MOUVEMENS GENERAUX

74. Les mouvemens généraux ou de totalité quelebassin exécute sur les membres abdominaux et sur la colonne viertébrale, ayant surtout rapport aux diverses attitudes du corps, aux divers modes de progression, ne nous occuperont pas; cependant, nous devons faire observer que ceux qui se passent dans la colonne lombaire, quoique très bornés, ont un rapport plus direct avec Fàcicouchement.

ARTICLE II

mouvemens partiels.

§ I*"". État ordinaire des Symphyses.

75. Dans l'état babituel de la vie, les articulations du bassin sont-elles susceptibles d'exécuter des mouvemens? En abordant cette question, qui a beaucoup occupé les pbysiologistes et les accoucheurs, qui a été résolue affirmativement par les uns, négativement par les autres, nous croyons devoir faire remarquer que tout ce que nous dirons à ce sujet, ne peut s'appliquer à l'articulation sacro-coccigienne , dont la mobilité évidente n'est révoquée en doute par personne.

Si nous n'avons égard qu'aux moyens de jonction des os les uns avec les autres, à la solidité de ces moyens ,

*iè

à l'impossibilité où nous sommes de faire exécuter des mouvemens à ces articulations, sur un bassin dans l'état frais, même lorsqu'il est dépourvu des parties pioUés qui le recouvrent, nous serons tenté d'adopter la dernière opinion , de les considérer comme parfaitement immobiles, et nous sommes persuadé qu'il en est ainsi dans les mouvemens ordinaires de la vie. Si, d'un autre côté, nous remarquons que ces symphyses sont pourvues de membranes synoviales; que ces membranes ne se rencontrent que dans les articulations mobiles, nous devrons les regarder comme étant susceptibles, dans des circonstances données, de permettre au moins, quelques mouvemens. Cette opinion est aussi celle qui est généralement fidmise par les physiologistes modernes, qui pensent que, dans quelques cas, par exemple lorsque, d'un lieu élevé, on fait une chute sur les pieds, elles jouissent d'une certaine mobilité, qui diminue l'ébranlement qu'une semblable secousse, communiquerait au reste du corps.

C'est en effet ce qui arrive dans l'état ordinaire; mais il est des circonstances dans la vie qui viennent mettre hors de doute ce que nous supposons. Par exemple, si nous examinons les symphyses du bassin chez les femmes au moment de l'accouchement ou peu de temps après, nous verrons que la mobilité, dans quelques cas, est de la dernière évidence.

§ II. Etat des Symphyses pendant la grossesse.

76. Les changemens que les articulations du bassin éprouvent pendant le cours de la grossesse avaient été observés dès la plus haute antiquité. Hippocrate ( lib. de Naturâ pueri') dit que les femmes qui ac-

38 TRA.ITÉ DES ACCOtJCITEMENS.

couchent, surtout celles qui accouchent pour la première fois, éprouvent de la douleur par tout le corps, mais particulièrement vers les lombes et les hanches qui s'écartent.

11. Cette opinion d'Hippocrate , partagée par Galien, yEtius, Avicenne, après avoir fait loi pendant près de deux mille ans parmi les médecins , fut , au 16" siècle , attaquée et controversée ; les preuves de la dlduction des os du bassin ne parurent pas tellement évidentes que toute espèce de doute fût interdit ; aussi , à cette époque, des hommes du plus grand mérite, entre autres Fernel, niaient la possibilité de cet écartement, lorsqu'une observation, recueillie dans les écoles de chirurgie de Paris, le 1" du mois de février 1579, en présence d'un grand nombre de personnes très intruites, vint dissiper tous les doutes à ce sujet (1).

« Une femme d'environ vingt-quatre ans, pendue dix ours après son accouchement, pour avoir fait périr son enfant, était le sujet des opérations anatomiques et chirurgicales. On agita la question de l'écartement des os du bassin dans l'accouchement, ^n inpartu muUerum, ossa pubis et ilium , hœc scilicet ah osse sacro, et illa ab ïnvicem distrahantur, nec ne ? Chacun dit son sentiment : la plupart des assistans niaient la possibilité de l'écartement , quelques uns le soutenaient possible , et les raisonnemens opposés tenaient d'autres spectateurs dans le doute. Avant de procéder à la dissection , on souleva la cuisse du cadavre , et l'on aperçut très distinctement que , de ce côté-là , l'os pubis surpassait le

fi) Mémoire» de l'Académie royale de chirurgie, in-I», t. I,V, p. Cff.

niveau de l'autre au moins d'un demi-pouce ; il y avait un travers de doigt d'intervalle d'un os pubis à l'autre ; les divers mouvemens qu'on fit faire à ces parties prou* vèrent, au doigt et à l'œil de tous les spectateurs, que les synchondroses qui réunissent les os des îles avec l'os sacrum étaient beaucoup plus lâches que dans l'état naturel. Tous sortirent pénétrés d'admiration, et convaincus du fait. »

Louis , à qui nous empruntons ce passage , ajoute : ff La conduite d'Ambroise Paré , en cette occasion , est un hommage respectable qu'on ne doit point passer sous silence : il avait soutenu l'opinion contraire; mais la vérité s'était à peine montrée à ce grand homme, qu'il s'empressa d'avouer publiquement son erreur. »

78. Ce fait, bien observé, devait à lui seul porter la conviction dans tous les esprits, et faire revivre l'opinion des anciens; cependant, malgré la publication ds l'ouvrage de Séverin Pineau (1), malgré les explications qu'il donne sur les causes, le mécanisme, l'utilité qu'il attribuait à ce relâchement des symphyses, pour faciliter la naissance de l'enfant, beaucoup de personnes de son temps et de celles qui l'ont suivi ont nié^ sinon la possibilité de ce relâchement, au moins sa fréquence, son utilité, et ne le regardent, lorsqu'il existe, que comme une circonstance fortuite, en quelque sorte exceptionnelle, dépendante d'un état morbide.

79. Walter assure avoir disséqué plus de cent femmes mortes peu de temps avant ou après l'accouchement , et

(1) Opusculum physiologicum , anaiomicum. verè admirandum , llbr'S duobus distinctunit etc. Parisiis, 1K98.

40 TRAITÉ DES ACCOCCHE^IEXS.

n'avoir jamais rencontré les cliangemens qu'on dit exister alors dans la consistance des fibro-cartilages et des lisramens du bassin. Baudeloque, tout en admettant le relâchement, pensait que la mobilité était très rare ; et quant à l'écartement , il dit^l i: « î^ous l'avons souvent recherché par l'ouverture des cadavres, et à peine s'est- il présenté sur une seule femme, de manière à ne laisser aucun doute sur son existence. »

Nous ne savons comment concilier cette double assertion de Baudeloque. En effet, il nous paraît difficile d'admettre un relâchement dans les svmphvses , sans ime mobilité plus ou moins prononcée, et un gonflement des substances inter-osseuses sans un écartement , c'est-àdire un éloignement plus ou moins considérable des os du bassin. 11 est vrai que Baudeloque proclame le relâchement des ligamens, sans reconnaître l'augmentation de volume des cartilages qui incrustent les facettes articulaires des os du bassin, ce qui nous paraît physiquement impossible. Tout ce que nous pouvons dire à ce sujet, c'est que, chaque fois que nous avons examiné ces articulations, chez les femmes mortes dans les derniers temps de la grossesse ou peu de temps après l'accouchement, nous avons constamment observé plus d'épaisseur, plus de souplesse dans les fîbro-cartilages et les ligamens, et une mobilité plus marquée que dans l'état ordinaire de la vie. Au reste, si quelques personnes mettaient en doute la véracité de notre assertion, nous dirions avec Ambroise Paré : Qui ne le voudra

(i) Art dei accoachemens, V, édiU , page 28.

croù^e, je le renvoierai au livre de nature ^ laquelle fait des choses que notre iiitelllgence n est pas capable d'entendre.

80. Causes. — Le relâchement ou les modifications qu'éprouvent les symphyses du bassin pendant le cours de la grossesse étant pour nous un fait avéré, incontestable, quelles sont les causes qui peuvent amener ces changemens ?

On attribue généralement le relâchement des symphyses à une infiltration de sérosité dans les fibro-carlilages et les ligamens de ces articulations. Séverin Pineau a dit que cette infiltration dépendait d'une fluxion muqueuse c[ui se faisait sur ces parties. D'autres n'ont vu , dans cette infiltration, cju'un effet purement mécanique résultant de la pression que l'utérus, distendu par le produit de la conception , exerce sur les gros troncs vasculaires, chargés de rapporter les fluides résidifs de la nutrition des parties inférieures et de la gêne qu'éprouvent ces liquides pour arriver au cœur. Cette explication, toute mécanique, ne saurait être admise, car on a observé le relâchement des symphyses à une époque de la grossesse où l'utérus avait à ta fois trop peu de volume et trop peu de poids pour produire un semblable effet; ainsi Bertin a vu le relâchement des symphyses à quatre mois de grossesse.

D'autres l'ont attribué à un état morbide, à une altération particulière des solides et des fluides, dans laquelle les uns et les autres ont perdu de leur consistance.

Tout en admettant que certaines circonstances, telles qu'un tempérament lymphatique , une vie sédentaire , l'habitation dans des lieux bas , humides ,

42 TRATTÉ DES ACCOUCHEMENS.

une maladie antérieure ou chronique qui aura affaibli la constitution des femmes, une distension énorme de l'utérus par une grande quantité d'eau ou par plusieurs fœtus, les disposent au relâchement des symphyses; cependant nous ne pouvons attribuer uniquement à ces causes la production de ce phénomène. Il est une cause plus puissante, plus générale, qui domine toutes les autres, c'est celle qui préside aux changemens nombreux qui surviennent chez la femme pendant la gestation, celle qui amène ce mouvement fluxionnaire énergique qui s'établit sur l'utérus pendant toute la d'urée de la grossesse, et qui de cet organe s'étend aux parties voisines ; celle qui produit ce surcroît de vie , cette nutrition plus active qui modifie si profondément l'organisme de la femme. Le relâchement des symphyses est pour nous un phénomène purement physiologique, qui, comme tous les a^les vitaux, est susceptible d'accroissement, de diminution , et d'aberration. Si on trouve dans les auteurs tant de divergence à ce sujet, c'est qu'ils se sont trop hâtés de généraliser les faits, d'ailleurs remarquables, mais exceptionnels, qui s'étaient offerts à leur observation. ^

81. Effets. — En se ramollissant, les symphyses se tuméfient, se gonflent; elles éloignent les uns des autres les os qui concourent à leur formation.

Séverin Pineau assimile les cartilages des symphyses à des éponges humectées, ramollies, épaissies par l'humeur muqueuse qui les pénètre, remplissant entre les os l'office de coins, c€ qui donne un plus grand diamètre à la capacité du bassin.

Harvey compare l'action de ces cartilages à celle de la petite pointe d'une amande ou des autres

CHANGEMENS DES ARTrCULATIOlVS J)TT BASSIN. 43

fruits à iiovaux, qui en germant écarte les valves de l'enveloppe dure, ligneuse, qui la recouvre, enveloppe qu'on aurait peine à rompre avec un marteau; ou bien encore à celle des fibres tendres des racines de lierre, qui s'insinuant dans les petites fentes des pierres,, finissent par renverser de très grands murs. Admirahile sane est, exiguum pulhdantis nuclei apicem ( amjgdalanim puta , aut aliorum jructuum ) ossa , quœ vix malleo rumpuntur, effringere; tenellasque radiais hederœ fibras in tenues saxorum rimulas irre-^ pentes, prœgrandes tandem miiros discendere (1).

Louis assure (2) que ces cartilages agissent à la manière des coins de bois sec et poreux que l'on place dans des fentes de rocliers ; ces coins, pénétrés bientôt par l'humidité de l'atmosphère, acquièrent assez de force pour faire éclater la roche, dans les crevasses de laquelle ils ont été interposés. Il dit encore qu'ils agissent comme les polj'pes des fosses nasales et des sinus maxillaires; ces excroissances, molles et fongueuses, sans changer de caractère, parla seule augmentation de volume, déjettent les os du nez, du palais, de la pommette, quoique ces derniers soient fortement unis par des engrenures en forme de dents de scie, soulèvent le plancher inférieur de l'orbite, et chassent le globe de l'œil hors de cette cavité.

Mais de toutes ces comparaisons, celle qui nous paraît donner une idée plus exacte du phénomène, estencore due à Louis, qui, pour peindre ce qui arrive alors dans

(I) Exercilaliones de generalione animalium, de parlu, S16, Anjstefdami, 16S1.

(3) Loco cilato, p. sa.

44 TRAITÉ DES ACCOUCHEMZXS.

les svmpliyses, expose ce qui se passe dans les disques fibreux, intervertébraux, lorsque nous sommes couchés. Ces disques cessant d'être comprimés par le poids du corps, se dilatent en vertu de l'élasticité qui leur est propre^ reçoivent une plus grande quantité de fluides, deviennent plus épais. De là, la différence de plus d'un demi-pouce, que Ton trouve quelquefois dans la taille d'un homme, mesuré le matin au sortir du lit, après un lonc: sommeil, et celle du. même homme, mesuré le soir après les fatigues du jour.

82. Utilité. — Si le ramollissement, le cronflement des svmphvses, l'agrandissement du cercle osseux du bassin , qui eu est la conséquence , sont aujourd'hui des faits incontestables, eu est-il de même de l'utilité, des avantages, qu'ils peuvent offrir sous le rapport de la terminaison heureuse deo accouchemens? Si nous ne consultions que l'opinion des anciens, à plus forte raison celle de Séveriu Pineau, qui, pour obtenir ces résultats, voulait qu'on couvrît les articulations du bassin de fomentations, de cataplasmes; qu'on dirigeât des fum.igations émollientes vers ces parties, nous n'hésiterions pas à répondre affirmativement. Mais si nous remarquons que, dans la majeure partie des cas, le volume de la têle du fœtus est iuférieur à l'étendue de la cavité osseuse qu'elle est destinée à parcourir, nous verrons que cette utilité n'est pas aussi grande qu'on l'a prétendu , et qu'elle ne serait tout au plus évidente que dans quelques cas rares, où la tête et le cercle osseux du bassin sont dans des rapports tellement exacts, qu'une différence de quelques lignes, en plus ou en moins, peut permettre ou empêcher la terminaison de racCoucheraent.

CHAIVGEMENS DES AUTICULATIONS DU BASSIN. 45 Cependant , dlra-t-on, la nature n'a rien fait en vain; et puisqu'il y a relâchement des symphyses, il faut que ce relâchement soit utile. Nous reconnaissons ce qu'a de pressant un semblable argument, et nous nous hâtons de dire que si, dans l'étude des sciences, nous ne pouvons pas toujours indiquer le but que s'est proposé la nature dans la produciton de tel acte, de tel phénomène, nous ne devons en accuser que notre ignorance. Mais, dans la circonstance qui nous occupe, ne pourraiton pas voir la manifestation d'une loi, la consécration d'un principe, qui, sans être immédiatement utile pour l'espèce humaine, était indispensable pour la conservation d'autres espèces?

N'est-il pas démontré que la nature , uniforme dans sa marche, ne fait rien par bond, par saut? que ce qu'elle exécute dans un cas, elle le reproduit dans un au tre, quoiqu'à un moindre degré. Par exemple, quand elle veut supprimer un organe dont le développement considérable dans certaines familles animales, atteste l'importance et l'utilité, organe qu'on ne rencontre plus dans d'autres familles, cette suppression n'a jamais lieu brusquement; c'est en faisant éprouver à cette partie des modifications graduelles de famille à famille, quelquefois d'espèce à espèce , et en opérant des dégradations successives, qu'elle arrive à une suppression plus ou moins complète, en conservant toutefois des rudimens, des vestiges de l'organe supprimé.

Pourquoi n'en serait-il pas de même pour certains actes physiologiques ? Pourquoi le relâchement des symphyses, si utile dans certaines espèces animales, n'existerait-il pas à un faible degré dans l'espèce humaine, bien qu'il ne soit pas rigoureusement indispen-

sable? Ne sait-on pas que quelques rongeurs, les cabiais, les cochons d'Inde, dont les fœtus ont une tête volumineuse, solide et par conséquent peu réductible, n'auraient pu mettre bas leurs petits, sans un relâchement extrême, sans un écartement considérable entre les pubis, écartement qui survient plusieurs jours avant le part.

Quoi qu'd en soit , dans l'espèce humaine , le relâchement des symphyses est restreint à de certaines limites. Dans la plupart des cas, ce relâchement est peu considérable; ce n'est que par un examen attentif qu'on peut le reconnaître. 11 n'en résulte pas ordinairement sur la femme vivante, de mobilité appréciable; s'il en était autrement , la station verticale serait douloureuse , la marche impossible. Comn>ent alors concevoir que des femmes, au moment d'accoucher, à plus forte raison immédiatement après avoir mis au monde leur enfant, puissent faire, comme nous le voyons tous les jours, de longues courses à pied, soit pour se rendre dans ces asiles ouverts par la philanthropie aux misères humaines, soit en sortant de nos amphithéâtres où elles ont servi à notre instruction, soit eu s'échappant furtivement de chez des sages-femmes où elles sont venues déposer et soustraire aux yeux du monde le fruit d'un instant de faiblesse ou d'erreur ?

ARTICLE III