenant la tête trop long-temps dans un état de flexion forcée, s'oppose à son mouvement d'extension et de dégagement sous cette même symphyse , la force à se porter plus en bas et en arrière , et à laisser au-devant d'elle une plus grande partie du périnée.

3° Le resserrement de l'arcade des pubis produira encore des effets analogues.

4° Une obliquité antérieure de l'utérus à un certain degré pourrait , dans quelques cas , avoir le même résultat.

5° Une trop grande largeur du périnée. Quoique cette partie n'ait , en général , que seize à dix-huit lignes d'étendue chez la plupart des femmes qui n'ont pas eu d'enfant, cependant je suis convaincu que chez quelques sujets cette étendue est bien plus considérable : c'est même à cette étendue variable du périnée qu'il faut attribuer en grande partie la proportion inverse de celle de la vulve. Quand le périnée a plus d'étendue qu'il ne doit en avoir , il en résulte d'un côté plus d'étroitcsse dans l'ouverture qui doit livrer passage à l'enfant, de l'autre plus de difficulté pour que la commissure postérieure de la vulve glisse sur la tête de cet enfant.

6° Enfin un obstacle quelconque du côté de la vulve, tel qu'une occlusion résultant de l'adhésion des gran-

PERFORATION DU PÉRINÉE. 475

des lèvres, une cicatrice vicieuse, un premier enfantement, en un mot toute circonstance capable de s'opposer, ou seulement de rendre difficile la sortie de In tête, sont du côté de la mère autant de Causes prédisposantes de l'accident qui nous occupe.

Du coté de L'enfant, je rangerai parmi ces causes, dans le dernier temps du travail , 1° le défaut d'extension de la tète pour la sortie de l'occiput dans les trois premières positions du sommet ;

2° Le défaut de rotation de la tête dans les trois dernières positions ;

3° Le défaut de flexion de la tète, quand la face se dégage en devant , c'est-à-dire sous la symphyse du pubis.

En effet, toutes les fois que la tête se présente dans l'une des trois dernières positions du sommet, ou, si on l'aime mieux, toutes les fois que l'Occiput correspond à la moitié postérieure de la circonférence du bassin, l'occiput n'arrive qu'avec infiniment de peine derrière la symphyse du pubis, et très souvent il n'y arrive pas ; ce qui le force dans ce cas à se dégager audevant du périnée. Dans ces circonstances , le front , ayant ordinairement une largeur trop considérable pour se dégager sous l'arcade des pubis, reste appliqué derrière la symphyse de ces os ; la tête éprouve d'abord un mouvement de flexion antérieure très forcé, pendant toute la durée duquel l'occiput glisse lentement et péniblement sur le plan incliné que lui offre le coccyx et le périnée. Si ce mouvement de flexion antérieure de la tête n'est pas porté aussi loin qu'il est nécessaire pour faire arriver la tête au-delà de la commissure postérieure de la vulve , l'occiput appuie sur le centre

du périnée, s'y arrête , le presse fortement, et la perforation peut avoir lieu.

Telles sont, ce me semble , les causes prédisposantes de ces perforations. Mais, de toutes ces causes, celles qui me paraissent avoir le plus d'influence, sont la présentation de la tête dans les trois dernières positions du sommet, les obstacles qui peuvent se rencontrer à la vulve, et la trop grande largeur du périnée.

Quant aux causes déterminantes , nous les trouvons dans celles de l'accouchement même; elles consistent dans l'action brusque et énergique de l'utérus, ues muscles abdominaux et du diaphragme.

Lorsqu'une ou plusieurs des causes énoncées ci-dessus se trouvent réunies, la tête étant plongée dans l'excavation pelvienne et arrivant au détroit périnçal , disons comment les choses se passent. Si ces contractions sont vives; si la femme qui les éprouve est forte ; si les efforts auxquels elle se livre pour hâter sa délivrance, sont proportionnés à l'intensité des douleurs , le périnée distendu outre mesure ne pourra bientôt plus s'allonger, il sera obligé de se rompre; mais la rupture se fera différemment, suivant que la tête exécutera ou non le mouvement d'extension qui doit favoriser sa sortie. Si l'occiput est déjà engagé dans la vulve , la déchirure se fera comme à l'ordinaire, c'est' à-dire qu'elle commencera par la fourchette et la commissure postérieure de la vulve, et s'étendra, en suivant le raphé, jusqu'auprès de l'anus; quelquefois même elle intéressera plus ou moins le sphincter ou la fin de l'intestin rectum , ainsi qu'on peut en citer plusieurs exemples. Si , au contraire , l'occiput n'est point engagé dans la vulve , que le mouvement d'extension

PEHFOKATION DU PERINNE. 477

de la tête ne se fasse pas , la déchirure du périnée arrive par son centre, en commençant de dedans en dehors: d'abord, c'est la membrane muqueuse qui tapisse la partie inférieure du vagin qui se rompt derrière la fourchette , celle - ci restant intacte. Par le fait de cette première déchirure, la vulve cesse d'être tiraillée; le's grandes lèvres éprouvent une rétraction qui tend à porter en devant et à rapprocher de plus en plus la commissure postérieure de la vulve de la symphyse des pubis , et , par conséquent, à allonger, le périnée dans ce sens. Il résulte de là que le périnée ne peut plus glisser en arrière, comme il aurait dû le faire; qu'il coiffe la tête de l'enfant ; que cette tête , qui rencontre en devant la fourchette intacte et qui s'éloigne d'elle, a moins de difficultés à vaincre pour déchirer les graisses et les différentes parties qui composent le périnée , qu'elle n'en éprouverait pour suivre la route que la nature lui avait tracée. Si la douleur est vive et bien soutenue par les efforts de la femme, la perforation se fait instantanément.

Une semblable déchirure effraie beaucoup les assistans; mais, d'après les faits que nous venons de rapporter, on voit que le pronostic est peu fâcheux , qu'en général cette plaie se cicatrise assez promptement, et sans que les malades en éprouvent de grands aeeidens, lorsque toutefois le sphincter de l'anus ou l'intestin rectum ne sont pas intéressés ; car, dans ces circonstances, il arrive souvent que les femmes restent exposées à l'incommodité dégoûtante de rendre continuellement et involontairement les^matièresstercorales, qui, quelquefois avant de s'échapper au dehors, se

rendent dans le vagin, et transforment cet organe en un véritable cloaque. On a pu voir .également par le fait de Demnan et ceux de MM. Jouhert et Evrat, que cette perforation n'a eu aucune influence sur les accouehemens suivans , puisque les femmes sont accouchées aussi naturellement que si elles ne l'eussent pas éprouvée.

Y a-t-il quelque moyen de prévenir une semblable rupture? Si les causes que j'ai indiquées sont exactes, je pense non seulement que dans beaucoup de cas on pourra prévenir, mais qu'on prévient en effet cette perforation:

1° En combattant pendant la durée du travail, par des moyens convenables, et qu'il serait trop long d'énumérer ici, les effets préjudiciables de quelques unes des causes prédisposantes, telles que la saillie trop considérable de l'angle sacro-vertébral, l'obliquité antérieure de l'utérus, etc.;

. 2° Dans le dernier temps du travail, en favorisantpe mouvement d'extension ou de flexion de la tète, suivant la position dans laquelle elle se trouve; en soutenant convenablement le périnée; en favorisant par tous les moyens appropriés le relâchement, la dilatation et le glissement de la vulve et du périnée: en laissant la femme dans une position parfaitement horizontale ; en modérant autant que possible les efforts auxquels elle se livre; enfin, si toutes ces précautions étaient inutiles, en recourant de bonne heure à l'application du forceps, soit comme moyen d'accélérer les mouvemens que la tête doit exécuter, soit comme moyen efficace de corriger la position vicieuse que cette tête tend quelquefois à conserver.

PERFORATION DU PÉRINÉE. 479

Devrait-on, en pareilles, circonstances, recourir à la section du périnée , comme la chose a été faite dans d'autres vues par différentes personnes, et dans celle qui nous occupe par ]\T. Champenois ? Ii est certain que, de tous les moyens que nous avons, proposés, celui-ci serait le plus efficace; mais- il me semble qu'un semblable conseil ne doit pas être donné d'une manière absolue et sans restriction aucune, 1° parce que, dans la majeure partie des cas, il est évident que cette section est inutile; 2° parce que, dans quelques circonstances, elle pourrait être nuisible; .3° enfin , dans la crainte que des personnes peu versées dans la pratique des accouchemens ne soient tentées d'y recourir toutes les fois que la tête de l'enfant éprouverait des difficultés pour sortir, ou toutes les fois qu'elle séjournerait quelque temps au passage.

Eu conséquence, pour parer à l'abus qu'on pourrait faire de la section du périnée et aux inconvéniens qui pourraient en être la suite, il est important de bien préciser les circonstances dans lesquelles elle peut être nécessaire. C'est pourquoi j'en restreindrai l'usage aux seuls cas dans lesquels il existe des brides, des adhérences vicieuses, des cicatrices dures, peu ou pas extensibles, comme dans le cas rapporté par M. Champenois; encore faut-il., pour que cette section soit véritablement utile, qu'elle soit faite avec tous les soins, toutes les, précautions convenables. Ainsi , je pense qu'elle ne devrait porter que sur la bride, sur la cicatrice ; dans quelques cas même, elle ne devrait l'intéresser qu'en partie ; et, dans tous les cas, je crois qu'on ne devrait pas l'étendre au-delà; car alors on s'exposerait à faire une ouverture trop grande, Si, la bride

une fois coupée , l'ouverture était encore trop petite, je suis convaincu que la tête de l'enfant en s'échappant saura bien l'agrandir . :i degré convenable.

Lorsque l'accident est arrivé, le traitement qu'il convient de suivre est, comme on l'a vu , extrêmement simple ; celui que nous avons suivi a consisté à faire rapprocher les jambes de la malade, à la maintenir couchée sur le coté dans un état de demi-flexion. Coutouly et Joubert avaient eu la précaution d'assujettir les jambes de la malade au moven d'un lacs, chose que nous n'avons pas jugé à propos de faire, et nous n'avons pas eu lieu de nous en repentir ; de recouvrir la plaie avec des plumasseaux de charpie sèche, ou imbibée d'une décoction émolliente , ou recouverte d'un cataplasme de même nature, le tout assujetti avec un bandage en T; d'entretenir la liberté du ventre au moyen de lavemens ou de laxatifs doux; de tenir la malade à la diète ou à un régime sévère ; de combattre les accidens inflammatoires, la rétention ou la difficulté d'uriner, par des moyens appropriés, comme cela a eu lieu dans le fait de Coutouly et dans celui deDenman j mais je ne crois pas nécessaire de placer une mèche effilée dans la vulve , comme l'avait conseillé Baudelocque , et encore moins d'y mettre une canule de gomme élastique. Par ces moyens simples, dans l'espace de trente ;. quarante jours, cette plaie est ordinairement conduite à une guérison parfaite.

De ces considérations je conclus que, pour que la perforation du périnée ait lieu, il faut,

1° Le concours dune au moins, ou de plusieurs des causes énoncées ci-dessus;

2° Que l'enfant soit dune taille moyenne ;

PERFORATION DtT PÉRINÉE, 481

36 Que la mère soit forte, que les contractions utérines soient franches, énergiques, et soutenues par une volonté, un désir, un besoin pressant d'être promptement délivrée;

4° Que cette perforation, quelque grave qu'elle paraisse au premier abord, est cependant peu fâcheuse par elle-même, puisque, dans les différens cas que j'ai cités, elle n'a été accompagnée que daccidens légers et tels qu'on en observe souvent à la suite de l'accouchement le plus naturel ;

5° Qu'elle paraît n'influer en rien sur la terminaison des accouchemens subséquens ;

6° Que, sous le rapport de la pratique, elle pourrait autoriser à tenter, avec quelques chances de succès , l'emploi de points de suture entrecoupée ou entortillée, dans le cas de simple déchirure du périnée, pour les personnes qui auraient un intérêt majeur à faire disparaître les traces d'une semblable lésion ;

7° Enfin, sous le rapport de la médecine légale, elle confirme ce qu'on savait déjà , que l'intégrité de la vulve n'est pas plus une preuve qu'une femme n'a pas eu d'enfant, que l'intégrité de l'hymen n'est un signe indubitable de sa virginité.