TUMEUR DANS LEXCAVATION DU BASSIN

de jumeaux, rendu difficile par une tumeur de ce genre; on pratiqua la céphalotornie sur un des enfans, l'autre naquit mort, et la femme mourut aussi;

13° 11 cite aussi, après ce cas, celui d'une femme de l'hôpital des femmes en couches de Westminster, où l'on pratiqua la céphalotornie, et où la femme mourut.

Le même auteur (1) rapporte six nouveaux faits du même genre ;

14° Dans l'un, où l'enfant fut retourné, la mère et l'enfant moururent;

15° Dans un autre, on fit également la version : la mère guérit; mais l'enfant, né vivant, mourut bientôt après ;

16° Chez une autre femme, accouchée précédemment d'un enfant mort, on fit la perforation du crâne : l'enfant fut extrait avec beaucoup de difficultés, la mère ne s'est jamais bien rétablie ;

17° Dans un autre cas, après avoir ouvert la tumeur, il fallut pratiquer l'embryotomie ; la mère survécut dix-huit mois ;

18° Chez une autre femme, la tumeur fut soulevée au-dessous du détroit supérieur : l'enfant naquit vivant, et la mère survécut ;

19° Dans le dernier cas, rapporté par Merriman , on ouvrit la tumeur, on pratiqua ensuite la céphalotornie : la mère succomba quelques jours après;

20° Dans un cas que Béclard a observé en 1820 à la Maternité, on a pratiqué l'ouverture delà tumeur,

[l)f Med. chir.{tram., "vol. X.

486 TRAITÉ DES ACCOUCHEME^'S.

il s'en est écoulé environ une pinte de liquide; on a fait ensuite la version de l'enfant, qui a été extrait mort : la mère a succombé;

21° M. Récamier a donné des soins à une femme enceinte de sept à huit mois, qui portait une tumeur occupant le flanc droit, la fosse iliaque du même côté et une grande partie de l'excavation du bassin.

Désormeaux a examiné une femme d'environ vingtcinq ans, avant une tumeur située entre le rectum et le vagin, qui remplissait presque tout le bassin. Cette femme n'était pas enceinte.

Le fait suivant s'est offert à mon observation.

Madame B , femme d'un marchand de bois, demeurant rue de Sèvres, n° 11, âgée de 36 ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin , d'une constitution primitivement forte, mais détériorée par plusieurs grossesses, et surtout par un catarrhe pulmonaire chronique qui la tourmentait depuis plusieurs mois, parvint, sans éprouver d'accidens notables, jusqu'au huitième mois d'une cinquième grossesse. Vers ce terme un écoulement de sang assez abondant eut lieu par la vulve, ce qui fit penser à la malade qu'elle allait accoucher; d'après cela, elle envoya chercher la sagefemme qui devait l'assister dans ses couches. Celle-ci prescrivit le repos, un régime doux, une boisson légèrement acidulée, et ne crut pas la saignée nécessaire, à raison de l'état d'amaigrissement et de faiblesse dans lequel se trouvait la malade. La perte ne fut pas considérable, les moyens employés suffirent pour l'arrêter, et pour permettre à la malade de reprendre ses occupations ordinaires. Treize jours après cet accident, une seeonde perte arriva; celle-ci fut plus forte que

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ne l'avait été la première. On eut recours à l'emploi des mômes moyens, qui parvinrent à modérer ce nouvel accident, mais qui furent insuffisans pour le faire cesser complètement. Enfin, huit jours avant la grande époque, c'était le 17 octobre 1819, vers minuit, madame B.... fut tout-à-coup surprise par une nouvelle perte, sans éprouver aucune douleur. La sage^femme, effrayée de l'énorme quantité de sang que cette malade avait perdue , et bien plus étonnée encore de ne reconnaître aucun signe d'accouchement, ni aucune des parties qui se présentent ordinairement au toucher, engagea le mari à venir me chercher.

J'accompagnai de suite le mari; on me rendit compte de ce qui s'était passé. Je trouvai la malade dans l'état le plus déplorable : la face était décolorée , les yeux éteints, les membres et les extrémités froids, le pouls excessivement faible, la respiration lente, des syncopes presque continuelles; la perte avait cessé, point de contraction utérine. 11 était essentiel que je m'assurasse par le toucher de l'état de cette malade, afin de prenj. ~ «..v- J~iû..,v>;,iqtjon prompte et convenable ; car, dans cette circonstance, le plus petit écoulement de sang pouvait avoir les suites les plus funestes pour la mèrt et pour l'enfant. D'après l'époque de l'apparition de.bémorrhagies et la marche qu'elles avaient suivie; d a^es ce que ja sage-femme me dit, qu'elle n'avait pu rec^naître, ni l'orifice de l'utérus, ni l'enfant, je crus qM ravajs affaire à un placenta inséré sur l'orifice de l'ute, ? Imbu (]e ceUe jj^. je prati quai le toucher, et voic^e que cet examen me fûurnit: le doigt introduit dan& , • me fij. reconnaître en

haut, en arrière et à gauche, la partie gauche de la circonférence de l'orifice de l'utérus , qui était flasque et héant; en promenant mon doigt, pour suivre toute la circonférence de l'orifice, je trouvai à droite une tumeur dure, rénitente , qui occupait les deux tiers au moins de l'excavation du bassin. Cette tumeur s'était approprié la partie droite de la circonférence du col de l'utérus et la portion du vagin correspondante , de laquelle elle était recouverte, et à laquelle elle paraissait intimement unie : en continuant mes recherches, je reconnus bientôt, à travers les caillots que le vagin contenait, entre la tumeur dont je viens de parler et la partie gauche de l'orifice, la présence des membranes de l'amnios. Je soulevai avec le plus grand ménagement ces membranes, pour atteindre jusqu'à l'enfant, et reconnaître la partie qu'il présentait; cette manœuvre simple servit à éclairer complètement mon diagnostic. *

1° En soulevant avec précaution ces membranes , je rencontrai une partie de l'enfant, que je ne pus déterminer à cause de sa mobilité et d^ co» élévation.

2° Je m'aperçus qu une certaine quantité de sang liquide venait du côté gauche de l'utérus et s'écoulait entre cet organe et les membranes. Il me fut «es lors démontré que l'hémorrhagie tenait au défilement du placenta, et non à son insertion sur ' orifice de . l'utérus.

3° Je reconnus que la tumeur, adl~rente à l'utérus, suivait les mouvemens que j'impmais a cet organe.

4° En portant la main gauc* sur le ve"tre de la malade, dans l'intention de frr W"" pour recon-

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naître la présence de l'enfant, je trouvai une obliquité latérale gauche très fortement prononcée.

5° Une tumeur pyriforme , volumineuse, comme la tête d'un fœtus à terme , occupait la fosse iliaquedroite, et s'étendait depuis le niveau de la crête de l'ilium jusque dans l'excavation pelvienne.

6° Une scissure profonde, distincte au toucher, sensible même à la vue , séparait cette tumeur, en sorte que de prime abord ou aurait pu croire à l'existence de deux enfans dans l'utérus , ou plutôt à l'existence simultanée d'une grossesse naturelle et d'une grossesse extra-utérine.

Dans une réunion de circonstances aussi graves , je sentais combien il était important d'agir, et d'agir promptement ; l'état de flaccidité du col , la faiblesse de la malade, me donnaient la certitude de pouvoir opérer la version de l'enfant , sans éprouver de la part de l'utérus, ni de celle de la femme, trop de résistance; mais la présence de la tumeur me faisait craindre , d'une part, que l'introduction de ma main ne fût impossible , et de l'autre , que dans le cas où j'aurais réussi à l'introduire et à opérer la version, l'extraction de l'enfant ne pût avoir lieu.

Pénétré des difficultés que je pouvais rencontrer, et du. danger imminent auquel la mère et l'enfant se trouvaient exposés, j'engageai le mari de la malade à aller de suite appeler M. Evrat , qui restait porte à porte, pour qu'il vînt m'aider de sa présence et de ses conseils. Il arriva bientôt avec le mari; je lui rendis compte de ce qui s'était passé avant mon arrivée , je lui fis part des observations que j'avais faites ; je lui dis que je ne

voyais d'autre moyen à employer que de tenter la version, si toutefois elle était praticable. Je l'engageai ensuite à toucher la malade, et à s'assurer par lui-môme si les choses étaient telles que je les avais annoncées.

M. Evrat reconnut que je ne m'étais pas trompé : il approuva ma résolution , plutôt pour ne pas laisser périr cette femme sans secours, que par la conviction de pouvoir la sauver : le temps était précieux, nous fîmes les préparatifs nécessaires pour l'accouchement. La pauvre malade était si faible qu'elle n'apporta aucune résistance à tout ce qu'on voulut faire. Nous la plaçâmes convenablement, et après avoir bien graissé l'extérieur de ma main droite, je l'introduisis dans le vagin ; je refoulai la tumeur avec la paume de la main , pendant que mes doigts pénétrèrent sans difficulté entre les membranes et l'utérus. Je trouvai , à trois pouces environ au-dessus de l'orifice, le placenta complètement détaché , je rompis les membranes latéralement et à gauche. L'enfant se présentait par les fesses ; il me fut facile de saisir les piedsetdeles amener jusqu'à la vulve; je dégageai, sans trop de difficultés, lé tronc et les bras , en ayant soin de ramener, autant que possible, l'enfant dans la seconde. position des pieds, à cause de la tumeur qui était à droite. Lorsque les bras furent dégagés, je m'aperçus bientôt , comme je le craignais, que la tumeur s'était replongée dans l'excavation du bassin , et que la tête de l'enfant restait au-dessus du détroit abdominal. Je réintroduisis donc la main droite au-devant du tronc de l'enfant, en suivant la concavité du sacrum , et , avec l'extrémité des doigts , je refoulai de nouveau la tumeur ; j'allai ensuite détourner

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la face de l'enfant et la ramener au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche. Ce mouvement opéré , il me fut facile de la faire plonger dans l'excavation du bassin et de lui faire franchir la vulve. La délivrance suivit immédiatement la sortie de l'enfant.

Cette version a été opérée avec la plus grande promptitude; nous eûmes la satisfaction d'amener un enfant mâle et vivant ; mais il était très faible, décoloré, et n'a vécu que quatre jours.

Après l'accouchement, la tumeur, que je pense être formée par l'ovaire droit, conservait les rapports et le volume que je lui ai assignés; l'utérus se trouvait placé à gauche , et presque dans la fosse iliaque de ce côté, ce qui donnait à cet ensemble la forme d'un cœur de carte à jouer, ou , ce qui me paraît plus exact, la forme que l'on assigne à l'utérus, lorsqu'il est double ou bilobé.

La mère a eu des suites de couches très heureuses, et s'est rétablie assez promptement, puisque cinq semaines après , elle a pu sortir et quitter le logement qu'elle occupait , pour aller demeurer du côté des Invalides. Trois mois se sont écoulés depuis son accouchement , et elle continue à se bien porter.

J'ai examiné la malade six semaines après sa couche: l'utérus avait repris les dimensions et la place qui lui sont propres; mais la tumeur avait conservé la position , le volume et la densité qu'elle avait au moment de l'accouchement.

En réunissant ces cas à tous ceux dont nous avons donné la notice , on a un total de vingt-trois femmes affectées de tumeur dans le bassin.

492 TRAITÉ DES ACCOTJCHFMENS.

Si l'on en retranche trois, dont deux n'étaient pas enceintes, et une dont l'accouchement n'a pas encore eu lieu , l'on a encore vingt faits de tumeur, et vingtdeux accouchemens rendus difficiles par des tumeurs situées dans le hassin , qui paraissent avoir leur siège dans l'ovaire.

Parmi ces femmes, sept sont rétablies parfaitement, trois imparfaitement , et dix sont mortes.

Des enfans, trois sont nés vivans, un est né vivant mais non viable, seize étaient morts, et deux n:> sont point notés. L'un était probablement vivant, et l'autre mort.

Ainsi, sur quarante-deux individus, quatorze ont été conservés, et vingt-huit ne l'ont point été.

Nous pouvons maintenant tirer de ces faits les conclusions suivantes :

1° Que les tumeurs dont il s'agit doivent fixer l'attention du praticien à cause de l'obscurité de leur diagnostic 5

2® Que dans le cas où la tumeur occupe une grande partie du bassin , ni la version ^ ni la céphalotomie ne peuvent suffire ;

3° Que le soulèvement de la tumeur doit être mis en usage toutes les fois que celle-ci est mobile ;

Deux femmes , deux enfans ont paru dévoir leur vie à ce procédé;

4° Que l'ouverture de la tumeur est d'une grande importance , puisque des neuf femmes qui se sont rétablies , cinq , et deux des quatre enfans nés vivans , paraissent en être redevables à cette ouverture;

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5° Que dans quelques cas, ceux où la tumeur occupant tout le bassin ne diminuerait pas par l'incision , la section césarienne pourrait être la seule ressource.

FIN DU SECOND ET DEBNI1.K VOLtME.